PDF Belloch Toc Obsesiones y Compulsiones Compress

Amparo Belloch
Elena Cabedo
Carmen Carrió
y conPULS
con PULSxon xones
Tratamiento cogñitivo es
Alianza Editorial
Primera edición: 2011
Segunda reimpresión: 2014
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© Amparo Belloch Fuste

Fuster,
r, Elena Cabed
Cabedoo Barber
Barber,, Carmen Carrió Rodríguez, 22011
011
© Alianza Editorial, S. A., Madrid, 2011, 2014
ISBN: 978-84-206-8319-5
Depósito legal: M. 50.897-2010
www.alianzaeditorial.es
Printed in Spain
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ALIANZA
NZA
EDITORIAL,
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ÍNDICE
AGRADECIMIENTOS................................................................................ 9
PRÓLOGO. Héctor FernándezÁlvarez................................................................ 11
1. EL TRASTO RNO OBSESIVO-COM

OBSESIVO-COM PULSIVO: CU AN DO LOS
PROPIOS PENSAMIENTOS SON EL PROBLEMA.......................... 15
Las
Las obsesiones...................
obsesion es..................................
compulsiones: estrategias.............................
...............................
de afrontamiento ...............................
....................
......
........................... 17
20
Epidemiología.................................................................................... 23
Diagnóstico formal del del T O C .........
..............
..........
..........
.........
.........
..........
..........
..........
..........
..........
....... 29
¿Cuándo no es un T O C ? .............................
..........................................
...........................
........................
.......... 31
Trastornos del espectro obsesivo-compulsivo................................. 45
Comorbilidad..................................................................................... 57
Evaluación del T O C .............................
............................................
.............................
............................
.................. 61
2. EL TO C NO ES SIEMPRE IGUAL: IGUAL: SUB TIPOS, VARIANTES

Y MODALIDADES............................................................................. 71
Taxonomías racionales..............
............................
............................
............................
............................
.............. 73
Loss lavado
Lo
Los obsesivos
lav adores puro
pu ros.....................
s...................................
res..............
............................. .............................
.............................. ...............................
.............................. ..........................
............................. ..........
...........................
............. 80
91
8 TOC . OBSESIONES Y COMPULSIONES
Los comprobadores
compro badores o verific ver ificadoadores...............
res.......................
................
..................
..................
........ 100
Los repetid
rep etidore
ores.........
s...................
...................
.................
................
................
.................
...................
....................
.............. 105
Los ordenadores......................
ordenadores................................
....................
...................
...................
....................
....................
............ 109
Los acumu
acu muladladore
ores.........
s...................
....................
....................
...................
...................
....................
...................
........... 11
1111
Los lent
le ntos
os.........
..................
...................
...................
................
................
..................
...................
....................
...................
........... 113
Obsesiones m ixta ix tas..............
s........................
....................
....................
...................
...................
....................
..............
.... 116
En conclu
conclusión..............
sión........................
....................
....................
..................
................
................
..................
.................
....... 119
3. ¿CÓMO SE PRODUCEN LAS LAS OBSOBSESIOESIONES NES?..........

?..................
..................
..............
.... 127
La explicación
explicación cognitiva...............
cognitiva........................
..................
.................
...............
.................
....................
.......... 129
Creencias disfuncionales
disfuncionales y génesis
génesis del T O C .................................. 140
Cómo
Có mo evaluar las cree
creenci
ncias
as disfuncionales del T O C .................... 193
Cóm
Có m o evaluar las estrategi
estrategias
as de afrontamiento del TO T O C ............ 201
4. PROG
PROGRAM RAMA A DE TRATAMIENTO COGNITIVO COGN ITIVO DEL TOC.
Prim
Primer
eraa parte.................
parte........................................
............................................
............................................
............................
..... 20
2077
La relación psicoterapéutica: principios básicos............................ 211
Estructura general del programa de tratamiento........................... 219
Parte
Pa rte 1. Sesiones informa
informativo-educativa
tivo-educativas........ s.................
................
................
................
....... 223
5. PROGRAMA DE TRATAMIE
TRAT AMIENTO NTO COGN
CO GNITI ITIVOVO.. Seg Segund
undaa pa parte
rte . 235
Cuestionando creencias disfuncionales........................................... 235
Objetivos generale
generales,
s, técnicas
técnicas y forma
for mato.............
to.....................
..................
...................
............. 236
Sobrestimar la importancia de los pensamientos.......................... 239
Fusión pensamiento-acción, tipo m or oraa l.....................
l...............................
...................
........... 253
Fusión pensamiento-acción, tipo probabili
prob abilidaddad........
..................
...................
............
... 261
Necesidad de controlar los pen
pensam
samien
ientos................
tos.........................
................
..............
....... 272
6. PROG
PROGRAM
RAMA A DE TRATAMIENTO
TRATAMIEN TO COGNIT COG NITIVO IVO.. Te Terc rcer
eraa parte.
parte..... 283
Avanzando
Avanzan do en el cuestionamiento de creencias creencias disfuncionale
disfun cionales.... s.... 283
Sobrestimar el pe
pelig
ligro
ro.........
...................
...................
................
................
.................
.................
...................
............ 284
Responsabilidad
Responsabilid ad excesiv
exc esiva............
a....................
.................
..................
.................
..................
...................
........... 301
Intolerancia
Intolerancia a la incert
incertidum
idumbre..............
bre........................
..................
.................
..................
...............
...... 310
Perfeccionismo................................................................................... 318
Parte 2. Prevención
Prevención de recare caída
ídas............
s..................................
..........................................
........................ 330
ANEXO 1.
1. Cuestionario
Cuestionarioss para la evaluación
evaluación y el diagnóstico del T O C . 331
ANEXO
ANEXO 2.
2. Material para los pac
pacien
ientes
tes.................................................... 363
ANEXO 3. Información para los famfamilia
iliares
res............................................ 375
BIBLIOGRAFIA........................................................................................... 387
AGRADECIMIENTOS
La realización de este libro no hubiera sido posible sin la ayuda y

colaboración de muchas personas y entidades. En primer lugar,
sin duda, de las personas con TOC que confiaron en nosotras y
de quienes hemos aprendido y seguimos aprendiendo todo lo que
verdaderamente merece la pena conocer sobre este problema. Mu
chos de ellos y ellas aparecen aquí con identidades ficticias: pero
sus problemas y lo que representan son absolutamente reales. En
segundo término, de nuestras familias, a quienes les hemos roba
do mucho más tiempo del que hubiéramos deseado, a pesar de lo
cual siempre nos han apoyado y animado. En tercer lugar, del
equipo de investigación con el que nos embarcamos en esta aven
tura científico-profesional hace ya algunos años, y que se ha con
vertido en parte de nuestra propia familia: Carmen Morillo,
Gemma García-Soriano, Conxa Perpiñá, Christina Larsson, Gema
del Valle, Lucía Igualada, Ángel Carrasco, María Roncero, Sonia
Ciscar,
ellos son,Claudia
en granCastañeiras, Nuria de
medida, coautores López
este ylibro.
Nuria Reina.
Como lo esTodos
tam
10 TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
bién Héctor Fernández-Álvarez, que no sólo dedicó parte de su

tiempo a leer el texto y aportar valiosas sugerencias, sino que ade
más ha aceptado prologarlo. Somos también deudoras de la suge
rencia que, en su día, nos hiciera Carmelo Vázquez para poner por
escrito nuestra experiencia clínica sobre el TOC, y de la Editorial
Alianza que aceptó el reto de llevarlo adelante. Por último, pero no
menos importante, de las ayudas que hemos recibido del Ministe
rio de Ciencia y Tecnología de España, a través de la financiación de
dos proyectos consecutivos de investigación (BS02002-02330 y
SEJ2006/03893-PSIC). A todos ellos, nuestra más sincera gratitud.
PRÓLOGO
Hécto
Hé ctor
r Fern
F ernán
ánde
dez
z Alva
Al vare
rezz
La literatura disponible sobre los pacientes obsesivo-compulsivos

es abundante. Se trata de una patología que ha concitado el in
terés de los psicopatólogos y los psicoterapeutas desde mucho
tiempo atrás. Y es, también, una de las disfunciones de la que se
ocuparon los modelos terapéuticos más reconocidos. Además de
la producción recogida en textos y manuales, contamos con una
extensa cantidad de documentación en revisiones y trabajos de
investigación, que informan sobre los resultados que se han regis
trado con diversos programas de tratamiento. En esos registros
podemos constatar los avances que se han logrado en los últimos
años. No obstante, el interés por el desarrollo de nuevas propues
tas sigue vigente, fundamentalmente debido a las lagunas que to
davía tenemos en nuestro conocimiento sobre este trastorno y a
la necesidad de encontrar procedimientos de intervención más
eficientes. De allí que no nos sorprenda el desarrollo y la genera
ción de nuevos productos, tanto teóricos como instrumentales.
Esa inquietud se ha plasmado en la actividad de numerosos
grupos de trabajo. La formación del Obsessive Compulsive Cog-
nitions Working Group (OCCWG) hace varios años ha sido un

paso muy importante para aglutinar la producción de diferentes
grupos de expertos con el fin de potenciar el conocimiento del
trastorno y sus variantes. La acción del OCCWG ha permitido
encauzar la tarea de investigadores de más de cuarenta países.
Amparo Belloch, una de las autoras de este libro, forma parte de
ese importante emprendimiento y su labor dentro de él le ha brin-
dado un marco sólido para fundamentar el trabajo que lleva a
cabo con el grupo de investigación que dirige en la Universidad de
Valencia, y del que forman parte indispensable las otras dos autoras
de este libro, Carmen Carrió y Elena Cabedo, poseedoras ambas de
una dilatada y reconocida trayectoria en psicología clínica.
Todo nuevo
lo logran son lostexto
que necesita
pervivenjustificar
a través su
de aparición.
quienes seAquellos
sirven deque
él
para expandir su conocimiento, para mejorar sus prácticas, para
estimular su inquietud por la investigación. Este libro tiene varias
razones para justificar su presencia vivamente. En primer lugar,
porque se suma a la búsqueda por mejorar nuestra comprensión
de este fenómeno tan evidente y, al mismo tiempo, tan difícil de
abarcar, como es el TOC. Evidente porque circula con frecuencia
en la población a través de manifestaciones cotidianas que despier-
tan entre los observadores desde el enojo hasta la hilaridad y que
son, al mismo tiempo, fuente de un profundo malestar entre quie-
nes lo padecen. Difícil de abarcar porque es un trastorno dema-
siado vasto y heterogéneo (hablar de un espectro es una razonable
coartada para ello) y porque resiste duramente a la experticia de los
psicopatólogos, por lo que resulta difícil de ordenar en un sistema
de clasificación (verdadero dolor de cabeza para el DSM).
La contribución del texto al conocimiento en la materia queda
establecida desde el comienzo por la claridad con que se presenta
el trastorno y sus notas sobresalientes. La caracterización de las
obsesiones y las estrategias de afrontamiento que dan lugar a los
comportamientos compulsivos, inaugura una descripción concep-
tualmente fina que se ve enriquecida con una profusa ilustración
de fenómenos próximos al TOC, tanto en la experiencia normal
PRÓLOGO 13
como patológica, y que es necesario distinguir adecuadamente

para realizar un buen diagnóstico.
El segundo aporte del libro se desprende del cuerpo teórico y
descriptivo de la obra, que no se limita a una mera recopilación de
los conocimientos. Las autoras ingresan a la literatura con un espí
ritu crítico cuando discuten, por ejemplo, sobre la naturaleza de
las denominadas obsesiones autógenas y reactivas, o cuando em
prenden el análisis general de los subtipos y las cuestiones vincu
ladas con su clasificación. El aporte no es sólo conceptual, ya que
también se traduce en aspectos instrumentales. Allí encontramos,
junto a una extensa y actualizada exposición de los instrumentos
instrum entos
disponibles, la propuesta de nuevos productos de evaluación, como el
INPIOS, fruto del arduo trabajo del grupo de investigación que
dirige la doctora Belloch.
Dos razones más avalan esta interesante obra, y ambas están
asociadas con los aspectos de la clínica y la terapéutica. Una apor
tación decisiva que realza el valor del texto es la profusa y detalla
da ilustración de casos con que se ejemplifican tanto los diferentes
subtipos en el capítulo 2 como las ocho creencias sobre las que
apunta el programa de tratamiento en el capítulo 3. Antes de in
gresar en los capítulos dedicados al tratamiento propiamente di
cho, el lector cuenta no sólo con una exhaustiva presentación del
trastorno, sino además con un vasto caudal de situaciones clínicas
que resultan fundamentales cuando se pone a prueba el mayor
desafío de la práctica: comprender la experiencia disfuncional.
Uno tiene la certeza, cuando lee este texto, de dos cosas que son
centrales en la tarea de la psicoterapia. Por un lado, las autoras
muestran un importante contacto con los pacientes que padecen
este trastorno, contacto que nace de una experiencia dilatada en
centros de salud mental y en una labor diaria con los pacientes.
Además, los lectores tienen la posibilidad de ligar los enunciados
de la teoría a la condición clínica, de articular los conceptos con
los hechos en que se desenvuelve la vida de estos pacientes.
Finalmente, y para coronar la obra, el último aporte es la expo
sición completa del programa de tratamiento que se puso a prue-
ba y del que se han extraído ya importantes hallazgos, que han

sido publicados en revistas especializadas. La presentación del
programa terapéutico tiene todo lo que debe tener: una explica-
ción razonada muy consistente sobre los alcances y la estructura
del mismo y una descripción de los pasos a seguir a lo largo de las
dieciséis sesiones previstas. Comenzando por el mejor modo para
establecer una adecuada relación terapéutica y siguiendo por una
descripción detallada de cada uno de los pasos del programa, des-
de la psicoeducación hasta la prevención de recaídas.
El tramo central de la terapia, destinado a eliminar el papel de
las valoraciones y creencias que mantienen el problema, cuestio-
nando las valoraciones disfuncionales para cambiarlas por otras
más ajustadas y flexibilizar las creencias disfuncionales en las que
se sustentan, es ilustrado con un vasto inventario de herramientas
terapéuticas que permiten al lector incorporar múltiples estrate-
gias de intervención para distintas situaciones clínicas. La ilustra-
ción de los casos (que muchas veces nos permite reencontrar a pa-
cientes que nos fueron presentados previamente) refuerza el
aprendizaje de un modelo de tratamiento psicológico que puede
ser de gran utilidad para los profesionales y que abre nuevas y
esperanzadoras
esperanzado ras perspectivas para los paciente
pacientes.
s.
En suma, pues, un libro cuya aparición está más que justificada,
ya
queque
debeejemplifica
producirsedeentre
manera excelente
la teoría, la necesariayinteracción
la investigación la práctica
clínica, aplicadas a un trastorno tan invasivo y a menudo invali-
dante como el TOC.
Héct or Fernández Álvare

Héctor Álvarezz
Buenos Aires, Argentina
Marzo 2010
Héctor Fernánde
Fernándezz Álva
Álvarez
rez eess doctor
do ctor en Psicología y presidente de la Fundación
Fundació n Aiglé
(Buenos Aires, Argentina). Es catedrático de la Universidad de Belgrano (Buenos
Aires), director de la Maestría en Psicología Clínica de la Universidad Maimónides.
En 2002 recibió el International Sigmund Freud Award for Psychotherapy de la
ciudad de Viena.
CAPÍTULO 1
EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO:
CUANDO LOS PROPIOS PENSAMIENTOS SON
EL PROBLEMA
El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es un trastorno de ansie

dad que se caracteriza por dos conjuntos de síntomas íntimamen
te relacionados y, en ocasiones, difíciles de distinguir: las obsesio
nes y las compulsiones.
Las obsesiones consisten en penpensam
samien tos o imágenes que inva
ientos
den la mente o la corriente normal de pensamientos de una per
sona en contra de su voluntad. En ocasiones se manifiestan tam
bién como una urgencia o un deseo inaplazables, un impulso o una
necesidad irresistible de hacer o decir algo, por lo general inadecua
do o socialmente reprobable. Pero sea cual sea la forma en que se
experimentan (pensamiento, imagen o impulso de hacer o decir),
las obsesiones causan un malestar e incomodidad tan grandes que la
persona siente que debe hacer algo para detenerlas, para alejarlas
de su mente y recobrar así su tranquilidad y bienestar.
Surgen entonces las compulsiones, es decir, comportamientos
cuya finalidad es reducir el malestar que provocan las obsesiones.
En ocasiones, las compulsiones están relacionadas con el conteni
do de las obsesiones: por ejemplo, ante la obsesión de estar sucio

o de haberse contaminado con algo (sin que haya motivos reales o
suficientes) para ello, necesita lavarse «a fondo». O la duda obsesi-
va de haber cerrado bien el gas conduce a la necesidad de com-
probarlo varias veces. Pero en otras no hay una relación clara en-
tre el contenido de la obsesión y el de la compulsión: por
ejemplo, para quitarse de la cabeza una imagen sexual que resulta
repugnante o que va en contra de los propios principios éticos o
morales, una persona puede empeñarse en traer a su mente ciertos
números o letras «mágicos». O para alejar de su cabeza pensa-
mientos sucios u obscenos que «contaminan su mente», necesita
lavarse a conciencia o limpiar su casa una y otra vez.
Las compulsiones pueden ser manifiestas (tocar, decir algo en
voz alta, lavar, repetir una acción que se acaba de hacer, etc.) o en
cubiertas (pensar en números, decirse a uno mismo ciertas frases,
esforzarse por pensar en algo diferente u opuesto, etc.). Con el
paso del tiempo, esas compulsiones pueden complicarse más y
más, hasta el punto de que la persona las repite una y otra vez,
hasta estar segura de haber «expulsado» sus malos pensamientos
y las sensaciones desagradables que a menudo los acompañan.
A diferencia de lo que sucede con las obsesiones, las compulsiones
son voluntarias, ya que es la propia persona afectada la que «deci-
de» realizarlas. No obstante, como más adelante se verá, este ca-
rácter «voluntario» puede diluirse con el paso del tiempo, hasta el
punto de que la persona acaba «obsesionándose» también con sus
compulsiones (por ejemplo, para hacerlas perfectamente, sin erro-
res, de una manera concreta, etc.). Además, resulta cuestionable
caracterizar como «voluntario» un comportamiento del que uno
no puede escapar o que se ve íntimamente forzado o impelido a
realizar, a pesar del tiempo que consume, el malestar que provoca
y el deterioro en la calidad de vida que supone.
EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO 17
Las
La s obsesio
obsesiones
nes
Los modelos psicológicos actuales insisten en afirmar que las ob-

sesiones son el componente primario del TOC. Esto significa que
la condición necesaria para que exista un trastorno obsesivo com-
pulsivo es la presencia de pensamientos, imágenes o impulsos obse-
sivos, tal y como se han descrito antes. Seymour Rachman (1981)
definió las obsesiones como
Pensamientos, imágenes e impulsos repetitivos e intrusos que son

considerados inaceptables para el individuo, le ocasionan malestar y
a menudo están acompañados de alguna forma de resistencia.
Según este planteamiento, uno de los más aceptados, la conse-

cuencia inevitable de las obsesiones es que producen ansiedad y
malestar, mientras que las compulsiones son actos voluntarios que
pretenden prevenir o reducir ese malestar. Existen algunos casos,
habitualmente cuadros crónicos con compulsiones muy genera-
lizadas y asentadas en el funcionamiento cotidiano del individuo,
en que las compulsiones (por ejemplo, de orden o de limpieza), son
lo más evidente y problemático del trastorno, ya que consumen la
mayor partesudelcalidad
tablemente tiempodedevida,
la persona
llegan afectada,
a impedirdisminuyen no-
sus relaciones
personales y dificultan enormemente su desarrollo. Sin embargo,
aunque pudiera parecer que no existen ideas obsesivas, una explo-
ración profunda suele sacar a la luz las obsesiones que inicialmen-
te estuvieron en el origen de estas conductas.
Las características principales que permiten delimitar concep-
tualmente las obsesiones, se pueden resumir de este modo:
• Carácte
Carácterr intrusivo: son pensamientos que irrumpen de forma invo-
luntaria y súbita en el flujo normal del pensamiento consciente. Por
eso mismo se experimentan como pensamientos intrusos,
intrusos, invasores e
inoportunos.
• Pueden
Pueden tomar forma de imagen mental, impulso (necesidad imperiosa
y urgente de hacer o decir algo) y/o pensamiento (verbal, en forma de
palabras o frases).
• Son repetitivas o recurrentes.
• No son evocadas de de forma voluntaria:
voluntaria: la persona no desea pensar en
ellas.
• La persona las val
valor
oraa o ju zgaa como inaceptables (o como inoportunas,
juzg
como se ha dicho antes). Como consecuencia, se resiste activamente a
su presencia, lo que da lugar, en muchas ocasiones, a esfuerzos activos
y voluntarios de suprimirlas, de eliminarlas de la corriente o flujo de
pensamientos.
• Repercuten de forma negativa en el estado de ánimo, porque resultan
muy molestas y desagradables. La consecuencia emocional típica ante

una idea obsesiva es la ansiedad, pero también están presentes otras
emociones negativas: ira, enfado con uno mismo, tristeza intensa e,
incluso, sentimientos de culpa.
• La persona
person a reconoce que la idea
idea obsesiva no tiene sentido, que
q ue es
es
irracional, por ejemplo, sabe que no es posible que suceda lo que piensa
sólo porr pensarlo. Por eso en muchas ocasiones considera que son
sólo po
ideas absurdas.
Estas características se sintetizan, según Clark (2005b), en las
cinco siguientes:
• Intrusividad.
• Inaceptabilidad.
• Resistencia (a su aparición).
• Incontrolabilidad.
• Egodistonía.
Por otra parte, los contenidos posibles de las obsesiones son
muy variados, tal como podrá apreciarse en el capítulo dedicado a
los subtipos o formas de presentación del TOC. En el cuadro 1.1
se recogen algunos contenidos típicos de obsesiones.
CUADRO 1.1
1.1 Co
Cont
nten
enid
idos
os típi
típicos
cos de obsesio
obsesiones
nes
Agresivos Autoagresivos
• Empujar a alguien desde un piso alto o • Clavarse objetos p punzan

unzantes.
tes.
desde un balcón. • Estrellar eell propio vehícu
vehículo
lo contra un
• Tir
Tirar
ar a un beb
bebéé escaleras abajo. árbol.
• Atrope
Atropellar
llar a peatone
peatones.
s. • Romper un espejo co con
n la cabeza
cabeza..
• Apuñalar a un ser querido. • Tirarse por la venta
ventana.
na.
• Agred
Agredirir a alguien por la es
espalda.
palda.
Limpieza-contaminación Dudas
• Ensuciarse por tocar objetos que toca • Si he cerrado bie

bien
n eell gas, las luc
luces.
es...
..
mucha gente, como los pomos de las • Si he cerrado b
bien
ien las puertas y ventan
ventanas.
as.
puertas, las barandillas de la casa... • Si se habrá quedado algún grifo aabierto
bierto
• Contaminarse por no limpiar un obje- y se inundará la casa.
to, o la ropa, cuando entra de la calle. • Si llevo todos los documentos, las lla lla--
• Contagiarse por usar vajilla y ccubiertos
ubiertos ves...
de un restaurante. • Si he cerrado y frenado bien el coche.
coche.
• Ensuciarse por tocar
toca r o ac
acariciar
ariciar a u
unn • Si habré aatropellado
tropellado a algu
alguien
ien sin dar-
animal, aunque esté limpio. me cuenta.
• Si he come
cometido
tido un error en el trabajo.
Sexuales Supersticiosas/mágicas
Impulsoss de quitar la ropa a un desco- • Tener mala ssuert

• Impulso uertee si no hago al
algo
go...
... o
nocido. digo... determinadas cosas.
• Imágenes de violar a algu
alguien.
ien. • Suspender, si no m mee pongo la ropa de
• Pensamientos de abusar sexualmente esta forma.
• de niños.
Pensamiento de tener sexo con anima- • Que
o memispasepadres tengansi un
algo malo, no accidente
hago... o
les. digo...
• Impulso de desnudarse en un lugar • Que pase una desgracia porque h hee visto
público. este número, he tocado este objeto...
• Que alguien de mi fam familia
ilia enferme
enferme si
no pienso en algo bueno.
• Que un ser querido muera porque he
visto pasar cerca de mi casa un coche fú-
nebre.
• Que mi futuro marido se reen
reencarne
carne en
un cerdo porque he visto una caca de
perro.
Blasfemos
• Imágenes sucias de figuras bíblicas.

• Insultar a un sacerdote.
• Desnudar una ima imagen
gen de la Virgen
Virgen..
• Gritar
Grit ar obsceni
obscenidades
dades een
n la iglesia
iglesia..
Las com
compuls
pulsione
iones:
s: es
estra
trateg
tegias
ias de ap
apro
ronta
ntami
mien
ento
to
Se trata del segundo elemento diagnóstico del trastorno, que

mantiene, como se ha descrito, una relación ffuu n c i o n a l con el
primero, o lo que es igual, que su fu n c ió n es la de reducir el ma-
lestar (ansiedad, malestar, miedo, ira, etc.) que provoca la apari-
ción de la obsesión en la corriente o flujo normal de pensa-
mientos.
Tradicionalmente se ha considerado que la gama de respuestas
posibles ante las obsesiones era muy limitada y se reducían única-
mente a compulsiones «externas» u observables, es decir, actos repe-
titivos y estereotipados que el sujeto se ve impelido a realizar, y de
los que cualquiera puede darse cuenta. Sin embargo, hoy se sabe
que esta concepción no es adecuada, porque ignora la gran variedad
y complejidad de los mecanismos de respuesta a las obsesiones,
incluida la posibilidad de que se realicen «interiormente», es decir,
sin que nadie, excepto la persona que las lleva a cabo, se dé cuenta.
Es lo que se denomina «actos mentales» o encubiertos.
Así pues, las compulsiones se conciben actualmente como lo
que son en realidad: estrategias que un individuo pone en mar-
cha de forma intencionada para afrontar la obsesión, para mane-
jarla de algún modo
mo do y no sentirse invadido
inv adido por ella
ella y por
p or el males-
tar que le provoca. Por tanto, hoy se considera que las estrategias de
afrontamiento clínicamente relevantes en el TOC incluyen todos
los comportamientos intencionados y estratégicos (es decir, que
se dirigen a un objetivo), ya sean manifiestos o encubiertos, que se
llevan a cabo para intentar suprimir la obsesión, para aliviar el
malestar que produce o, en ocasiones, incluso para «prevenir» su
aparición. A veces pueden realizarse de forma estereotipada (por
ejemplo, siguiendo unas reglas, un orden determinado, etc.), pero
otras veces no, del mismo modo que no siempre están relacio-
nadas con una necesidad o una urgencia de actuar. En definitiva,

su organización en cada una de las personas afectadas, que ade-
más utilizan varias estrategias diferentes incluso ante una misma
obsesión, es mucho más compleja de lo que hasta hace poco se
pensaba (Freeston
(Freeston y Ladouceur, 1997).
1997 ). A continuación
continua ción describi
de scribi
mos las diversas modalidades de compulsiones.
Compulsio
Compulsiones
nes pro
propia
piame
mente
nte dichas
dichas
La definición de Rachman y Shafran (1998, pp. 53-54) contiene

elementos
elemen tos muy clarificadores:
clarificadores:
Son acciones repetitivas, estereotipadas e intencionales. Las condicio

nes necesarias y suficientes para describir una conducta repetitiva
como compulsiva, son la experimentación de una sensación de ur
gencia para actuar y la atribución de esta presión a fuentes internas.
El que se produzca resistencia es un elemento confirmatorio impor
tante, pero no es ni necesario ni suficiente [...] la urgencia de llevar
las a cabo puede ser tan fuerte que la persona las realiza a pesar de
sus inclinaciones racionales. La conducta compulsiva es fuente de un
considerable malestar [...] pero la actividad compulsiva se refuerza
repetidamente por sus propiedades ansiolíticas temporales...
Cuando la conducta compulsiva resulta muy estereotipada, repe
titiva, y siguiendo una determinada secuencia o norma fija, es ha

bitual referirse a ella como un «ritual». La mayoría de expertos
coinciden en señalar que los dos tipos más frecuentes e importan
tes de compulsiones son las de limpieza y las de comprobación.
En el cuadro 1.2 hay algunos ejemplos.
Neut
Ne utra
raliz
lizac
ació
ión
n
Este término se ha utilizado tradicionalmente en un sentido res

tringido. Se refería a una estrategia de afrontamiento entre mu
chas otras que también son características del TOC. Se trata de
«intentos de poner en orden las cosas», pero exclusivamente a ni
vel interno. Al igual que una compulsión manifiesta, tiene un
efecto ansiolítico temporal al cancelar (neutralizar) el posible efecto
22 TOC.
TOC . OBSESIONES Y COMPULSIONES
dañino de la obsesión («deshacerla»), previniendo así el suceso

temido que presagia o anuncia la obsesión. Ejemplos claros de
esta idea restringida de neutralización son los «pensamientos
buenos» o «de contraste» en respuesta a los «pensamientos malos»
(p. ej., ante la idea obsesiva de que un familiar va a tener un acci-
dente de coche, intentar traer a la mente pensamientos sobre esa
persona viva).
Sin embargo, en la actualidad el rango de respuestas a las obse-
siones que se incluyen bajo este concepto de neutralización es tan
amplio que casi cualquier estrategia parece tener cabida en él. Por
ejemplo, se entiende por neutralización cualquier actividad, ini-
ciada voluntariamente, con la intención de reducir el malestar
asociado a la obsesión, o cualquier acto mental o de comporta-
miento, voluntario y que requiere esfuerzo, cuyo objetivo sea eli-
minar, evitar o atenuar el pensamiento obsesivo.
Comportamientos de evitación
La evitación de estímulos «disparadores» de las obsesiones, o aso-

ciados a las compulsiones, es una estrategia de afrontamiento ha-
bitual del trastorno, en especial en los cuadros de «obsesiones pu-
ras» (por ejemplo, «evito coincidir con una persona, pues en
nuestros encuentros me viene la idea obsesiva de que estoy loca;
o escondo los cuchillos y objetos cortantes en mi casa porque al
verlos aparecen ideas de dañar a otros o a mí mismo»), así como
en los de contaminación: en estos casos la persona suele evitar
situaciones y estímulos que le «obligarían» a realizar compulsiones,
como tocar objetos de lugares públicos u objetos que vienen de
fuera de casa.
Este fenómeno puede alcanzar proporciones extraordinarias, a
través de un proceso de generalización, y puede llegar a limitar de
forma considerable las actividades del individuo, hasta el punto
de que puede resultar casi imposible que acuda a consulta, y llega
a afectar gravemente a la vida de sus familiares, que se ven obliga-
dos, por ejemplo, a cambiarse de ropa y calzado al llegar a casa,

dejando todo ello en el armario de la entrada.
Comportamientos de búsqueda de reaseguración
Se trata de la demanda de confirmación u opinión a otras perso-

nas, para lograr mayor seguridad y disminuir la ansiedad vincula-
da a las obsesiones, sean éstas de duda o no. Por ejemplo, una pa-
ciente buscaba la tranquilización de su marido sobre si podía
producirse el derrumbe de la finca por desplazar un tabique; otro

pedía a su pareja que le confirmara que no había atropellado a al-
guien sin darse cuenta mientras conducía.
Rachman y Shafran (1998) consideran que estos comporta-
mientos son una forma de compulsión y son difíciles de distin-
guir de los intentos de utilizar a otras personas para realizar las
comprobaciones, como por ejemplo preguntar a la pareja al salir
de casa si ha comprobado puertas y ventanas, y pedirle en caso
contrario que lo haga. Una característica importante de este tipo
de conductas es que el individuo «transfiere» parte de la responsa-
bilidad a los
tratan de demás, como
reasegurarse conpuede observarse
el clínico en la en las ocasiones
consulta. en que
Si lo logran,
experimentan un alivio temporal, como sucede con la mayoría de
las compulsiones.
E
Epi
pide
demm iol
iolog
ogía
ía
Hace unos años se pensaba que el TOC era un trastorno raro,

con tasas de prevalencia muy bajas, en general inferiores al 0,1%
(Marks, 1987). Estudios más cuidadosos realizados a partir de
mediados de los setenta del pasado siglo permitieron estimar mu-
cho más adecuadamente la prevalencia global del trastorno, y
arrojaron cifras mucho mayores de las esperadas, ya que rondaban
en torno al 2,5% (Karno, Golding, Sorenson y Burnam, 1988).
CUADRO 1.2 Alguno

Alg unoss ejemplo
ejemploss de compulsio
com pulsiones
nes
Limpieza
Limpi eza,, ord
orden
en y comp
c omprobación
robación Evitación
• Fregar cada baldosa

baldo sa cinco veces
veces em • En personas con obsesiones suicidas:
suicidas:
pezando por la izquierda, de fuera no acercarse a las ventanas, tener las
hacia dentro, cinco empezando por persianas bajadas, no pasar por las
la derecha de dentro hacia fuera, y vías del tren, no usar objetos cortan
cinco desde el centro en círculos con tes...
céntricos, siguiendo un orden. • En personas con obsesiones de de con
• Vestirme empezando por el calcetín taminarse con la muerte o transmi
derecho, luego el izquierdo, así cada tirla: evitar saludar a conocidos con
prenda de ropa... un familiar recientemente fallecido o
• Rezar tres padrenuestros muy despa con aspecto de enfermo. Evitar ver
cio, luego tres avemarias y luego tres imágenes de ataúdes, lápidas o leer
glorias, fijándome muy bien. Volver esquelas. Evitar ir a funerales, tana-
a empezar hasta que la secuencia sea torios, cementerios o pasar cerca de
perfecta sin ninguna interrupción. ellos.
• Ordenar y alinear
alinear objetos repetida • En obsesiones
obsesiones de
de contaminación por
por
mente (discos, libros, ropa, zapa gérmenes: evitar tocar pomos e in
tos...) según unas pautas (colores, terruptores en lugares públicos. No
formas, tamaños...). llamar ascensores, no tocar el timbre
• D ar tres pasitos hacia delante y tretress de parada en el autobús. Evitar usar
hacia atrás antes de entrar y salir de teléfonos y váteres públicos. Evitar
mi casa, repitiendo mentalmente comer fuera de casa.
«todos estamos bien, somos felices,
no nos moriremos de un cáncer, ni Búsquedaa de reaseguració
Búsqued reaseguración
n
de un tumor cerebral, ni de un infar
to, ni de...». • Contar a su pareja las obsesiones
• Lavar toda la ropa que mi marido sexuales hacia niños cada vez que
trae del trabajo primero del revés, ocurrían para que ésta le conven
luego del derecho, luego otra vez del ciera de que eso no tenía importan
revés, luego del derecho... cia y no podría llegar a hacerlo
• Fregar los platos siguiendo siempre nunca.
el mismo orden: primero uno llano, • Ante la duda obsesiva de poder haber
luego uno hondo, después uno de se quedado embarazada de un perro,
postre, a continuación uno de café, pedir repetidamente confirmación a
el otro llano, el otro hondo, el otro familiares sobre la imposibilidad de
de postre, etc. Y cuando los acabo este suceso.
todos, vuelta a empezar, hasta que • Estando
Esta ndo de vacaciones fuera de casa,
estoy segura de que lo he hecho bien. preguntar a otros, para tranquili
• Lavarme las manos tres veces cada zarse sobre dudas: si habré dejado
vez antes de tocar cualquier alimen aparatos eléctricos encendidos, gri
to, y otra vez después de tocarlo y fos abiertos, puerta sin cerrar con
antes de comerlo o dárselo a mi hijo. llave...
C u a d r o 1.2 (Continuación)
• Al aparcar el coche, comprobar que Neutralización

todas las puertas están cerradas, dan- ( rn sentido restringido clásico)
do tres veces la vuelta al coche.
• Antes de salir de casa, comprobar • Ante imágenes
imágenes asociadas a tra
transmitir
nsmitir
que las luces, ventanas, gas..., estén la muerte formar imágenes contra-
cerrados y/o apagados, empezando rias o «resucitadoras».
por la puerta de la cocina y siguien- • Ante ideas, impulsos e imágenes de
do siempre un mismo orden. Hacer autoagresión decirse a sí mismo: yo
todo esto dos veces y una vez cerrada no quiero hacerme daño, esto no
la puerta de la calle, abrirla de nuevo estáá pasando de verdad...
est verda d...
y comprobar todo una vez más en • Ante ideas que cuestionan la orien-
orden inverso al de las comprobacio- tación y capacidad sexual decirse a
nes anteriores. uno mismo repetidamente: «me gus-
tan las mujeres, yo disfruto con el
sexo...».
De este modo, el trastorno se situaba el cuarto en frecuencia entre

los trastornos mentales. En general, estudios más recientes han
confirmado estas tasas de prevalencia (véase, por ejemplo, la revi-
sión de Antony, Downie y Swinson (1998). Sin embargo, se ha
criticado que por diversos motivos muchos de estos estudios han
podido sobrestimar la frecuencia con que se produce el TOC.
A la luz de estudios más recientes (Andrews, Henderson y May,
2001; Clark, 2004; Kringlen, Torgersen y Cramer, 2001) conclu-
yen
yen que eess razonable situar la prevalencia global del T
TOO C entr
entree
el 1 y el 2% en la población general, teniendo en consideración la
diversidad de resultados.
Por lo que se refiere a los datos sobre la incidencia del TOC
en hombres y mujeres, varios estudios informan de una inciden-
cia ligeramente superior entre las mujeres (Andrews et al., 2001;
Kringlen et al., 2001; Rasmussen y Eisen, 1992). Los hombres
suelen presentar, además, un inicio más temprano que las muje-
res, y consecuentemente lo mismo ocurre con el inicio del trata-
miento (Lensi, Cassano, Corredu, Ravagli, Kunovac y Akiskal,
1996; Rasmussen y Eisen
Eisen,, 1992). Asimismo, el T O C de ini
inicio
cio een
n
la infancia es más frecuente en los niños que en las niñas. También
hay algunas evidencias sobre las diferencias de género en la ex

presión sintomática, siendo más frecuentes entre las mujeres las
obsesiones y rituales de limpieza, y entre los hombres las obse
siones sexuales (Lensi et al., 1996; Rachman y Hodgson, 1980;
Steketee, Grayson y Foa, 1985).
El inicio del trastorno suele situarse en la adolescencia o princi
pios de la edad adulta. La mayor probabilidad para desarrollar un
TOC aparece en la franja de edad entre los 18 y los 25 años (Kar-
no et a i, 198
1988).
8). El 65%
65 % de los trastornos se manifiestan antes
antes d
dee
los 25 años, y menos del 5% de los pacientes informa de un ini
cio posterior a los 40 años de edad (Rachman y Hodgson, 1980;
Rasmussen y Eisen, 1992). Diversos estudios muestran, además,
que un número sustancial de adultos informa de inicio del pro
blema en la infancia o la adolescencia, y que los niños y adoles
centes
cen tes que prese
presentan
ntan un T O C grave
grave suelen
suelen experimentar
experimentar sínto
mas posteriormente durante muchos años (Thomsen, 1995).
Por lo que se refiere a la instauración del cuadro, no parece ha
ber un patrón típico. Mientras que un gran número de pacientes
experimenta una instauración gradual e insidiosa del trastorno, en
otros muchos casos se produce un inicio agudo, que muchas veces
es posterior a la exposición del paciente a un acontecimiento o su
ceso vital de naturaleza estresante (Lensi et al., 1996; Rachman y
Hodgson, 1980). De hecho, algunos expertos consideran muy
probable que los sucesos vitales estresantes desempeñen un papel
importante en el inicio y/o exacerbación del cuadro, afectando
considerablemente, en consecuencia, a su curso. En este sentido,
se ha informado que entre la mitad y un tercio de los pacientes
informa de un suceso vital significativo previo a la aparición de los
síntomas. Entre esos sucesos se relatan la pérdida de un ser queri
do o problemas económicos graves (Lensi et al., 1996; Lo, 1967)
Por su parte,
trastorno Foa comenzar
suelen y Wilson coincidiendo
(1992) señalancon
queunlosperíodo
síntomas
endel
la
vida del sujeto en el que aumenta su responsabilidad personal:
por ejemplo, comienzo de la vida laboral o matrimonio. Otros
trabajos han destacado la importancia de las experiencias traumá
ticas fortuitas (D
ticas (Dee Silva y Marks, 1999; Rhéaume, Freeston, Leger
y Ladouceur, 1998), o de los sucesos vitales normativos, como el
embarazo y el parto (Abramowitz, Schwartz, Moore y Luenzman,
2003). Sin embargo, aunque parece claro que diversas circuns
tancias de la vida pueden aumentar la vulnerabilidad al TOC, al
igual que sucede con otros trastornos mentales, es importante
recordar que la mayoría de personas no suele identificar un de
sencadenante ambiental claro en su problema (Rasmussen y
Tsuang, 1986).
En la mayoría de los casos, el trastorno sigue un curso crónico,
con distintas remisiones y exacerbaciones, tal como demuestra el
estudio de seguimiento a largo plazo (media de seguimiento de
47 años) de Skoog y Skoog (1999). Según el DSM-IV-TR, sola
mente un 5% de pacientes presenta un curso episódico, con sín
tomas mínimos o inexistentes entre episodios. La remisión com
pleta de los síntomas es infrecuente. El estudio recientemente
mencionado, en consonancia con otros, encontró una tasa de
recuperación completa de tan sólo el 20%. En cuanto al estado
de ánimo depresivo, también se considera que ejerce un papel de
sencadenante de los síntomas obsesivos, aunque no se conocen
con certeza los mecanismos específicos por los que opera tal in
fluencia.
Un aspecto que resulta interesante, y que interfiere de manera
clara con la evolución del trastorno, es el tiempo que transcurre
entre el inicio de los síntomas y la solicitud de ayuda profesional
por parte de los pacientes. Los datos procedentes de diversos estu
dios indican que únicamente entre el 34 y el 40% de las perso
nass que cumple
na cumplen n crit
criteri
erios
os diagnósticos para un T TOO C han recibi
recibi
do alguna vez en su vida tratamiento para este problema. Además
el Epid
Epidemi
emiolog
ologic
ic Catc
Ca tchm
hmen
entt Stu dy (Robins, Helzer, Weissman, Or-
S tudy
vascbel, Gruenberg, Burke y Regier, 1984) reveló que el TOC, en
comparación con el resto de los trastornos mentales, se encuentra
en un punto medio en cuanto a la probabilidad de que los afecta
dos busquen activamente tratamiento para el problema. Por ejem
plo, las personas que sufren depresión o trastornos por angustia,
suelen buscar ayuda con mayor rapidez y en mayor proporción

que las personas con TOC.
En un estudio realizado por nuestro grupo sobre este proble-
ma constatamos que el tiempo que los pacientes esperaban,
como término medio, para buscar ayuda profesional (a cualquier
profesional sanitario, ya fuera médico, psiquiatra o psicólogo clí-
nico), estaba en torno a los 40 meses. No obstante, el rango osci-
laba entre los dos meses escasos y los más de 200. La tasa de
personas que buscó tratamiento durante el primer año de la pre-
sentación
del 60% de de los
los pacientes
síntomas era del más
retrasa 38%,delo un
queaño
significa que más
la petición de
ayuda. Y todo ello a pesar de que más de la mitad de nuestros pa-
cientes relataban que desde el inicio de los síntomas se daban
cuenta de que lo que les sucedía no era «normal». Entre las razo-
nes que aducían para explicar su retraso en solicitar ayuda pro-
fesional, había varias relacionadas con la tendencia a ocultar los
síntomas por diversas razones (miedo, vergüenza por el «qué di-
rán»...) (Belloch, Del Valle, Morillo, Carrió y Cabedo, 2009).
Datos como éstos deben alertarnos sobre la necesidad de disemi-
nar el conocimiento acerca del TOC entre la población general,
con el fin de eliminar el estigma asociado al mismo y promover
el inicio de un tratamiento eficaz en las primeras fases o estadios
del problema.
Por último, hemos de insistir en que el TOC es un trastorno
que interfiere intensa y significativamente en el funcionamiento
general del individuo y en las diversas áreas de su vida (social, la-
boral, familiar...). No obstante, también en este aspecto existen
amplias diferencias individuales. Rachman y Hodgson (1980) ha-
blan de estilo de vida TOC a «jornada completa» (con gran dete-
rioro asociado) y a «jornada parcial» (con vidas bastante produc-
tivas y satisfactorias). Pero, en todo caso, e incluso en niveles de
gravedad leve o media, en general todos los expertos coinciden en
afirmar que el TOC es el trastorno de ansiedad que conlleva un
mayor grado de deterioro personal y para cuyo abordaje clínico se
requiere una elevada especialización profesional.
Diag
Di agnó
nósti
stico
co f o r m a l d e l T O C
Los dos sistemas clasificatorios de los trastornos mentales más

ampliamente utilizados en la actualidad, el DSM-IV-TR (APA,
2002) y la CIE-10 (OMS, 1984), coinciden bastante en los ele
mentos que hay que tener en cuenta para diagnosticar un TOC, y
que son básicamente los mismos que hemos comentado hasta
aquí. En el cuadro 1.3 se presentan los criterios diagnósticos del
DSM-IV-TR. Como puede observarse, por un lado, se señala la
relación funcional que debe existir entre las obsesiones y las com
pulsiones, es decir, se asume que las primeras producen ansiedad
o malestar, mientras que el objetivo de las segundas es prevenir o
reducir este malestar. Por otro, se recoge la posibilidad de que
las compulsiones tengan un carácter encubierto o interno («actos
mentales»).
Este sistema diagnóstico incluye también (criterio B) la posi
ble especificación de poc
pocaa concien
conciencia
cia de enfer
en ferme
meda d, aplicable a
dad,
aquellos casos en que durante la mayor parte del tiempo del epi
sodio actual, el individuo no reconoce que sus obsesiones o com
pulsiones son excesivas o irracionales. No obstante, este criterio
diagnóstico no debe ser tenido en cuenta en el caso del TOC in
fantil, ya que los niños con este trastorno no suelen ser conscien
tes, salvo en casos aislados, de lo irracional o innecesario de sus
comportamientos y rituales, o de lo absurdo o improbable de
sus obsesiones.
A pesar de lo dicho hasta aquí, y de la práctica aceptación uni
versal de los criterios y características diagnósticas de esta psico-
patología, en algunas ocasiones puede resultar difícil y complejo
diferenciarla de otros problemas mentales con los que puede
guardar ciertas similitudes. Por ello el apartado siguiente se dedi
ca a establecer algunas pautas que permiten dirimir cuándo las
obsesiones y/o las compulsiones forman parte de un TOC, y
cuándo no.
Cu a d r o 1.3 Criterios diagnósticos DSM

