Pat. B. Iii. Les Agu Tendon

CURSO EXPERTO EN TERAPIA
DE LA MANO. BLOQUE III
Profª Dra. I. Mª Alguacil

Departamento de Fisioterapia, Terapia
Ocupacional, Rehabilitación y Medicina
Física de la Facultad de Ciencias de la
Salud. URJC
isabel.alguacil@urjc.es
LESIONES TENDONES FLEXORES
 Situación de vanguardia  TRAUMATISMOS

 Repercusión importante de las pérdidas
funcionales
 Resultados de la cirugía y la rehabilitación
 Lesiones tendinosas frecuentes con
consecuencias importantes
 ETIOLOGÍA
 Lesiones agudas directas: contusión, lesiones
deportivas (fr la avulsión o arrancamiento
tendinoso al forzar la hiperextensión) y
laceraciones x objetos cortantes (>fr)
 Lesiones indirectas: sobrecarga,
microtraumatismos repetidos y sobreuso. Fr
unión musculotendinosa y osteotendinosa
 ETIOLOGÍA
 Lesiones agudas directas: contusión, lesiones
deportivas (fr la avulsión o arrancamiento
tendinoso al forzar la hiperextensión) y
laceraciones x objetos cortantes (>fr)
 RECUERDO ANATÓMICO
 FLEXIÓN de los 4 últimos dedos

 FSD y FPD
 FLEXIÓN pulgar
 FLP
 FLEXIÓN MCF
 Interóseos, lumbricales y FCP
 Vainas sinoviales de los dedos (FSD y FPD)

excepto área palmar para 2, 3 y 4 dedo
 Vaina sinovial cubital (flexores 5D)
 Vaina sinovial radial (FLP)
 Poleas
 RECUERDO ANATÓMICO. BUNNELL
 I: pueden requerir anclaje óseo

 II: reparación primaria. Preservar poleas. Riesgo
adherencias y roturas
 III: reparación primaria o demorada I
 IV y V: reparación primaria II
III
IV
V
 PRINCIPIOS QUIRÚRGICOS
CALLO TENDINOSO PLANO

SÓLIDO DESLIZAMIENTO
ADECUADO
 Laceraciones <50% No sutura y sí movilización

temprana. Sutura si > 50%. Precocidad
 Abordaje lateral (línea dorsopalma). Evita

tendones flexores y extensores. Paquete
vasculonervioso de origen palmar. Hemostasia
rigurosa (hematoma = adherencias)
 Sutura central con puntos intratendinosos

sólidos
 Sutura continua periférica del epitendón (impide

invasión fibroblastos y enganche del tendón)
 Mayor resistencia en suturas centrales dorsales

vs palmares
 Preservar al máximo la vaina ¿suturarla?
 A2 y A4
 Hilos sólidos (4-6 hilos). La resistencia es

