RESUMEN PSICOLOGIA DE LA SALUD

La salud, desde una perspectiva integral

Figura 1: Pensamiento clá sico de la salud. Fuente: Valenzuela (2008).
Por otra parte, Ló pez y Frías (2002), expresan que la teoría microbiana tomó fuerza a mediados del siglo XX
con los trabajos de Pasteur y Koch, que dieron esperanza a la humanidad respecto del dominio y control de
las enfermedades, que hasta ese momento permanecían invisibles a los ojos humanos, descubriendo un
germen que daría fuerza a los postulados de la etiología (LÓ PEZ; FRÍAS, 2002).
La comunidad científica cuestionó fuertemente el descubrimiento de la teoría microbiana, particularmente la
realizada por el epidemió logo de la época, Von Pettenkoffer. Entre los principales argumentos contrarios
estaba la pretensió n de encerrar en una probeta la causa del có lera, puesto que a juicio de los opositores, las
causas de esta enfermedad eran la ignorancia, la miseria, el hacinamiento y los problemas de aseo en el
ambiente de la població n. A pesar de esta discusió n, la teoría microbiana siguió su camino y todo lo
relacionado con la bacteriología y la quimioterapia son todavía elementos esenciales para el tratamiento de
las enfermedades.
La discusió n acerca del origen de las enfermedades mantuvo un tanto al margen la reflexi ó n del concepto
mismo de salud, la cual se entendió durante mucho tiempo como la ausencia de enfermedades. Por tanto, su
definició n no representaba materia de preocupació n para los grupos sociales o científicos.
Desde una perspectiva actual y, tal como hemos anticipado anteriormente, cada á rea del conocimiento, cada
disciplina en particular, ha pretendido abordar el concepto de salud y de alguna forma incidir en él. Por
ejemplo, desde la medicina, la salud es la ausencia de enfermedad; desde la fisiología se plantea que el ser
orgá nico ejerce normalmente todas sus funciones; la psicología se focaliza en el equilibrio mental; la
condició n física en tener un nivel de eficiencia motriz; la estética, ser o parecer robusto y saludable y la
religió n, conseguir un estado de gracia espiritual (RAMOS, 2003).
No obstante lo expuesto, la mayoría de los autores coinciden y reconocen en algú n momento que el concepto
y significado de salud que la OMS aportó en 1946, fue pertinente y acertado, aú n reconociendo que los
tiempos van cambiando las visiones de la sociedad en mayor o menor grado.
Particularmente, Ló pez y Frías (2002), Ramos (2003) y Sá nchez (1996), se refieren a la visió n restringida
que tiene la medicina en la definició n del concepto de salud, al plantear que ésta es só lo la ausencia de
enfermedad. Daremos a continuació n la opinió n de cada uno de estos autores en relació n con el tema que nos
atañ e
El primero de ellos reflexiona señ alando que si bien en un tiempo fue importante incorporar en la definició n
de salud el á rea mental y social, existen actualmente cinco aspectos que han sido foco de cr íticas y
discusiones profundas. A partir del postulado de la OMS, la salud:
• Es utó pica.
• Equipara el bienestar a la salud.
• Expresa má s un deseo que una realidad.
• Considera la salud como un estado está tico e invariable.
• Es, coherentemente, una definició n subjetiva
• procedida de una visió n particular y excluyente de otras visiones má s integrales.
Ramos (2003) por su parte, expresa que la definició n aportada por la OMS es una de las definiciones más
antiguas y en total desuso, pues muestra dos inconvenientes: identificar la salud con no enfermedad y no
permitir estados intermedios, pues só lo reconoce sujetos enfermos o sanos. Desde esta perspectiva, el anhelo
de un completo bienestar o de un continuo de polos positivos y negativos (salud y enfermedad), transforma
la definició n de salud en inalcanzable y subjetiva, puesto que las personas pueden estar subjetivamente bien
(por fuera), pero objetivamente mal (por dentro).
Sá nchez (1996), afirma sin embargo que la mirada de la OMS fue ú til desde el punto de vista prá ctico de la
medicina tradicional, ya que só lo promovía un enfoque dirigido a la presencia de la enfermedad, donde la
població n reconocía un estado saludable só lo cuando se manifestaba la enfermedad para que el médico la
eliminara.
Entre los autores críticos del concepto de salud de la OMS, se encuentra Terris (1980), quien señ ala que la
salud debe considerar dos aspectos fundamentales: uno subjetivo (sentirse bien), y otro objetivo (la
capacidad para la función). Para ello, propone eliminar la palabra completo de la definició n de la OMS,
pues la salud y la enfermedad no son valores absolutos: existen distintos niveles de salud, como distintos
niveles de enfermedad incluyendo la capacidad de funcionar como un aspecto objetivo. Propone un concepto
de salud que emana de la OMS, pero con los alcances antes señ alados. Dicho esto, la salud sería el estado de
bienestar físico, mental y social, con capacidad de función y no solamente la salud estaría dada por la
ausencia de afecciones o enfermedades (TERRIS, 1980).
Como vemos, los esfuerzos de todos los especialistas está n centrados en la bú squeda de un concepto de
salud que tienda al equilibrio (aspecto casi inalcanzable en los tiempos actuales), respecto de factores
fundamentales del bienestar humano como la salud mental, la emoció n, el movimiento, el contexto
sociocultural al cual pertenecemos y a la época en que vivimos.
En este contexto, Rodríguez (1995) toma la definició n de Salleras (1985) y expone que la salud sería "el
nivel má s alto posible de bienestar físico, psicoló gico, social y capacidad funcional que permitan los factores
sociales en los que vive inmerso el individuo y la colectividad” (SALLERAS, 1985, p. 16). A nuestro juicio
y desde una visió n integral, incorpora el mismo Rodríguez (1995) concepciones de otros autores
proponiendo y sugiriendo considerar aspectos con mayor significancia para el propio concepto de salud, tal
como se indica a continuació n:
• La salud no es só lo la ausencia de enfermedad, sino que ha de ser entendida como una forma m á s
positiva, como un proceso por el cual el hombre desarrolla al má ximo sus capacidades actuales y
potencialidades, tendiendo a la plenitud de su autorrealizació n como entidad personal y como entidad social
(SAN MARTÍN, 1985).
• El concepto de salud es diná mico y cambiante, y su contenido varía en funció n de las condiciones
histó ricas, culturales y sociales de la comunidad que la formula y/o que lo acepta (DE MIGUEL, 1985).
La salud es un derecho de la persona como tal y como miembro de la comunidad, pero ademá s, es una
responsabilidad personal que debe ser fomentada y promocionada por la sociedad y sus instituciones (FONT,
1976). En consecuencia hay que promover en el individuo igualmente la autorresponsabilidad para defender,
mantener y mejorar la salud, fomentando la mayor autonomía posible respecto al sistema sanitario
(BARRIGA, 1988).
• La promoció n de la salud es una tarea interdisciplinaria que exige la coordinació n de las
aportaciones científico-técnicas de distintos tipos de profesionales.
• La salud es un problema social y un problema político, cuyo planteamiento y solució n pasa,
necesariamente, por la participació n activa y solidaria de la comunidad (FONT, 1976).
De estas apreciaciones inferimos que la bú squeda del equilibrio en la vida de los seres humanos y su
responsabilidad individual respecto de la salud, (adoptando e incorporando há bitos y comportamientos que
modifiquen conductas); requiere de la incorporació n de una visió n má s global y acciones específicas con