DS M -IV
-IV-T
-TR
R (APA
(APA,, 2002)
A. Se cumplen para las obsesiones

obsesiones y las compulsiones:
Las obsesiones se definen por:

1. Pensamiento
Pensa mientos,
s, impulso
im pulsoss o imágenes recurrentes y persistentes que se expe
rimentan en algún momento del trastorno como intrusos e inapropiados,
y causan ansiedad o malestar significativos.
2. Los pensamientos,
pensamien tos, impulsos
impuls os o imágenes no se reducen a simples preocu
paciones excesivas sobre problemas de la vida real.
3. La persona intenta
intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imá
4. genes, o bien
La persona intenta
reconoce
recono neutralizarlos
ce que estos mediante otros
estos pensamientos, pensamientos
impulsos o actos.
o imágenes
imágenes obse
sivos son el producto de su mente (y no vienen impuestos como en la
inserción del pensamiento).
Las compulsiones se definen por:

1. Com portamie
port amientos
ntos o actos mentales de carácter
carácter repetitivo,
repetitivo, que el
el indivi
indivi
duo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión o con arreglo a
ciertas reglas que debe seguir estrictamente.
2. El objetivo de estos
estos comportamien
comport amientostos u operaciones mentales
mentales es
es la pre
vención o reducción del malestar o la prevención de algún acontecimiento
o situación negativos; sin embargo, estos comportamientos u operaciones
mentales o bien no están conectados de forma realista con aquello que
pretenden neutralizar o prevenir, o bien resultan claramente excesivos.
B. En algún momento
momen to del curso
curso del trastorno la persona ha reconocid
reconocido
o que estas
estas
obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales.
Nota: este criterio no es aplicable en los niños.
C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico significativo, repre

sentan una pérdida de tiempo (suponen más de una hora al día) o interfieren
marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales (o
académicas) o su vida social.
D. Si hay otro trastorno del eje I, el contenido de las obsesiones o compulsiones
no se limita a él.
E. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o de
una enfermedad médica.
¿Cuándo no es un TOC?
Tanto el TOC como cada uno de sus dos componentes básicos,

obsesiones y compulsiones, guardan algunas semejanzas con otros
síntomas y trastornos diferentes, de tal manera que en ocasiones
puede resultar difícil dilucidar cuál es en realidad el trastorno que
tiene una persona, o incluso si en realidad tiene un trastorno
que requiere atención clínica especializada, ya sea ésta de tipo
médico o psicológico.
Ya se ha dicho que el el elemento primordial
primo rdial del T O C son las
las
obsesiones, y conviene distinguirlas de otros problemas a los que
común y coloquialmente se denominan con frecuencia «obsesión
por esto o por aquello», pues existen diferencias esenciales que las
excluyen de los cuadros obsesivos y que no requieren atención
clínica. También es relativamente común referirse a ciertos com-
portamientos que guardan alguna similitud con las compulsio-
nes, como «manías», aunque tampoco requieren intervención es-
pecializada. Veamos algunos ejemplos: a muchas personas les
gusta tener sus libros, ropa u otros objetos de uso cotidiano de una
determinada forma y procuran mantenerlos en ese orden cuando,
por ejemplo, compran un nuevo libro; otras siguen una especie de
ritual cada mañana al levantarse: primero el café, luego la ducha,
después unos minutos para escuchar la radio u hojear la prensa...;
otras experimentan un cierto desasosiego ante la perspectiva de no
disponer de algún elemento de aseo personal cuando van a viajar,
y se «recuerdan» a sí mismas que deberán llevarlo en su bolsa de
aseo; otras muchas comprueban antes de acostarse que la puerta
de la calle, o las ventanas, o el gas, están cerrados, o se aseguran de
que la puerta del coche quedó cerrada después de utilizar el man-
do del cierre general; a otras les gusta coleccionar objetos aunque
sepan que ya no son útiles, pero les recuerdan momentos agrada-
bles (entradas de cine, sellos, monedas, juguetes...), o les cuesta
desprenderse de objetos personales que quedaron desfasados o que
saben que ya no volverán a utilizar, simplemente porque les re-
cuerda un momento especial de su vida (ciertas prendas de ropa,
32 TO
TOC.
C. OBSESIONES
OBSESIONES Y COMPULSIONES
pequeños aparatos, como radios, despertadores, etc.); otras tantas

se resisten a visitar o regresar a ciertos lugares que les traen «malos
recuerdos» o evitan hacer ciertas cosas por si acaso les trae mala
suerte (pasar por debajo de una escalera, utilizar de nuevo el bolí-
grafo con el que completó el examen de conducir que suspen-
dió...); otras, en fin, pueden sentir el impulso repentino de decir
o hacer una grosería a alguien que no conocen, o que no la mere-
ce. Ninguno de estos ejemplos son síntomas de un TOC. Pero,
por otro lado, algunos de ellos son formalmente muy parecidos a
algunas obsesiones o compulsiones (recuérdense los ejemplos de
los cuadros 1.1 y 1.2), y por eso se denominan «pensamientos in-
trusos análogos a obsesiones». Una forma útil y sencilla de dife-
renciar entre estas «manías» personales normales y las obsesiones
o compulsiones clínicas radica en las respuestas que se dan a pre-
guntas como éstas: ¿Qué cree que sucedería si no pudiera com-
probar una noche, u olvidara hacerlo, la puerta, el gas, las venta-
nas? ¿Cree que si su pareja ordenara sus discos de un modo
distinto al suyo podría suceder una desgracia? ¿Cree que por tirar
ese viejo vestido o ese antiguo despertador sucederá algo malo?
¿Cree que el mero hecho de haber tenido un impulso repentino
de insultar a alguien significa que de verdad quería hacerlo, o que
el solo hecho de tenerlo revela que su verdadera naturaleza es la
de ser una persona agresiva o cruel?
En el caso de los niños y los adolescentes, por su parte, son
muy frecuentes ciertos comportamientos rituales, tales como se-
guir un cierto orden al vestirse o lavarse, u otros como coleccionar
objetos inservibles (banderines, botones, monedas viejas, juguetes
rotos, piedrecitas, conchas...) de los que cuesta desprenderse; o
mantener por la noche la luz de la habitación encendida hasta
que mamá
nar por entrajugando
la calle para dara «el
no beso
pisarde
laslas buenas
juntas de noches»; o cami-
las baldosas; o el
típico adolescente que dedica un tiempo excesivo para acicalarse
cuando va a salir con sus amigos, para desesperación del resto de
la familia que necesita entrar en el baño. La mayor parte de estos
comportamientos son característicos de las distintas etapas evolu-
tivas que todos atravesamos y no tienen significado clínico alguno,

más allá de lo que pueden indicar sobre la búsqueda de ciertos
anclajes de «seguridad» (en especial en los niños) o de construc
ción de la propia identidad personal, típica de la adolescencia.
Pero junto a estas «obsesiones» y «manías» normales, existen
otros trastornos mentales caracterizados por la aparición recurren
te de ciertos pensamientos, impulsos o imágenes parecidos a las
obsesiones, así como por la realización recurrente de determina
dos
de uncomportamientos, que sin
TOC, sino de otros embargomentales
trastornos no se consideran síntomas
que, en este caso,
requieren como es natural una actuación clínica específica. Entre
ellos se encuentran desde las preocupaciones excesivas (ansiosas,
por la salud o hipocondríacas, por defectos físicos imaginados o
temidos, por la figura o el peso, etc.), hasta las ideas delirantes y
las pseudoalucinaciones, pasando por las dificultades para contro
lar los propios impulsos y/o deseos (por ejemplo, robar, agredir
verbal o físicamente a otros o a uno mismo, tocarse, tomarse el
pulso, etc.).
En este apartado vamos a establecer los principales anclajes
diagnósticos que permiten distinguir, en primer lugar, los sínto
mas nucleares del TOC, de las intrusiones mentales normales y de
ciertos síntomas psicopatológicos, como las ideas delirantes y las
pseudoalucinaciones. Y en segundo término, las principales dife
rencia
renciass ent
entre
re eell T O C y otros trastornos mentales, en especia
especiall de
aquellos que forman parte del denominado «espectro obsesivo-
compulsivo», que incluye, además del TOC, la hipocondría, la
dismorfofobia, los trastornos alimentarios (anorexia y bulimia),
los trastornos del control de impulsos (juego patológico, tricotilo-
manía, cleptomanía), algunas parafilias y adicciones sexuales no
parafílicas, y trastornos motores, como los tics y el síndrome de la
Tourette.
Pensamientos intrusos normales, análogos a obsesiones (PIO)
Las intrusiones cognitivas, comúnmente denominadas «pensa

mientos intrusos», son similares a las obsesiones en todos sus as
pectos: carácter intruso, repetitivo, involuntario o no deseado, que
molesta o resulta inoportuno, que cuesta «quitar de la mente»,
que versan sobre temas como la agresión, el orden, la compro
bación, la contaminación, o la duda sobre las propias acciones, y
que se experimentan como pensamientos, imágenes o impulsos.

Por todo ello se considera que estas intrusiones, que experimenta
la inmensa mayoría de la gente en algún momento de su vida, son
los análogos normales de las obsesiones clínicas: de ahí su deno
minación, que vamos a mantener en adelante, como pensamien
tos intrusos obsesivos (PIO). Pero, como es natural, se diferencian
de las obsesiones en aspectos tan importantes como éstos: se expe
rimentan con una frecuencia mucho menor que las obsesiones
(una vez al mes o menos), y por tanto molestan mucho menos
pues en realidad no interfieren con, ni interrumpen, las activida
des cotidianas ni el desarrollo personal, y se asocian a un nivel de
angustia o malestar muy bajo especialmente porque no se les
otorga ningún significado especial, malévolo o extraño. En el cua
dro 1.4 se resumen las principales características
característic as que diferencian
las obsesiones clínicas de las intrusiones normales.
Rachman y De Silva (1978) fueron los primeros que evidencia
ron la universalidad de los PIO, y sus resultados se han reproducido
posteriormente en numerosos estudios, realizados en contextos cul
turales y sociales muy diversos (por ejemplo, Belloch, Morillo, Luce
ro,, Cabedo
ro Ca bedo y Carrió,
Carrió, 2004
2 004;; Clark y De Silva
Silva,, 1985; Edwards
Edwards y Di-Di-
ckerson, 1987; Freeston, Ladouceur, Gagnon y Thibodeau, 1991,
1993; Niler y Beck,
Beck, 1989; Parkinson
Parkinson y Rachman, 1981; Purdon Purdon y
Clark, 1993, 1994a, 1994b; Reynolds y Salkovskis, 1991; Salkovs-
kis y Harrison, 1984). El propio Rachman (1981 (1 981)) los definió
definió como
pensamientos, imágenes o impulsos repetitivos, inaceptables o inde
seados que: a) interrumpen la actividad que se está llevando a cabo,
b) son atribui
at ribuidos
dos a un origen interno,
interno, y c) son difíciles de con
contro
trolar.
lar.
CUADRO 1.4 Pensamien

Pen samientos
tos intrusos
intrus os normales
normale s y obsesion
obse siones
es
Intrusos normales (no deseados) Obsesiones
• Poco frecuentes (alguna vez al mes o • Muy frecuentes (varias veces al día,
menos). todos los días).
• No hay emociones ni sentimientos • Muchos sentimientos y emociones
negativos (culpa, tristeza, ansiedad, negativos (culpa, tristeza, ansiedad,
ira) al experimentarlas. ira) cuando se experimentan.
• No hay evitación
evitación de situaciones
situaciones por • Evitación de situaciones een
n donde eess
temor a tenerlos. más posible experimentarlas.

• Se puede cont
controlar sopor • Creencia de no se
rolar,, manejar o sopor serr ccapaz
apaz de ma
manejar,
nejar,
tar el malestar que causan. soportar o controlar el malestar que
causan.
ideas o impulsos sin sentido, ab • Son ideas o impulsos importantes,
• Son ideas
surdas, poco relevantes para uno que significan algo especial, que di
mismo. cen algo de uno mismo.
• N o amenazan la integridad ni la es • Amenazan la propia integridad moral,
tabilidad personal, ni los valores o las la estabilidad personal o las creencias
creencias. y valores.
• Apariciones breves
breves en forma de • Apariciones más prolongadas, que
«flash», que consumen pocos recur consumen tiempo y recursos menta
sos mentales (atrae poco la atención, les (atraen la atención, distraen, in
no interrumpe el flujo normal de terrumpen el flujo normal de pensa
pensamientos). mientos).
• N o interfieren
interfieren ni
ni interrumpen las ac • Interrumpen e interfiere
interfieren
n con las ac
tividades cotidianas. tividades habituales de la vida coti
diana.
• N o se siente
siente la
la necesidad
necesidad imperiosa • Necesidad
Necesid ad imperiosa
imperiosa de controlarl
controlarlas,
as,
de controlarlas, de no pensar en de dejar de pensar en ellas, de quitár
ellas, de quitarlas de la mente. selas de la mente.
• N o se emplea tiempo en atenuar el • Se emplea
emplea mucho tiemp
tiempo o y esfue
esfuerzo
rzo
malestar o la inquietud que provo en atenuar el malestar y la inquietud
can. que causan.

FUENTE: Modificado de Clark (2004)
Es importante insistir en que para catalogar una intrusión cog-

nitiva como un PIO o como una obsesión, hay que tener muy
en cuenta las repercusiones emocionales de uno y otra: ante un
mismo pensamiento o duda («¿habré apagado bien el gas?»), la

persona con un TOC experimenta un malestar y ansiedad tan ele-
vados, que necesita neutralizar de algún modo el pensamiento: ya
sea regresando a su casa de inmediato, ya sea rezando a todos los
santos que conoce para que le libren de que suceda una desgracia
por su posible (pero no probable) descuido. Sin embargo, ante la
misma duda, lo más probable es que otra persona sin el trastorno
se olvide en unos minutos o se diga que cuando regrese a casa ya
lo mirará, o que considere una tontería preocuparse por eso. Por
tanto, la molestia que provoca un mismo contenido de pensa-
miento es radicalmente distinta. Y como es natural, lo son tam-
bién sus consecuencias en la vida de la persona. En definitiva, las
obsesiones suscitan un nivel de egodistonía extraordinariamente
elevado, de difícil comparación con la molestia, fugaz y pasajera,
que puede provocar un PIO.
Muchas de las «manías» normales que se comentaron antes en-
tran en realidad en la categoría de PIO. No obstante, hay algunas
diferencias entre las «manías» y los PIO que conviene señalar: la
primera hace referencia, precisamente, a la egodistonía. Muchas
de las «manías» son justo lo contrario: egosintónicas. Al «orde-
nado» le gusta guardar su ropa dispuesta de una determinada ma-
nera y en cierta medida disfruta buscando el mejor modo; el que
colecciona entradas de teatro lo hace porque le recuerda momen-
tos felices; el que sigue un mismo «ritual» cada mañana encuentra
satisfacción al hacerlo. Sin embargo, los PIO no resultan agrada-
bles, aunque como ya hemos dicho la egodistonía que pueden
provocar no es comparable en intensidad a la de las obsesiones.
No obstante, en otros casos las «manías normales» no son egosin-
tónicas
evitación:(por
no ejemplo, todas
ir a ciertos las que
lugares, no conllevan un cierto
pasar por debajo grado
de una de
esca-
lera...), pero a diferencia en este caso de las obsesiones, su reali-
zación no supone un esfuerzo imposible ni genera un estado emo-
cional tan negativo que resulte insoportable. Otra diferencia entre
las «manías» y los PIO radica en la frecuencia de unas y otros: las
primeras son, en realidad, comportamientos muy habituales en la
vida de las personas, hasta el punto de que prácticamente forman

parte del modo de ser de quien las tiene, mientras que los PIO
son muy poco frecuentes o sólo se producen bajo determinadas
circunstancias. Y, en tercer lugar, los PIO se experimentan como
intrusiones inesperadas y no deseadas en el fluir de los propios
pensamientos, mientras que las «manías» forman parte del flujo
habitual y normal de pensamientos o, en otros casos, son incluso
evocadas de forma voluntaria («cuando llegue a casa he de reorde
nar el estante de las novelas y buscar el mejor sitio para la que
acabo de comprar»).
De todos modos, en muchas ocasiones es difícil establecer lími
tes precisos entre una «manía» normal y un PIO, y es muy probable
que se produzcan transiciones entre unas y otros como sucede, por
ejemplo, en aquellos casos en los que el contenido conlleva un cierto
grado de evitación, o cuando hace referencia a supersticiones. Pero
lo que debe quedar claro es que tanto unas como otros entran en el
rango de la experiencia humana normal y no requieren, en conse
cuencia, atención clínica alguna. Los PIO versan sobre contenidos
muy similares a los de las obsesiones clínicas. Mediante un instru
mento desarrollado por nuestro grupo, el Inventario de Pensamien
tos Intrusos Obsesivos (INPIO) hemos podido constatar (García-
Soriano, 2008; García-Soriano, Belloch y Morillo, 2008) seis grupos
(factores de primer orden) de temas claramente diferenciados:
1) agresivos;
2) sexuales, religiosos, repugnantes, existenciales y conductas
socialmente inadecuadas;
3) simetría y orden;
4) dudas y comprobación;
5) limpieza y contamin
contaminación;
ación;
6) superstición.
Estos factores se engloban en una estructura superior de segun

do orden de dos factores: en el primero se incluyen los PIO de los
factores 1 y 2, y en el segundo, los de los cuatro factores restantes.
Finalmente, hay que señalar que las intrusiones cognitivas in

cluyen además de las aquí referidas como PIO, otras con las que
comparten muchas características (egodistonía, frecuencia ele
vada e intrusividad, entre otras), como las que se producen en el
trastorno de estrés postraumático, las relacionadas con el insom
nio, las que aparecen en los estados de ánimo alterados (depre
sivos y maníacos), las asociadas a esquizofrenia, o las que experi
mentan muchos agresores sexuales. En este texto nos ocuparemos
únicamente de los PIO, pero es importante tener en cuenta que
además de esta modalidad de intrusión cognitiva, las personas
podemos experimentar otras muchas con contenidos muy diver
sos. Una excelente revisión de este importante capítulo de la psi-
copatología actual se puede encontrar en Clark (2005b).
Pensamientos automáticos negativos (PAN)
En su ampliamente conocida teoría sobre la depresión, Beck

(196
(1 967,
7, 1976) propuso
pro puso que la presencia de pensamientos negativ
negativos
os
sobre uno mismo, sobre el mundo y sobre el futuro eran carac
terísticas claramente sintomáticas de una depresión clínica. Este
tipo de pensamientos fueron además catalogados como «auto
máticos», término con el que Beck aludía a su aparición repentina
y, sobre todo, habitual, en el flujo consciente del pensamiento del
deprimido. La investigación empírica acumulada a lo largo de los
años que avala la especificidad de esta modalidad de pensamien
tos en las diversas formas de depresión es considerable, hasta el
punto de considerarse como un indicador de éxito terapéutico su
reducción drástica. Los PAN suelen experimentarse como auto-
afirmaciones y, por tanto, su forma predominante de aparición
es verbal, aunque en ocasiones se puede acompañar de imágenes e,
incluso, presentarse bajo este formato únicamente. Su aparición
puede estar ligada a determinados estímulos o situaciones (por
ejemplo, cuando el paciente tiene que realizar alguna tarea), o por el
contrario, aparecer de forma espontánea. En muchas ocasiones
CUADRO 1.5 Diferencias entre

entre pensamientos automát
a utomáticos
icos negativos (PAN)
y obsesiones
Obsesiones PA N
• Contenido egodistónico (incoheren • Contenido egosintónico (coherente

te con la autoimagen). con la autoimagen).
• Conteni
Contenido
do auto
autorr
rref
efer
eren
ente
te oc
ocas
asio
iona
nal.
l. • Conten ido si
siempre
empre aautor
utorrefe
referent
rente.
e.
• Formato vvariado:
ariado: pensamiento, ima • Formato ver
verbal
bal (ocasi
(ocasionalmente,
onalmente,
gen, impulso. imagen).
• Focaliz
Focalizadas
adas en las consecuenci
consecuencias
as del • Focalizados en las consecuencias
pensamiento en sí. para el sí mismo.
Afecto negativo ligado al contenido Afecto negativo activado por la apa
de la intrusión. rición del PAN.
• Esfuerzos para controlarla (resisten • No esfuerzos para controlarlo (no
cia activa a la obsesión). hay resistencia al PAN).
• Elevada probabilidad de suscitar • Nulo o escaso uso de estrategias de
neutralización asociada a la obsesión. neutralización asociadas al PAN.
• Contenido inaceptable para la per • Conte
Contenido
nido acepta
aceptable
ble y aceptado po
porr
sona. la persona.
• Cont
Contenido
enido poco plausible o sin sen • Conte
Contenido
nido muy plausible y cohe
coheren
rente.
te.
tido (absurdo).
• Mu
Muyy in
intrusiv
trusivaa y no d
desead
eseada:
a: interrum • Tie
Tiende
nde a coocurrir en paralelo con eell
pe el flujo normal de pensamiento flujo de pensamiento consciente.
consciente.
• Pensamientos en forma de «flash» • Cadenas de pensamientos m
más
ás elabo
breve o discontinuo, poco elaborados. radas.
FUENTE: Modificado de Clark (2005b) y Salkovskis (1985).
consisten
un inútil»,en«no
autoevaluaciones negativas
sirvo para nada») acerca
o de lo de uno
realizado mismo
(«todo me(«soy
sale
mal»); en otras adquieren la forma de expectativas de autoevalua-
ción negativas («no lo conseguiré», «no tengo futuro»); otras veces
se asemejan a deseos o intenciones («quisiera desaparecer»), y
otras hacen referencia a expectativas negativas sobre el propio fu
turo, las relaciones con los demás, etc. («nadie me comprende»,
«mi vida es un desastre»).
Muchas personas con TOC experimentan PAN. Pero a dife

rencia de lo que sucede con la depresión, en estos casos los con
tenidos suelen hacer referencia a una valoración negativa acerca
del contenido de las obsesiones y/o de las compulsiones («si pien
so esto, soy mala persona», «si no hago tal cosa, significa que
quiero que ocurra una desgracia»). Por otro lado, dada la elevada
comorbilidad entre el TOC y la depresión, es extraordinariamen
te común que las personas con TOC experimenten PAN, y en
estos casos, la diferenciación entre una obsesión y un PAN puede
ser extraordinariamente complicada. Clark (2005b) y Salkovskis
(1985) han propuesto una serie de posibles características dife-
renciadoras entre las obsesiones y los PAN, que se exponen en
el cuadro 1.5. N
Noo obstante, hay que decir que la investigaci
investigación
ón
empírica que apoye estas características diferenciales es escasa,
por lo que deben ser tomadas como una orientación diagnóstica
general.
Ideas delirantes
Las ideas delirantes son un síntoma fundamental de un amplio

conjunto de trastornos mentales, habitualmente graves y casi
siempre vinculados al espectro psicótico (esquizofrenia, trastorno
delirante, trastorno bipolar, depresión mayor, trastornos de perso
nalidad del cluster A, entre otros). Además pueden aparecer como
consecuencia de ciertas condiciones o enfermedades médicas: por
ejemplo, como efecto secundario indeseable de algunos fármacos,
incluidos los que se utilizan como anestésicos en intervenciones
quirúrgicas. Son asimismo un componente habitual de los efectos
producidos por tóxicos y drogas psicótico-miméticas (es decir, las
que «emulan» estados psicóticos), aunque en determinadas ocasio
nes pueden ser también experimentadas por personas sin trastorno
mental alguno. En este último caso se hallan, por ejemplo, perso
nas que han sido sometidas a situaciones de privación sensorial,
aislamiento prolongado, torturas o han vivido acontecimientos
vitales altamente estresantes (guerras, violaciones, desastres natu

rales, emigraciones forzosas, etc.).
Las ideas delirantes consisten en creencias no fundadas sobre
temas muy diversos, que poco o nada tienen que ver con los te
mas obsesivos más habituales: creer que alguien nos persigue o vi
gila con fines agresivos o de control; creer que se tienen poderes o
capacidades especiales; creer que la pareja es infiel; creer que se
tienen enfermedades incurables o devastadoras; creerse culpable
de todas las desgracias que atañen o pueden sufrir las personas
queridas; etc. Estas creencias son además autorreferentes, es decir,
atañen a aspectos de la vida de uno mismo que se consideran muy
importantes e incluso cruciales para la propia estabilidad y la su
pervivencia. Esto lleva en muchas ocasiones a expresar pública
mente o comunicar a terceros sus ideas delirantes, lo que desde
luego no es habitual en el paciente obsesivo, que más bien tiende
a ocultar sus obsesiones incluso a sus personas de máxima con
fianza (Belloch, Del Valle, Morillo, Cabedo y Carrió, 2009). Pero
quizá la característica más notable es la de que se experimentan
como «verdades evidentes», lo que las hace relativamente invulne
rables a la crítica, al cuestionamiento, a la falta de evidencias que
las sustenten o a la carencia de apoyos sociales, familiares o cultu
rales. Por tanto, son difíciles de modificar mediante la argumenta
ción lógico-racional, o por las evidencias y experiencias en contra.
Su contenido es en muchas ocasiones fantástico o imposible, y no
suelen ser compartidas (salvo casos excepcionales) por quienes
rodean al delirante. Su aparición en la experiencia consciente de la
persona es a menudo insidiosa, lenta, y ocupan la totalidad o una
gran parte de la actividad mental consciente (del pensamiento);
en definitiva, cuando aparecen el paciente se siente incapaz de
pensar en otra cosa. En otras ocasiones su aparición puede ser
rápida, pero incluso en estos casos, antes de su «explosión» el pa
ciente ha estado sumido en una grave crisis emocional que altera
gravemente su capacidad de juicio y razonamiento lógico.
A la luz de lo dicho podría parecer que estas ideas son fácil
mente distinguibles de las obsesivas. En la mayor parte de los
casos es sencillo diferenciar ambos tipos de síntomas, no sólo por-

que los contenidos son bastante diferentes en uno y otro caso,
sino también por las características formales de la experiencia en
sí. Pero otras veces los límites entre ambos tipos de ideas o pensa-
mientos pueden ser difusos: por ejemplo, en los casos en que la
ideación obsesiva ocupa la mayor parte de los pensamientos cons-
cientes del individuo, o en aquellos otros en que el contenido de
unas y otras hace referencia a creencias religiosas o culturales más
o menos irracionales, o simplemente no susceptibles de ser con-
trastadas mediante la lógica o la evidencia empírica. En este grupo
se encuentran las obsesiones sobre la posibilidad de reencarnarse
en seres malignos o las que versan sobre la capacidad de influen-
cia en la propia vida de figuras demoníacas o malignas, lo que da
lugar a comportamientos congruentes con la ideación obsesiva
que resultan tanto o más extraños que la propia idea en sí (plega-
rias sin sentido, rituales de «exorcismo», etc.).
En casos como los mencionados es importante analizar en pro-
fundidad tres características esenciales: grado de convicción real
en el contenido de la idea, esfuerzos (presentes o pasados) por re-
sistirse a su invasión en el flujo de pensamiento y valoración que
hace el paciente sobre el origen de la idea o pensamiento. En las
ideas obsesivas, aun cuando la evolución del trastorno sea prolon-
gado, el paciente conserva bastante intacta su capacidad de reco-
nocer como absurdos o imposibles sus temores, así como inútiles
sus comportamientos para neutralizarlos (aunque le resulte impo-
sible no llevarlos a cabo); en definitiva, el componente de duda
acerca de la veracidad del contenido de sus pensamientos, sigue
presente en el obsesivo, mientras que en el delirante este im-
portante elemento no está presente o lo está de un modo margi-
nal y poco relevante. Asimismo, el obsesivo sabe que el origen
de sus ideas está en su propia mente, y por tanto que no procede
del exterior a sí mismo ni de otras mentes ajenas o superiores.
Otros elementos adicionales, pero no menos importantes, inclu-
yen la historia previa del paciente, antecedentes familiares de psi-
cosis o trastornos relacionados, historia de consumo de tóxicos,
coocurrencia de trastornos afectivos mayores y de personalidad

(especialmente paranoide, esquizoide, esquizotípico y límite), y
como es natural, coocurrencia de otros síntomas, como las alu-
cinaciones que en más del 90% de los casos acompañan a los
delirios.
Pseudoalucinaciones
Estas modalidades de experiencias alucinatorias, descritas por

Jaspers (1919) como «alucinaciones carentes de la experiencia de
objetividad, descritas como visiones, y percibidas por el ojo u oído
internos», han sido objeto de multitud de debates en la historia
de la psicopatología, sobre todo por la dificultad en otorgarles un
estatus claramente diferenciado al de las «verdaderas» alucinacio-
nes. De hecho, formulaciones mucho más recientes (i.e., Slade y
Bentall,mentales
genes 1988) consideran que son auténticas
que se experimentan alucinaciones:pero
como percepciones, imá-
a
las que la persona no otorga la misma credibilidad que a cual-
quier otra de sus percepciones; es decir, las experimenta como una
auténtica percepción, pero no cree que el origen de la misma se
halle en el mundo estimular circundante. Las pseudoalucinacio-
nes son experimentadas por pacientes crónicos (que han apren-
dido que tales percepciones no provienen del exterior sino de su
propia mente) y por personas sanas que mantienen intactas sus
capacidades de juicio y discriminación de la realidad, pero se ha-
llan en ciertas circunstancias que les hacen vulnerables a tener este
tipo de experiencias (fatiga extrema, momentos que preceden al
despertar normal o al sueño profundo, sedación inducida, aneste-
sia, tóxicos, hipertermia, aislamiento sensorial extremo, reexperi-
mentaciones traumáticas, incluidas situaciones de duelo y/o pér-
didas afectivas significativas, etc.). Las modalidades sensoriales
habituales de las pseudoalucinaciones son la visual y la auditiva,
y a diferencia de lo que sucede con las obsesiones, no conllevan
estrategias de neutralización.
Todas estas características, además del examen detallado de las

circunstancias vitales y de historia personal, incluyendo como es
lógico la coocurrencia de otros síntomas de la esfera psicótica y
afectiva, hacen que sea bastante sencillo diferenciar las pseudoalu-
cinaciones de las obsesiones. No obstante, cuando las obsesiones
se experimentan como imágenes, puede ser necesario realizar un
examen amplio y detallado del estado mental del paciente, inclui
dos sus antecedentes familiares y personales. Por otro lado, y
como sucede con los delirios, los contenidos de las imágenes ob
sesivas suelen ser muy diferentes a los de las pseudoalucinaciones,
se acompañan habitualmente como ya hemos dicho de estrategias
de neutralización y control activas, y se experimentan no como
percepciones sino como auténticas imágenes, lo que significa que
el obsesivo no tiene dudas acerca del origen interno de tales imá
genes y no las experimenta, por tanto, como percepciones. En el
caso del trastorno de estrés postraumático, que puede cursar con
intrusiones similares a las pseudoalucinaciones, los contenidos

de las imágenes se refieren a la experiencia traumática vivida, y
pueden incluir no solo imágenes visuales, sino también olfati
vas, cinestésicas, y auditivas. Tampoco en estos casos el paciente
duda del origen interno de sus imágenes, a pesar de que las ex
perimente con una nitidez y claridad extraordinaria en muchas
ocasiones.
Los tics
tics
Un tic es una vocalización o un movimiento motor súbito, rápi

do, recurrente, no rítmico, y estereotipado. Ejemplos típicos de
tics son el parpadear, mover los hombros o la cabeza, tocar repeti
damente un objeto, toses inmotivadas, soplos, gorjeos, gruñidos,
repeticiones de fonemas o de palabras, cambios súbitos de tono
de voz, entre otros. Estas características pueden inducir a una per
sona poco experta, y basándose en la mera observación, a con
fundir los tics con algunas compulsiones simples. La diferencia
fundamental entre los tics y las compulsiones radica en la finali

dad del comportamiento: el tic no es un comportamiento finalis
ta, no tiene motivación alguna, no es «premeditado», mientras
que las compulsiones se realizan con el propósito de neutralizar o
controlar una obsesión, o impedir su aparición. En este sentido,
los tics son comportamientos involuntarios y estereotipados,
mientras que las compulsiones son voluntarias (aunque se experi
menten fuera del control voluntario).
Por otro lado, el síndrome de la Tourette, que algunos autores
incluyen en el capítulo del espectro obsesivo-compulsivo, se ca
racteriza por la presencia de tics múltiples y complejos, que se
producen en muchas modalidades (verbal, gestual, motora). Las
tasas
tasas de coocurrencia entre
entre este
este síndrome y el
el TO
T O C son muy ele
vadas, especialmente en niños y adolescentes (entre el 30 y el 40%,
según Goldsmith, Shapira, Phillips y McMlroy, 1998). No obs
tante, hay que tener en cuenta que estos datos hacen referencia a
la prevalen
prevalencia
cia de T O C en pacientes
pacientes con el síndrome de la Tourette,
Tourette,
pero no a la inversa. Por otro lado, el síndrome tiene una inequí
voca etiopatogenia neurológica primaria, aspecto este que lo dis
tingue con claridad del TOC.
Trastorno
Trastornoss d el espectro
espectro obsesivo-compulsivo
Hasta aquí hemos comparado las obsesiones y compulsiones con

otras modalidades de intrusiones cognitivas normales, y con otros
síntomas que aparecen en trastornos muy diferentes al TOC. A con
tinuación vamos a establecer las principales características que di
ferencian el TOC de otros trastornos mentales complejos que
se enmarcan en el ámbito o espectro del TOC, dado que, como se
dijo antes, comparten ciertas semejanzas que es preciso conocer.
No obstante, únicamente se comentarán las principales caracterís
ticas que definen estos trastornos, con especial referencia a aque
llas que pueden ser compartidas y/o confundidas con las que ca
racterizan el TOC.
46 TOC . OBSESIONES
OBSESION ES Y COMPULSIONES
Trasto
Trastorn
rno
o de a
ansieda
nsiedadd generalizada (TAG):
preocupa
preo cupación
ción extre
extrema
ma po r lo ccotidian
otidianoo
Preocuparse por las cosas que nos suceden a diario, por las que
nos han sucedido o por las que pueden producirse en el futuro es
una actividad mental muy normal y habitual, en la que ocupamos
bastante tiempo. Pero cuando la preocupación traspasa ciertos
límites, deja de ser una actividad psicológica normal. El trastorno
de ansiedad generalizada (TAG) consiste precisamente en que la
persona ocupa la mayor parte de su tiempo preocupándose en ex-
ceso, y durante demasiado tiempo cada día, por cualquier aspecto
de su vida cotidiana (o de la de sus familiares, amigos o conoci-
dos). Se considera que la actividad mental de «preocuparse» ha
alcanzado el rango de problema clínico cuando al individuo le
resulta difícil controlar estados prolongados (de duración superior
a seis meses) de continua preocupación sobre una amplia gama de
acontecimientos o actividades, la mayoría de ellos relacionados
con la vida cotidiana. Además, de forma característica, este tipo
de ansiedad se manifiesta también físicamente (inquietud, fatiga,
dificultades para concentrarse, irritabilidad, tensión muscular, al-
teraciones del sueño). Y, finalmente, para que se considere un
diagnóstico de TAG, ese estado constante de preocupación debe
provocar un grado elevado de malestar personal o interferir con
claridad en las actividades cotidianas del individuo.
La principal diferencia con respecto al TOC consiste en que
las preocupaciones se experimentan como una inquietud excesiva
por un amplio rango de circunstancias de la vida real (posibili-
dad de perder el trabajo, problemas económicos, rendimiento
académico, posibles accidentes o desgracias...), de tal manera
que la persona no considera que las preocupaciones sean inade-
cuadas o moralmente reprobables. De hecho, muchas personas
con este problema consideran que preocuparse les ayudará de al-
gún modo a afrontar los problemas, lo que desde luego no suce-
de en el TOC. Por otra parte, ante este tipo de preocupaciones la
gente no lleva a cabo las estrategias de afrontamiento característi-
cas del TOC (neutralización, evitación, compulsiones). Ello se

debe, en gran medida, a que el contenido de las preocupaciones
es egosintónico, es decir, es normal y resulta importante para la
persona, mientras que como ya hemos dicho los contenidos ob-
sesivos son egodistónicos (y por eso intenta controlarlos o neu-
tralizarlos).
La definición más aceptada de «preocupación» es la que ofre-
cen Borkovec, Robinson, Pruzinsky y De Press (1983):
Una cadena de pensamientos e imágenes, cargada de afecto negativo

y relativamente incontrolable. El proceso de preocupación representa
un intento de resolución mental de problemas, cuyo resultado es
incierto pero contiene la posibilidad de uno o más resultados ne-
gativos.
Teniendo en cuenta esta definición, podemos resumir así las dife-

rencias fundamentales entre las obsesiones y las preocupaciones
más habituales en el TAG:
• La preocupa
preocupación
ción es un fenómeno m más
ás autoiniciad
autoiniciado
o (menos intruso,
más voluntario), y que suele estar provocado o precipitado por cir-
cunstancias corrientes de la vida.
• El contenido de las preo
preocupaciones
cupaciones está más relacionado con circuns-
tancias de la vida cotidiana (trabajo, economía...), mientras que el
contenido obsesivo es más extraño o fuera del rango típico de expe-
riencias habituales
sexo...), aunque de una
los temas persona
relativos (contaminación,
a salud/enfermedad sonagresión,
compar-
tidos en ambos casos.
• La preocupación
preocupación se suele presentar en forma de verbalizaciones (ideas,
pensamientos), mientras que las obsesiones se presentan en una am-
plia variedad de formatos (imágenes, impulsos, pensamientos).
• Aunque ambos fenómenos son percibidos por las personas como in-
controlables, las obsesiones están asociadas a un mayor grado de re-
sistencia activa y a valoraciones de inaceptabilidad (pues son clara-
mente egodistónicas), mientras que las preocupaciones son mucho
más incontrolables (de hecho, hay un cierto «dejarse llevar» por
ellas), en parte porque sus contenidos no son egodistónicos, ya que

