INFORME DE SEMINARIO DE
ANATOMÍA PATOLÓGICA II
ALUMNO:
CABELLOS JORGE, XIOMARA YUALI
DOCENTE:
VICUÑA RAMIREZ, MILAGROS GIOVAÑÑA
TEMA:
EÑFERMEDAD DE HIRSCHSPRUÑG
CURSO:
AÑATOMIA PATOLOGICA II
SECCIÓN:
6K
AÑO: 2023
ÍNDICE:
I. IÑTRODUCCIOÑ
II. EPIDEMIOLOGIA
III. ETIOLOGIA
IV. PATOGEÑIA
V. AÑATOMIA PATOLOGICA
VI. DIAGÑOSTICO
VII. TRATAMIEÑTO
VIII. COÑCLUSIOÑES
IX. BIBLIOGRAGIA
I. IÑTRODUCCIOÑ
La enfermedad de Hirschsprung es una malformación congénita del
colon distal que, en el recién nacido y en el niño, ˜ es causa de oclusión
intestinal. Afecta a uno de cada 5.000 recién nacidos. Se debe a una
anomalía en el desarrollo embrionario de las células de las crestas
neurales que conduce a la ausencia de células ganglionares
neuronales en la pared digestiva, específicamente en los plexos
mientérico y submucoso de parte o todo el colon, es la causa más
frecuente de las oclusiones infantiles de origen genético.El segmento
afectado, hipertónico y aperistáltico, es responsable de una oclusión
funcional baja, así como de una dilatación del intestino proximal sano.
(1)
En aproximadamente el 80% de los pacientes la enfermedad se
manifiesta en la forma de segmento corto (o rectosigmoidea), en el
15% de los afectados, el aganglionismo se extiende proximalmente,
resultando en la forma de segmento largo y en el 5% restante el
defecto se extiende a la totalidad del colon. Se dan, asimismo, casos
poco frecuentes en los que la afectación alcanza el intestino delgado.
El cuadro normalmente comienza con dismotilidad intestinal,
manifestándose con obstrucción intestinal, distensión, estrenimiento ˜
o ausencia de eliminación de meconio. (1)
El diagnóstico se confirma mediante estudio histológico y se basa en
la presencia o ausencia de células ganglionares en el plexo mientérico.
El tratamiento es quirúrgico y consiste en la resección del segmento
afectado, seguido de descenso endorrectal del colon gangliónico y
anastomosis terminoterminal. Se han descrito varias mutaciones
genéticas asociadas a la EH. La identificación de causas genéticas es
más frecuente en casos de enfermedad de segmento largo en
comparación con los de segmento corto. En múltiples familias con EH
se han identificado mutaciones en el gen del receptor transmembrana
de la tirosina-cinasa (RET), una región que actualmente se conoce
como un locus de susceptibilidad para la EH (MIM 142623). (2)
II. EPIDEMIOLOGIA
La enfermedad de Hirschsprung es una causa frecuente de oclusión
en el niño. ˜ Su incidencia es de uno de cada 5.000 recién nacidos. En
Asia, la incidencia se eleva a 1,4/5.000. La forma clásica corta
(rectosigmoidea), que representa más del 80% de los casos,
predomina claramente en los ninos ˜ varones (4/1). Esta proporción se
equilibra en las formas largas (1/1). En un 70% de los casos, la
enfermedad de Hirschsprung es aislada y esporádica, mientras que en
el 30% restante está asociada a otras anomalías: cromosómicas
(trisomía 21 en un 90%), sindrómicas y/o malformativas (Fig. 1). El
riesgo de anomalías asociadas se incrementa en las formas familiares.
Estas formas familiares se observan en un 20% de los casos (50% de
los casos de las formas largas). Se estima que el riesgo de recurrencia
en familiares de primer grado de un paciente de Hirschsprung es del
4%, es decir 200 veces más elevado que el de la población general.(3)
III. ETIOLOGIA
Los genes y las moléculas involucrados en la enfermedad de
Hirschsprung fueron descritos en la última década y surgieron de la
genética molecular y de la investigación básica en animales. La
interacción compleja entre los factores de transcripción, como Mash1,
Phox2b, Pax3 y Sox10, y el RET, el cual es parte del complejo receptor
GDNF (glial derived neurotrophic factor), las enzimas de síntesis de
catecolaminas, la tirosina-hidroxilasa y la dopamina beta-hidroxilasa,
y el prematuro stop en codones y deleciones en el dominio de la
cinasa, determinarían la resultante, que es la enfermedad de
Hirschsprung. El gen GDNF es el ligando para el receptor del RET y
está localizado en el cromosoma 5p12-13.1. Sus mutaciones podrían
estar relacionadas con la gravedad de la enfermedad de Hirschsprung.
