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TRATAMIENTO COMBINADO EN EL CANCER DE ESOFAGO

JOSE RAFAEL GALVAN ORTIZ

LENINGRADO

1983
MINISTERIO DE SALUD DE LA UNION DE REPUBLICAS SOCIALISTAS SOVIETICAS
(URSS)

INSTITUTO DE INVESTIGACIONES CIENTIFICAS DE ONCOLOGIA PROFESSOR N.N.


PETROV (ORDEN DE LA BANDERA ROJA AL TRABAJO)

Derecho a manuscrito

COD - C.D.U. 616.329-006-085.771-089

TRABAJO REALIZADO, ESCRITO, EXPUESTO POR

JOSE RAFAEL GALVAN ORTIZ

TEMA CANCER DE ESOFAGO PLASTIA RECONSTRUCTIVA EN EL


TRATAMIENTO COMBINADO RADIOTERAPIA + PROCEDIMIENTO QUIRURGICO
14.00-14 “ONCOLOGIA”

RESUMEN DE LA TESIS A DOCTORADO EN CIENCIAS MEDICAS

LENINGRADO 1983
Este trabajo de investigación en donde se tuvo en cuenta a pacientes con dicha patología

sometidos a tratamiento, periodos de recuperación supervivencia. Complicaciones manejo, al

igual historias clínicas, archivos se realizó en el “Instituto de investigaciones científicas de

oncología profesor N.N. Petrov

TENIENDO:

JEFE CIENTIFICO Dr. en ciencias médicas Prof. V.I. Stolierov

PONENTES OFICIALES

Dr. en ciencias médicas Professor, docente A. I. Rieshetov

Dr. en ciencias médicas, Professor, docente T. S. Shalniova

INSTITUCION PRINCIPAL: Instituto de investigaciones científicas oncológicas de Salud

Pública de la Republica federal socialista de Rusia en Moscú Prof. P. A. . Guerzen

La defensa y exposición de la tesis se llevó a cabo, el día 25 de octubre de 1983 siendo las 14

horas en sesión especial del consejo científico K 074.38.01 del Instituto de investigaciones

científicas en oncología orden de la bandera roja Ministerio de salud de la URSS Prof. N.N.

Petrov (P/O Pesochnaia Ul Leningrasdskaia 68)

Esta tesis la puede encontrar en la biblioteca del Instituto y biblioteca central de Moscú V,I.

Lenin siendo secretario del consejo especializado en tesis a doctorado V.V JUDOLIEC
ACTUALIDAD DEL ESTUDIO- Hoy en día el cáncer de esófago ocupa una posición entre el 5

y 7 lugar entre las enfermedades neoplásicas a nivel mundial, siendo en si unas de las patologías

más frecuentes del esófago (B.M.Beibutov 1970. Y.E.Biorosov 1979, V.J. Vasilienkoy coaut.

1971, Hutchinsson W.B. et. al. 1977, Les Richard E, 1976, Müller J. 1978).La Unión Soviética

(URSS), esta entre uno de los países con mayor incidencia de morbilidad, distribuidos así en

todo su territorio, teniendo un 74% como bajo en morbilidad (10X100.000); el 267% se localiza

en 11 -86,4x 100000 habitantes, aunque en algunas de sus republicas es tan alto que llega a

ocupar un puesto primordial entre las patologías neoplásicas. En la URSS como en el resto del

mundo observamos un descenso paulatino de la morbilidad, aunque su mortalidad deja mucho

que desear, sigue siendo alto respecto a su morbilidad. A pesar de nuevas técnicas y abordaje del

cáncer de esófago el solo procedimiento quirúrgico aun deja mucho que desear, las

complicaciones y la mortalidad aún están en parámetros no deseados, por ello notamos que

muchos investigadores buscan nuevos métodos de tratamientos, manejo, curación que logren

llevar a final satisfactorio con buena calidad de vida y más años de supervivencia, por ello nos

decidimos realizar y llevar a cabo después de varios estudios el método combinado que estamos

presentando, el cual toma el lado positivo de la cobalto terapia y el manejo quirúrgico (T.E.

Gosh, A.I.Pirogov 1974; I.P. Diedkov, V.A. Chernichenco, 1975; Y.K. Kvashin coaut., 1972;

A.A. Cochegarov y coaut., 1974; A.A. Cochegarov 1981; B.E. Petersson 1972; V.I. Stolierov y

coaut., 1976: Bano A. et al., 1975; Marks r. et al., 1976; Parker E.F.et al., 1978 y otros)

En el manejo, tratamiento, abordaje debemos de tener en cuenta tanto el componente radial,

como primera etapa y luego la acción quirúrgica en la formación del nuevo tracto

gastrointestinal, y que efectos positivos o negativos tendremos en el proceso post operatorio en la

vida y recuperación del paciente tanto en la función de la anastomosis formada y cicatrización.


Reto que nos impusimos a dar solución a este problema que tuvimos ante nosotros, ya que en el

tratamiento solo quirúrgico no se tienen pautas únicas y no se ha logrado concientizar a

cirujanos a llegar a un acuerdo común en donde podamos mejorar y llevar a menos procesos

traumáticos y a resultados satisfactorios qué nos pueda dar alegría en la plastia de esófago (Y.E

Biriozhov, 1979; A.S. Mamontov 1978; A.A. Rusanov 1974: V.V. Filin, V.I. Popov, 1973; A.A.

Shalimov y coaut., 1971; Fraser R.W., et al., 1978; Negre E. et al., 1977; Ong G.B. 1978 y otros

 OBJETIVOS Y PECULIARIDADES DE LA INVESTIGACION – Nos pusimos como

meta llevar, trazar unos principios científicos y racionales en el tratamiento combinado

(radioterapia más quirúrgico), teniendo en cuenta para ello los siguientes parámetros:

1. Análisis de los resultados tanto a corto, mediano y largo plazo de la esofagoplastia como

fueron el número de frecuencias de complicaciones y sus caracteres en el tratamiento

combinado y quirúrgico

2. Analizar y comparar los resultados a corto, mediano y largo plazo tanto de las

intervenciones con el tratamiento combinado y solo el quirúrgico

3. Determinar y descubrir aquellos agentes que de una u otra forma influyeron tantos en los

resultados positivos como negativos en el tratamiento combinado

4. Definir de una manera u otra aquellos factores que llegaron que se hicieron determinantes

en la formación del nuevo tracto digestivo y apreciar en forma cuantitativa como ellos

influyeron en la táctica y metodología escogida para llevar a cabo el tratamiento.