refieren a aspectos de la vida que son importantes para la persona.
• En general, la gente no considera sus preocupaciones como pensa-
mientos exagerados, irracionales o absurdos, sino consistentes y rela-
cionados con lo que les sucede y les interesa, y por ello mismo tien-
den a implicarse en ellos de modo más activo, en un intento de
resolver lo que les preocupa (por ejemplo, no dejar salir a un hijo
de casa por temor a que sufra un accidente).
Hipoc
Hip ocon
ondr
dría:
ía: la pre
preocu
ocupac
pación
ión exce
excesiva
siva p o r la sa
salud
lud
La hipocondría consiste en la preocupación excesiva y el miedo

intenso a tener una enfermedad grave y a menudo irreversible, a
partir de la interpretación personal y catastrofista de sensaciones

físicas benignas o poco importantes, tales como un leve dolor
inesperado, un granito, una peca, un moratón que «tarda» en de-
saparecer o un resfriado que «dura más de lo normal». A estas
sensaciones se les otorga, sin embargo, la categoría de auténticos
síntomas de enfermedad. Estos temores son duraderos en el tiem-
po (más de seis meses), aunque es posible que los «síntomas» y
la posible enfermedad temida vayan cambiando. Los miedos y la
preocupación persisten a pesar de que las exploraciones médicas
habituales resulten infructuosas, y aunque los médicos insistan en
explicar que no
preocupación se miedo
y el padececausan
enfermedad alguna.muy
un malestar Como es natural,
intenso la
e inter-
fieren en la vida cotidiana y en el desarrollo personal por muy
diversos mecanismos o vías (por ejemplo, evitando exponerse a
situaciones «de peligro», como visitar a un enfermo, realizar un
viaje o hacer ejercicio, entre otras cosas).
En consecuencia, en la hipocondría sólo son relevantes los con-
tenidos de miedo en relación con la propia salud, y éstos suelen
aparecer como consecuencia de la experimentación de molestias
físicas leves o pasajeras, o por la anticipación de su ocurrencia. En
este sentido, los pensamientos hipocondríacos se asemejan a las
preocupaciones, pues están vinculados a la experiencia cotidiana
normal (a todo el mundo le preocupa la enfermedad) y aparecen
de forma predominantemente verbal. Y aunque en muchas oca-
siones el hipocondríaco es capaz de valorar como excesivas sus

preocupaciones y su miedo, ello no significa que las considere
injustificadas: antes al contrario, cree que sus temores están justi-
ficados. Precisamente por estas similitudes tan importantes con el
trastorno de ansiedad generalizada, hoy día son muchos los exper-
tos que consideran que la hipocondría es una variante o subtipo
del TAG y otros conceptúan la hipocondría como «ansiedad pa-
tológica por la salud» (p
(p.. ej., Salkovskis y Warw
Warwick,
ick, 198
1986).
6).
En definitiva, las personas con hipocondría tienen pensamien-
tos intrusos sobre la enfermedad (y a menudo también sobre la
muerte, el dolor, etc.), y en muchas ocasiones estos pensamientos
se acompañan de comportamientos tales como la reaseguración
(preguntar a familiares, consultar al médico...), la evitación (dejar
de hacer ejercicio, evitar ciertos alimentos, negarse a visitar a un
familiar enfermo, no leer textos o ver películas sobre enfermeda-
des, no ir a trabajar por temor a que empeore el síntoma...) o la
comprobación (tomarse el pulso, explorarse el pecho repetida-
mente, pedir que le hagan un examen médico completo...). En
muchas ocasiones, además, estos comportamientos adquieren la ca-
racterística de impulso irresistible y en otras se realizan siguiendo
ciertas pautas que recuerdan los rituales compulsivos. Sin embargo,
si no existe ninguna idea obsesiva con otros contenidos diferentes,
ni rituales desvinculados de las reaseguraciones hipocondríacas, se
considera que todos estos comportamientos forman parte del pro-
pio problema hipocondríaco.
La variedad de TOC a la que más se puede parecer la hipocon-
dría es la de contaminación con ideas de contagio (por ejemplo,
contraer una enfermedad por comer fuera de casa), así como de
otras posibles ideas de enfermedad de tipo obsesivo que, como
todas las ideas obsesivas, pueden llegar a ser muy personales y es-
pecíficas; por ejemplo, ideas sobre la posibilidad de desarrollar
enfermedades en el futuro, que se «combaten» colocando las sillas

de determinada manera o lavando las vajillas en un cierto orden o
durante un determinado tiempo.
Trastorno dismórfico corporal: la obsesión por un defecto físico
Este trastorno consiste en la preocupación por algún defecto físi

co imaginario o una preocupación excesiva en el caso de que se
tenga un defecto real. Típicamente se refieren a defectos localiza
dos en la cara o la cabeza (acné, manchas, arrugas, cicatrices, vello
en la cara, tamaño y forma de nariz, orejas, labios, ojos, dientes,
mejillas, cabeza...), pero cualquier parte del cuerpo, como los
genitales, pechos, manos, piernas, constitución o musculatura,
pueden
No sesertrata
asimismo
de losobjeto de preocupación
comúnmente llamados excesiva.
complejos, pues en
este caso la persona experimenta un malestar clínicamente signifi
cativo, o deterioro importante en uno o más ámbitos de su vida
(familia, relaciones sociales, trabajo...). La mayoría de las personas
con este problema experimentan un malestar muy intenso en rela
ción con su defecto y a menudo describen sus preocupaciones
como torturantes o devastadoras. Les resulta muy difícil dominar
las y no se sienten capaces de realizar esfuerzos para superarlas o
eliminarlas de su mente. Como resultado suelen consumir mucho
tiempo cada día pensando en su defecto («¿se habrá hecho más
grande?» «¿habrá empeorado?», «¿me estará creciendo sin darme
cuenta?»), haciendo comprobaciones (mirarse al espejo, mirarse en
los escaparates) o tratando de ocultarlo (maquillajes ritualiza-
dos...). Como en otros problemas, cuando estos comportamientos
problemáticos se circunscriben al objeto del trastorno de que se
trate (la preocupación por un defecto físico imaginario en este
caso), se considera que son síntomas del mismo.
A pesar de que actualmente este trastorno se enmarca en un
grupo o categoría diferente a los trastornos de ansiedad, son mu
chos los autores que lo consideran dentro de las psicopatologías
ansiosas e incluso como una modalidad o subtipo de TOC. En

apoyo de esta sugerencia se encuentran los datos sobre la elevada
comorbilidad entre ambos trastornos, que oscila entre el 15 y el
37% (Goldsmith et al., 1998
1998).
). Además
Además,, ambos tras
trastornos
tornos presen
presen
tan muchas características comunes: carácter intrusivo de la idea o
del temor, comportamientos de comprobación, búsqueda de rea
seguración y evitación similares, comorbilidad muy elevada con
otros trastornos de ansiedad y con depresión, mismo grado de
interferencia y deterioro funcional y puntuaciones indistinguibles
en cuestionarios de obsesividad, entre otras (Neziroglu y Khemla-
ni-Patel, 2005; Saxena, Winograd, Dunkin, Maidment, Rosen,
Vapnik et al., 2001).
Anor
An orex
exia
ia nerviosa: «obsesión
obsesión»
» p o r el peso y la silueta
silu eta
Las personas que sufren anorexia nerviosa tienen un miedo inten

so a ganar peso o a convertirse en obesas, a pesar de estar signifi
cativamente por debajo del peso normal para su edad y talla. Ese
intenso temor les lleva a restringir de manera excesiva e inadecua
da su ingesta y/o a realizar determinados comportamientos con el
fin de disminuir su peso o su talla (vomitar, ayunar, purgarse,
ejercicio físico excesivo...). Las repercusiones somáticas del tras
torno son muy importantes y van desde la degradación del aspec
to físico y el envejecimiento tisular prematuro, pasando por la
amenorrea en el caso de las mujeres o la deprivación inmunológi-
ca, entre otros). Para estas personas, mantener la silueta y el peso
en unos niveles determinados, que siempre están muy por debajo
de lo deseable y razonable para su estado de salud, alcanzan pro
piedades de objetivo vital irrenunciable y fundamental, y por
tanto su autovaloración depende en gran medida de que consi
gan mantenerse en los niveles de peso que consideran adecuados,
mostrando enormes resistencias a admitir el peligro que implica
su bajo peso para su desarrollo personal e incluso para su supervi
vencia.
52 TOC . OBSESIONES
Se trata, por tanto, de un problema distinto del TOC. Sin em-

bargo, las diferencias son menores de lo que parece: las personas
con anorexia experimentan con mucha frecuencia preocupacio-
nes, intrusiones e impulsos recurrentes en relación con su peso, su
silueta, su apariencia, su alimentación, el ejercicio físico, los ali-
mentos que deben o no tomar, en qué cantidad, cómo cocinarlos,
además de comportamientos en muchas ocasiones ritualizados en
torno, por ejemplo, a la comida (contar calorías de cada alimento,
pesar los alimentos, almacenar comida...). Todo este conjunto de
intrusiones y comportamientos forman parte del problema mis-
mo, y precisamente por ello estos trastornos se consideran en la
esfera o espectro del TOC.
Tras
Trastor
torno
noss d
del
el cont
control
rol de lo
loss impulsos (T
(TCC I)
La característica esencial de este amplio y heterogéneo conjunto

de trastornos es la dificultad para resistir un impulso, una motiva-
ción o una tentación de llevar a cabo de forma reiterada un com-
portamiento, por lo general complejo, que resulta perjudicial para
uno mismo o para los demás. En la mayoría de estos trastornos el
individuo percibe una sensación de tensión insoportable o extre-
ma activación interior antes de llevar a cabo el comportamiento
(que puede ser incluso delictivo). Una vez realizado, sin embargo,
se experimenta una intensa sensación de placer, gratificación o li-
beración, asociada a la drástica disminución de la tensión previa.
Posteriormente el paciente puede sentir, o no, arrepentimiento,
autorreproches y sentimientos de culpa. Como es natural, todos
estos aspectos varían mucho de unos pacientes a otros, así como
la gravedad del trastorno y las dificultades para tolerar la tensión
y/o para «rendirse» al impulso.
Bajo la categoría de los TCI se incluyen trastornos muy diver-
sos: algunos son bien conocidos y se vienen tratando y diagnosti-
cando desde hace décadas (tricotilomanía, cleptomanía, juego pa-
tológico), mientras que otros son, por así decir, más recientes o
CUADRO 1.6 Caract

Caracterís
erísticas
ticas clíni
clínicas
cas básic
básicas
as de los trastornos
del control de impulsos (TCI)
Tricotilomanía:
Comportamiento recurrente de arrancarse el pelo por placer o liberación de la
tensión,
tensión, que provoca una pér
pérdida
dida perceptible de cabe
cabello.
llo.
Cleptomanía:
Cleptomanía:
Dificultad recurrente para resistir el impulso de sustraer objetos que no son nece
sarios para el uso personal o por su valor monetario.
Jueg
Ju ego
o pato
patológi
lógico-
co-..
Fracaso reiterado y progresivo en el intento de resistir el impulso a jugar a pesar
de las consecuencias negativas en los ámbitos personal, familiar y socioprofe-
sional.
Otros:
Compra compulsiva; onicofagia (morderse las uñas compulsivamente hasta cau
sar lesiones); adicción sexual no parafílica (o sexo compulsivo); piromanía.
están todavía en fase de estudio. La aparición en escena de estos

últimos como trastornos mentales tiene mucho que ver con los
cambios
camb ios culturales y de estilo de vida. En el cuadro
cuad ro 1.6 se ofrece
una definición resumida de los TCI.
Tradicionalmente se consideraba que estos trastornos diferían
de forma considerable del TOC, sobre todo porque se asociaban a
una mayor espontaneidad (i.e., más «impulsivos»), a una menor
consciencia de enfermedad, a mayor peligrosidad, y eran más ego-
sintónicos (o, al menos, más asociados a búsqueda de gratifica
ción y placer) que los síntomas del TOC. Sin embargo, hoy se
sabe que tanto el TOC como los TCI presentan grandes variacio
nes entre pacientes en esos aspectos. Al igual que sucede con las
obsesiones, los impulsos de los TCI se pueden vivenciar como ab
surdos, repugnantes, intrusitos, persistentes, difíciles de controlar,
y asociados a elevado malestar y ansiedad. Asimismo, tanto las
compulsiones como los comportamientos TCI se experimentan
muy a menudo como incontrolables, imposibles de resistir, alivia
dores de tensión y ansiedad a corto plazo, pueden llevarse a cabo
de forma tan estereotipada y ritualizada como algunas compulsio
COMPULSIONES
nes, se acompañan de sentimientos de culpa, vergüenza, autorre-

proches, y a menudo se ocultan.
Sin embargo, junto a estas características comunes, sigue ha
biendo importantes diferencias entre los TCI y el TOC. Golds-
mith et al. (1998) señalan que los TCI se caracterizan, entre otras
cosas, porque: (a) en ellos se produce un mayor número y gra
vedad de consecuencias dañinas inmediatas para uno mismo y
para terceros; (b) el insight (o la consciencia) sobre la peligrosidad
del comportamiento para la integridad propia o ajena es menor,
como también es menor la resistencia ante el impulso (es decir, el
paciente cede ante él, no ofrece resistencia); (c) hay más posibili
dad de obtener gratificación, placer o satisfacción intensa como
consecuencia del comportamiento; (d) el número de síntomas aso
ciados (obsesivo-compulsivos, depresivos o de ansiedad) es me
nor; (e) las tasas de prevalencia entre hombres y mujeres son dife
rentes según los trastornos (la cleptomanía, la compra compulsiva
y la tricotilomanía son más frecuentes en mujeres, mientras que el
trastorno explosivo intermitente, la piromanía y el juego patoló
gico, más frecuentes en hombres); y (f) hay una mayor asociación
con otros trastornos caracterizados por falta de control de impulsos
(por ejemplo, el bipolar, las adicciones a sustancias psicoactivas,
los trastornos de la personalidad límite y antisocial, o el trastorno
por déficit de atención e hiperactividad).
Otras diferencias, como las encontradas por ejemplo entre el
TOC y la tricotilomanía desde el punto de vista biológico, así
como la diferente respuesta al tratamiento farmacológico y psico
lógico de ambos tipos de trastornos, sugieren que los TCI presen
tan peculiaridades específicas que aconsejan seguir distinguiéndo
los con claridad del TOC.
Trasto
Trastorno
rno de per
person
sonalid
alidad
ad obses
obsesivo-
ivo-comp
compulsi
ulsivo
vo
Antes
dar ende
quédefinir en qué
consisten consiste los
en general estetrastornos
trastorno,deespersonalidad,
preciso recor
y
especialmente, en qué difieren del resto de trastornos, entre los

que se encuentra el TOC. La característica diferencial de los tras
tornos de personalidad
comportamiento adulto,frente
es sua omnipresencia
otros trastornos mentales
, esto y del
es, que las
anomalías del individuo se hacen patentes en un amplio rango
de comportamientos, sentimientos, experiencias internas, y ade
más en circunstancias muy diversas. Por decirlo gráficamente, el
individuo siempre, o en la mayoría de las ocasiones, se compor
ta y expresa de un modo muy similar, con independencia de lo
que requiera la situación o el momento concretos. En conse
cuencia, presenta un repertorio de conductas limitado, reiterativo
e inflexible (en el sentido de que cambia muy poco en función
de
un las
mododemandas
de ser yy comportarse
las situaciones).
poco En suma, pues,
adaptativo, se conlleva
lo que trata de
una limitación importante para aprender nuevos modos de
comportamiento, de expresión o de relación con los demás.
Esto explica por qué las personas que padecen un trastorno de
personalidad son especialmente vulnerables o psicológicamente
frágiles ante el estrés, entendiendo por estrés una situación nueva
que requiere el desarrollo de nuevas estrategias para afrontarla.
Finalmente, es importante tener en cuenta otro aspecto en el
que estos trastornos difieren de la mayoría de otros trastornos
mentales: aunque provocan sufrimiento y malestar intensos en

el propio individuo (o en quienes le rodean), no suele haber
conciencia de enfermedad, o ésta se limita a unos pocos as
pectos. Es decir, el sujeto no es consciente de que su modo de ser
es la causa fundamental de su malestar o de los problemas a los
que debe enfrentarse. Por esta razón difícilmente las personas
con estos trastornos buscan por sí mismas ayuda psicológica:
son más bien otros significativos, o las circunstancias sociales,
las que empujan o fuerzan al individuo a solicitar algún tipo de
ayuda (Belloch y Fernández-Alvarez, 2002). Los rasgos caracte
rísticos que definen el modo de ser de una persona con un tras

torno obsesivo-compulsivo de la personalidad se resumen en el
cuadro 1.7.
COMPULSIONES
CUADRO 1.7 Caracte

Car acteríst
rísticas
icas clínicas
clíni cas del trastorno
trasto rno de persona
pers onalida
lidadd
obsesivo-compulsivo
• Preocupación
Preocu pación por
po r el
el orden, la disciplina,
disciplina, el control propio e interpersonal,
interpersonal, a
costa de flexibilidad, apertura y eficiencia.
• Preocupación
Preocu pación por
po r los detalles, organización, horarios,
hora rios, etc., a expensas de la fi
nalización adecuada y a tiempo de las tareas.
• Reticencia a delegar
delegar en otros, a menos que las cosas ssee hagan «exactamente»
«ex actamente» a
su modo.
• Excesiva preocupación
preocupac ión por el trabajo y la productividad.
• Perfeccionismo
Perfeccio nismo que interfiere en en la realización de las
las actividades.
• Concienzudo,
Concien zudo, escrupuloso,
escrupuloso, rígido,
rígido, obstinado.
• Pedante,
Pedante, convencional, con capacidad
cap acidad limitada para expresar
expresar afectos
afectos y senti
mientos.
• Planificación excesivamente
excesivamente cuidadosa, minuciosa
m inuciosa y anticipada de todas las ac
tividades (disfruta más planificando que haciendo).
• Ahorrador
Ahorr ador extremo, hasta el punto
pun to de parecer miserable y nada generoso.
• Insistencia
Insistencia poco razonable en que los demás se sometan
sometan a las propias normas y
rutinas.
Beck y Freeman (1992) señalan que el modo más económico y

fiable de evaluar si una persona presenta este trastorno es pregun
tarle directamente, sin tono crítico alguno, si le parece que carac
terísticas como las enunciadas la describen bien. La mayor parte
de estas personas están dispuestas a asentir sin esfuerzo que no se
sienten cómodas expresando afecto, que son perfeccionistas, que
les cuesta enormemente desprenderse de cosas viejas, que son in
flexibles y rigurosas, que se preocupan por los detalles y el orden,
o que no les gusta delegar en los demás, aunque naturalmente no
comprenden que exista relación alguna entre estas características,
que definen bien su modo de ser, y las razones o problemas por
los que han llegado a la clínica o que les han llevado a solicitar
ayuda profesional. En definitiva, la falta de consciencia del pro
blema y la egosintonía con su modo de ser, actuar y pensar son
elementos que claramente diferencian este trastorno de un TOC.
De hecho, aunque el TOC es a menudo comórbido con otros
trastornos de personalidad, como se comentará más adelante, su
asociación con el trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo
es menor de lo esperado. No obstante, dada la escasa fiabilidad de

los diagnósticos de trastornos de personalidad, debido en parte a
sus cambiantes criterios diagnósticos y a la carencia relativa de
instrumentos fiables de cribado y diagnóstico formal, es muy pro
bable que en un futuro cercano asistamos a cambios importantes
en torno a la asociación
asociación entre
entre el
el TO
T O C y el
el trastorno de personali
personali 
dad obsesivo-compulsivo.
obsesivo-compulsivo.
Un comentario
comen tario f i n a l sobre
sobre llos
os trastorno
trastornoss d
del
el esp
espect
ectro
ro obsesivo
obsesivo--
compulsivo
Como afirma Black (1998), el denominado espectro TOC abarca

más o menos trastornos, dependiendo muchas más veces del cri
terio subjetivo de los investigadores que de la existencia de evi
dencias empíricas sólidas. La única forma de resolver este proble
ma pasa por llevar a cabo investigaciones rigurosas y de largo
alcance, que analicen no sólo la presentación de los síntomas y su
fenomenología, sino también datos sobre su curso, comorbilidad,
historia familiar y respuesta al tratamiento, entre otros aspectos.
Entree tanto,
Entr tanto, en el
el quehacer clínico con
con pacientes TO
T O C es impres
cindible realizar siquiera una mínima exploración sobre la presencia
actual o pasada de síntomas sugestivos de los diferentes trastornos
hipotéticamente incluidos en el espectro obsesivo-compulsivo.
Comorbilidad
Como sucede con los otros trastornos de ansiedad, el TOC pre

senta tasas muy altas de comorbilidad. Aunque hay ciertas discre
pancias entre los estudios, el hallazgo más consistente es que entre
la mitad y un tercio de personas con TOC tiene al menos otro
trastorno asociado (Antony et al., 1998; Brown, Campbell, Leh
man, Grisham
Grisham y Mancil, 2001
20 01;; Karno y Golding,
Goldin g, 1991). Los tra
bajos que analizan este aspecto suelen encontrar, además, una

COMPULSIONES
gran variedad de trastornos o cuadros que son claramente comór-

bidos con el TOC. Brown et al. al. (2001) encontraron que el orden
de aparición a lo largo de la vida de dicha comorbilidad era de in
terés clínico, puesto que los trastornos de ansiedad comórbidos
solían preceder al TOC, mientras que la depresión tendía a apare
cer tras el trastorno obsesivo.
Bo x 1. RECU ERDE
Los
Los tras
trastorn
tornos
os de ansie
ansiedad
dad comórbid
comórbidosos sue
suele
len
n precederal
precederal TOC, mie
mientr
ntras
as que
que la
la de-
presióntiendeaaparecertras
presi óntiendeaaparecertraseeltrastornoobsesivo
ltrastornoobsesivo..
Con trastornos del estado de ánimo
La coocurrencia de un episodio depresivo mayor o de distimia en

pacientes con TOC es francamente alta, situándose en un rango
de entre el 30 y el 50% (Bellodi, Sciuto, Diaferia, Ronchi y Sma-
reldi, 1992; Brown, Moras, Zinbarg y Barlow, 1993; Lensi et al,
1996;; Karno y Goldin
1996 Go lding,
g, 199
1991).
1). Si se
se considera la prevalen
prevalencia
cia vital
vital
de la depresión en el TOC, las tasas aumentan hasta un rango que
oscila entre
entre el 65 y el
el 80%
8 0% (Crino
(Crin o y Andrews
Andrews,, 1996; Rasmussen y
Eisen, 1992).
En los muchos casos en que coexisten en el tiempo ambos tras
tornos, el problema principal consiste en dirimir cuál es el prima
rio. La mayoría de autores señalan que lo más habitual es que la
depresión sea secundaria al TOC, debido a que este trastorno es
«depresógeno» (Demal, Lenz, Mayrhofer, Zapotoczky y Zitterl,
1993; Rasmussen y Eisen, 1992; Welner, Reich, Robins, Fishman
y Van Doren,
Doren , 19
1976)
76).. Sea o no esto así,
así, lo cierto es
es que en la clíni
ca es muy frecuente observar una progresión de los síntomas ob
sesivo-compulsivos a la depresión más que el patrón contrario.
Por otra parte, en algunos cuadros depresivos mayores se detec
tan síntomas típicamente obsesivos, aunque con mucha menor
frecuencia que a la inversa.
Según Antony et al. (1998), cuando los síntomas obsesivo-

compulsivos se inician con el cambio de estado de ánimo, es bas
tante probable que se pueda descartar el TOC, especialmente si
éstos aparecen en una época tardía de la vida, y cuando desapare
cen al recuperarse el sujeto del episodio depresivo. Cabe señalar
también que, en ocasiones, y como apunta Tallis (1995), la depre
sión «enmascara» a un TOC subyacente: a veces el paciente acude
a consulta relatando los síntomas depresivos, por considerar más
«adecuado» consultar por ello que por el TOC.
Con otros trastornos de ansiedad
Los hallazgos empíricos avalan la existencia de una alta tasa de co-

morbilidad del TOC con otros trastornos de ansiedad. Conside
rando conjuntamente diversos estudios, podemos resumir que
muchas personas con diagnóstico principal de TOC experimen
tan trastornos de ansiedad. La fobia social es el más frecuente, se
guida de las fobias específicas. Los resultados son menos conclu
yentes respecto al trastorno de pánico y al trastorno de ansiedad
generalizada (Antony et al., 1998; Brown et al., 1993, 2001; Cri
no y Andrews,
Andrews, 1996).
1996 ). Sin embargo,
embargo , se hacen evidentes diversas
diversas
discrepancias entre los distintos trabajos tanto respecto a la tasa
general de trastornos de ansiedad asociados como a la mayor o
menor importancia de unos u otros.
Con trastornos psicóticos

Existen evidencias de que sólo un pequeño porcentaje de pacien
tes obsesivos presentan síntomas psicótico
psi cóticoss (Insel y Akiskal, 1986).
198 6).
Y existen pocas evidencias que sugieran una especial relación
entre ambos trastornos (Tallis, 1995), destacando que es extre
madamente raro
raro que se dé una transición
transición del T O C hacia la esqui
zofrenia. En cualquier caso, esta transición no es más frecuente

COMPULSIONES
que la que se observa desde otros trastornos de ansiedad (Rach-

man y Hodgson, 1980; Stein y Hollander, 1993). Por otra parte,
es mucho más frecuente la presencia de síntomas obsesivo-com
pulsivos en individuos diagnosticados de esquizofrenia que lo
contrario.
Con trastornos de personalidad
Las tasas de comorbilidad del TOC con estos trastornos oscilan

entre el 50 y el 65%, según los hallazgos del estudio de revisión
de Summerfeldt, Huta y Swinson (1998). La mayoría de las in
vestigaciones encuentran que gran parte de los pacientes con
TOC presenta algún trastorno de personalidad asociado, pero los
más frecuentes son el dependiente, el evitador y el histriónico
(Baer y Jenike, 1992; Black, Yates, Noyes, Pfoll et al., 1989). Re
sultados muy similares obtiene Steketee (1990), pues entre un
cuarto y un tercio de su muestra de pacientes obsesivos cumple
criterios de trastorno de personalidad por evitación, histriónico,
esquizotípico y dependiente. En resumen, según el estudio de
revisión mencionado (Summerfeldt et al., 1998), los trastornos
de personalidad más frecuentes en individuos con TOC son el
evitador (30%) y el dependiente (10-20%), seguidos por el his
triónico (5-25%) y el esquizotípico (15%), siendo el trastorno
obsesivo-compulsivo de la personalidad menos prevalente de lo
que quizás cabría esperar (en torno al 6%).
Sin embargo, otros estudios (p. ej., Samuels, Nestadt, Bienve-
nu, Costa, Riddle, Liang et al., 2000) encuentran que el patrón
característico del trastorno obsesivo-compulsivo de la personali
dad relacionado con el orden, el perfeccionismo y el control men
tal e interpersonal a expensas de la flexibilidad, la apertura y la
eficiencia se asocia
sen y Shafran conhallaron
(1996) frecuencia
que alcontrolando
TOC. De hecho, Tallis, Ro
las variables del
estado de ánimo y la ansiedad se producía una asociación signifi
cativa del
del T O C con rasgos obsesivo-compulsivos
obsesivo-compulsivos y pasivo-ag
pasivo-agresi
resi
vos de la personalidad. Es posible, por un lado, que los rasgos de

personalidad de este tipo estén estrechamente vinculados a algu
nas clases de manifestación clínica del TOC más que a otras
(Gibbs y Oltmans, 1995; Tallis et al., 1996). Pero también lo es
que ciertos aspectos de la personalidad obsesiva pueden ser más
relevantes para al TOC que otros: el perfeccionismo, rasgo carac
terístico del trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva, suele
ser habitual en personas con TOC en comparación con sujetos
control (Frost y Steketee, 1997).
Evalu
Ev alu ación
ac ión d e l T O C
El procedimiento habitual para valorar la presencia de un TOC

pasa, como es natural, por la realización de una entrevista clínica
rigurosa en la que, además de valorar si los síntomas y problemas
que relata el paciente o sus allegados son sugestivos de obsesiones
y/o de compulsiones, el clínico debe examinar la duración de tales
síntomas, su grado de interferencia en el desarrollo personal y en
la vida cotidiana, la existencia de posibles variaciones en el curso
de esos síntomas, el grado de insight o comprensión del paciente
acerca del trastorno (consciencia de enfermedad) y la presencia
de trastornos y/o síntomas comórbidos, tanto en el momento pre
sente como en el pasado. En definitiva, se trata de realizar una
historia clínica del problema lo más amplia y exhaustiva posible,
siguiendo los estándares y procedimientos habituales que marcan
las buenas prácticas clínicas.
No obstante lo dicho, la introducción en la rutina clínica de
instrumentos de evaluación y diagnóstico sensibles y específicos
del trastorno que se trate (y de los que se sospeche comórbidos) es
una estrategia adicional necesaria, que no sustituye a la entrevista
clínica, pero que la complementa y consolida. Este principio, apli
cable a cualquier contexto de evaluación de problemas y trastornos
mentales y del comportamiento, es si cabe más importante en tras
tornos como el TOC, ya que permite no sólo asegurar y/o clarifi
car el diagnóstico, sino, además, estimar con razonable seguridad

su gravedad y, a partir de aquí, disponer de elementos objetivos y
contrastables para valorar la estrategia de tratamiento más adecua
da y comprobar su eficacia. Teniendo en cuenta estos principios,
se ofrecen los cinco instrumentos estandarizados de diagnóstico
del TOC que más se utilizan en la actualidad, así como los requisi
tos para su aplicación y los datos básicos sobre su validez y utilidad
clínicas. En el anexo 1 se ofrecen, además
además,, alguno
algunoss de ellos.
ellos.
Y-BOCS: EsEsca
cala
la de obsesiones
obsesiones y compulsiones de Yale-Brown [ Yale-Brown
Yale-Brown
Obsessive-Compulsive Scale ]. Goodman, Price, Rasmussen, Mazure,
Fleishman, Hill, Heninger y Charney, 1989a; Goodman, Price, Ras
mussen, Mazure, Delgado, Heninger y Charney, 1989b.
La Y-BOCS es el instrumento más utilizado en la práctica clínica para

valorar la gravedad del TOC, independientemente del número y con
tenido específico de los síntomas, esto es, sin tener en cuenta el tipo
de obsesiones o de compulsiones que presente un paciente particular.
En la actualidad se considera como el «patrón oro» para la evaluación
de la gravedad del trastorno, por lo que su aplicación es imprescindi
ble en cualquier contexto.
Existen dos versiones muy diferentes de este instrumento: la más
conocida y aplicada es la que se denomina Y-BO CS de gravedad.
gravedad. Lo
habitual es que sea el propio clínico quien la complete, bien basán
dose en los datos obtenidos a partir de la entrevista clínica inicial,
bien preguntando directamente al paciente. Ya sea de un modo u
otro, debe quedar claro que la debe completar el clínico, una vez rea
lizada la entrevista clínica inicial. Consta de diez ítems, cinco para
obsesiones y cinco para compulsiones, relativos en ambos casos a las
siguientes
siguientes dimensiones:
1. Tiempo empleado por los síntomas (desde ninguno hasta

constantemente).
2. Interferencia debida
deb ida a los síntomas
síntom as (desde ninguna hasta inca
pacitante).
3. Malestar provocado por los sínto

síntomas
mas (desde ninguno hasta in
capacitante).
4. Resistencia contra los síntoma
sínt omass (de
(desde
sde se resis
resiste
te claramen
claramentete
hasta cede por completo).
3. Gra
Grado
do de control sobre los sínt
síntoma
omass (des
(desde
de lo
loss contro
controla
la de
dell
todo hasta no tiene control alguno).
Cada uno de los ítems se valora en una escala desde 0 = «ninguno,

o ausente» hasta 4 = «extremo», obteniéndose tres puntaciones: sub
total de obsesiones (rango 0-20), subtotal de compulsiones (rango
0-20) y puntuación total (suma de las dos puntuaciones anteriores,
rango 0-40). El instrumento contiene también seis ítems suplemen
tarios relativos a síntomas asociados al TOC (insight sobre los sínto
mas, evitación, indecisión, responsabilidad patológica, lentitud y
duda patológica), que son menos utilizados.
En el contexto de la investigación (y también de la práctica clíni
ca) se considera que una persona cumple criterios diagnósticos para
un TOC si la puntuación total que obtiene en la Y-BOCS es de 8 o
superior. En cuanto a los rangos de gravedad, se sitúan entre las pun
tuaciones siguiente
siguientes:
s:
•• Subclínico
Leve: 8-15 o inexis
Leve: inexistente:
tente: < 7
• Moderado: 16-23
• Grave
Grave:: 24-31
• Muy grav
grave:
e: 31-40
31-4 0
Estas puntuaciones se utilizan asimismo como marco de referencia

para establecer los criterios de cambio clínico después de la aplicación de
un tratamiento. Aunque hay distintas opciones para establecer estos cri
terios, nosotros nos decantamos por seguir los que Jacobson y Truax
(1991) plantearon como necesarios para poder valorar de manera clara
si un tratamiento había sido eficaz o no. Un criterio razonable es, sin
duda, que una vez finalizado el tratamiento la puntuación obtenida sea
análoga a la de la población sana. En este caso, podemos hablar, con
toda claridad, de recuperación. No obstante, se puede también valorar
como criterio de cambio clínico la constatación de una mejoría sustan
cial postratamiento.

COMPULSIONES
En la literatura científica sobre la aplicación de estos criterios en

relación al TOC, la norma ha sido más bien laxa, sobre todo en las
primeras publicaciones. En nuestro caso (Belloch, Cabedo y Carrió,
2008), al igual que en los estudios más recientes sobre eficacia tera
péutica (McLean, Whittal, Thordarson, Taylor, Sóchting, Koch, Pa-
terson y Anderson, 2001; Whittal, Thordarson y McLean, 2005)
utilizamos los siguientes, que entran en la categoría de «criterios es
trictos»:
Mejor
Mej oría
ía:: puntuación total postratamiento de 12 o inferior (leve),
junto
jun to con un descenso de al menos 6 puntos respecto a la puntua
pun tua
ción pretratamiento.
Recu
Recuppera
eraci
ció
ón: puntuación total postratamiento de 7 o inferior (au
sencia del trastorno o «subclínico»), junto con un descenso de al me
nos 6 puntos respecto a la puntuación pretratamiento.
El tiempo requerido para completar este instrumento es muy bre

ve (no más de cinco minutos), pero es necesario que el clínico esté
familiarizado con la escala y, como es natural, con la naturaleza del
T O C . En el
el anexo
anexo 1 se ofrece
ofrece un modelo de est
estaa entrevis
entrevista-c
ta-cuesti
uestio
o
nario, y su cuadro de puntuación.
La versión de autoinforme (YBOCS-SC; Symptom Checklist ofthe
Yale Brown Obsessive Compulsive Scale; Goodman et al.al.,, 1989a) con
siste en un listado de 50 obsesiones y compulsiones, y se centra en el
contenido de las mismas. Este listado se resume en 15 categorías ba
sadas en la manifestación observable del síntoma o su expresión con-
ductual (p. ej., lavado) o en el contenido temático (p. ej., agresión,
contaminación). Estas categorías se desarrollaron a partir del juicio
clínico, y en la mayoría de estudios que se han publicado incluyen
ocho categorías de obsesiones (agresivas, contaminación, sexuales,
acumulación, religiosas, somáticas, simetría y misceláneas/diversas) y
siete de compulsiones (limpieza, comprobación, conteo, orden, acu
mulación, repetición y misceláneas/diversas). Además, el Y-BOCS-SC
incluye algunos ítems abiertos para recoger obsesiones y/o compul
siones más idiosincrásicas, no contempladas en el listado previo. La
principal utilidad de esta versión de autoinforme radica en que per
mite explorar posibles síntomas no expresados de forma espontánea
o clara por el paciente. No obstante, dada su longitud y la escasez de

estudios sobre su utilidad clínica, su uso está en general dirigido a
realizar investigaciones (por ejemplo, sobre la heterogeneidad del
TOC: para una mayor información al respecto, véase García-Soriano,
Belloch y Morillo, 2008).
Recientemente se ha comenzado a emplear una nueva versión de
la Y-BOCS: el Di m ens i o na l- Y - B OCS (DY-BOCS; Rosario-Campos,
Miguel, Quatrano, Chacón, Ferrao, Findley, Katsovich, Scahill,
King, Woody, Tolin, Hollander, Kano, y Leckman, 2006) que pro
pone seis dimensiones de contenidos obsesivo-compulsivos: (1) agre
sión, (2) sexo/religión, (3) orden y simetría, (4) contaminación y
limpieza, (5) acumulación y (6) misceláneas, similares a las que han
surgido a partir de los análisis del Y-BOCS-SC. No obstante, dada
la novedad de este formato, todavía no conocemos el alcance de
sus aportaciones ni su utilidad en la práctica clínica o en la investi
gación.
MOCI: Inventario Maudsley de obsesión-compulsión [Obsessive Compul-

sive Inventory]. Hodgson y Rachman, 1977; Rachman y Hodgson,
1980.
Se trata de un cuestionario de autoinforme, utilizado muy frecuente
mente tanto con población general como en el contexto clínico. Su fi
nalidad es detectar la presencia de síntomas obsesivo-compulsivos.
Consta de 30 ítems, con respuestas verdadero/falso distribuidas en
cuatro subescalas, básicamente relacionadas con síntomas manifiestos:
limpieza, comprobación, lentitud/repetición y dudas/escrupulosidad.
Las puntuaciones se sitúan en un rango de 0-30. Existe una versión
adapta
ada ptada
da aall español (Av
(Avila
ila,, 1986).
Una de las principales limitaciones de este instrumento es que no
recoge prácticamente preguntas sobre obsesiones puras ni sobre com
pulsiones encubiertas. Los propios autores han desarrollado más re
cientemente un nuevo instrumento, el Vdncouver Obsessive-Compul-
sive Inventory (VOCI), que se comentará más adelante.
PI-WSUR: Inventario de Padua [Padua Inventory-Washington State Uni-

versity
ver Revisión]] . Burns, Keortge, Formea y Sternberg, 1996.
sity Revisión
Ante las limitaciones del MOCI se desarrolló el Inventario de Padua

(PI, Padua Inventory; Sanavio, 1988), con el fin de incluir síntomas
más cognitivos. No obstante, desde su primera publicación ha expe
rimentado diversas remodelaciones: la más reciente consta de 39
ítems que el paciente debe responder según una escala tipo Likert de
frecuencia (desde 0: «nunca», hasta 4: «siempre»). Estos ítems se dis
tribuyen en cinco factores:
1) Pensamie
Pensamientos
ntos obsesivos de auto y heteroagre
heteroagresión.
sión.
2) Impul
Im pulsos
sos obsesivos de auto y heteroagresión (también inclu
incluye
ye
contenidos de pensamiento relativos a conductas inadecua
das).
3) Obsesion
Obsesioneses de contaminación
contaminac ión y compulsiones de lim
limpiez
pieza.
a.
4) Compulsiones
Com pulsiones de comprobación.
comprobación.
5) Co
Comp
mpulsio
ulsiones
nes de orden.
orden.
El cuestionario ha sido adaptado al español con índices acepta
bles de consistencia interna y validez tanto en muestras clínicas
como de población general (Mataix-Cols, Sánchez-Turet y Vallejo,
2002). Además, la estructura de cinco factores se ha podido repro
ducir adecuadamente, aunque sobre población no clínica (Ibáñez,
Olmedo, Peñate y González, 2002). En nuestra experiencia con pa
cientes TOC, la consistencia interna es sólo moderada (entre 0,61
y 0,74) y la relación entre los síntomas clínicos y las puntuaciones
en cada uno de los cinco factores no es todo lo coincidente que ca
bría esperar (Belloch, Morillo, Luciano, García, Cabedo y Carrió,
2010 ) .
OCI-R: Inventario obsesivo compulsivo reducido [Obsessive-Compulsive

Inventory-short versión]. Foa, Huppert, Leiberg, Langner, Kichic, Hajcak
y Salkovskis, 2002.
Un grupo relevante de especialistas en el TOC, encabezados por

Edna Foa, publicó en 1998 un nuevo instrumento, el OCI, que pos
teriormente fue reducido a 18. En esta versión breve los ítems se
agrupan en seis escalas de síntomas obsesivo-compulsivos, contenien
do cada una tres preguntas o ítems:
1. Lim
Limpiez
piezaa (ítems 5,
5, 11, 17)
17)
2. Obsesiv
Obsesividad
idad (ítems 6, 12, 18)18)
3. Acumulación (ítems
(ítems 1,
1,77 , 13)
13)
4. Orden (ítems 3, 9, 15)
5. Compro
Com probaci
bación
ón (ítems
(ítems 2, 8, 14)
14)
6. Neutralización (ítems 4, 10, 16) 16)
Cada uno de los ítems interroga acerca del malestar que provocan
los síntomas en una escala que va de 0 (nada) a 4 (muchísimo). El
rango de puntuaciones totales oscila, por tanto, entre 0 y 72. En
nuestro contexto, el OCI-R ha demostrado buenas propiedades psi-
cométricas y su estructura de seis factores ha sido confirmada en una
muestra de población universitaria no clínica (Fullana, Tortella-Fe-
liu, Caseras, Andión, Torrubia y Mataix-Cols, 2005). En el anexo 1
se ofrece un modelo de este cuestionario.
C-BOCI: Inventario obsesivo-compulsivo de Clark-Beck [Clark-Beck Ob-

ve-Compulsive Inventory\. Clark, Antony, Beck, Swinson y Steer,
sessive-Compulsive
sessi
2005; Clark y Beck, 2002.
Es uno de los cuestionarios de autoinforme más recientes. Consta de

25 ítems que evalúan la frecuencia y gravedad de síntomas obsesivo-
compulsivos, siguiendo la estructura de los muy conocidos cuestiona
rios de Beck para la evaluación de la depresión (BDI) y la ansiedad
(BAI). Fia sido diseñado como un instrumento de cribaje siguiendo
los criterios del DSM-IV para el TOC, e incluye además algunos
aspectos de las actuales formulaciones cognitivas sobre el trastorno.
Por tanto, no es un instrumento basado únicamente en los síntomas
como el MOCI, el PI-WSUR o el OCI-R, sino que en principio se
asemeja más al Y-BOCS de gravedad en el contexto clínico.