El sistema de receptor endotelina-endotelina está formado por
mensajeros intercelulares locales que actúan vía receptores celulares
de superficie. Los estudios en la comunidad meronita llevaron a
identificar el receptor de endotelina B y comprobaron que la
inactivación de este gen puede causar la enfermedad de
Hirschsprung.
El receptor B se expresa en células derivadas de la cresta neural y su
expresión es mantenida en todas las células migradas de esa cresta.
El gen para esta enzima se encuentra ubicado en el cromosoma 1p36,
el cual se ha encontrado mutado en cristopatías complejas,
anatómicas, disfunción autonómica y enfermedad de Hirschsprung.
La endotelina 3 actúa en células de linaje de la cresta neural para
prevenir o retardar la diferenciación en general a melanocito, a células
de Schwann o a neuronas del sistema nervioso entérico (SNE). Dos
miembros de la familia Hedgehog, indian (Ihh) y sonic (Shh), influyen
en el desarrollo del SNE y son genes candidatos para los defectos del
SNE en los seres humanos. Un paciente con enfermedad de
Hirschsprung de segmento largo parecería tener mayor porcentaje de
mutaciones que un portador de la enfermedad de segmento corto. Es
decir, el desarrollo normal del SNE es cuantitativamente dependiente
del producto del gen RET.
El sistema nervioso entérico es un sistema complejo y es el
responsable de la coordinación de la motilidad y de la actividad
secretora normal del intestino. El proceso de desarrollo del SNE es
interactivo y participa, a su vez, en los procesos de migración,
localización, división, supervivencia y diferenciación. El tamaño de las
células ganglionares es menor en el plexo submucoso que en el
mientérico en la misma región. Las células ganglionares o neuronas
del SNE, además de las variaciones de tamaño, tienen diferentes
patrones de proyección y de conectividad. La motilidad del tubo
digestivo depende de las propiedades de contracción de las fibras
musculares y de la conducción de los estímulos nerviosos y
hormonales a través de los plexos mientéricos de la pared intestinal.
La etiología exacta de esta enfermedad no está bien dilucidada; por
ello, están involucrados otros factores, especialmente los relacionados
con la migración y maduración de las células ganglionares o neuronas
que coordinan la motilidad. La falla en la migración fue planteada por
Okamoto y Veda en 1967. Se acepta que estas células derivan de
neuroblastos de la cresta vagal y migran en sentido craneocaudal
desde el esófago (en la semana 5 de gestación) al ano (en la semana
12). Este proceso de migración es regulado y controlado por un
complejo sistema de factores que interactúan promoviendo o
reduciendo la locomoción celular, y por los mecanismos de adhesión
o desprendimiento celular. El primer plexo que se constituye es el
mientérico, situado por fuera de la capa muscular circular y que es
recubierto por la capa externa o longitudinal. Desde este primer plexo
migran los neuroblastos, que atraviesan la capa muscular y alcanzan
la submucosa. Para que esto ocurra, no sólo se necesita que estas
células sean competentes y tengan capacidad de locomoción, sino
que el medioambiente por el que transitan o se estacionan sea el
adecuado para su maduración y adquisición de funciones.
Entre los factores del medioambiente se reconocen, en la matriz
extracelular, sustancias como la fibronectina, la laminina y el colágeno
de tipo IV. La supervivencia de estas células es asegurada por factores
neurotróficos, como: • factor de crecimiento nervioso (NGF), que
favorece el desarrollo de los axones y la sinapsis • factor neurotrófico
3 (NT-3) • derivado de células gliales (GNNF), que sería el ligando del
RET.
Las moléculas de adhesión de células neurales (NCAM) intervienen
en la interacción entre estas y las células musculares lisas, y también
los complejos antígenos de histocompatibilidad de clase II (MHC).
Estos factores estarían alterados en la enfermedad de Hirschsprung.
La motilidad coordinada intestinal requiere una red neuronal intacta y
una actividad de onda lenta muscular (actividad de marcapasos), que
está realizada por las células intersticiales de Cajal (CIC). Estas
células no son neurales, sino que derivan del mesénquima y están
dispuestas en una red interconectada en las capas de la pared
intestinal. Esta actividad de marcapasos de las CIC surge de ondas de
Ca2+ en el retículo endoplásmico y las mitocondrias que están en
contacto con las células musculares lisas del intestino a través de
uniones comunicantes (gap) y expresan un receptor tirosina-cinasa de
membrana: el c-Kit. El anti-cKit marcado por inmunohistoquímica es el
método más objetivable por microscopia óptica para visualizar las CIC.