5. Orientarnos y definir cuáles serían las condiciones necesarias para llevar a cabo el

manejo adecuado y que nos depare menos complicaciones y resultados positivos en la

plastia del esófago en el manejo combinado.


 NOVEDAD CIENTIFICA : En este proceso de investigación por primera vez nos

dimos a la tarea de definir los factores esenciales, que de una u otra manera, pueden influir en el

proceso de toma de decisiones, y resultados de la plastia de esófago realizadas bajo los efectos

del método combinado; sino que también fueron descritos (matemáticamente), los enlaces y

características existentes entre ellos, y en base a esto se formularon principios y tácticas para

tener en cuenta durante los procesos y diferentes condiciones para llevar a cabo la esofagoplastia

bajo las condiciones determinadas por dichos factores. Igualmente se pudo determinar que con

las variables tomadas, y los diferentes métodos y opciones de los procedimientos (abordaje,

intervalos tomados entre la radioterapia y la cirugía, etapas del procedimiento y tipo de

anastomosis) existe un enlace que puede determinar el éxito de la esofagoplastia. Se estableció

que para llevar a cabo las diferentes etapas del proceso, manejo, elección del órgano que va a

reemplazar el esófago hay que tener en cuenta las condiciones clínicas del paciente para poder

elegir el método racional y así tratar de evitar posibles complicaciones que pudieran agravar la

condición del paciente como lo son:

Su estado general al momento de iniciar la terapia, comorbilidades, su relación estatura-peso

(peso específico), estadio de la patología, condiciones psicológicas.

Además se pudo comprobar que en el momento con los métodos actuales de manejo de

anestesiología, abordaje quirúrgico, se hace necesario llevar el tratamiento en varias etapas y no

de una sola vez (abordaje, toracostomia, extirpación del esófago, elección del órgano a

reemplazar y anastomosis del nuevo tracto digestivo).sin excepción alguna, igualmente se fijó un

tiempo límite para determinar la finalización de la esofagoplastia, se compararon y tuvieron en


cuenta resultados entre nuestro trabajo de terapia combinada y el solo quirúrgico llegando a la

conclusión que el método combinado en varias etapas es menos traumático y se puede llevar a

cabo en cualquier edad, los resultados fueron definitivamente mejor, menos complicaciones en el

post operatorio, mas periodos de supervivencia entre los 3 y 5 años, e igualmente que se debían

plantear la búsqueda de mejores manejo y mejor elección de los órganos a trasplantar y unificar

para hablar el mismo idioma.

 VALOR PRACTICO: En mi trabajo analizamos todos los parámetros, factores, enlaces,

factores matemáticos y los aspectos tanto prácticos y revisión de archivos y se tuvo

igualmente el periodo de supervivencia de lo que estaba llevando con anterioridad en el

Instituto de investigaciones oncológicas Prof. N.N. Petrov del Ministerio de Salud de la

URSS que me llevo a discernir y explicar, aquello que pondríamos en práctica, ya que esta

tendencia nos facilitaba orientarnos en varios sentidos, y que iría en pro del paciente, medico,

y la institución:

1. Disminuye en si el proceso traumático a que se ve sometido el paciente en el

abordaje médico, y la formación de esofagoplastia y disminuyendo en gran

porcentaje las complicaciones del post operatorio, facilitando su periodo de

rehabilitación, y sus periodos de supervivencia.

2. Orienta al cirujano a tomar decisiones más seguras que vayan en pro del paciente

tanto en el esquema de la cobalto terapia, el pre operatorio y en cada una de las

etapas del nuevo procedimiento en el tratamiento combinado.

3. Para la institución es de gran herramienta, ya que nos ayuda y facilita los periodos de

admisión, planificación, tiempo, cupos en la hospitalización de pacientes nuevos que

han de ingresar y facilitar dicho flujo sin pérdida de tiempo – cama


4. Demostró igualmente las ventajas de un esquema racional y práctico para llevar a

cabo las diferentes etapas y manejo de la esofagoplastia.

 APROBACION DEL TRABAJO DE INVESTIGACION: La aprobación de este estudio

teórico –práctico se expuso y se aprobó antes las comisiones: Departamento de fisiología

y patología de los patologías de los órganos del aparato digestivo del Primer Instituto de

Medicina de Leningrado laureado con la Orden de la Bandera Roja im. I. P. Pavlov, en

sesión científica, Cátedra de oncología, Departamento de oncología general, Sección de

radioterapia e imágenes, el policlínico en el Instituto de investigaciones científicas de

oncología im N.N.Petrov

Parte de este trabajo igualmente fueron explicados y expuestos en la conferencia practico

científica de Oncólogos de Leningrado el 21 de junio 1979, y en conferencia de la

Sociedad científica de oncólogos de Leningrado y región el 22 de mayo de 1980

 PUBLICACIONES: se lograron publicar artículos relacionados con este logro un total de

 ESTRUCTURA DE LA TESIS: La tesis en si comprende 130 páginas escritas a máquina

(Introducción, 5 capítulos, objetivos, análisis y deducción), ilustrada con 43 tablas, 15

láminas, índice bibliográfico (218 fuentes) de ellas 152 soviéticas y 66 extranjeros

 CONTENIDO: Para llevar a cabo este proceso de investigación se tuvieron en cuenta

fuentes bibliográficas, archivos de historia clínica y el material de observación y estudio

que se basó en historia de paciente con esofagoplastia llevada a su finalización con

periodos de supervivencia de 3 a 5 años, y análisis de complicaciones de pacientes con

menos años de supervivencia, por ello solo se tomó en cuenta un total de 67 pacientes, sin

complicaciones en el post operatorio, con periodos de supervivencia deseable, no antes


sin compararlos con historias clínicas de otros pacientes tanto sometidos al tratamiento

quirúrgico y combinado, tomados desde el año 1963 hasta el año 1981 distribuidos así:

hombres 28, mujeres 39. Siendo la mayoría de ellos mayores de 50 años, neoplasia de

carcinoma escamoso, con comorbilidades que podrían complicar el curso del tratamiento

y en el tercer estadio de la patología, en la mayoría de los casos tercio medio, no se

tomaron neoplasias in sito, bajo de peso y con un porcentaje de desnutrición.

Como se pudo observar (tabla 1), en 51 pacientes (76,1%), la plastia se llevó en varias

etapas después de la toracostomia e extirpación del esófago así: primera fase,

laparotomía, inspección de los órganos y posible viabilidad del órgano a escoger,

movilización del mismo, y colocación de este en el canal subcutáneo antitoraxico

formado, la siguiente etapa en un tiempo escogido se hace corte longitudinal de la piel

sobre el órgano escogido se visualiza su viabilidad y se hace la anastomosis con el muñón

del esófago.

