D U F I.

U M
U T I L I T Y M A T E R I A L S

HISTORIA CLÍNICA

DATOS DEL PACIENTE

Nombre:
Diagnóstico médico:
Referido por el doctor:
Diagnóstico funcional: PPP:
Fecha de cirugía: Fecha de alta:
Fecha de lesión: Fecha de ingreso:

MEDICIONES

Rango articular:
Fuerza:
Tratamiento inicial propuesto:

REGISTRO DE EVOLUCIÓN

Fecha Terapeuta Observación Firma

Está prohibida la reproducción de esta publicación para la venta u otros fines comerciales sin previa autorización por escrito de Dufi.um
 D U F I.U M
U T I L I T Y M A T E R I A L S

EXPLORACIÓN SUBJETIVA

Nombre:

Edad: Fecha:

Fisioterapeuta: Médico:

Diagnóstico: PPP:

Pruebas Comportamiento durante 24 horas

especiales

Función ROM

Fuerza Flexibilidad

Observaciones

Toxicomanías

Historia clínica del padecimiento

Tx farmacológicos Tx previos

Antecedentes heredo-familiares
Cx previas Enfermedades/
Comorbilidades

Situación social/laboral

Factores agravantes Factores mitigantes M.S.K:

A.V.D:

Notas por sistemas

Actividades
laborales:
Está prohibida la reproducción de esta publicación para la venta u otros fines comerciales sin previa autorización por escrito de Dufi.um

Tareas
Experiencia dolorosa deseadas:

Tareas con
dificultad:
 D U F I.U M
U T I L I T Y M A T E R I A L S

HOJA DE SEGUIMIENTO

DATOS DEL PACIENTE

Nombre:
Diagnóstico médico:
Referido por el doctor:
Diagnóstico funcional: PPP:
Fecha de cirugía: Fecha de alta:
Fecha de lesión: Fecha de ingreso:

OBJETIVOS
Corto plazo Mediano plazo Largo plazo

REGISTRO DE EVOLUCIÓN

Fecha Terapeuta Intervención Observación Firma

Está prohibida la reproducción de esta publicación para la venta u otros fines comerciales sin previa autorización por escrito de Dufi.um
 Está prohibida la reproducción de esta publicación para la venta u otros fines comerciales sin previa autorización por escrito de Dufi.um

Firma
Observación
M A T E R I A L S
D U F I.U M

REGISTRO DE EVOLUCIÓN

Intervención
U T I L I T Y

Terapeuta
Fecha
Está prohibida la reproducción de esta publicación para la venta u otros fines comerciales sin previa autorización por escrito de Dufi.um
Está prohibida la reproducción de esta publicación para la venta u otros fines comerciales sin previa autorización por escrito de Dufi.um
Está prohibida la reproducción de esta publicación para la venta u otros fines comerciales sin previa autorización por escrito de Dufi.um
Está prohibida la reproducción de esta publicación para la venta u otros fines comerciales sin previa autorización por escrito de Dufi.um
Está prohibida la reproducción de esta publicación para la venta u otros fines comerciales sin previa autorización por escrito de Dufi.um