COMPULSIONES
Cada ítem del C-BOCI tiene cuatro opciones de respuesta, redac

tadas como afirmaciones referidas a uno mismo, y el sujeto debe ele
gir la que encuentra más aplicable a su caso teniendo en cuenta las
dos últimas semanas. Los ítems se valoran en una escala de 4 puntos
(0-3). Los autores proponen emplear una puntuación de obsesiones,
otra de compulsiones y otra total. La primera parte (subescala de ob
sesiones) está formada por los primeros 14 ítems dirigidos a evaluar
las características clínicas y de contenido de las obsesiones: frecuencia
de obsesiones de suciedad, contaminación, agresión-daño, religiosas-
morales, y sexuales, además de grado de control, saliencia, responsa
bilidad excesiva, duda, resistencia a los síntomas, perfeccionismo, in
decisión, interferencia diaria y evitación cognitiva. La segunda parte
(subescala de compulsiones) contiene 11 ítems que valoran las carac
terísticas de las compulsiones: frecuencia de compulsiones de limpie
za-lavado, comprobación, repetición, simetría/precisión, neutraliza
ción mental o encubierta, lentitud, malestar por no realizar la
compulsión, interferencia en las actividades diarias, evitación, incon-
trolabilidad de la compulsión y malestar.
En síntesis, el cuestionario no se limita a valorar la presencia de
contenidos obsesivos o compulsivos, sino que incorpora también
otros aspectos cruciales para la evaluación del trastorno (interferen
cia, conciencia de enfermedad e intentos de control y/o de neutrali
zación). Integra asimismo ítems para valorar algunas de las creencias
y valoraciones disfuncionales que se encuentran, según los plantea
mientos cognitivo-conductuales, en la base del trastorno o de su
mantenimiento (responsabilidad excesiva, perfeccionismo, importan
cia de los pensamientos y de su control). A diferencia de otros instru
mentos, el C-BOCI incluye una serie de instrucciones y explicacio
nes detalladas sobre el contenido y finalidad del cuestionario, previas
a la cumplimentación del mismo, redactadas de manera sencilla, de
forma que puedan ser fácilmente comprendidas por cualquier perso
na con un nivel de estudios primario y una capacidad intelectual
normal. Así, se explican brevemente en qué consisten las obsesiones
y las compulsiones, y sus diferencias generales con otras experiencias
como el miedo. Una ventaja adicional es el tiempo que lleva comple
tarlo, que no excede de los 10 minutos.
El C-BOCI ha demostrado unas buenas propiedades psicométri-
cas tanto en la versión original inglesa (Clark et al., 2005) como en
la validación española, realizada por nuestro grupo (Belloch, Reina,

García-Soriano y Clark, 2009). En nuestros trabajos de validación y
adaptación llevados a cabo tanto en población general como en pa
cientes con diagnóstico de TOC, se obtuvieron valores de consisten
cia interna y estabilidad temporal muy adecuados, lo que indica que
se trata de un instrumento estable y psicométricamente fiable. Sin
embargo, la estructura de dos factores (obsesiones y compulsiones)
propuesta por los autores no se ha podido reproducir.
Desde el punto de vista de su utilidad como instrumento de cri
bado, nuestros datos indican que un rango de puntuaciones (puntua
ción total) entre 17-25 es útil para detectar síntomas aislados del
trastorno, o bien formas leves o subclínicas del mismo. Sin embargo,
a partir de una puntuación total de 26, tanto la probabilidad de acer
tar con un diagnóstico de TOC como la de descartarlo (en el caso
de que no se alcance tal puntuación) son muy altas. Por último, pun
tuaciones superiores a 30 indican de manera clara la presencia de un
T O C . En el
el anexo 1 se ofrec
ofrecee u
un
n modelo de este
este cuestionario.
cuestionario.
VOCI; Inv
Invent
entari
arioo de obs
obsesio
esiones
nes y compulsiones de Van
Vancouver. Thordarson,
couver.
Radomsky, Rachman, Shafran, Sawchuk y Hakstian, 2004.
Es el más reciente de los cuestionarios de autoinforme publicados,

y como antes comentamos, se trata de una revisión y actualización
del MOCI. Contiene 55 ítems que deben responderse en una escala
de acuerdo-desacuerdo de cinco niveles (desde 0 = no estoy nada de
acuerdo, no me describe nada, hasta 4 = estoy absolutamente de acuer
do, me describe totalmente).
Estos ítems
probación, se distribuyen
obsesiones, en seis subescalas:
acumulación, exactitud contaminación,
(conteo, jjuu s t ri
righcom
t) e
ght)
indecisión. No hay de momento validación para su utilización ade
cuada en población española, y los datos publicados con una muestra
de personas con TOC indican buenas propiedades métricas.
CAPÍTULO 2
EL TOC NO ES SIEMPRE IGUAL:

SUBTIPOS, VARIANTES Y MODALIDADES
El TOC se ha venido considerando un trastorno unitario en los
principales sistemas nosológicos psiquiátricos de la OMS y la
APA, desde sus primeras formulaciones hasta las más recientes.
Sin embargo, en la práctica clínica se observan grandes diferencias
entre los pacientes diagnosticados de TOC en sus manifestaciones
sintomáticas. Estas diferencias se detectan tanto en la forma como
en el contenido de los síntomas, así como en los diferentes patro-
nes de respuesta al tratamiento que no parecen ser explicables
apelando únicamente a factores como la comorbilidad, la dura-
ción del trastorno, o aspectos de tipo demográfico (vgr., nivel
educativo, género, edad, etc.). Es asimismo relativamente frecuen-
te observar la coexistencia, en un mismo paciente, de modalida-
des y/o contenidos muy distintos de obsesiones y compulsiones, o
incluso la transición de unas a otras a lo largo del curso evolutivo
del trastorno.
Esta complejidad, que en muchos casos hace dudar de la ho-
mogeneidad o unicidad del trastorno, empieza a hacerse patente
72 TOC
TOC.. OBSESIONES Y COMPULSIONES
también en la investigación, ya que un número creciente de inves

tigadores está planteando la posibilidad de que nos hallemos ante
una psicopatología más heterogénea de lo que cabía esperar.
Muestra de ello es la publicación en los últimos años de varios ar
tículos de revisión sobre este tema (vgr., García-Soriano, Belloch
y Morillo, 2008; Mataix-Cols, Rosario-Campos y Leckman,
2005a; McKay et al., 2004), además de números monográficos de
publicaciones periódicas de prestigio dedicados al análisis de la
heterogeneidad del TOC (p. ej., Be Beha
havi
viou
ourr The
Therapy, 2005, volu
rapy,
men 36). En este mismo contexto, cabe seguramente situar el de
bate que se está produciendo en el grupo de consenso que trabaja
en la reorganización y categorización de los trastornos de ansiedad
para la futura versión V del DSM (First, 2006; Mataix-Cols, Per-
tusa y Leckman, 2007).
La posibilidad de identificar subconjuntos o categorías diferen
ciadas de pacientes dentro de un mismo trastorno y, como conse
cuencia, el desarrollo de un sistema de subtipos sencillo de em
plear, fiable, válido, comprensible y significativo, tiene importantes
implicaciones positivas, tanto desde el punto de vista teórico
como desde una perspectiva más aplicada (Zubeidat, Sierra y Fer
nández, 2007). En el caso del TOC, además de proporcionar una
descripción más exacta y definida de la psicopatología del trastor
no, puede tener importantes repercusiones tanto a nivel etiológico
(p. ej., buscar una etiología común para el desarrollo de unos sín
tomas determinados o patrones de creencias asociadas distintas,
en función de la modalidad o subtipo de TOC), como de evalua
ción y dia
diagnóstico (p. ej., creación y uso de métodos y herramien
gnóstico
tas de evaluación mejores que a su vez proporcionen un mejor co

nocimiento de estas manifestaciones del trastorno) y terapéutico
(p. ej., detección de aquellos subtipos que respondan peor a la te
rapia y desarrollo de protocolos de tratamiento específicos y más
eficaces).
El acercamiento al estudio de la heterogeneidad se ha realizado
desde el supuesto de que los diferentes «fenotipos» (basados en las
manifestaciones clínicas
clínicas de los síntomas — contenido, función,
función,
EL TOC NO ES SIEMPRE IGU

IGUAL
AL 73
gravedad— o en la respuesta aall tratamiento) son la expresión de

diferentes «genotipos», entendiendo genotipo en un sentido muy
amplio que abarcaría diferencias en aspectos muy diversos, como
las creencias sobre los síntomas, la edad de inicio del trastorno, la
comorbilidad con otras psicopatologías, etc. Así, el estudio de la he
terogeneidad del TOC se ha centrado en la delimitación de los
diferentes «fenotipos» y en la búsqueda de las diferencias que sub
yacen a los mismos. No obstante, hay que decir que tanto la deli
mitación de los «fenotipos» como la de los «genotipos» se han rea
lizado en muchas ocasiones sobre la base de los mismos o muy
parecidos criterios. Por ejemplo, se ha trabajado con las creencias
disfuncionales como «fenotipo» o criterio para clasificar a los pa
cientes en grupos, pero también como «genotipo» explicativo de
esas mismas agrupaciones de pacientes.
Respecto a la delimitación del «fenotipo», se han propuesto ta
xonomías basadas en criterios tan variados como los siguientes: las
características demográficas y clínicas (p. ej., edad de comienzo
del trastorno, historia familiar de TOC), la gravedad de los sínto
mas, su interferencia o el malestar que provocan, condiciones co-
mórbidas, como la presencia o ausencia de tics o de trastornos de
personalidad, la forma de aparición de las obsesiones (duda, pen
samiento, impulso, miedo o imagen), o el tipo de déficit neuro-
psicológico asociado al trastorno. Con todo, la mayoría de estudios
que desarrollan clasificaciones del TOC, tanto a nivel racional
como a nivel empírico, se han centrado en establecer taxonomías
sobre la base del contenido de la sintomatología obsesivo-com
pulsiva (OC), esto es, en la expresión más observable o manifiesta
del trastorno, o si se quiere más inequívocamente «fenotípica».
Taxonomías racionales
Las primeras taxonomías se realizaron desde una perspectiva ra

cional, es decir, definiendo subgrupos de síntomas, teniendo en
cuenta sobre todo los contenidos de las obsesiones y/o de las
74 TO
TOC.
C. OBSESIONES Y COMPULSIONES
compulsiones (p. ej., Foa y Wilson, 1992; Kozak, Foa y Mc-

Carthy, 1987; Lewis, 1936; Marks, 1987), a partir de la observa
ción clínica sistemática de las personas con psicopatología obsesi
vo-compulsiva.
Una de las categorizaciones más relevantes y utilizadas en la
práctica clínica clasifica a los pacientes en dos grandes grupos, en
función de la ausencia o presencia de compulsiones manifiestas u
observables. Los pacientes que no presentan compulsiones mani
fiestas son tradicionalmente identificados como «obse
«obsesivos
sivos puros
puros»»o
«rumiadores», mientras que a los pacientes con compulsiones se
les etiqueta como «obsesivos con compulsiones manifiestas». Esta di
visión es la que han seguido los sistemas de clasificación psiquiá
tricos actuales: por ejemplo, la CIE-10 especifica tres subgrupos
de TOC, los que manifiestan predominantemente obsesiones, los
que tienen más compulsiones y los mixtos. Esta clasificación ha
provocado no pocas confusiones, de las que quizá la más impor
tante haya sido la de asimilar cualquier estrategia que los pacien
tes utilizan para controlar o afrontar las obsesiones, con una mo
dalidad concreta de ellas: la «compulsión», aspecto este al que ya
nos referimos en el primer capítulo. Y la realidad es que ese térmi
no alude a estrategias (encubiertas o manifiestas) ritualizadas, que
implican la pérdida del control voluntario de los actos o la difi
cultad o imposibilidad de dejar de realizar la conducta (p. ej., el
lavado repetitivo de las manos o el conteo mental). En todo caso,
hay pocos trabajos que hayan estudiado características diferencia
les «genotípicas» entre los obsesivos puros y los obsesivos con
ycompulsiones. Haceinvestigaron
De Haan (1993) más de una las
década, Arts, Hoogduin,
diferencias Schaap
entre ambos sub
grupos en variables demográficas y clínicas, y encontraron que los
obsesivos puros solían estar casados, tenían un menor nivel edu
cativo, las quejas habían empezado a una edad más tardía, des
cribían más síntomas depresivos y se manifestaban como menos
inteligentes. Las implicaciones de estas diferencias no fueron,
sin embargo, objeto de análisis ni, que sepamos, los resultados
han sido posteriormente replicados.
EL TOC NO ES SIEMPR
SIEMPRE
E IGU
IGUAL
AL 75
La clasificación que se presenta a continuación no difiere en

exceso de la dicotómica que acabamos de describir, porque las
manifestaciones observables del trastorno siguen teniendo mucho
peso y los subtipos se establecen especialmente en función del
tipo de compulsiones que presenta el paciente (p. ej., limpieza,
comprobación, repetición,seorden),
compulsiones manifiestas suelen por lo que
incluir los «cajón
en un pacientes sin
de sas
tre», que recibe varios nombres: «obsesiones» (Marks, 1987), «obse
sivos sin conductas compulsivas manifiestas» (De Silva y Rach-
man, 1992) u «obsesivos» (Kozak et al., 198 1987).
7). Por otro llado,
ado,
aunque existen diversas clasificaciones, ninguna de ellas cuenta
con un consenso generalizado. Comentaremos brevemente las
más utilizadas y conocidas.
Marks (1987) diferenció entre tres tipos de manifestaciones
clínicas: (a) rituales compulsivos con obsesiones, (b) lentitud sin
rituales visibles y (c) las obsesiones. En una línea similar, De Sil

va y Rachman (1992) identificaron cinco subtipos: (a) compul
siones de limpieza/lavado, (b) compulsiones de comprobación,
(c) otro tipo de compulsiones manifiestas, (d) obsesiones no
acompañadas de conducta compulsiva manifiesta y (e) lentitud
obsesiva primaria. Por su parte, Insel (1984, 1985) señaló los
siguientes cuatro subtipos: (a) obsesivos de limpieza, (b) dubita
tivos con conductas de comprobación, (c) rumiadores con pen
samientos pero sin conductas obsesivas y (d) obsesivos con en-
lentecimiento.
El grupo de Foa (Foa, Steketee y Ozarov, 1985; Kozak et a i,
1987) propuso una clasificación a partir de la combinación de
tres elementos: el tipo de indicios que provocan ansiedad, la
presencia o ausencia de pensamientos sobre posibles consecuen
cias catastróficas y el tipo de actividad/compulsión que reduce
la ansiedad. La combinación de estos tres criterios daba lugar a
ocho subtipos de TOC, de los cuales sólo seis eran observables
en realidad en la clínica: comprobación-limpieza, orden-limpie
za, repetición y las correspondientes tres modalidades de obsesi
vos «puros».
Foa y su grupo, al igual que otros muchos autores, defienden

que los subtipos no son mutuamente excluyentes, ya que un pa-
ciente puede tener síntomas de varios tipos (algo que también in-
dican De
D e Silva y Rachman, 1992
1992).
). Además, más que la prese
presencia
ncia
versus la ausencia total de estímulos disparadores y de anticipa-
ción de atendiendo
tinción consecuencias catastróficas,
a tendencias los autores
generales realizandeesta
o cuestiones dis-
grado,
por lo que postulan un modelo inequívocamente dimensional, más
que categorial excluyente, a la hora de establecer las diferentes
modalidades o subtipos de TOC.
En síntesis, si se suman las distintas modalidades o manifesta-
ciones del trastorno que se han postulado desde una perspectiva
racional, se observan siete categorías o tipos de TOC, no necesa-
riamente excluyentes (es decir, que un paciente puede presentar
más de una):
1. Obsesiones
Obsesio nes puras
2. Compulsion
Com pulsioneses de limpieza/
limpieza/lavado
lavado
3. Compulsion
Com pulsioneses de comprobación
4. Compulsion
Com pulsioneses de rep
repetici
etición
ón
5. Compulsion
Com pulsioneses de orden
orden
6. Compulsion
Com pulsioneses de acumulación
7. Lentitud
Lentit ud obsesiva
Recientemente, Lee y Kwon (2003) han propuesto un modelo

que permite clasificar las obsesiones en dos tipos: «autógenas» y
«reactivas». Esta clasificación parece equivalente, en muchos aspectos,
a la distinción clásica
clásica ent
entre
re cuadros
cuadros de TO
T O C con o sin compulsio-
nes manifiestas. Sin embargo, va más allá de la presencia/ausencia
de compulsiones, y aporta hipótesis muy interesantes sobre cómo
caracterizar diferencialmente dos tipos de obsesiones basándose
en aspectos como el contenido o temática de las mismas, el modo en
que se experimentan subjetivamente y los procesos cognitivos que
llevan asociados. Las principales características diferenciales entre
las obsesiones autógenas y reactivas se resumen en el cuadro 2.1.
EL TOC NO ES SIEMPRE IGU

IGUAL
AL 77
CUADRO 2.1 Obsesiones autógenas y reactivas: el modelo de Lee

y Kwon (2003)
Características Obsesiones autógenas Obsesiones reactivas
Facilidad para
par a ident
identifi
ifica
carr Relativamente difícil Relativamente fácil
estímulos desencaden
desencadenantes
antes
Conexión entre el Escasa Alta

contenido
conten ido d
del
el pensami
pensamiento
ento Simbólica o asociativa Realista y lógica
y los estímulos
desencadenantes
Ejemplos típicos Temas sexuales; actos Pensamientos sobre

agresivos o violentos; contaminación o
conductas blasfemas suciedad; dudas sobre
o inmorales; errores o accidentes;
comportamientos pensamientos sobre
socialmente reprobables; desorden o asimetría;
escenas o situaciones pensamientos sobre
muy desagradables. pérdidas o descuidos
de cosas u objetos
importantes
Egodistonía Alta Baja
Irracionalidad percibida Alta B a ja
Facilidad pa ra ser Alta Baja

distinguidas de los
pensamientos automáticos
Conducta posterior Habitualmente Habitualmente

encubierta y de evitación manifiesta y de
confrontación
Compulsiones Obsesiones puras, Limpiar, comprobar,

rumiación, etc. ordenar, acumular,
repetir, etc.
Según estos autores, las obsesiones autógenas dan lugar a que

la persona ponga en marcha estrategias de evitación para contro-
lar y/o suprimir los pensamientos en sí mismos (p. ej., parada de

pensamiento, actividades distractoras, imágenes para contrarrestar
el pensamiento, autocastigo, etc.). Por su parte, las obsesiones
reactivas conducen a estrategias de confrontación real con los
estímulos para conseguir mayor seguridad o volver a un estado
de cosas deseado, a través de conductas (habitualmente observables)
como limpiar, comprobar, ordenar o acumular. Por consiguiente,
en este último tipo de obsesiones las conductas asociadas tienen
como objetivo modificar situaciones problemáticas, y no tanto
«dejar de pensar». En nuestra opinión, la característica diferencial
clave entre ambos tipos de obsesiones no es tanto la presencia o
ausencia de estímulos desencadenantes, tal como proponen estos
autores (que utilizan este criterio para denominarlos), sino preci-
samente el tipo de egodistonía que generan unas y otras.
Las «obsesiones autógenas» resultan egodistónicas debido, sobre
todo, a su contenido (agresivo, sexual, blasfemo, comportamien-
tos socialmente reprobables, dudas desagradables); es decir, que
el hecho mismo de que aparezca el pensamiento resulta molesto
y perturbador porque su contenido es muy desagradable para
la persona, ya sea porque atenta contra sus principios éticos o
morales, o contra su autoimagen. En el caso de las «obsesiones
reactivas», el contenido no es necesariamente molesto o desagra-
dable, porque alude a cuestiones de la vida cotidiana o a aspectos
que son socialmente importantes (mantenerse limpio, evitar con-
taminarse y enfermar, evitar peligros, mantener el orden, no co-
meter errores, etc.). Por tanto, su contenido puede ser absolu-
tamente egosintónico. Sin embargo, su elevada recurrencia y el
hecho de que ponen en cuestión la propia valía, la propia res-
ponsabilidad, etc., hace que su aparición resulte egodistónica.
Como consecuencia, su aparición genera la necesidad de poner
en marcha comportamientos «correctivos» (p. ej., comprobar,
limpiar, etc.), que generan una interferencia considerable en la
vida del paciente por la cantidad de tiempo que habitualmente
consumen.
Por otra parte, consideramos que otro de los aspectos centrales
en la distinción es la racionalidad versus irracionalidad percibida
EL TOC NO ES SIEMPRE IGUAL 79

en relación al contenido del pensamiento: el contenido de las
obsesiones autógenas (p. ej., el pensamiento de acuchillar a un fa-
miliar) es más extraño y percibido por el sujeto como absurdo,
improbable o poco realista, mientras que el contenido de las reac-
tivas está más relacionado con hechos de la vida cotidiana y es en
consecuencia percibido como más «realista» y con mayor probabi-
lidad de ocurrencia (p. ej., pensar que la puerta ha quedado abierta
y que puede entrar alguien, o simplemente pensar que los objetos
están desordenados). En nuestra opinión, esta diferencia también
tiene mucho que ver con el tipo de estrategias que se utilizan en
uno y otro caso: vinculadas con el contenido de la obsesión, en el
caso de las reactivas, y no vinculadas (o sólo de forma simbólica),
en la mayoría de las autógenas.
B ox 1 . EN RESUMEN
Las o b s e s i o n e s a u t ó g e n a s  (agres
(agresión
ión,
, sexo
sexo,
, blasfem
blasfemias
ias)
) se
se asocia
asocian
n a una
una EG
EGODODIS
IS

TONÍA má
TONÍA más s inten
intensasa,, pue
pues s los
losconte
contenido
nidos
s de la
lasobsesion
sobsesiones
eschocan
chocancon
con lo
los
s principio
principios
s
éticosomoralesdelapersonaocontrasuautoimagen.
Las o b s e s i o n e s a u t ó g e n a s  se
se per
percibe
ciben
n tam
tambié
bién
n como
como MÁS
ÁS IRRA
IRRACI
CION
ONAL ALES
ES que
que la
las
s
reactiva
reac tivas
s(duda
(dudas ssobre
sobre habhaberolvid
erolvidadohaceralg
adohaceralgo,
o,mied
miedoa
oacontag
contagiarse
iarse portocarobje-
tospúblicos...).
Ateniéndonos a lo dicho, por tanto, las obsesiones de los pa-

cientes lavadores, comprobadores, repetidores y acumuladores en-
trarían dentro de la categoría de obsesiones reactivas. Por otro
lado, las obsesiones de contenido sexual, religioso, agresivo o ex-
tremadamente desagradable (por ejemplo, dudas puras que cues-
tionan mi capacidad o identidad sexual, o mi condición de buena
o mala persona, etc.) formarían parte de las obsesiones autóge-
nas. A pesar de lo interesante de esta y otras aportaciones, en este
capítulo adoptaremos una estructura tradicional para abordar las
modalidades y/o subtipos de TOC. Por tanto, describiremos bre-
vemente cada una de las siete categorías o modalidades enuncia-
das antes, a las que se añadirá la categoría de obsesiones mixtas,
80 TOC
y a continuación se ofrecerá un ejemplo obtenido de nuestra pro

pia experiencia clínica.
Los obsesivos p u ros

ro s
Las descripciones clínicas sobre el TOC han caracterizado tradi

cionalmente un tipo de cuadro clínico, que se consideraba infre
cuente (Freeston y Ladouceur, 1997), en el que se dan pensa
mientos obsesivos en ausencia de conductas compulsivas
manifiestas (Rachman, 1971). Los autores solían denominar a las
personas que los presentaban «rumiadores», «obsesivos puros» o
«atormentados».
Esta diferenciación entre cuadros con o sin compulsiones ma
nifiestas, ha sido especialmente importante, puesto que la segun
da variante presentaba una mala respuesta al tratamiento que se
había mostrado eficaz para los cuadros con compulsiones: la ex
posición con prevención de respuesta. En palabras de Rachman
(1983): «El principal obstáculo para el tratamiento exitoso de las
obsesiones es la carencia de técnicas eficaces». Así pues, los pro
gresos terapéuticos obtenidos con las técnicas de exposición más
prevención de respuesta, no parecían ser extensibles a este subgru
po de pacientes «rumiadores». En la actualidad, sin embargo, esta
visión pesimista sobre el tratamiento psicológico de los obsesivos
puro
pu ross ha cambiado de forma drástica. Por una parte, se sabe que
es una presentación clínica más frecuente de lo que se pensaba,
como puede deducirse de las tasas de pacientes de este tipo (entre
un 17 y un 44% del total de personas con TOC). Un estudio epi
demiológico reciente ha informado que la proporción de pacien
tes con obsesiones sin compulsiones es, aproximadamente, de un
tercio entre
entre los
los pacientes con T O C (Welkow
(Welkowitz,
itz, Struenin, Pitt
Pitt--
man, Guardino y Welkowitz, 2000). Por otra parte, en la actuali
dad también disponemos de algunos datos sobre la utilidad y efi
cacia de algunas aplicaciones especialmente adaptadas para estos
casos de la exposición con prevención de respuesta (a través, por

ejemplo, de grabaciones y prevención de respuesta encubierta

(Freeston, Ladouceur, Gagnon, Thibodeau, Rhéaume et al.,
1997; Ladouceur, Freeston, Gagnon, Thibodeau y Dumont,
1995; Martin y Tarrier, 1992; Salkovskis, 1985; Salkovskis y

Westbrook, 1989; Simos y Dimitrio
Westbrook, Dimitriou,
u, 199
1994).
4). Además, est
estaa situa
ción es susceptible de mejorar, ya que los resultados de diversos
estudios recientes indican que la terapia cognitiva por sí sola es
una opción muy eficaz para «obsesivos puros» (p. ej., Freeston,
2001 ) .
Otro aspecto importante a destacar es la mayor y mejor com
prensión actual acerca de las peculiaridades de estos «obsesivos
puros» o «rumiadores», hasta el punto de que dicha denomina
ción ha caído en desuso. Rachman (1971) y Fiodgson y Rach-
man (1977), seguidos de Salkovskis (1985) y Salkovskis y West
brook (1989), contribuyeron a sacar a la luz la prevalencia y la
importancia de las conductas compulsivas encubiertas en mu
chos cuadros de TOC. El trabajo del grupo de Freeston (p. ej.,
Freeston
Freesto n y Ladouceur,
Ladouceur, 1997; Freeston, Ladouce
Ladouceur,
ur, Prov
Provencher
encher y
Blais, 1995) caracterizó posteriormente las diversas estrategias, so
bre todo internas, que utilizan los obsesivos «puros», y que actúan
de modo equivalente a las compulsiones. En definitiva, pues, este
subgrupo de pacientes no difiere en lo sustancial del resto de sub
tipos.
Box 2. EN RESUM EN
Los r i tu
tu a l i z a d o r e s m e n t a l e s ylos a t o rm
rm e n t a d o s u o b s e s i v o s p u r o s  experime
experimentanntan obse-
siones
siones deforma
de forma reitera reiteradada, , con
con contenidos
contenidos típicamente
típicamente valorados
valorados como muy muy desagra-
dablesyegodistónicos
dablesy egodistónicos(agre (agresión,sexo
sión,sexo, , religión...).
religión...). En elprimerode
el primerode loscasos,
loscasos,el el sujeto
sujeto
realiz
rea lizatoda
atoda una una serle
serle decompulsionesmen
decompulsionesmental tales es,
, con
con la
la mismafunció
mismafunción n quelas
quelas obser-
vable
vables,s, para
para neutraneutraliza
lizarsus
rsusobseobsesiosiones
nes (p.
(p. ej.,
j., «pensam
«pensamientoientoss de contras
contraste»
te» como in- in-
tentar
tent arforma
formar r una
una Imag
Imagen en opuesta
opuestaa ala
la obsesión
obsesión de agredir aalguien,
aalguien, contar
contar núme
números ros
Interio
Inte riorme
rmente nte, , repetir
repetir mentalm
mentalment entee una
una conversación,
conversación, rezar...rezar...).
). Los
Los rituale
rituales
s cognitivos
cognitivos
también
tamb iénpued
pueden en serpensamie
serpensamientos ntos reite
reiterarativ
tivos
os, , comodiálogos internointernos scon
conun
unoomimismsmoo
para
par a conven
convencer cersese de lala Irr
Irrac
acioiona
nalid
lidad
ad de la la obses
obsesión ión.
. En el segund
segundo o caso
caso (l
(los
os «ato
«ator-
r-
mentad
men tados»
os»), ), lo
los
s pacientes
pacientesno no lleva
llevan
nacabo
acabo conductas compulsivascompulsivas identiflcable
identiflcables s cla-
ramente.
A continuación se exponen seis ejemplos de las diversas varian

tes temáticas que se engloban en esta categoría de obsesivos puros,
ritualizadores o no.
ANDREA: agresión a otros
Box 3. EN RESUMEN
Las
Lasobsobsesi
esione
onessdeconteni
decontenidoagresivo
doagresivoson son descritasy
descritasy experime
experimentad ntadasas por
por lo
los
spaci
pacien- en-
tes comoespecialmen
tes comoespecialmente te ang
angustustiosa
iosas,
s, desagradables y egodistón
egodistónicas.icas. Gener
Generan an int
inten
en--
sos autorre
sos autorreproch
prochesy
esytemo
temorara lleg
llegara
ara lleva
llevara
ra cabo su
su conteni
contenido. do.S
Se diferenc
diferencianian clara-
clara-
mente
me nte de las
las alucina
alucinacion
cioneses impe
imperat rativas
ivas (en
(en la
las
s que un
un pacien
paciente, te, por ejemp
ejemplo,
lo, puede
puede
escucharvoces
escuchar vocesque
quele le conminan
conminan arealizar
arealizar algunaagresi
algunaagresión) ón), , ode la
las
s ideasdelir
ideasdeliroid oides
es
de alg
alguno
unoss paci
pacient
entes
es con cuadros
cuadros depresi
depresivosvos graves
graves (e(enn lo
los
s que
que el pacient
paciente e «cree
cree»»
serelculpable detodos lo los
sma
maleso
leso desgracias
desgracias quesufren
quesufren o oque
que pueden
pueden susufrir
frir en el
futurosus
futu rosus allegad
allegados).
os). En el pri
primercaso,
mercaso, porqueel pacienteTO
pacienteTOC C sabe
sabe per
perfect
fectame
amente nte
que
que lolo que
que experi
experimen
menta ta so
son
n pensam
pensamie iento
ntos
s qu
que
e su
su propia
propia mentmentee pr
prod
oduce
uce,, y no lo loss
vive
viv e portantocomo
portantocomo percepcion
percepciones. es. En el segundocas
segundo caso, o, porque
porque el paciente
paciente TOC
TOC tiene
m i e d o de quesuspensam
quesuspensamien ientosle
tosle lleve
llevenn acometerunaagresión
acometerunaagresión, , yporeso
y poreso mismo
mismo le le
genera
gen erann ansieda
ansiedad d y males
malestartarenenorm
ormes,
es, y en
en ocasio
ocasiones
nes, , le
le impulsan
impulsan a alejars
alejarsee de sus
sus
seresqueridos,oae v i t a r elcontactopersonal.
Andrea, de 31 años, trabajaba de dependienta en dos tiendas de

ropa, de las que también era soda propietaria. Había comenzado a
presentar ideas obsesivas (en forma de imágenes, pensamientos e im
pulsos) de contenido
Estas obsesiones agresivo hacia
le generaban sí mismay ymalestar
una angustia hacia otras
muypersonas.
intensos
por lo que acudió inmediatamente a su médico de cabecera. Éste va
loró que presentaba un cuadro depresivo y la derivó a nuestra unidad
de salud mental. El psiquiatra que la atendió le diagnosticó un TOC
y le pautó tratamiento farmacológico. Este tratamiento produjo una
ligera mejoría en su estado de ánimo pero no mejoró su sintomatolo-
gía obsesivo-compulsiva. Nueve meses después de iniciarlo, Andrea
planteó al psiquiatra que quería completar su tratamiento con un
abordaje psicológico.
Cuando evaluamos a la paciente, presentaba pensamientos de
agredirse a sí misma
tos cortantes o a otras
o punzantes persona tijeras...);
(cuchillos, cuando estaba cerca de
impulsos de saltar
obje
al vacío cuando se encontraba próxima a ventanas, balcones o terra

zas; impulsos de echarse ella misma, o de echar a alguien, contra los
vehículos cuando iba a cruzar una calzada o un paso a nivel ferro
viario, o cuando estaba en una parada de metro o tranvía; imágenes
en las que visualizaba sus muñecas llenas de cortes y ensangrenta
das, un corte en su cuello, o sus manos llenas de cristales. El cuadro
se había iniciado hacía un año y durante este tiempo habían ocurri
do una serie de sucesos o acontecimientos que pudieron haber in
cidido en la aparición y en el contenido agresivo de sus intrusiones
obsesivas. Estos fueron el suicidio, mediante ahorcamiento, de un
vecino; el relato de una vecina de sus padres sobre un pastor del
pueblo que ahorcó a su perro, colgándolo de un árbol; el relato
de una compañera con la que realizaba un viaje turístico sobre su
ideación, planificación e intento de suicidio, seccionándose las ve
nas de ambas muñecas; el haberse independizado de sus padres; el
haber iniciado una relación sentimental; el tener problemas finan
cieros en su negocio (uno de los socios decidió abandonarlo); y el
fallecimiento de dos amigos (muerte súbita y cáncer, respectiva
mente).
Para disminuir el intenso malestar que le generaban sus obsesio
nes, evitaba tener a la vista objetos cortantes o punzantes en la coci
na; situarse cerca de la ventana y el balcón del salón de sus padres;
asomarse a las ventanas de su casa; utilizar el metro y el tranvía; cru
zar por las vías del tren; leer, ver noticias y escuchar conversaciones
sobre agresiones físicas que atenten contra la vida del ser humano
(atentados, asesinatos, suicidios...). También buscaba apoyo en sus
familiares y pareja contándoles lo que le ocurría y pidiéndoles que la
ayudaran a tranquilizarse (estrategia de reaseguración). Asimismo,
intentaba razonar con ella misma y convencerse de que «no voy a ha
cerme daño a mí misma ni a nadie, no va a pasar nada, todo esto no
es real, sólo está en mi imaginación» (estrategia de autotranquiliza-
ción). Y, por último, también se esforzaba continuamente por inten
tar suprimir o «sacar de su cabeza» las ideas obsesivas (estrategia de
supresión).
LUIS: autoagresión
Box 4. EN RESUM EN
Entre las
Entre lasobsesio
obsesiones
nes de
decontenido
contenidoagresiv
agresivo, o, las
las autoagre
autoagresivasson
sivasson la
lasmenosfrecuen-
smenosfrecuen-
tes,
tes , pero
peropueden
puedenllegara
llegarasermuy
sermuydesagradables.
desagradables. Es importa importante
ntedistingu
distinguirestas
irestasobse-
obse-
siones
sione s de laideaciónsuicida oautoagresivade las las persona
personas scon
con una
una depresió
depresión n ocon
ocon
otros
otrostra
trasto
storno
rnos
s(porejemp
(porejemplo,lo, el trastorn
trastorno o lím
límite
ite de la
la perso
personal
nalida
idad).
d). La
Las
s pos
posibil
ibilidad
idades
es
demateria
de materializare
lizarelcomportamiento
lcomportamiento son son mínim
mínimaso
aso IneInexiste
xistente
ntesenel
senel casodelTOC
casodelTOC, , pe
pero
ro
muyelevadasen la la depresióno en en el
ltrastornolímit
trastornolímite. e. Dadala
Dadalagra
gran
n comorbilidad
comorbilidadent entre
re
elTOCy
elTOCy lo loscuadros
scuadros depresiv
depresivos,
os, es
es muy
muy importa
importante ntereal
realizarun
izarunaevalua
aevaluación
ción cuidadosa
deeste
de este tipo de
deobsesion
obsesiones esen
en el
lcaso
casode de queelTOC
queelTOC se se acompañe
acompañe de unauna dep
depresió
resión.
n.
Luis, de 24 años, tenía varios tipos de ideas obsesivas, entre ellas las
de contenido autoagresivo que se presentaban en forma de pensa-
mientos, imágenes e impulsos. El problema se había iniciado hacía
año y medio coincidiendo con la aparición de un problema de salud
y la finalización de sus estudios. Mientras estaba cenando, comenzó a
pasarle por la cabeza la idea (pensamiento) de hacerse daño a sí mis-
mo «cortándome con el cuchillo». Posteriormente aparecieron pen-
samientos de «comerme las figuras de adorno que mi madre tiene en
la repisa del lavabo cuando iba a lavarme los dientes, las manos o la
cara», y por último, cuando ha terminado su trabajo y ha de cerrar
la persiana del negocio con la ayuda de un palo de hierro «me apare-
cen ideas de darme con el palo en la cabeza». Cuando está ante obje-
tos cortantes (cuchillos, tijeras...), metálicos (clips, grapas, clavos...)
o de cristal (bombillas, figuras de decoración...), también le apare-
cen imágenes en las que se autoagrede («clavándome un cuchillo en
los ojos», «tragándome un puñado de clips o grapas», «metiéndome
en la boca y masticando una bombilla»). Si está en lugares altos (terra-
zas, puentes...), le asalta el impulso de «tirarme saltando al vacío»;
cuando está en un paso de peatones, de «ponerme delante de los
coches», y esperando al metro, de «tirarme a las vías».
Para atenuar el intenso malestar que le ocasionaban sus obsesiones
(pensamientos) evitaba coger por la empuñadura los cuchillos y mirar
cómo cortaba los alimentos cuando comía, estar cerca de, o coger, ob-
jeto
jetoss co
cort
rtan
ante
tess (tij
(tijeera
ras,
s, cu
cuch
chill
illas
as...
...),
), usar
sar eell la
lav
vabo de
dell cu
cuaarto
rto de b
bañ
año
o,
cerrar la persiana del negocio donde trabajaba, etc. Cuando las obse-
siones se presentaban en forma de imágenes, se miraba las manos para

comprobar que no tenía nada en ellas, y para asegurarse se las lavaba
y/o repasaba mentalmente la secuencia de lo que había hecho para
cerciorarse de que no se había hecho daño a sí mismo. Además evita-
ba subir a terrazas, pasar andando por los puentes, esperar en un se-
máforo cuando estaba en rojo para los peatones y utilizar el metro
cuando la obsesión se presentaba en forma de impulso. Por último,
intentaba razonar consigo mismo y convencerse de que «yo no quiero
hacerme daño...»; «esto que pienso no ocurre de verdad»; tranquili-
zarse diciéndose «no voy a hacer nada de lo que pasa por mi cabe-
za...»; «tranquilo, no pasa nada» (estrategia de autotranquilización); y
suprimir/controlar las obsesiones: «tengo que dejar de pensar estas co-
sas...»; «para ya, déjalo, ya está bien» (estrategia de supresión).
ANABEL: obsesiones sexuales
Box 5. EN RESU MEN
Las
Las obsesion
obsesioneses de contenido
contenido se
sexu
xual
al son
son extremadam
extremadamente ente angustios
angustiosas
as para
para quienes
quienes
las
las padece
padecen,n, y habitu
habitualm
alment
ente
e gener
generan an,
, además
además de autorr
autorrepro
eproches
ches,
, cuesti
cuestiona
onamie
mientonto
del
el tipo
tipo de
de pe
pers
rson
ona
a qu
que
e uno
no es
es y qu
que
e podría
podría lleg
llegar
ar a se
ser
r (e
(en
n se
sent
ntid
ido
o ne
nega
gativ
tivo,
o, po
por
r
supuesto).
Anabel, de 22 años, estudiante de diseño, había empezado a experi-

mentar ideas obsesivas (en su caso, imágenes) de contenido sexual
seis meses antes de acudir a la consulta. Trabajaba en una tienda de
deportes: «Todo empezó porque tenía imágenes sexuales con gente
que no... Veía esas cosas con gente que no deseo, incluso me da asco
o me parece mal, siempre he sido un poco pudorosa, y empecé a dar-
le importancia...». Sus padres se habían separado cuatro años antes,
y estaban organizándose para volver a vivir juntos (el padre, con
quien la paciente tenía muy buena relación, volvía a casa). Ese vera-
no empezó adetener
de personas imágenes
la edad de mi obsesivas de «yo
padre, gente concon la boca
la que no... en el sexo
nunca...».
En cuanto tuvo la primera obsesión se angustió intensamente y las
tuvo con mucha frecuencia durante la primera semana, hasta la con-
86 TOC
sulta con el psiquiatra: «Al final era ya con cualquier persona, incluso
mujeres: iba por la calle con miedo de mirar a la gente».
Tras la consulta con el psiquiatra, que le pautó farmacoterapia, su
angustia disminuyó notablemente y a la siguiente cita de control
(una semana después) estaba muy contenta. Pero ante el regreso in
minente de su padre a la casa «empecé a preocuparme por si veía esas
cosas con él, y ahí se lió todo...».
Seis meses después, cuando la evaluamos, presenta imágenes obse
sivas de sexo oral con su padre muchas veces cada día, que le generan
un malestar muy intenso. Evita el contacto físico con él («no tantos
abrazos, por miedo a exagerarlo todo... creo que mi mente va por li
bre y puedo pensar cualquier cosa de algo que sé que no es real»).
Nota que intenta distanciarse de su padre «aunque sólo sea por evitar
este mal». Cuando está con su padre y tiene las obsesiones, evita mi
rarlo e intenta mirar hacia otro lado, distraerse con algo para no
pensar (la televisión o una revista...). Dice «es como mirar la reali
dad, lo que hay y dónde estás, salir como de ese fondo, como inten
tar abrir los ojos». También trata de razonar interiormente y con
vencerse de que «no pasa nada, esto no es de verdad, yo no soy así...».
Comenta que incluso cuando no tiene las imágenes, se acuerda todo
el día del tema. En ese momento, además, se habían añadido obse
siones de contenido agresivo («¿y si me da por matar o matarme?»),
que aparecían ya tres o cuatro veces al día, sobre todo ante la presen
cia de algún estímulo (p. ej., un cuchillo) o ante personas vulnerables
(un bebé...). Ella intentaba controlarlas mediante la supresión inten
cionada de sus pensamientos («no pienses más, si no, es peor»), el
autocastigo (se reñía a sí misma «por pensar esas cosas») o la auto-
tranquilización («para qué le das importancia»). Evitaba ver contenidos
relacionados con sexo en la televisión, para que «no me dieran ideas».
LORENZO: obsesiones blasfemas
Box 6. EN RESU MEN

