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Facultad de Salud Pública de VOLUMEN 31

la Universidad de São Paulo NÚMERO 5

31
OCTUBRE 1997
PAG. 538-42

Revista de salud pública

DIARIO DE PÚBLICO SALUD

El concepto de salud.
El concepto de salud.

Marco Segre y Flávio Carvalho Ferraz

Departamento de Medicina Legal, Ética Médica y Medicina Social y del Trabajo de la
Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo. São Paulo, SP - Brasil

SEGRE, Marco, El concepto de salud. Rev.

Salud Pública,31 (5):538-42, 1997.

© Copyright USP Facultad de Salud Pública. Queda prohibida la reproducción, incluso parcial, sin la debida autorización del Editor Científico. Está
prohibido el uso de materiales con fines comerciales. Reservados todos los derechos.
538 Rev. Saúde Pública, 31 (5): 538-42, 1997

Punto de vista Punto de vista

El concepto de salud.
El concepto de salud.

Marco Segre y Flávio Carvalho Ferraz

Departamento de Medicina Legal, Ética Médica y Medicina Social y del Trabajo de la Facultad de
Medicina de la Universidad de São Paulo. São Paulo, SP - Brasil

Resumen

Se cuestiona la actual definición de salud de la Organización Mundial de la Salud:

“situación de perfecto bienestar físico, mental y social” de la persona, considerada
obsoleta, en primer lugar, porque apunta a una perfección inalcanzable, atendiendo a
las características del personalidad . El principal sustento de esta idea es la necesaria
renuncia a parte de la libertad instintiva del hombre, a cambio de una menor
inseguridad que le proporciona la vida social. Se discute la validez de la distinción entre
soma, psique y sociedad, se adopta el concepto de hombre “integrado” y se registran
situaciones en las que la interacción entre los tres aspectos mencionados es
absolutamente clara. Se revisa la noción de calidad de vida desde una perspectiva
antipositivista. Esta priorización y propuesta de rescate del subjetivismo lleva a un
cuestionamiento de la definición actual de salud, todo ello basado en valoraciones
externas, “objetivas”, de esta situación.

Salud Calidad de vida.

Abstracto

Se expresan objeciones a la actual definición de SALUD de la OMS (Organización

Mundial de la Salud), como “el estado de perfecto bienestar físico, mental y
social”. Se considera anacrónico, en primer lugar porque apunta a una perfección
que es inalcanzable debido a las características distintivas de la personalidad.
Como principal sustento de esta idea se cita la necesaria renuncia a parte del
impulso del hombre hacia la libertad a cambio de la menor inseguridad que
proporciona la vida social (Freud, Castoriadis y Mc Dougall). Se cuestiona la
validez de distinguir entre “soma”, “psique” y “sociedad” y se adapta el concepto
de “hombre integrado”, en alusión a Pierre Marty y al propio Freud, y se
recuerdan situaciones en las que la interacción de los tres aspectos mencionados
anteriormente es realmente evidente. Finalmente, se discute la noción de calidad
de vida, de acuerdo con un punto de vista antipositivista tomado de Bion, y se
adapta el concepto de que la realidad es la de cada ser humano. Esta prioridad y
la propuesta de rescate del subjetivismo que también observó Foucault cuando
estudió las enfermedades mentales, conduce a una última crítica a la actual
definición de salud, basada exclusivamente en evaluaciones externas y objetivas.

Salud. Calidad de vida.

