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CUADERNOS DE
MEDICINA PSICOSOMTICA Y PSIQUIATRA DE ENLACE
Resumen
El trastorno lmite de la personalidad (TLP) se caracteriza principalmente por desregulacin
emocional, pensamiento polarizado, relaciones interpersonales caticas y otras caractersticas
muy marcadas que pueden llevar a periodos de disociacin. Con todo, se ha convertido en un
constructo muy discutido, por la diversidad de rasgos e indicadores. En este artculo se hace
una descripcin del TLP y se presenta un caso clnico de una paciente de 15 aos diagnosticada
de TLP y tratada a partir de la Terapia Dialctica Conductual (TDC) de Marsha M. Linehan,
donde se utilizaron adems estrategias del modelo cognitivo y de la terapia de aceptacin y
compromiso (ACT).
Pal abras cl av e:Trastorno lmite de la personalidad (TLP). Origen del TLP, Etiologa TLP. Tratamiento
TLP. Terapia Dialctica Conductual (TDC). Terapia de Aceptacin y Compromiso (ACT).
Summary
Borderline personality disorder (BPD) is mainly characterized by emotional deregulation,
polarized thinking, chaotic relationships and other characteristics that may lead to periods of
dissociation. However, because of its diversity of characteristics and indicators, it has become a
construct widely discussed. This article describes BPD and shows a case of a 15 years old
patient diagnosed and treated of BPD with Dialectical Behaviour Therapy (DBT) by Marsha M.
Linehan, cognitive strategies and acceptance and commitment therapy (ACT) strategies where
also used.
Key wo rds : Borderline Personality Disorder (BPD). BPD Origin. Etioloty BPD. BPD treatment.
Dialectical Behaviour Therapy (DBT). Aceptance and Commitment Therapy (ACT).
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INTRODUCCIN
El Trastorno Lmite de la Personalidad (TLP)
o borderline tambin ha recibido otros nombres,
como limtrofe o fronterizo. Actualmente, est definido por el DSM-IV como un trastorno de la personalidad que se caracteriza principalmente por
desregulacin emocional, pensamiento polarizado
y relaciones interpersonales caticas. Otras caractersticas muy marcadas del trastorno son la inestabilidad del estado de nimo, de la autoimagen y
de la conducta, as como del sentido de identidad,
que puede llevar a periodos de disociacin. El trmino borderline lo populariz en psiquiatra CH
Hughes y lo adopt el psicoanalista Harold Stern
en 1938, al caracterizar el lmite entre la neurosis
y la psicosis. El TLP no apareci en el Manual
Diagnstico de los Trastornos Mentales (DSM)
hasta 1980, en su tercera revisin. Con esta definicin se constituy como un cuadro con entidad
propia y no como un lmite entre dos trastornos.
La personalidad lmite se ha convertido en un
constructo muy discutido, porque todos los pacientes son distintos. Incluso a lo largo del historial del
propio paciente, varan las manifestaciones del trastorno. Aunque esto es vlido para otros muchos trastornos, lo es mucho ms para el TLP. El diagnstico suele ser un proceso largo y complejo que a
menudo dura aos y se realiza tras diagnsticos anteriores errneos o incompletos.
Epidemiologa
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Al realizar un diagnstico de TLP debemos diferenciarlo de otros trastornos que cursan con sintomatologa similar, como por ejemplo, trastornos de la afectividad, Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad (TDA-H) y otros trastornos
de la personalidad, como el Trastorno Histrinico, Esquizotpico, el Trastorno Paranoide, el Trastorno Narcisista y el Trastorno de la Personalidad
por Dependencia.
Comorbilidad
Manipulacin presentan conductas que pueden describirse como manipuladoras hacia los dems, pero que tambin pueden verse como mecanismos de autodefensa para librarse del sufrimiento interno.
Relaciones caticas con familiares y pareja
sus relaciones suelen estar marcadas por el conflicto, la insatisfaccin y los abusos.
Origen del TLP
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periencias suelen ser ignoradas, castigadas o minimizadas por parte del adulto.
Etiologa
Factores Psicoambientales
El principal factor ambiental es el entorno familiar. Los casos de TLP suelen darse en dos tipos de familias: catico-inestables y negligentesabusivas (Cierpka, Reich, 2001). Pero hay que
destacar que tambin existen pacientes procedentes de familias responsables y estructuradas (Ruiz
Sancho, Gunderson, 2001).
Factores biogenticos
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Tratamiento
Medicacin
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Resultados
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Las puntuaciones obtenidas en las escalas clnicas indican una propensin a la impulsividad y
una inclinacin al abuso de sustancias. Aparece
un pobre control de sus impulsos sexuales y conductuales, los cuales emergen como fuertes emociones. Puede ser fcilmente excitable por cuestiones menores, descargando sus tensiones de forma repentina, impetuosa y frecuentemente temeraria.
Puede presentar un patrn inadecuado de abuso de
alcohol o de drogas que le lleva a un deterioro en su
rendimiento o conducta.