Las
Las persona
personas
s que presentan
presentan obsesione
obsesiones
s blasfema
blasfemas
s suele
suelen
n ser
ser especia
especialment
lmentee religio
religio--
sa
sas.
s. Deeste
Deestemodo
modo,
, estasobsesionescontravienenaspectos
estasobsesionescontravienen aspectosmuy
muy relev
relevante
antes
sparaell
paraellas
as,
,
ylasviventambiénconintensaangustia.
Lorenzo tenía 33 años cuando lo remitió su médico de cabecera a
nuestra unidad de salud mental para iniciar tratamiento psicológico,

pues rechazaba ser atendido por el psiquiatra y seguir tratamiento
farmacológico. Trabajaba en una zapatería y tenía concedida una in-
capacidad laboral transitoria desde hacía una semana. Situaba el ini-
cio de sus ideas obsesivas de contenido blasfemo, que consistían en
insultar a Dios y maldecir a otras personas, hacía tres años, coinci-
diendo con la lectura y estudio intensivo de la Biblia (lo que inició a
partir de conocer a unos predicadores testigos de Jehová), y con el
inicio de la relación con su actual pareja. Pero su sintomatología obse-
siva se había agudizado en los últimos cinco meses tras haber leído
varios libros sobre el TOC, alguno de ellos varias veces, con el fin de
superar por sí mismo el problema.
La interferencia en su vida de estos pensamientos blasfemos, la
angustia que experimentaba y el ritual encubierto que utilizaba (re-
zar varias oraciones, sin que le interrumpieran) dificultaba seriamen-
te sus relaciones interpersonales, su vida social, su capacidad de con-
centración y la realización de su trabajo (por ello había solicitado, y
se le había concedido, la baja laboral). Sus actividades se reducían a
la realización de las tareas domésticas y de ejercicio físico en un gim-
nasio, e incluso había abandonado su afición preferida: la práctica de
juegoss de magia.
juego
Cuando acudió a la consulta refería como estímulos disparadores
inmediatos la lectura de la Biblia y como inespecíficos cualquier si-
tuación en la que se encontrara. Describía lo que le ocurría del siguien-
te modo: «Tengo pensamientos obsesivos en forma de insultar a Dios
o desobedecerle conscientemente haciendo lo que El desea que no
hagamos (maldecir a otras personas). El estímulo desencadenante
fue el hecho de leer en la Biblia que Jesucristo afirmó que existe un
perdón imperdonable y son las blasfemias hacia Dios. En mi vida es
muy importante la aprobación de Dios. Mis valoraciones y creencias
son que Dios va a castigarme por mis pensamientos tan pecamino-
sos. Todo ello me provoca una ansiedad tal que el malestar es muy
intenso. con
cuento Incluso llego a pensar
la aprobación que esEntonces
de Dios. mejor nopierdo
seguir el
viviendo
interéssipor
no
todo, por el trabajo, por mi pareja..., por todo, y me veo en la necesi-
dad de demostrar a Dios que le respeto y que mis pensamientos pe-
caminosos no los deseo; tengo que rezar (en algunas ocasiones varios
rezos seguidos, ya que uno solo no me vale). Con ello consigo con-
trolar la situación, aunque sé que no evitaré tener nuevamente otros
pensamientos blasfemos, pues con frecuencia, antes incluso de acabar
el ritual, vuelvo a tener otras obsesiones, lo que me obliga a realizar
otros rituales (rezos) después para contrarrestarlos».
EDUARDO: «dudas puras»
Box 7. EN RESUME N
Lasobsesione
Lasobsesiones s quehem
que hemosllamadode
osllamadode «dudas
«dudas puras»
puras» son
sondifere
diferentesa
ntesa la
lasobse
sobsesion
siones
es
dedudatípicas de lo los
spaci
pacient
entescomprobad
escomprobadores,
ores, pues
pues su
su conte
contenido
nido su
suele
ele serdetipo
serdetipo
existen
existencial
cialy
y prácticamen
prácticamente teImp
Imposi
osible
ble deponeraprueba,
deponeraprueba, porloque
porloque lo
lospacien
spacientes
tesdifí-
difí-
cilmente
cilm ente realiz
realizan
an comproba
comprobaciones
ciones exter
externanas,
s, y la
las
s manej
manejanan de diverso
diversoss modo
modos,s, entre
entre
ellos
ellos «rumi
«rumiar»
ar» el asunto
asunto casi constantemen
constantemente,te, esfo
esforzarse
rzarse poractivar
por activar pensamie
pensamientosntos de
de
contraste...
Eduardo acudió en busca de ayuda a una de nuestras unidades de sa-

lud mental cuando tenía 33 años. Era un economista que trabajaba
en una entidad bancaria. Empezó a tener ideas obsesivas a los 27
años, «empecé a cuestionarme si me gustaba mi novia de entonces,
con la que salía desde hacía cuatro años... Me asaltaban dudas sobre
si me atraía físicamente, si quería dejar la relación, y empecé a obse-
sionarme con partes de su cuerpo que visualizaba, y aquello empezó
a hacerse cada vez más grande». La idea de dejar la relación le horro-
rizaba porque con su novia había superado sus «traumas» o «proble-
mas» sexuales (sus primeras experiencias sexuales, a los 19 años, no
habían sido gratificantes, «no podía mantener la erección», y esto le
generó una gran ansiedad anticipatoria ante la posibilidad de man-
tener otras relaciones sexuales), y pensaba que si dejaba la relación
con ella «no seré capaz de afrontar una nueva relación». Esta situación
se prolongó durante un año, al término del cual empieza a acudir a
la consulta de varios especialistas (psiquiatras y psicólogos clínicos):
«Y la cosa empeoró. Dejé la relación con mi novia después de pasarlo
fatal. Entonces era como si tuviera miedo a liarme con chicas, por si
no era capaz de funcionar bien sexualmente, por si no era bueno en
ese aspecto». En esos momentos empezaron a aparecerle «imágenes
de vaginas»
sar «¿y si noy puedo
en situaciones
hacerlo donde veía chicas
con ellas?». «Seguímuy
con atractivas,
psicólogos aypen
psi
quiatras pero me hartaban, pasaban los años y yo seguía estando mal.
Caí en una depresión con episodios de paranoia incluidos y estuve de
baja, perdí mi empleo a finales de 2003». Se trasladó a otra ciudad
en 2004 por razones de trabajo. A finales de ese año se le retiró el
tratamiento farmacológico, y en abril de 2005 finalizó el psicológico,
estando totalmente recuperado. En el 2006 se trasladó de nuevo a
Valencia por razones de trabajo e inició otra relación sentimental que
le resultó satisfactoria. A principios de 2007 acude de nuevo a la
consulta del psiquiatra por recidiva de su sintomatología obsesivo-
compulsiva y se le pauta tratamiento farmacológico.
En la primera entrevista describía de este modo lo que le ocurría:
«Invaden mi mente imágenes de una vagina y dudas sobre si me gus
tan las mujeres, si me gusta practicar el sexo, si voy a tener otra rela
ción, si quiero a mi ex pareja, si quiero volver a estar con ella, si me
gusta o me gustaba, si mi vida tiene sentido». Estas intrusiones las
valoraba como pensamientos irracionales, sin sentido pero que «no
puedo quitarme de la cabeza, se quedan ahí, como en un segundo
plano aunque esté entretenido haciendo cosas». Hacía unas semanas
que se había roto la relación con su segunda pareja porque él le había
referido las dudas que le asaltaban respecto a si la quería o quería se
guir con ella, a pesar de sentir lo contrario y de que la relación entre
ambos estaba funcionando sin ningún problema. Ante la revelación
de sus dudas su pareja decidió abandonar la relación, lo que como es
lógico afectó negativamente su estado de ánimo.
Para atenuar la angustia que le generaban sus dudas obsesivas
Eduardo utilizaba las siguientes estrategias: pensamientos de contras
te («me gustan las mujeres, disfruto con el sexo, me voy a enrollar
con otra, voy a luchar por volver con mi pareja...» y se esforzaba por
imaginar otras partes del cuerpo de la mujer que le excitaran); dis
traerse realizando actividades (leer, escuchar música, hablar y/o salir
con amigos...); controlarlos y/o suprimirlos («tú dominarás la imagen
obsesiva, stop; olvídala, deja de verla», «no quiero seguir ni un día
más pensando las cosas que pienso, dudando de todo y sintiéndome
mal», «esas dudas son una mierda, tengo que sacarlas de mi cabeza»);
transcribía sus rumiaciones obsesivas; y evitaba intimar con mujeres.
90 TOC
PASCUAL: «dudas puras»
Otro ejemplo de las llamadas dudas puras lo constituye el caso de

Pascual, de 21 años, estudiante de una ingeniería técnica que acudió
a consulta a uno de nuestros centros. Dos años antes enfermó un fa
miliar de un conocido (el lenguaje impreciso es el que utilizaba el
propio paciente) con quien su familia había discutido tras años de
bastante trato. Como las relaciones estaban tensas, ningún miembro
de su familia fue a visitarles. Desde que esta persona murió, «empecé
a tener pensamientos que no me han dejado llevar una vida normal».
Tras el fallecimiento empezó a plantearse si la decisión de no ir a ver
le para no empeorar las cosas había sido correcta, si podía haber he
cho algo más, y a continuación se le planteó la duda de si lamentaba
o no su fallecimiento, lo que hizo que saltaran todas sus alarmas. Es
tuvo cuatro días muy angustiado con estas dudas, y el cuarto día fue
el del atentado del 11-S. Empezó a venirle a la cabeza también con
relación a esta tragedia si lo lamentaba o no, y así sucesivamente
con los diversos accidentes y desgracias de los que tenía noticia (por
ejemplo, a partir de la televisión). Se preguntaba si lo lamentaba o
no, si podría haber hecho algo más y si le parecía injusto. Necesitaba
sentirse seguro de que en realidad lamentaba estos sucesos, de que no
había estado en su mano hacer nada más (y por tanto esto no podría
reprochársele), y de que lo consideraba injusto al tratarse de aconte
cimientos con consecuencias trágicas, fueran como fueran los afec
tados. En caso contrario no podría estar plenamente convencido de
que era una buena persona y de que seguía el modo correcto de pro
ceder, sino que se consideraría una persona cruel y con malos senti
mientos. Esto era totalmente contrario a sus principios e intolerable
para él.
Para tranquilizarse, trataba de convencerse de que no podía haber
hecho nada más, de que no se alegraba del suceso, de que no era
cuestión de justicia. Si con esta estrategia no conseguía contrarrestar
los pensamientos, repetía mentalmente o en voz alta que era absurdo
y que no necesitaba plantearse si lo lamentaba. En las ocasiones más
intensas utilizaba conductas repetitivas para demostrárselo: coger un
objeto y dejarlo en el mismo sitio varias veces, ponerse y quitarse una
sudadera varias veces, levantarse y sentarse varias veces. Si lo hacía
correctamente, eso «demostraba» que lo lamentaba. Estas conductas
externas se esforzaba bastante por controlarlas, y en el momento de

la evaluación sólo ocurrían una o dos veces por semana. Sin embargo,
las dudas obsesivas y los intentos internos de control ocurrían con
mucha frecuencia cada día. Y aunque en cada ocasión no duraban
mucho tiempo, interferían claramente con tareas cotidianas, como
concentrarse para estudiar. Aunque el accidente o suceso trágico del
que tuviera noticia un determinado día cobraba relevancia temporal,
lo más predominante es que el ciclo se iniciara con recuerdos de per-
sonas fallecidas con las que con anterioridad a su muerte hubiera te-
nido algún conflicto. Este paciente había desarrollado además ideas
ofensivas (insultantes) hacia personas desconocidas cuando iba por la
calle y hacia personas fallecidas.
Los lavador
lava dores
es
Los «lavadores» o «limpiadores» se caracterizan por tener obsesio-

nes relacionadas con la «contaminación» a través del contacto con
objetos, personas o situaciones ya sea inocuas (aunque en el pasa-
do pudieran haber estado en contacto con suciedad, por ejemplo,
por haber realizado obras de albañilería, fontanería, etc.), ya sea

relacionadas con secreciones corporales, gérmenes, enfermedades
(contagiosas o no), productos químicos, fármacos, etc. Las com-
pulsiones o rituales de lavado y/o limpieza suelen adquirir una
forma estereotipada y repetitiva (p. ej., lavado de manos de cierto
modo y con determinados productos, duchas prolongadas, lim-
pieza de vajillas, ropas, objetos de uso cotidiano, etc.). Estos com-
portamientos alivian de manera temporal la ansiedad que produce
al sujeto la idea de estar «sucio» o «haberse contaminado», pero
no siempre van asociadas a la previsión explícita de consecuen-
cias catastróficas (p. ej., contraer una enfermedad). Además son
muy habituales los comportamientos de evitación (p. ej., usar
guantes o negarse a tocar objetos que hayan estado en contacto
con el suelo).
En muchos casos, como se verá después, la persona experimen-
ta una intensa sensación de asco después de haber tocado algún
92 TOC.
objeto que en el pasado estuvo sucio (aunque ahora ya no lo esté

tras repetidos lavados e incluso desinfecciones), o del que desco
noce su procedencia y estado de higiene exactos (como las bolsas
de una tienda, los botes de comida, etc.). Esa sensación de asco,
aunque sea adecuadamente considerada como excesiva o des
proporcionada, provoca la necesidad imperiosa de lavarse y lavar
repetidamente el objeto en cuestión o cualquier otro que haya
podido entrar en contacto con él. En estos casos, la sensación
de asco se comporta como una verdadera intrusión obsesiva, tal
y como se explicó en el capítulo anterior, y puede persistir en
la mente de la persona incluso después de haber llevado a cabo las
a menudo intensivas y concienzudas sesiones de limpieza y auto-
lavado.
JOSÉ: tóxicos y venenos
Box 8. EN RESUMEN
Unadelasideasobsesivasdecontaminaciónmásfrecuenteseselmiedoexageradoa
contaminarse
contamin arse y contamin
contaminar
araotrosal
aotrosal manipula
manipularr o ut
utiliz
ilizar
arprod
productos
uctos tóxicos
tóxicos oveneno-
oveneno-
so
sos.
s. Esta
Estas
sidea
ideas
spers
persiste
isten
napesarde
apesarde que
que el pacientehaya
pacientehaya llellevad
vadoacabo
oacabo la la limpie
limpieza
za
o el lavad
lavado
o ade
adecua
cuados
dos despu
despuésés de
de utiliz
utilizar
ar el pro
produc
ducto
to en cu
cues
estió
tión,
n, o aunque
aunque no se
haya
haya entrado
entrado en contacto
contacto re
real
al con el mismo
mismo (poreje
(por ejemp
mplo,
lo, porque
porque se han
hantoma
tomado
do la
las
s
medidasdeprotecciónadecuadas:guantes,etc.).
José es un jubilado de 70 años. Había sido fontanero y actualmente

ocupaba la mayor parte de su tiempo en tareas agrícolas en los huer
tos de su propiedad (cultivo de cítricos, olivos, almendros, horta
lizas...). Fue remitido a una de nuestras unidades de salud mental
por presentar ideas obsesivas de contaminación. Refería que co
menzó a tener estos pensamientos hacía cuatro meses cuando un
amigo le regaló una caja de patatas que habían sido sulfatadas y las
metió en el maletero de su coche para trasladarlas a su domicilio.
Al cabo de unos días quiso cargar con aceitunas el maletero de su
vehículo, y cuando iba a hacerlo «me asaltó la duda sobre si las pata
tas podrían haber contaminado el maletero y ahora se contaminarían
las aceitunas con las que se iba a hacer aceite, y las personas que lo
pudieran consumir también podrían contaminarse». Consideró que
si esto ocurriera sería responsabilidad suya por no haber limpiado el
maletero y decidió no cargar las aceitunas. A partir de este aconte-
cimiento aumentaron las ideas obsesivas de contaminación cuando
tenía que coger productos agrícolas que habían sido tratados con
insecticidas, pesticidas o abonos, o utilizar productos de limpieza do-
mésticos (lejía, amoniaco, ambientadores...), o tocar o rozar (él mis-
mo o su coche) «arbustos venenosos» (como las adelfas, que abundan
en ciertas zonas mediterráneas), o tocar o coger la bolsa de la basura
doméstica. Cuando José estaba ante estos estímulos, pensaba que «si
los toco puedo contaminarme y si luego toco algo puedo llegar a
contaminar a otras personas y éstas pueden enfermar y finalmente
incluso morir». La interferencia en su funcionamiento de estas ideas
obsesivas y de las precauciones que tomaba para prevenirlas había
disminuido considerablemente su calidad de vida. Por ello su esposa
e hija le insistieron y animaron para que pidiera ayuda profesional.
Cuando acudió a la consulta evitaba entrar en campos de cultivos
que hubieran sido fumigados, abonados (en caso de hacerlo cuando
llegaba a casa se ducha y cambiaba toda la ropa y el calzado); mani-
pular y utilizar pesticidas, insecticidas y abonos que se emplean en
las tareas agrícolas; coger con las manos cualquier producto agrícola
(frutas, hortalizas...) si antes no podía lavarlos varias veces y después
lavarse las manos reiteradamente; cargar en el maletero de su coche
frutos o productos agrícolas si previamente no los lavaba y cuando
los descargaba limpiaba a fondo el maletero; tocar envases que con-
tuvieran productos de limpieza doméstica (si en alguna ocasión lo
hacía a continuación se lavaba varias veces las manos); limpiar con
productos desinfectantes (lejía, amoniaco) la zona del patio de su casa
que utilizaba su perro aunque para hacerlo se pusiera guantes; circu-
lar con su coche por caminos o carreteras en los que hubiera adelfas;
aproximarse a pie a zonas ajardinadas en las que hubiera adelfas; co-
ger la bolsa de la basura si antes no limpiaba las asas y posteriormen-
te se lavaba varias veces las manos.
En definitiva, sus rutinas y estilo de vida estaban afectados negati-
vamente, ya que había dejado de acudir a diario al campo a los huer-
tos de su propiedad, pues eran lugares donde había «alto riesgo de
contaminarse» y pasaba los días en su casa y transitando por las calles
94 TOC
cercanas. Asimismo, evitaba siempre que podía utilizar el coche para

desplazarse por itinerarios nuevos (desconocidos), pues temía encon-
trar adelfas en el trayecto, y en caso de que esto ocurriese después lle-
vaba a lavar su coche.
LUNA: suciedad y asco
Box 9. EN RESUM EN
Lasobsesion
Lasobsesionesmás
esmáscomunesde
comunesde las las personasque
personasquellev llevan
an acaboconductas
acabo conductas repetitiva
repetitivas s
delava
de lavadoo
doo limp
limpieza
ieza so
son
n la
las
sde
de contam
contaminaci
inación
ón por suciedad
suciedad. . Senti
Sentirse
rse sucio
sucio o ope
pensa
nsarr
queestásucio algoque
algo quese se toca, oalgo queimporta
que importa, , resultaextremadam
resultaextremadamentemole entemolesto sto,
,
aunque
aun que no
no est
esté
é muy
muy claro
claro si sese teme
teme algun
alguna a otra
otra consecu
consecuenciaderivada
enciaderivada de la la sucie-
sucie-
dad.
dad . Los
Los pacientes
pacientes su suele
elentemer
ntemer ensuciars
ensuciarse e el
ellos
losy
y ensu
ensuciarasuveza
ciarasuveza lo losdemá
sdemás. s. En
ocasiones,
ocasio nes, lasensaciónde
lasensaciónde suciedad sesumaalade asc asco,
o,yeséstalaquepredomina
yeséstalaquepredomina
antetodo
antetodo.. Nooes
es in
inus
usua
ual
l que
que lolos
s paciente
pacientes s digan
digan queno
que no piensa
piensan n nada
nada,, sinoque
sinoque sim- sim-
plemente
pleme nte les
lesdaasco
daasco tocaralgo
tocar algo(lacomida,
(lacomida, laropa,
laropa, aellos
aellos mismoso
mismoso cualquierobjeto)
cualquierobjeto)
yqueesasensación
yque esasensación de repugnancia es es laqueles
laque les llev
llevaa
aalava
lavarseoa
rseoa lavarelobjeto,
lavarelobjeto,la la
personao
perso nao algu
algunaparte
naparte desu
de su cuerpoant
cuerpo antes esde
depoderseguir
poderseguirhaci haciendo
endo cualqui
cualquier ercocosa
sa.
.
En estos
estos casos
casos parece
parece comosi el asco asco fuera
fuera en
en si mismo
mismo la la obsesi
obsesión,
ón, y la
la respues
respuesta ta
conductual
conduc tualquesuscitaes
quesuscitaes la la mism
misma a que
que cualquiera
cualquierade denonososotro
tross tendríaant
tendríaante e unasen-
unasen-
sación simila
sación similar:
r: lava
lavarseo
rseo lava
lava hastaque desaparece la la sensación.
sensación. El problemaesque,
problemaesque,
en
en el caso de est
estas
asobse
obsesion
siones,
es, el asco
asco se
se suscita
suscita ante
ante algo
algo que norma
normalme
lmente
nte no
no lo
lo
daría,
daría, porloque
porloque difícilmenteel
difícilmenteel lavadoeliminalasens
lavadoeliminalasensació ación. n.
Luna tenía 38 años, estaba casada y con tres hijos. Empezó a tener
«manías» (rituales de limpieza y conductas de evitación) a los 25
años, a partir del posparto de su primera hija en el que además tuvo
una depresión. El tratamiento farmacológico mejoró la depresión y
atenuó algo sus rituales, pero comenzó a dejar el tratamiento por los
efectos secundarios (se hinchaba y tenía mucho sueño «parecía que
estuviera todo el tiempo embarazada»). Cuatro años después nació su
hijo: «con la ilusión del embarazo estuve un poco mejor, pero tras el
nacimiento aunque no me deprimí, las manías aumentaron». Este
aumento de las «manías» se reprodujo tras el nacimiento de su ter-
cer hijo, cuya concepción no estaba prevista, un año después. Había
empezado por lavarse de forma repetitiva las manos, y los lavados
se fueron extendiendo paulatinamente a los muebles, el suelo, sus
hijos, etc.
En el momento en que la evaluamos se lavaba las manos varias ve-

ces: antes de comer, de cocinar, de que comieran sus hijos. También
antes de recoger la ropa, de tocar algún producto o instrumento de
limpieza, y antes de tocar a su marido y a sus hijos. Tras ducharse,
evitaba tocar los pomos y obje
objetos
tos de su casa para no ensuciarse. Pro-
curaba salir poco tiempo de casa para no tener que usar servicios pú-
blicos, ya que en caso de hacerlo, se tenía que duchar, lavar la ropa y
limpiar el bolso y todos los objetos que llevara consigo ese día. Le re-
sultaba muy difícil señalar cuáles eran los contenidos de sus obsesio-
nes: en realidad decía que se sentía inundada e invadida por una in-
tensísima sensación de asco que no la abandonaba prácticamente
nunca y que únicamente podía mantener bajo control enfrascándose
en limpiezas y lavados.
En consecuencia, cada día dedicaba la mayor parte del tiempo a
limpiar su casa: los muebles, empezando cada uno en un punto es-
pecífico, de derecha a izquierda, y repitiéndolo dos veces. Si no tenía
claro haberlo limpiado bien (si así le parecía, si la interrumpían, si no
recordaba si lo había hech
hechoo dos ve
veces..
ces...),
.), volvía a em
empezar.
pezar. Pa
Para
ra lim-
piar el suelo, tenía que repetir tres veces cada baldosa, también en la
misma dirección y siguiendo por orden las de cada línea. Si le entra-
ban dudas, tenía que repetir otra vez desde el principio. Tras limpiar,
se cambiaba de ropa antes de sentarse en el sofá. No tocaba los mue-
bles ya limpios salvo con un paño. Cuando sus hijos o ella llegaban
de la calle, tenían que cambiarse de ropa, quitarse los zapatos y lavar-
se, antes de lo cual no podían tocar ningún objeto. Esto mismo se
aplicaba a su marido, que además tenía que ducharse. Por otro lado,
lavaba todos los productos de la compra que traía del supermercado
antes de guardarlos, así como cualquier otro objeto que entrara en su
casa.
El nivel de sufrimiento y malestar de esta paciente y la interferen-
cia que el
Cuando problema
estaba suponía
fuera de en su vida
casa pensaba cotidiana eran
con frecuencia extremos.
que sus hijos o
su marido podrían estar ensuciando algo. Estaba permanentemente
agotada, casi todo su día consistía en limpiar y en impedir que su
casa «se ensuciara». Por ejemplo, comenzaba el día pensando: «No
tengo ganas ni fuerzas para empezar la faena, pero me tengo que
obligar». Daba el desayuno a su hija menor pensando «que se lo ter-
mine pronto, que tengo que seguir...». Los sentimientos que predo-
96 TOC.
minaban en sus registros eran los de ansiedad, cansancio, prisa, de-

sesperación y culpa hacia sus hijos, por involucrarlos, por que fueran
testigos de su problema y por su mal humor.
PEDRO: contagio
Box 10. EN RESUMEN
Una ve
Una versió
rsión
n bastant
bastante e habitu
habitual
al de la
las
s ideas
ideasobse
obsesiva sivas
s de
decont
contamina
aminación
ción son
son lo
lostemo-
stemo-
res
res exagera
exagerados
dos e eirrac
irracion
ionale
ales
s al contagio
contagio y, a partir
partir de aqu
aquí,
í, a contraer
contraer unaenferm
unaenferme- e-
dad. En estoscasos
estoscasos hayque
hayque diferenciarelTOC
diferenciarelTOC deunahipocondr
deunahipocondríayde
íayde unafobia
unafobiaalaala
enfermed
enfermedad.ad. En el caso
caso de la
la hipocon
hipocondría,
dría, la
la sintomat
sintomatoloologíapredomi
gíapredominan nante
tees
es la
la preo-
preo-
cupación
cupaci ón porla
porla posibilida
posibilidadd deteneruna
deteneruna enfermed
enfermedad,o ad,o elmiedoacont
lmiedoa contraer raeríayes
íayes esa
esa
preocupación la laque
que puedelleva
puede llevaralral pacienteaevitarentrarencontactocon
pacienteaevitarentrarencontactocon gérm gérmene enes,
s,
suciedad,
sucie dad, o
opers
personaonassquetengan
quetenganalgu algunaenfe
naenfermeda rmedad.d. No
No obs
obstan
tante,
te, lo
lo que
que predomin
predomina a
esel miedoy
esel miedoy la
la preocupació
preocupación, n, mientra
mientras sque
que lala evitació
evitación
n es
es muy
muysecu
secundaria
ndariay,
y,en
en mu
mu--
choscasos, puede
choscasos, puede noestarprese
noestarpresente nte.
.Ade
Además
más,, el
el hipocondriacoes
hipocondriacoes conscient
conscientede
ede que
que
las posibilidades
las posibilidadesdeenfermar
deenfermar porcontagio sonson mínimaso
mínimaso inexistent
inexistentesy
esy de
dequeel
queelpro-
pro-
blemafundamentalradicaensumiedoypreocupaciónporlaposibilidadmismadeen-
fermar,y
ferm ar,y notantopor
notantoporel
el contagiodeterceros.
contagio deterceros.De
De hech
hecho,o, la
lamayoríade
mayoríadeloslos hipocondría-
cosse
cos se preocupa porenfermedades no no contagiosas(tumores,
contagiosas(tumores, infartos
infartos,
, etc.).
etc.). En elcaso
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miedoacontraerunaen- en-
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peronoal contagio. . No
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enestoscasoslos los componentesde evita-
ción(activaypasiva)estánmuypresentes.
Pedro es un paciente que acudió en busca de ayuda a uno de nues-

tros centros cuando tenía 33 años. Trabajaba como camarero en un
restaurante y tenía varios tipos de ideas obsesivas, entre ellas, las de
contagio. Recordaba que empezó a tener estas ideas cuando tenía 25
o 26 años, tras mantener una pelea en una discoteca con unos chicos
que le pareció que podían ser drogadictos. En particular, temía con-
tagiarse de sida y contaba que se había estado informando de las vías
de contagio y estaba algo más tranquilo los últimos meses. La reper-
cusión en su vida de estas preocupaciones y de las medidas que to-
maba para prevenirlas había ido en aumento poco a poco, con tem-
poradas de mayor y menor intensidad.
En el momento de acudir a la consulta se lavaba las manos con
muchísima frecuencia: antes de comer algo, antes de fumar... y muy
especialmente si había tocado un pomo de un lugar público, el me-
chero de alguien, recogido algo del suelo o tocado cualquier cosa

cuya procedencia no conociera. Evitaba dar la mano a personas que
le parecía que tenían aspecto de enfermas o tenían una herida (y en
muchas ocasiones a cualquier desconocido, y en caso contrario tenía
que lavarse), evitaba saludar con un beso si él mismo tenía alguna he-
rida (p. ej., del afeitado), y tener relaciones sexuales con alguien a
quien no conociera a fondo (necesitaba saber, por ejemplo, si se ha-
bía hecho las pruebas del sida y sus resultados, para lo cual «interro-
gaba» antes a sus posibles amantes). En su trabajo, todo el personal
comía a la vez y él tenía que lavar de nuevo los cubiertos y platos que
iba a usar, pues no se sentía seguro de que hubieran sido bien lava-
dos, en cuyo caso si la persona que los hubiera utilizado antes que él
estaba enferma, se podría contagiar. Evitaba también compartir un
vaso o probar la comida de otro con el mismo cubierto.
El aseo cotidiano también estaba afectado: tras ducharse tenía que
lavar los grifos, la bañera, la botella de jabón..., pues los había tocado
antes. Guardaba con mucho cuidado sus cosas de aseo para que na-
die pudiera utilizarlas y para prevenir tanto la posibilidad de con-
tagiarse como la de contagiar él a su madre, por ejemplo. También
tenía que lavarse cara, manos y brazos antes y después de la jornada
laboral, además de cambiarse de ropa. Esta es la información que se
obtuvo en las primeras entrevistas con él; el trabajo posterior reveló
una clara tendencia por su parte a minimizar el problema, pues se
sentía «avergonzado».
LORENA: magia y contagio por simpatía (sympathetic magic)
B ox
ox 1 1 . EN RESUMEN
Otrade lasver
Otrade lasversion
sionesde
esde ¡dea
¡deasobsesiv
sobsesivas
asdeconta
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muer-
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onio...otransmitirlosaotrasperso
aspersonas
nas..
Lorena temía transmitir la muerte a otras personas. Acudió por pri-

mera vez a una de nuestras unidades de salud mental cuando tenía
43 años. Había trabajado como dependienta en una panadería y
98
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
actualmente tenía una incapacidad laboral por la «neurosis obsesiva»

que padecía. Relataba que a los 13 años tuvo intrusiones obsesivas
cuyo contenido versaba sobre desear la muerte a su madre o matarla
(«ojalá se muera», «¿y si soy capaz de acuchillarla o matarla?»). Estas
ideas obsesivas le generaban sentimientos de culpa y un gran males-
tar emocional. Su madre sufría una depresión que la hacía pasar la
mayor parte del tiempo en la cama. Desde que tenía 9 años Lorena
había asumido el cuidado y atención de sus dos hermanos menores y
todas las responsabilidades domésticas, pues su padre pasaba el día
fuera de casa trabajando. Además era objeto de malos tratos verbales
y físicos por parte de su madre. En esa época su madre la llamaba llo-
rando por las noches muchas veces, y le decía que iba a morirse y que
se despedía de ella y de su padre. A los 15 años acude a la consulta
del psiquiatra que atendía a su madre y refiere, por primera vez, el
contenido de sus ideas obsesivas. Después de la entrevista con ella,
el facultativo habla a solas con sus padres y ella recuerda haber oído
parte de la conversación en la que les da la indicación de que cuando
se acuesten cierren su habitación con llave, «yo interpreté que era
un peligro, esto me torturó durante años, pensé que era una mala
persona».
A los 20 años se casa e independiza de sus padres. Durante dos
años remiten las ideas obsesivas. A los 22 años, coincidiendo con el
nacimiento de su hija y con un grave accidente laboral que tuvo su
marido (cuyas secuelas le incapacitaron laboralmente), y la depen-
dencia del alcohol de éste durante dos años, vuelve a presentar ideas
obsesivas, pero esta vez de «poder transmitir la muerte o algo malo» a
sus hijos, por haber estado ella en contacto con algo relacionado con
la muerte. Al principio los estímulos que disparaban esta idea obsesi-
va eran acudir a un funeral, a un tanatorio, al cementerio; saludar a
alguien que tuviera un familiar que hubiera fallecido recientemente;
entrar en una funeraria o estar en contacto con alguien que trabajara
en ella; ver imágenes de cosas u objetos relacionados con la muerte
(ataúdes, lápidas, esquelas...). Las medidas preventivas que utilizaba
para evitar «transmitir la muerte a mis hijos» eran ducharse, lavar
toda la ropa y el calzado que llevaba, incluido el bolso, cuando llega-
ba a su casa, y evitar ver imágenes relacionadas con la muerte en la
televisión, en revistas, periódicos... Desde los 22 años había seguido
tratamiento farmacológico, y en una ocasión, tratamiento psicológico
que abandonó cuando se le propuso exponerse a los estímulos que

temía (terapia de exposición con prevención de respuesta). A lo largo
de todos estos años la paciente, por decisión propia, había interrum
pido el tratamiento farmacológico cuando la sintomatología obsesiva-
compulsiva disminuía para «que mi cuerpo descansara de tanta me
dicación» y la retomaba cuando la sintomatología se exacerbaba.
Cuando acudió a la consulta, los estímulos disparadores incluían,
además de los enumerados anteriormente, otros como los siguientes:
estar en contacto con alguien que hubiera acudido a un funeral, a un
tanatorio o al cementerio, o que alguien que hubiera estado en algu
no de esos lugares fuera a su casa; saludar o recibir la visita de alguien
que tuviera una enfermedad grave (cáncer, sida...); tocar un perió
dico, revista, cintas de vídeo, DVD, CD o que alguien los llevara a
su casa; tocar interruptores de luz y pomos de las puertas fuera de su
casa; pulsar los botones o interruptores para solicitar parada o abrir
las puertas de los transportes públicos (autobús, metro...); sentarse
en cualquier lugar fuera de su casa; tocar el dinero; y tocar con sus
manos a personas que no fueran sus dos hijos. Siempre que volvía a
su casa, después de una salida, se duchaba, lavaba toda la ropa, acce
sorios y calzado que llevaba porque «podían haber estado en contac
to con alguien o algo relacionado con la muerte». También lavaba el
dinero que llevaba en la cartera (monedas y billetes, que tendía des
pués para que se secaran) porque podían haber estado en contacto
con personas enfermas o que hubieran acudido a un funeral, tanato
rio o cementerio.
Si alguien acudía de visita a su domicilio, cuando se iba limpiaba
todo lo que había estado en contacto con él/ella (silla, mesa, pomos
de las puertas...). Cuando su esposo entraba en casa, le obligaba a la
varse las manos y cambiarse de ropa; si éste había acudido a un fune
ral, tenía que ducharse y lavaba toda la ropa y calzado que llevaba
puesto, pues el riesgo de transmitir la muerte a sus hijos era mayor.
Si estaba viendo la televisión en la cocina y aparecían imágenes rela
cionadas con la muerte, limpiaba el cristal de la puerta y ventana
porque dichas imágenes se habían reflejado en ella. Varias veces al día
limpiaba los interruptores de las luces, los pomos de las puertas y to
dos los muebles (en especial sillas, sofá, sillones...) de su casa por ser
objetos que solían usar sus hijos con el fin de prevenir una posible
transmisión de la muerte. Igualmente limpiaba a diario toda la casa a
fondo. Si alguien llevaba a casa un periódico o revista lo echaba a la

basura y limpiaba todos los objetos que habían estado en contacto
con ellos.
Cuando estaba fuera de su casa, evitaba el contacto con cualquier
persona que supiera que padecía una enfermedad grave o que tuviera
aspecto de enfermo. Evitaba frecuentar cafeterías que tuvieran prensa
escrita y si lo hacía procuraba situarse lo más lejos posible. Evitaba
utilizar los transportes públicos sola, y cuando lo hacía acompañada
evitaba sentarse, así como pulsar los interruptores de parada salida.
Evitaba tocar los interruptores de luces y los pomos de las puertas, y
si no tenía más remedio que hacerlo, usaba un pañuelo de papel para
no tocarlos directamente. Como puede comprenderse, el grado de
interferencia del TOC en el funcionamiento de la paciente era muy
importante.
Los com
co m proba
pro bado
dores
res o ver
verific
ificad
adore
oress
Los «verificadores» inspeccionan o comprueban reiterada y exce

sivamente cualquier cosa (por lo general aparatos domésticos,
como el calentador de gas, los grifos, el cierre de la puerta, pero
también el trabajo recién realizado) por miedo a que suceda un
desastre en caso de no llevar a cabo tales comprobaciones. Sobre
valoran la probabilidad de que, a causa de una irresponsabilidad
suya, suceda una catástrofe, que puede ser física (p. ej., que se in
cendie la casa o asalten a sus familiares) o emocional (p. ej., co
meter un error que sea objeto de críticas o despido laboral, etc.).
La conducta de comprobación o verificación va seguida, caracte
rísticamente, de la duda insoportable de haber comprobado bien,
lo que conlleva una nueva comprobación, en ocasiones estereo
tipada o siguiendo una secuencia fija. Unas veces la comproba
ción consiste en preguntar a otros y otras puede haber compro
baciones mentales (p. ej., repasar mentalmente la secuencia de
cerrar la puerta). En ocasiones el «comprobador» también puede
solicitar a otros que realicen sus comprobaciones para aliviar su
malestar.

