Registros nacionales en cirugía cardíaca

Diego Lowenstein 1
1. Fundación Favaloro. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.

Introducción Las variables predictoras independientes preoperatorias de mortalidad obtenidas

En Argentina se realizaron dos grandes registros multicéntricos de cirugía cardíaca: luego del análisis de regresión logística múltiple fueron: angina posinfarto (APIA) <
el primero fue el CONAREC III,1 que incluyó solo pacientes sometidos a cirugía de 7 días (odds ratio [OR] = 5,4; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 1,5-20), in-
revascularización miocárdica entre octubre de 1992 y septiembre de 1993; y el se- suficiencia renal (OR = 3,7; IC95%: 1,4-9,8), cirugía de revascularización micárdica
gundo, el Estudio Multicéntrico de Cirugía Cardíaca, ESMUCICA,2,3 que incorporó (CRM) previa (OR = 3,6; IC95%: 1,8-7,4), insuficiencia cardíaca (OR = 2,8; IC95%:
pacientes intervenidos de cirugía de revascularización miocárdica y/o cirugía valvu- 1,3-6), VI severo (OR = 2,5; IC95%: 1-5,9), diabetes (OR = 2,1; IC95%: 1,25-3,5) y
lar entre agosto de 1996 y julio 1997. edad > 76 años (OR = 1,3; IC95%: 1,16-1,54) (Tabla 3).
Ambos estudios poseen una antigüedad mayor de diez años y presentan diferencias Con respecto a las complicaciones mayores, se observó IAM perioperatorio en el 6%, sín-
sustanciales entre sí en los resultados publicados. drome de bajo gasto cardíaco en el 18%, insuficiencia renal oligoanúrica en 5,6%, insufi-
Actualmente se encuentra en curso el Registro Nacional de Cirugía Cardíaca, CONA- ciencia renal dialítica en el 0,6% y mediastinitis en el 1,5% de la población (Tabla 4).
REC XVI.4 Dicho registro, que incluye a pacientes de más de 40 centros quirúrgicos de
la República Argentina, intenta actualizar los datos disponibles tanto en cirugía de re- ESMUCICA. Pacientes valvulares
vascularización miocárdica como en cirugía cardíaca valvular y combinada. Este registro constituye el primer estudio multicéntrico de cirugía valvular cardíaca de
la República Argentina. Del total de los 2.125 pacientes incluidos en el estudio ES-
CONAREC III MUCICA, 395 (18,6%) fueron sometidos a cirugía valvular. De ellos, el 61% corres-
Desarrollado por 41 centros quirúrgicos entre octubre de 1992 y septiembre de 1993, pondió a pacientes portadores de patología aórtica. Dentro de este grupo, el 73%
incluyó a 1.293 pacientes (1.045 hombres y 248 mujeres) intervenidos con cirugía de
(177 pacientes) tenían estenosis aórtica, el 22,3% (54 pacientes) insuficiencia aórti-
revascularización miocárdica con circulación extracorpórea de manera consecutiva.
ca y el 4,5% (11 pacientes), de enfermedad aórtica. Los pacientes con patología mi-
Entre las características basales de la población, la edad media fue de 60,95 ± 9,34
tral conformaron el 26,8% (106 pacientes) de esta muestra. El 25,4% (27 pacientes)
en los los hombres y de 64,26 ± 9,46 entre las mujeres (p < 0,00005). Tenían ante-
cedentes de cirugía de revascularización miocárdica previa el 4,33% de los pacien- Tabla 1. CONAREC III. Características basales y mortalidad. Población: 1.293
tes, de infarto previo el 39,11% y de infarto < 30 días el 11,83%. El 23,82% tenía Variables Número de pacientes Mortalidad (%)
enfermedad de 3 vasos y el 17,17% lesión severa de tronco de coronaria izquierda. Edad ≥ 70 años 279 (21,58) 62 (22,22)
2
El cuadro clínico más frecuente fue la angina inestable, que se objetivó en el 65,9%. Area corporal < 2 m 334 (27,15) 40 (11,98)
Sexo femenino 248 (19,18) 36 (14,52)
La indicación quirúrgica electiva se realizó en el 87,95% de los casos. El 9,56% de los
Angor inestable 853 (65,97) 116 (13,60)
pacientes presentó función ventricular severa al momento de la intervención. Durante IAM menor de 30 días 153 (11,83) 29 (18,95)
el período hospitalario la mortalidad fue del 11,76% (152 pacientes). Cirugía de revascularización previa 56 (4,33) 15 (26,79)
