NEUROFTALMOLOGÍA

HISTORIA CLÍNICA Y MEDIOS DIAGNÓSTICOS

EN NEUROFTALMOLOGÍA

En la actualidad los medios diagnósticos constituyen complementos prácti-

camente imprescindibles para el adecuado estudio de las diferentes enfermeda-
des neurooftalmológicas.

Historia clínica neuroftalmológica

La confección de la historia clínica neurooftalmológica es fundamental en
el diagnóstico de las diferentes entidades clínicas, por lo cual ha sido confeccio-
nado un modelo específico que permite el registro de forma precisa y ordenada
de los datos referidos por el paciente y los hallazgos al examen físico. Consta de
las siguientes partes:
- Datos generales.
- Anamnesis, antecedentes, hábitos tóxicos y consumo de medi-
camentos.
- Pruebas psicofísicas visuales.
- Examen físico neurooftalmológico.
- Comentarios, impresión diagnóstica y conducta.

Pruebas psicofísicas visuales

Estudio de la agudeza visual
Se utilizará preferentemente la cartilla de LogMAR. Se realizará en cuatro
pasos consecutivos:
- Agudeza visual sin corrección.
- Agudeza visual con el uso de sus cristales (se anotará la lensometría).
576 Manual de diagnóstico y tratamiento en oftalmología

- Agudeza visual mejor corregida (se anotará refracción actual en

consulta).
- Agudeza visual con agujero estenopeico.

Estudio de la sensibilidad al contraste

Se realizará mediante la cartilla de Pelli Robson, a una distancia de 3 m
(frecuencias espaciales medias) y 1 m (frecuencias espaciales bajas), exami-
nando cada ojo por separado, con la mejor agudeza visual corregida. Podrán ser
utilizados otros tests.

Estudio de la visión de colores

Se llevará a cabo de forma rutinaria mediante el uso del test de Ishihara
(38 láminas). Se anotará como quebrado el número de aciertos en las primeras
21 láminas, por ejemplo, 19 aciertos de 21 (se anotará 19/21). En las últimas cuatro
láminas se clasificará el defecto como Protan, Deutan o indeterminado. Cuando se
sospeche la presencia de una tritanomalía se podrá utilizar de forma rápida el test de
Farnsworth Munsell Hue Panel D15. En caso de que se detecten discromatopsias sin
patrones bien definidos, deberá indicarse el test de Farnsworth Munsell Hue 100.

Estudio del campo visual por confrontación

Según procedimiento estándar. Se dibujará el defecto en relación con el
campo visual completo (aproximadamente 90o).

Examen físico neuroftalmológico

Estudio de la motilidad ocular
- Alineación en posición primaria de la mirada: según Hischberg.
- Cover test: se anotarán los grados de la desviación y la dirección de
esta.
- Evaluación de la musculatura ocular extrínseca: se estudiarán las
ducciones y se marcará en el diagrama el por ciento de excursión del
músculo en su eje primario, con respecto a lo normal esperado.

Reflectividad pupilar
Se anotarán las reacciones directas e indirectas, así como las característi-
cas del reflejo de acomodación/convergencia. En caso necesario se anotarán
dichas características, en relación con la luz y la oscuridad.

Tensión ocular
Mediante aplanometría neumática o por contacto.
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Exoftalmometría
Medición con el exoftalmómetro de Hertel y anotación de la base de la
proyección anterior del ojo, desde el reborde orbitario lateral hasta la córnea.
- Tiene valor una diferencia interocular de más de 2 mm.
- Valores en sujetos normales según su raza (Tabla 8.1).

Tabla 8.1. Valores de la exoftalmometría según la raza

Mediciones de Hertel Medias (mm)

Raza
Asiática 18
Blanca 20
Negra 22

Examen oftalmológico general

- Anexos: es importante anotar los valores de hendidura palpebral y
excursión del elevador del párpado superior.
- Segmento anterior y medios refringentes.

Estudio del fondo de ojo

Bajo midriasis, mediante oftalmoscopia binocular indirecta y biomicroscopia
del polo posterior, con el empleo de una luz aneritra para visualizar el patrón de
fibras nerviosas.

Medios diagnósticos en neuroftalmología

Protocolos de imagenología digital del fondo de ojo
Se indica en todos los pacientes en estudio, ante la sospecha de enfermedad
del sistema visual aferente.

Fotografía de fondo de ojo

Se realizará la adquisición de las imágenes siguientes:
- Color: 50, 30 y 20o.
- Aneritra (libre de rojo): 50, 30 y 20o (foco en capa de fibras nerviosas
retinales y nervio óptico).
- Autofluorescencia: 30o.