A lo largo del tratamiento tambin se realizaron pruebas de capacidades intelectuales, con un resultado global de 120; y pruebas de atencin y concentracin, en las que obtuvo un resultado dentro
de la normalidad.
Inicialmente se propone tratamiento con frmacos antidepresivos y psicoterapia.
INTERVENCIN
El programa de intervencin se centr en un
tratamiento ambulatorio individual y semanal de
una hora, debido a la sintomatologa poco intensa
de la paciente y a su adecuado nivel funcional. El
tratamiento elegido fue la Terapia Dialctica Conductual (TDC) de Marsha M. Linehan, aunque se
utilizaron estrategias de otros enfoques, como el modelo cognitivo o la terapia de aceptacin y compromiso (ACT).
La primera fase de tratamiento se centr en establecer una relacin teraputica centrada en la validacin de sus pensamientos, sentimientos y acciones, con el objetivo de promover una actitud de
colaboracin y de cumplimiento regular con las
sesiones de intervencin; la alianza teraputica y
la constancia en el tratamiento, tanto por parte del
paciente, como por parte del terapeuta fueron los
objetivos principales para el desarrollo de la intervencin, ya que son dos aspectos fundamentales
en casos de TLP. En este mismo sentido, desde
un inicio se empez a trabajar la reduccin y control de conductas que pudieran interferir en el tratamiento, como la puntualidad en las sesiones,
la realizacin de la ficha de control diario y la
adherencia al tratamiento farmacolgico.
Los objetivos generales durante la primera fase se centraron en la psicoeducacin del trastorno
lmite de la personalidad, tanto con la paciente como con sus padres, y la deteccin de situaciones
concretas y reales que le provocaban inestabilidad,
tanto emocional como conductual. As como en el
control de conductas impulsivas y estrategias de
regulacin emocional, la mejora y control de hbitos, el restablecimiento y cumplimiento de rutinas diarias, y el entrenamiento, puesta en prctica
de las estrategias bsicas de tratamiento y cumplimiento de las tareas para casa.
La segunda fase de tratamiento, se centr en
reforzar el uso de las habilidades trabajadas durante la primera fase y aplicarlas a situaciones concretas de la paciente, as como alcanzar la mxi ma estabilidad emocional y conductual en su da a
da.
En la ltima fase, el objetivo principal es el de
mantener la estabilidad y revisar el uso de estrategias.
El abordaje de los primeros objetivos se realiz en funcin de la importancia y mayor interferencia en su vida diaria, de modo que en la primera fase de intervencin se prioriz el control de
las conductas impulsivas, concretamente, en la
reduccin de las conductas suicidas y parasuicidas,
y el consumo de txicos. En su caso, nunca ha exis-
tido una ideacin suicida recurrente, an as, al inicio del tratamiento se produjo una tentativa autoltica con alta rescatabilidad y baja letalidad. Una
de las tcnicas utilizadas para el control de conductas impulsivas fue el anlisis conductual, con
el objetivo de identificar aquellas situaciones que
desencadenaban la desregulacin emocional y sustituir las estrategias inadecuadas que ella utilizaba, por otras alternativas eficaces y no perjudiciales. En este sentido, trabajamos sobre acciones
con las que pudiera experimentar sensaciones intensas para interferir en el componente fisiolgico de
la emocin y centrar la atencin en algo diferente
al malestar, como morder un limn, ducharse con
agua fra o apretar fuertemente hielo con la mano.
De la misma forma, se facilit el nmero de telfono personal del terapeuta y se establecieron unas
normas de actuacin frente a situaciones de crisis,
en las que la paciente no poda realizar ninguna
accin hasta no hablar antes con las personas
acordadas.
Habilidades bsicas de conciencia
Como parte fundamental y bsica de la intervencin, las habilidades bsicas de conciencia fueron las primeras en ser entrenadas, puesto que es
necesario practicarlas durante todo el tratamiento.
El objetivo principal fue desarrollar y motivar un
estilo de conducta consciente y reflexivo, observando, describiendo sin juzgar y actuar con atencin. De esta forma, trabajamos en atender a sus
emociones, a los hechos y a las respuestas conductuales, sin la intencin de cambiarlos y sin juzgarlos como buenos o malos, as como centrar
la atencin slo en la actividad que se est realizando en ese preciso momento y en la efectividad
de la accin. El entrenamiento de estas habilidades bsicas de consciencia qued registrado en la
ficha de control diario, en la que la paciente tena
que anotar qu habilidades haba practicado durante la semana y explicar en qu situaciones. En
este primer entrenamiento, la paciente fue siendo
consciente de la diferencia entre su estilo impulsivo de interpretar y actuar delante de acontecimientos diarios, y un estilo consciente y reflexivo, en el que las consecuencias no le generaban
malestar, a diferencia del anterior. A menudo, la
paciente discuta y tena importantes problemas
con su primera pareja; estas situaciones le genera-
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ban rabia e impotencia intensas, por lo que generalmente se autolesionaba con pequeos cortes en
la mueca o consuma alcohol para dejar de sentir
malestar. Al cabo de unas horas, la paciente senta fuertes sentimientos de culpa por haberse cortado o por haber consumido.