sentido, que permitan modificar los patrones de acció n o los há bitos que atentan contra la existencia de las
personas.
En este contexto y en relació n con los aspectos significativos de la salud, Sá nchez (1996), destaca como
importantes tres consideraciones:
• La primera de ellas es la responsabilidad del individuo como ser autó nomo, entendiendo esto como
la adopció n de unos u otros há bitos comportamentales, que se relacionan con una serie de aspectos, los que
influyen notablemente en la salud de la persona.
• La segunda consideració n acerca de la salud del individuo y la salud colectiva, es que no solamente
es competente el cuerpo médico, ya que puede y debe ser abordada por otras visiones, como por ejemplo, la
de la Psicología de la Salud. Este enfoque permite el ingreso de un sinnú mero de especialistas, que se
encuentran vinculados al tema, no solamente con el proceso de curació n de enfermedades, sino que también
con conductas personales y grupales que tienen una contribució n significativa de la concepció n integral y
positiva de la salud.
Coincidimos plenamente con dicho autor al manifestar igualmente que, en su conjunto, los aspectos
comentados conforman una concepció n de salud notablemente vinculada al concepto de calidad de vida.
Desde esta perspectiva, se considera la dimensionalidad física, psicoló gica y social de la salud. Bouchard,
Shephard y Stephens1 (apud SÁ NCHEZ, 1996, p. 23), expresan que:
se pueden contemplar dos extremos absolutamente contrapuestos: por una parte, un estado de signo positivo,
y por otra, un estado de signo negativo. Frente al paradigma de salud perfecta o enfermedad, este modelo
plantea la posibilidad de muy diversos estados de salud de acuerdo a la ubicació n del individuo en cada
escala bipolar, correspondiente a cada una de las dimensiones bio-psicosociales que definen la salud.
Es necesario y de acuerdo con lo planteado explicitar en esta visió n la importancia de la afectividad,
elemento que se refleja en las emociones, aspecto relevante para nosotros en un estado de salud integral.
Con estos antecedentes y tras haber expuesto una revisió n de distintas definiciones y visiones en torno al
concepto de salud en la bú squeda de una definició n integral, queremos apuntar que nos identificamos con la
aportada por San Martín y Pastor (1998), quienes señ alan que la salud es un momento relativo, es decir, un
período de salud-enfermedad cambiante, variable, individual y colectivo, producto de todos los
determinantes sociales genéticos, bioló gicos y ecoló gicos que se originan en la sociedad, se distribuyen
socialmente y se enuncian en nuestra biología (SAN MARTÍN; PASTOR, 1998).
El concepto de salud de San Martín y Pastor (1998), hace notar que existen varios aspectos particularmente
importantes a considerar:
• El estado de salud no puede ser absoluto, ya que es inseparable del ambiente y éste es variable, al igual que
el propio ser humano.
• Por la misma razó n, no existe límite neto entre la salud y la enfermedad.
• Existen al menos tres componentes relevantes: uno subjetivo (bienestar); otro objetivo (capacidad
para la funció n); y por ú ltimo, el ecoló gico (adaptació n bioló gica, mental y social del individuo).
No obstante, no quisiéramos dejar de mencionar el aspecto emocional que está en estrecha relació n con la
dimensió n de la afectividad pues desde una concepció n de salud integral, que va a estar presente a lo largo
del presente trabajo, debe incorporar los aspectos afectivos, socio histó ricos, culturales y econó micos que
afectan e involucran la salud humana en su má s amplio sentido, lo que nos lleva a deducir que las
concepciones antes revisadas siempre estará n subordinadas a la historicidad, al grupo, a la cultura, al
contexto, a las contingencias y al avance del conocimiento y, al mismo tiempo, a la diná mica del lenguaje.
Finalmente, consideramos que el concepto de salud y la salud misma no deben tratarse s ó lo desde algunas
dimensiones del ser humano, sino que por el contrario, deben abarcar aspectos socio-histó ricos de acuerdo al
contexto, integrales y profundos, acordes a la complejidad humana, considerando aspectos tales como:
• Condiciones de vida.
• El entorno bioló gico sociocultural, y econó mico.
• Emocionales.
• Espirituales y mentales.
LA ACTIVIDAD FÍSICA EN RELACIÓN A LA SALUD
En la actualidad, el binomio actividad física y salud es má s consistente que nunca, debido principalmente al
preocupante incremento de las enfermedades de la civilizació n actual, las cuales han activado las alarmas en
todo el mundo. En este sentido, la Organizació n Mundial de la Salud (OMS), calcula que para el añ o 2020
las enfermedades no transmisibles será n la causa de má s del 70% de la carga mundial de morbilidad. Es por
ello que ha invitado a los gobiernos a promover y reforzar programas de actividad física de erradicació n del
sedentarismo como parte de la salud pú blica y política social y como un medio prá ctico para lograr
numerosos beneficios sanitarios, ya sea de forma directa o indirecta. Desde esta perspectiva, los objetivos se
centran en involucrar a todos los actores y sectores de las comunidades para apoyar la realizaci ó n de
programas de promoció n, crear los espacios y las condiciones requeridas y orientar a la població n para
realizar actividades físicas que produzcan los efectos fisioló gicos y psíquicos esperados para la salud.
La declaració n de Yakarta de 1997 (OMS, 1999) identifica cinco prioridades de cara a la promoció n de la
salud en el siglo XXI: promover la responsabilidad social para la salud; incrementar las inversiones para el
desarrollo de la salud; expandir la colaboració n para la promoció n de la salud; incrementar la capacidad de la
comunidad y el empoderamiento de los individuos y garantizar una infraestructura para la promoció n de la
salud.
La correlació n entre el aumento de las enfermedades y el descenso de la actividad física exige que el deporte
empiece a ser una prioridad en las políticas gubernamentales en todos los niveles y en todos los sectores. Por
ello, la OMS viene liderando campañ as para la implantació n de programas de actividad física, a incluir en
las políticas locales y nacionales, planes estratégicos para aumentar la participació n de la població n en
actividades físicas y sensibilizació n ciudadana sobre cuestiones prioritarias relacionadas con la salud.
De igual manera, la OMS y la Federació n Internacional de Medicina del Deporte plantearon una serie de
recomendaciones para la mejora de la calidad de vida de gran nú mero de personas del mundo, estimando que
la mitad de la població n del mundo es insuficientemente activa. En correspondencia con lo anterior, la OMS
a través de su departamento de prevenció n de enfermedades no transmisibles y promoció n de la salud,
ratifica la necesidad de que las políticas y los programas de los gobiernos puedan tener repercusiones
importantes en la capacidad de las personas para influir en su propia salud.
Con el fin de promover la actividad física, se espera que las comunidades den prioridad a la creació n y
desarrollo de proyectos y programas, lo cual exige el compromiso, la acció n y la cooperació n del sector de la
salud y de otros sectores, como los de transporte, educació n, urbanismo o medio ambiente.
De acuerdo con lo expuesto por Rost (1991), el desarrollo de la medicina preventiva para reducir los costes
de la actual medicina terapéutica, los avances en fisiología del ejercicio y la extensió n de un concepto má s