Las variables predictoras de muerte intrahospitalaria fueron: edad mayor de 70 años, Insuficiencia renal crónica 40 (3,09) 11 (27,50)
insuficiencia cardíaca, cirugía de revascularización previa, insuficiencia renal, enfer- Enfermedad pulmonar
114 (8,82) 23 (20,18)
obstructiva crónica
medad pulmonar obstructiva crónica, lesión de tronco de coronaria izquierda > 50%, Diabetes 272 (21,04) 37 (13,60)
con deterioro moderado y severo de la función ventricular e indicación quirúrgica de Dislipemia 744 (57,54) 76 (10,22)
urgencia/emergencia (Tabla 1). Hipertensión arterial 754 (58,31) 100 (13,26)
Se comprobó, con respecto a las complicaciones mayores, que el 9,4% de los pacien-
tes intervenidos presentó IAM perioperatorio, el 17,2% bajo gasto cardíaco, el 2,17% Tabla 2. CONAREC III. Predictores de muerte luego de efectuado un análisis de regresión lo-
insuficiencia renal dialítica, el 6,2% reoperación y el 2,3% mediastinitis. gística (1.170 pacientes)
Cuando se analizaron las diferentes complicaciones mayores, se evidenció que pre- Variables Odds ratio IC 95% P
sentaron mayor mortalidad intrahospitalaria, con valores estadísticamente significati- Edad ≥ 70 años 2,28 1,51-3,43 < 0,001
Sexo femenino 1,21 0,75-1,96 0,428
vos, aquellos pacientes que desarrollaron: IAM perioperatorio, sangrado significativo,
Angina inestable 1,34 0,85-2,09 0,204
bajo gasto cardíaco, insuficiencia renal, arritmia supraventricular y ventricular, acci- IAM previo (< 31 días) 1,64 0,98-2,75 0,061
dente cerebrovascular, infecciones, broncopatía obstructiva, pulmón húmedo o que Insuficiencia cardíaca 2,18 1,14-4,19 0,019
tuvieron necesidad de marcapasos o de una reoperación (Tabla 2). CRM previa 3,04 1,47-6,27 0,003
IR (aguda y crónica) 2,18 1,03-4,63 0,042
Dislipemia 0,73 0,50-1,09 0,122
ESMUCICA Hipertensión arterial 1,20 0,80-1,80 0,288
Estudio desarrollado entre agosto de 1996 y julio de 1997. Realizado por 4 centros EPOC 2,19 1,22-3,92 0,009
quirúrgicos de alto volumen de la República Argentina. Incluyó de forma prospecti- Lesión de TCI (>50%) 1,84 1,16-2,19 0,009
va, consecutiva y anónima, 2.125 pacientes adultos mayores de 17 años, de los cua- Función ventricular
Moderado 1,77 1,14-2,75 0,011
les el 1.493 (70%) fueron intervenidos de cirugía de revascularización miocárdica y
Severo 3,95 2,26-6,92 < 0,001
395 (18,6%) a cirugía valvular (61% correspondió a cirugía valvular aórtica, 27% Indicación quirúrgica
mitral y el 12% doble valvular). Urgencia 2,48 1,45-4,25 < 0,001
Emergencia 2,51 1,12-5,64 0,026
ESMUCICA. Pacientes coronarios
Este subanálisis del estudio ESMUCICA incluyó a 1.493 pacientes. Entre las caracte- Tabla 3. ESMUCICA. Pacientes coronarios. Determinantes de mortalidad. Análisis univariado.
rísticas basales de la población la edad media fue de 62,1 ± 9,6 años, tenía antece- Población 1503.
dente de cirugía de revascularización miocárdica previa el 5,2%, de infarto previo el Variable Nº pacientes % Mortalidad (%)
38,8% y de infarto < 30 días el 11%. El cuadro clínico más frecuente fue la angina Edad > 76 años 367 24,4 8,4
Diabetes 326 21,8 8,9
inestable en el 59%. La prevalencia de enfermedad de 3 vasos fue del 50,8% y lesión Insuficiencia renal 35 2,3 20,0
severa de tronco de coronaria izquierda el 19%. La indicación quirúrgica electiva fue 3 vasos 983 65,83 6,1
del 73% y tienen deterioro severo de la función ventricular el 11%. Función ventricular
Cuando se comparan las características basales de este estudio con las del registro Normal 505 33,8 2,8
CONAREC III, sólo se observaron diferencias significativas en el porcentaje de preva- Severa 166 11,11 10,2
Prioridad
lencia de cirugía electiva (88% CONAREC versus 72% ESMUCICA; p < 0,001) y pre- Electiva 1.093 72,5 4,5
valencia de EPOC (8,8% CONAREC versus 4,2% ESMUCICA; p < 0,001). Urgencia 347 23,2 5,8
La mortalidad intrahospitalaria global observada del ESMUCICA fue del 5,1% y la Emergencia 63 4,2 11,1
esperada según el puntaje de Parsonnet, del 4,8% (p = NS).
