-Dolor abdominal de inicio

Abdomen agudo
súbito o brusco de
intensidad moderada o
severa Diferenciar abdomen agudo
- siempre preguntar por médico de abdomen agudo
signos que lo acompaña quirúrgico por ejemplo el
como fiebre vómitos o abdomen agudo médico Examen físico General Examen físico abdominal
diarrea puede ser la pancreatitis, sólo
-abdomen agudo es se operan cuando tiene ciertas -actitud, posición de playa con brazos hacia -inspección detallar cicatrices heridas
Quirúrgico hasta que se características i atrás no indica háblame el agudo hernias masas distensión
demuestre lo contrario -Posición, posición antiálgica característica -Ocultar timbre y frecuencia de ruidos
de cólico renal paciente muy inquieto, aéreos si está en los nueve cuadrantes
quejumbroso de decir que esto aumenta Lo normal es
Fisiopatología -Grado de hidratación del paciente me va a que esté presente en dos o tres, timbre
-Puede ser transmitido por dos vías nerviosas decir la evolución de la patología en la que metálico es sugerente a obstrucción
la somática o cerebroespinal, simpáticas o viscerales está intestinal
- inflamación secundaria a estímulos químicos que producen dolor -Frecuencia del pulso la taquicardia me va a -Percusión se busca timpanismo o
visceral por liberación de hormonas tisulares indicar que el dolor es verídico y si está matidez (Buscando ascitis
- la isquemia produce dolor por acumulación de metabolitos deshidratado que está intentando hemoperitoneo)
tisulares y por estímulo de receptores ubicados en la adventicia compensar - palpación en cuadrante de menor
vascular - respiración superficial también me le va a dolor, distraer al paciente con otras
dar el dolor cosas
Tipos de dolor -Hipotensión Indicará que el abdomen -Complementar con examen
-dolor visceral verdadero profundo que se origina por la distensión agudo ya está avanzado ginecológico y tacto rectal en pacientes
a isquemia de vísceras huecas que vieja por vía simpática, - fiebre que sea necesario
Epigástrico o periumbilical ya que la mayoría de las vísceras
reciben inervación de ambos lados de la médula y de varias
metámeras se asocia a vómitos sudoración y Palidez debido a su
asociación al sistema simpático
-Dolor referido donde participan las fibras somáticas sensitivas
frente a un estímulo intenso de cualquier tipo, esto debido a que Exámenes Manejo
la vías somáticas viscerales tienen una vía aferente, y el dolor es
localizado en los receptores cutáneos que son más numerosos -Recuento de blancos y PCR (son parámetros - Control seriado de los signos vitales
-Dolor visceral parietal es el verdadero dolor se produce por inflamatorios) va a argumentar mi hipótesis - hidratación volemizacion y transfusión
irritación del peritoneo parietal mesenterio se acompaña de rigidez diagnóstica de inflamación o infección -antibióticos de amplio espectro
muscular (abdomen constantemente en contracción) y -Creatinina y BUN Me ayudará para ver cómo -Contra seriado del examen físico de
desaparición del peristaltismo está la función renal al estar muy deshidratado abdomen por un mismo equipo médico
puede hacer una insuficiencia renal aguda pre quirúrgico
renal -una vez compensado el paciente
- amilasa y lipasa para pancreatitis procederá a realizar los exámenes
- Lactato y gases arteriales en un paciente que auxiliares
Semiología esté bien comprometido ácidotico
localización -sonda foley sólo en los casos que se
Examen de orina para descartar ITU alta, cólico necesite
- En abdomen superior lo más frecuente que sea una renal si hay eritrocito en orina
colecistitis aguda o una úlcera péptica -pabellón quirúrgico laparotomía o
- sub unidad beta para descartar embarazo laparoscopia según sea el caso
- Abdomen inferior hay que descartar diverticulitis aguda en - depende de lo que se sospeche
lado izquierdo y apendicitis en la derecha -Abdomen agudo no responde la
analgesia
Irradiación
dolor cólico renal en testiculo o inguinal o labios en mujeres Imágenes " "" °
" ""
""

intensidad/Instauración
- se va a asociar con sudoración variedades la intensidad
- radiología simple de tórax y abdomen,
aguda a ver neumoperitoneo, de pie se
pueden ver obstrucción intestinal con
niveles hidroareos
{ →
Comarca gástrica