Se observó que la plastia en varias etapas método Dobromislov – Torek, y utilizando el

método combinado /terapia radial + cirugía/ se realizó en 31 casos (60.7%), y en una sola

etapa 16 pacientes entre ellos 9 con el método combinado. Cabe anotar que se utilizaron

varios métodos de abordaje quirúrgico en el manejo de la plastia en una sola etapa. Así:

método Torek – Kirchner – Nakayama 11 pacientes (68,7%); método de Louis 3

(18,8%), y 2 (12,5%) Gavriliu, y en 40 casos llevamos el tratamiento de forma

combinada

En el departamento de radiología y radioterapia probamos 9 métodos, y empezamos a

hacerlo en base de rayos gamma en aparatos marca “Rokus”, y cuya fuente de ionización

fue el cobalto 60, a una distancia del foco a la piel de 75 cms, una superficie S = 6x15
cms2, en base a los estudios hechos por el Prof. V,I Stolierov (1979); los principales

parámetros físicos, dosimétricos, biológicos y tiempo de exposición del cual dependió la

distribución y cantidad de los rayos gamma (cobalto 60), inicialmente se llevaron en

forma experimental y ya con el resultado se llevó a los pacientes, para su cálculo se

empleó la fórmula de Ellis, para tener un mejor enfoque de los criterios de la telegama-

terapia movible pre operatoria, se tuvieron en cuenta los datos de dosimetría, la dosis

integral de la radiación, la carga critica en el campo radiado (órgano), el patrón nominal

de la dosis, se incluyeron en el estudio los resultados a corto, mediano y largo plazo

durante el tratamiento, los cambios morfológicos de la células tumorales post irradiación.

Los efectos de la irradiación se llevaron a cabo comparando los resultados obtenidos en

el grupo de pacientes sometidos al tratamiento combinado y el mero quirúrgico, no se

seleccionaron pacientes ni por edad ni por estadio para someterlos al procedimiento

combinado, para la radio terapia si se tuvieron en cuenta que el paciente no tuviera

contraindicaciones para el manejo quirúrgico, como se puede apreciar tabla #1 no se

encontraron grandes diferencias de factores importantes entre los diferentes tipos de

tratamiento y la esofagoplastia aunque se trató de llevar la esofagoplastia en una etapa en

aquellos pacientes con pocas comorbilidades, pacientes prácticamente jóvenes.

Así limitarnos a un número no tan abultado para el estudio se pensó en el hecho que solo

un minucioso examen tanto del proceso de abordaje clínico, complicaciones en el

operatorio y post operatorio, tiempo de supervivencia nos permitiría de forma objetiva

abordar cada procedimiento ya que cada institución médica maneja sus protocolos, tanto

para la selección de pacientes, su edad, abordaje del método y técnica para llevar a cabo

cada procedimiento, por ello la cantidad de 67 pacientes no repercutió en los resultados


obtenidos y además que se tuvo en cuenta para nuestro análisis donde el número de las

mismas es suficiente. Teniendo en cuanta las recomendaciones de la OMS (1980), al par

con el análisis estadístico de los grupos pares, tuvimos en cuenta el acceso sistemático,

análisis de correlación y regresividad en el modelo matemático, el cual fue el único

instrumento satisfactorio para la demostración y evaluación de los interfactores de enlace

existente entre los diferentes géneros. Teniendo en cuenta el análisis matemático, la base

de datos bibliográficos, la observación clínica, logramos construir un modelo de matriz

para la investigación separando cada uno de los factores involucrados en el estudio y

enumerándolos cada uno y se llevó a cabo la selección de la información.

Para ellos trabajamos con la información recopilada en las historias clínicas utilizadas en

el Instituto de Oncología im N.N. Petrov avaladas por el Ministerio de Salud Pública de

la URSS , protocolos existentes, fichas clínica del ambulatorio (policlínico), cuestionarios

a pacientes y familiares, fichas técnicas, los datos así obtenidos se recopilaron, se

codificaron, se clasificaron por grupos etarios, genero, tipológicos, la información

obtenida y ordenada se llevó a fichas perforadas, cintas y bajo un modelo preconcebido y

con la ayuda de computadora IBM se logró la ejecución, analizando los pares

estadísticos, se calcularon los coeficientes de correlación, que nos corroboro el modelo y

el cual nos demostró la dependencia y enlace existente entre los resultados a mediano y

largo plazo en los factores investigados tomando no solo el periodo de supervivencia

sino también las reiteraciones y caracteres de las complicaciones antes durante y post el

tratamiento de las intervenciones tanto del método radioterapéutico, como el quirúrgico,

y causas de muerte en el post operatorio; los casos post morten solo se tuvieron en cuenta

aquellos acaecidos en el hospitalario, ya que al paciente se le debe dar de alta sin sirs , y
sin signos de complicaciones, los periodos de supervivencia se tomaron desde el

momento en que se finalizó la última etapa, tomando para ellos las recomendaciones

dadas en estudios y tratados existentes para pacientes con neoplasia ( Z.Z. Shnitnikova,

B.D. Kaufman, 1961). La información la obtuvimos a través de visitas, correspondencia a

pacientes con tratamiento terminado y sus familiares paraclínicos de control, observación

clínica, oficinas del directorio, los estudios así obtenidos se manejaron como base para

los coeficientes de correlación como los coeficientes pares (r) considerado el cimiento de

la ecuación el de pluralidad R este prácticamente fue una medida abstracta que nos

indicaba la relación estrecha existente entre los diferentes índices de la ecuación y los

factores del modelo y así elaboramos los siguientes criterios bajo ( r < o igual a 0,3),

moderado ( 0,3 < o igual a r < o igual 0,5), sensible (0,5 < o igual 0,7), alto (0,7 < o igual 0,9),

muy alto r > o igual a 0,9), .

Además de lo descrito otra parte de mi trabajo consto en llevar y hacer tanto a los

pacientes una anamnesis completa de la historia y de su círculo familiar costumbres,

etnias, charlas psicológicas consejos tanto al paciente como a sus familiares,

observación, descripción estudio de las placas radiológicas, estudios endoscopios,

efectos de la radioactividad sobre el tejido neoplásico y tejido normal adyacente,

asistencias quirúrgicas e igualmente quirúrgica, evaluación, conducta a tomar en los

pacientes antes y después en el post operatorio, vigilancia estricta de ellos , prevenir

posibles complicaciones, estudios histológicos de las células tumorales post-extirpación

del esófago, muestras que se enmarcaron y se codificaron para este caso.