El entrenamiento en este tipo de habilidades
redujo de forma significativa este tipo de conductas impulsivas, puesto que si centraba la atencin
en la eficacia de sus acciones, se daba cuenta de que
stas no reducan su malestar a medio plazo, sino
que le generaban an ms malestar.
Habilidades de regulacin emocional
De forma complementaria, se ensearon y practicaron habilidades de regulacin emocional. Desde nuestro enfoque, las conductas disfuncionales
de la paciente, como el consumo de txicos, escaparse de casa o las autolesiones eran intentos de
soluciones frente a emociones intensas y desagradables. En un primer momento, dedicamos diferentes sesiones a aprender a identificar y etiquetar
emociones, as como a detectar la funcin de las
conductas emocionales. La paciente tuvo grandes
dificultades para reconocer emociones, tanto propias como ajenas, as como para identificar la intencin de sus respuestas emocionales. Generalmente, la funcin de sus conductas emocionales
se diriga a influenciar y controlar las conductas
de los dems, sobre todo con su pareja y con sus
padres.
En esta misma lnea, una de las estrategias de
regulacin emocional que se ha ido trabajando durante toda la intervencin, ha sido la de reducir
y/o controlar las situaciones que producen estrs
o vulnerabilidad emocional. La paciente presenta
una desregulacin emocional mayor en situaciones de exmenes, durante los das previos a la menstruacin, durante la poca de vacaciones, cuando
existe un consumo excesivo de alcohol, as como
en cambios en el ritmo de sueo y vigilia. De esta forma, gran parte de la intervencin se ha centrado en el auto cuidado personal, por lo que se
establecieron desde un principio horarios de sueo, un control en el consumo de txicos, y rutinas o actividades que incrementasen acontecimientos emocionales positivos, como realizar ejercicio fsico de forma regular o planificar actividades
durante las vacaciones.
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Una de las principales quejas de la paciente durante el tratamiento, siempre han sido los problemas relacionados con su interaccin con los dems, ya sea con sus relaciones de pareja, como
con sus amigos o sus padres. Sus interacciones vienen marcadas por el conflicto intenso, as como
por una elevada ansiedad social que la conduce a
evitar algunas situaciones sociales o bien a realizar conductas perjudiciales: como consumir grandes cantidades de alcohol; con el fin de sentirse ms
segura y poderles hacer frente.
De esta forma, se entren a la paciente en habilidades sociales y estrategias de solucin de problemas, con ensayos conductuales o role playing
y tareas de prctica en situaciones reales. La paciente presentaba ansiedad elevada cuando sala
con los compaeros de clase, ya que pensaba de forma reiterada en su fracaso en las intervenciones
que podra tener con ellos, as, consuma grandes
cantidades de alcohol con el fin de reducir su ansiedad, pero sus intervenciones bajo los efectos del
alcohol eran inadecuadas, de modo que los das siguientes senta fuertes sentimientos de vergenza
y culpa que aumentaban su ansiedad social. Se es-
con el objetivo de desarrollar habilidades de comunicacin y exponerse a situaciones en las que tenga
que hablar en pblico. A pesar del malestar que le
generan las clases de teatro, asiste de forma regular
y realiza los ejercicios que le proponen.
Actualmente, la paciente presenta un nivel funcional conservado; mantiene sus estudios universitarios sin dificultades acadmicas, que combina realizando clases particulares a un adolescente por las tardes. Por otro lado, ha establecido una relacin
sentimental nueva estable, y los padres confirman
que la relacin con su hija ha mejorado significativamente. La paciente ha conseguido restablecer una
rutina diaria y cumplir con sus responsabilidades,
aunque sigue presentando cierta inestabilidad emocional que puntualmente interfiere en su da a da.
DISCUSIN
En el caso de M. ha habido una evolucin positiva del trastorno, ya que M. sabe reconocer sus
reacciones emocionales, entendiendo que es una
persona inestable emocionalmente, aunque sin censurarse por ello.
Ha aprendido a cuidarse, tanto fsica, como psicolgicamente y a buscar alternativas de solucin
de problemas. Tambin es capaz de plantearse hacer
cosas para mejorar sus recursos psicolgicos, como empezar clases de teatro.
La mayora de pacientes con TLP presentan
evoluciones ms complicadas, y a menudo, con mayor grado de conflictividad familiar, social y con
mayor grado de deterioro funcional.
El tratamiento farmacolgico no incluy ms
que frmacos antidepresivos, aunque en algn momento se plante la necesidad de administrar neurolpticos, debido a las conductas impulsivas de
M. y a la dificultad que presentaba para tolerar las
frustraciones.
La poca tolerancia a la frustracin, provocaba
en M. conductas de dependencia y sumisin, en la
relacin con su pareja y al consumo de cannabis y
alcohol.
Creemos que la buena evolucin del trastorno
est relacionada, fundamentalmente, con la buena
adherencia al tratamiento y al inicio precoz de este. M. ha seguido psicoterapia durante dos aos
con frecuencia semanal y, actualmente, mantiene sesiones mensuales.
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