- Eco abdominal sólo es útil en patología

tiene relación directa con la magnitud del estímulo doloroso y biliar, descarta colesistitis aguda se ve → Gases obstrucción
la mayoría de la citología se presenta con un dolor brusco es pared engrosada y cálculos
por intestinal

↳
decir con aumento progresivo en minutos a horas, Al ser una - Tac de abdomen y pelvis con contraste va
niveles
hidroaereos

apendicitis no puede ser un dolor de dos semanas tiene que ayudar a la mayoría de las patologías con
ser devolución de minutos a horas no se aguanta el dolor abdomen agudo
-Dolores súbitos hay que sospechar patología arterial cómo
Colangioresonancia para las vías biliares

[
isquemia mesentérica arterial o aneurisma intraabdominal °"

complicado (como una disección de la aorta no un aneurisma

roto porque esos paciente no llegan ya que
hemodinámicamente queda muy inestables) sospechar en Laparotomia exploratoria (ayuda con los
paciente añoso con patologías crónicas tabaquismo,
patologías oclusivas perforación de vísceras huecas como
úlcera péptica que si no se trata de pronto puede pasar una
diagnósticos al observar con la cámara) y
laparotomía t
Aiendicolito
peritonitis y ser mucho Peor el diagnóstico, Sospechar en un
paciente poliadicto, enflaquecido, caquectico

Signos asociados
- siempre preguntar por coluria, ictericia, náuseas y vómitos
(mayoría de pancreatitis tienen vomitos) deposiciones y
gases por ano, disuria, polaquiuria y hematuria amenorrea
metrorragia o leucorrea
Diagnósticos diferenciales
-Infarto de miocardio (Infarto hace para derecha pueden dar dolor
epigástrico ) pericarditis aguda (dolor al abdomen) neumonía hematología
anemia de células falciformes púrpura de shonlein henoch

