Casos Integrales en Psicología

Entregable 1
Expediente clínico,
Primera parte

Ma Alejandra Hernández Cedillo

14055681- 9°
Profa. María Guadalupe Coatzo Méndez
Índice
Introducción .................................................................................................................................................................. 2
Desarrollo...................................................................................................................................................................... 3
Entrevista .................................................................................................................................................................. 3
Historia Clínica ........................................................................................................................................................... 3
Ficha De identificación ........................................................................................................................................... 3
Descripción Del Paciente ........................................................................................................................................ 3
Motivo De Consulta ............................................................................................................................................... 4
Historia Del Padecimiento Actual ........................................................................................................................... 4
Historia Familiar ..................................................................................................................................................... 5
Historia Medica ...................................................................................................................................................... 6
Examen Mental ......................................................................................................... ¡Error! Marcador no definido.
Impresión Diagnostica............................................................................................... ¡Error! Marcador no definido.
Pronostico................................................................................................................. ¡Error! Marcador no definido.
Recomendaciones ..................................................................................................... ¡Error! Marcador no definido.
Evaluación Psicológica ............................................................................................................................................... 7
Diagnostico................................................................................................................................................................ 8
Conclusiones ............................................................................................................................................................... 15
Aprendizajes Significativos ....................................................................................................................................... 15
¿Qué aprendiste?................................................................................................................................................. 15
¿Por qué es importante? ...................................................................................................................................... 15
Alcances .................................................................................................................................................................. 15
Obstáculos ............................................................................................................................................................... 16
Limitaciones enfrentadas ......................................................................................................................................... 16
Referencias .................................................................................................................................................................. 16

1
Introducción
El expediente clínico es un documento que contiene información relevante sobre la salud presente y pasada
del paciente, incluyendo estado de actual, pasado eh historial familiar. Una información muy valiosa para
nosotros.

Es necesario llevar un orden en la información que vas a tener de cada uno de pacientes, por lo tanto, es
necesario que tengas en cuenta que cada uno de ellos necesitara que abras un expediente donde se descargue
la información general del paciente y la problemática por la que acude, así mismo, los avances que vas
teniendo con cada uno de ellos.

Por lo tanto, toda la información incluida en este documento es muy valiosa para el terapeuta, puesto que se
trata de una guía que permite hacer un seguimiento de cómo impacta el tratamiento en el paciente.

Contar con una historia clínica de cada paciente es fundamental para tener toda la información recogida en
un único documento.

Esto te permitirá no solo hacer un seguimiento exhaustivo que te posibilite modificar el tratamiento en caso
de ser necesario, sino también elaborar un análisis completo al finalizar la terapia.
Cada uno deberá tener un orden en cuanto a la información que vas a tener, es importante mencionar que
existen diferentes expedientes clínicos, así como su estructura de información que solicitan, como:
1. FICHA DE IDENTIFICACION
2. DESCRIPCION DEL PACIENTE
3. MOTIVO DE CONSULTA
4. HISTORIA DEL PADECIMIENTO ACTUAL
5. HISTORIA FAMILIAR
a. HISTORIA PERSONAL
6. HISTORIA MEDICA
7. EXAMEN MENTAL
8. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
9. PRONOSTICO
10. RECOMENDACIONES

Con este entregable vamos a realizar un ejemplo breve para poder poner en práctica lo ya aprendido, y sacar
dudas esperando poder comprender el tema.
Desarrollo
Entrevista
Historia Clínica
Ficha De identificación
Nombre: Bianca Mota

Edad: 18 Años

Fecha De Nacimiento: 07/ 10/1999

Sexo: Femenino

Nivel De Escolaridad: Bachillerato

Ocupación/ Profesión: Estudiante De Curso: Hotelería Básica

Lugar De Procedencia: Estado de México

Religión: Asiste A La Iglesia Cristiana Ocasionalmente.

Fecha De Inicio: 25 de julio De 2023

Evaluado Por: Ma Alejandra Hernández Cedillo (Psicóloga)

Antecedentes De Medicación: No Registra Antecedentes De Medicación, Ni De Tratamientos Psicológicos

Anteriores.

Descripción Del Paciente

La joven fue referida por el departamento psicosocial de Fundación Telmex y acude a su consulta inicial con su
bebé de 8 meses. Su apariencia física está acorde con su edad, y ella la acompaña. Su presentación personal es
idónea porque, históricamente, viste el uniforme requerido por la fundación, el cual se encuentra en buen
estado y limpio. Ella sostiene a su bebé en sus brazos y lo sacude vigorosamente sobre su pecho con la intención
de arrullarlo para que se duerma. Su postura fue tensa desde el principio, lo que indica inquietud motora y
malestar. Mueve la pierna rápidamente y respira con dificultad. Cuando se le pregunta sobre sus problemas,
hace poco contacto visual y muestra una actitud poco cooperativa. Su tono de voz es bajo e inicialmente se
limita a responder en lugar de hablar mucho. Sin embargo, una vez establecida la relación terapéutica, es capaz
de relajarse un poco y contar su historia con precisión y fluidez. Adopta una actitud de escucha, responde
coherentemente a las consultas, fija su atención y mantiene su dirección. Es consciente de la derivación a
psicología y manifiesta que acepta ir porque sabe que lo necesita; en palabras de la paciente, "ella debe poner
fin a esto". Su juicio e introspección son suficientes, permitiéndole ver lo que piensa y siente sobre las
situaciones vividas, reconociendo sus miedos y angustias, aunque se sienta incómoda. Está enfocada en lograr
sus objetivos, demostrando sus expectativas y el impulso que tiene para continuar con su proyecto de vida. No
se aprecian alteraciones en su memoria de evocación. Toma decisiones razonadas y piensa con claridad. Su
expresión no verbal de emoción está modulada, transmitiendo las emociones que está experimentando
mientras cuenta la historia en cada una de sus partes individuales.