324
Tabla 4. ESMUCICA. Pacientes coronarios. Complicaciones posoperatorias. presentó estenosis mitral, el 64% (68 pacientes) insuficiencia mitral y el 10% (11 pa-
Complicaciones Incidencia (%) Mortalidad % cientes) enfermedad mitral. El 11,9% (47 pacientes) se operó por dos o más valvu-
FA 19 7,7 lopatías. No se incluyeron en este estudio aquellos pacientes con patología valvular
BCG 18 12,4 operados simultáneamente por patología coronaria y vascular periférica.
con BCIA 8 30 Con respecto a las características basales de la población, la edad media fue de 65,8
Infecciones 7,2 28 ± 12 en la estenosis aórtica, 52 ± 15 en la insuficiencia aórtica y 58 ± 11 en la en-
Sepsis 2,8 66
fermedad aórtica. Los pacientes con estenosis mitral presentaron una edad media
Neumonía 2,7 30
Infección de herida 1,8 12,5 de 55,2 ± 10 años, en la insuficiencia mitral de 57,5 ± 12 años y en la enfermedad
Mediastinitis 1,5 30 mitral de 54 ± 9 años. Con respecto a los pacientes con doble patología valvular, la
IRA no oligoanúrica 7,8 6,8 media de edad fue de 62,2 ± 7,7 años.
IRA oligoanúrica s/diálisis 5,9 30 La función ventricular izquierda deteriorada en grado moderado y severo fue
Necesidad de diálisis 0,6 77 mayor en los pacientes con enfermedad aórtica (63,7%) y doble patología aór-
Insuficiencia respiratoria aguda 2,3 8,5
con ARM 3,7 33 tica y mitral (43%). En el momento de realizar la indicación quirúrgica, el sínto-
Sangrado médico 4,5 11,7 ma más frecuente fue disnea y en segundo término, los signos de ICC. El 86,4%
Sangrado quirúrgico 3 18 de las estenosis aórticas fueron de etiología degenerativa. En el caso de la in-
IAM Q 4 11,5 suficiencia aórtica, la etiología correspondió en el 20% a patología congénita,
IAM no Q 2 3,2 en el 26% degenerativa, en el 20% posinfecciosa, en el 13% a fiebre reumáti-
ACV 9 24
F: Fibrilación auricular. BCG: Bajo gasto cardíaco. IRA: Insuficiencia renal aguda. ARM: Asisten- ca, en el 11% a recambio de prótesis y en el 9,9% a otras causas.
cia respiratoria mecánica. ACV: Accidente cerebrovascular. La enfermedad aórtica correspondió en el 54,5% a etiología degenerativa y en el
45,5% a posinflamatoria (fiebre reumática). En el caso de las valvulopatías mitra-
les se destacan preponderantemente la etiología reumática para la estenosis mitral
Tabla 5. ESMUCICA. Pacientes valvulares. Incidencia de complicaciones posoperatorias.
Dobles (63%) y la causa degenerativa para la insuficiencia (69%). Para la enfermedad mitral
EAO (%) IAO (%) EM (%) IM (%) la etiología fue posinflamatoria en el 54,5% y degenerativa en el 45,5%.