Correspondencia a/Correspondense a:Marco Segre - Rua Teodoro Sampaio, 115 - 05405-000 - São Paulo, SP - Brasil. Edición
subvencionada por la FAPESP (Proceso 97/09815-2).
Recibido el 7/11/1996. Reenviado el 14/8/1997. Aprobado el 10/09/1997.
El concepto de salud.
Segre, M. y Ferraz, F.C.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define
saludno sólo como la ausencia de enfermedad, sino
como la situación de perfecto bienestar físico, mental y
social. Esta definición, incluso avanzada para la época
en que fue hecha, es, por el momento,poco realista,
obsoleto y unilateral.*
En este artículo buscaremos fundamentar las
objeciones a la definición de Salud de la OMS. Esta
es una definición poco realista porque, al aludir al
“bienestar perfecto”, plantea una utopía. ¿Qué es el
“bienestar perfecto”? ¿Es posible caracterizar la
“perfección”?
No queremos centrarnos en el subjetivismo que
traen consigo tanto las expresiones “perfección”
como “bienestar”. Pero, incluso si se utilizan
conceptos “externos” de evaluación (así trabajamos
en Salud Pública), la “perfección” no es definible. Si
se trabaja con un marco “objetivista”, es decir, con
una valoración del grado de perfección, bienestar o
felicidad de un sujeto externo a él, automáticamente
se estará elevando los términos perfección,
bienestar o felicidad. a categorías que existen por sí
mismas y no están sujetas a una descripción dentro
de un contexto que les dé significado, a partir del
lenguaje y la experiencia íntima del sujeto. Sólo sería
posible hablar de bienestar, felicidad o perfección
para un sujeto que, dentro de sus creencias y
valores, diera sentido a tal uso semántico y, por
tanto, lo legitimara.
Por otra parte, la angustia (con fluctuaciones), tenga
esta angustia mayor o menor repercusión somática (por
ejemplo, colon irritable o gastritis), constituye una situación
habitual, inherente a las propias condiciones del ser
humano. Apartarse de las actitudes de la sociedad, e
incluso marginarse o ser marginado por esa misma
sociedad, a pesar del sufrimiento que estas situaciones
traen, es común e incluso deseable para los hombres que
están en sintonía con el entorno en el que viven. el filósofo
bergson1
(1932) contrastaron dos formas posibles de moralidad:
estática y dinámica. El primero se centró en
costumbres, ideas e instituciones, reduciéndose, de
hecho, a hábitos colectivos de carácter conservador; el
segundo resulta de un impulso creativo que está
vinculado a la vida en general, siendo una ética de
ruptura y creación de nuevos valores.
Respecto a este aspecto, Freud7.8(1908 y 1930),
en más de una ocasión, buscaron mostrar cómo
la felicidad perfecta de un individuo dentro de la
civilización es algo imposible. Para él, la
civilización surgió cuando los hombres
* Sobre este tema se remite al lector al libro: Donnangelo, Cecilia. Salud y sociedad. São Paulo, Dos Ciudades, 1979.
Rev. Salud Pública, 31 (5), 1997 539
Hicieron un pacto entre ellos, en el que intercambiaron
una parte de su libertad instintiva por un poco de
seguridad. De este modo, la propia organización social
y la propia condición de existencia del hombre en
grupo se basan en una renuncia que, si bien garantiza
al individuo ciertos beneficios, genera un constante
sentimiento de “malestar”. No se puede escapar a esta
condición, lo que significa que entre el individuo y la
civilización siempre habrá una zona de tensión. Incluso
se puede situar el malestar en un momento anterior a
la creación de esta “civilización” de la que habla Freud.
Después de todo, el hombre lo construyó precisamente
para escapar del malestar de inseguridad en el que
vivía, resultante de su exposición a un estado de cosas
que no era exactamentesin leyes, pero dictado porley
del más fuerte, que sigue siendo una especie de ley,
aunque salvaje e injusta. El filósofo Castoriadis (1975)
señaló este error de Freud, afirmando que Freud no
pudo demostrar que lo social tuviera su origen en la
sexualidad o en el asesinato del padre primordial. Por
lo tanto, donde pensaba que había naturaleza, ya había
cultura, es decir, en esa supuesta “pre-civilización” ya se
había establecido (p. 203).
En estas condiciones, ciertamente no se puede
hablar de “bienestar social perfecto”. Se entiende que,
para efectos de las estadísticas de salud, son necesarias
formas de “evaluación externa”; No sería factible
“calificar” este tipo de medición. Estas reflexiones y las
que seguirán son apropiadas para que los estudiosos