proporcional al nº hilos
 Excesivo nº nudos dificulta el deslizamiento

 No injertos
 Riesgo ADHERENCIA / RUPTURA (Gel

absorbible que aisla y lubrica)
 Preservar la vascularización dorsal y vínculas

 Numerosas técnicas quirúrgicas
TAJIMA
BUNNELL
LOCKING
RUNNING
EPITENDINOUS
MODIFIED
KESSLER
DOUBLE
GRASPING
TECHNIQUE
 CICATRIZACIÓN
 Fase inflamatoria (1s)
 Migración células inflamatorias
  Factores Crecimiento Fibroblástico y Quimiotácticos
 Proliferación células epitendinosas que migran hacia la sección para
restablecer la superficie
 Fase proliferativa o de reparación activa (4s)
 Formación fibras colágeno no orientadas, sobre las que se
depositan células epitendinosas
 Neovascularización. Desde los extremos del tendón aparece
neovasos
 Fase de remodelación o madurativa (8s)
 Orientación fibras colágeno a lo largo eje mayor
¿FAVORECER
  Proliferación celular CICATRIZACIÓN?
  Solidez sutura
 CICATRIZACIÓN
 Las propiedades biomecánicas mejoran con el tiempo
 La fuerza tensil mejora con el tiempo
 CICATRIZACIÓN
 EXTRÍNSECA
 Colonización fibroblástica del tendón con invasión del
tejido conjuntivo y vascular adyacente
 “Adherencias peritendinosas”
 INTRÍNSECA
 Cicatrización tenoblástica
 Cirugía atraumática
 Respetada la víncula
ADHERENCIA  Sutura de la vaina
RUPTURA  Movilización precoz sutura
 ADHERENCIAS
 Ningún agente ha demostrado su eficacia
 Favorecida por la inmovilización postoperatoria
 >fr región A2
MOVILIZACIÓN
PRECOZ
  Adherencias
  Recorrido tendinoso
  Vascularización
  Resistencia a la ruptura
 ¿Calidad cicatrización?
 RUPTURA
 >fr región A2
 Sutura más frágil en las 3s postreparación
  50 % resistencia al final de la 1s
  25 % resistencia en la 3s
  10 - 50 % entre el 5d y el 21d postCi en tendón no
tensado
 La reparación es más rápida con tensión, si no puede
tardar 8s
 La pérdida de resistencia es menor con:
MOVILIZACIÓN PRECOZ
PUESTA EN TENSIÓN
 RUPTURA
 El porcentaje de rupturas con la movilización precoz se
sitúa en el 3-6%
 No relación con edad, sexo
 ¿Fumadores?
 ¿Clase social baja?
3–6%
50 % uso
imprudente
 REHABILITACIÓN
Su OBJETIVO es obtener una cicatrización tendinosa

sólida y sin adherencias, al finalizar el 2º mes tras la
cirugía y, una precoz recuperación funcional
Tradicionalmente: inmovilización durante 3-4 s.

Este método conlleva una recuperación de la fuerza
más lenta y formación de adherencias
 PROGRAMAS DE MOVILIZACIÓN PRECOZ
 Strickland (1980) demostró, en

una serie de 50 tendones
suturados en la zona 2, que la
movilización precoz ofrecía
mejores resultados que la
inmovilización
 Posteriormente se ha verificado
la superioridad de movilización
postoperatoria precoz sobre
inmovilización en estudios
posteriores
 TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN PRECOZ

CONTROLADA (MPC)
 Todas tienen en común el empleo de una férula de

bloqueo dorsal en posición ligera flexión de muñeca (20-
40º), flexión de MCF (60-80º) e IF extendidas
 Métodos de Movilización Pasiva

Precoz (MPP)
 Método de extensión activa-flexión pasiva, mediante el
uso de banda elástica, propuesto por Kleinert
 Actualmente están en uso diversas modificaciones de
este método
Kleinert HE et al
“Primary repair of lacerated flexor tendons in
no-man´s-land”
J Bone Joint Surg 1967; 49A: 577


Precoz (MPP)
 Método controlado de movimiento pasivo, desarrollado
por Duran y Houser
 En su forma original también empleaba bandas elásticas
Duran R, Houser R
“Controlled passive motion following tendon flexor repair in zones 2 y 3”
AAOS symposium o tendon surgery in the hand
St Louis, 1975, Mosby

Precoz (MPP)
 Métodos de movilización pasiva precoz mixtos, como el
propuesto por Chow et al. Mezcla de los dos anteriores
 Obtuvo los mejores resultados publicados hasta entonces
Chow J et al
“A combined regimen of controlled
motion following flexor tendon repair in “no man´s land”
Plast Reconstr Surg 1987; 79: 447-55
 Movilización Pasiva Continua

Instrumental (MPCI)
 Aplicación intensiva de MPCI tras reparación de
lesiones en zona 2, con muy buenos resultados
 Poco uso
Gelbermann Rh et al
“Influences of the protected passive mobilization interval
on flexor tendon healing: a prospective randomized clinical study”
Clin Orthop 1991; 264: 189-96
 Métodos de Movilización Activa