amplio y diná mico de la salud, orientado hacia la promoció n de ambientes y estilos de vida saludables, son
factores determinantes en la disminució n de los valores de prevalencia de enfermedades cardiovasculares y
diabetes, entre otras (ROST 1991).
En coherencia con lo expuesto en por Berg y Keul 2 (apud AMADOR; VALENZUELA, 2010), encontramos
tres perspectivas de la actividad física en relació n a la salud: una hacia la rehabilitació n física, otra hacia la
prevenció n y una tercera orientada al bienestar como apoyo para una mejor calidad de vida.
Perspectiva» do la actividad física en relación a la salud (Berg y Keul. 1988)
Figura 4: Representa la perspectiva de la actividad física en relació n a la salud.
Fuente: Amador y Valenzuela (2010).
Que el ejercicio físico tiene una importante funció n rehabilitadora alcanza en nuestros días niveles de
aceptació n que nunca se dieron anteriormente.
Hoy todo el mundo parece aceptar que la actividad física puede llegar a paliar parte de los efectos negativos
que otros há bitos tienen para la salud, o en su defecto le otorgan una importante funció n con relació n a
patologías propias de la vida moderna (RAMOS, 2003, p. 145).
La perspectiva hacia la rehabilitació n física se fundamenta en la consideració n de la actividad física como
tratamiento para la recuperació n de las funciones y movimientos del ser humano. En este aspecto, Berg y
Keul3 (apud AMADOR; VALENZUELA 2010), afirman que el ejercicio físico en rehabilitació n
cardiovascular debe ser tan bien dosificado como un medicamento.
Amador et al. (2000), proponen criterios para la elaboració n de programas de intervenció n en el que se
considera la actividad física y el deporte como un importante recurso de contenido en el tratamiento de las
toxicomanías a la vez que un medio eficaz en la recuperació n y mejora de valores sociales y personales
(AMADOR et al., 2000 apud AMADOR,VALENZUELA, 2010)4 .
El ejercicio físico, entre las mú ltiples incidencias positivas que produce en el organismo, previene contra el
envejecimiento mejorando las condiciones hemodiná micas y coronarias (Knastrup y Ekblon, 1978;
Hollmann, 1988), disminuye la tensió n arterial (Boyer y Kasch, 1970), previene la hiperlipemia y la
arterioesclerosis (Ledoux, 1989), permite mantener el adecuado tono muscular (Orlander y Aniansson, 1980;
Orlander et al., 1978) y mejora la movilidad articular (Garros et al.,1989) (RAMOS, 2003, p. 145).
Por tanto, los ejercicios físicos que se realizan después de una intervenció n quirú rgica o una lesió n bajo la
supervisió n del kinesió logo, son prá cticas que corresponden directamente a la relació n existente entre la
actividad física y la salud.
En la perspectiva de la actividad física y salud como binomio eficaz de prevenció n, cobra suma importancia
la actividad física en sujetos sanos para reducir el riesgo de aparició n de enfermedades o lesiones,
comportamientos asociados a las drogodependencias o trastornos psíquicos.
La funció n preventiva del ejercicio físico es reconocida a partir de la aceptació n de dos paradigmas: por un
lado, que los aspectos funcionales y de motricidad relacionados con la salud de un sujeto sufren un irregular
deterioro a lo largo del envejecimiento, y por otro, que la prá ctica regular de la actividad física, puede frenar
este deterioro y aumentar las esperanzas de vida de la població n. Así pues, el aspecto preventivo alcanza una
enorme importancia entre las acciones a realizar por y para los sujetos de la població n. Numerosos estudios
confirman que los deportistas tienen una esperanza de vida superior a los sujetos que se han caracterizado
por unos há bitos de vida má s sedentarios (RAMOS, 2003).
La perspectiva orientada al bienestar tiene una estrecha relació n de la actividad física con la salud, má s allá
de la enfermedad que vincula a las anteriores dos perspectivas. Esta tercera perspectiva, considera que la
actividad física contribuye al desarrollo personal y social. Es decir, se trata de ver en la actividad física y el
deporte un elemento que puede contribuir a la mejora de la calidad de vida. En este sentido, Arrasca (2002)
hace referencia a la prá ctica de la actividad física porque sí, porque nos divierte y nos llena de satisfacció n,
porque nos sentimos bien, porque ayuda a conocernos mejor, porque hacemos algo por nosotros mismos,
porque nos permite saborear una sensació n especial o porque nos sentimos unidos a los demá s y a la
naturaleza.
Es importante aclarar que bienestar es un componente positivo de la salud, entendido como una de sus
subcategorías. Por este motivo, el término refleja la capacidad del ser humano para disfrutar exitosamente de
las bondades que le ofrece la vida, es decir, que un individuo logra su verdadero bienestar al sentirse bien
cuando se articulan y complementan las siguientes subdimensiones: física, social, intelectual, emocional,
familiar, espiritual, profesional y ambiental.
Un informe de expertos de la OMS (2002), afirmaba que los gobiernos no pueden por sí solos prevenir ni
tratar el sobrepeso y la obesidad, ni tampoco fomentar la actividad física. La industria alimentaria, los
organismos internacionales, las autoridadesnacionales,losmediosdecomunicació n, las entidades má s
pró ximas a los ciudadanos y los individuos deben cooperar para modificar el escenario a favor de un estilo
de vida saludable que propicie menos el aumento de peso.
ACTIVIDAD FÍSICA - SALUD EN EL CENTRO EDUCATIVO
La formació n deportiva en los jó venes es esencial para lograr formar há bitos positivos hacia la prá ctica
deportiva cuando son adultos y desde luego, la educació n física, como materia obligatoria en la enseñ anza
primaria y secundaria, debe ocuparse de favorecer la prá ctica física del alumnado sin preocuparse de los
niveles de condició n física que consiga.
La condició n física debería entenderse como una consecuencia de la prá ctica física habitual, lo realmente
importante desde el punto de vista de la salud. Enfatizar la actividad física en lugar de la condició n física es
má s pertinente, especialmente con las necesitadas de los beneficios saludables de la pr á ctica (DEVÍS;
PEIRÓ , 2002).
Son varias las orientaciones a tener en cuenta para que desde la institució n educativa, la Educació n Física
pueda realizar la formació n de estos há bitos deportivos.
Destacamos:
Incrementar la intensidad horaria de la clase de Educació n Física para favorecer la formació n de há bitos
deportivos, los cuales exigen indudablemente la realizació n de una prá ctica continua.
Promover la formació n de talento humano especializado en Educació n Física, que oriente las actividades con
la metodología y pedagogía adecuada que requieren los estudiantes.
Permitir la participació n de todos los estudiantes en las diferentes actividades programadas. No se puede
fomentar una discriminació n por capacidades genéticas.
Fraile (1996, p. 40-42), propone diversos principios, criterios y estrategias metodoló gicas, que extractamos
en la siguiente relació n:
• Crear há bitos y actividad física saludables.
• Reflexió n y aná lisis sobre diferentes actitudes hacia la salud.
• La informació n sobre el ejercicio físico y salud.
• La reflexió n sobre conductas, consecuencias, motivos vinculados con la salud.
• Organizació n y temporalizació n en una prá ctica deportiva saludable.
• Familiarizació n con los há bitos de higiene y de nutrició n.
• La reacció n frente a situaciones en las que esté implicada la mejora o pérdida de aspectos
relacionados con la salud.