Tipos de enfermedad de Hirschsprung según su extensión:
De acuerdo con la extensión del segmento intestinal afectado, se
reconocen los siguientes tipos:
• Enfermedad de Hirschsprung total: cuando el segmento
agangliónico afecta todo el colon y parte del intestino delgado en
diferentes proporciones, el íleon y el yeyuno. Descrita por Porter y
Weeks en 1915 y documentada histológicamente treinta años después
por Zuelzer y Wilson, su frecuencia varía entre el 2% y el 15% de las
aganglionosis. Es más común en los primeros días de vida.
• Enfermedad de Hirschsprung de segmento largo: se denomina
así cuando compromete el colon, más allá del ángulo esplénico, pero
no más del ciego; su frecuencia es del 10% al 15%.
• Enfermedad de Hirschsprung de segmento corto: es la más
frecuente, ocurre en el 60% al 90% de los casos y afecta el colon distal
no más allá del ángulo esplénico.
• Enfermedad de Hirschsprung de segmento ultracorto: es una
variante discutida y afecta la región rectoanal en una extensión de 4
cm. El diagnóstico de ese tipo, en general, se realiza con una
manometría. También se llama acalasia del esfínter interno y podría
no ser una enfermedad de Hirschsprung.
Síndromes genéticos y asociaciones en la enfermedad de
Hirschsprung:
El síndrome de Down es la anomalía cromosómica más común
asociada a la enfermedad de Hirschsprung, con una ocurrencia de
entre un 4,5% a un 16% de todos los casos.
Otros síndromes asociados con menor frecuencia son los de:
• Shah-Waardenburg.
• Von Recklinghausen.
• Bradidactilia de tipo D.
• Smith-Lemli-Opitz.
• Hipoventilación congénita. El síndrome de Shah-Waardenburg de
tipo 1 se caracteriza por distopia del canto interno del ojo, alteraciones
pigmentarias (heterocromía del iris, hipopigmentación del pelo)
asociadas a sordera sensorioneural y, más rara aun, asociado al tipo
2. Se describió una asociación con MEN 2ª. (4)
IV. PATOGEÑIA
La fisiopatología detrás la enfermedad de Hirschsprung es la ausencia
completa de células ganglionares (aganglionosis) en la red nerviosa
intrínseca del intestino debido al fracaso de estas células, derivadas
de la cresta neural, para migrar completamente a los plexos
mientéricos de la pared del colon. (5)
(3)
V. AÑATOMIA PATOLOGICA
La ausencia de células ganglionares en la submucosa y en la muscular
en histología estándar, asociada a una hiperplasia de las fibras
nerviosas, confirma el diagnóstico. Las condiciones en las que se
practica la biopsia son primordiales para evitar errores diagnósticos.
Consideramos que una biopsia es adecuada y satisfactoria cuando
incluye mucosa y submucosa, porque en el plexo nervioso submucoso
encontraremos o no las células ganglionares.
El estudio histopatológico de la biopsia del recto es el estándar de oro
para realizar el diagnóstico (93% sensibilidad, y 98% de especificidad),
la cual idealmente debe ser tomada a 3 cm de la línea dentada. La
ausencia de células ganglionares en el plexo submucoso con la tinción
hematoxilina y eosina establece el diagnóstico. Figura 2. Sin embargo,
en algunos casos es necesario realizar inmuno-histoquímica para
células gangionales con proteína S-100 y calretinina para confirmar el
diagnóstico. Figura.3
La inmunohistoquímica con marcadores convencionales para
neuronas como NSE y BCL2 son de utilidad cuando en un seriado
existe duda de si las células observadas son neuronas inmaduras ya
que su positividad confi rmará el diagnóstico. Si el laboratorio tiene
acceso a la calretinina, este es un método simple y confi able para
ayudar a establecer el diagnóstico de EH; se considera una alternativa
a la técnica de la acetilcolinesterasa ya que da un patrón positivo en
pacientes que no sufren la enfermedad, mientras que es negativa o
muy débilmente positiva en casos de aganglionosis
(3)
(6)
Células ganglionares: identificación
• Las células ganglionares están distribuidas en el plexo nervioso
submucoso en grupos y en número de 2 a 8.
• Pueden ser de dos tipos:
• Inmaduras: tienen escaso citoplasma, de pequeño tamaño, y
se disponen en forma de “herradura”. (6)
• Maduras: tienen abundante
citoplasma y nucléolo.