101
PAULA: errores
Paula, de 26 años, empezó a trabajar como auxiliar administrativa en

una empresa de exportación de productos agrícolas a los 16 («he
aprendido todo lo que sé allí, pero la confianza también da asco por-
que me siguen tratando como una niña y me pueden reñir en tres si-
tios
uno ydedelante de centros
nuestros la gente»). Cuatro
de salud años antes
mental, de acudir
su empresa a consulta
comenzó a
a tra-
bajar con un cliente especialmente bueno. Paula se sintió desbordada
porque se tuvo que hacer cargo ella sola de todo en agosto: en su em-
presa llevaban procedimientos anticuados (lo que le hizo notar el
propio cliente), por lo que debió aprender a manejar las cosas de otro
modo, y también refiere que su jefe inmediato se desentendía de la
cuestión y ella necesitaba orientación. Por otra parte, comenta que
«en mi empresa si tomas decisiones, mal, y si no las tomas, es que es-
tás tonta». De hecho, la amenazaron con despedirla si no salían las
cosas bien con ese cliente. En estas circunstancias cuenta que empezó
a obsesionarse sobre si las cajas habían llegado o no adecuadamente a
su destino. Primero, cuando había habido algún cambio, y luego con
casi cualquier envío. Empezó a comprobar por su cuenta que todo
estuviera correcto mediante llamadas telefónicas «hasta el punto de
que casi ya sólo me centraba en esa empresa». En ese momento pen-
saba que sus problemas se debían a las características de su trabajo,
tenía pensado despedirse, pero fue al médico de cabecera, que le
diagnosticó depresión, le pautó tratamiento farmacológico y le dio la
baja laboral. Estuvo de baja tres meses y medio «como en letargo to-
tal» y sin obsesiones, hasta que decidió volver al trabajo, esta vez ya
medicada.
A su retorno ya no se le asignó el cliente importante que llevaba
antes, «pero yo no podía remediar controlar a la que estaba a cargo».
Llevaba albaranes, recogidas, pendientes de reparto, hablar con chó-
feres, recogidas de fax, asesorar y controlar a los nuevos clientes...
Empezó a tener dudas sobre si había escrito bien la dirección en un
sobre, la fecha o el contenido en un albarán, si había o no apuntado
una recogida, si había documentado bien un envío, si había hecho
bien unas fotocopias... y como consecuencia, por un error suyo se
producía un fallo en envíos, un cliente enfadado... Todo esto lo com-
probaba varias veces al día. «He trabajado mucho tiempo pensando
102 TOC . OBSESIONES

que si me equivocaba, lo tenía que pagar, cada caja para mí era mu-
cho dinero». También empezó a tener dudas sobre asuntos que no
estaban al alcance de sus «errores»: por ejemplo, avisaba a la dele-
gación de la empresa en Madrid que un envío era urgente y se reco-
gía al día siguiente, y le preocupaba que la información no llegara a
los que se encargan de recogerla, o de que hubiera mucha mercancía
yel quedara
puerto, apara
pesarel de
díano
siguiente.
ser ya laOencargada
que no sedecargara
recogerun
losremolque en
faxes al res-
pecto... Esto le llevó a tener roces con compañeros y superiores.
En este período empezó a tener dudas y a realizar comprobaciones
también fuera del trabajo: sobre si había apagado las luces, apagado
el cigarro y cerrado la puerta al salir de casa, por ejemplo. También
algunas otras más puntuales en función de las circunstancias: si limar
un pilar podría tener consecuencias en la casa que estaban constru-
yéndose, si su padre habría presentado adecuadamente su parte de
baja tras un accidente laboral... Las afrontaba comprobando o rease-
gurándose preguntando a los demás. Transcurrió algo más de un año
desde
que enque
estaseocasión
reincorporó
fue yaaldetrabajo hasta
un año. Conque cogióde
el ajuste una
la nueva baja,
medicación
y fuera del contexto laboral el cuadro mejoró, aunque persistían cier-
tas dudas y comprobaciones fuera del trabajo y una intensa sensación
de incapacidad y temor a la reincorporación. En la última ocasión en
que volvió a estar en activo «sólo duré dos semanas». Entonces nos
fue derivada.
ALEJANDRO: despistes (con consecuencias negativas)
Alejandro, de 24 años,
14 años. Entonces acudióempezó a realizar
a consulta comprobaciones
psicológica haciaciu-
en Guadalajara, los
dad en la que vivía, durante más de un año: «Me hacía dibujar lo que
se me ocurriera, no recuerdo bien... algo me ayudó porque luego más
o menos esta
estaba
ba bien»
bien».. A los 16 años se traslada
traslada a vivir a Valencia «y
volvieron las comprobaciones. Quizá por el cambio de ciudad, de
amigos, estaba algo depresivo y triste». Fue tratado farmacológica-
mente por su psiquiatra, lo cual implicó una clara mejoría y acudió a
tratamiento psicológico con dos psicólogos diferentes que aplicaron
terapia conductual: «Siempre iba con las listas detrás, no le tomas
interés y lo dejas... Dejé de ir quizá porque no veía resultados, quizá

porque no puse de mi parte...».
A los
los 21 años, cuando est
estaba
aba ca
casi
si asi
asintomátic
ntomático
o y tras h
haber
aber retira-
do por su cuenta la medicación, muere su padre. Los síntomas obse-
sivos reaparecen con una fuerza mayor a la anterior, vuelve a su psi-
quiatra y en esta ocasión la medicación apenas le ayuda. Cambia de
psiquiatra pero no mejora su situación, así que vuelve con su psiquia-
tra habitual, y es derivado para tratamiento psicológico en uno de
nuestros centros. En el momento en que acudió a consulta psicoló-
gica su cuadro clínico era muy grave, a pesar de llevar pautada medi-
cación a dosis altas.
Tenía dudas sobre si no había cerrado bien el gas, y lo comproba-
ba en cada ocasión en que lo utilizaba al menos siete veces. Lo mis-
mo le ocurría con los grifos (del lavabo, de la pila, de la ducha, en
casa propia y ajena): los cerraba en cada ocasión siete veces y después
comprobaba también siete veces que no salía agua. Igual con los dis-
positivos eléctricos. Cuando apagaba las luces, el vídeo, la televi-
sión... comprobaba cada cosa al menos siete veces. Cuando salía de
casa le entraban dudas sobre si había cerrado bien, había dejado las
llaves puestas... y comprobaba que la puerta estaba bien cerrada
como mínimo siete veces, también la puerta del portal y la de su bu-
zón. Refiere que no lo comprobaba más veces porque le daba «ver-
güenza por los vecinos». También comprobaba cada vez que dejaba
la bicicleta si el candado estaba bien cerrado (hasta siete veces segui-
das). Y cuando usaba su coche, comprobaba que no se había dejado
nada dentro, que estaban apagadas las luces y la radio, que estaba
bien cerrado... todo ello varias veces.
Cuando iba por la calle, con mucha frecuencia tenía que compro-
bar si se le había caído algo (DNI, dinero...). Esto, además, sucedía
especialmente cuando abría y cerraba puertas (comprobaba que no se
le hubiera caído nada al menos siete veces), cuando iba en el autobús,
cuando salía del coche (dos o tres veces) o cuando sacaba dinero para
pagar algo (al menos siete veces). Así, en diversas situaciones, estas
comprobaciones se juntaban con otras, de modo que le era muy difí-
cil considerar que ya era suficiente y dejar de comprobar. Por últi
último,
mo,
tenía otras muchas comprobaciones de menor alcance, como por
ejemplo: haber puesto bien el despertador (cada día diez veces), no
haberse dejado la tarjeta o el recibo en el cajero (cinco o seis veces),
104
10 4 TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
haber escrito bien su nombre en el trabajo (siete u ocho veces), haber

escrito bien una dirección, anotado bien un teléfono...
ANTONIO: dudas... aposteriori
Era un pintor de grandes superficies de 35 años, que había acudido a

consulta psicológica dos años antes por una fobia social, problema
por el que ya se le había dado el alta, aunque seguía en control por
tratamiento farmacológico debido a que él mismo se resistía a retirar-
lo por temor a recaer. En esta ocasión solicitó de nuevo consulta psi-
cológica por un problema obsesivo.
En la Navidad de dos años antes había empezado a presentar ideas
obsesivas de contenido sexual (tocamientos) hacia sus hijos, que ma-
nejaba reasegurándose con su mujer sobre la imposibilidad de que
hiciera algo semejante y evitando en bastante medida el contacto
afectuoso conpocas
cación, y en ellos.semanas
Por elloseacudió al psiquiatra,
encontró que ajustó
mucho mejor. su medi-
En septiembre
de ese mismo año, tras cruzarse con un conductor suicida empieza a
tener la duda de si lo habría desviado de su trayectoria al esquivarle,
con la consecuencia de que se hubiera accidentado. Esta duda le
resultó muy angustiosa y se fue a la hemeroteca, consultó periódicos
de la fecha, en Internet... para comprobar que no hubiera habido un
accidente en esa zona ese día y a esa hora.hora. Se reaseguraba también
también
preguntando a su padre, que le acompañaba y le aseguraba que eso
no había ocurrido. También con un abordaje farmacológico fue
«capeando el temporal». Un año después, tras haberse encontrado
prácticamente asintomático
retirado progresivamente la durante másdesde
medicación de nueve
junio,meses, y haber
se intensifican
tanto las obsesiones de contenido sexual como las de dudas a poste
riori. Se describirán estas últimas, que son las relevantes para el con-
tenido de este apartado.
En el momento de esta nueva evaluación psicológica Antonio te-
nía dudas de si había provocado un accidente cuando adelantaba o
pasaba cerca de algún vehículo, especialmente motos y bicicletas
(varias veces al día). Con frecuencia, además de comprobar que la
carretera estaba despejada a través del retrovisor, daba la vuelta para
comprobar que no hubiera nadie accidentado en el lugar del adelan-

tamiento (sobre todo cuando iba solo) o se reaseguraba con los que
iban en el coche con él. Esto también le ocurría en el caso de pasar
por un paso de cebra o si había peatones cerca. Desde que tenía estas
dudas obsesivas evitaba conducir en la medida de lo posible y cuando
lo hacía extremaba las precauciones y conducía a menor velocidad
de lo habitual. A pesar de tomar todas estas precauciones, con fre-
cuencia (cuatro o cinco veces por semana) no podía apartar de su
mente la idea de que quizá había atropellado a alguien o provocado
un accidente, y como no tenía ya posibilidad de comprobarlo in situ
trataba de recomponer mentalmente la secuencia de conducción que
le preocupaba y las comprobaciones que había hecho para quedarse
tranquilo. También se reaseguraba con sus familiares, que le argu-
mentaban el porqué aquello era sumamente improbable.
Los rep
repetido
etidores
res
Los «repetidores» tienen obsesiones de contenido altamente desa-

gradable o evaluado como peligroso/catastrófico (p. ej., imágenes
de accidentes) y realizan compulsiones que son, característica-
mente, conductas repetitivas o estereotipadas, llevadas a cabo para
prevenir la ocurrencia de alguna desgracia, que me vaya mal en la
vida o en determinado asunto, o que el pensamiento se convierta
en realidad. El sujeto considera absurdo la realización de este tipo
de rituales, pero le suponen un cierto alivio del malestar produ-
cido por las obsesiones. Es importante señalar que, a diferencia de
los tipos anteriores, este tipo de compulsiones no guarda una co-
nexión lógica con el contenido de la obsesión, sino que está pre-
sente algún componente «mágico», que contraviene las relaciones
causales «lógicas» (p. ej., dar varios ciclos de tres golpes a la mesa
con un bolígrafo en distintas direcciones para prevenir la ocurren-
cia de un accidente de familiares o ponerse y quitarse repetidas
veces una sudadera hasta convencerse de que no se es responsable
de un atentado), que recuerda a veces a una exageración de los
comportamientos supersticiosos (p. ej., «tocar madera»).
10 6 TOC.
TOC . OBSESIONES
BEATRIZ: repetir para evitar o prevenir una desgracia
Beatriz acudió por primera vez a consulta a uno de nuestros centros

de salud mental cuando tenía 24 años. Empezó a tener ideas obsesi-
vas y manías con 10 o 12 años. La La trataron con medic
medicación
ación,, con la
que refiere no haber experimentado cambios, y cuando estaba en el
primer año de carrera se le ofertó tratamiento psicológico. Este fue
de terapia conductual (exposición con prevención de respuesta), y
cuenta que mejoró en un 85% de su problema aproximadamente.
Tras el tratamiento, poco a poco «fui cogiendo algo más de manías»,
aunque no volvió al nivel de partida hasta un tiempo después. A prin-
cipios del año que acudió a consulta, el problema se agudizó en el
contexto de que su novio terminara su relación de pareja. Trabajaba
y preparaba oposiciones. En el momento en que se evaluó su pro-
blema, Beatriz realizaba múltiples rituales de repetición asociados
fundamentalmente a dos ideas obsesivas: que sus padres pudieran
tener un accidente o les pasara algo malo (p. ej., que les asaltaran), y
que ella pudiera tener mala suerte o irle mal las cosas en su trabajo
y estudios. Los rituales los hacía como prevención para que esto no
ocurriera.
Cuando estaba estudiando, tenía que mirar la estampa de la Vir-
gen que tenía en el escritorio (con las piernas sin cruzar), cabecear
tres veces en dirección a ella, luego tres veces en dirección contraria y
finalmente tres veces más en dirección a su cama. Esto ocurría una
media de 25 veces en una sesión de cuatro horas de estudio, y lo uti-
lizaba para contrarrestar la idea de que les ocurriera algo malo a sus
padres. En esta misma situación y con la misma frecuencia aproxi-
mada tenía que inclinar tres veces el bolígrafo hacia la mesa y una úl-
tima más lentamente para que le fuera bien en los estudios. Ella lo
resumía diciendo que era difícil concretar cuánto tiempo le llevaba
hacer todo esto «porque se extiende desde que me siento hasta que
me levanto».
levanto». Cuando
Cuando se sentaba a comer y también si es estaba
taba en la sala
de estar, tenía que repetir el ritual de mirar su foto, o en otras ocasio-
nes, al aparato de aire acondicionado, tres series de tres repeticiones
cada vez y una más lenta para finalizar. Si estaba acompañada, procu-
raba hacerlo mentalmente para que los demás no se dieran cuenta.
Todo esto estaba relacionado con el bienestar de sus padres. Cuando
veía la puerta de la habitación de sus padres abierta, tenía que entrar
10 7
y besar al niño Jesús: este ritual era «el que más pereza me da», y se
agobiaba al ver la puerta abierta porque casi nunca «conseguía el ob-
jeti
jetivo
vo co
con
n una so
sola
la ser
serie».
ie». Ade
dem
más,
ás, la fig
figu
ura ten
tenía
ía qu
quee qu
qued
edar
ar lu
lueg
ego
o
alineada de una determinada manera, como en tantos otros rituales...
Cuando se duchaba, tenía que sacudir el teléfono de la ducha tres
veces, más una más lenta. También tenía que oler las toallas antes de
colgarlas tres veces más una, a veces hasta tres series de tres más una
repetición. Además, los botes tenían que tener determinada inclina-
ción, coger la ducha con los pies en determinados ladrillos... Todo
ello habitualmente para tranquilizarse respecto a la idea de que pu-
dieran irle mal los estudios, pero también en relación con sus padres
(todos los rituales, en realidad, podían valer para ambas ideas obsesi-
vas y otras similares más esporádicas, en función de las que primaran
en un determinado momento, por ejemplo, si sus padres estaban de
viaje en coche).
Cada vez que se vestía y desvestía tenía que besar tres veces más
una la virgen que llevaba en el sujetador. Aunque esta situación sólo
solía producirse dos veces al día, la angustia era intensa y a veces ha-
blaba consigo misma en voz alta para calmarse. Por último, cada vez
que abría su escritorio tenía que besar el reloj de su abuelo, que había
fallecido tres años antes, para que le diera buena suerte (tres veces
más una). Procuraba no abrir el cajón «por todos los medios» para
no tener que llevar a cabo el ritual. Antes de acostarse besaba al niño
Jesús, el reloj de su abuelo, alineaba las zapatillas... y repasaba el cuar-
to de baño (grifos, puerta alineada...). Todo ello, al igual que el resto
de rituales,Además,
sanimada. se intensificaba
Beatriz los días
tenía en dudas
otras que estaba más nerviosa
y rituales o de-
de comproba-
ción (gas, llaves...), pero no son las representativas de lo que aquí se
ejemplifica.
TOMAS: repetir como estrategia de distracción
Tomás tenía 34 años cuando acudió a nuestra unidad de salud men-

tal. El psiquiatra le ofertó tratamiento farmacológico pero lo rechazó,
aceptando sólo iniciar tratamiento psicológico. Trabajaba en una fá-
brica de coches (era jefe de sección) y en su tiempo libre se dedicaba
a la compra y venta de terrenos. Comenzó a tener manías (de orden
108
y de simetría) a los 23 años pero al cabo de unos meses éstas remitie-

ron espontáneamente. En el momento en que fue evaluado presenta-
ba obsesiones en forma de imágenes en las que aparecían: la imagen
de una virgen (en el solar donde edificaron su vivienda actual encon-
traron esculturas y pinturas con la imagen de la virgen), la de un
amigo que había fallecido súbitamente por presentar un tumor cere-
bral, y la de su suegro hospitalizado por una neumonía que falleció
a los quince días de ser ingresado (estos acontecimientos habían
ocurrido a lo largo de los dos últimos años). El paciente empezó a
experimentar estas imágenes 18 meses atrás, y las interpretaba como
«que pueden ocurrirme desgracias... tener un accidente, enfermar,
morirme o tener mala suerte en mis negocios, arruinarme». Como
prevención para que dichas desgracias no le ocurrieran realizaba múl-
tiples rituales de repetición.
Cuando se presentaban las imágenes obsesivas, tenía que repetir
lo que estaba haciendo en ese momento hasta conseguir desviar de su
atención dichas imágenes, por ejemplo: abrir y cerrar una puerta si
está entrando o saliendo de una habitación, del garaje, de casa...;
abrir y cerrar una llave de luz si iba a encenderla o apagarla; ponerse
y quitarse la misma prenda de ropa si se estaba vistiendo o desvis-
tiendo; etc. El número de veces que tenía que repetir estas conductas
estaba en función del tiempo que tardaba en desplazar de su mente
la imagen obsesiva. Cuando se ponía la camiseta del pijama para irse
a la cama, tenía que estirarla hasta no notar ninguna arruga en su
cuerpo, pues de lo contrario pensaba que podía morirse mientras
dormía. Si al acostarse notaba alguna arruga en la camiseta volvía a
levantarse y se la alisaba de nuevo. Si estando acostado le aparecía
alguna imagen obsesiva, se levantaba y no volvía a acostarse hasta
que dicha imagen desaparecía.
Fue su esposa quien le convenció e insistió en que pidiera ayuda e
incluso le facilitó la fecha y hora de visita en nuestra unidad de salud
mental. Él se resistía a hacerlo porque «me daba vergüenza contar lo
que pasaba y que pudieran pensar que estaba loco». También ayudó
el hecho de que su hijo de 4 años había comenzado «a imitarme las
conductas que yo repetía».
Los ord
ordenad
enadore
oress
Los «ordenadores» intentan activamente, por lo general emplean

do mucho tiempo, que las cosas a su alrededor estén de acuerdo a
un orden determinado, o según distribuciones simétricas, siendo
capaces de detectar rápidamente cualquier modificación. La per
cepción del «desorden» les produce un alto nivel de malestar, que
previenen ordenando las cosas del «modo correcto». Al contrario
que en los tipos anteriores, el malestar no está asociado necesaria
mente a la previsión de consecuencias catastróficas. Sin embargo,
es frecuente que en los inicios del cuadro (aunque no siempre se
recuerda sin una exploración a fondo) las conductas de ordenar
se emplearan como prevención de algún desastre o suceso temido.
SEBASTIÁN
Tenía 24 años cuando fue remitido a nuestra unidad de salud men

tal por el servicio de neurología donde, hacía aproximadamente un
año y medio, le habían diagnosticado una atrofia cerebral parietal y
epilepsia focal, y le habían pautado medicación antiepiléptica y an-
siolítica. Había realizado los estudios de auxiliar de laboratorio y
actualmente trabajaba con su madre en una perfumería (negocio
familiar). Tenía varios tipos de ideas obsesivas, entre ellas las de
orden y la simetría. Estas las presentaba, desde hacía seis meses, en
forma de impulsos («tengo la necesidad de ordenar las cosas y de
que estén bien colocadas en su sitio...», «me agobio mucho si no veo
mis cosas ordenadas y me tengo que poner a arreglarlas...»). La psi
quiatra que le atendió consideró que no era pertinente pautarle me
dicación, pues ésta podía empeorar su patología orgánica (epilepsia).
Las intrusiones obsesivas de orden y simetría aparecieron cuando
él estaba desempleado y pasaba el día solo en su casa (sólo hacía un
mes que trabajaba en la perfumería). «Esta necesidad de que todo
esté ordenado y en su sitio comenzó con los cómics, libros, cintas,
CD ydeDVD
fuera queo tengo
su sitio con unenorden
mi habitación...»,
distinto al que«no soportaba
yo quería o sinverlos
guar
dar una distancia determinada unos de otros...», «me pasaba mucho
tiempo ordenando mis libros, mi música y mis películas, pero no

podía dejar de hacerlo».
Cuando se le evaluó había comenzado a trabajar con su madre en
la perfumería y no podía soportar que las cosas estuvieran fuera de su
lugar. Después de atender a un cliente, inmediatamente tenía que
guardar el resto del género en su sitio (buscar su caja y ubicarlo en el
estante preciso y en la posición adecuada); cuando entraban pro-
ductos nuevos en la tienda, tenía la necesitad imperiosa de desemba-
larlos, marcar el precio y colocarlos en el lugar que le correspondiera;
si entraba en el despacho de su madre tenía que dejar despejada su
mesa de trabajo, guardar en su lugar todo lo que hubiera en ella
(facturas, libros de cuentas, calculadora...) y colocar el resto de los
objetos de forma ordenada (teléfono, bote con bolígrafos, bloc de
notas...). Estos comportamientos exagerados de ordenar, guardar y
dejar todo en su sitio eran motivo de frecuentes discusiones con su
madre, ocasionaban demoras innecesarias en la atención a los clientes
y le ocupaban gran cantidad de tiempo. El paciente, a pesar del ma-
lestar e interferencia que le producían sus rituales manifiestos no
hacía nada para reducirlos y/o controlarlos («me dejo llevar por el
impulso y lo repito una y otra vez»).
FERNANDO
Fernando acude, con 38 años, a consulta psicológica en uno de nues-

tros centros, y el motivo inicial es un trastorno de pánico de muchos
años de evolución que ha cursado con fluctuaciones (en ese momen-
to activo) y somatizaciones. En la evaluación se hace evidente que
también presenta un TOC, con el que llevaba conviviendo «toda la
vida». Refiere que no recuerda con precisión cuándo empezaron los
síntomas obsesivos, pero sí que en COU ya los tenía. La intensidad
con que los ha experimentado ha variado «según temporadas», inten-
sificándose en las épocas de disforia y más ansiedad. Temporadas de
este tipo ha tenido con frecuencia, ya que se ha mostrado vulnerable
en relación con diversos factores: ansiedad con relación al rendimien-
to académico, relaciones sociales, fracasos amorosos, traslado de ciu-
dad, fallecimiento de su padre... y en los últimos años su malestar
afectivo parece tener también un patrón estacional.
111
En el momento de nuestra evaluación presentaba obsesiones y ri-

tuales de diversos tipos: de contaminación y limpieza, de dudas y
comprobación,
var su cartera y ylastambién
pastillas de orden.enEstas
siempre últimas
el mismo consistían
bolsillo, y a suen:
vezlle-
la
cartera con las tarjetas, billetes, resguardos y fotos colocados siempre
en determinados lugares. Con frecuencia tenía que comprobar que
todo estaba correctamente colocado. Su escritorio debía estar ordena-
do cada vez que lo dejaba; también si pasaba por allí y lo veía (tenía
que reordenarlo a la perfección), y varias veces mientras trabajaba.
Los lápices y bolígrafos tenían que estar alineados, los papeles que
utilizaba formando un ángulo recto y perfectamente apilados, tam-
bién en determinado lugar sobre la mesa y en los cajones: el sacapun-
tas, el celo, las tijeras... todo el material de oficina.
También en la cocina tenían que estar perfectamente ordenados
los cubiertos, las tazas, los vasos y los platos: alineados, por tamaños,
sin espacios entre ellos... y cualquier otro objeto (por ejemplo, las es-
pecias tenían que estar alineadas y organizadas según un determina-
do orden).
Fernando experimentaba ansiedad en caso de no realizar sus ritua-
les de orden cuando estaba utilizando los objetos que ordenaba (sa-
cando la vajilla del lavaplatos, usando el escritorio...), y también si no
los realizaba cuando le venía a la cabeza la posibilidad de que algo
no estuviera ordenado (por ejemplo, tras estar su mujer en la cocina
o al pasar por allí). La idea obsesiva que en su origen estuvo vincula-
da a estos ritos era la de poder tener mala suerte o irle mal las cosas,
aunque con el paso del tiempo apenas le venía a la cabeza cuando los
realizaba, salvo en el caso de los bolígrafos y papeles del escritorio.
Los acumu
acu mulado
ladores
res
Los «acumuladores» guardan objetos insignificantes o inservibles,

y sienten un considerable malestar por desechar cosas que «podrían
servir» en algún momento. Los rituales característicos en estos ca-
sos son los de almacenamiento y colección de objetos, de forma
claramente excesiva. Una característica asociada a este tipo de pa-
cientes, y que los diferencia del resto, es la ausencia de conciencia
de enfermedad. Según Foa y Wilson (1992), estos pacientes no

reconocen claramente el sinsentido de sus compulsiones, ni tra-
tan de luchar activamente contra ellas, lo cual propicia que sean
los familiares, y no ellos, los que acaben solicitando ayuda profe-
sional. Este punto es el centro de cierta polémica acerca de si esta
variante del TOC forma realmente parte de este trastorno.
JOAQUÍN
Joaquín, de 52 años, acudió por primera vez a consulta psicológica

tres años después de haber iniciado comportamientos de acumula-
ción. En el momento
minusvalía, lo que le de la evaluación
tenía cobrabatrabajado
amargado («haber una pequeña
todapaga por
mi vida
para verme ahora así»). Refiere que empezó a encontrarse mal («se ve
que tenía una depresión que no quería reconocer y no me trataba»),
desde que su mujer fue diagnosticada más de diez años atrás de una
enfermedad renal grave, lo que motivó que dejara su empleo.
Más recientemente, dos años antes de debutar los síntomas obse-
sivos, y a lo largo de los dos años siguientes, él mismo y toda su fa-
milia experimentan amenazas recurrentes y acoso por parte del mari-
do de su hermana, toxicómano. Se producen numerosos incidentes y
tres juicios. Un año después de iniciado este problema, además, le
despiden de su trabajo
no se le reconocía trasa su
lo que unajuicio
largaera
temporada
justo. de tensión en la que
Es entonces cuando empieza a acudir a los contenedores de zonas
residenciales cercanas a recoger cualquier aparato electrónico o mate-
rial eléctrico que piensa que puede arreglar para luego vender. «Al fi-
nal, no se vende. Me he dado cuenta que es muy poco lo que te dan
y no compensa». A la vez, iba recogiendo la prensa, libros, revistas...
primero en contenedores de dichas zonas residenciales, donde espera-
ba que hubiera residuos de mayor calidad, y luego ya «por donde
pasaba». Explicaba que le preocupaba si podrían contener artículos
interesantes, a los que de otro modo ya no podría acceder, o contener
«retazossillas
cosas: de la historia».
rotas, ropa, En unos meses
juguetes, bolsos,pasó a recoger
lámparas... en otras muchas
general, con
la idea de reciclarlo y sacar algún provecho, o bien con la de «tenerlo
por si en alguna ocasión lo necesitaba, o porque siempre es bueno te

ner información y libros...».
Joaquín era consciente de que estas conductas de acumulación
eran excesivas, «pero es que al final me ha desbordado». Acudió a
consulta por insistencia de su familia (con la que había conflictos
frecuentes al respecto), no por deseo propio, y en el momento de
la evaluación la magnitud del problema suponía que estuvieran lle
nas de «trastos» muchas de las dependencias de su vivienda: el balcón,
su habitación-taller, el cuarto de la plancha (sólo quedaba el espa
cio justo para planchar), los espacios bajo las camas suya y de sus
hijos, la parte superior de los armarios, muebles completos, cajas en
el salón...
Los lentos
lento s
Esta modalidad, más frecuente en hombres que en mujeres,

puede darse con o sin rituales visibles (en este caso, se suele de
nominar «lentitud obsesiva primaria»). Si se asocia con rituales,
la lentitud guarda relación con el tiempo que la persona emplea
para realizar cualquier actividad, debido por ejemplo a las mu
chas repeticiones y comprobaciones que necesita llevar a cabo, o
por los «controles mentales» que se autoimpone para realizar
cualquier tarea cotidiana. Pero en otros casos el paciente es inca
paz de explicar a qué se debe su lentitud: simplemente le lleva
mucho más tiempo de lo normal realizar una actividad determi
nada (asearse, comer, etc.), aunque otras las lleva a cabo con nor
malidad.
MARIO
Es controlador aéreo, tiene 40 años, está casado y tiene dos hijos
adolescentes. Acude a nuestra unidad referido por el servicio de neu
rología, al que fue remitido para un estudio del sueño que resultó in
fructuoso. Acudió a la unidad del sueño de dicho servicio debido a
114 TOC . OBSESIONES

dificultades graves en su trabajo por problemas de concentración,

hasta el punto de haberse quedado prácticamente dormido en una
ocasión, poniendo en peligro el servicio de vigilancia aérea. Relata es-
tar muy cansado y soñoliento, y viene acompañado por su esposa.
Cuando se le pregunta por sus hábitos diarios, incluidos los relativos
al sueño, indica que son normales, porque no tiene problemas para
conciliar el sueño. Sin embargo, su esposa señala que durante el últi-
mo año no ha dormido más de cuatro horas diarias (excepto los días
en que no trabaja) porque se levanta entre tres y cuatro horas antes
de salir de su casa para acudir al trabajo, ya que necesita todo ese
tiempo para asearse.
Mario relata que desde siempre, desde que se recuerda a sí mismo,
le ha costado más tiempo que al resto de su familia llevar a cabo sus
tareas de aseo personal, lo que le ocasionaba frecuentes riñas de sus pa-
dres, hermanos, etc. Al mismo tiempo, reconoce que en el último
año esta «costumbre» se ha agudizado enormemente, aunque no es
capaz de explicar la razón por la que necesita tanto tiempo (entre dos
y tres horas) para realizar su rutina diaria de aseo personal (que in-
cluye ducha, afeitado y lavado de dientes): sólo dice que «se le va el
tiempo» y que únicamente consigue terminar cuando su mujer le
dice que acabe ya, o que necesita entrar en el baño, o cuando él mis-
mo se da cuenta de que va a llegar tarde al trabajo. Para evitar esto,
en los últimos meses se llevaba un despertador al baño y ponía la
alarma una hora antes de tener que salir hacia el aeropuerto, «por si
acaso me ensimismo demasiado». Dice que no se da cuenta del paso
del tiempo, pero si en alguna ocasión su mujer le interrumpe «o me
atosiga», se siente muy molesto y «me entra una especie de sudor frío
muy desagradable, así que tengo que calmarme y empezar de nuevo
en donde lo dejé». No lleva a cabo ningún ritual especial a la hora de
arreglarse, aunque indica que se fija mucho en que los dientes estén
perfectamente lavados y cepillados todos y cada uno, o en que no
haya ningún cabello fuera de la «raya», o en no dejarse ningún peda-
zo de piel por frotar adecuadamente cuando se ducha. Cuando se le
pregunta por posibles acontecimientos vitales que pueda relacionar
con este aumento de su habitual lentitud, no es capaz de relatar nin-
guno en especial. Cuando se le pregunta por posibles ideas molestas
(obsesiones) que experimenta actualmente, o que haya experimenta-
do en el pasado y que pueda relacionar con el inicio de los síntomas,
indica que en la actualidad no tiene ninguna pero que cuando era

adolescente (14-15 años de edad) le asaltaban de pronto pensamien
tos (a veces acompañados de imágenes) sobre agresiones o accidentes
que podía sufrir él mismo o alguien de su familia. Estas ideas le inva
dían sobre todo cuando algún familiar cercano (su padre, habitual
mente) estaba de viaje, y más adelante también cuando todos los
miembros de la familia, incluido él mismo, viajaban por vacaciones.
Para atenuar la molestia que le causaban esos pensamientos comenzó
a desarrollar una serie de rituales encubiertos que comenzaban con
un intento de autotranquilización: «no debo pensar en esto, así que
rezaré para que no suceda nada malo». Después de repetirse esta frase
varias veces, comenzaba con una serie de rezos que debía hacer de
una determinada forma y que paulatinamente fue complicando y
alargando. Recuerda también que si esos pensamientos le sobreve
nían cuando estaba en el baño para asearse, en lugar de rezar (pues
no le parecía correcto hacerlo en ese lugar) se esforzaba en prestar
más atención de la habitual a su aseo personal, que además rituali-
zaba y repetía hasta que conseguía desprenderse del pensamiento.
Nunca comunicó a nadie sus temores ni sus rituales, con los que «con
vivió» hasta que entró en la universidad. Relata que en esa época de
cidió ir dejando poco a poco los rituales (por entonces la ideación
obsesiva había desaparecido), y lo consiguió sin demasiadas dificulta
des, si bien
personal, lo leque
quedó la «costumbre»
todavía de se
persiste como serdijo
muyantes,
minucioso
y que en su agu
se ha aseo
dizado de forma notable en el último año.
Se define a sí mismo como una persona cuidadosa y ordenada: le
molesta mucho que su armario o sus cosas estén desordenadas, y dice
que por ejemplo cuando coge una corbata, las demás deben quedar
perfectamente alineadas en una determinada posición, y lo mismo
con las camisas, las chaquetas, etc. Su esposa le describe como exce
sivamente responsable en todo lo que tiene que ver con su trabajo,
y como «sufridor» («cuando mis hijos salen de fiesta, se queda senta
do en el sillón de la habitación hasta que escucha que han llegado a
casa: sólo entonces se acuesta a dormir»), Mario responde a esto di
ciendo que es lo normal en un padre, preocuparse por sus hijos. Por
otro lado admite que no se encuentra cómodo tomando decisiones
en su vida cotidiana («ya tomo bastantes en el trabajo»), por lo que
«delega» en su esposa todo lo que se refiere a sus actividades familia
11 6 TOC . OBSESIONES Y COMPULSIONES
res y de ocio. Entiende que tiene un problema, pero no sabe cómo

abordarlo.
Este paciente es un ejemplo claro de cómo en ocasiones las carac-

terísticas que utilizamos para definir un trastorno, no siempre re-
flejan la realidad: las preocupaciones de Mario pueden catalogarse
como típicas de un trastorno por ansiedad generalizada (preocu-
pación por accidentes o problemas que puedan sufrir seres queri-
dos en sus actividades cotidianas). Sin embargo, su forma de apa-
rición (como pensamientos e imágenes más o menos puntuales, y
no tanto como preocupaciones continuadas), su relación con si-
tuaciones o momentos concretos (viajes), pero sobre todo el modo
en que el paciente las afrontó desde el principio (intentando ale-
jarlas de su mente, enfrascándose
enfrascánd ose en la realización minuciosa
minuc iosa y
cuidadosa de tareas rutinarias hasta que consigue dejar de pensar
en ellas, etc.), que han acabado por convertirse en un estilo de
vida, caracterizan su problema como un TOC. Con todo, es evi-
dente que su estilo personal de funcionamiento se asemeja mucho
al de una persona con ansiedad generalizada, en especial ante situa-
ciones de incertidumbre o que pueden representar una amenaza
para la integridad de su familia: su autodescripción como «sufri-
dor» revela bastante bien este estilo.
Obsesion
Obsesiones
es m ixtas
En nuestra práctica clínica hemos observado que con mucha fre-

cuencia los pacientes presentan obsesiones de diversos contenidos,
como ha quedado patente en varios de los ejemplos que se han
expuesto. Lo más habitual es que todos ellos pertenezcan a la mis-
ma categoría: por ejemplo, pacientes con obsesiones de duda y
contaminación, de duda
la clasificación que y de repetición
comentamos de Lee y (de tipo oreactivo,
Kwon), según
pacientes con
obsesiones agresivas y blasfemas, o sexuales y blasfemas (de tipo
autógeno). Sin embargo, en otros casos coexisten en un mismo
paciente obsesiones significativas de ambos tipos, «autógenas» y

«reactivas»: en estas ocasiones hablamos de cuadros mixtos. Habi
tualmente se trata de problemas más complejos, con mayores nive
les de gravedad, y que requieren más recursos terapéuticos de los
habituales, lo que no significa que sean casos «intratables» o que
no puedan responder a los tratamientos cognitivo-conductuales
(Cabedo, 2007).
Como ilustración en este punto se expondrá el caso de una pa
ciente cuyo cuadro se cataloga como mixto, ya que presentaba
obsesiones tanto de tipo autógeno como reactivo. Lo particular en
este caso no es sólo que presentara obsesiones relevantes de ambos
tipos, que como se ha dicho tampoco es infrecuente, sino el in
tenso grado de imbricación entre ellas.
ANA: manías, dudas y obsesiones «repugnantes»
Ana describía así en la primera entrevista su problema: «Es que cojo

una manía, que si no la cumplo, va a pasar otra cosa, se junta con
otra, y llega un momento que me bloqueo, no puedo más de agobio,
lloro...». Ana tenía 34 años, estaba casada y trabajaba de recepcionis-
ta en un hotel.
El problema había comenzado hacía dos o tres años. Empezó a
pasarle por la cabeza la posibilidad de no haber colgado bien el telé
fono en su trabajo (duda, de tipo reactivo), y que como consecuencia
no entraran llamadas y el hotel perdiera mucho dinero. Había oído
que esto le ocurrió a un compañero de otro hotel con serias conse
cuencias. Empezó a comprobar con frecuencia en el trabajo, llegando
a apuntar en la agenda lo que había comprobado, pues al llegar a casa
no estaba segura, y a hacer marcas recordatorias (comprobaciones, de
tipo reactivo). A veces volvía al trabajo para comprobar. En esa época
aparecieron
A los seistambién
meses rituales de comprobación
aproximadamente empezódelagas y lostambién
tener enchufes.
la
duda de si podía haber atropellado a alguien (idea reactiva, pues aun
que se trata de atropello, es de duda sobre haber producido un atro
pello involuntario). Le preocupaba, entre otras cosas, que echaran la
culpa a su madre, ya que el coche estaba a su nombre. Empezó a
coger menos el coche y cuando le asaltaba la duda, volvía para com-

probar que no había ningún herido en la carretera.
Al cabo de otros seis meses se le planteó la duda de si se había
quitado o no el támpax (de nuevo, reactiva), pensó que si no lo ha-
bía hecho podía tener una enfermedad, una infección y pasársela a su
novio, no poder tener hijos... Intentaba comprobar, apuntaba todo,
pero el método no la convencía, así que fue al ginecólogo, que des-
cartó que hubiera ningún támpax, pero le volvía la duda: «¿Y si no
se ha visto bien?», y siguió apuntando y acabó yendo al ginecólogo
de urgencias. Entonces pensó: «Esto ya es que estoy loca, como una
regadera, a ver si mi novio no me va a querer... o si yo no quiero a mi
novio y no quiero verlo más». Esta última idea obsesiva (que ya es
claramente de características autógenas, aunque partía de una idea
obsesiva de tipo reactivo: duda) le angustió intensamente porque
«¡era ya tan fuerte y contraria a mí!», y fue la que motivó que buscara
ayuda profesional. La manejaba previniendo a su novio: «Si te digo
tonterías tú no me creas, que yo te quiero mucho», y con intentos de
control interno con muy poco éxito, por lo que acababa llorando.
Se la trató farmacológicamente y mejoró mucho: «Estuve bien un
año, hasta que el mes pasado dejé la medicación de golpe, porque
como estaba tan bien y se me olvidaba... y también mi marido habla-
ba de tener un hijo, y pensé ¡ay!, que no tomo la medicación, ¿y si re-
caigo? Y la recaída fue total!».
Recayó hace un par de meses, la primera idea obsesiva se le ocurrió
cruzando a su perro: «¿Y si me quedo embarazada del perro?» (conte-
nido altamente desagradable, autógeno, aunque aparezca en versión
de duda). Buscaba reaseguración en su marido, que la tranquilizaba.
A continuación, tras regalar a su marido una máquina de hacer ejer-
cicios se le ocurrió: «¿Y si me intento suicidar con la cuerda de la
máquina?» (autógena, aunque sea en versión de duda). Trataba de
contrarrestar la angustia razonando interiormente que no era lo bas-
tante alta, también convenciéndose de que ella no quería suicidarse
y no estaba deprimida... pero no se quedaba tranquila y pensó en
comprobar
siva si podría
de duda: hacerlo. Entonces
«¿Y si intentando aparecióporuna
comprobarlo, unnueva
error idea
o unobse-
tras-
piés, me mato?», que de nuevo es una idea de duda de contenido
reactivo para cuya aparición el hilo de pensamiento ha empezado por
la idea autógena de poder intentar suicidarse. Ésta era la que se ma-

119
nifestaba con más intensidad cuando acudió a consulta psicológica,

aunque estaban presentes todas las que se han ido refiriendo, y el te
mor a que reaparecieran. En ese momento evitaba pasar por delante
y entrar en la habitación donde estaba la máquina de ejercicios, y
cada vez que se le ocurría (varias veces al día), trataba de razonar el
porqué no lo haría y buscaba pruebas de ello mentalmente. Cuando
se agobiaba mucho, se reaseguraba con su marido. También tenía al
gunos rituales de limpieza, sobre todo en la cocina.
En conclusión
A pesar de las inconsistencias observadas en las diferentes publi

caciones que han analizado la variabilidad o heterogeneidad en
las formas de presentación del TOC, se han venido constatando de
forma reiterada, y tomando como referencia la Y-BOCS-SC, cin
co conjuntos bastante consistentes de contenidos obsesivos. De
ellos, tres suelen aparecer de forma aislada o más claramente dife
renciada: (1) contaminación/limpieza, (2) simetría/orden, (3) ob
sesiones religiosas y sexuales. Junto a ellos aparecen los otros dos
subtipos o factores: acumulación, que aparece como factor único
o unido a simetría o a comprobación, y agresión/comprobación,
que aparecen juntos en la mayor parte de los casos, aunque en
otras ocasiones se asocian a las obsesiones religiosas y sexuales.
Estos aspectos se han investigado también en población no clí
nica, utilizando en este caso cuestionarios y entrevistas para anali
zar la presencia de pensamientos intrusos análogos a las obsesio
nes clínicas, es decir, los PIO a los que nos referimos en el
capítulo anterior. En estas investigaciones los contenidos de estas
intrusiones se agrupan en dos factores: en el primero se incluyen
los PIO con contenidos sexuales, religiosos y agresivos, y en el se
gundo los de simetría, orden, contaminación y duda. Estas dos
agrupaciones se adecúan en general a la propuesta de Lee y Kwon
(2003) sobre la diferenciación entre contenidos autógenos y reac
tivos. Además, en una investigación realizada por nuestro grupo

COMPULSIONES
con un inventario específico de diseño propio (García-Soriano,

2008), hemos constatado que es posible compatibilizar los mode
los multifactoriales obtenidos a través de los estudios que utilizan
la Y-BOCS-SC con el modelo bifactorial de las obsesiones pro
puesto por Lee y Kwon (2003). Los resultados de este trabajo
muestran la existencia de seis factores de primer orden con los si
guientes contenidos:
1) agresivos;
2)
3) sexuales,
sexuales, yreligiosos,
simetría orden; repugnantes;
4) dudas y comprobación;
5) limpieza y contaminación
contam inación;;
6) superstición,
englobados en una estructura de segundo orden de dos factores:

en el
el primero se encuadran
encuadran los factores 1 y 2, y los cuatro siguien
tes forman el segundo gran factor.
En términos comparativos, por tanto, hay al menos cuatro con
tenidos de PIO y obsesiones que surgen de forma consistente, tan
to cuando se examina población general como personas con TOC:
agresión, sexo/religión, simetría/orden, limpieza/contaminación.
Por otro lado, es evidente que otros contenidos o modalidades
no suelen aparecer en las investigaciones realizadas, especialmente
porque no se incluyen en los instrumentos de evaluación que se
vienen utilizando, o están infrarrepresentadas en esos instrumen
tos: un ejemplo palmario de ello lo constituyen las obsesiones (o
los PIO) de contenido somático. Como señalan Mataix-Cols, Do
Rosario-Campos y Leckman (2005b), será necesario aclarar el pa
pel que desempeñan estas obsesiones somáticas de la Y-BOCS-SC
(‘preocupación asociada a la enfermedad’ y ‘preocupación excesiva
asociada a una parte del cuerpo o al aspecto físico’), pues en ocasio
nes se asocian a contaminación/limpieza (i.e., Baer, 1994; Hantou-
che y Lancrenon, 1996), en otras a comprobación
com probación/obsesivid
/obsesividad
ad
(i.e., Cavallini, Di Bella, Siliprandi, Malchiodi y Bellodi, 2002;