3
Motivo De Consulta
La joven fue referida por la división psicosocial de la Fundación porque durante la evaluación inicial, que se
realiza a todos los adolescentes que ingresan por primera vez, se mostró hostil y agresiva, se resistía a hablar y
se mostraba tensa y ansiosa.
“Siento que hay algo mal en mí”, dijo durante la consulta, “debo sanar mi corazón”, “tengo muchas cosas dentro
de mí que no le he dicho a nadie y me asusto”, “yo tengo miedo de quedarme sola en un lugar, y si está oscuro
mucho más”, “no me gusta hablar de eso porque no confío en nadie, me enfermo cada vez que lo hago”, y “no
me gusta hablar de eso porque no siento. Tengo muchas cosas dentro de mí que no le he dicho a nadie y me
da miedo, "me da miedo quedarme sola en un lugar, y si esta oscuro mucho más", "no me gusta hablar de eso
porque no confío en nadie, me enfermo cada vez que me acuerdo, a veces no puedo dormir y quiero dejarlo
atrás”, “siento que hay algo que no está bien en mí”, y “debo sanar mi corazón".

“Tengo muchas cosas dentro de mí que no le he dicho a nadie y me asusto”, “No me gusta hablar de eso porque
no confío en nadie, me siento mal siempre que me acuerdo, a veces puedo”. No duermo y quiero dejarlo atrás”,
“A veces pienso que estoy bien, así como soy, ¿para qué recordarlo?, pero sé que está mal”, “Sé que todo esto
me ha cambiado, a veces volverse desagradable, amargado y resentido", y " Quiero cambiar y encontrar la
felicidad de nuevo. No sé por qué, pero he tenido problemas con esto con algunas personas.

Historia Del Padecimiento Actual

Es una joven de 18 años, delgada y piel morena, se describe como una persona activa, voluntaria y extrovertida,
procura participar siempre en actividades grupales y sobresale por su participación y esfuerzo, considera que
le gusta hacer bien lo que se propone, por esto se esmera y lo consigue.
Se muestra entusiasta respecto a su futuro y al de su núcleo familiar actual (pareja e hijo), pues lo que han
construido hasta el momento es satisfactorio, se orienta al logro de sus metas; nació en Oaxaca, país en el que
permaneció durante sus tres primeros años de vida con sus padres biológicos; desde pequeña fue una bebé
irritable y muy sensible, según lo que describe su madre. Debido a algunas dificultades presentadas dentro del
núcleo familiar, su madre decide regresar a Estado de México y comenzar una nueva vida; durante su infancia
y niñez, no recuerda haber sufrido enfermedades complicadas o haber tenido problemas de salud; en este
tiempo y hasta los diez años, permanece en casa de su madre; pues sus padres habían decidido separarse, a los
6 años su hermana, quien en ese momento tenía 4 años de edad murió a causa de una descarga eléctrica,
situación que le afectó de forma significativa, la joven comenta que lo días sábado visita la tumba de su
hermana, le cuenta sus problemas y se desahoga, aún la recuerda y desea que estuviera con ella, durante ese
mismo año, fue víctima de abuso sexual por parte de su padrastro, evento que comenta fue muy doloroso a
nivel físico y emocional, al comentarlo, su madre no le cree y decide refugiarse en su abuela. A partir de ese
momento comenzó a sentir miedo, se escondía y se aislaba, se tornó más agresiva y a la defensiva. Su padre, al
enterarse de la situación, asesinó a su padrastro, en venganza por lo ocurrido, después de haberlo buscado y
amenazado, al menos por dos años. La joven manifiesta que sintió culpa, pues todos la señalaron, pero a su vez
sintió satisfacción, pues consideraba que debía pagar por lo que le hizo. A los 10 años, su padre biológico decide
llevársela nuevamente a Oaxaca en donde vivió hasta los 13 años, durante este tiempo, su padre la consintió y
la llenó de detalles, comenta que no le hizo falta nada, pues vivían económicamente muy bien, sin embargo y a
pesar de estos beneficios, comenta que los fines de semana era abusada sexualmente por su padre, quien
llegaba drogado y embriagado; esta situación era muy dolorosa y no sabía cómo escapar de ello; su padre decía
“no necesito buscar a nadie más, para qué si te tengo a ti”, al recorda r estas palabras provocan en ella una
sensación de asco y tristeza, de ese lugar escapó cuando iba a cumplir 14 años, luego de un día de travesía, para
volver al Estado de México, buscando refugio; a partir de esa edad reside en el Estado de México con su abuela
y comienza a hacer una nueva vida; sin embargo recordaba constantemente los eventos y esto la ponía muy
nerviosa. A los 15 años conoce a quien es actualmente su pareja y padre de su hijo, con quien sostiene una
relación, se siente más tranquila y protegida. La joven comenta que siempre fue muy agresiva y que contestaba
con groserías, pasaba amargada, y no le gustaba que le dijeran nada, era traviesa y siempre la culpaban de lo
malo que sucedía. Cuando tenía doce pensaba que “estaba salada”, pues ya le habían ocurrido cosas que sentía
que no debían pasarle (abusos por parte del padrastro y padre biológico), manifiesta “estaba como
traumatizada, pero yo no sabía nada de eso, era una niña” “lo peor es que mi mamá no me creía cuando le
contaba de los abusos y eso me daba tristeza, aún lo siento”, la joven manifiesta que a los 13 años fue que
reaccionó y tomó decisiones trascendentales. Quedó embarazada a los 17 años, situación que le afectó de
forma significativa, pues no quería un bebé en su vida, quiso abortar pues no se sentía preparada, pero decidió
tenerlo, tuvo un embarazo sin mayores complicaciones hasta el 6° mes, cuando vivió una experiencia
traumática, fue perseguida por un joven de otro barrio, para atracarla y le produjo contracciones por lo que
tuvo que parir a su bebé de forma prematura, considera a su hijo como su sostén y fortaleza, comenta que
tenerlo la ha hecho ser más valiente y decidida, a los 18 años, hace aproximadamente 3 meses, su padre volvió
al estado y en su búsqueda, logró encontrarla y entrar a su casa sin permiso, su pareja y ella lo encontraron en
el cuarto intentando asfixiar a su bebé con una sábana, comenta que no sabe de dónde sacó valor y logró salvar
a su hijo, amenazando a su padre con un cuchillo y palos, su esposo dio parte a la policía y los vecinos se
alertaron, ayudándola a controlar la situación, actualmente tiene un amparo y su padre no puede acercársele.