En el material (parte del órgano extirpado) se observaran después del abordaje quirúrgico

detalladamente buscando los límites de expansión de la célula neoplásica en el esófago,

igual los nódulos linfáticos, con incisiones y toma del material en varias partes fueron
llevados a placas preparadas para hacer el estudio histológico de la células, analizar la

acción de la irradiación sobre estas, para así de esta manera darnos un concepto más

científico y clínico, lo que nos daría una esperanza de vida aún mayor en estos pacientes

 FACTORES Y CARACTERES DEL ABORDAJE QUIRURGICO

  En una sola etapa En varias etapas


En total
número Entre ellos tratados En total número
FACTORES absoluto combinado absoluto Entre ellos tratados com
SEXO- Hombres 7 14,3 21 61
Mujeres 9 88,9 30 60
EDAD- Hasta 56 10 60,0 24 62
56 y mas 6 50,0 27 59
C- con ellas 9 44,4 33 60
sin ellas 7 71,4 18 61
PESO- Normal 13 61,5 27 51
Bajo 1 - 16 81
Muy bajo 2 50,0 8 50
ESTADIO- 1 2 100,0 1 100
2 2 50,0 21 66
3 12 50,0 29 55
H- C.E 11 72,7 45 64
Otros 5 20,0 6 33

Nota-C- comorbilidades; H. Histología C.E- cáncer escamoso


 RESULTADOS: Los resultados obtenidos nos demostraron una vez más la influencia de

enlace en los resultados finales de la esofagoplastia como fueron los factores por el lado

del paciente (estado general, comorbilidades, antecedentes patológicos etc.), por el otro la

influencia del abordaje tanto quirúrgico como de la radioterapia pre operatorio. El

análisis, calculo, evaluación de los coeficientes pares correlativos (tab, 2), no solo se

confirmaron los caracteres de estas observaciones sino que se nos permitió por primera

vez describir los factores que pueden influir en cada paso y etapa en los resultados de la

esofagoplastia y además en forma paramétrica se determinaron los caracteres de enlace

existentes entre ellos.

Los datos de expuestos (tab 2) dieron pie para hacer conclusiones que por medio de ellas

nos ayudarían en cierta forma elaborar recomendaciones a tener en cuenta cada vez que

nos enfrentemos a la reconstrucción (plastia) del esófago. Se demostró con esto que el

resultado final de la esofagoplastia están muy entrelazados: el estadio de la patología,

edad del paciente, peso, condición general, comorbilidades, y complicaciones que se

puedan dar durante el tratamiento bien sea radioterapéutico y/o quirúrgico, lo cual nos dio

una base para formular la necesidad imprescindible de una orientación bien planificada,

racional para cada caso y cada paciente para ordenar y llevar a cabo cada etapa de la

esofagoplastia. Por otro lado nos dimos cuenta que en los resultados de la plastia influyen

igualmente el abordaje quirúrgico, el esquema de irradiación pre operatoria, la elección

del órgano a trasplantar, su anastomosis, los intervalos de tiempo para cada una de las

etapas del tratamiento y su manejo, lo cual nos llevaría a mejorar los resultados

actualmente existentes
Estos resultados nos mostraron valores óptimos y criterios íntegros, tanto en elementos

tomados por si solos como en los esquemas existentes en la renovación de la función del

nuevo esófago en donde se tuvo en cuenta posibles complicaciones del proceso del

tratamiento al igual que los periodos de supervivencia; todo esto nos ayudó a centrarnos

a encontrar la solución a tantos inconvenientes complicaciones que se presentan en este

tipo de tratamiento y que quisimos resolver y/o al menos dar orientación a los

profesionales dedicados a esta noble y leal tarea y evitar en lo posible complicaciones

 VALORES EXISTENTES ENTRE LA ESOFAGOPLASTIA Y PARAMETROS DE

ESTUDIO

CODIGO Factores que Correlación par para

influyen en los las complicacio- la

resultados de la super-nes de la

esofagoplastia en si según- vivencia de

etapa
01 Edad…. 0,41 0,50
02 Peso del paciente…. 0,69 0,71
03 Enfermedades 0,71 0,78

comorbilidades…
04 Complicaciones 0,54 0,38

después de la

extirpación….
05 Complicaciones de 0,67 0,39

la primera etapa de

la plastia….
06 Complicaciones de - 0,84

la segunda etapa de
la plastia…
07 Estadio…. 0,61 0,77
08 Clase de tratamiento 0,70 0,72
09 Duración de la 0,63 0,70

irradiación
10 Dosis irradiada… 0,60 0,73
11 Método de la 0,73 0,75

esofagoplastia…
12 Tiempo entre la 0,51 0,50

irradiación y la

intervención

quirúrgica…
13 Tiempo en que se 0,56 0,50

inicia la plastia….
14 Tiempo en que se 0,74 0,70

finaliza la plastia…
15 Clase de trasplante. 0,79 0,80
16 Modo de formar la 0,77 0,71

anastomosisis de la

unión cervical…
17 Nivel de tensión en 0,76 0,53

la unión cervical….

Estos resultados no demuestran la dualidad existente, por un lado nos provee de valores

óptimos y de criterios integrales tanto como para aquellos elementos tomados en forma

individual, como los esquemas existentes relacionados con la renovación de la función

del esófago, sus complicaciones antes y después del abordaje y los periodos tomados

como índice de supervivencia, además nos mostró que para obtener resultados
inmejorables en el tratamiento combinado desde el inicio hasta su etapa final se deben

desarrollar bajo parámetros del estudio detallados de los diferentes sistemas de

procedimiento, coordinarlos en cada una de las diferentes etapas del tratamiento hasta su

conclusión final; todo esto fue tomado como material básico para poder iniciar y

desarrollar el estudio propuesto.

Un factor que se tuvo en cuenta y el cual fue componente para el pronóstico fueron los

métodos o procedimientos tomados para la ejecución de la esofagoplastia (en una y/o

varias etapas); entre este factor y los resultados existió un enlace fuerte r = 0,7,

demostrando en este orden que si nos regimos en tomar la decisión correcta y acertada

mejoraríamos los resultados en un 32% , y esto aun teniendo pacientes con

comorbilidades existentes, caquéxicos edad, sexo estadio de la patología existente y tipo

de trasplante a reemplazar el esófago extirpado lo conseguiríamos solo en el tratamiento

combinado y la esofagoplastia llevada en varias etapas.