Angiografía retinal
Angiografía fluoresceínica
Se realiza mediante protocolo estándar internacional. Es muy importan-
te la obtención de fases precoces en el estudio de enfermedades vasculares.
578 Manual de diagnóstico y tratamiento en oftalmología

Su indicación principal en el Servicio de Neurooftalmología la constituye el es-

tudio de distrofias retinales y enfermedades maculares. En casos específicos se
utiliza este estudio para el diagnóstico de enfermedades del nervio óptico, como
la neuropatía óptica isquémica, papiledema, neuritis optica, drusen, anomalías
vasculares, facomatosis, síndromes uveomeníngeos, entre otros.

Angiografía con verde indocianina

Se indica fundamentalmente para el estudio de las distrofias hereditarias
coroideas.

Angiografía láser confocal (HRA2)

Permite la realización simultánea de angiografías con fluoresceína e
indocianina verde. Posibilita la captación de imágenes infrarrojas y de
autofluorescencia retinal de muy alta resolución. Se utiliza en enfermedades de
la retina y coroides (distrofias hereditarias retinianas, enfermedad de Stargardt,
enfermedad de Best).

Protocolos de tomografía del fondo de ojo

Se indica en todos los pacientes en estudio, ante la sospecha de enfermedad
del sistema visual aferente.

Tomografía de coherencia óptica (OCT Stratus 3000)

Se debe tener en cuenta que el estudio de mejor calidad posee las caracte-
rísticas siguientes: intensidad de la señal (signal strenght) mayor de 7; imagen
homogénea; no olvidar optimizar la polarización para cada protocolo.

Neuropatías ópticas no edematosas (incluye glaucoma)

1. Cualitativo.
- LINE: 1 de 5 mm fóvea (0o).
· 1 de 5 mm fóvea (90o).
· 1 de 5 mm NO (0o).
· 1 de 5 mm NO (90o).
· 1 de 8 mm, con angulación para línea intermáculo-papilar 15 o –15, en
dependencia del ojo.
2. Cuantitativo.
- FAST RNFL THICKNESS: 3, con análisis serial y average para esco-
ger y guardar solo el mejor.
- FAST OPTIC DISC: 1, para análisis de nervio óptico. Primer estudio
indicado en el glaucoma. Se mide en cada meridiano del borde superior
al borde del elevador del párpado superior, con respecto al nervio ópti-
co; poner bien todas las marcas y salvar.
- FAST RNFL MAP: 1
 Sección VIII. Neurooftalmología 579

Glaucoma
En las consultas de seguimiento se realizan los mismos protocolos del pri-
mer estudio, de ellos, cuatro con Repeat, menos en Line.

Neuropatías ópticas edematosas

Papiledema, edemas del nervio, neuritis óptica, neuropatía óptica isquémica
anterior, o sea, enfermedades inflamatorias.
1. Cualitativo
- LINE: 1 de 5 mm fóvea (0o).
- 1 de 5 mm fóvea (90o).
- 1 de 5 mm NO (0o).
- 1 de 5 mm NO (90o).
- 1 de 8 mm, con angulación para línea intermáculo-papilar 15 o –15, en
dependencia del ojo
2. Cuantitativo
- FAST RNFL THICKNESS: 3, con análisis serial y average para esco-
ger. Guardar solo el estudio de más calidad.
- FAST mácula: si hay edema macular, realizar medición de altura del
edema, grosor retinal, colocando los marcadores en el borde del edema
y en la unión del elevador del párpado superior con el disco.

Enfermedades maculares
1. Cualitativo:
- LINE: 1 de 5 mm fóvea (0o).
· 1 de 5 mm fóvea (90o).
· 1 de 3 mm fóvea (0o).
· 1 de 3 mm fóvea (90o) o 1 cross hair de 3 mm.
· 1 de 8 mm, con angulación para línea intermáculo-papilar 15 o –15,
en dependencia del ojo.
Cortes específicos cuando se necesite.
2. Cuantitativo:
- FAST mácula: solo un examen.
· Tomografía óptica confocal: se realizará mediante el protocolo estandar
de nervio óptico en todos los pacientes con enfermedades de esta es-
tructura para precisar la morfología de este, la valoración de la foco en
capa de fibras nerviosas retinales y la evolución de estos parámetros.