Precoz (MAP)
 La mejoría en las técnicas de reparación en los
últimos años ha permitido que sean preferibles,
siempre que se pueda, los métodos de MAP
 La MAP es apropiada sólo si:
 cirujano y terapeuta: habilidad y experiencia
 estrecha colaboración entre ambos
 paciente muy fiable y colaborador

Precoz (MAP)
 Se han publicado múltiples estudios con
diversos protocolos y buenos resultados
Evans RB, Thompson DE. J Hand Ther 1990; 6: 266
Cannon N. Indiana Hand Center Newsleet 1993; 1: 13
Gratton P. J Hand Ther 1993; 6: 285
Bainbridge LC et al. J Hand Surg 1994; 19B: 517
Strickland JW et al. J Am Acad Orthopaedic Surg 1995; 3: 44
Kitsis CK et al. J Hand Surg 1998; 23B: 344
Riaz M et al. J Hand Surg 1999; 24B: 157

Precoz (MAP)
La TASA DE REHABILITACIÓN exitosa ha mejorado
mucho con MPC
 Biblioteca Cochrane  estrategia de rehabilitación

óptima después de la cirugía de las lesiones del
tendón flexor de la mano
 Literatura publicada hasta Nov-2002
(modificaciones hasta Mar-2004)
 6 ensayos controlados aleatorios
Thien TB et al
“Rehabilitation after flexor tendon repair in the hand”
Cochrane Database Syst. Rev. 2010 Oct 6;(10):CD003979
 Un ensayo comparó MPCI con movimiento pasivo

intermitente controlado y encontró una diferencia
significativa en el movimiento activo medio con
MPCI
Gelbermann Rh et al.
Clin Orthop 1991; 264: 189-96
 Un ensayo comparó un programa corto de

extensión activa / flexión pasiva con uno de
duración normal, e informó (sin datos) de una
reducción significativa en el absentismo laboral de
2,1 semanas a favor del programa corto
Adolfsson L et al.
J Hand Surg 1996; 21(1): 67-71
 La flexión activa con la tracción con banda elástica
Harberg L et al
J Hand Surg 2000; 25 (Suppl 1): 52
 Los métodos de Kleinert modificado y Duran

modificado
Kneafsey B et al
J Hand Surg 1994; 19 (Suppl 1): 37-8
 La movilización activa controlada temprana con la

pasiva controlada temprana
Scanevius M et al
Danish Orthopaedic Society Autumn Meeting
Copenhagen, Denmark, 2000 Oct 26-27
 La ferulización dinámica versus la ferulización

estática. Éxito 62% dinámica vs 33% estática
Percival NJ, Sikes PJ

J Hand Surg 1989; 14(4): 412-5
 La mayoría de los protocolos asocian diferentes

métodos
 No todas las lesiones precisan el mismo protocolo
 Inicio el 5º día. Resistencia al desplazamiento es
menor al disminuir edema postqco (Zhao 2005)
 Necesidades del paciente
 Experiencia del terapeuta
 Motivación del paciente
 VALORACIÓN RESULTADOS
 Para la valoración de resultados de las
reparaciones tendinosas primarias existen multitud
de sistemas, basados en la medición del grado de
movilidad alcanzada
 El más práctico y sencillo esta basada en la
medición de la distancia del pulpejo del dedo o
dedos lesionados al pliegue palmar distal:
- Excelente: 0-1 cm
- Bueno: 1-1.5 cms
- Regular: 1.6 a 3 cms
- Malo: >3 cms
 VALORACIÓN RESULTADOS
 Además de la valoración de la movilidad de los
dedos, la funcionalidad de la mano viene dada por
la fuerza de prensión que es capaz de realizar el
paciente
 Los resultados de esta prueba dependen en gran
medida del grado de colaboración del lesionado por
lo que pierde fiabilidad en caso de accidentes
laborales o situaciones que supongan una
compensación económica
LESIONES TENDONES EXTENSORES
 ECD
 EP2D
 EP5D
 ELP
 Ms. intrínseca
 Extrasinoviales salvo en muñeca
 Banda central (2F)
 Bandas laterales (3F) que se unen a los tendones
lumbricales e interóseos
 Muy frecuentes dada su localización subcutánea