LA PSICOLOGIA Y EL CAMPO DE LA SALUD - MORALES CALATAYUD

4) ENFOQUES SOBRE PRIORIDADES DE TRABAJO EN ATENCIÓN PRIMARIA

Se han realizado esfuerzos de sentido amplio para hacer comprensible que la atenci ó n primaria es el
nivel de atenció n en el cual la actividad de los psicó logos puede ser de la mayor utilidad. Se han presentado
algunos enfoques que conservan cierto sesgo de la llamada "salud mental" tradicional. Por ejemplo, Diekstra
(1991) propone cinco categorías de problemas que son susceptibles de intervenciones psicoló gicas en el
nivel primario de atenció n:
a) Problemas de ansiedad y estrés, los que incluyen: ansiedad generalizada, ataques de pá nico, fobias, ideas
obsesivas y rituales, y enfermedades inducidas o agravadas por el estrés (como por ejemplo, la migrañ a, el
asma y la enfermedad cardiovascular);
b) T rastornos de los há bitos, los que incluyen: varios comportamientos habituales que conducen al distrés
personal; y problemas sociales y de salud, como por ejemplo, el há bito de fumar, la obesidad, la bulimia, el
alcoholismo, la enuresis, la encopresis y la adicció n a las drogas;
c) Dificultades y decisiones educacionales u ocupacionales, las que incluyen: decisiones en los puntos de
transició n a lo largo de la vida, como por ejemplo, la terminació n de la escuela, el cam bio de trabajo, la
jubilació n. Problemas que surgen en el contexto educacional-ocupacional, por ejemplo, problemas en los
estudios, falta de confianza en las habilidades sociales;
d) Problemas interpersonales, sociales y maritales, los que incluyen: problemas que surgen en las relaciones
con los demá s, por ejemplo, timidez, falta de "asertividad", discordias conyugales, problemas psicosexuales,
conducta agresiva y antisocial;
e) Ajuste psicoló gico a la enfermedad física y a otros
acontecimientos significativos de la vida: aquí incluye el ajuste al trauma de la enfermedad y la
hospitalizació n, el ajuste a las incapacidades cró nicas, el nacimiento de los hijos, los accidentes, la
enfermedad terminal y la muerte. Aunquees
innegab le que esos problemas que señ ala Diesktra son de mucho interés y pueden ser abordados desde la
psicología, hay otros problemas que se quedan fuera.
Con independencia de las características de cada comunidad, y de la especificidad de sus realidades,
hay un conjunto de temas que generalmente aparecen como prioritarios para la psicología en atenció n
primaria, y ese cará cter prioritario se debe a que son los temas vinculados con variables psicoló gicas que
má s afectan el estado de salud de las personas, los cuales, si reciben una correcta atenció n, pueden conducir
a introducir mejorías importantes en el nivel de salud de la població n.
Como veremos má s adelante, cada uno de ellos se rel aciona con aspectos bioló gicos, sociales y del
comportamiento, y son estos ú ltimos los que se destacará n má s adelante, para de esa manera considerar qué
asuntos nos pueden servir de pautas o guías para el trabajo de psicología en la atenció n primaria. En escrito
anterior, he sugerido que el mejor eje que puede ser seguido para ese propó sito es el del ciclo vital (Morales,
1995). En esa línea se presentará a continuació n una esquematizació n de esos temas prioritarios, y su
significado para la psicología de la salud en la atenció n primaria:

Salud reproductiva:
La salud reproductiva es la base del inicio del ciclo vital. La "calidad del producto" (como a veces dicen de
un modo un tanto técnico los especialistas médicos que trabajan en esta á rea para referirse a la salud del
recién nacido), depende en mucho de que el proceso reproductivo se desarrolle en las mejores condiciones
posibles, condiciones estas que a su vez dependen tanto de circunstancias asociadas a las condiciones de
vida, como a la calidad de los servicios de salud y a factores de comportamiento. Muy asociado a este
proceso está el primer añ o de vida del niñ o, en el cual pueden aparecer muchos problemas que pueden
comprometer su desarrollo futuro e incluso su vida. Debe recordarse que uno de los indicadores que con m á s
interés se toman en cuenta para evaluar el estado de salud de una població n es la tasa de mortalidad infantil.
Esta es una expresió n cuantitativa de la proporció n de niñ os que mueren en el primer añ o de vida en relació n
con el nú mero de niñ os nacidos vivos en un período de tiempo en un territorio determinado; la disminució n
de este indicador es generalmente uno de los propó sitos prioritarios de los servicios de salud.

a) Problemas frecuentes en esta á rea susceptibles de ser abordados por la psicología:

1) prá cticas sexuales que conducen a embarazos indeseados, o a la adquisició n de enfermedades de

transmisió n sexual
2) nacimientos de hijos de madres adolescentes (maternidad precoz)
3) aborto inducido
4) comportamientos de riesgo para el buen desarrollo del embarazo, y las circunstancias del ambiente social
que los propician
5) uso inadecuado de los recursos disponibles para la atenció n del embarazo

6) pobre preparació n de la pareja y de los demá s familiares para el acontecimiento del parto y para brindar
cuidados físicos y emocionales al recién nacido
7) malas prá cticas nutricionales del recién nacido (por ejemplo, destete precoz)
8) insuficiente desarrollo de los comportamientos paternos que propicien la satisfacció n de las necesidades
psicoló gicas del niñ o en el primer añ o de vida.

b) Ejemplos de acciones que pueden ser emprendidas:

1) trabajo con grupos de adolescentes para fomentar comportamientos preventivos de embarazos y
enfermedades de transmisió n sexual; identificació n de los grupos de adolescentes de la comunidad con má s
riesgo para estos problemas y elaboració n de programas específicos para el trabajo con ellos; uso de
facilitadores (multiplicadores) surgidos de los propios adolescentes y de técnicas de trabajo con grupos;
adiestramiento de maestros, médicos y enfermeras para su participació n en estas intervenciones.
2) diseñ o de intervenciones para favorecer comportamientos que propicien la mejor evolució n del embarazo
de las mujeres de la comunidad, que pueden incluir: acciones a nivel de la pareja y la familia, recursos
informativos y trabajo a nivel grupal, adiestramiento de médicos y enfermeras en recursos de comunicació n
y motivació n, organizació n de acciones educativas y de profilaxis del parto, identificació n de mujeres y
parejas con dificultades y realizació n de trabajo, incluso de nivel clínico, con ellas.
3) diseñ o de acciones grupales e individuales para la transmisió n de informació n acerca de las necesidades
físicas y emocionales del niñ o en el primer añ o de vida, entrenamiento de médicos, enfermeras y
trabajadoras sociales para su participació n en estas acciones.
4) identificació n de niñ os con dificultades en su desarrollo en el primer añ o de vida y establecimiento de
programas individualizados de ayuda.
5) implemento de programas para estimular el comportamiento de lactancia materna, con el
involucramiento de la comunidad, y de los miembros de equipo de trabajo del centro de atenció n primaria.

Salud del niño:

Después del primer añ o de vida, son menos frecuentes la presentació n de problemas de salud que conducen a
la muerte de los niñ os, no obstante pueden presentarse algunos problemas que pueden tener ese desenlace,
así como otros que pueden dañ ar o limitar el buen desarrollo de sus potencialidades. Generalmente, la salud
del niñ o se analiza en dos períodos, el primero desde el cumplimiento del primer añ o de vida hasta los
cuatros añ os, y posteriormente, de los cinco añ os en adelante hasta los nueve añ os, una divisió n que sigue
má s bien criterios estadísticos que psicoló gicos. Los á mbitos preferentes en los que transcurre la vida del
niñ o en estas etapas son el hogar y la escuela.

a) Problemas frecuentes en esta á rea susceptibles de ser abordados desde la psicología:

1) ambientes domésticos y sociales propiciadores de accidentes

2) inadecuados patrones de crianza infantil, insatisfacció n de las necesidades emocionales y de juego