de las ciencias de la salud puedan “pensar” mejor su
materia.
Recientemente, los médicos en Estados Unidos crearon
una entidad nosológica e incluso le pusieron un DAI: es el
“síndrome de la felicidad”, incompatible con la situación del
hombre, con sus dificultades, dudas, miedos e
incertidumbres. ¿Será de esta “felicidad” de donde la OMS
sacará sus parámetros para caracterizar el “perfecto
bienestar mental”?
Lo que se puede observar, cuando aparentemente
se encuentra en alguien un estado de hiperadaptación
mental, es que la vida psíquica de ese sujeto, en cambio
-el lado oculto- se encuentra severamente empobrecida
en el plano fantasmático. Su vida onírica y fantasiosa
parece amortiguada, lo que resulta en una disminución
de la creatividad y del potencial de intervención en la
realidad, en el sentido de transformarla. Este síndrome
de los “normóticos” o “normópatas” empieza a ser
notado por algunos psicoanalistas más atentos y
sensibles, como, por ejemplo, McDougall.11(1978) y
Bollas3(1992).
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Estos sujetos, precisamente por no contar con la
protección de una vida psíquica que les dé apoyo
para afrontar los acontecimientos traumáticos de la
vida, son, según estos psicoanalistas, los más
propensos a la somatización.
La definición de salud de la OMS está obsoleta
porque todavía destaca los aspectos físicos,
mentales y sociales. Incluso la expresión “medicina
psicosomática” ha sido superada, porque, gracias a
la experiencia psicoanalítica, está claro que no hay
separación entre mente y soma, interactuando
también lo social, de una manera no siempre muy
clara, con lo social. dos aspectos mencionados.
La continuidad entre lo psíquico y lo somático ha sido
objeto de una serie de investigaciones. Si lo psíquico
responde a lo corporal y viceversa, entonces hablamos de
un sistema donde no existe una división clara entre ambos.
Las investigaciones en psicosomática muestran que, para
un bebé, la división entre mente y soma no tiene sentido.
La psicosomática de inspiración psicoanalítica ha planteado
interrogantes sobre la noción cartesiana de la dicotomía
mente-cuerpo. marty10(1980), por ejemplo, vio en ciertas
enfermedades verdaderas expresiones del inconsciente
manifestado de manera primitiva, es decir, resultante de la
insuficiencia fantasmal del sujeto. Así, en lugar de que el
sujeto produzca un síntoma psíquico y simbólico, como
ocurre en el caso de la neurosis, tiende a responder a un
exceso de excitación que no puede elaborar con el cuerpo
real.
Cabe agregar aquí que los mandatos sociales
actúan sobre este complejo aparato que es el sujeto. El
estilo y ritmo de vida que impone la cultura, la forma en
que se organiza el trabajo, la vida en las metrópolis,
entre muchos otros factores, podrían incluso hacernos
pensar en una supuesta unidad “socio-psicosomática”.
En lo que respecta específicamente al impacto que la
naturaleza del trabajo en la sociedad contemporánea
tiene sobre este tema, Déjours5(1980) nos ha aportado
grandes aportes, analizando las formas de organización
del trabajo que impiden al trabajador mantener su
pleno funcionamiento mental, teniendo así que recurrir
a un proceso de represión de la vida fantasiosa que lo
induce a responder a la excitación mediante la
somatización.
Cuando hablamos de “bienestar” ya englobamos todos
los factores que influyen en él: si no es ya suficientemente
“sentido” personalmente, y descrito en otras personas, ese
infarto, la úlcera péptica, la colitis irritativa, el asma, las
enfermedades bronquiales, e incluso el cáncer tienen
vínculos profundos con los estados afectivos de los sujetos?
(la elección del término “sujetos” y no “objetos” o “víctimas”
de estas situaciones es deliberada, en el sentido de
introducir la idea de ser el
El concepto de salud.
Segre, M. y Ferraz, F.C.
La “enfermedad somática” es sólo una “forma extra” de
expresar la agitación emocional, siendo de esta manera
buscada inconscientemente por el sujeto, incapaz de
armonizar sus conflictos internos).
Freud9(1938) ya asumían que, entre las
posibilidades de defensa de que disponía el sujeto
aquejado por el “malestar de la civilización”, estaba la
huida a la enfermedad somática (junto con la huida a la
neurosis o la psicosis o, incluso, a la conducta
antisocial). Aunque él no desarrolló este enfoque, el
psicoanálisis asumió esta tarea más tarde. El caso es
que una serie de enfermedades somáticas encuentran
su etiología en problemas afectivos que no pueden ser