121
Leckman, Grice, Boardman, Zhang, Vítale, Bondi, Alsobrool, Pe-

terson, Cohén, Rasmussen, Goodman, McDougle y Pauls, 1997),
y en otras a las obsesiones sexuales (i.e., Feinstein, Fallón, Petkova y
Liebowitz, 2003). En nuestra opinión habría además que replan
tear si este tipo de síntomas y/o contenidos son representativos
del TOC o se hallan en realidad más próximos a intrusiones ca
racterísticas de otros trastornos, como la hipocondría o la dismor-
fofobia.
Estos problemas, así como en especial la escasa consistencia y
acuerdo entre las investigaciones publicadas, revelan además una
limitación importante: todas las clasificaciones propuestas se ba
san en medidas de autoinforme, cuya validez y fiabilidad no son
desde luego perfectas, pero sobre todo se basan en la información
disponible sobre el conocimiento que se tiene sobre el TOC en el
momento de desarrollar el instrumento. De hecho, ninguno de
los instrumentos empleados representa de forma adecuada todas las
manifestaciones que se han observado en la clínica. La Y-BOCS-SC
supuso una mejora en la validez de contenido respecto a los ins
trumentos anteriores,
otros los agrupa en la pero obviadealgunos
categoría síntomascategoría
«misceláneas», relevantesquey
muchos de los estudios han ignorado. Los instrumentos posterio
res (OCI-R, VOCI, C-BOCI) no se han desarrollado para mejo
rar la Y-BOCS-SC ni para estudiar la heterogeneidad del TOC,
sino más bien como medidas de cribado o detección de personas
con TOC.
Un problema adicional asociado a las taxonomías basadas en
síntomas (McKay et al., 2004) es el del curso de los síntomas
TOC, que aunque es relativamente estable a lo largo del tiempo
(Mataix-Cols,
está exento deRauch, Baer, Eisen,
fluctuaciones Shera yet Fiodgson,
(Rachman al., 2002), no siempre
al.,
1980). Otro
aspecto que conviene determinar es en qué medida los trabajos
publicados sobre heterogeneidad del TOC recogen como sínto
mas del TOC algunos elementos que quizá constituyen trastornos
independientes o, al menos, diferenciables del TOC. Éste es el
caso de la acumulación, sobre la cual existe una controversia no
122
12 2 TO C. OBSESIONES Y COMPULSIONES
resuelta en tanto que hay autores que la consideran como un tras

torno independiente del TOC, aunque dentro de su espectro,
mientras que otros la consideran como un subtipo del trastorno.
La información disponible sobre una u otra opción es escasa y
confusa, y por tanto resulta difícil decantarse (p. ej., Saxena, 2007;
Van Grootheest y Cath, 2007).
Con todo, la limitación más importante que surge en este ám
bito es la de en qué medida una caracterización basada en el feno
tipo o en los síntomas puede ayudar a entender mejor el TOC
(Clark, 2005a; Radomsky y Taylor, 2005). El estudio de manifes
taciones clínicas asociadas a estos factores o subtipos y la creación
de modelos cognitivos como el de Lee y Kwon (2003) incremen
tan la utilidad de las clasificaciones. Pero una vez establecida la
taxonomía y variables asociadas, necesitaremos desarrollar un siste
ma mediante el cual los sujetos puedan ser asignados a los grupos.
Y atendiendo a la variabilidad sintomatológica de los pacientes,
esta tarea parece muy compleja. Radomsky y Taylor (2005) ponen
de manifiesto esta dificultad mediante un ejemplo: pensemos en
alguien que de forma compulsiva comprueba el fuego de la cocina
para estar seguro de que está apagado, tratando de proteger a su fa
milia de un incendio; otra persona podría comprobar también el
fuego de forma compulsiva para estar seguro de que está limpio,
tratando de proteger a su familia de contaminarse o contraer una
enfermedad. A pesar de que los subtipos de comprobación y con
taminación parecen dos de los más generalizados y contrastados,
asignar a estas personas a uno de los grupos parece complicado.
Está claro que la primera persona se incluiría en el grupo de com
probadores, pero ¿y la segunda?, ¿se asignaría al subtipo de compro
bación, contaminación o a ambos? Este sencillo ejemplo revela una
problemática subyacente a esta «lucha» por encontrar subtipos o
factores relevante
relevantess en el T O C con los que poder definir o «contro
lar» la heterogeneidad del trastorno. Desde una orientación cog-
nitivo-conductual, podríamos pensar que el mejor modo de esta
blecer subtipos es basándose en la fu fun
n c io n a li
lidd a d de lo
loss síntomas.
Por ejemplo, la comprobación no sería suficiente para adscribir a
la persona en un subtipo, si no conocemos la finalidad con la que

comprueba y las variables cognitivas asociadas a esa comproba
ción. Estudiar las obsesiones nos puede indicar el «motivo» por el
que comprueba. Sin embargo, no en todas las ocasiones se puede
acceder a la obsesión que está en la base de las estrategias de con
trol (incluidas las compulsiones): éste sería el caso de pacientes
crónicos que son incapaces de «recordar» la obsesión que «motivó»
las estrategias que emplea. En estos casos, un enfoque basado úni
camente en el contenido de las obsesiones ayudaría muy poco a
definir el «subtipo»
«subti po» concreto d dee T O C al que perte
pertenec
nece.
e.
Por lo que se refiere a las ventajas e inconvenientes de los dos
enfoques que suelen seguirse en la investigación sobre la hetero
geneidad del trastorno, el categorial y el dimensional, la pregunta
que cabe hacerse es cuál resulta más útil. En nuestra opinión está
sin resolv
resolver
er la cuestión
cuestión de ssii eell T O C responde más a u un
n mod
modelo
elo
de subtipos discretos o a uno de dimensiones, pues ambas aproxi
maciones tienen implicaciones diferentes (Haslam, Williams, Ky-
rios, Mckay y Taylor, 2005; Radomsky y Taylor, 2005). En un
modelo categorial se asume que un sujeto presenta o no una de
terminada tipología, por lo que no tienen cabida posiciones inter
medias, ni tiene sentido una evaluación que las considere; ade
más, los tratamientos tendrían un mismo efecto sobre todos los
pacientes de un mismo subtipo. Por su parte, en un modelo di
mensional no tendría sentido hablar de subtipos, pues los sujetos
se distribuirían a lo largo de un continuo de gravedad, y tanto la
evaluación como los tratamientos y sus efectos variarían también
a lo largo de ese continuo. Respecto a la etiología, mientras que
los subtipos surgen a partir de unos pocos factores causales (p. ej.,
presencia versus ausencia de una experiencia de aprendizaje críti
ca), las dimensiones serían el resultado de múltiples factores. Por
tanto, a pesar de que es posible integrar ambas aproximaciones, la
decisión sobre si el TOC se entiende mejor desde una perspectiva
dimensional o desde otra categorial (subtipos aislados y diferen
tes), depende más de planteamientos de tipo teórico o conceptual
que empíricos, al menos por el momento.
124 TOC.
Esta problemática ha generado controversia entre los defenso

res de una y otra aproximación, que se esfuerzan por justificar sus
trabajos. Los defensores de los enfoques categoriales, como Cala-
mari (2005), señalan entre sus ventajas que los pacientes se asig
nan a grupos de forma no ambigua, mientras que en el análisis
factorial a cada individuo se le asigna una puntuación en todas las
dimensiones latentes identificadas. Y sus detractores enfatizan los
problemas que conlleva asumir un enfoque categorial en el que
cada paciente presenta en general un síntoma/subtipo principal,
cuando en la práctica se observa un elevado número de pacientes
que presentan simultáneamente diferentes modalidades de obse
siones y compulsiones, así como cambios en los síntomas a lo lar
go del tiempo
tiempo (Skoog y Skoog, 1999).
1999) . Los defensor
defensores
es de la apro
ximación dimensional (p. ej., Mataix-Cols et a i, 2005a) enfatizan
que el TOC es dimensional, pues asumen que se distribuye de
forma normal entre la población y que sus síntomas nucleares
(obsesiones y compulsiones) se presentan en otros trastornos neu-
rológicos o mentales
mentales además de en
en eell T O C (p.
(p. ej., la acumulación
se ha observado en trastornos como la demencia, esquizofrenia o
trastornos alimentarios). Sin embargo, esta aproximación no está
exenta de problemas. De hecho, a través de diferentes estudios no
se han conseguido replicar las mismas dimensiones, a pesar de em
plear el mismo instrumento, y además no hay estudios con pro
puestas de perfiles de síntomas basados en las dimensiones TOC
(Clark, 2004, 2005a). Por otro lado, algunas de estas propuestas
confunden lo que significa, en términos psicopatológicos, la com
pulsión con la pérdida de control de impulsos.
Haslam et al. (20
(2005
05)) trataron de determinar
determin ar cuál era la mejor
aproximación, a través de la utilización de procedimientos esta
dísticos taxométricos. Con este objetivo estudiaron, en un grupo
de 351 pacientes con T O C , tres posibles subtipos
subtipo s basados en los
los
síntomas de contaminación, comprobación y obsesionalidad, eva
luados con el PI-WSUR. Los resultados, aun no siendo conclu
yentes, son favorables a la utilización de un modelo dimensional
para la comprensión de los síntomas de comprobación y contami

125
nación, y una aproximación categorial para el caso de los sínto

mas obsesivos (u obsesiones puras). Siguiendo estos resultados, los
autores señalan que no podremos hablar de subtipos de compro
badores o limpiadores si entendemos subtipo en su sentido estric
to. La comprobación y la limpieza podrían ser síntomas presentes
en mayor o menor medida en todos los individuos con TOC,
mientras que la obsesividad sería un subtipo, es decir unos sínto
mas que presentarían o no las personas con TOC. Este trabajo es
importante porque plantea una nueva forma de solucionar la con
troversia entre partidarios y detractores de los enfoques categoria-
les y dimensionales, y apoya la necesidad de una aproximación
mixta (subtipos y dimensiones/factores) al estudio de las agrupa
ciones observadas en el TOC. Pero al mismo tiempo, esta solu
ción presenta limitaciones: entre otras, que tan sólo contrastan
tres grupos de síntomas TOC. Además, sería conveniente realizar
este tipo de estudio a un nivel más global, utilizando instrumen
tos que midan un rango más amplio de síntomas TOC, así como
replicar los resultados en muestras mayores de sujetos con TOC
(los estudios taxométricos exigen muestras clínicas mayores de
300 sujetos). En opinión de Clark (2005a), el trabajo de Haslam
et al. (2005) apoyaría más una aproximación dimensional, pero
sigue siendo pronto para abandonar definitivamente la perspecti
va categorial que facilitaría la caracterización de los subtipos del
TOC.
Para concluir, y a pesar de las limitaciones observadas, pensa
mos que se están produciendo interesantes avances en la caracte
rización del TOC, un trastorno que hasta no hace mucho se con
sideraba de forma «monolítica», y sin embargo la investigación
actual está mostrando como una psicopatología mucho más com
pleja y heterogénea de lo que cabía esperar hace tan sólo un par de
décadas.
CAPÍTULO 3
¿CÓMO SE PRODUCEN LAS OBSESIONES?

Comprender el TOC ha sido un desafío para los clínicos e inves
tigadores desde las descripciones iniciales del trastorno. Las pri
meras teorías psicológicas basadas en evidencias empíricas que
ofrecen una explicación, siquiera parcial, sobre el inicio y/o el
mantenimiento del TOC, surgen en los años cuarenta del pasado
siglo en el marco de la psicología del aprendizaje, que es el proce
so fundamental en el que se asienta el modelo conductista. La psi
cología del aprendizaje tomó como marco de referencia a las fo-
bias, considerándolo como el trastorno de ansiedad por excelencia
o el más primario. Las limitaciones de esas teorías pioneras para
reflejar adecuadamente la complejidad de los trastornos de ansie
dad, e incluso de las fobias, junto con la necesidad de progresar
en los logros terapéuticos que empezaban a vislumbrarse a partir
de ellas, fueron dando paso a las primeras formulaciones cogniti-
vas de los años setenta.
Desde finales de los ochenta, los desarrollos empíricos y teóri
cos de la psicología cognitiva y, en especial, sus aplicaciones en el

COMPULSIONES
ámbito de la salud mental, propiciaron que este nuevo acerca-

miento teórico y metodológico de la psicología se convirtiera en
el paradigma dominante de la psicopatología. Una de las razones
del éxito del mismo ha sido, sin duda, su capacidad para integrar
los logros y avances de otros enfoques previos. De ellos, la psico-
logía conductual, basada en la idea de que toda conducta, ya sea
normal o patológica, es aprendida, es sin duda el más importante,
aunque no el único. A la vez, el paradigma cognitivo permitía
establecer relaciones empíricas y conceptuales sólidas con otras
disciplinas no psicológicas, como la neurología, que resultan fun-
damentales para avanzar en la comprensión de los trastornos men-
tales y del comportamiento.
En este capítulo nos centraremos, en primer lugar, en resumir
las principales aportaciones del enfoque cognitivo de la psicología
actual a la comprensión del TOC, para pasar a ejemplificar des-
pués dichas aportaciones sobre la base de nuestra propia experien-
cia clínica. No obstante, hemos de recalcar que este enfoque no
hubiera sido posible sin la amplia investigación conductual que le
precede y que ha dado lugar, entre otras cosas, a uno de los proce-
dimientos más inequívocamente reconocidos como eficaces y úti-
les para el tratamiento psicológico del TOC: la exposición con
prevención de respuesta. Este tratamiento es, hoy por hoy, el pro-
cedimiento terapéutico de elección para el correcto abordaje de
este trastorno tal y como se recoge y reconoce en las principales y
más prestigiosas instituciones internacionales dedicadas al manejo
de los trastornos mentales (por ejemplo, el National Institute for
Clinical Excellence Británico o la Biblioteca Cochrane). Por ello,
remitimos al lector interesado en un análisis en profundidad de los
planteamientos conductuales sobre el TOC a otros textos (p. ej.,
Barlow, 1988; Botella y Robert, 1995; Emmelkamp, 1982; Last y
Hersen, 1988; Marks, 1987; Rachman y Hodgson, 1980; Reed,
1985, y Sandín, 1995).
¿CÓMO SE PRODUCEN LAS OBSESIONES? 129
La exp
explica
licación
ción co
cogn
gniti
itiva
va
Las teorías
teorías cognitivas aactual
ctuales
es sobre eell T O C pueden encuadrarse
en dos grandes orientaciones: la «hipótesis del déficit», según la
cual las personas con TOC padecen algún tipo de alteración ge
neralizada en su funcionamiento cognitivo, y la «hipótesis de la
valoración inadecuada», que supone que el problema obsesivo ra
dica en la interpretación distorsionada que los pacientes hacen de
un fenómeno inicialmente normal, y común a todo el mundo: los
pensamientos intrusos.
Hipótesis
Hipóte sis sobre défic
dé ficit
it en el procesam
proc esamiento
iento de inform
inf ormaci
ación
ón
En este marco se sitúan las investigaciones sobre anomalías en al

gunos de los procesos mentales involucrados en el procesamiento
de la información (especialmente, atención y memoria), así como
algunos modelos neuropsiquiátricos del TOC, según los cuales
los pacientes obsesivos padecen anomalías estructurales o neuro-
químicas, que afectan al procesamiento de la información. Desde
esta perspectiva se han desarrollado numerosas investigaciones en
caminadas a detectar la existencia de déficits en procesos mentales
básicos, que sean además específicos del trastorno.
Una de las líneas más fructíferas de investigación se ha centrado
en la búsqueda de problemas de memoria en las personas con
TOC, o en todo caso, en las peculiaridades de su funcionamiento.
Se ha analizado, por ejemplo, si los pacientes obsesivos tienen defi
ciencias generalizadas de memoria, no atribuibles a la muy habitual
comorbilidad entre el TOC y la depresión (p. ej., la duda obsesiva
sobre acciones cotidianas), o si por el contrario su problema funda
mental radica en la falta de confianza en el funcionamiento de su
memoria (Hermans, Martens, De Cort, Pieters y Eelen, 2003; Mc
Donald,
Dona ld, Anto
Antony,
ny, Mc
McLe
Leod
od y Ric
Richte
hter,
r, 1997
1997;; Tolin, Abramowitz, Bri-
gidi, Amir, Street y Foa, 2001). Este segundo aspecto dispone de
más evidencias que el primero, y se ha examinado sobre todo en las

COMPULSIONES
personas con rituales de comprobación. Uno de los hallazgos más

interesantes, informado por Tolin et al. (2001), fue que cuantas
más veces se exponía a pacientes comprobadores a situaciones o es-
tímulos relacionados con sus obsesiones (por ejemplo, la llave del
gas), más disminuía su confianza en poder recordar después estos
estímulos o situaciones. Otros investigadores han analizado cuáles
son los mecanismos o procesos de la memoria que podrían estar al-
terados en el TOC. Desde esta perspectiva se ha analizado, por
ejemplo, si las personas con obsesiones olvidan con la misma facili-
dad información (estímulos) relacionada con sus obsesiones que in-
formación neutra o positiva: se ha constatado que la facilidad para
olvidar información positiva o neutra es absolutamente normal,
mientras que les cuesta mucho más que a personas sin TOC olvidar
información relacionada con sus miedos y obsesiones. Esta conclu-
sión se refuerza con la procedente de estudios que muestran cómo
los pacientes
pacientes con TOT O C de comprobación
comprobació n y de lalavado
vado pres
presen
entan
tan
sesgos de memoria a favor de estímulos amenazantes, es decir, que
recuerdan mejor estímulos relacionados con sus obsesiones que los
no relacionados o los neutros.
Otro de los aspectos que se ha investigado guarda relación con la
búsqueda de deficiencias de memoria en función de si el material a
recordar (o a olvidar) es verbal o visual. Muller y Roberts (2005)
han realizado una exhaustiva revisión de estos y otros aspectos y
concluyen que, en personas con TOC, hay más datos a favor de un
funcionamiento deficiente de la memoria episódica no verbal que
de la verbal. Explican este hecho aludiendo a que el funcionamien-
to de la memoria no verbal depende más que la verbal de las fun-
ciones ejecutivas superiores, y por tanto es más vulnerable a un de-
terioro en esas funciones (por ejemplo, a la presencia de deficiencias
en las estrategias que permiten codificar adecuadamente la informa-
ción). No obstante, como estos mismos autores señalan, las investi-
gaciones en este ámbito no son concluyentes, entre otras cosas por
el escaso número de personas con TOC con las que se han realiza-
do estudios de este tipo y la ausencia de controles adecuados (i.e.,
pacientes con otros trastornos) en las investigaciones.

131
Un buen número de trabajos se ha centrado en la búsqueda de

alteraciones atencionales que sean específicas del TOC, ya que las
anomalías en el funcionamiento de la atención son muy caracte
rísticas de los trastornos de ansiedad (p. ej., Clayton, Richards y
Edwards, 1997; Kyrios y Lob, 1998). La conclusión más habitual
es que, efectiva
efectivamente,
mente, los pa
pacientes
cientes con TO
T O C tienen sesgos aten
cionales específicos que consisten en atender de manera selectiva
(y preferente) a los estímulos relacionados con el contenido de sus
obsesiones. Estos sesgos provocarían que, entre la información
ambiental a la que están atendiendo (y, por tanto, que están codi
ficando), hubiera una hiperrepresentación de estímulos o indicios
amenazadores (i.e., relacionados con el contenido de sus obsesio
nes). Y en la medida en que esa información amenazante resulta
más difícil de ignorar o de suprimir de la consciencia o, si se pre
fiere, del flujo de pensamientos (Muller y Roberts, 2005).
Este tipo de investigaciones es sin duda muy interesante. Sin
embargo, todavía no sabemos cuáles son sus repercusiones reales
para la comprensión del TOC, ni su «traducción» en términos te
rapéuticos. La conclusión más adecuada por el momento es que
aún no se sabe cuál es el papel que desempeñan estos déficits y
sesgos de memoria y atención en la génesis e inicio del TOC, en
su mantenimiento, en la respuesta a los tratamientos y en las re
caídas. Es posible que tengan un papel causal, pero también lo es
que sean la consecuencia de la instauración de un trastorno que,
como ya sabemos, tiende a cronificarse o al menos a presentar
una evolución prolongada en el tiempo. La respuesta a interro
gantes de este tipo pasa, entre otras cosas, por el diseño y realiza
ción de investigaciones longitudinales, prácticamente inexistentes
hoy por hoy.
Por último, otros autores han buscado evidencias sobre la posi
bilidad de que el déficit sea más generalizado, esto es, no circuns
crito a un proceso o función mental específico como la atención o
la memoria, sino relacionado con el control cognitivo en general
(Tolin, Abramowitz, Przeworski y Foa, 2002). La existencia de
deficiencias en este último aspecto permitiría explicar, por ejem-

pío, las dificultades que presentan las personas con TOC para
controlar la intrusión repetida de sus pensamientos en el flujo ha
bitual de su consciencia mediante procedimientos como la supre
sión activa de los mismos o el uso de estrategias de neutralización
como la distracción, cuya correcta utilización exige poseer un
buen control sobre los propios procesos mentales. Uno de los pa
radigmas experimentales más utilizado para investigar la existen
cia de deficiencias en los mecanismos inhibitorios es el denomi
nado «priming negativo» que consiste básicamente en pedir a la
persona que ignore, o que no atienda, a ciertos estímulos (nor
malmente verbales). Un experimento típico es presentar en varias
ocasiones seguidas dos palabras superpuestas, cada una escrita en
un color distinto, y pedir a la persona que lea la de un color (por
ejemplo, la que está en rojo) y que ignore la otra (en verde). La
correcta realización de la tarea exige, en consecuencia, que la per
sona mantenga intacta su capacidad de inhibir información irrele
vante o distractora. Después de varios ensayos se presenta uno in
verso, es decir, se pide que lea la del color que hasta entonces
tenía que ignorar (la verde). Si el proceso de inhibición activa pre
vio ha funcionado bien, en esta ocasión es de esperar que la perso
na tarde más en leer la palabra escrita en verde de lo que antes tar
daba en leer las escritas en rojo. Los primeros estudios realizados
por el grupo de Enright (Enright y Beech, 1990, 1993a, 1993b;
Enright, Beech y Claridge,
Clari dge, 1995)
1995 ) mostraron que las
las personas con
TOC, a diferencia de otros grupos con trastornos de ansiedad di
ferentes al TOC, presentaban deficiencias claras en su capacidad
para realizar la tarea, es decir, para no hacer caso o no atender a
la información que se les pedía ignorar (las palabras en verde en el
ejemplo anterior). Estos datos fueron los primeros en indicar que
en el TOC, a diferencia de lo que sucedía en otros trastornos de
ansiedad, había un déficit en la capacidad inhibitoria que podría
ser el reflejo, o el resultado, de una deficiencia de inhibición más
general.
Las implicaciones teóricas de los hallazgos sobre la existencia
de un déficit central de inhibición en el TOC pueden ser crucia-

les para la comprensión del trastorno. El fracaso en inhibir de ma-
nera preconsciente estímulos irrelevantes o no deseados, tendría
como resultado una especie de bombardeo en la experiencia cons-
ciente de pensamientos e imágenes no deseados. Al mismo tiem-
po, estas dificultades
imágenes, provocaría ypara controlarun
mantendría losnivel
propios pensamientos
elevado y grave dee
ansiedad, especialmente en el caso de que surjan en el contexto
de metacogniciones relacionadas con interpretaciones catastrofistas
sobre el significado de estas intrusiones, que es precisamente el
objeto de investigación de la segunda gran hipótesis cognitiva so-
bre el TOC, a la que dedicaremos el resto de este capítulo.
Estos problemas de inhibición podrían explicar también por
qué las personas con TOC tienen tantas dificultades en suprimir
sus obsesiones. Pero es que, además, sabemos que los intentos
conscientes
samente para(losconseguir
esfuerzos)suprimir
que hacen
sus las personas connoTOC
pensamientos preci-
deseados,
producen el efecto paradójico de aumentar su frecuencia (Purdon,
1999). Lo que no obstante seguimos sin saber, es en qué medida
estos fracasos inhibitorios son iguales o no dependiendo de los
distintos subtipos de TOC, o hasta qué punto pueden estar en la
base de los déficits de memoria y los sesgos atencionales antes co-
mentados. Por otro lado, las dificultades en tareas de «p rim in
ingg ne-
gativo» se han encontrado también en otros grupos de pacientes
(por ejemplo, en esquizofrenia o en depresión mayor), lo que abre
más interrogantes todavía acerca del TOC, en especial en lo que
se refiere a su relación con trastornos mentales muy diferentes a
los de ansiedad.
En suma, existen muchas hipótesis y aportaciones interesantes
en este campo, y es muy posible que en los próximos años sean
especialmente relevantes para comprender mejor la psicopatología
del TOC y proporcionen nuevas vías para mejorar los tratamien-
tos disponibles. No obstante, nuestra exposición no se centrará en
ellos, debido sobre todo a las todavía hoy escasas implicaciones
en el diagnóstico y el tratamiento del trastorno. Así pues, nos cen-
traremos en lo que resta del capítulo en los modelos que se enmar-
can en la segunda de las orientaciones cognitivas, esto es, las de-

nominadas hipótesis sobre la valoración inadecuada de las obse-
siones.
Hipótesiss de la valoración inad

Hipótesi inadecu
ecuad
adaa
Desde estos modelos se postula que las personas con TOC se ca-
racterizan, ante todo, por una reacción de miedo desproporciona-
da ante algunos de sus pensamientos intrusos no deseados (PIO),
que se consideran como los análogos normales de las obsesiones
clínicas, y que se conceptúan como los auténticos precursores de
éstas, como ya tuvimos ocasión de comentar en el capítulo 1.
Estas reacciones extremas de ansiedad ante un pensamiento se
producen, según
na realiza una los defensores
valoración de estas hipótesis,
o interpretación porque
inadecuada la perso-
de sus PIO,
es decir, de pensamientos normales, aunque no deseados, que ex-
perimenta la inmensa mayoría de la gente. Una vez producida
esta valoración, que siempre es negativa, el individuo se embarca
en intentos activos de control y/o supresión de esos PIO. En con-
secuencia, los intentos por controlar, afrontar o manejar las obse-
siones son secundarios a, y dependen de, la valoración negativa
que el paciente hace de su aparición, de su contenido o de ambas
cosas. Por supuesto, estos modelos asumen también que una vez
se ponen en marcha los mecanismos de neutralización, éstos con-
tribuyen a mantener el problema por refuerzo negativo, tal como
establecieron ya los postulados conductuales.
Para explicar esta escalada desde los pensamientos intrusos a
los cuadros obsesivos, según esta perspectiva, es necesario conocer
las creencias disfuncionales que las personas tienen sobre sus pen-
samientos en general, puesto que son estas creencias las que favo-
recen que se hagan interpretaciones y valoraciones inadecuadas de
los pensamientos intrusos, dado que éstos se experimentan, ade-
más, en contra de los propios deseos o voluntad. De este modo,
se entiende que las obsesiones tienen su origen en pensamientos
intrusos normales, que si fueran valorados adecuadamente (p. ej.:

«qué raro que se me haya ocurrido esto, pero no tiene importan-
cia»), no adquirirían relevancia posterior. En el caso de evaluarse
de forma sesgada, se generará una reacción emocional más in-
tensa, y por tanto una mayor implicación en comportamientos
de neutralización, de modo que se establece un círculo vicioso
que lleva a que el problema aumente de forma progresiva. En la
figura 3.1 se ejemplifica este modelo en su formulación más sen-
cilla.
Como se indica en la figura 3.1, bajo determinadas circunstan-
cias personales (estados de ánimo negativos, tales como tristeza,
preocupación, estrés, ansiedad, etc.) y/o situaciones o experiencias
Estímulos, situaciones
o acontecimientos vitales Estados de ánimo alterados
negativos desencadenantes
Intrusión mental
no deseada,
desagradable
Malestar,
1
ansiedad, Valoraciones negativas
o disfuncionales
t
Sensación (catastrofistas)
de autocontrol
OBSESIÓN
Estrategias de
afrontamiento
(neutralización,
compulsiones, evitación)
Figura 3.1. Modelo cognitivo

cognitivo de
dell T O C
vitales amenazantes o problemáticas (enfermedades familiares,

discusiones, acontecimientos vitales desagradables o problemáti-
cos, etc.), es muy habitual experimentar intrusiones mentales de-
sagradables, en forma de pensamientos, imágenes o impulsos a
actuar, con contenidos análogos a los de las obsesiones clínicas (de
agresión, de comportamientos moral o éticamente rechazables,
dudas sobre la propia capacidad o rendimiento, miedos a padecer
enfermedades o a sufrir desgracias, etc.).
Estas intrusiones, además de incrementar el malestar inicial,
pueden inducir un estado valorativo sobre su aparición y/o su
contenido («¿por qué estoy pensando en esto?», «¿qué significa
esto?»). Si el proceso evaluativo es aceptado en sí mismo como vá-
lido, y por tanto prosigue, aumentan las posibilidades de que su
resultado final sea negativo («si lo pienso, es que puede suceder»,
«este pensamiento me está avisando de algo», «¿y si lo que pienso
es verdad?»), con lo que el malestar inicial provocado por la irrup-
ción de la intrusión sigue en aumento.
Si ese malestar resulta intolerable, motivará el inicio de com-
portamientos activos (manifiestos o encubiertos) dirigidos a ate-
nuarlo. Por tanto, estos comportamientos actúan de forma similar
a como lo hacen las estrategias de afrontamiento disfuncionales
ante el estrés, que en este caso estaría generado por la intrusión.
Así, por ejemplo, la persona comenzará a preguntar a terceros so-
bre si «eso» que piensa lo ha hecho o puede hacerlo, o se esforza-
rá por evitar la posibilidad de agredir o hacer daño a otros o a sí
mismo, o comprobará todo lo que esté a su alcance para asegu-
rarse de que en realidad no sucederá lo que piensa y teme, o se
involucrará en realizar tareas que resulten absorbentes, o intenta-
rá «pensar» en otras cosas diferentes que le alejen de la idea temi-
da, etc.
Estas «estrategias de afrontamiento» ante la intrusión resultan
eficaces a corto plazo, puesto que en efecto la persona consigue
«alejar» de su mente las intrusiones desagradables que iniciaron el
proceso, lo que no sólo atenúa su malestar, sino que además in-
crementa su sensación subjetiva de que es capaz de controlar sus
pensamientos y su conducta. Este efecto positivo se debe, entre

otras cosas, a la imposibilidad que la mayoría de las personas te-
nemos de «hacer dos cosas a la vez», es decir, de mantener un
buen nivel de atención consciente en dos actividades simultáneas
que además se valoran como incompatibles.
Sin embargo, a medio plazo estos esfuerzos de control resultan
infructuosos por dos razones básicas: primera, por la imposibili-
dad de mantener un elevado nivel de atención consciente durante
un período prolongado de tiempo en una sola actividad, y segun-
da, porque es prácticamente imposible detener el flujo de nues-
tros pensamientos. En consecuencia, es muy probable que la in-
trusión reaparezca y se reinicie el ciclo de nuevo: esto es lo que
se conoce como «efecto rebote» de los pensamientos que se inten-
tan controlar y/o suprimir.
Pero en esta «segunda» ocasión es más que probable que la
persona se sienta más alarmada que la primera vez, porque aquella
intrusión que creía haber controlado, que sin embargo reaparece
de nuevo en su flujo de pensamientos, captura más capacidad o
volumen de atención consciente; es decir, aumenta su saliencia
o resulta más llamativa porque, por ejemplo, a la valoración nega-
tiva inicial se suma ahora la interpretación de que se ha fracasa-
do en el proceso de control anterior. El efecto sumativo a lo largo
del tiempo de estos microprocesos (malestar, valoración negativa,
esfuerzos de control y/o estrategias de afrontamiento, fracasos de
control) acaba por aumentar la frecuencia de apariciones y rea-
pariciones de la intrusión inicial, hasta que al final se convierte
en una obsesión clínicamente significativa. En definitiva, cuantas
más veces se repita el ciclo, más aumentan las probabilidades de
que aquello que en principio era una simple idea molesta, inopor-
tuna o desagradable, acabe por convertirse en una obsesión y el
paciente se encuentre atrapado en un círculo vicioso del que no
consigue salir.
Según este planteamiento resulta, pues, evidente que el modelo
cognitivo sitúa las valoraciones inadecuadas en el primer momen-
to de la instauración del ciclo obsesivo y concibe las estrategias de
afrontamiento (neutralización, compulsiones, etc.) como una con-

secuencia prácticamente inevitable de aquéllas. En consecuencia
con todo ello, los diversos modelos enmarcados en estas hipóte-
sis coinciden en otorgar un papel nuclear a ciertas creencias y va-
loraciones disfuncionales sobre los pensamientos intrusos no de-
seados. La principal diferencia entre unos y otros radica en el tipo
de creencias que se postulan como importantes y/o necesarias
para que se inicie el ciclo.
Salkovskis y su grupo (Salkovskis, Richards y Forrester, 1995)
afirman que los pensamientos intrusos aumentan en frecuencia e
intensidad cuando ante su presencia se activan creencias disfun-
cionales sobre la responsabilidad de causar daño: por ejemplo, «si
pienso que puedo contaminar la nevera con los gérmenes que
pueda haber en los alimentos que acabo de comprar, y no hago
nada por evitar o impedir la contaminación, seré responsable de
cualquier enfermedad que pueda contraer mi familia». Por tanto,
los comportamientos de neutralización y control que se pongan
en marcha una vez experimentado el pensamiento, serán conse-
cuencia directa de que la persona asume que es responsable de
cualquier acontecimiento relacionado con el contenido del pensa-
miento. En el ejemplo que se acaba de poner, una consecuencia
habitual es que la persona inicie diversos comportamientos de la-
vado y limpieza (las bolsas de la compra, sus manos, sus ropas, los
lugares por los que ha transitado en su casa con las bolsas, etc.).
Por su parte, Clark y Purdon (1993) abogan por prestar una
especial atención a la importancia que poseen las creencias disfun-
cionales sobre la trascendencia de los pensamientos en sí mismos
y la necesidad de conseguir controlarlos: por ejemplo, «si pienso
que la nevera puede contaminarse con los gérmenes que pueda ha-
ber en los alimentos que acabo de comprar, es importante que pres-
te atención al pensamiento y que consiga controlarlo». La forma
típica de controlar un pensamiento de contaminación o suciedad
como el del ejemplo es prácticamente idéntica a si la creencia fue-
ra de responsabilidad. Por tanto, es muy posible que la persona se
embarque en una secuencia más o menos compleja de limpieza y
lavado. La diferencia con la explicación de Salkovskis radica en

que en este caso, esa limpieza se llevará a cabo hasta que se consi
ga eliminar (controlar) el pensamiento.
En cuanto a Rachman (1997, 1998), pone el énfasis en el sig
nificado personal que se concede a estos pensamientos: «si pienso
que puedo contaminar la nevera con los gérmenes que pueda ha
ber en los alimentos que acabo de comprar, significa que es muy
posible que eso ocurra de verdad» o «... significa que debo hacer
caso a mis pensamientos» o «... significa que no soy lo bastante
cuidadoso con las cosas». De nuevo en este ejemplo es muy posi
ble que la consecuencia de esta valoración disfuncional sea la mis
ma que en los ejemplos anteriores (limpiar, lavar, etc.), pero el
matiz diferente radica en la autorreferencia de los pensamientos: o
bien se interpretan como una especie de aviso o señal de algún as
pecto negativo de la propia personalidad, o bien se les otorga una
credibilidad exagerada simplemente por el hecho de que aparecen
en la propia mente.
Estos tres enfoques forman parte, como se ha dicho, del mode
lo cognitivo. Pero no debe olvidarse que, aunque se enfaticen los
componentes cognitivos en la génesis y mantenimiento del pro
blema, ninguno de ellos obvia la idea de que el segundo factor
fundamental para que se produzca finalmente el problema consis
te en la puesta en marcha de un conjunto muy variado de estrate
gias de afrontamiento ineficaces y contraproducentes, que la per
sona utiliza para manejar el malestar generado por la intrusión,
primero, y por la valoración negativa de la misma, después. En
consecuencia, tales estrategias (compulsiones, neutralización, evi
tación...) suponen un importante factor de mantenimiento y/o
agravamiento del problema. Así pues, se trata en realidad de mode
los cognitivo-conductuales. La diferencia con los modelos conduc-
tuales pioneros estriba, fundamentalmente, en que es el compo
nente valorativo-cognitivo el factor (necesario) que media entre la
experimentación de una intrusión y el inicio de estrategias para
controlarla. Por tanto, si ante el pensamiento intruso la persona
reaccionara de un modo diferente (por ejemplo, «no haciéndole
140
caso» o diciéndose a sí misma «vaya tontería»), la consecuencia

sería que ese pensamiento simplemente se extinguiría y no tendría
que hacer nada especial para afrontarlo o controlarlo. La propues
ta de tratamiento psicológico que se deriva de este modo de enfo
car el TOC es congruente con esta línea argumental: eliminar o
sustituir las valoraciones inadecuadas sobre los propios pensa
mientos por otras más realistas y acordes con la verdadera natura
leza del pensamiento humano, el cual, por sí solo, no es capaz de
realizar cambios en el entorno en ningún sentido (ni positivo ni
negativo). En el capítulo siguiente se explican con detalle los pro
cedimientos para llevar a cabo este proceso de cambio.
Finalmente todos los modelos señalan, de forma más o menos
explícita, que las valoraciones primarias que se realizan ante los
pensamientos intrusos desagradables, pueden ser la expresión de
ciertas creencias disfuncionales sobre el origen, la naturaleza o el
contenido de los propios procesos mentales (imágenes, impulsos,
recuerdos, pensamientos, etc.). En consecuencia, una adhesión
elevada a esas creencias formaría parte del conjunto de factores
que configuran la vulnerabilidad a padecer un TOC y, posible
mente, actuarían como «disparador» del trastorno. Así pues, si un
individuo mantiene creencias disfuncionales o inadecuadas sobre
la naturaleza de sus productos mentales, aumenta su predisposi
ción a valorar de una forma asimismo inadecuada el mero hecho

de tener determinados pensamientos, y a partir de aquí, a poner
en marcha una serie de estrategias (de nuevo inadecuadas) para
controlarlos. A continuación se explican estas creencias.
Creencias
Creencias disf
disfuncionales
uncionales y génesi
génesiss d
del
el T O C
En 1996 se constituyó un grupo de trabajo internacional forma

do por investigadores y clínicos expertos en el TOC y en psicopa-
tología cognitiva bajo la denominación Obsessive-Compulsive
Cognitions Working Group (O-CCWG), liderado por Gail Ste-
ketee y Randy O. Frost. En la actualidad este grupo lo forman más
de cuarenta investigadores de diez países, entre los que se encuen-
tra unalasdeaportaciones
minar las autoras dedispersas
este libro.
queElmuchos
objetivodedel
losgrupo fue exa-
componentes
del grupo estaban realizando a la comprensión y manejo del TOC,
con el fin de hallar las claves comunes y los puntos de encuentro
que permitieran avanzar de verdad en el tratamiento psicológico
de las personas con este trastorno. Su primera aportación fue con-
sensuar las áreas de creencias que, según su propia experiencia clí-
nica y sus investigaciones, podrían estar implicadas en la génesis
del TOC y considerar que todas ellas, y no sólo algunas de forma
aislada (por ejemplo, la responsabilidad o la necesidad de contro-
lar los pensamientos),
mantenimiento podían tener
del trastorno. implicaciones
Además, en el origen
se asumió desde el inicioy
que, como cualquier otra creencia, debían ser tratadas en térmi-
nos dimensionales; es decir, según un continuo de intensidad de
adscripción, que puede variar de unas personas a otras y, proba-
blemente también de unos pensamientos a otros, incluso en un
mismo individuo. Una vez consensuadas cuáles podían ser estas
creencias, se comenzaron a diseñar investigaciones específicas con
el fin de analizar las evidencias que realmente podían apoyar cada
una de ellas.
en Por lo demás,
asumir (y, portodos
tanto,losenmiembros
someter del grupo estaban
a investigación de acuerdo
empírica) los
postulados básicos del modelo cognitivo del TOC tal y como se ha
descrito antes: las valoraciones disfuncionales sobre la ocurrencia de
pensamientos con determinados contenidos análogos a las obsesio-
ness clínicas
ne clínicas (recué
(recuérdese
rdese el apartado del
del capítulo 1 sobre los
los PIO)
son las que explican la transición de la normalidad (pensamientos
intrusos desagradables, inoportunos o molestos) a la psicopatología
(obsesiones), sin olvidar el papel que desempeña el factor «compor-
tamiento» en la consolidación de esa transición. Las dimensiones
de creencias finalmente consensuadas se resumen en el cuadro 3.1.
A continuación describimos y ejemplificamos cada una de estas
creencias. Como se observará en los ejemplos, un mismo paciente
puede mantener varias creencias disfuncionales diferentes (y a
142 TOC
CUADRO 3.1. Dimensione