3) ambientes familiares disfuncionales
4) inadecuados comportamientos preventivos para las enfermedades comunes de la infancia, uso
inadecuado de los recursos disponibles para la atenció n de la salud del niñ o
5) pobre preparació n del niñ o para la entrada en la escuela
6) dificultades de aprendizaje y de adaptació n a la escuela
7) comportamientos paternos que propician la formació n de há bitos nutricionales incorrectos
b) Ejemplos de acciones que pueden ser emprendidas:
1) diseñ o y aplicació n de programas a nivel individual y grupal para el mejoramiento de los patrones de
crianza infantil
2) identificació n de familias disfuncionales e intervenciones de ayuda para sus problemas
3) identificació n de ambientes familiares y comportamientos proclives a la producció n de accidentes de los
niñ os, intervenciones para modificar estas situaciones a nivel individual, familiar y grupal
4) observaciones de los ambientes escolares y proporcionamiento de sugerencias a los maestros;
detecció n temprana de niñ os con dificultades de aprendizaje y de adaptació n a la escuela; realizació n de
estudios diagnó sticos y acciones de atenció n a los problemas de estos niñ os.
5) identificació n de las prá cticas frecuentes de la població n en relació n con la prevenció n de las
enfermedades comunes de la infancia, diseñ o de estrategias para la modificació n de estas prá cticas;
adiestramiento y asesoramiento del equipo de trabajo del centro de atenció n primaria para su participació n en
esas acciones
6) organizació n de horarios de consulta que permitan el fá cil acceso de los padres y maestros, y en los que
pueda brindarse orientació n, e incluso, terapéutica psicoló gica, a los problemas de los niñ os.

INTRODUCCIÓN

La má s elemental consideració n sobre el “campo de la salud” debe poner de manifiesto que su relació n con
la psicología como ciencia, disciplina y profesió n tiene cará cter esencial y necesario. Hay aclarar que cuando
aquí se habla de “campo de la salud” no se refiere só lo a la “salud mental”, á rea con la que frecuentemente
queda asociada la psicología en la representació n del pú blico, en las clasificaciones de profesiones y hasta en
los organigramas de entes oficiales.

La acepció n “salud mental”, una franca herencia del dualismo cartesiano, en el mejor de los casos podría
referir al conjunto de fenó menos y procesos relacionados que darían cuenta del bienestar subjetivo y del
comportamiento bien adaptativo, positivamente transformador de las personas, lo que es parte indisoluble,
inseparable, de la salud integral.

En la vida real lo que denota la acepció n “salud mental” es un amplio á mbito que incluye a las enfermedades
de expresió n preponderante mental, a las personas que las padecen, a los conocimientos y pr á cticas para
atender a esas personas así como a los servicios en los que se presta la asistencia. También alcanza a las
políticas pú blicas y las regulaciones para llevar a cabo dicha asistencia y para realizar la prevenció n de tales
enfermedades. La psicología estudia por supuesto, fenó menos relacionados con procesos subjetivos y de
comportamiento, pero en el vasto campo de la salud su papel puede y debe ir má s allá de los linderos de ese
á mbito que se denomina “salud mental”.

Por otro lado, tampoco se habla del “campo de la salud” en el estricto sentido en que lo hizo Laframboise
(1973), que fuera la base de la política pú blica canadiense sobre salud que representara y divulgara Lalonde
(1974), ya que si bien esta contribució n ha sido muy ú til para modificar la visió n que prevalecía en la época
y reducir el peso que hasta entonces se atribuía a los factores bioló gicos en la causalidad de las enfermedades
concediendo mayor importancia a mejorar lo que fue llamado el “sistema de salud” y el “estilo de vida”, lo
que se define allí es el campo de las afectaciones de la salud, es decir, só lo una parte del problema. Segú n
aquella visió n, el campo de la salud debe entenderse en cuatro amplios componentes: biología humana,
medio ambiente, estilo de vida y organizació n de la atenció n de la salud, componentes que fueron
identificados mediante el examen de las causas y los factores bá sicos de la morbilidad y la mortalidad en el
Canadá , y como resultado del aná lisis del modo en que cada elemento afecta el grado de salud en el país;
está claro que tal aná lisis fue hecho desde la enfermedad y no desde la salud.

El “campo de la salud” como se propone aquí que lo veamos, comprende diferentes planos, todos
interrelacionados, entre los que pueden destacar los siguientes:
(1) La salud de las personas, como un componente esencial del proceso de la vida, un proceso dialéctico
en permanente desarrollo que incluye diferentes estados (entre ellos los de bienestar y eficiencia y los de
enfermedad y muerte) y el trá nsito entre los mismos, así como sus diversas expresiones y sus determinantes
bioló gicos, ambientales, econó micos, sociales, psicoló gicos, culturales y espirituales.

(2) Los conocimientos ya sean de cará cter científico, como los expresados en los saberes populares, las
representaciones culturales y las prá cticas derivadas que se relacionan tanto con la salud entendida como
bienestar, como con el riesgo de enfermar, las enfermedades, la recuperació n y el final de la vida.

(3) Las políticas pú blicas, los sistemas, servicios, programas e instituciones de todo tipo en relació n con
la promoció n y fomento del bienestar y la salud. Esto incluye la gestió n de salud positiva, la limitació n y
control de los riesgos de enfermar, la protecció n de las personas, la atenció n integral a las situaciones de
pérdida de la salud y a la recuperació n má s plena y la atenció n de las personas y sus familias en la situació n
de fin de la vida.

(4) Los instrumentos legales de todo tipo y nivel y las políticas y prá cticas correspondientes que
garanticen el derecho a la salud, la vida en ambientes saludables y el pleno acceso de todos los ciudadanos y
ciudadanas a todas las posibilidades de alcanzar el má s alto nivel de salud posible, incluyendo los recursos
má s avanzados para la recuperació n de la salud, y a los que protejan a toda la sociedad de potenciales
acciones dañ inas a la salud de cualquier procedencia, entre ellas las del “mercado de la enfermedad”.

(5) La formació n de recursos humanos para el trabajo en el campo desde la perspectiva de las muchas
disciplinas implicadas en mayor o menor grado, de las diferentes á reas de las ciencias y las tecnologías.
Asimismo la formació n de los recursos humanos no profesionales: activistas y promotores de salud,
representantes comunitarios y de grupos de la població n, entre otros actores sociales.

(6) La investigació n científica, la orientació n y prioridades de la misma, los recursos disponibles, el uso
de los conocimientos y su introducció n en la prá ctica social, en relació n con la promoció n y gestió n de la
salud positiva, la prevenció n y la atenció n de las personas enfermas.