≤
 Salida contenido de
peritoneo parietal por
medio de un defecto de la
pared abdominal que
puede contener asas y otro
elemento de la cavidad
Epidemiología
-Un 10% de la población
desarrollará una hernia
-segunda causa de cirugía electiva
en Chile la primera es la
colesistectomia
-más de un 75% de las hernias
abdominales es hernia inguinal
Fisiopatología
- mecanismo multifactorial
-congénitas
- alteración de relación colageno 1
(90%) y 3 (10%) Eso es lo normal
pero al haber una alteración puede
llegar a ser hasta 70% y un 30%
lo que va a influir en la debilidad
de la pared abdominal
- aumento de la presión abdominal
Como en el embarazo daño
hepático crónico, hipoticos que
tienen mayor valsalva
- causas metabólicas
-Grandes esfuerzos físicos
- Edad
- tabaquismo, Debido a que
afectan la dificultad de la
cicatrización Como en la relación
del colageno 1 y 3
- patología del colageno
Cuadro clínico
-En una hernia estrangulada se va a ver
un dolor abdominal intenso permanente
y aumente la intensidad a la parece
necrosis y es que hay una
estrangulación una falla de irrigación
arterial se ve como una masa
irreductible dolorosa y hay que
preguntar sobre síntomas de
obstrucción intestinal, como se ha
defecado, si tiene gases por ano,
vomitos, distensión abdominal,
bazuqueo,
- No todas las hernias van a producir
una obstrucción intestinal ya que no
todas contienen hace que es una
contienen grasa o epiplon
-Las que contienen asa van a producir
Shock, sepsis, Falla multiorgánica y
finalmente la Marte
Preguntar dirigidamente cuando se queda atascada y cuantas horas
de evolución tiene, Por qué si tiene hace 30 minutos se pueda hacer
maniobra de taxis, Si tiene ocho horas de evolución no se recomienda
hacer maniobra de taxis ya que puede tener involucrada una masa y si
se rompe estás dentro del peritoneo pues generar una peritonitis
Examen del paciente es de cúbito dorsal y de pie, Se debe examinar a los
pacientes con los pantalones hasta la rodilla y en los hombres siempre
revisar los testiculos porque puede haber hernia ingino-escrotal
- Pedir el paciente que andabas alma ya sea como un abdominal que tosa
etc.
-Si el diagnóstico está confuso puedo apoyarme en un ecografía de pared
abdominal
Hernias y pared abdominal
-Anillo horneara va a ser el
defecto de la pared
abdominal
-Saco herniario que siempre
va a ser peritoneo que va a
estar protruyendo
-contenido
Clasificación
-Ubicación
-número
-tamaño
-primaria o recidiva
-Reductible
Diagnóstico es clínico
- paciente va a llegar
con dolor en relación
con los esfuerzos o
con una masa inguinal
El diagnóstico se divide en
dos
-la hernia no complicada y
reductible que es indolora a
la palpación se hace visible
o palpable con maniobra de
valsalva y el contenido se
vuelve a la cavidad
- la hernia complicada
Hernia femoral complicada
- Produce obstrucción intestinal
- sin etiología aparente siempre
pensar una mujer adulta mayor
-obesa
- sin cirugía anterior
-hernia femoral inaparente
- resección intestinal se asocia a
un 30% de mortalidad
- hernia femoral tiene más
complicaciones que la inguinal
Ya que el anillo femoral no es
tan distensible
"
¡
Triángulo de hesselbach
Formado por vasos epigástricos inferiores
ligamento inguinal y Borde lateral del recto
anterior
- Medial a los vasos dentro del triángulo
hernia directa
- Laterales los vasos fuera del triángulo
hernia inguinal indirecta
µ ,, ,
director
Tipos de inguino- femorales
- hernia inguinal indirecta
-hernia inguinal directa
-hernia femoral o crural
-Hernia en pantalón, salen
como dos patitas una por el
defecto inguinal profundo
cómo defecto inguinal de la
pared abdominal anterior ósea
directa e indirecta
En las hernias inguinales-
femorales
Las hernias inguinales son
90% en hombres y las
hernias femorales son un
90% mujeres, O sea las
hernias inguinales son las
más frecuentes pero las
hernias femorales son más
frecuentes en mujeres
Hernia umbilical
- Hernia pequeña y asintomática puede
observarse se presenta en
embarazadas en insuficiencia hepática
con ascitis y cuando el orificio es
pequeño menor a 1 cm se puede hacer
una herniorrafia
Hernias incisionales evisceración
y eventraciones
-Hernia incisional o eventración
es lo mismo es un defecto de
plano aponeurótico en el sitio de
una cicatriz quirúrgica en general
después de 30 días de post
operatorio hay que formación de
un saco herniario
- evisceracion es Defecto del plan
aponeurótico antes de los 30 días
de post operatorio en que no hay
formación de saco contenido de
la cavidad queda expuesto o en
contacto con la piel
Conducto inguinal
- está formado por cuatro paredes y dos
orificios
- pared anterior va a ser la aponeurosis del
oblicuo externo
- Pared posterior va a ser la fascia
transversalis y el tendón conjunto hacia
medial
- El piso va a hacer el ligamento inguinal
- El techo va ser entre la aponeurosis del
oblicuo interno y Transverso
- Orificio en inguinal profundo es un defecto
de la fascia transversalis y El superficial va
ii.
a ser un defecto del Oblicuo externo
- contenido está el cordón espermático o
ligamento redondo, nervio ilio-inguinal,
rama femoral del Genito femoral
, ¡
ngum
,
.
Conducto femoral
también tiene cuatro paredes el
ligamento inguinal hacia anterior
hacia medial ligamento de gibernard
Por posteriores ligamento de
Cooper y hacia lateral la vena
femoral
Tratamiento
- siempre quirúrgico hay hernioplastía
con reparación con prótesis (maya)
técnica sin tensión lichtenstein
- se puede operar abierta o con
laparoscopia
Hernioplastía significa la cirugía con
Maya mientras que herniorrafia Será el
cierre del defecto
En la hernioplastía se coloca en la malla
no porque la malla de atención sino
porque se va a generar un proceso
inflamatorio y una fibrosis que va a dar
la contención y evitará recidiva
Hernia de spigel
-Se ubica en la línea semilunar de
existir entre el borde externo del
los rectos y músculos laterales
- Va a estar por debajo del oblicuo
externo
- con valsalva no protuye
- El diagnóstico de esta se hace
con imagen ya que es más difícil
encontrar al examen físico
Diagnósticos diferenciales
- Adenopatía inguinal
Abscesos
-tumores de partes blandas benignos
como lipomas quistes o malignos como
linfoma adenocarcinoma sarcoma de
parte de plantas
-Hernia femoral versus hernia inguinal a
veces la diagnóstico es intraoperatorio
 Epidemiologia