bajo la piel, lo que los hace más vulnerables
 Lesiones infravaloradas
 La complicación >fr es la pérdida de flexión
 Técnica depurada pues un acortamiento tendinoso

provocará un déficit de flexión del dedo, y por el
contrario, una movilización temprana puede
provocar una elongación de la cicatriz que se
traducirá en un déficit de extensión
 Las lesiones de los tendones

extensores se clasifican en 8
grupos en función de su
localización
 Los grupos impares se
localizan sobre las
articulaciones y llevan un orden
que va de distal a proximal
 la zona I se localiza sobre
IFD, la zona III sobre IFP,
zona V sobre MF, y zona VII
sobre la articulación de la
muñeca
 Las zonas pares se localizan
entre las previas
 Las zonas V y VI son las más afectadas (42%)
 El dedo medio el más afectado (38%) seguido del índice

(28%). Otros autores índice y pulgar
 Fácil la formación de adherencias
 Pérdida de sustancia tendinosa en quemaduras y

aplastamientos
 La disposición longitudinal de las fibras dificulta el anclaje

de la sutura
 El objetivo del tto consiste en restaurar el equilibrio

tendinoso normal minimizando la formación de
adherencias
 El callo tendinoso recupera su resistencia a la

movilización activa a las 5s
 Mejores resultados con protocolos de movilización

temprana el
 TTO QUIRÚRGICO
 La técnica ideal es la sutura primaria (recomendación de

grado B nivel de evidencia II), bien en el momento agudo
(primeras 24h) o de forma diferida (>24h)
 La reconstrucción diferida estaría indicada en caso de

lesiones asociadas con compromiso vital, heridas
infectadas o contaminadas o ausencia de personal
especializado
 TTO QUIRÚRGICO
 Las principales técnicas de tratamiento,

además de la sutura primaria o tenorrafia
primaria, serían:
 Injerto tendinoso
 Transferencias tendinosas, sobre todo en
casos con lesiones neurológicas asociadas
 TTO QUIRÚRGICO
 Tras la realización de la sutura es necesario un período

de inmovilización, con el fin de proteger la tenorrafia de
la acción de la musculatura antagonista, seguido de un
período de movilización progresiva y rehabilitación
 Una revisión de Cochrane reciente concluye que no hay

evidencias clínicas suficientes para definir una única
estrategia de rehabilitación en este tipo de lesiones
 TTO QUIRÚRGICO
 Lesiones abiertas de los
tendones extensores
 La técnica de sutura varía
según el área de la lesión
 Si existe una pérdida de
sustancia del aparato
extensor  realizar plastias
tendinosas
 A nivel del primer dedo de la
mano, las lesiones del ELP
se suturaran con la técnica
de Kessler convencional
 TTO QUIRÚRGICO
 Lesiones cerradas de los tendones extensores
 Férula de Stack durante 6 semanas, seguido
de 4 semanas de férula nocturna
 TTO LESIÓN ZONA I (IFD)

 No extiende falange distal
 F. Stack (IF extensión) 6s
 Lesión abierta o fragmento dorsal subluxado a
palmar: Ci

 Sutura pull-out: reanclaje del tendón al hueso

 Un dedo en martillo crónico acaba produciendo un dedo
en cuello de cisne
 La placa volar de la IFP se hace laxa. El sist ext
tracciona sobre la base 2F  EXT IFP
 Las bandas laterales se desplazan a dorsal, hacia el
centro con < F ext de la IFD
 La ext IFP  > tensión en FPD  flex IFD