En la tabla 3 se ilustra una situación que sin depender del cual fue el método tomado bajo

las técnicas anestesiológicas del momento, técnicas existentes de abordaje parámetros de

supervivencia (3 y 5 años) la menos traumática para el paciente y que disminuía su

periodo post operatorio fue aquella que se llevó a cabo en varias etapas en comparación

con la ejecutada en una sola etapa y más aún en aquellos como el de Torek –Kirshner –

Nakayama, Louis, Gabriliu

 RESULTADOS DE LA ESOFAGOPLASTIA
INDICES COMBINADO QUIRURGICO
en varias etapas en una etapa en varias etapas en una etapa
plastias(N° de personas) 31 9 20 7
complicaciones % 64.5 77.8 75.0 85.8
Mortalidad % - 44.4 - 57.2
supervivencia de 3 años % 38.7 11.1 15.0 14.3
supervivencia de 5 años % 16.1 - 10.0 -

Como lo notamos en la esofagoplastia llevada a cabo en varias etapas y llevadas bajo el método

combinado (cobaltoterapia), no se registraron complicaciones post operatorias ( mortalidad)

y los 3 años de supervivencia se mostró un aumento y se registró en un 38,7% y los 5 años en un

16,1 %; mientras en aquellos casos donde se llevó a cabo en una sola etapa los resultados de

deceso fue significativa rayando en un 44,4% y solo hubo una supervivencia de 3 años en 11,1%

y se llevó a cabo en paciente adulto jóvenes sin comorbilidades presentes fuertes, con estos

parámetros tuvimos 7 pacientes, de ellos fallecieron 2 en el post operatorio (28,6%) y la

supervivencia solo se limitó a 3 años en una 14 % mientras que en el abordaje llevado a cabo en

varias etapas para un contingente parecido no se observaron complicaciones del tratamiento final

y los periodos de supervivencia de 3 y 5 años, nos mostró un porcentaje mucho mejor siendo de

un 40,8% y 18,7% respectivamente, esto además nos mostró que aunque existe una diferencia

entre los dos métodos recomendamos que si se decide por la plastia en una solo etapa, esta se

puede llevar en pacientes no mayores de 55 años, sin comorbilidades un estadio temprano de la

neoplasia, mientras que en varias etapas la recomendación fue de llevarla a cabo en pacientes

mayores de 55 años, estadio III , presencia de comorbilidades, caquéxicos moderado, además

igualmente observamos que la edad mayor de los 70 años, no fue óbice para no llevarla a cabo,

en nuestra experiencia tuvimos pacientes mayores de 66 años, con comorbilidades, así 2 de 68


años y 2 de 60 años tercer estadio de la enfermedad a quienes recomendamos llevar la

esofagoplastia en varia etapas y bajos los parámetros deducidos, obteniendo resultados sin

complicaciones post operatorio supervivencia de 3 años en 2 pacientes y los otros aún viven y se

encuentran bajo observación nuestra; de esta forma demostramos que el estadio de la neoplasia,

el déficit entre peso-estatura, comorbilidades, complicaciones que puedan suceder en los

periodos de abordaje del tratamiento no son impedimento para llevar la realización de la

esofagoplastia sino recomendaciones que nos circunscribe a tener en cuenta estos parámetros

para la elección del método a llevar y a un esquema racional para evitar las complicaciones ;

tenemos además que uno de los grandes pasos técnicos del abordaje quirúrgico en el tratamiento

combinado se trata de la elección del trasplante a tomar (viabilidad, longitud, movilidad), entre

este factor y los resultados existe un enlace bastante fuerte (tab. 2),tomándola según nuestras

recomendaciones los resultados mejorarían en un 20%. El resultado multianalitico de los

resultados de la plastia de esófago en varias etapas y el corte tipológico de cada grupo

homónimos juegan un rol esencial en el mejoramiento de éstos resultados recomendando que

debemos orientarnos y tener como elección primordial, menos traumática, con menos

complicaciones , menos efectos adversos en su funcionamiento, en la que se tomó como órgano a

trasplantar el yeyunum; este tipo de plastia se realizó en un 70,5% (36 ) de los pacientes, entre

ellos el 61,1% (22) con el método combinado, el resto de los casos se utilizó otros segmentos del

colon (intestinum crassum), en su mayor parte su ubicación se hizo en un canal subcutáneo

elaborado con anterioridad en región del tórax anterior, por otro lado notificamos que la elección

del órgano a implantar, juega un papel importante la localización del tumor en el esófago, el

estadio, edad del paciente, su estado hemodinámico y comorbilidades (lo hacia el cirujano según

su intuición). En este caso los resultados de correlación matemática nos mostró un enlace
bastante significativo r= 0,6 y esto además corroboro, que la mejor opción en este momento es

la plastia indicada (yeyunum). Nuestro estudio mostró que en 36 pacientes en donde se tomó

como órgano de la plastia el yeyunum el 75 % fueron adultos mayores de 55 años, el 32% en un

estadio III, en el 83% la localización del tumor estuvo en el tercio medio y el 63,1% su estado

hemodinámico débil, déficit nutricional y policormobilidades; en pacientes jóvenes,

hemodinamicamente estable el trasplante se tomó de segmentos del colon

De otro lado no siempre podemos guiarnos por estas recomendaciones a tomar, sin tener en

cuenta las condiciones anatómicas y fisiológicas del órgano que pueda asegurarnos la

viabilidad del escogido en el momento, lo cual serian excepciones que se dan en el ser humano y

aun solo contamos con la observación en el momento de la laparotomía, siguiendo con el

raciocinio de nuestra investigación notamos que en 51 plastias en base a lo expuesto y después

de la primera etapa complicaciones se observaron solo en 8 pacientes (15,7%) la suma general de

las complicaciones observadas la tuvimos en 12 pacientes (0,24); los caracteres de estas

complicaciones se ubicaron así: necrosis parcial del trasplante (yeyunum) 4 casos, necrosis total

e casos (yeyunum y colon), fistulas 4 (3 con yeyunum 1 colon), en la etapa final de la

esofagoplastia complicaciones se observaron en 24 pacientes 66,7% con trasplante de yeyunum y

10 (76,9%) con colon ascendente, aun con todo lo descrito la mejor opción fue la plastia de

yeyunum en todos los pacientes y más aún en pacientes adulto mayor, añejos con

comorbilidades mixtas, se observó igualmente que los índices de complicaciones fueron mayor

en paciente con órgano trasplantado del segmento del colon en referencia al de yeyunum en 1.7 y

en pacientes adulto mayor en 2.5 veces, no obstante este órgano tomado en pacientes jóvenes nos

mostraron resultados satisfactorios comparados con la plastia de yeyunum.