Historia Familiar
A pesar de tener tres hermanos por parte de su padre y uno por parte de su madre, ella es la primera de dos
hermanos en nacer en la familia de sus padres biológicos, y aún ocupa ese cargo. La muerte de su hermana
menor a la edad de 4 años provocó numerosas discusiones y dificultades entre sus padres, lo que llevó a la
decisión de separarse y establecer nuevos hogares.
Describe a su madre como una mujer "súper alegre", trabajadora, cariñosa y cariñosa; dio a luz a Bianca a la
edad de 15 años, pero fue dura en su trato, la castigó por sus payasadas y se negó a defenderla; su relación era
distante porque ella no confiaba en ella. También señala que su madre es una joven que siempre sonríe a pesar
de las circunstancias.

Su madre tuvo una relación con su padrastro por un tiempo; él es el padre de su hermano y estuvo a cargo de
criarlo por un tiempo, pero los dos no se llevaban bien; la joven afirma que su padre la mató como represalia
por el presunto abuso sexual que le habían hecho. Ella estaba "muy enamorada, pero nunca creyó lo que él me
hizo", pero después de eso, comenzó a creer y aceptar esa realidad, que las ha acercado como madre e hija. Su
madre se sintió terrible y sollozó desconsoladamente.
Su hermano menor, un adolescente de 13 años con anemia falciforme, necesita muchos cuidados y debe pasar
mucho tiempo en el hospital para estabilizarse. Su vínculo emocional con su hermano es muy fuerte y se
preocupa profundamente por él. Le preocupa que algún día él se entere de la situación porque es sensible y
siempre necesita apoyo.

Asegura que en este momento se siente más cómoda con su madre porque tiene más fe en ella y ha confiado
en ella durante todo el proceso de embarazo y parto. Él la visita con frecuencia y cuenta con su apoyo
incondicional, lo que hace que su relación sea más cercana.
Su abuela materna la recibió cuando llegó a casa de Oaxaca, pero según ella, la abuela siempre ha sido una
figura materna, defendiéndola y teniendo fe en ella. Como su abuela es "terca y malhumorada", y porque ella

5
insiste en que las cosas se hagan como ella dice que se deben hacer, ha habido problemas en su relación. Ha
sido responsable de criar a dos primos desde que eran pequeños y no se lleva bien con ellos. Anteriormente se
han peleado con frecuencia y existe peligro en su relación.
Su pareja, un hombre de 20 años que trabaja como operario en una empresa y es responsable como padre y
esposo, la cuida y la ayuda a criar a su hijo. Ocasionalmente es grosera, pero actualmente tienen una buena
relación. Él es el padre de su hijo y ella se siente cómoda hablando con él y expresándole sus sentimientos.