Criterios diagnósticos de aganglionosis en biopsias rectales
por succión
• Ausencia de células ganglionares en el plexo submucoso.
• Presencia de filetes nerviosos hipertróficos mayores de 40 µm.
• El observar este cuadro histológico en un seriado de 100 cortes en
promedio tiene suficiente especificidad para establecer el
diagnóstico.
(
Errores
En su mayoría se producen por una incorrecta interpretación o por una
muestra inadecuada, por ejemplo:
• Zona agangliónica normal (biopsia baja).
• No hay filetes nerviosos hipertróficos (puede ser un enfermo de
Hirschsprung total).
• Muscular de la mucosa hipertrófica (en los estreñidos crónicos). Es
difícil obtener submucosa en estas biopsias.
VI. DIAGÑOSTICO
1. Presentación clínica:
90% de los casos con una oclusión funcional baja neonata, el
diagnóstico se sospecha ante un retraso en la expulsión del
meconio superior a 24-48 horas en un recién nacido a término.
El cuadro clínico presenta una distensión abdominal progresiva,
con timpanismo en la percusión, vómitos (rara vez antes de las
48 h) primero claros y después biliosos. Un tacto rectal o un
sondeo transanal pueden provocar la brusca liberación de
gases y/o heces líquidas, que alivia al niño por la
descompresión de su abdomen.
2. Pruebas complementarias
2.1. Biología:
Se realizan análisis sistemáticos en busca de un síndrome
infeccioso (hemograma completo, proteína C reactiva, estudio
citobacteriológico de orina [ECBO], hemocultivos y
coprocultivos), un estudio para evaluar el estado nutricional y
de hidratación, así como un estudio para el diagnóstico
diferencial (función tiroidea).
2.2. Pruebas de imagen:
Las pruebas radiológicas incluyen una RSA (radiografía simple
de abdomen) y un enema opaco. Si el estado del niño lo
permite, estas pruebas deben realizarse antes de cualquier
maniobra de descompresión (sondeo y enema evacuante) para
tener mayores oportunidades de visualizarla zona transicional.
2.3. Manometría anorrectal
La especificidad de dicha exploración es del 95%, pero su
sensibilidad es tan sólo del 25% y puede dar falsos negativos.
Se trata de una prueba dinámica que explora la distensibilidad
y sensibilidad rectal. El reflejo rectoanal inhibidor (RRAI) es un
reflejo de relajación del esfínter anal interno que se observa tras
la distensión de la ampolla rectal y cuya ausencia es
característica en la enfermedad de Hirschsprung. Su presencia
se evalúa midiendo la presión del esfínter anal interno a medida
que se va hinchando un balón intrarrectal.
2.4. Biopsia rectal
Permite confirmar el diagnóstico, la biopsia quirúrgica se
reserva para algunos casos precisos:
• lactantes en los que la exploración clínica y el enema opaco
orientan hacia el diagnóstico de enfermedad de Hirschsprung,
pero en los que la biopsia rectal por aspiración y la manometría
anorrectal no son concluyentes
• los casos que no tienen una presentación clásica: formas
complicadas y largas
(6)
VII. TRATAMIEÑTO
El objetivo global del tratamiento de la enfermedad de Hirschsprung es
mejorar la calidad de vida de los pacientes. Esto se logra al obtener un
número aceptable de evacuaciones fecales, conservar la continencia
fecal y evitar el desarrollo de síntomas de enterocolitis. Se han descrito
varias técnicas quirúrgicas para lograr estos objetivos. En 1948
Swenson estableció los tres principios para su tratamiento quirúrgico:
1. Resección del intestino enfermo (recto sigmoides en el 85% de los
casos).
2. Descenso del colon “normogangliónico” en el canal anal a través de
la pelvis “pullthrough”.
3. Anastomosis colorrectal cerca, pero por arriba de la línea pectínea.
Tratamiento preoperatorio
Comienza con el tratamiento sintomático del recién nacido en oclusión:
• cese de la alimentación;
• sonda orogástrica
• hidratación venosa.
Se debe llevar a cabo en un centro quirúrgico pediátrico. El objetivo
inicial es evaluar la repercusión clínica y la necesidad o no de realizar
una derivación digestiva antes del tratamiento quirúrgico radical.