Complicación valvulares
n = 117 n = 34 n= 27 n = 68
n = 47 El 90% de las estenosis aórticas se operaron de manera electiva y el 6% de urgencia. La
BCG 16,9 13,2 14,8 16,0 14,8 cirugía en insuficiencia aórtica fue electiva en el 79,6% de los casos, de urgencia en el
FA 22,5 11,3 18,5 17,6 32,0
Insuficiencia respiratoria
16,7% y de emergencia en el 3,7%. Para la enfermedad aórtica, la cirugía fue realizada
3,3 7,5 0,0 1,4 0,0 de manera electiva en el 91% y de urgencia en el 9%. En la estenosis mitral, el proce-
aguda s/ARM
Insuficiencia respirato- dimiento fue electivo en el 92,6% de los casos y de urgencia en el 7,4% y en la insufi-
2,2 0,0 3,7 2,9 6,3
ria aguda c/ARM ≥ 2 días ciencia mitral, la cirugía fue electiva en el 75%, de urgencia en el 23,5% y de emergen-
Sepsis 0,5 1,8 3,7 5,8 10,6 cia en el 1,5% de los casos. En cuanto a los pacientes doble patología valvular, la cirugía
Infección de herida 1,7 1,8 0,0 4,4 4,2
Neumonía 2,8 1,8 3,7 5,8 0,0
fue electiva en el 87%, de urgencia en el 8,7% y de emergencia en el 4,3%.
Mediastinitis 0,0 3,7 3,7 0,0 4,2 Se realizó reemplazo valvular mecánico en el 60% de los pacientes con estenosis
Insuficiencia renal no aórtica, en el 64,8% con insuficiencia aórtica, en el 63,6% con enfermedad aórtica,
3,9 7,5 0,0 4,4 4,2
oligoanúrica en el 89% con estenosis mitral, en el 57,4% con insuficiencia mitral y en el 100%
Insuficiencia renal con enfermedad mitral. El reemplazo de la válvula nativa se realizó con prótesis bio-
3,3 0,0 3,7 7,3 10,6
oligoanúrica s/diálisis
Necesidad diálisis 1,7 1,8 0,0 2,9 6,3 lógica en el 30% de los pacientes con estenosis aórtica, en el 22% con insuficiencia
Sangrado médico y qui- aórtica, en el 18% con enfermedad aórtica, en el 3,7% con estenosis mitral, en el
10,7 9,4 11,0 17,6 0,0
rúrgico 7,4% con insuficiencia mitral y en ninguno con enfermedad mitral.
ACV 3,3 1,8 7,4 4,4 0,0 La complicación más frecuente en todas las patologías valvulares fue la fibrilación
BCG: Bajo gasto cardíaco. FA: Fibrilación auricular. ARM: Asistencia respiratoria mecánica. EAO:
Estenosis aórtica valvular. IAO: Insuficiencia aórtica valvular. Dobles valvulares: Patología valvu-
auricular seguida en frecuencia por el bajo gasto cardíaco. En la estenosis aórtica la
lar mitral y aórtica. ACV: Accidente cerebrovascular. EM: Estenosis mitral IM: Insuficiencia mitral incidencia de complicaciones fue del 61,5%, en la estenosis mitral del 51,8%, en la
insuficiencia aórtica del 51,8% y en la insuficiencia mitral del 54,4%. En los pacien-
tes sometidos a doble reemplazo valvular, la incidencia de al menos una complica-
Tabla 6. CONAREC XVI. Datos Parciales (1077 pacientes).
ción fue del 76,5% (36/47) (Tabla 5).
Tipo de cirugía Pacientes (%) Mortalidad IH (%)
CRM 658 (61,1) 4,4 La mortalidad intrahospitalaria de los pacientes con cirugía de reemplazo aórtico fue
RVM / plástica mitral 60 (5,57) 8,3 del 8,3%, para los pacientes con reemplazo de válvula mitral del 9,5% y para los
RVAo 144 (13,37) 7,6 dobles valvulares fue del 8,7%.
Combinadas 125 (11,61) 13,6
Otros 90 (8,36) -
Total 1077 (100) -
CONAREC XVI
CRM: Cirugía de revascularización miocárdica, RVM: reemplazo valvular mitral, RVAo: reempla- Este registro se encuentra actualmente en desarrollo y se propone actualizar los da-
zo valvular aórtico. IH: Intrahospitalaria. tos de los registros previos. Es un estudio multicéntrico, prospectivo, que se lleva a
cabo en 44 centros quirúrgicos de 15 provincias de la República Argentina.
Para mejorar la validez del registro se implamentó un sistema de auditoría externa,
Tabla 7. CONAREC XVI. Datos parciales (1.077 pacientes). Complicaciones mayores según con el fin de comprobar la veracidad de los datos ingresados.
procedimiento. El primer subanálisis se realizó con 1.077 pacientes, divididos en 5 grupos como
CRM RVM/plástica RVAo Combinadas muestra la Tabla 6. Estos 1.077 pacientes fueron incorporados entre septiembre
Complicación N: 658 N: 60 N: 144 N: 125
N (% del total) N (% del total) N (% del total) N (% del total) de 2007 y marzo de 2008.