Historia Personal
Fue víctima de abuso sexual violento por parte de su padrastro, y comenta que trató de defenderse de ella,
pero no pudo evitarlo. La joven afirma que sintió mucha rabia, asco y dolor. A partir de ese momento, comenzó
a tener sentimientos negativos de ira y miedo hacia él. Murió cuando ella tenía seis años y comenta que sintió
un vacío y que todavía la afecta. Su comportamiento agresivo y prejuicioso creció. Fue agredida sexualmente
por su padre biológico cuando tenía 12 años. Ella recuerda que a pesar de estar asegurado, su padre entraba a
su habitación los fines de semana cuando consumía drogas y alcohol. y la obligó a tener relaciones sexuales.
Debido a que no podía comprender cómo podía hacerle daño a su hija de esa manera y luego actuar con
normalidad al día siguiente, la joven dice que empezó a sentir aversión por su padre. A pesar de ello, decidió
huir un día llevándose solo su ropa y logró llegar al Estado de México. Luego inventó una historia para evitar
preguntas de su abuela y asegurarse de que su padre no descubriera su paradero. Describe que comenzaron
los miedos y síntomas de angustia; le ponía candado a la puerta todas las noches para poder dormir porque
estaba hipervigilante y no vivía tranquila, lloraba mucho y temblaba cada vez que él se acercaba.
Empezó a llorar mucho después de eso y sentía más agonía cada vez que pensaba en ello. Dice que le
preocupaba que su padre la lastimara o que viniera a buscarla y se la llevara. A veces, cuando estaba sola, salía
corriendo de su habitación. Cuando su abuela le preguntaba qué le pasaba, se quedaba sin palabras porque
nunca tendría el coraje de decirle a su abuela lo que había sucedido.
La joven queda embarazada fruto de su relación sentimental con su actual pareja; ella dice que no fue fácil de
aceptar al principio, pero pudo hacerlo y aceptar su papel como madre. Recuerda que estando embarazada de
seis meses, fue atacada por un joven de una pandilla de barrio después de salir de una cita médica para su
control de la natalidad; afirma que corría mucho y estaba aterrorizada; esa noche experimentó fuertes
contracciones y tuvo que ir al hospital por emergencias; él bebe corría peligro de no vivir, por lo que hubo que
inducirle el parto; pudieron salvarlo y estabilizarla a ella; el niño nació sano.
La joven describe un incidente reciente que tuvo lugar hace unos tres meses en el que su padre, que había
regresado a México, aprendió el discurso de su hogar, entró sin su conocimiento e intentó sofocar a su bebé.
Ella comenta que se sintió extremadamente asustado cuando se dio cuenta de la situación, pero que ella y su
esposo respondieron rápidamente y pudieron salvar a su hijo. Luego presentó una demanda ante la oficina del
fiscal y recibió protección policial. Ella recuerda que los síntomas aparecieron por primera vez la semana
siguiente, y debido a su inseguridad en ese momento, fueron muy intensos. Ahora, cada vez que está sola y
desempleada, experimenta agonía a medida que los recuerdos de experiencias pasadas inundan su mente,
haciéndole comenzar a sudar y tirar sus piernas. Ella dice que, aunque solía ser impulsiva, ahora siente que esto
ha sido más significativo. Ella dice que a veces se siente inquieta y amarga, y que esto ha perjudicado sus
relaciones con sus parientes cercanos y la ha hecho más agresiva.
Evaluación Psicológica
INSTRUMENTO OBJETIVOS RESULTADO CUANTATIVO RESULTADO CUALITATIVO
Evaluar la afección Algunos síntomas leves, o alguna
global de la paciente dificultad en la actividad social,
en la actividad laboral o escolar, en general
EEAG 70 - 61
psicológica, social y funciona bastante bien, tiene
laboral respecto a la a algunas relaciones interpersonales
patología asociada significativas.
Dominio 1: Cognición: 25%
Dominio 2: Movilidad: 25%
Dominio 3: Cuidado personal: 16.6% No se evidencian puntajes por
Evalúa salud y
Dominio 4: Relaciones: 38.8% encima del 50%, lo que indica que
WHODAS 2.0 discapacidad en el
Dominio 5 (1) Tareas domésticas: 11% no se evidencia discapacidad en el
paciente.
Dominio 5 (2): Trabajo y actividades paciente.
escolares: 11%
Dominio 6: Participación: 25%
Bianca presenta como esquemas
mal adaptativos: Abandono,
desconfianza/Abuso, deprivación
emocional, autosacrificio
estándares inflexibles 2
(perfeccionismo y autoexigencia),
inhibición emocional y derecho.
Factor 1. Abandono: 36
Abandono, que implica la sensación
Factor 2. Insuficiente
que Bianca tenía de que las
autocontrol/autodisciplina: 13
personas significativas como su
Factor 3. Desconfianza/Abuso: 30
madre, abuela y pareja no podrían
Factor 4. Deprivación emocional: 24
continuar proporcionando apoyo
Factor 5. Vulnerabilidad al daño y a la
emocional, vínculos o protección,
CUESTIONARIO DE Evaluar los esquemas enfermedad: 15
debido a que son emocionalmente
ESQUEMAS DE mal adaptativos Factor 6. Autosacrificio: 21
inestables e impredecibles;
YOUNG, YSQ-L2* tempranos de Bianca Factor 7. Estándares inflexibles 1
Deprivación de lograr un grado
(consecuencias personales y sociales): 10
normal de apoyo emocional no será
Factor 8. Estándares inflexibles 2
adecuadamente satisfecho por los
(perfeccionismo y autoexigencia): 15
otros. Desconfianza: las otras
Factor 9. Inhibición emocional: 13
personas lastimarán, se
Factor 10. Derecho: 11
aprovecharán o harán a Bianca
Factor 11. Entrampamiento: 3
víctima de sus abusos,
humillaciones, engaños, o mentiras.
Autosacrificio concentración
excesiva y voluntaria en la
satisfacción de las necesidades de
los demás en situaciones cotidianas,
a expensas de la propia satisfacción
Se evidencian esquemas mal
adaptativos de Filtraje, abstracción
Evalúa distorsiones Filtraje, abstracción selectiva: 5
INVENTARIO DE selectiva, interpretación del
cognitivas a partir de la Interpretación del pensamiento: 7
PENSAMIENTOS pensamiento
detección de Falacia de justicia: 6
Falacia de justicia, Falacia de
cambio, Deberías.
Falacia de cambio: 8,
AUTOMÁTICOS pensamientos razón y Falacia de recompensa
Deberías:6
(RUIZ Y LUJÁN) automáticos. divina.
Falacia de razón: 5,

7
 Falacia de recompensa divina: 9
Evaluar si la reacción
ante el suceso
traumático de Bianca
es clínicamente Escala evitativa: 17
ESCALA DE Reacción clínicamente significativa.
significativa y evaluar Escala Intrusiva: 15
IMPACTO DEL Sintomatología grave.
su progreso Escala excitativa: 13
EVENTO REVISADA Estrés post – trauma.
terapéutico. Malestar Total: 45
emocional que
acompaña al evento
estresante.
La adolescente presenta 4 formas
significativas de afrontar los
CUESTIONARIO DE Evaluar la forma de Solución del problema: 7, Auto problemas o situaciones estresantes
AFRONTAMIENTO afrontar los problemas focalización: 9 que le ocurren en la vida,
DEL y las situaciones Reevaluación positiva: 8, Expresión puntuando más alto para la
ESTRÉS/GIPSI/PSICO estresantes que emocional abierta: 14, Evitación: 9, expresión emocional abierta,
– PAC. ocurren en la vida. Búsqueda de apoyo social: 0, Religión: 5 generalmente asociado a la
irritabilidad, auto focalización,
reevaluación positiva y evitación.
INVENTARIO DE
Evaluar sintomatología
ANSIEDAD (BAI) 33 Ansiedad moderada.
asociada a la ansiedad
Beck.
Evaluar la presencia y
INVENTARIO DE
gravedad de la
DEPRESIÓN DE 4 No depresión.
depresión en el
BECK, BDI.
paciente.
Evitativo:3, Dependiente: 2, Obsesivo –
Evaluar la presencia de compulsivo: 4, Pasivo – agresivo: 5,
un trastorno de la Depresivo. 3, Paranoide: 5, Esquizotípico: No existen trastornos de la
SCID II
personalidad en la 0 personalidad.
paciente. Esquizoide: 3, Histriónico: 3, Narcisista: 2
Bordelinde: 5, Antisocial: 0
Falacia de cambio: 8, Deberías:6
AUTOMÁTICOS pensamientos razón y Falacia de recompensa
Falacia de razón: 5, Falacia de
(RUIZ Y LUJÁN) automáticos. divina.
recompensa divina: 9

Diagnostico
DSM IV

Eje I: 309.81 (f43.10) Trastorno por estrés postraumático crónico.

Eje II: Z03.2 (V71.09)

Eje III: Ninguno

Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales

• Problemas relativos al grupo primario de apoyo • Problemas relativos al ambiente social • Problemas económicos

Eje V: 70 – 61. Algunos síntomas leves, o alguna dificultad en la actividad social, laboral o escolar, en general funciona
bastante bien, tiene algunas relaciones interpersonales significativas.