- cerca del 20% de las hospitalizaciones De

Pie diabético
diabéticos son por lesiones del pie aproximadamente
- un 10% será amputado y un 50% de los
El pie diabetico presentan alteraciones Anatómica o
amputados volver a amputarse antes de los cinco
funcional determinada por anomalías neurológicas o
años
diversos grados de enfermedad vascular periférica
- las úlceras son responsables de aproximadamente
que le confiere una mayor susceptibilidad a presentar
un 85% de las amputaciones
infecciones, úlceras y destrucción de tejido profundo
- un 50% de los amputado fallecerá dentro de tres a
cinco años

Fisiopatologia Evaluación clínica

- Pueden ser tres componentes isquémico, neuropático y neuroisquemico - Detectar signos y síntomas de largo plazo
- Si es un paciente que lleva años con tratamiento puede que tenga más puedan favorecer la aparición de lesiones o
que ver con una lesión más de tipo vascular y que sea isquiemico úlceras y aumenta la probabilidad de
- Si la lesión más bien húmeda supurativa, supurativa de mal olor indica amputación
más neuropatica porque no es tanto con compromiso de hipoperfusion
- mixta Evaluación general
- tiempo de enfermedad
- control glicemico
Eje neuropatico - evaluación cardiovascular
- estado nutricion
- Estres Oxidativo los pacientes diabéticos con el aumento de glucosa - tratamiento farmacológico
sobre 200 Producirá anormalidades nivel molecular, Provocando un - cirugías
aumento de oxidación de glucosa, de lípidos, lo que generará el producto
avanzado de la glicosilacion lo que provocará estrés mitocondrial Evaluación del pie
provocando una alteración en la angiogenesis, provocando disfunción - deformidad como la de charcot
vascular importante Lo que va a favorecer la complicación a diabéticas - hiperqueratosis
- Alteración de membrana basal oclusión vascular, a nivel neurológico - infección previa
también va a ocurrir un daño micro vascular en el endoneurio, Que son - síntomas neuropaticos, como paresias
vasitos que igual le dan irrigación a los nervios y por lo tanto al Dañarse - claudicación (fortaine, rutherford es la más
estos también se dañan los nervios vigente)
-fibra motora, sensitiva y autonómica, Debido a lo anterior también se
genera un daño en los nervios provocando una degeneración accionar y Evaluación dermatológica
una de desmineralización y Con esto se generarán daños neurologicos - anhidrosis
secundarios Desde el punto de vista motor sensitivo y autonómico, Y Aqui -edema
es lo típico del paciente diabético que es donde los pacientes no sienten las - onicopatias
lesiones, que no sienten las musculaturas atrofiarse, hay cambios - hallux valgus, varus
morfológicos en los pies, Lo que ocurre en la parte autonómica del paciente - atrofia muscular
Qué hay alteración simpática donde ocurre una vasodilatación periférica - ausencia de vello
que hará que el pie esté más seco por fugacion por lo que lo hace más - atrofia subcutánea
propenso a las heridas, y provocando la Dificultad de la regeneración -hiperqueratosis
debido a que por el daño vascular no llega una adecuada circulación por lo
que no cicatriza Evaluación vascular
- Pulsos, temperaturas, coloración, palidez,
Eje isquemico hiperemia