Dimen sioness de
de creencias
creencias disfuncionales que explican
explican
la transición clínicas
a obsesiones de pensamientos intrusos normales desagradables
Creencia Definición
1. Sobrestimar
Sobrest imar la Otorgar un significado personal relevan te y negativo a
relevante
importancia del la ocurrencia de los pensamientos, o de sus conteni
pensamiento dos, como reveladores de la «auténtica naturaleza» de
uno mismo.
a) Estricto o restringido Atribuir un significado personal y negativo al pensa

miento.
b) acción,
Fusión pensamiento-
tipo moral Los pensamientos son moralmente equivalentes a las
acciones.
c) Fusión pensamiento- Pensar en algo influye en la probabilidad de que ocurra

acción, tipo en realidad (aumenta la probabilidad).
probabilidad
2. Sobrestimar el
el peligro
peligro Exagerar
Exagerar la probabilidad
probabilidad de que sucedan
sucedan daños,
daños, o de su
gravedad. Expectativas generalizadas sobre la peligrosi
dad de las situaciones u objetos de la vida cotidiana.
3. Responsabilidad Creencia de que uno tiene un poder decisivo para

excesiva provocar o prevenir (e impedir) acontecimientos ne
gativos subjetivamente importantes. Es fundamental
impedir que ocurran estos sucesos, que pueden tener
consecuencias catastróficas en el mundo real y/o a ni
vel moral.
4. Importancia de Sobrevalorar la importancia de ejercer un control

controlar los completo sobre los pensamientos, imágenes e impul
pensamientos sos intrusos, y la creencia de que este control es posi
ble y deseable.
5. Intolerancia
Intoleran cia a la Dificultad para afrontar la ambigüedad, la novedad y
incertidumbre los cambios inesperados o no previstos.
6. Perfeccioni
onismo Hay
Hay una
una soluci
ución perfecta
cta para ca
cad
da problema;
ma; es
es po
po
sible y necesario hacer las cosas perfectamente; inclu
so los errores más pequeños pueden tener graves con
secuencias.
menudo, encadenadas) acerca de una misma idea o impulso obse

sivos. En consecuencia, es de la máxima importancia analizar
cuántas de estas creencias, y con qué intensidad, están presentes
en una misma ideación obsesiva.
Sobresti
Sobrestimar
mar la importancia del pensamiento
Esta creencia incluye tres componentes que deben ser claramente

diferenciados: (a) la sobrestimación de la importancia de los pen
samientos, en sentido estricto o restringido que implica atribuir
un significado personal y negativo al pensamiento (Rachman,
1997, 1998); (b) la fusión pensamiento-acción de tipo moral, y
(c) la fusión pensamiento-acción de tipo probabilidad. Vamos a
examinar cada una de estas variantes a través de distintos ejem
plos de nuestros pacientes.
a) Sobrestimar la importancia
impo rtancia del
del pensamiento
(en sentido estricto)
B ox
ox 1 . S O B R E S T I M A R L A I M P O R T A N C I A D E L P E N S A M I E N T O
Creerque la
Creerque la merapresencia
merapresenciade deuun pensami
pensamiento
ento indicaquees
indicaque es algoimp
algo importa
ortante
nte,
, oqu
o que
e
significaalgo
significaalgoimpo
importanrtante
tepara
para unomism
unomismo,
o,dadoque
dadoqueseexperi
seexperiment
mentade
adeform
formacontinu
acontinuaa
au
aunen
nencontrade
contrade la la propiavoluntado deseo.
deseo. Las
Las creencias pueden
pueden reflejarfusión
reflejarfusiónentr
entre
e
el pens
pensam
amie
iento
nto y la
la conducta
conducta o acción
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(FP
PA) y pens
pensami
amien
ento
to mágico
mágico o supers
superstici
ticioso
oso..
Según Rachman (1997, 1998), esta creencia conlleva otorgar
un significado personal relevante y negativo a la ocurrencia de los
ypensamientos, o de sus Por

auténtica naturaleza. contenidos,
ejemplo:como reveladores
«pensar de laque
esto significa propia
soy
un psicópata», «los pensamientos revelan la verdadera naturaleza
de uno mismo», «si se piensa en algo, significa que es importan
te». En cierto sentido, esta modalidad de creencia es similar a lo
que
«ideaclásicamente se pero
sobrevalorada», ha caracterizado en psicopatología
en este caso aplicada como
al propio pensa-
miento. Las ideas sobrevaloradas se conciben como creencias que
la persona asume y sustenta de manera firme, y que ocupan gran
parte de sus pensamientos conscientes y voluntarios. Además, la
persona acepta esas creencias como significativas y positivas y de-
dica muchos esfuerzos para comportarse de acuerdo con ellas. Un
ejemplo típico son las ideas sobrevaloradas sobre la delgadez, la
apariencia o el autocontrol en la anorexia nerviosa. En el caso de
la sobrestimación de la importancia de los propios pensamientos,
al igual que en la idea sobrevaiorada, la persona concede una gran
importancia a los contenidos de sus obsesiones, de tal manera que
éstas acaban por convertirse en el centro de su flujo ideativo cons-
ciente. Sin embargo, a diferencia de las ideas sobrevaloradas que
son aceptadas y «queridas» por el individuo, los contenidos obse-
sivos son repudiados o, cuanto menos, temidos y, desde luego, no
deseados (lo que, obviamente, influye también en la necesidad de
mantenerlos bajo control). Y precisamente porque les da una im-
portancia excesiva, la persona con obsesiones se siente forzada a
controlarlas de algún modo (mediante compulsiones, evitación o
cualquier otra estrategia de control); esto es justamente lo contra-
rio de lo que sucede con las ideas sobrevaloradas, ya que en este
caso la persona desea comportarse siguiendo los «dictados» de su
pensamiento. En definitiva, la persona con ideas sobrevaloradas
concede una importancia enorme a esos pensamientos, al igual
que sucede con los pacientes obsesivos que dan una importancia
muy grande a sus pensamientos. Pero el contenido de las ideas so-
brevaloradas es congruente con lo que la persona desea y anhela
para sí misma (de ahí que se califiquen como egosintónicas), mien-
tras que el de las obsesiones no es agradable para el individuo ni
para la imagen o idea que tiene de sí mismo (son egodistónicas)
y por ello intenta evitarlas, suprimirlas o neutralizarlas de algún
modo.
En definitiva, ante la ocurrencia de un pensamiento intruso, ha-
bitualmente en estos casos de contenido muy egodistónico (agresivo,
sexual y/o moralmente rechazable, etc.), la persona reacciona

otorgando una excesiva importancia a la mera presencia del pen-
samiento en su mente, o sea, le da un gran valor al simple y solo
hecho de pensar en ello. Tales valoraciones pueden sustentarse en
un razonamiento circular: «Pienso en algo porque es importante,
y es importante porque pienso en ello». Además, el individuo
puede llegar a valorar que el simple hecho de que se le pase por la
mente esa idea (p. ej., el pensamiento de una madre sobre dejar
caer a su bebé contra el suelo) es algo significativo sobre el tipo de
persona que es: «Si tengo este pensamiento, será porque en reali-
dad soy una persona con tendencias agresivas». También es fre-
cuente observar en la clínica un acusado temor a que la aparición
de estos pensamientos (p. ej., «pensar en cortarse las venas») sea un
signo de locura («Si pienso esto es porque estoy loca, o me puedo
volver loca»), o un indicador claro e inequívoco de que se es una
persona peligrosa («Tener imágenes de abusar sexualmente de per-
sonas indefensas significa que soy peligroso»).
CARMEN
Carmen de 43 años, había tenido dos episodios depresivos. En el úl-

timo, el temor a las alturas que tenía hace tiempo se había intensifi-
cado «pero luego ya iba más lejos, ya no sólo me daba miedo caerme
o que cayeran otros desde lugares altos, sino que empezaron a venir
me pensamientos de tirarme». Experimentaba estas intrusiones tanto
en forma de pensamientos, como de impulsos e imágenes: por ejem-
plo, de ella misma subiendo a una escalera y tirándose; de ella misma
estampada contra el suelo en un charco de sangre. Aparecían muy
frecuentemente cuando estaba cansada o enfadada.
los La paciente
tuvo como muyvaloró estos pensamientos
importantes, desde
y desarrolló estasla dos
primera vez que
interpretacio-
nes (entre otras) sobre ellos:
a) Pensar
Pensar esto implica
imp lica que soy una inmadura
inma dura y una mala madre,
pues si lo hago supondría abandonar a mis hijos.
b) Si lo pienso,
piens o, será porque
porq ue en realidad lo
lo quiero hacer,
hacer, y por
tanto lo puedo llegar a hacer.
La segunda afirmación contenía, además, un matiz de sobrestimar

el posible peligro relacionado con el pensamiento. También pensó
que como consecuencia sus hijos serían unos desgraciados y que esto
sería culpa suya. Al interpretar sus primeras ideas intrusas de este
modo, Carmen, que era una persona autoexigente y con unos están-
dares morales estrictos, se angustió intensamente, y empezó a utilizar
varias estrategias para eliminar estas ideas de su mente y la ansiedad
que sentía por causa de ellas. Empezó a evitar acercarse a las ventanas
y al mirador de su casa (ya fuera para ver salir a su hija o para lim-
piarlas...). Tenía las persianas de las ventanas bajadas. Se hacía acom-
pañar por su hijo cuando tenía que tender, y además lo hacía muy
deprisa, al igual que cualquier otra cosa que le resultara imprescin-
dible hacer cerca de una ventana. Cuando, a pesar de estas estrate-
gias, aparecían las obsesiones y no las «conseguía despistar» pensando
en cualquier otra cosa (lo cual le sucedía varias veces a la semana), se
esforzaba por pensar en alguna preocupación que tuviera (lo que es-
tuvieran haciendo sus hijos en ese momento o qué sucedería en las
vacaciones, por ejemplo) como medio de conseguir dejar de pensar en
la obsesión. Cuando la sintomatología depresiva remitió, el cuadro
obsesivo que se ha descrito siguió en activo, y aunque no era grave,
causaba un malestar significativo y una interferencia moderada en su
vida cotidiana.
MATEO
Mateo, de 30 años, mientras trabajaba de camarero en un hotel ha-

bía presentado las primeras intrusiones mentales, en forma de imáge-
nes: «me veía a mí mismo tirándole el contenido de los platos o de
las tazas a los clientes», aunque la frecuencia de aparición de las mis-
mas era baja. Pero durante el último año, además de que esas imáge-
nes empezaron a ser mucho más frecuentes, comenzó a presentar es-
tas otras: cuando estaba hablando con personas a las que quería
(familiares, amigos), «tengo el impulso de empujarla». También le
ocurría lo mismo al transitar por calles muy concurridas o cuando se
¿CÓMO SE PRODUCEN LAS OBSESIONES? 14 7
encontraba en lugares donde había aglomeración de gente: «cuando

me cruzo con personas desconocidas que pasan cerca de mí, me vie-
ne el pensamiento de empujarlas». Asimismo, cuando conducía, «me
vienen pensamientos de dar un volantazo y atropellar a los peatones
que están por la calle». El aumento de estas intrusiones y la generali-
zación de las mismas dificultaba su funcionamiento habitual hasta el
punto de que su médico de cabecera le facilitó la baja laboral y le in-
dicó que precisaba ayuda profesional.
Como el contenido de sus intrusiones obsesivas versaba sobre
hacer daño a otros (tirándoles algo encima, empujándolos o atrope-
llándolos) el paciente comenzó a hacer valoraciones negativas en las
que daba una gran importancia al pensamiento, atribuyéndole ade-
más un significado negativo sobre sí mismo, con afirmaciones como
éstas:
a) Este tipo de pensamient

pens amientos os reflejan
reflejan algo de mí... Si lo pienso
será porque realmente deseo hacerlo... Será que en el fondo soy
una mala persona...
b) Este pensamiento significa
significa que soy
soy anormal... ¿Qué pensarían
los demás si supieran lo que pasa por mi cabeza?: pues que es-
toy loco, ¿y si lo estoy, y si es verdad?
Cuando el contenido de las obsesiones es opuesto a los principios

y normas éticas de la persona, como en este caso (agresión a
otros), es frecuente interpretarlo como revelador de algo descono-
cido y reprobable sobre uno mismo.
El paciente utilizaba distintas estrategias para eliminar sus ob-
sesiones y disminuir la ansiedad que le generaban además las valo-
raciones o interpretaciones disfuncionales sobre ellas: aplazar su
reincorporación al trabajo de camarero (incluso se planteaba
abandonarlo y buscar otro tipo de empleo); evitar conducir su ve-
hículo, ingeniándoselas para que lo hiciera su compañera; evitar
cruzarse por la calle con otras personas, cambiando de acera o en-
trando en algún establecimiento hasta que la vía estuviera despe-
jada; evita
evitarr ir a lugares
lugares muy concurridos; rereali
alizar
zar actividades en
las que hubiera muchas personas; evitar interaccionar con perso-
nas de su entorno afectivo, y si lo hacía, evitar mantener contacto
148
14 8 TOC
visual con ellas; intentar distraer su atención, pensando en otras

cosas o realizando alguna actividad... Cuando se le atendió por
primera vez, además del trastorno obsesivo compulsivo descrito,
presentaba sintomatología depresiva secundaria.
ANTONIO
En el capítulo anterior se ha presentado el caso de Antonio, como
ejemplo de caso de dud as a posteriori

posteriori.. Sin embargo, las primeras ob-
sesiones que presentó este paciente fueron de contenido sexual: ideas
e impulsos de tocamientos hacia sus hijos e hijos de amigos, que ma-
nejaba reasegurándose con su mujer sobre la imposibilidad de que
hiciera algo semejante y evitando en gran medida el contacto afec-
tuoso con ellos. Cuando aparecieron por primera vez estas ideas in-
trusas, la alarma con que el paciente las vivió fue extrema. Uno de los
factores que más influyó en el grado en que estas intrusiones afec-
taron al paciente fue la gran importancia que les concedió, al darles
un significado revelador de cómo era él en realidad, según esta se-
cuencia:
a) Esto
Es to es indicativo
indicat ivo de que en realidad me excitan, de que en el
fondo soy un pederasta. Y como consecuencia:
b) Soy peligroso para mis hijos y los de los demás, así que debo
debo
mantenerme alejado.
También realizó, como es habitual, valoraciones disfuncionales

de otros tipos. Todo ello le motivó para reducir mucho el contacto
con ellos. Evitaba reunirse con amigos, besar a sus hijos, hacerles
cosquillas y cualquier juego de contacto físico. Además, se «rease-
guraba» sobre ello con su mujer frecuentemente, lo que le tranquili-
zaba sobre sus conclusiones. Estas estrategias reducían su malestar
a corto plazo, pero a la vez iban cerrando y consolidando el círculo
vicioso obsesivo.
Por otra parte, cabe resaltar que las interpretaciones disfunciona-

les de sobrevaloración de la importancia de los pensamientos no
eran relevantes para el otro tipo de obsesiones que este paciente

presentaba, que serían catalogadas según el modelo de Lee y
Kwon, como reactivas: dudas sobre si podía haber atropellado a
alguien accidentalmente o provocado un accidente sin darse
cuenta, lo que tenía que dilucidar de inmediato para proporcio
nar auxilio en su caso.
Esta «diversidad» de creencias disfuncionales dependientes
del contenido de las obsesiones se observa con mucha frecuencia
en la práctica
niéndonos clínica: determinados
fundamentalmente contenidos en
a su clasificación obsesivos (ate
autógenos y
reactivos, siguiendo el modelo de Lee y Kwon) suelen asociarse
a unas creencias y valoraciones disfuncionales y no otras que, sin
embargo, se asocian a otros contenidos obsesivos. En el ejemplo
que estamos comentando, Antonio no pensaba que dudar sobre
si había podido atropellar a alguien, revelara algo escondido de
su naturaleza (en todo caso, que se preocupaba mucho por no
causar daño, que era muy cuidadoso, que se obsesionaba... as
pectos que ya conocía de sí mismo, con los que se identificaba
ysión
quedevaloraba positivamente).
su identidad, contraria No
a loleque
aportaba
hasta una nuevahabía
entonces ver
pensado de sí mismo, y desde luego no era negativa. Por el con
trario, los contenidos sexuales, agresivos o blasfemos, que entra
ban en contradicción con sus principios y reglas morales, sí que
eran interpretados como una parte desconocida (y condenable)
de sí mismo.
b) Fusión pensamiento-acción,
pensamiento-acci ón, tipo moral (FPA-M)
(FPA-M)
Box 2. FUSIÓN PENSAMIENTO-ACCIÓN, TIPO MORAL (FPA-M)
Creerque los
Creerque los «malo
«malos»
s» pensamie
pensamiento
ntoss so
son
n moralm
moralment
ente
e equivale
equivalentes
ntes a las
las «mala
«malas»
s» ac-
ci
cion
ones
es o conduct
conductas.
as. Pens
Pensar
ar algo
algo Inm
Inmora
oral o inadecu
inadecuado
ado es
es tan
tan inm
inmor
oralal co
como
mo si uno
no
actuarasegún esepensamiento(porejemplo, «pensaren
actuarasegún «pensarengolpeara
golpearaalguienestanc
alguienestancon- on-
denablecomohacerlo»)
Este tipo de interpretaciones hacen referencia al carácter inmoral

o inaceptable de determinados pensamientos («no debería pensar
estas cosas»). Shafran, Thordarson y Rachman (1996) consideran
que hay varios factores posiblemente implicados en el desarrollo
de esta creencia, como los determinados culturalmente. Por ejem-
plo, señalan el papel de las máximas católicas relacionadas con el
«pecado de pensamiento» («no desearás a la mujer de tu próji-
mo»), que resumen bastante bien lo más importante de esta di-
mensión.
En la clínica se observan con frecuencia valoraciones vincula-
das a esta creencia, tales como las siguientes: «tener la imagen de
mantener una relación sexual con mi hermano, es tan inaceptable
como hacerlo de verdad», «pensar en degollar a mi novio es tan
horrible como degollarle realmente».
GABRIEL
Gabriel empezó teniendo dudas sobre si había sido o no infiel a su

novia en el pasado, aunque sabía perfectamente que no lo había sido.
Afrontaba la angustia que estas dudas le generaban intentando reba-
tir mentalmente esta posibilidad, lo que le ocupaba gran parte del
día, y llamándola por teléfono varias veces al día (ella vivía en Sevilla)
para que «por lo menos esté avisada» y para reasegurarse sobre si ella
le perdonaría en caso de haberlo hecho. En estas conversaciones el
paciente llegaba a confesar a su novia con quién tenía fantasías sexua-
les, lo que generaba frecuentes discusiones entre ambos.
Por otra parte, empezó a dudar sobre si había intencionalidad se-
xual en sus comportamientos cotidianos: por ejemplo, se preguntaba
si se había levantado de la silla adrede para ver a una de las mujeres
de su trabajo; cuando salía del servicio («en donde, claro, me toco
mis partes»), se preguntaba si tocaba determinados objetos del tra-
bajo porque sabía que luego los tocarían las dependientas, y se pre-
guntaba si en realidad esa idea le gustaba. Gabriel afirmaba cosas
como las siguientes: «que me guste algo de cualquier chica que no
sea mi novia es como serle infiel», «para mí nombrar a otra chica en
una conversación con un amigo es como ser infiel a mi novia».

151
Debido a este tipo de interpretaciones, ante cualquier situación

en la que le surgían dudas sobre si podía haber «hecho algo adrede»,
porque le atraía alguien que no fuera su novia en términos sexuales,
se angustiaba intensamente. En relación con todo ello, desarrolló
muchas conductas de evitación: empezó a evitar ir solo por la calle,
«porque sin llevar testigos, luego dudaría de si había sido infiel a
mi novia»; es decir, que no ir acompañado impedía que se pudiera
reasegurar posteriormente con nadie. También evitaba salir para
«evitar
cía lo mal
algo». Pero,que lo pasaría
además, luego
evitaba pensando
salir porque sidespués
algunasechica me de-
preguntaba
«si había pasado cerca de tal chica porque quería que me mirara».
También evitaba mandar mensajes o ver a sus amigas «para no obse-
sionarse», e incluso mencionar a una chica hablando con un amigo.
Si lo hacía tenía que llamar después a su novia y contarle toda la con-
versación.
Con el tiempo, esta creencia dio lugar a rituales de limpieza (en
principio, difíciles de conciliar con estas creencias): convirtió en algo
muy importante demostrarse a sí mismo que en realidad «no lo había
hecho adrede» o «no lo deseaba», de modo que cada vez que se levan-
taba de su asiento en el trabajo tenía que limpiarse «por si antes se
habían sentado ellas y lo he hecho para estar en contacto». Al llegar a
casa tenía que quitarse la ropa, doblarla y ponerla sobre un periódico
«porque toca las sillas donde se sientan ellas». A continuación se lava-
ba las manos y se duchaba «por si me gusta x, tengo que asegurarme
de que no y quedarme tranquilo». Si tocaba un cojín donde se había
sentado una vecina, tenía que lavarse varias veces las manos. Cuando
iba una familiar a casa, se tenía que lavar «por si se ha quedado su
olor y no me lavo porque me gusta». Y si estaba cualquier otra mujer
en casa mientras se duchaba, alargaba la limpieza por motivos simila-
res. Con el tiempo, Gabriel empezó a aparcar el coche muy bien ali-
neado, tenía que dejar siempre el móvil perfectamente alineado, y lo
mismo sucedía con el mando, el champú, la esponja, los platos...
«porque si está mirando para allí es porque me gusta... y ya me
rayo».
CELIA
Celia, de 33 años, empezó presentando dudas sobre si había dejado

conectado el ordenador, la impresora o si había dejado abierto el cajón
de los archivos cuando terminaba su jornada laboral. Al poco tiempo,
las dudas se extendieron al ámbito doméstico. Estas dudas le genera
ban gran ansiedad que mitigaba con conductas de comprobación. Este
problema empezó a interferir en su funcionamiento y decidió buscar
ayuda profesional
farmacológico en la un
durante asistencia sanitariaalcanzando
año y medio, privada. Siguió tratamiento
una mejoría par
cial. Esto le permitía mantener un funcionamiento bastante ajustado.
Al poco tiempo de dejar el tratamiento médico se produjo una
exacerbación de su sintomatología obsesivo-compulsiva. Asimismo,
empezaron a surgir una serie de problemas en su trabajo que le afec
taron personalmente, generándole altos niveles de estrés, y la empre
sa de su esposo fue objeto de un robo que les reportó problemas eco
nómicos. Todo ello propició que, aparte de las dudas obsesivas sobre
errores, se presentaran otro tipo de intrusiones.
En concreto aparecieron intrusiones en forma de dudas sobre poder
o querer
tras agredir
estaba con sua vecina:
otras personas.
«me vinoLa el
primera de éstasdeseacuchillarla
pensamiento presentó mien
y la
imagen de su cara ensangrentada», a partir de ese momento «empecé a
tener en mi cabeza la imagen de una mancha roja de sangre cuando es
taba sola». Al principio pensó que «ese fenómeno era una alucinación, y
que yo podría no llegar a ser capaz de distinguir entre la realidad y la
alucinación y llegar a hacerle daño a mi vecina cuando la viera». Como
medidas para prevenir que eso ocurriera optó por estar siempre acom
pañada y evitar ver a su vecina. A continuación comenzaron a añadirse
otros pensamientos sobre una posible agresión tanto a personas conoci
das como desconocidas en diversas situaciones (por ejemplo, cuando
conducía
que su coche
cruzaban aparecían
la calle; cuandopensamientos
andaba por sobre atropellar
la calle, a peatones
sobre agredir a la
gente que veía o que se le cruzaba; estando en una reunión familiar,
sobre agredir a uno de ellos...). A partir de ese momento ya no le
servía la interpretación inicial que hizo con la vecina, sino que comenzó
a interpretar estas intrusiones obsesivas como señales indicativas de que
realmente tenía la intención y quería dañar a otras personas, sintiéndo
se culpable por ello y «considerando que el simple hecho de pensar
esas cosas era como si se comportara de ese modo». Expresaba estas

creencias de este modo: «sólo las personas desalmadas son capaces de
pensar esas cosas... así que yo soy como ellas», «para mí ver la mancha
roja de sangre es como si agrediera a mi vecina», «pensar en poder ha
cer daño a otras personas es como ser una asesina en potencia».
Para atenuar su angustia inició una gran cantidad de conductas de
evitación: dejó de conducir; evitaba siempre que podía salir de casa;
evitaba
cuando estar solatrabajaba);
éste no (pasaba el dejó
día en
decasa de vida
tener sus padres
social,oevitando
con su esposo
siem
pre que podía acudir a eventos familiares (en especial con su familia
política); y dejó de acudir a su trabajo (tuvo que pedir una baja labo
ral). Además, buscaba reasegurarse a través de su esposo y de sus pa
dres, y se autotranquilizaba diciéndose a sí misma («eso no lo vas a
hacer, no le harás daño a nadie») e intentaba rebatirse mentalmente
que no era una desalmada, que no era una asesina en potencia.
Como puede verse, para esta paciente las valoraciones de fusión

pensamiento-acción de tipo moral (Celia equiparaba el hecho de pen
sar en agredir a alguien con ser una desalmada o asesina y compor
tarse como tal) tuvieron un papel esencial a la hora de interpretar
sus pensamientos obsesivos de agredir a otros. Y en la generación
de gran angustia, que era lo que le llevaba a realizar esfuerzos titá
nicos por neutralizar el malestar que de ésta se derivaba.
PASCUAL
En el capítulo anterior se ha descrito el caso de Pascual como un

ejemplo de dudas puras. Tras el fallecimiento del familiar de un cono
cido con el que su familia había dejado de hablarse varios meses an
tes, empezó a plantearse si la decisión de no ir a verle para no empeo
rar las cosas había sido correcta, si podía haber hecho algo más... y a
continuación se le planteó la duda de «si lamentaba o no su falleci
miento». Fue en particular esta duda la que le hizo sentir tremenda
mente angustiado, y la que se convirtió más tarde en una duda obse
siva. Una de las valoraciones disfuncionales más importantes que
Pascual hizo de este pensamiento intruso fue que «no lamentar o, en
su caso, desear la muerte de este señor, hubiera sido tan condenable
154 TO
TOC.
C. OBSESIONES Y COMPULSIONES
moralmente como matarle». Por ello era tan importante para él llegar
a tener la certeza completa (desempeña su papel también por tanto la
intolerancia a la incertidumbre, que después comentaremos) de que
no lo deseaba y de que lo lamentaba. Así, se fue implicando en di
versos mecanismos: convencerse interiormente, repetir mentalmente
o en voz alta que era absurdo y que no necesitaba planteárselo, con
ductas repetitivas para demostrarse que sí lo lamentaba..., para llegar
aralmente
convencerse de que El
reprobables. sustrastorno
pensamientos y sentimientos
se instauró con muchano eran mo
rapidez.
Cuando a los pocos días se produjo el atentado terrorista del 11-S
en Nueva York, se añadieron dudas obsesivas del mismo contenido
con este suceso, al igual que le ocurrió más tarde con otras desgracias
o desastres de los que se enteraba. En todos estos casos la convicción
de que «no lamentar estos hechos era equiparable moralmente a pro
vocarlos» tuvo un papel esencial en su malestar.
En este caso, como es habitual en las obsesiones de contenido autó

geno (como lo son éstas aunque su forma sea de duda), las valora
ciones disfuncionales de sobrevalorar la importancia de los pensa
mientos, en particular, dándoles un significado personal, también
eran relevantes: «pensar esto revela que tengo malos sentimientos,
que soy una mala persona».
c) Fusión pensamiento-acció
pensamiento -acción,
n, tipo probabilid
probab ilidad
ad ((FP
FPA-P
A-P))
Boxx 3. FUSIÓ
Bo FUSIÓNN PENS AMIENTO- AC C IÓN, TIPO PROBA BILIDAD (FPA- P)
Pensaren algoaumentalaprobabilidad
Pensaren algoaumentalaprobabili dad dequeocurra
dequeoc urraen en realidad:
realidad: «si
si piensoquevaa
piensoquevaa
ocurrir un
un accidente, esmásprobable
esmásprobabl equeocurra»,
queocurra», «si
si piensoenqueme
piensoenquemepuedoconta-
puedoconta-
giaraltocar algo,
algo, es
es más
más posible
posibleque
queme
me contagi
contagie»,
e», «si pienso
pienso que
que puedotener
puedotener cán-
cer,significaquepuedequelotenga».
Esta creencia está relacionada con el pensamiento mágico y con la

superstición, de modo que la persona llega a creer que sus pensa
mientos pueden influir «mágicamente» sobre los hechos del mun
do real. En la clínica, estas creencias suelen encontrarse asociadas
a la conciencia de la irracionalidad del trastorno, lo que no impi-

de que el paciente se sienta aterrorizado ante el hecho de que exis-
ta la probabilidad, por mínima que sea, de que ciertamente sus
pensamientos se conviertan en realidad. Este tipo de valoraciones
suelen tener como consecuencia la realización de conductas de
neutralización carentes, en muchos casos, de cualquier conexión
lógica una
veces conimagen
lo que de
se laintenta
Virgenevitar. Por ejemplo,
para evitar tocar
tener mala repetidas
suerte en un
examen; «pensamientos de contraste»; ante la imagen de un acci-
dente de un familiar, se intenta pensar en esta persona viva «para
evitar que suceda»; o ducharse y vestirse de un modo ritualizado y
durante un tiempo determinado «para evitar tener cáncer»; no
sentarse en la silla donde le asaltó por primera vez la idea de que
su hija podía tener un accidente «para que no suceda». Es decir,
en este tipo de cogniciones disfuncionales los propios pensamien-
tos se asocian tanto a la posibilidad de provocar sucesos negativos
como a la necesidad de prevenir o impedir su aparición.
MERCEDES
Mercedes, de 31 años, empezó a tener sobre

Mercedes, sobre los 15 años la idea in-
trusa de que «quizá no pueda salir el fin de semana, por ejemplo si
pasa algo malo». La primera valoración que recuerda haber hecho so-
bre esta idea era: «si lo pienso mucho y me como la cabeza, puede
ocurrir de verdad». Esta creencia la motivó intensamente para neu-
tralizar
enseguiday suprimir
empezó estos pensamientos
a realizar conductasinicialmente
repetitivas ysolo intrusos.
de orden, sinAsí,
re-
lación en apariencia con su temor, que servían para eliminar la idea
obsesiva, y por tanto su temor a que «por pensarlo mucho pudiera ocu-
rrir»: sobre todo tenía que tocar todo lo que veía cuando tenía la
obsesión y colocar los objetos de determinada manera. Así, su expe-
riencia se fue transformando en «tengo que tocar esto, si no, pasará
algo. Tengo que tocar lo otro, si no, al final no saldré». Este tipo de
comportamientos interfería enormemente en su vida cotidiana: «no
podía trabajar normalmente, me retrasaba mucho. Salía y volvía a

COMPULSIONES
colocar una papelera siete u ocho veces...». Cuando se «enganchaba»

mucho con los rituales en casa, terminaba diciendo de forma solemne
en voz alta «mamá, tengo miedo».
En el momento en que se la evaluó en uno de nuestros centros
(quince años después de los primeros síntomas), persistía la idea obse-
siva de que pudiera pasar algo y no poder salir. En ese momento la
afrontaba, en primer lugar, intentando no pensar en nada (porque si
no, «era más probable que ocurriera»). Si le volvía a la mente, se tenía
que decir a sí misma interiormente de forma ritual: «no pasa nada, es
psicológico, lo que tenga que pasar pasará». En esta época se había
añadido otra idea obsesiva: «he cambiado, no soy la misma de siem-
pre», la cual le desagradaba en extremo. Su valoración de esta idea era
«si lo pienso es que realmente he cambiado». Así que se decía a sí
misma de forma ritual que no había cambiado, se tocaba la mano, el
hombro, la oreja... a veces hasta tres horas seguidas «si me toco esto
es que no he cambiado...».
LUISA
Luisa, de 32 años, era directora de un centro geriátrico. Estaba

bastante estresada habitualmente y con frecuencia no descansaba
bien a pesar de utilizar medicación para dormir. Comenzó a asal-
tarle la idea intrusa de «no voy a descansar bien». Cuando comen-
zó a experimentar esta idea, inmediatamente pensó «por haberlo
pensado, es más probable que ocurra», y buscó «soluciones»; «Si
hago esto (ordenar, fundamentalmente), ya no ocurrirá y podré
dormir». Así pues, empezó a desarrollar rituales de orden cuya fun-
cionalidad era prevenir la posibilidad de pasar una noche sin des-
cansar, lo que veía muy probable, «puesto que lo había pensado».
Sus rituales consistían en cosas como las siguientes: dejar el para-
guas de una forma concreta, las carpetas perfectamente alineadas,
los bolígrafos. También tenía que dejar la mesa libre cada vez que
salía del despacho, la silla en determinada posición, vaciar el buzón
de salida y la papelera antes de irse a casa, apagar todas las luces.
A veces se llevaba los bolígrafos a casa para no entretenerse tanto
tiempo ordenándolos. Solía tardar quince o veinte minutos en salir
de su despacho.
¿CÓMO SE PRODUCEN LAS OBSESIONES? 15 7
En este caso, las creencias de fusión pensamiento-acción eran las

de mayor relevancia, pero también estaban presentes algunas otras,
como sobrestimar la probabilidad de dormir mal en sí misma (sólo
por haberlo pensado) y catastrofizar esta situación (sobrestimación
del peligro en sus dos versiones). También había otras secundarias a
la fusión pensamiento-acción tipo probabilidad, como la de respon
sabilidad excesiva («en primer lugar, creo que está en mi mano, aun
que sea a través de ritos sin conexión lógica con lo que pretendo, por
tanto si no tomo medidas, será mi responsabilidad»). Es posible,
por el tipo de conductas que realizaba, que inicialmente la relación
entre la conducta y lo que se quería prevenir fuera más estrecha y ló
gica (por ejemplo, que si le quedaban cosas pendientes le resultaría
más difícil conciliar el sueño), pero en el momento de la evaluación,
incluso para las conductas de orden más relacionadas, el vínculo con
la idea era ya meramente simbólico o «mágico». En esa época, además,
los rituales de comprobación previos que la paciente presentaba des
de algunos años antes (comprobar el gas, la puerta, etc.) ya evocaban
la idea obsesiva de no descansar bien en caso de no hacerlas, y adqui
rieron las valoraciones de fusión pensamiento-acción, además de las
que ya les caracterizaban (sobrestimar peligro, intolerancia a la incer
tidumbre...).
Con posterioridad, a estas obsesiones se añadieron otras, en otra
temporada particularmente estresante para ella. Empezó a pasarle
por la cabeza en diversas situaciones que «alguien me podía haber
transmitido energía negativa», y a partir de ahí podían irle mal las co
sas. En relación con ello se iniciaron también múltiples conductas de
lavado y de evitación. En estas obsesiones, el vínculo entre la obsesión
ydelos
querituales para
estimara prevenirlos
el peligro era puramente
de contaminarse mágico.
como No se trataba
más probable de lo
que en realidad era, sino que aquello de lo que temía contaminarse
ya era en esencia mágico («energía negativa»), alejado de los temores
corrientes de contaminación por no tener base real (como ensuciarse
o contagiarse de una enfermedad, aunque se exagere su probabili
dad). Además, en la relación entre su temor y lo que hacía para evi
tarlo había creencias, más que de fusión pensamiento-acción, de pura
fusión acción-acción (los rituales preventivos, lo que pudiera ocurrir
en la realidad o las malas consecuencias). Esta relación entre ambas
cosas la establecían sus creencias de que estas operaciones tuvieran
158
15 8 TOC.
TO C. OBSESIONES Y COMPULSIONES
COMPULSIONES
consecuencias reales, y por tanto se trata de pensamientos mágicos

que las relacionan.
LORENA
En el capítulo anterior se ha descrito el caso de Lorena dentro del

grupo de los de «magia y contagio por simpatía» (sympathetic magic).
Esta paciente presentaba dudas obsesivas de poder transmitir la
muerte o «algo malo» a sus dos hijos. Al inicio de su problema, con
13 años, presentó intrusiones mentales (pensamientos) de desear la
muerte a su madre y/o de matarla, que interpretaba del siguiente
modo: «si ha pasado eso por mi cabeza, será porque en realidad quie
ro hacerlo» (significado personal); «pensar eso es tan malo como ser
una mala hija» (fusión pensamiento-acción tipo moral); «si lo pienso
mucho, puedo llegar a hacerlo» (fusión pensamiento-acción tipo pro
babilidad). Dichas interpretaciones le generaron una intensa angus
tia, que intentaba mitigar diciéndose a sí misma frases del tipo: «tú
quieres a tu madre y nunca serás capaz de hacerle daño...», «no debes
pensar esas cosas tan malas... échalas de tu cabeza, fuera...».
Posteriormente estuvo libre de síntomas obsesivos durante varios
años. A los 22 años, coincidiendo con una serie de cambios (naci
miento de su primer hijo) y acontecimientos negativos (grave acci
dente laboral y alcoholismo de su esposo) le aparecieron dudas obse
sivas de poder transmitir la muerte o «algo malo» a sus hijos cuando
había estado en contacto o cerca de algo relacionado con la muerte.
Dichas dudas las interpretaba del siguiente modo: «si lo pienso es
que puede ocurrir de verdad...», «tengo que hacer algo para impedir
lo...», «si cuando llego a casa me ducho, y lavo mi ropa, zapatos y el
bolso, no transmitiré nada malo a mis hijos...». Como podemos apre
ciar, esta interpretación disfuncional tiene que ver con la modalidad
de fusión pensamiento-acción de tipo probabilidad, si bien también
está presente de algún modo la creencia en la responsabilidad perso
nal de evitar o impedir consecuencias desastrosas que veremos después.
De este modo comenzó a realizar conductas repetitivas de lavado que
le resultaban útiles para neutralizar la idea obsesiva y, como conse
cuencia, eliminar también el miedo a que sólosólo po r pensarlo se pud iera
hacer realidad. Dichas conductas de lavado se fueron generalizando
rápidamente a otras situaciones llegando a ocupar la mayor parte del

día e impidiéndole funcionar en el ámbito doméstico y laboral (hasta
el extremo de haber obtenido una incapacidad laboral).
Cuando la paciente acudió a nuestra consulta llevaba veinte años
de evolución, y había logrado neutralizar el malestar que le provoca
ba la idea
Seguía obsesiva, ypero
duchándose su vida
lavando sus era un ritual
zapatos continuo
y su bolso de lavados.
cuando llegaba
a casa, además de realizar otras acciones, como: lavar el dinero que
llevaba en la cartera porque podía haber estado en contacto con per
sonas enfermas o que hubieran acudido a un funeral, tanatorio o
cementerio; cuando se iban las visitas que recibía en casa, limpiaba
todos los objetos que habían estado en contacto con ellas; obligar a su
esposo a lavarse las manos y cambiarse de ropa cuando volvía a casa
y si había acudido a un funeral tenía que ducharse (es muy habitual
que las personas con este tipo de rituales involucren en ellos al resto
de personas con las que conviven). Por su parte, ella se encargaba de
lavar la ropa y el calzado que había llevado puesto su marido en el
funeral. Además, limpiaba todas las cintas de vídeo, DVD o CD que
entraban en su casa por si habían estado en contacto con alguien
que a su vez hubiera estado relacionado con algo que tuviera que ver
con la muerte; limpiaba varias veces al día los interruptores de la luz,
los pomos de las puertas y todos los asientos de los muebles de su
casa para evitarles a sus hijos una posible transmisión de la muerte.
Limpiaba, también a diario, su casa a fondo como medida de máxima
prevención. Cuando alguien llevaba a casa un periódico o revista, lo
tiraba a la basura y limpiaba todo lo que había estado en contacto
con ellos. En definitiva, había logrado hacer de su hogar un «refugio»
libre de cualquier posibilidad de poder transmitir la muerte a sus hijos,
consiguiendo que los rituales de lavado formaran parte de su vida (y
de la de su familia) durante muchos años, ya que, por una parte, ha
bía logrado que se extinguiera la idea obsesiva y, por otra, que dismi
nuyera el temor a perjudicar a sus hijos (pues éstos ¡seguían vivos!).
También había introducido en su estilo de vida muchas conductas
de evitación activa, tales como no acudir a funerales o visitar tana-
torios y cementerios; apagar la televisión, cerrar los ojos o salir de la
habitación si aparecían imágenes relacionadas con la muerte, tocar
directamente con sus manos interruptores de luz o pomos de puertas
fuera de su casa, pulsar los botones de parada o de apertura de los

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Amparo Belloch

Segunda reimpresión: 2014

© Amparo Belloch Fuste

SI QUIERE RECIBIR INFORM ACIÓN PERIÓDICA SOBRE LAS NOVEDADES DE ALIA

PRÓLOGO. Héctor FernándezÁlvarez................................................................ 11

1. EL TRASTO RNO OBSESIVO-COM

2. EL TO C NO ES SIEMPRE IGUAL: IGUAL: SUB TIPOS, VARIANTES

3. ¿CÓMO SE PRODUCEN LAS LAS OBSOBSESIOESIONES NES?..........

La realización de este libro no hubiera sido posible sin la ayuda y

bién Héctor Fernández-Álvarez, que no sólo dedicó parte de su

La literatura disponible sobre los pacientes obsesivo-compulsivos

nitions Working Group (OCCWG) hace varios años ha sido un

como patológica, y que es necesario distinguir adecuadamente

14 TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES

ba y del que se han extraído ya importantes hallazgos, que han

Héct or Fernández Álvare

El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es un trastorno de ansie

16 TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES

do de las obsesiones: por ejemplo, ante la obsesión de estar sucio

Los modelos psicológicos actuales insisten en afirmar que las ob-

Pensamientos, imágenes e impulsos repetitivos e intrusos que son

a menudo están acompañados de alguna forma de resistencia.

Según este planteamiento, uno de los más aceptados, la conse-

18 TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES

muy molestas y desagradables. La consecuencia emocional típica ante

Estas características se sintetizan, según Clark (2005b), en las

• Empujar a alguien desde un piso alto o • Clavarse objetos p punzan

• Ensuciarse por tocar objetos que toca • Si he cerrado bie

Impulsoss de quitar la ropa a un desco- • Tener mala ssuert

• Imágenes sucias de figuras bíblicas.

20 TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES

Se trata del segundo elemento diagnóstico del trastorno, que

nadas con una necesidad o una urgencia de actuar. En definitiva,

La definición de Rachman y Shafran (1998, pp. 53-54) contiene

Son acciones repetitivas, estereotipadas e intencionales. Las condicio

Cuando la conducta compulsiva resulta muy estereotipada, repe

titiva, y siguiendo una determinada secuencia o norma fija, es ha

Este término se ha utilizado tradicionalmente en un sentido res

dañino de la obsesión («deshacerla»), previniendo así el suceso

La evitación de estímulos «disparadores» de las obsesiones, o aso-

dos, por ejemplo, a cambiarse de ropa y calzado al llegar a casa,

Comportamientos de búsqueda de reaseguración

Se trata de la demanda de confirmación u opinión a otras perso-

producirse el derrumbe de la finca por desplazar un tabique; otro

Hace unos años se pensaba que el TOC era un trastorno raro,

24 TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES

CUADRO 1.2 Alguno

• Fregar cada baldosa

• Al aparcar el coche, comprobar que Neutralización

De este modo, el trastorno se situaba el cuarto en frecuencia entre

26 TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES

hay algunas evidencias sobre las diferencias de género en la ex

28 TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES

suelen buscar ayuda con mayor rapidez y en mayor proporción

Los dos sistemas clasificatorios de los trastornos mentales más

30 TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES

Cu a d r o 1.3 Criterios diagnósticos DSM

A. Se cumplen para las obsesiones

Las obsesiones se definen por:

Las compulsiones se definen por:

Nota: este criterio no es aplicable en los niños.

C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico significativo, repre

D. Si hay otro trastorno del eje I, el contenido de las obsesiones o compulsiones

Tanto el TOC como cada uno de sus dos componentes básicos,