DSM V
Trastorno por estrés postraumático. 309.81 (f43.10)

Z63.8 Nivel elevado de emoción expresada en la familia

Z59.6 Ingresos bajos

Z60.9 Problemas relacionados con el entorno social no especificado.

WHODAS 20.

Dominio 1: Cognición: 25%

Dominio 2: Movilidad: 25%

Dominio 3: Cuidado personal: 16.6%

Dominio 4: Relaciones: 38.8%

Dominio 5 (1) Tareas domésticas: 11%

Dominio 5 (2): Trabajo y actividades escolares: 11%

Dominio 6: Participación: 25%

Diagnóstico Covariación
Trastorno De Ansiedad Generalizada Se determino mediante el análisis de los signos y
síntomas de la paciente con relación a los criterios
diagnósticos de ansiedad que la paciente no cumple con
los criterios de para ansiedad y preocupación excesiva,
no se manifiesta en las diferentes áreas de la vida de la
paciente.
Trastorno Adaptativo En el trastorno por estrés postraumático el factor
estresante debe revestir suma gravedad, en cambio, en
el trastorno adaptativo el factor estresante puede tener
cualquier intensidad. En el caso de Bianca, la joven
experimentó un evento traumático considerado
sumamente grave y amenazador.
Trastorno Por Estrés Agudo El trastorno por estrés agudo se diferencia del trastorno
por estrés postraumático porque el cuadro sintomático
del primero debe aparecer y resolverse en las primeras 4
semanas posteriores al acontecimiento traumático. Si los
síntomas persisten más de 1 mes y reúnen los criterios
de trastorno por estrés postraumático, entonces el dx
será estrés post trauma.

Conceptualización

Título del caso Trastorno de estrés post trauma - Abuso sexual infantil
Psicólogo Lic. María Alejandra Hernández Cedillo
Resumen Las problemáticas identificadas en el caso de la paciente Bianca hacen referencia en un
primer momento a respuestas de ansiedad y de angustia desencadenadas por los recuerdos