- Enfermedad a tener inclusiva ocurre por ateroesclerosis Y que dañan las Eco duplex no es buena para evaluar vascular
distal
arterias femorales, poplíteas, Tibiales, peroneas y pedías, que impedirá una
correcta perfusion AngioTC y angioRM (no se hace mucho)
Angiografia ayuda a estudiar anatomía
T
vascular
PVR examen involucra pulsos y serie de
evaluaciones vasculares que nos permite ver
Clasificación wagner '
cómo está el componente arterial ya sea
isquemias críticas, moderadas, severas.
4 y 5 emergencias quirurgicas
Pulsos
Normal 4
Cuesta palpar pero se palpa 3
Más perceptivo 2
Débil 1
No se palpa 0

Evaluar infección
- secreción purulenta
- hiperemia
- calor local
- tumefacción
- dolor
Clasificación Texas
Se puede evaluar con hemograma, PCR,
- Permite clasificar la herida según la profundidad la presencia o no de
isquemia y de infección
imágenes se ocupan para compromiso de
hueso Rx, RM \.
HE 0pct t Co
-
t
¡ sqievn.i.CO

Golf standar para detectar '

osteomelitis es RM
 Epidemiología
8ato lo arterial
- Las patologías arteriales son manifestaciones oclusivas

- 10% en mayores de 65 años
- mayor porcentaje en hombres
- Los que presentan estos van
a tener un riesgo dos veces
mayor de riesgo coronario
Etiología
- más frecuente ateroesclerosis
- enfermedad tromboembolica
- vasculitis menos frecuentes '
La arteria es un conducto
membranoso, elástico que tiene
muchas ramificaciones y
transmite el flujo pulsátil de la
sangre
una
Capa conjuntiva
Oxido nítrico
Formada por
→ estas m sideral
gia
de la arterioesclerosis y enfermedades tromboembólicas
- Enfermedad arterial exclusiva periférica (EAOP) reduce
el flujo sanguíneo a las extremidades Y al producirse
esto se van a generar síntomas ya que hay una
Datos importantes
insuficiencia para cumplir con la demanda metabólica
- paciente no se siente pulso en
como dolor muscular en la pierna al caminar
popliteo ni pedio primero hacer un
(claudicación intermitente)
Factores de riesgo PVR, para ver funcionalidad, si se
confirma y está severo se deriva
- tabaquismo
- HTA Pueden ser causadas por fibrilación auricular,
- DM Tienen en común que va a trombo ventricular, infarto agudo de miocardio,
- dislipidemia ser una obstrucción o miocardiopatía dilatada, valvulopatías, mixomas
- mayor a 50 años estenosis de algún auriculares, defecto del tabique intracardíaco,
- Obesidad IMCmayor segmento arterial que va a aneurismas
a 30 Provocar una enfermedad
- historía familiar
- ACV
Presentación clínica
- frecuentemente es asintomático luego sería intermitente y
finalmente de la isquemia crítica
- En la isquiemia crítica incluso en reposo se siente dolor
.
donde actuar
- isquemia aguda Es causada por una embolización desde el corazón
musculares
o trombo de otras fuente arterial, la extensión de los daños depende
de la arteria ocluida duración en circulación colateral se generará las
capas
-

que les da .

