FICHA DE DATOS V.1.

I. DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

NOMBRES DOC.IDENT. DNI N° UBIGEO

LUGAR DE NACIMIENTO DEPART. INGRESAR N° UBIGEO PROVIN. INGRESAR N° UBIGEO DISTRITO INGRESAR N° UBIGEO
DÍA MES AÑO

FECHA NACIMIENTO GENERO TELEF. <-- ESCOGER CIUDAD

CELULAR 1 CELULAR 2 E-MAIL

NACIONALIDAD ESTADO CIVIL GRUPO SANGUINEO

AFP ACTUAL LICENCIA DE CONDUCIR: CLASE Y CATEGORIA N° LICENCIA

II. DOMICILIO

TIPO DE VIA NOMBRE DE VIA N°

TIPO DE ZONA NOMBRE DE ZONA

REFERENCIA

DEPARTAMENTO PROVINC. DISTRITO

COORDENADAS DEL DOMICILIO: LATITUD LONGITUD

III. CONTACTO DE EMERGENCIA

APELLIDOS NOMBRES

PARENTESCO TELEF. <-- ESCOGER CIUDAD CELULAR

DOMICILIO DEL CONTACTO DE EMERGENCIA

TIPO DE VIA NOMBRE DE VIA N°

TIPO DE ZONA NOMBRE DE ZONA

REFERENCIA

DEPARTAMENTO PROVINC. DISTRITO

IV. DATOS FAMILIARES (Considerar padre, madre, cónyuge o conviviente, hijos y hermanos)

APELLIDOS DOCUMENT. FECHA DE NACIMIENTO

PARENTESCO NOMBRES
PATERNO MATERNO IDENTIDAD DIA MES AÑO
PADRE

MADRE

HERMANO Mensaje: Debe ingresar todos los datos de :HERMANO

V. EDUCACION / FORMACION
INICIO FIN
NIVEL INSTITUCION ESPECIALIDAD PAIS DE ESTUDIO NIVEL ALCANZADO
(MES/AÑO) (MES/AÑO)
PRIMARIA

SECUNDARIA

TECNICA 1

TECNICA 2

UNIVERSITARIA 1

UNIVERSITARIA 2

MAESTRIA

DOCTORADO

*En caso estuviera colegiado, por favor llenar la siguiente información:

PROFESION N° DE COLEGIATURA DEPARTAMENTO

VI. DECLARACION DE ANTECEDENTES

Declaro bajo juramento que:
No registro antecedentes policiales, judiciales ni penales.
Registro antecedentes policiales, judiciales ni penales. (Por favor detallar)

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VII. INFORMACION LABORAL

A. EMPRESA REFERIDA 1 (ULTIMA Y/O ACTUAL)

NOMBRE DE LA EMPRESA

PUESTO DE TRABAJO MOTIVO DE CESE

MES AÑO MES AÑO

FECHA INICIO FECHA FIN BASICO MENSUAL BRUTO

TIPO DE CONTRATO EN CASO DE SER SELECCIONADO, AUTORIZO A SMCV CONTACTAR A MI JEFE ACTUAL

NOMBRE DEL JEFE DIRECTO

CARGO DEL JEFE DIRECTO CELULAR DEL JEFE DIRECTO

B. EMPRESA REFERIDA 2 (PENULTIMA)

NOMBRE DE LA EMPRESA

PUESTO DE TRABAJO MOTIVO DE CESE

MES AÑO MES AÑO

FECHA INICIO FECHA FIN BASICO MENSUAL BRUTO

TIPO DE CONTRATO

NOMBRE DEL JEFE DIRECTO

CARGO DEL JEFE DIRECTO CELULAR DEL JEFE DIRECTO

C. EMPRESA REFERIDA 3 (ANTEPENULTIMA)

NOMBRE DE LA EMPRESA

PUESTO DE TRABAJO MOTIVO DE CESE

MES AÑO MES AÑO

FECHA INICIO FECHA FIN BASICO MENSUAL BRUTO

TIPO DE CONTRATO

NOMBRE DEL JEFE DIRECTO

CARGO DEL JEFE DIRECTO CELULAR DEL JEFE DIRECTO

VIII. ¿ES USTED O SU CONYUGE O CONVIVIENTE, FAMILIAR DE ALGUN TRABAJADOR DE SOCIEDAD MINERA CERRO VERDE?

NOMBRE DEL FAMILIAR O PARIENTE PARENTESCO AREA EN QUE LABORA SU FAMILIAR

IX. ¿ES USTED O SU CONYUGE O CONVIVIENTE, FAMILIAR DE ALGUN FUNCIONARIO PUBLICO?

NOMBRE DEL FAMILIAR O PARIENTE PARENTESCO ENTIDAD EN LA QUE LABORA

X. ¿TIENE USTED O ALGUN FAMILIAR, RELACION EMPRESARIAL CON ALGUNA EMPRESA CONTRATISTA DE CERRO VERDE? De ser
afirmativa la respuesta, completar el siguiente cuadro. De ser negativa, solo indicar "No".
PARENTESCO (EN CASO DE SER UN PUESTO QUE OCUPA EN EMPRESA
NOMBRE DE PERSONA RELACIONADA EMPRESA CONTRATISTA
FAMILIAR) CONTRATISTA

X. ¿ESTARIA DISPUESTO A REUBICARSE EN OTRO PAIS O CIUDAD?

XI. CUENTAS BANCARIAS (Llenar este campo sólo cuando se lo solicite Recursos Humanos)

A. CUENTA DE HABERES ( sin guiones)

NOMBRE BANCO

N° CUENTA DE AHORRO (EN SOLES)

N° CÓDIGO INTERBANCARIO

B. CUENTA CTS

NOMBRE DE LA ENTIDAD FINANCIERA

MONEDA A DEPOSITAR

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS PROPORCIONADOS SON VERDADEROS, OTORGANDO MI AUTORIZACIÓN A SOCIEDAD MINERA CERRO VERDE S.A.A. PARA CUALQUIER
VERIFICACIÓN QUE CONSIDERE PERTINENTE REALIZAR, ASI COMO AL USO DE LA INFORMACIÓN Y ACCIONES QUE CORRESPONDAN DENTRO DEL ÁMBITO DEL PROCESO DE SELECCIÓN.
EN CASO DE VARIACIÓN DE ALGUNO DE ELLOS, ME OBLIGO FRENTE A MI EMPLEADOR A COMUNICARLO EN UN PLAZO MÁXIMO QUE NO EXCEDERÁ DE (15) DÍAS CALENDARIO DE
PRODUCIDO EL CAMBIO.

Nota: Para ser conservada por el empleador y, en su caso, exhibida a la UIF-Perú en las Visitas de Supervisión. No remitir a la UIF-Perú salvo solicitud expresa.

En caso Ud. sea elegido para ocupar la vacante en concurso, deberá presentar toda la documentación requerida por el área de Recursos Humanos en los formatos que se le soliciten.

Firma
DNI: Fecha: Huella
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