experimentados a un nivel propiamente psíquico. A
menudo, la represión de la agresividad –que no
encuentra otra salida– desemboca en la opción final de
la explosión en el plano somático, es decir, en el plano
somático.cuerpo real.
Supongamos que la conocida expresión “hay que
tratar al paciente y no a la enfermedad” surja de la
percepción de esta “no escisión” de la persona, dando
lugar, a la inobservancia de esta propuesta, al éxito de
la las llamadas “formas de medicina no
tradicionales” (muchas veces mayores que las de la
medicina), ya que estas técnicas apuntan a la
afectividad del “sujeto” mucho más que a la mera
expresión somática de su turbulencia emocional.
Está claro que a muchos profesionales de la
salud les resulta extremadamente difícil aceptar el
hecho de que el éxito terapéutico se basa en la
relación emocional con el cliente (el términopaciente
no fue, intencionalmente, utilizado para alejar la
idea de aceptación excluyente, paciente, sumisa en
relación al profesional de la salud). El vínculo
emocional, integrado en la confianza recíproca, en la
pareja que emprende una acción de salud
(profesional-cliente), junto con los aspectos
cognitivo, técnico y científico, es decisivo para
esperar una mejoría en el estado del cliente.
Se puede decir que en el mundo actual, con una
medicina ampliamente socializada (prepaga), estatal o
no, con profesionales de la salud generalmente mal
remunerados (sin tener el tiempo y el espacio
emocional para dedicarse seriamente a cada uno de
sus pacientes), La creación y preservación de este
vínculo emocional entre el profesional de la salud y el
cliente es tan irreal como la expectativa de bienestar
“perfecto” de la OMS. Se admite que esto es así, al
menos en parte, debido a la propia estructura de
personalidad del profesional, que muchas veces no está
preparado para establecer ese tipo de vínculo. Las
restricciones antes mencionadas no devalúan en
absoluto las reflexiones presentadas.
El concepto de salud.
Segre, M. y Ferraz, F.C.
La relación profesional de la salud-paciente es
conocida por ser una sociedad entre dos personas, una
de las cuales tiene conocimientos técnico-científicos,
que pone a disposición de la otra, quien los aceptará o
no, al contrario de lo que piensan muchos médicos que
perciben esta relación. .como un sometimiento,
suspendiendolo ante dudas, críticas o “desobediencia”
del paciente; También en este caso la elección del
término fue intencionada, con el objetivo de enfatizar la
forma en que estos profesionales los perciben. Es en
estas condiciones, en pleno ejercicio de laautonomíade
dos personas, que el tratamiento sólo tendrá éxito a
menos que una de ellas -el “paciente”- renuncie a su
propia autonomía, optando por verse sujeto a una
postura más paternalista por parte del profesional de la
salud, lo cual es frecuente, dada la la condición de
“regresión” que el malestar suele producir en el cliente.
Este fenómeno, en psicoanálisis llamado transferir,
puede llevar al paciente a conceder al médico un lugar
de poder absoluto, en una auténtica sustitución de la
figura omnipotente del padre imaginario de un niño
pequeño. Reconocerse en el lugar transferencial
presupone cierta sensibilidad por parte del profesional.
UsarSin embargo, tal lugar para el ejercicio del poder
implica ya una acción que debe ser pensada y discutida
en el nivel de la ética.
Se cree haber aclarado, desde la perspectiva de este
artículo, la insuficiencia de seguir haciendo una distinción,
especialmente en un concepto de la OMS, entre lo físico, lo
mental y lo social.
Finalmente, para hacer consideraciones sobre la
mencionada “unilateralidad” de la definición de la OMS,
es necesario discutir el concepto de “calidad de vida”.
¿Qué es la “calidad de vida”? Dentro de la Bioética, el
concepto deautonomía, se entiende que la “calidad de
vida” es algo intrínseco, sólo posible de ser valorado
por el propio sujeto. Se prioriza la subjetividad, ya que,
de acuerdo con el concepto de Biondos(1967), la realidad
es la de cada persona. No existen etiquetas para la
calidad de vida “buena” o “mala”, aunque, como se
mencionó anteriormente, la salud pública, para
desarrollar sus políticas, necesita “indicadores”. Así, por
ejemplo, es obvio que las estadísticas de mortalidad
por diversas enfermedades son esenciales dentro de
una sociedad. Pero ¿qué es la enfermedad? ¿No es,
básicamente, sólo un concepto estadístico,
considerando que todo aquel que queda fuera de la