9
 del evento traumático vivido de abuso sexual, esto es interpretado por la paciente como
difícil de superar e imperdonable, pues los eventos ocurren a manos de sus figuras paternas,
figuras que en su momento fueron significativas para ella; de esta forma fueron
sobreviniendo episodios de angustia intensos, sintomatología como aceleración del ritmo
cardíaco, sudoración e inquietud motora, percibidos como incontrolables; además de esto,
comenzaron a producirse alteraciones en el estado de ánimo asociado a tristeza,
irritabilidad y control de impulsos que determinaron en gran medida las dificultades en las
relaciones intrafamiliares y de pareja.
Identificación del Paciente de 18 años, Femenino casada con 1 hijo, Estudiante De Curso: Hotelería Básica,
paciente Bachillerato, Nivel socioeconómico: Bajo, mexicana nacida en Oaxaca,
Análisis del motivo de El origen de las anteriores problemáticas puede ser explicado de acuerdo con factores
la consulta adquisitivos psicológicos como bajo control de impulsos, biológicos como consumo por
parte de su padre biológico, sociales como la dificultad en la expresión de sentimientos,
dificultades para hacer amigos e intimar y Familiares como la separación de sus padres,
rechazo familiar y violencia intrafamiliar por parte de su padre hacia su madre.
Un proceso de Condicionamiento Clásico que permitió establecer que el estímulo neutro de
espacios solitarios, encerrados y oscuros en los que acaeció el estímulo Incondicionado de
la experiencia de abuso sexual, generó respuesta incondicionadas de dolor, miedo, rabia,
sintomatología fisiológica, entre otras; esto permitió el condicionamiento de la paciente,
pues ante espacios solitarios y oscuros en la actualidad, se genera una respuesta de
evitación, para huir de la respuesta de la sintomatología ansiógena.
Historia del problema Las problemáticas de Bianca comienzan a suscitarse cuando a la edad de seis años se
produce la muerte de su hermana, con quien sentía un gran apego; comenta que sintió un
vacío y que aún le afecta; además fue víctima de abuso sexual violento por parte de su
padrastro, comenta que trató de defenderse pero no pudo hacer nada, la joven manifiesta
que sintió mucha rabia, asco y dolor; a partir de entonces comenzó a tener sentimientos
negativos de rabia y temor hacia su padrastro, a raíz de esto, y luego de callar un buen
tiempo, logró decirle a su madre y abuela lo sucedido, sin embargo, su madre no le creyó,
sintió mayor apoyo por parte de su abuela. Comenzó a mostrarse más agresiva y
predispuesta. A los 12 años fue víctima de abuso sexual por parte de su padre biológico,
recuerda que los fines de semana en los que su padre ingería alcohol y drogas entraba a su
cuarto a pesar de estar asegurado y la obligaba a tener relaciones sexuales. La joven
comenta que comenzó a sentir desagrado por su padre pues no se explicaba cómo podía
hacerle eso a su hija y al día siguiente parecer normal. Describe que comenzaron los temores
y los síntomas de angustia; le ponía seguro a su puerta todas las noches para poder dormir,
pues pasaba hipervigilante y no vivía tranquila, lloraba mucho y temblaba cada vez que él
se acercaba; a pesar de esto decidió escapar un día, llevándose sólo la ropa puesta, logrando
llegar a México e inventando una historia para evadir preguntas de su abuela y para que su
padre no diera con su paradero.
A partir de entonces comenzó a sentir más angustia, lloraba mucho y su corazón se
aceleraba cada vez que recordaba esto. Comenta que le tenía temor a que su padre
regresara y se la llevara o que le hiciera algún daño. En ocasiones salía corriendo del cuarto
cuando se encontraba sola y su abuela le preguntaba que qué le pasaba y ella no sabía qué
responder, pues nunca se atrevió a contar nada de lo sucedido.
Producto de la relación sentimental que sostenía con su actual pareja, la joven queda en
embarazo; comenta que al principio no fue fácil asimilarlo, pero que pudo superarlo y
afrontar su rol materno. Recuerda que cuando tenía seis meses de gestación fue atacada
por un joven perteneciente a una pandilla de un barrio cercano, luego de regresar de una
cita médica para su control natal; manifiesta que corrió mucho y que tenía miedo; durante
la noche sintió contracciones fuertes, y tuvo que ir al hospital por urgencias, el bebé se
 encontraba en peligro de muerte, por lo que tuvieron que inducir su parto; lograron salvarlo
y estabilizarla a ella, el bebé nació prematuro y permaneció en incubadora durante un mes,
lo que le produjo sentimientos de tristeza y rabia; durante este tiempo permaneció
angustiada y a la expectativa.
Análisis y descripción Problema No.1: respuestas de ansiedad y de angustia ante situaciones que recuerdan el
de las conductas evento traumático vivido.
problema Según lo descrito por la paciente esta respuesta de ansiedad y angustia se presentan de
manera reiterativa, en los momentos en que se vienen a su mente los recuerdos de los
abusos sexuales perpetrados por su padre, manifiesta que esto es muy difícil de parar, pero
que hace cualquier cosa por no pensar, como distraerse con su bebé o visitar a su abuela y
madre; esta situación se viene presentando desde que tiene 13 años, hace
aproximadamente 5 años; la reexperimentación y pensamientos automáticos suceden al
menos una o dos veces al día generalmente cuando está sola o no tiene mucho qué hacer,
se ha agudizado luego de que supo que su padre se encontraba en México, hace 4 meses
aproximadamente, estas sensaciones vienen acompañadas de pensamientos como “¿por
qué me pasó esto a mí?, “ya no quiero pensar más en esto”, “lo odio, ¿por qué me hizo
eso?” “quiero que se muera y que no me moleste más”, “ojalá lo maten, para que se acabe
todo esto”, si viene no sé ni qué hago, cojo un cuchillo y lo mato”; en las noches al acostarse
demora mucho para conciliar el sueño, no puede dormir, da vueltas en la cama y mueve sus
piernas de manera constante; comenta que el inicio de las terapias psicológicas individuales
y de grupo dieron paso a la reexperimentación del evento y a la ocurrencia de los
pensamientos, pero que practica las técnicas logrando disminuir los síntomas.
Problema No.2: Alteración del estado de ánimo asociado a tristeza, irritabilidad y control
de impulsos.
Se evidencian en la adolescente algunos componentes afectivos y emocionales asociados a
la tristeza, irritabilidad e impotencia, generalmente cuando recuerda los eventos
traumáticos, la joven manifiesta que le entristece haber vivido estas situaciones y sobre
todo no haber disfrutado de su niñez como hubiese querido, comenta que recuerda que su
mamá no le creyó y eso le da mucha tristeza. “si mi mamá me hubiese creído quizás no
hubiese pasado nada” “no quiero que mi hijo viva lo que yo viví”, menciona que a veces es
insoportable la situación, pero reconoce que su actitud en ocasiones es negativa y que no
ve soluciones a las problemáticas, por lo que prefiere callar, aislarse y pensar, aduce que se
malhumora y que todo le fastidia. Cuando está sola sobrevienen sentimientos de odio e ira
para con su padre y que en ese momento se amarga y no quiere que la molesten. “me quedo
ida y triste, eso es difícil de superar” considera que fuera más feliz si no hubiese pasado
nada; se siente sola en ocasiones pues no tiene a quien comentarle sus cosas, se refugia en
el recuerdo de su hermana fallecida y en su bebé; dice que se ha acostumbrado a vivir así y
a no comentar sus problemas; a pesar de estos sentimientos reconoce que tiene personas
que la aman, y que sería muy difícil que se alejaran, pues anhela que algún día pueda estar
feliz con ellos, sin tantos problemas, manifiesta que le cuesta mucho trabajo confiar en otros
y hacer nuevas amistades por temor a que se alejen o la defrauden, comenta “ya a mí me
han defraudado, no quiero que pase más”. Le entristece cuando su hijo se enferma, pues no
quiere que sufra, y lo cuida pues no quiere que le hagan daño; además siente que desde
pequeña ha habido injusticias en su ámbito familiar refiriendo “mi abuela prefiere a mis
primos, y le pagan mal, en cambio yo que hago todo por ella, a mí me regaña, “yo sé que
me quiere, pero a su manera”. La paciente en su discurso deja ver que ha tenido dificultades
con el control de impulsos, sobre todo cuando tiene mucha rabia y siente que la cosas no le
salen bien, esto se manifiesta con la presencia de agresión física y verbal e incluye la