→
"

Formada por tj 5P o 6P dolor palidez parálisis parestesias falla de pulso pérdida de

Conjuntivo ( fibras
de
colágeno ) temperatura, Serás una urgencia Quirúrgica cuando se sospecha de
diagnóstico tenga la evaluación clínica con las 5P y no haya
presencia de pulsos, angioTC tiene mejor sensibilidad para evaluar
extremidades inferiores y patologías agudas.
Fisiopatología Cuándo está entre 0,3 y
0,5 hay que derivar
- Como la causa más común es la ateroesclerosis tiene Diagnóstico
que ver con la formación de la placa de Tratamientos
ateroesclerotica y se va a producir una isquemia de la - evaluación clínica
región afectada cuando el equilibrio entre la oferta y la - no farmacológicos, Consiste en control de -evaluación funcional se usa ITB Índice de tobillo
demanda de oxígeno se altera, al hacer ejercicio los factores de riesgo y ya sean control brazo, se toma presión, paciente sano tiene las
aumenta la demanda del flujo sanguíneo en el músculo metabólico el tabaco (no fumar) y plan de mismas presiones en cualquier parte donde se
esquelético y la arteria estrecha u obstruida no puede marcha (que camine lo que él pueda caminar y tome, y el índice debe dar un valor o una relación de
proporcionar un suministro adecuado una más) 1, de 0,9 a 1 enfermedad mínima o leve
- se produce porque hay disfunción en el endotelio, → Escoger a una (ateroesclerosis), 0,5 a 0,9 leve a moderada (rango
donde hay una pérdida del óxido nitrico donde su - farmacológicos de claudicación), de 0,3 a 0,5 severa (dolor en
efecto es vasodilatador, habrá un flujo ya no laminar si reposo) y menor a 0,3 será crítica donde hay dolor
no turbulento y provocará mayor adhesión de en reposo y gangrena
leucocitos y estos harán que aumente actividad - invasivos Prueba no invasiva se hace pletismografia de
inflamatoria a nivel local y atrae células como volumen o registro de pulso (PVR)
interleuquinas, macrofagos y al querer repararlo el
organismo generará un engrosamiento de la pared - Evaluación anatómica
endotelial Eco duplex no lo pidan no sirve tanto
- Puede afectar a la Aorta, arterias iliacas, femorales Angio tc es primera alternativa aunque puede
poplíteas las arterias tibioperoneas e incluso las provocar Radiación, alergia de contraste y en
arterias intrínseca del pie pacientes nefrópata más puede ser complicado por
- El malestar lo puede sentir en glúteo muslo pantorrilla la cantidad de contraste que se ocupa, es bueno
y se presenta al caminar y se alivia nada en reposo para aorto iliaca y femoro poplitea pero no es tan
- La reducción crónica del flujo de sangre predispone a bueno para patología infrapopliteas como vasos
las extremidades ulceraciones infecciones y necrosis tibiales y peroneos
de la piel en especial los sitios de apoyo o fricción Angiografia con sustracción digital es gold standar
es más invasivo más difícil de encontrar, puede
generar hematoma, reacción alérgica y cuidado con
nefropata

Aneurisma de la aorta abdominal

- Se caracteriza por alteraciones estructurales de la prepa arterial que determinan su debilitamiento facilitando la dilatación progresiva la que puede provocar la muerte por
ruptura, se puede modificar si se Controlan los factores de riesgo como el tabaquismo la hipertensión arterial, Se habla sobre aneurisma sobre los 3 cm
- Sobre el 75% son asintomáticos

Examen
- Eco abdominal, en caso de paciente añoso, o joven con antecedentes familiares, este es para descartar sospecha
- angioTC AP es gold standard para paciente que le duele, que tiene síntomas,este es más específico

- La reparacion está indicada en pacientes donde el tamaño es mayor o igual a 5 cm, donde el crecimiento de rápido mayor a 0,5 cm al año o donde haya aparición de
síntomas

- Al final presencia anónima hay que estarle chequeando anualmente para ver el crecimiento

- La mortalidad de cirugía electiva es aproximadamente un 5% muy inferior comparación con Una de urgencia que es por ejemplo de un aneurisma roto qué es de un 50 a 60%
de mortalidad

Reparación
- EVAR, Es donde se excluye al aneurisma del saco que se pueda romper o sea se pone un dispositivo para que pase la sangre por dentro de la aorta
- reparación abierta, se coloca prótesis