Los índices de supervivencia de los 3 y 5 años nos mostró que en aquellos pacientes con plastia

tomada del yeyunum los 3 años de supervivencia en 10 pacientes es decir el 27,9%, en ellos

hubo deceso en 2 pacientes que no lograron los 5 años, esta se registró en un 11,1%, mientras

que el uso del segmento del colon los 3 años, se registraron en 30,8% e.d. 4 pacientes, uno

falleció al cuarto año, y en la actualidad 3 de ellos aún viven o sea el 23,1%, igual se utilizó el

colon tranversus y en los casos se registraron complicaciones, 1 paciente alcanzo los 3 años de

supervivencia, el otro aún vive pero no ha alcanzado los parámetros tomados como índice de

supervivencia, estos resultados pudieron ser mejores pero como se mencionó hay que tener en

cuenta las particularidades anatómicas y fisiológicas en cada paciente.

Todo lo expuesto hasta aquí, nos llevó a recomendar la plastia del yeyunum, primero en la
viabilidad anatomo-fisiologica y funcional del órgano, estadio de la morbilidad II-III,
localización del tumor bien sea en tercio medio y/o tercio inferior, sin interesar el estado general
del paciente al igual que la edad, relacionado al colon ascendente como trasplante además de sus
particularidades anatomo – fisiológicas, se recomendó tener en cuenta el estadio I-II, estado
general del paciente estable, satisfactorio, edad hasta los 56 años, y su localización en el tercio
medio. Igualmente se tuvo en cuenta los tipos de anastomosis en cada uno de los pacientes, los
cuales llevados al modelo nos dio un coeficiente de correlación de un 0,6, igual tuvimos en
cuenta uno de los pilares de la cirugía digestiva como fue anastomosis de estos órganos, siendo
las dehiscencia un problema clínico, ya que ellas nos ayudan a restituir el transito digestivo,
siendo la anastomosis esofágica muy compleja ( irrigación, congruentes, afrontamiento,
hermetismo, sin angulaciones y tensión ), por ellos en la forma como se abocan los extremos la
reconstrucción tomamos “termino-terminales , “termino-laterales, “latero-terminales, “ latero-
laterales” y sus niveles de tensión y/o angulación y los mejores resultados se obtuvieron en las
anastomosis termino-laterales sin tensión, estas se llevaron a cabo en 25 pacientes o sea 49,1% y
sin tensión y/o angulación en un 52 % y bajo el efecto radial un 37,5%, siendo las
complicaciones más frecuentes en los niveles de tensión no deseados siendo entre ellas la
dehiscencia de sutura, fistula y estenosis, siendo su enlace de 0,06- 0,33,-0,13 respectivamente;
en las anastomosis latero-terminal se presentaron complicaciones como dehiscencia de sutura y
fistulas para una plastia rayaron en el 0,38 y 0,13 y en las termino-terminales fueron de 0,64 y
0,21.

Otro factor que podría afectar la anastomosis latero-terminales es la longitud del trasplante al
hacer la movilización e igualmente tener en cuenta la edad y por ende el estado histológico y
anatómico de los tejidos aquí se tomaría y se haría lo posible por llevarlo a cabo prácticamente
sin tensión y/o angulación, se notó igualmente que los tipos de tensión de anastomosis son
diferentes dependiendo del tipo de anastomosis en las termino- laterales poco perceptible, latero-
laterales sensible y en latero- terminales se hace insignificante, por lo que apostamos a que se
tuviera en cuenta porque la carga del luminal no es igual en todos los casos, el estado de las
capas mucosas, submucosa, muscular y serosa el cual cambia según la edad y sometido al
análisis correlativo en los órganos a suturar fue r= 0,80.

Las anastomosis con angulación y/o tensión alta es inadmisible en pacientes mayores de 55 años
y en menores de 55 años no deseable, por lo tanto se recomendó no llevar a cabo en adultos
mayores añejos una anastomosis con angulación y/o tensión alta; en nuestro estudio la
anastomosis a la altura de región cervical muñón del esófago y órgano trasplantado termino-
terminales y sin tensión se llevó a cabo en 27 pacientes es decir 51,3% , tener en cuenta estas
recomendaciones no solo evitamos posibles complicaciones en el post operatorio, incluso en
personas mayores de 65 años, sino que también juega un rol importante en el estado general del
paciente, su supervivencia y estilo de vida, igualmente se observó que las anastomosis latero-
terminales sin tensión y/o angulación en pacientes mayores de 65 años, sus complicaciones
fueron mínimas, la supervivencia de los 3 años, rayo en un 50% y los 5 en un 25% y una buena
funcionalidad del nuevo tubo digestivo.

Además nos dimos a la tarea de estudiar los periodos de tiempo que se debían tener, en las
diferentes etapas del tratamiento antes de dar inicio a la esofagoplastia, la irradiación pre
operatoria, el abordaje quirúrgico post la irradiación, la primer etapa y por último la formación
del nuevo tubo digestivo es decir la finalización de la esofagoplastia, la observación de estos
tiempos ayudan a mejorar los resultados definitivos en el tratamiento, los resultados matemáticos
de coeficiente de pares correlativos sobrepasaron el 0,6 mostrando un enlace alto y de manera
relevante nos mostró que los resultados de la esofagoplastia se podrían mejorar en un 20%. El
aumento deliberado de los periodos de la esofagoplastia no mejoran los resultados finales del
tratamiento y se llegó a que el periodo de irradiación pre operatoria y al abordaje quirúrgico
debería de ser máximo 72 horas, la primera etapa entre los 5 a 7 meses, y la etapa final de 30 a
42 días teniendo resultados en los periodos de 5 a 78 meses menos complicaciones, los periodos
de supervivencia se reflejaron así 3 años en 53,3% y los 5 años 26,7% estos coeficientes
mejoran con los tiempos establecidos, que aquellos en que se demoró en llevar a cabo el
tratamiento ya que los 3 y 5 años se reflejaron en un 37,5 y un 12,5 respectivamente; además en
el estudio realizado notamos que en el método combinado y bajo los efectos de la ionización
radial a los tejidos solo hubo un 0,17 casos de complicaciones los cuales se repartieron en esta
forma , para los 17 días fue 1,8 entre los 17 y 20 de 1.0 para 21-29 días de 0,33 y en los lapsos de
tiempo mayores a 42 días 1,6 para una plastia, obteniendo así de esta forma los mejores
resultados entre los 30 y 42 días y la supervivencia se manifestó en 66,6 % y 33,3 % los 3 y 5
años respectivamente

Tomando el estado general y hemodinámico del paciente en los diferentes periodos referido que
su estado en pacientes hemodinamicamente en regulares condiciones no llevo al aumento de
estos periodos.