11
 utilización de elementos como piedras y cuchillos, sobre todo en el ámbito familiar, estas
dificultades acontecen hace varios años, ella manifiesta que desde pequeña ha sido
impulsiva y grosera, se mantenía a la defensiva pues la culpaban de las travesuras que entre
ella y sus amiguitos realizaban; a esto, aduce que se ha incrementado luego de los sucesos
vividos, “ya no soy la misma, ya se defenderme”. A diario, ante cometarios o desacuerdos,
puede reaccionar de forma impulsiva, con gritos y gestos agresivos, si es ofendida o
corregida, también reacciona con groserías, por lo que no se comunica de manera asertiva.
Problema No.3 Dificultades en las relaciones intrafamiliares y de pareja.
La joven manifiesta que la relación con su abuela se torna tensa y a veces no la tolera; siente
que su abuela no sabe decir las cosas y que cree que siempre tiene la razón. Considera que
es injusta pues quiere más a sus primos que a ella, que es quien más la apoya, “mejor no le
digo nada porque vamos a salir es de pelea”, “al final, ella los prefiere a ellos”, comenta que
la abuela la regaña constantemente y la manda a hacer oficios, sus primos son muy
tranquilos y no hacen nada productivo. Ha llegado a darse golpes en una ocasión con sus
primos hasta el punto de sacar un cuchillo y amenazarlos, comenta que discute con ellos
alrededor de dos veces por semana, generalmente porque no ayudan a su abuela; dice que
su abuela debe intervenir siempre en las discusiones, actualmente prefiere no dirigirles la
palabra.
Respecto a su pareja, manifiesta que es una persona noble y que se preocupa por ella, pero
a veces es perezoso y siente que necesita más ayuda con el cuidado de su bebé, “ahora no
voy a hacer nada”, “él cree que nada más es trabajar, como si yo no me cansara también”,
por lo que en ocasiones la comunicación se torna agresiva; ella comenta que él ha sido
tolerante y que soporta sus reclamos. A nivel sexual, la joven comenta que hace más de un
mes que no tiene relaciones sexuales con su pareja, que siente pereza y poco deseo sexual;
esto hasta el momento no ha generado inconvenientes mayores pues él ha sido paciente;
comenta que tanto ella como su pareja llegan cansados y prefieren dormir, pero reconoce
que él se pregunta qué sucede y ella no ha sabido dar respuestas.
En lo que concierne a su madre, ésta le hace ver sus errores y le insiste en los cuidados del
bebé, le llama la atención por la mala relación que tiene con sus primos y la forma de
dirigirse a los demás, pero a ella le cuesta trabajo aceptar y admitir que se equivoca; cabe
anotar que la adolescente deja ver en su discurso que en ocasiones es impaciente con el
bebé y sus cuidados y se irrita al no poder controlarlo. Comenta: “sé que debo mejorar,
porque no me gusta pelear con mi familia, ellos son mi apoyo”.
Establecimiento de las Se pretende que la paciente logre retomar su proyecto de vida, mejorar su funcionamiento
metas del tratamiento general mediante la disminución de síntomas emocionales, cognitivos, conductuales y
físicos que mantienen el estrés post – trauma, además del establecimiento de relaciones
interpersonales sanas, pues como resultado de las dificultades para confiar y en el manejo
del afecto, las relaciones a menudo se desgastan o evitan. La psicoeducación en síntomas
del TEPT, incluso de la evitación de la cercanía interpersonal, es útil tanto para los pacientes
como para sus parejas. También es recomendable la terapia para parejas.
Disminuir la “resistencia”, pues a menudo Bianca evita la terapia a causa de su efecto de
revivir el trauma y porque quieren “seguir adelante” y alejarse de los recuerdos traumáticos.
Disminuir las perturbaciones del sueño a través de la higiene del sueño, pues son comunes
el insomnio y las pesadillas, lo que contribuye a mayor angustia y menor funcionamiento.
Estudio de los • Identificar y modificar la base cognitiva del trastorno: distorsiones y Esquemas
objetivos terapéuticos cognitivos (Supuestos personales) que hacen vulnerable al sujeto a padecer
ansiedad.
• Reducir la frecuencia, intensidad y duración de la sintomatología de ansiedad.
• Reducir la conducta de evitación, huida o inhibición.
• Facilitar la adquisición de habilidades de afrontamiento
 • Modificar las respuestas desadaptativas dentro del ambiente familiar y social
Identificar pensamientos automáticos y creencias irracionales desadaptativas
reemplazándolos por pensamientos adaptativos que generen bienestar en la paciente y le
permitan dar trámite a las situaciones de manera adecuada; se denota que si se trabaja
permanentemente en su esquema de desamparo que mantienen la alteración de sus
estados emocionales a través de la reestructuración cognitiva y la psicoeducación puede
que las problemáticas subyacentes desaparezcan en sí mismas.
Se debe hacer énfasis en la regulación de sus emociones con el fin de conocerlas, aceptarlas
y darles una interpretación adecuada.
Se debe trabajar de manera enfática los signos de angustia con el fin de disminuir los
episodios y controlarlos al momento de la aparición.
Selección del Durante el proceso de intervención realizado a Bianca, se tuvieron en cuenta los aspectos
tratamiento más cognitivos, conductuales y emocionales que estaban determinando las problemáticas o que
adecuado incidían de manera significativa en el avance de la paciente.
Para especificarlos, se establecieron objetivos terapéuticos que apuntaban a la modificación
y/o mejora de las problemáticas referidas al estado ansiógeno acaecido luego del evento
traumático vivido, las dificultades con el control de las emociones de irritabilidad y tristeza
y por último las dificultades en las relaciones intrafamiliares y de pareja.
Selección y aplicación Entrevista Clínica y evaluación: Como una forma de identificar y definir los problemas de
de las técnicas de Bianca y posteriormente tomar decisiones acerca de su tratamiento terapéutico. Por medio
evaluación y de esta obtuvimos información concerniente a la identificación de Bianca, su aspecto
resultados obtenidos general, historial relacionado con los problemas presentes y evolución, su historia familiar,
en esta fase social académica, estado actual a través del examen mental, entre otras.
2. Observación de ambiente académico: Bianca fue observada durante las clases del curso
de la Fundación Telmex y durante las terapias de grupo realizadas por la psicóloga de planta,
teniendo en cuenta aspectos como relaciones con los docentes y compañeras, aspectos que
producen tensión, aspectos favorables dentro del ambiente educativo, grado de satisfacción
y/o frustración, participación dentro del grupo, habilidades sociales, comunicación, etc.
3. Cuestionarios, pruebas, test, inventarios y sus resultados,

Tratamiento
DESARROLLO DEL
SESIÓN OBJETIVO DEL ENCUENTRO INDICADOR DE RESULTADOS
ENCUENTRO/TÉCNICAS
Se establecen los acuerdos y se firma
Establecimiento de Rapport,
el consentimiento informado con el
identificación del paciente, La adolescente logra comentar el
fin de garantizar la confiabilidad y
consentimiento informado motivo de consulta y sus
protección de la información. Se
Psicoeducación (Explicación preocupaciones iniciales. Genera
presenta el modelo de la terapia
1 del modelo cognitivo). expectativas positivas hacia el
cognitivo conductual.
proceso. Se logra psico educar a
Técnicas
Establecimiento de objetivos Bianca en lo que respecta a la
Psicoeducación.
terapéuticos. naturaleza del estrés post – trauma.
Entrevista