36 3 5 5 En el grupo de los que fueron sometidos a cirugía de revascularización miocár-
IAM posoperatorio
(5,47%) (5%) (3,47%) (4%) dica, se incluyeron a 658 pacientes (82,8% hombres). La edad media fue de 62,6 ±
28 4 11 11 9,2 años. La sintomatología más frecuente que motivó la cirugía fue la angina ines-
Reoperación
(4,26%) (6,67%) (7,64%) (8,8%)
25 22 44
table (50,9%). El 17,3% de los pacientes habían recibido una angioplastia corona-
SBVM 105 (15,96%) ria previa. El 48,94% de los pacientes tenía función sistólica ventricular conservada
(41,67%) (15,28%) (35,2%)
54 9 20 25 y el 16,9% deterioro moderado/severo. Se realizó cirugía sin circulación extracorpó-
Insuf. Renal
(8,21%) (15%) (13,89%) (20%) rea en el 41,7% de los casos.
4 1 2 8 Con respecto a las cirugías valvulares, en el reemplazo/plástica mitral la edad
ACV
(0,61%) (1,67%) (1,39%) (6,4%)
10 1 5 1 media fue 58,4 ± 12,4 años y la disnea fue el cuadro clínico preoperatorio más fre-
Mediastinitis cuente (81,6%). Respecto de la etiopatogenia, la IM mixomatosa se presentó en el
(1,52%) (1,67%) (3,47%) (0,8%)
Sepsis
12 1 8 9 31,67%, la estenosis mitral en el 21,67% y la IM reumática en el 13,33%. En el 45%
(1,82%) (1,67%) (8,56%) (7,2%) de los casos se implantó válvula biológica, en el 28,33% válvula mecánica y en el
12 3 8 5
Distrés respiratorio
(2,28%) (5%) (8,56%) (4%)
26,66% se realizó plástica valvular mitral. El 58,3% de los pacientes tenía ventrículo
164 28 41 55 con función sistólica conservada y el 28,3%, con deterioro moderado/severo.
Global
(24,92%) (46,67%) (28,47%) (44%) En los pacientes sometidos a reemplazo valvular aórtico, la edad media fue 65,4
CRM: Cirugía de revascularización miocárdica, RVM: reemplazo valvular mitral, RVAo: reem- ± 11,3 años. El cuadro clínico preoperatorio más frecuente (85,4%) fue la disnea.
plazo valvular aórtico.

325
 El 66,6% fue intervenido por estenosis aórtica, el 21,5% debido a insuficiencia aór-
tica orgánica y el 11,8% insuficiencia aórtica funcional. En el 57,33% se implan-
tó válvula mecánica y en el 41,66% válvula biológica. Al momento de la cirugía, el
65,9% de los pacientes tenía ventrículo sin deterioro contráctil y el 29,13% un dé-
ficit moderado/severo de la función sistólica ventricular.
Con respecto a las cirugías combinadas, se realizó cirugía de revasculari-
zación miocárdica asociada a reemplazo valvular aórtico en el 76,8% de los
pacientes, a reemplazo/plástica valvular mitral en el 15,2% y a otras ciru-
gías en el 8%.
Para obtener resultados definitivos es necesario esperar a que se complete la inclu-
sión de pacientes hacia fines del año 2008; sin embargo, este primer subanálisis
muestra que la mortalidad global actual en nuestro país es de 4,41% para la ciru-
gía de revascularización miocárdica, de 8,33% para la cirugía de reemplazo/plásti-
ca de válvula mitral, de 7,64% para los reemplazos valvulares aórticos y de 13,6%
para las cirugías combinadas.
326
Se observó un 24,92% de complicaciones mayores, incluyendo IAM perioperatorio,
requerimiento de reoperación, síndrome de bajo volumen minuto, insuficiencia re-
nal, accidente cerebrovascular, mediastinitis, sepsis y distrés respiratorio. El 46,67%
de los pacientes que fueron a reemplazo/plástica mitral, el 28,47% de los pacientes
sometidos a reemplazo valvular aórtico y el 44% de las cirugías combinadas tuvie-
ron complicaciones mayores (Tabla 7).
Bibliografía
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4. CONAREC XVI. Registro en curso desde Septiembre de 2007. Director: Diego Lowenstein. Coordi-
nador General: Jorge Thierer.