 Férula 4-6s
 Si no mejora: Ci (reconstruir placa volar)
 TTO LESIÓN ZONA II (2F)

 Lesiones incisas
 Incompletas
 Aplastamiento con lesión ósea
 TTO LESIÓN ZONA III (IFP)

 Sección banda central
 Bandas laterales se desplazan a volar, más allá
eje rotación y se hacen flexoras  dedo en
ojal
 TTO LESIÓN ZONA III (IFP)

 Tto conservador
 Tto quirúrgico
 PÉRDIDA DE EXTENSORES
 Si la pérdida afecta a uno o varios extensores
comunes, tenodesis con el adyacente
 Puede utilizarse el EP2D si el extensor común
está intacto
 Trasposiciones tendinosas

Pat. B. Iii. Les Agu Tendon

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CURSO EXPERTO EN TERAPIA

DE LA MANO. BLOQUE III

Profª Dra. I. Mª Alguacil

 Situación de vanguardia  TRAUMATISMOS

 FLEXIÓN de los 4 últimos dedos

 Vainas sinoviales de los dedos (FSD y FPD)

 RECUERDO ANATÓMICO. BUNNELL

 I: pueden requerir anclaje óseo

CALLO TENDINOSO PLANO

 Laceraciones <50% No sutura y sí movilización

 Abordaje lateral (línea dorsopalma). Evita

 Sutura central con puntos intratendinosos

 Sutura continua periférica del epitendón (impide

 Mayor resistencia en suturas centrales dorsales

 Preservar al máximo la vaina ¿suturarla?

 Hilos sólidos (4-6 hilos). La resistencia es

 Excesivo nº nudos dificulta el deslizamiento

 Riesgo ADHERENCIA / RUPTURA (Gel

 Preservar la vascularización dorsal y vínculas

 Numerosas técnicas quirúrgicas

Su OBJETIVO es obtener una cicatrización tendinosa

Tradicionalmente: inmovilización durante 3-4 s.

 PROGRAMAS DE MOVILIZACIÓN PRECOZ

 Strickland (1980) demostró, en

 TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN PRECOZ

 Todas tienen en común el empleo de una férula de

 Métodos de Movilización Pasiva

J Bone Joint Surg 1967; 49A: 577

 Métodos de Movilización Pasiva

 Métodos de Movilización Pasiva

 Movilización Pasiva Continua

 Métodos de Movilización Activa

 Métodos de Movilización Activa

 Métodos de Movilización Activa

 Biblioteca Cochrane  estrategia de rehabilitación

 Un ensayo comparó MPCI con movimiento pasivo

 Un ensayo comparó un programa corto de

 La flexión activa con la tracción con banda elástica

 Los métodos de Kleinert modificado y Duran

 La movilización activa controlada temprana con la

 La ferulización dinámica versus la ferulización

Percival NJ, Sikes PJ

 La mayoría de los protocolos asocian diferentes

 Muy frecuentes dada su localización subcutánea

 Técnica depurada pues un acortamiento tendinoso

 Las lesiones de los tendones

 Las zonas V y VI son las más afectadas (42%)

 El dedo medio el más afectado (38%) seguido del índice

 Fácil la formación de adherencias

 Pérdida de sustancia tendinosa en quemaduras y

 La disposición longitudinal de las fibras dificulta el anclaje

 El objetivo del tto consiste en restaurar el equilibrio

 El callo tendinoso recupera su resistencia a la

 Mejores resultados con protocolos de movilización

 La técnica ideal es la sutura primaria (recomendación de

 La reconstrucción diferida estaría indicada en caso de

 Las principales técnicas de tratamiento,

 Tras la realización de la sutura es necesario un período

 Una revisión de Cochrane reciente concluye que no hay

 TTO LESIÓN ZONA I (IFD)

 TTO LESIÓN ZONA I (IFD)

 TTO LESIÓN ZONA I (IFD)

 TTO LESIÓN ZONA I (IFD)