13
 Se da inicio al proceso de entrevista y
La adolescente se muestra clara y
evaluación del examen mental de la
Identificar las problemáticas y con lenguaje y pensamiento
adolescente, durante las cuales la
quejas del paciente coherente frente a las
2 joven manifiesta abiertamente sus
problemáticas, lo que permitió un
problemáticas y quejas.
Establecer los objetivos sano desarrollo de la sesión. Se
Técnicas
terapéuticos. mantuvo atenta a la explicación
Psicoeducación.
respecto a la sintomatología
Entrevista, observación y Evaluación
asociada al estrés post – trauma.
Se entrena a la adolescente para que
tenga un mejor manejo de la
respiración y regulación de su
organismo con el fin de disminuir los
síntomas ansiosos. Se realiza Se evidencia manejo de la técnica y
psicoeducación explicando las cooperación, se detecta menor
Entrenar a la adolescente en ventajas a obtener; se pone en agitación motora y mayor control de
3 práctica la técnica. Se realizan
manejo de los síntomas la hiperventilación. La adolescente
ansiosos. recomendaciones para realizarlo en refiere que ha puesto en práctica la
casa. técnica en casa con su pareja lo que
Técnicas: ha sido de gran ayuda.
Respiración diafragmática,

Relajación muscular progresiva,

inoculación al estrés
Identificación de la historia personal, Se obtuvo el análisis histórico de la
familiar, contextual, académica y/o adolescente, en la que manifestó
Realizar análisis histórico de
4 laboral, socio - afectiva, sexual. situaciones puntuales de cada etapa
Bianca.
Técnica: Entrevista. de su vida.

Identificar en la paciente Se identifica el grado de impacto

alteración de los estados Aplicación de escala de impacto del que generó el evento en la
5
emocionales asociados a la evento, y escala de afrontamiento del adolescente y sus formas de
ansiedad y estrés post - estrés psico - pac. afrontamiento.
trauma.
No cumple con criterios para
Identificar en la paciente
6 depresión y trastornos de la
estados emocionales asociados Aplicación de prueba IBDe y SCID II
personalidad.
a la depresión.
 Mostró interés por los resultados y
Aplicación de la prueba de esquemas
se identificaron los esquemas y P.A
Identificar en el paciente mal adaptativos de Young y
7 que mayor incidencia tienen sobre
esquemas mal adaptativos pensamientos automáticos de Ruiz y
la problemática.
Luján.

Se realiza con el fin de que la

Enseñar al paciente a controlar
los síntomas intrusivos ansiosos
8 asociados, dándose cuenta de cómo
y las reexperimentaciones ante
espacios solitarios y oscuros.
Entrenar a la adolescente el
reconocimiento de las
9 emociones con el fin de
disminuir la sintomatología
ansiosa que le producen.
adolescente se haga consciente de las
Se evidencia mayor manejo de los
experiencias vividas y de que
síntomas asociados a la
quedaron en el pasado, entrenándola
problemática, la paciente logra
luego en el manejo de los síntomas
expresar las situaciones pasadas con
menor angustia, se evidencia
reacciona o responde a todo lo que le
manejo de la técnica de respiración.
ocurre. Técnicas: desensibilización
sistemática, visualización/revivir el
trauma, Mindfulness, inoculación al
estrés
Se explica a la adolescente las
diferentes emociones y sensaciones
que pueden ser percibidas;
entrenándola en el reconocimiento
La adolescente reconoce de forma
de estas para una posterior
adecuada sus emociones y es
aceptación, en diferentes situaciones
consciente de cómo las expresa. Se
de su vida.
denotan expectativas de mejora y
Técnicas:
cambio en la expresión de estas.
Entrenamiento emocional o de
manejo afectivo.
Mindfulness, TRE.
Inoculación al estrés

Conclusiones
Aprendizajes Significativos
¿Qué aprendiste?
Por primera vez, realice un expediente clínico, donde involucre una persona que es cercana en mi ambiente laboral,
donde me guie ya que ella se presentó realmente con la psicóloga de la fundación

¿Por qué es importante?

Realmente, es un análisis de todas las notas que llegamos hacer, recolectar toda la información del paciente, tanto para
realizar un diagnóstico y una adecuada intervención, como para registrar avances, y ver si realizamos cambios o
seguimos con la intervención, al igual que nos protege legalmente a nosotros y al paciente.

Alcances
Realizar este tipo de proyectos me ayuda a saber y complementar mi decisión de poder estudiar una especialidad y
maestría clínica.

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Obstáculos
No tener el titulo hace un poco difícil poder realizar este tipo de trabajos

Limitaciones enfrentadas
Realizar este proyecto con una persona que no consideremos un amigo, o que no sea nuestro familiar ya que me rodeo
de familia, y tengo buenas amistades, es complicado no engancharse a la problemática.

Referencias

SVadmin. (2021, December 3). Cuál es la importancia de la historia clínica en psicologia? Buena Psicologia Y
Psiquiatria. https://psicomemorias.com/enfermedades/cual-es-la-importancia-de-la-historia-clinica-en-
psicologia.html

¿Por qué razón un expediente psicológico debe custodiarse por diez años? – Colegio de Profesionales en
Psicología de Costa Rica. (s. f.). https://psicologiacr.com/por-que-razon-un-expediente-psicologico-debe-
custodiarse-por-diez-
anos/#:~:text=Un%20expediente%20psicol%C3%B3gico%20constituye%20una,informaci%C3%B3n%20que%2
0en%20%C3%A9l%20consta.

Legal, A. M. (2023, 13 marzo). La importancia de un expediente clínico bien estructurado para el personal
médico. Asismedl. https://www.asistenciamedicolegal.com/single-post/la-importancia-de-un-expediente-
cl%C3%ADnico-bien-estructurado-para-el-personal-m%C3%A9dico

Macedo, M. V. (2014). HACIA UNA CONCEPTUALIZACIÓN DE LA PSICOLOGÍA CRIMINOLÓGICA.

https://www.revistas.unam.mx/index.php/repi/article/view/46874