(7) Las prá cticas de las profesiones que se vinculan con el campo, sus regulaciones éticas y corporativas.

(8) La participació n de los ciudadanos, ya sea en términos políticos, sociales y comunitarios en la gestió n
de su propia salud y en la toma de decisiones sobre la misma, en los diferentes escenarios en los que
transcurre la vida (las comunidades, los ambientes laborales, las escuelas, los espacios de consumo, etc.).

Lo que es comú n en todos los planos de ese campo, es la presencia del factor humano. Las personas son las
protagonistas de su salud, y esta es un componente principal de sus vidas, sus motivaciones, sus
realizaciones; su afectació n es fuente de malestar subjetivo. La salud comprende un componente subjetivo y
de comportamiento, no puede entenderse la salud sin entender este componente. Existe una unidad
inseparable entre estos componentes y los bioló gicos y sociales, la salud es unitaria Las personas no son
receptores pasivos de influencias, son activos protagonistas de su propia salud, y aquí radica un elemento
bá sico para entender por qué los modelos de causalidad derivados de la acció n de agentes bioló gicos sobre
un “huésped” en un ambiente en el que se destacan sus elementos físicos, tan propios de los primeros
tiempos de la epidemiología, no pueden ser aplicados de manera universal.

En tanto seres sociales, es en la interacció n con otros seres humanos, que construimos nuestros propios
sentidos sobre la salud y las enfermedades, aprendemos y reforzamos prá cticas y há bitos, desarrollamos
motivos y actitudes, expresamos nuestros bienestar y nuestro sufrimiento, afrontamos de uno u otro modo las
tensiones y noxas potenciales del ambiente, nos comportamos de manera má s o menos saludable, recibimos
y damos apoyo y mediatizamos a través nuestros estados emocionales el impacto de las tensiones. En la
determinació n de los estados de bienestar y salud, en la construcció n de la salud positiva, la prevenció n de
situaciones de riesgo, la vivencia y respuesta en situació n de enfermedad, la construcció n en nuestro entorno
del ambientes má s o menos saludables y la contribució n al bienestar y la salud de las personas con las que
nos relacionamos, se concretiza y expresa, entre otros modos, ese factor humano.

La psicología es la ciencia, la disciplina y la profesió n que se ocupa del estudio y atenció n del factor humano
en la sociedad contemporá nea. En los ú ltimos 150 añ os, la psicología emergió como ciencia positiva,
desarrollá ndose en ese periodo de tiempo discursos teó ricos metodoló gicos diversos. En el curso de esos
añ os nació el estudio del inconsciente y la clínica psicoló gica, se produjeron importantes avances en los
conocimientos sobre el aprendizaje, la cognició n y las capacidades, la motivació n y las actitudes, los grupos
humanos y las comunidades, entre otros notables acontecimientos que contribuyeron al establecimiento de
las bases de al establecimiento de la disciplina.

Sin embargo en relació n con ese vasto campo de la salud, la actividad de la psicología ha estado dominada la
mayor parte del tiempo por una visió n que alcanza muy preferencialmente a la situació n de enfermedad,
concretamente la de la llamada enfermedad mental. En el desarrollo de la profesió n de psicó logo se generó
una orientació n prioritariamente a los individuos y a la atenció n de en los servicios de salud. En la bú squeda
de una nueva perspectiva, de mayor amplitud, desde fines de la década de 1960, surgió , progresivamente, el
planteo de la psicología orientada en sentido amplio al campo de la salud. Es muy interesante observar que
esto ocurrió casi al mismo tiempo en tres realidades socio econó micas y geográ ficas diferentes sin conexió n
o relació n entre las mismas: Cuba, Estados Unidos y Argentina, en este país como Psicología Sanitaria, una
línea que ha desarrollado una importante reflexió n crítica de los sistemas de atenció n de la salud y desde la
que ha surgido importantes propuestas. (Saforcada, 2006). Un factor comú n estuvo en la insatisfacció n de los
psicó logos con el modelo clínico tradicional y con su limitada visió n de lo que la psicología puede hacer en
el campo.

La psicología de la salud puede definirse como “la rama aplicada de la psicología que se dedica al estudio de
los componentes subjetivos y de comportamiento del proceso salud-enfermedad y de la atenci ó n de la salud.
Consecuentemente, a la psicología de la salud le interesa el estudio de aquellos procesos psicoló gicos que
participan en la determinació n del estado de salud, en el riesgo de enfermar, en la condició n de enfermedad y
en la recuperació n, así como las circunstancias interpersonales que se ponen de manifiesto en la prestació n
de los servicios de salud, lo que se expresa en el plano prá ctico en un amplio modelo de actividad que
incluye acciones ú tiles para la promoció n de salud, la prevenció n de las enfermedades, la atenció n de los
enfermos y personas con secuelas, y para la adecuació n de los servicios de salud a las necesidades de los que
los reciben” (Morales Calatayud, 1999, p. 88).

En psicología de la salud se entiende que su radio de acció n y sus objetos concretos de trabajo pueden estar
en los individuos, en las familias, en los grupos, en las comunidades, en las instituciones y en la sociedad en
su conjunto, todo depende de cuá l sea la naturaleza del problema que deba ser reconocido, evaluado,
interpretado y sobre el cual se debe actuar para obtener un resultado deseado para el mejoramiento de la
salud. Incluye asimismo los problemas que se desprenden de la atenció n de la salud y la enfermedad, lo que
supone de hecho diversos asuntos psicoló gicos, son acciones que se producen por personas y para personas.

La psicología en el campo de la salud implica asumir una definició n en tanto disciplina aplicada, por el
campo (la salud) y no por un método (el clínico), la psicología clínica resulta insuficiente para abordar toda
la complejidad del campo. Asimismo, la psicología en este campo debe entender la integralidad bio-psico-
social (y también cultural y espiritual) no solamente en el discurso sino también en la prá ctica. Con
independencia del nivel de generalizació n o precisió n, la mayor parte de los enfoques sobre psicología de la
salud enfatiza los aportes que pueden hacer los conocimientos surgidos de la psicología tanto para
comprender el proceso de la salud-enfermedad y sus determinantes, como para fundamentar una praxis
abarcadora que contribuya a interpretar los problemas de salud de las poblaciones, las comunidades, las ins-
tituciones, los grupos, las familias y las personas y a la construcció n y recuperació n de la salud en todos los
niveles.