Enfermedad de Hirschsprung no complicada:
La descompresión se lleva a cabo mediante técnicas de enfermería:
colocación de sonda rectal para enemas anterógrados con suero
fisiológico y masajes abdominales que permiten una rápida
evacuación de gases y de heces líquidas. La repetición de estas
maniobras que impactan en una misma zona entraña˜ el riesgo de
perforación rectal, por lo que deben ser realizadas con extrema
prudencia y por un equipo competente. Su eficacia se comprueba de
manera inmediata con la mejoría clínica y radiológica del neonato, lo
que permite una rápida realimentación. La ausencia de mejoría, el
agravamiento de la distensión abdominal, la aparición de fiebre o de
una leucocitosis a pesar de estos cuidados son signos de evolución
hacia una forma complicada. Aun así, en la mayoría de los casos, la
evolución inicial es favorable y el recién nacido realimentado gana
peso y puede regresar a casa antes del tratamiento definitivo. Los
padres deben recibir apoyo e información acerca de la enfermedad de
su hijo y sus complicaciones, sobre los cuidados que deben darle, así
como sobre los signos ante los cuales deben acudir a urgencias.(4)
Enfermedad de Hirschsprung complicada:
En caso de perforación intestinal, enterocolitis aguda grave o fracaso
de las maniobras de enfermería, se impone una derivación digestiva
de urgencia. Si el diagnóstico de enfermedad de Hirschsprung ya se
conocía o sospechaba y el estado del niño˜ lo permite, lo ideal es
realizar la derivación en zona sana después de los exámenes
extemporáneos de las biopsias. Si no es el caso, se hace una biopsia
rectal y, como en toda derivación digestiva de urgencia en un recién
nacido, se envía un fragmento proximal de la ileostomía o de la
colostomía al laboratorio para su estudio histopatológico. La
realimentación en estos casos requiere casi siempre una primera fase
de nutrición parenteral, para lo que se colocará un catéter central. (2)
Tratamiento quirúrgico radical:
El tratamiento definitivo es quirúrgico y su objetivo es doble:
• quitar el segmento aganglionar, la zona transicional y el
intestino dilatado inmediatamente por encima para eliminar el
obstáculo.
• restablecer la continuidad digestiva conservando un esfínter
normoactivo, continente y no retentivo.
En el pasado, el descenso del colon se realizaba en un segundo
tiempo después de una primera fase de descarga por colostomía; hoy
en día, el descenso se realiza precozmente para evitar la aparición de
complicaciones (enterocolitis aguda).
Son varias las técnicas quirúrgicas que se han ido describiendo y
desarrollando: la proctocolectomía de Swenson con anastomosis
colosupraanal directa, cuyo riesgo principal es la lesión del sistema de
inervación genitourinario; la técnica de Duhamel, que consiste en un
descenso retrorrectal del segmento sano con anastomosis colorrectal
posterior terminolateral, que por lo tanto conserva el recto enfermo; la
técnica de Soave, que es una mucosectomía rectal seguida del
descenso del colon sano a través del manguito muscular cólico
restante. (1)
(3)
(2)
VIII. COÑCLUSIOÑES
• La enfermedad de Hirschsprung se debe a una anomalía en el
desarrollo del sistema nervioso entérico, que es el sistema de nervios
que controla las contracciones musculares en el intestino. Esta
anomalía resulta en la ausencia de células nerviosas en ciertas partes
del colon, lo que provoca una obstrucción parcial o total del intestino
grueso
• Los síntomas más comunes incluyen estreñimiento crónico, hinchazón
abdominal, vómitos, dificultad para alimentarse y retraso en el
desarrollo de los movimientos intestinales en los recién nacidos,
expulsión del meconio. Los síntomas pueden variar en gravedad
según la extensión de la falta de células nerviosas en el colon.
• El diagnóstico se realiza generalmente a través de pruebas médicas,
como una radiografía contrastada del intestino, una manometría
anorrectal y una biopsia del colon para evaluar la presencia de células
nerviosas.
• El tratamiento principal para la enfermedad de Hirschsprung es la
cirugía, en la que se extirpa la parte afectada del colon y se reconectan
los extremos saludables. En algunos casos, se puede realizar una
cirugía en dos etapas, con una colostomía temporal antes de la
reconexión final.
• Con un diagnóstico temprano y un tratamiento adecuado, la mayoría
de las personas con enfermedad de Hirschsprung pueden llevar una
vida normal y saludable. Sin embargo, es importante el seguimiento
médico a largo plazo, ya que pueden surgir complicaciones, como
estrechamiento del colon o problemas de evacuación.
• Los niños que han sido sometidos a cirugía a menudo pueden
experimentar mejoras significativas en su calidad de vida. Sin
embargo, es importante tratar cualquier problema a largo plazo, como
el estreñimiento crónico, con la ayuda de médicos y terapeutas
especializados en la enfermedad de Hirschsprung.
IX. BIBLIOGRAFIA
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