En la edad de los 56-65 años (80%) se llevó a cabo la terminación de la esofagoplastia y los
periodos oscilaron entre 30 y 42 días y en 60% con comorbilidades, peso bajo en un 50% y con
complicaciones de otras etapas del tratamiento 43% y después de la primera etapa un 10%

Lo descrito nos llevó a deducir que la planificación de los intervalos se basa en una sensata
limitación de los mismos y además teniendo en cuenta el estado general del paciente, estos
resultados fueron analizados bajo el análisis correlativo y para ello construimos un modelo
parabólico suficientemente sólido (Rmh 0,77)

Y = A0B1X1+B2X2(2)+B3X2+B4X2(2)……………….BnXm+Bn+Xm(2)

Este tipo de modelo no solo explico sino que demostró los tipos de enlaces existentes en los
factores de correlación e igualmente los caracteres existente entre el peso, edad, comorbilidades
y complicaciones en los diferentes abordajes clínicos
En la tab. 4 mostramos los caracteres que influyen en la toma de decisiones en lo referido a los
periodos que se han de tomar en cuenta para iniciar y finalizar la esofagoplastia y su pronóstico
final

 FACTORES QUE CARACTERIZAN LOS PERIODOS DE LA ESOFAGOPLASTIA

Estado general Peso Código del Mínimo de los lapsos de


grupo tiempo permitidos
I etapa en II etapa en
meses días
Con Normal 1.1 5 13
complicaciones
y
comorbilidades
Bajo 1.2 7 26
Muy bajo 1.3 7 29
Complicaciones Normal 2.1 5 13
después de la
extirpación
Bajo 2.2 6 26
Muy bajo 2.3 6 29
Comorbilidades Normal 3.1 3 10
concomitantes
Bajo 3.2 5 13
Muy bajo 3.3 5.5 26
Sin Normal 4.1 3 10
complicaciones
y sin
comorbilidades
Bajo 4.2 5 13
Muy bajo 4.3 5.5 26
Como podemos observar los datos de la tab. 4 la disminución no justificada de los
periodos no solo aumentan las posibilidades de riesgo de complicaciones en el post
operatorio sino que influyen en los periodos de supervivencia , al mismo tiempo nos
permitió los valores necesarios que hay que tener en cuenta como darle inicio a la plastia
después de la extirpación del esófago a los 6 – 7,5 meses y terminarla es decir formar la
anastomosis final con el muñón del esófago a los 14-30 días según el estado
hemodinámico del paciente, igualmente se determinó el periodo post cobalto terapia al
abordaje quirúrgico de la extirpación del esófago de 4 días, así se haya llevado a cabo en
una y/o varias etapas¸ y los resultados de supervivencia de 3 años fue del 20%,
mortalidad post operatoria de 0 y las complicaciones aparecieron en un 41,1% si esta fue
llevada cuando se llevó en varias etapas, en una sola etapa los resultados se mostraron
así: supervivencia de 3 años 11,1% mortalidad 44,4% complicaciones el 77,6%. El
componente de irradiación en comparación con los que no lo tuvieron en forma sensible
cambió los resultados de la plastia y ayudados con el análisis de los coeficientes pares de
correlación los resultados de la supervivencia y las complicaciones tienen un enlace del
0,7 y estos factores pueden mejorar teniendo en cuenta estos parámetros en un 29% se
tomó en el estudio igualmente la duración de la irradiación y la dosis irradiada ( la
cantidad a irradiar en un día y/o varios días) y esto nos mostró un resultado enlace fuerte
(r= 0,7)
Para esto tuvimos en cuenta los cambios histológicos del efecto radial sobre las células
del tumor, dosificación y tiempo de la irradiación, edad del paciente, estadio de la
enfermedad, método de la plastia, órgano a trasplantar, tipo de anastomosis y esto nos
llevó al análisis matemático tipológico y de correlación, el cual arrojo que la irradiación
pre-operatoria de alto voltaje se debe llevar entre 3 – 4 días, fraccionada con una suma
total de 20 – 25 Gr ( 2000 – 2500 rad) irradiación de tres campos, estacionario y giratorio
y un ángulo de oscilación de 360° en nuestro aparato de irradiación gamma ROKUS y su
fuente de ionización el Co 60 distancia del foco a la piel (DFP) de 75 cms, S = 6 x 15
cms2, este esquema nos mostró que la edad del paciente, el estadio de la enfermedad,
localización del tumor en el esófago, no afectan en nada el proceso y el abordaje clínico;
quedo demostrado que la irradiación pre-operatoria manejada en el esquema descrito no
presenta afectación alguna entre los órganos que han de formar el nuevo tracto
alimenticio el muñón del esófago el cual recibe el impacto de la ionización y el órgano
trasplantado que se coloca en el canal subcutáneo anterotoraxico formado, como lo fue el
proceso de cicatrización y función de la anastomosis, igualmente el análisis comparativo
y factores de correlación nos señaló en el tratamiento combinado el rol de la irradiación
(cobaltoterapia) en el pronóstico y los resultados de la esofagoplastia mejorándolo
sustancialmente, se aumentaron los índices de supervivencia de 3 y 5 años, en un 23,7% y
6,1%, en las anastomosis latero-terminales sin tensión y/o angulación en 30%, en el
espacio de tiempo entre los 5 – 7 meses 27,3% y 4,7% en los tiempos entre 30-42 días
16,7% y 8,3% , así mismo las frecuencias de las complicaciones en el post-operatorio en
la plastia llevada en varias etapas 10,5%, la plastia de yeyunum 12,3% y si su método de
anastomosis se llevó a cabo sin tensión y/o angulación latero terminal en un 17,4%, en la
etapa en qué se guardaron los 5 -7 meses 9,4%, y el de los 30 – 45 días 8,3% , se
evidencio además que el factor de la emanación radial mejoro los resultados de aquellas
complicaciones como dehiscencia de sutura. Fistulas y estenosis siendo estas 2 veces
menores que en aquella plastia donde el abordaje quirúrgico se llevó a cabo en una etapa
y se presentaron los siguientes resultados en la plastia en varias etapas así: la dehiscencia
de sutura 0,64 casos , fistulas en 0,21 y estenosis 0,07 caso contrario se obtuvo en la
plastia en una sola etapa la dehiscencia 0,80 - fistulas 0,50 y estenosis 0,13 finalmente
llegamos a un epilogo que la irradiación no predispone para llevar a cabo una técnica
determinada para llevar a cabo la esofagoplastia, ni tipo de órgano para el trasplante, ni
en las decisiones del tipo de anastomosis, todo depende de lo que se presente durante el
abordaje, la técnica del cirujano no pretendiendo acondicionar al cirujano a esta y/o
aquella técnica pero si se notó que los procedimientos llevados bajo nuestras
recomendaciones si mejoraron los años de supervivencia en un 38,7% para los 3 y un
16,1% para los 5 años
En la tabla 5 en forma resumida se da a conocer el esquema racional a tener en cuenta
 CUADRO ILUSTRATIVO A TENER EN CUENTA