Protocolos de estudio del campo visual

Perimetría automatizada
Se realizará mediante el uso de perímetros estáticos automatizados umbra-
les (Humphrey u Octopus), utilizando los programas y estrategias homólogas
580 Manual de diagnóstico y tratamiento en oftalmología

entre cada uno. Utilizamos preferentemente el programa 30-2 con estrategia

Sita Standard (Humphrey) o programa 32 con estrategia dinámica (OCTOPUS)
para la mayor parte de las entidades. En caso de mala agudeza visual se au-
menta el tamaño del estímulo:
- Agudeza visual mayor de 0,3: Humphey 30-2 Sita-Estándar u Octopus
32 dinámico (3 estudios seriados).
- Agudeza visual menor de 0,3:Humphey 30-2 Sita-Estándar u Octopus
32 con estímulos IV o V, o Low Vision.

Microperimetría
Se utilizará el programa 20.10 en el estudio de las enfermedades maculares
y distrofias hereditarias de la retina, así como en las neuropatías ópticas heredi-
tarias y tóxico-nutricionales. En casos específicos con defectos campimétricos
centrales y cecocentrales demostrados en la perimetría automatizada, se deci-
dirá la indicación de este programa para la conclusión del estudio, por ejemplo,
en las neuritis ópticas).

Perimetría cinética
Mediante el uso de este software en el perímetro Octopus para el estudio
de pacientes con mala agudeza visual u otros específicos como síndrome com-
presivo vía visual anterior.

Protocolo de estudios electrofisiológicos

- En las enfermedades del nervio óptico:
· Electrorretinograma multifocal o patrón, y potenciales evocados vi-
suales-P si agudeza visual mayor de 0,3.
· Electrorretinograma,potenciales evocados visuales a luz difusa si agu-
deza visual menor de 0,3.
- En las enfermedades maculares y las distrofias retinales hereditarias:
· Electrorretinigrama estandarizado, electrooculograma,
electrorretinograma multifocal.

Protocolo de estudios hemoquímicos

Para la búsqueda de factores de riesgo cardiovasculares y detección de
condiciones que contraindiquen tratamientos específicos, por ejemplo, con
esteroides en dosis elevadas:
Se debe realizar algunos exámenes de laboratorio como: hemograma com-
pleto, glicemia, lipidograma completo, coagulograma, recuento de plaquetas,
ácido úrico, creatinina, urea, enzimas hepáticas (TGP/TGO), VSG, proteína C,
entre otras.
 Sección VIII. Neurooftalmología 581

En estos pacientes se deben indicar, además, electrocardiograma, radiolo-

gía de tórax para completar el estudio, considerando también otros complemen-
tarios, según las enfermedades específicas, por ejemplo, indicar US abdominal
si existe sospecha de enfermedad granulomatosa.

Protocolo de estudios de neuroimágenes

Tomografía axial computarizada
De alto valor para el estudio de estructuras de alta densidad y óseas. En
dependencia del diagnóstico presuntivo, es posible solicitar la realización de
TAC simple y/o contrastada, con cortes específicos, realización de ventanas
óseas, reconstrucciones, etc. Las más usadas son:
- Tomografía axial computarizada de cráneo simple: es el estudio más
general. Debe realizarse usando el plano neuroocular de Salvollini-Cabani
(cristalino-nervio óptico-canal óptico).
- Tomografía axial computarizada de la región selar, con cortes a d» 2
mm y reconstrucción de cortes sagitales.
- Tomografía axial computarizada de órbita, con la construcción de cor-
tes coronales a intervalos de 1 mm. Cumplir plano neuroocular de
Salvollini-Cabani (cristalino-nervio óptico-canal óptico).

Resonancia magnética nuclear

De alto valor para el estudio de tejidos blandos y estructuras no óseas en
enfermedades desmielinizantes, tumores, etc. Debe indicarse:
- Resonancia magnética de cráneo y órbita, con cortes a 1 mm en tiem-
pos T1, T2 y FLAIR (otras como STIR, supresión de grasa, etc., pue-
den ser utilizadas). Obtener planos sagitales, coronales y axiales. Cumplir
plano neuroocular en los cortes axiales y sagitales.

Ultrasonido ocular
Sus modos A y B están indicados en múltiples enfermedades que afectan el
globo ocular, la retina, el nervio óptico y los tejidos de la órbita. De especial
interés en el estudio de los tumores. Siempre debe realizarse estudio o protocolo
estándar, internacionalmente conocido.

Bibliografía
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2. Brancato R, Lumbroso B. Guide to Optic Coherence Tomography Interpretation. Publisher
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