llamada “normalidad” es considerado enfermo (físico,
mental o social)?
Principalmente en psiquiatría (aunque esto ocurre, sin
excepción, en todas las especialidades médicas), donde, en la
mayoría de los casos, ni siquiera los cambios morfológicos dan
aprobación a la diversidad de componentes.
Rev. Salud Pública, 31 (5), 1997 541
individuos (y, incluso si lo hicieran, ¿no sería el mismo
razonamiento? - ¿No valdría la pena repensar el valor
de esta diversidad (individualidad), para preservarla? El
hecho de que, científicamente, muchos genes “ Son
conocidos los condicionantes culturales e incluso
físicos, químicos y biológicos de muchas patologías, ¿el
derecho o no a intervenir sobre estas diferencias surge
cuando el sujeto, expresando su voluntad, no desea esa
intervención? ¿Qué es el paciente? ser humano, que tal
vez ve acortada su vida. ¿Qué es el sufrimiento? Es un
dolor, enteramente subjetivo, sea cual sea su origen. El
tratamiento de una enfermedad, cualquiera que sea,
sólo será legítimo (y, en consecuencia, ético), si la
“paciente” manifiesta deseo de ser ayudado. De lo
contrario, el “tratamiento” podría ser una “defensa
social” (situación frecuente en psiquiatría) disfrazada de
benevolencia. Volviendo a considerar los
condicionamientos, desde los genéticos hasta los
sociales, no los hay todos, ¿tanto en los “sanos” como
en los “enfermos”? La autonomía es una condición que
no se puede conceder a nadie: se reconoce o se niega.
Este problema psiquiátrico, de hecho, ya se ha
vuelto crónico entre nosotros. La noción misma de
enfermedad mental, como demostró Foucault6
(1972) se constituyó históricamente. Por una costumbre
positivista –una exigencia metodológica– se buscó en el
cuerpo anatomofisiológico del “loco” el sustrato último
para explicar su “enfermedad”. Resulta que, como
denunciaba el movimiento antipsiquiátrico, la noción de
“desviación” se inclinaba más hacia un juicio de valor
que en realidad servía al control y la normalización
social.
Por tanto, la prioridad del subjetivismo vuelve a
enfatizarse en todas las reflexiones sobre la calidad de
vida. ¿Alguien puede decir que una persona con una
colostomía, como resultado de una cirugía de cáncer
intestinal, tiene peor calidad de vida que un seguidor
obsesivo de reglas religiosas, perennemente
intimidado por un Dios que le fue inculcado, sin
importar su voluntad? Desde esta perspectiva, queda
claro que la “realidad” no es más que una convergencia
de subjetivismos. ¿Existe otra forma de conceptualizar
esta realidad, que sólo puede ser vista y pensada por
las personas?
¿Alguien, simplemente por no tener recursos
para comer según nuestros estándares, podría
ser considerado a priori de calidad?peorde vida
que una persona bien alimentada?
No cabe duda de que estas consideraciones,
aparentemente radicalizantes, sólo pretenden atenuar
la tendencia positivista de los conceptos de salud
existentes.
542 Rev. Salud Pública, 31 (5), 1997
Este enfoque es importante para una visión más
amplia de la salud pública. Necesariamente observa,
describe, evalúa y gestiona indicadores: la política
sanitaria se alaba en estos elementos.
Por lo tanto, el enfoque “inside out” del ser
humano, donde lo que más cuenta es el
subjetivismo del individuo, incluso recurriendo a la
teoría y experiencia psicoanalítica para su
fundamento, puede parecer poco razonable y fuera
del contexto de la salud pública.
Esto no es lo que piensas. El énfasis en la
autonomía del ser humano, en la que supuestamente
existe una “voluntad”, formando parte de una “psique”
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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El concepto de salud.
Segre, M. y Ferraz, F.C.
(alma) que trasciende el propio entorno sociocultural e
incluso su despropósito genético, quizás proporcione
una mejor condición para comprender la virtual
ineficacia de las políticas de salud en determinados
casos y circunstancias.
Esta visión antipositivista y más humana de las
actividades de los profesionales de la salud puede
contribuir a un contacto más armonioso, más empático
y, en consecuencia, más ético entre ellos y la población
asistida.
Y, en conclusión, dentro de este enfoque, no es posible
dira eso¿Es la salud un estado de razonable
armonía entre el sujeto y su propia realidad?
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moderna(1908). Río de Janeiro, Imago, 1980. (Edición Estándar
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