Elementos Características
Tratamiento Combinado, irradiación y cirugía
Irradiación Aparato Rokus Co 60, DFP 75 cm S=
6x15 cm dar cada día durante 3 o 4 dias
fraccionada para un total de 20-25 Gg en
tres campos
Estacionario
Giratorio
Oscilatorio 360°
Periodo entre irradiación y extirpación 3-4 días
Abordaje de la plastia En varias etapas
Extirpación del esófago Toracostomia Dobromislov- Torek
Gastrostomía GRA Gastrostomía tubular de Witzel
Tumor en el tercio medio Toracostomia lado derecho VI EIC
Periodo entre la extirpación y I etapa Pacientes débiles 7,5 meses otros 6 meses
Abordaje del trasplante estadio I-III-Tercio Intestino tenue(delgado) yeyuno
medio y/o inferior edad sin limite estado
general satisfactorio
Estadio I-II Tercio medio o superior edad Intestino grueso flanco derecho
56 años paciente estable satisfactorio
Localización del trasplante Canal antetoraxico
Intervalos entre la I y II etapa Pacientes débiles 30 días otros 14 días

DFP= distancia del foco a la piel, S= superficie, GRA= gastrostomía laparatomica abierta,

EIC= espacio intercostales

CONCLUSIONES

* El componente radial en el tratamiento del cáncer de esófago, es factor de factibilidad

en el pronóstico para mejorar los resultados de la esofagoplastia en un 19%

* El esquema de tratamiento, el abordaje quirúrgico, el trasplante escogido, periodos de

tiempo en cada proceso, anastomosis, estado hemodinámico del paciente, comorbilidades

juegan un papel importante en los resultados finales de la esofagoplastia


* Las contraindicaciones existentes para llevar a cabo el tratamiento del cáncer de

esófago son los mismos existentes en el abordaje ya sea para el tratamiento solo

quirúrgico como para el combinado

* En la actualidad con los recursos existentes, técnica de abordaje la plastia llevada por

los métodos de Gabrilui, Louis, Torek- Kirshner- Nakayama en una sola etapa lo más

conveniente, es decidir llevarla a cabo en varias etapas, ya que el tratamiento llevado en

una etapa sus contraindicaciones crecen, como en pacientes mayores de 55 años, estadio

de la patología III y el estado hemodinámico del paciente satisfactorio y sin

comorbilidades

* Parámetros como la edad del paciente, su estado general, pato- fisiológico, influyen en

el abordaje clínico, y en los resultados de la esofagoplastia, mas no son

contraindicaciones obvias para no llevar a cabo el tratamiento en el método combinado e

igualmente ayudan en la elección del abordaje quirúrgico

* La elección concreta, exacta en la elección del trasplante mejoraría los resultados en un

20%, orientándonos hacia la elección del trasplante por el yeyunum y su ubicación en el

canal antitoraxico formado, aunque siempre dependiendo de las condiciones anatomo-

fisiologica, irrigación sanguínea.

* El yeyunum como trasplante demostró que prácticamente no tiene contraindicaciones,

como sucedió en el trasplante del colon que limito su uso en pacientes menores de 56

años, estadio de la enfermedad I – II y pacientes en su estado general hemodinámico

satisfactorio.

* En cuanto a la unión anastomosis a llevar a cabo los mejores resultados se observaron

en las anastomosis termino-laterales sin tensión y/o angulación en aquellos casos en que
se hizo imposible llevara a cabo las anastomosis recomendada, se orientó a tener en

cuenta la edad del paciente, tener en cuenta el estado del tejido dependiendo de la

adultez, su capacidad funcional y llevarla en lo posible sin tensión y/o angulación

* Los periodos de tiempo estudiados también se portaron como factores para tener en

cuenta, ya que los limites justificados mejoraron los resultados en un 20%

RECOMENDACIONES

1. Los resultados así obtenidos no lleva a recomendar la plastia bajo el tratamiento

combinado

2. La plastia de esófago en el método combinado su abordaje se puede llevar a cabo en

cualquier contingente de pacientes y con contraindicaciones bajas

3. La edad adulta mayor, el estado general del paciente débiles no se toman cómo

contraindicaciones para el tratamiento combinado sino elegir con responsabilidad los

periodos recomendados

4. La anastomosis entre el muñón del esófago y el yeyunum debe ser término-lateral sin

tensión y/o angulación y bajo los periodos estimados

TRABAJOS PUBLICADOS

a) La plastia del esófago en el tratamiento combinado del cáncer de esófago

(irradiación + quirúrgico). Material de la conferencia de oncólogos Jr. de Leningrado

21 de junio 1979 (Galván J.R y coaut. G.I. Gafton, A.V. Shulepov, O.N Volkov, A.P

Malinin)
b) Operaciones reconstructivas en el abordaje quirúrgico durante el tratamiento

combinado (irradiación+ cirugía), en el cáncer de esófago. Viestnik jiruguuii I.I.

Grekov, 1980 No 9 paginas 21-23 (Galván JR. y coaut. V.I. Stolierov, O.N Volkov,

O.F. Sobol)

c) Operación reconstructiva por complicaciones en la plastia del esófago. Voprocy

oncología, 1981 No 3 paginas 114-115 (Galván J.R. y coaut. N.S. Solomina, O.N.

Volkov

d) Posibilidades, vías, recomendaciones para el diagnóstico prematuro del cáncer de

esófago. Soviestskaya Medicina 1982, No 6, paginas 69-72 (Galván J.R. y coaut.

V.I. Stolierov, O.F. Sobol)

e) El tratamiento combinado en el cáncer de esófago (irradiación+quirurgico). Viestnik

jiruguii I.I Grekov, 1983 No 3 paginas 44-47 (Galván J.R. y coaut. V.I. Stolierov O.F

Sobol)

La copia es fiel al contexto en ruso Vicerrector de relaciones exteriores A.V. Shabrov

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