Se debe alertar sobre la necesidad de defender un concepto de psicología de la salud que deje claro el énfasis
en la promoció n y la prevenció n, así como su distanciamiento del modelo médico restringido, rechazando la
tendencia a definir la psicología de la salud como una parte de la psicología clínica en una “psicología clínica
y de la salud” (Piñ a, 2003). El desarrollo de la psicología de la salud y su integració n al campo de la salud en
el sentido que se considera aquí este campo presenta tensiones que en muchos casos operan como notables
resistencias, sin embargo también se puede hablar ya de ciertos logros y por supuesto, de sus muchas
potencialidades.

TENSIONES, LOGROS Y POTENCIALIDADES EN EL DESARROLLO DE LA PSICOLOGÍA EN

EL CAMPO DE LA SALUD

Entre las tensiones, se aprecian las siguientes:

(1) Se mantiene el dominio de una psicología centrada en la enfermedad y fundamentalmente, en la

llamada enfermedad mental, que atraviesa la formació n de grado de los estudiantes en varios países,
impactando en las expectativas y las visiones de los estudiantes, del pú blico, y de los decisores del campo de
la salud, con lo que se contribuye a la sobrevivencia de un modelo restringido de prá ctica profesional y
mercado laboral y sobre todo, a privar a la població n de los beneficios de la aplicació n de la psicología en
una perspectiva de salud.
(2) Consecuentemente, es pobre, relativamente, la producció n de conocimientos y má s pobre aú n la
introducció n en la prá ctica social de tales conocimientos. En nuestra regió n, el trabajo teó rico está poco
desarrollado, aun cuando nuestras realidades pueden ofrecer peculiaridades histó ricas, sociales y culturales
que pueden requerir modelos de interpretació n e intervenció n apropiados.
(3) Dentro del lento desarrollo del campo, es má s lento aú n el desarrollo de la psicología aplicada a
problemas de salud en conglomerados humanos así como a la promoció n y gestió n de salud positiva y la
prevenció n.
(4) No hay políticas de integració n de la psicología a sistemas y servicios de salud nacionales o locales,
la psicología sigue encasillada como una disciplina y profesió n del á rea de la “salud mental”.

Como logros, se pueden señ alar:

(1) La progresiva aparició n de la psicología de la salud como disciplina en los programas de grado.
(2) La emergencia de programas de formació n a nivel de maestrías y doctorados.
(3) La existencia y creciente actividad de organizaciones científicas internacionales y nacionales en la
regió n.
(4) La consolidació n de algunas publicaciones perió dicas especializadas (como la Revista Psicología y
Salud de la Universidad Veracruzana, la primera en surgir dedicada a esta á rea de la psicología en el á mbito
hispano hablante).
Como potencialidades:

(1) La posibilidad de integrar los avances alcanzados en nuestra regió n, vincular actores y producciones,
integrar y sistematizar conocimientos provenientes de diferentes á reas y enfoques.

(2) La articulació n de los desarrollos de otras á reas de la psicología en la regió n, como las provenientes
de la las neurociencias, en particular en lo referente al neurodesa- rrollo, la psicología comunitaria, la
psicología ambiental, la psicología política y la psicología econó mica.

(3) Los desarrollos de un nuevo paradigma de salud en la regió n, como el de Salud Comunitaria, en el
contexto del cual puede alcanzar el mayor sentido el desarrollo de la psicología en el campo de la salud.
Las posibilidades que brinda el progresivo desarrollo de políticas pú blicas orientadas a la inclusió n social, el
mejoramiento del acceso a la salud y los programas que se derivan de esas políticas, para generar espacios de
trabajo para realizar acciones de psicología de la salud. Entre las á reas de trabajo que esos espacios pueden
generar se encuentran la contribució n a la elaboració n y puesta en marcha de políticas pú blicas de salud, el
fortalecimiento de la Atenció n Primaria de la Salud y la promoció n de salud, así como la nutrició n y el
desarrollo infantil, entre otra.

DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD - DRA. SILVANA BAR Ó

Desde la fundació n de la Organizació n Mundial de la Salud en 1948, ya se hablaba de la importancia de la
equidad en salud y de los determinantes sociales.

En esta misma línea, en OMS (s.f.) define a los Determinantes Sociales de la Salud como: ...las condiciones
en las que la gente nace, vive, trabaja y envejece, incluido el sistema de salud. Esas circunstancias son el
resultado de la distribució n del dinero, el poder y los recursos a nivel mundial, nacional y local, que depende
a su vez de las políticas adoptadas.

Los Determinantes Sociales de la salud (DSS) constituyen las causas de la mayor parte de las desigualdades
sanitarias, forman parte de ellos las condiciones de vida y los determinantes estructurales, así también,
contribuyen al conocimiento de “las causas de las causas” para explicar y actuar sobre las inequidades en
salud.

Asimismo, las principales influencias sobre la salud pueden ser pensadas como una serie de capas dispuestas
una sobre otras. En general, como se muestra en la Figura 1, hay una mayor estructura política,
socioeconó mica, cultural y ambiental. Después se encuentran las condiciones materiales y sociales, en las
cuales las personas viven y trabajan determinadas por varios sectores como la vivienda, la educaci ó n, los
cuidados en salud, la agricultura, etc. Luego, el apoyo mutuo de la familia, amigos, vecinos y la comunidad
local. Finalmente, hay acciones tomadas por los individuos como alimentos que eligen comer, há bitos de
fumar y beber. La edad, sexo y genética tienen también su parte, pero sobre estos factores fijos hay poco
control.( Dahlgren & Whitehead 1991)

FIGURA 1. Modelo Dahlgren y Whitehead de determinantes de la salud

Para fomentar la equidad y mejorar la salud de la població n, es necesario contar con un conjunto de
estrategias que permitan hacer foco en los factores sociales que ejercen influencia en la salud. La mejora de
las condiciones de vida de las personas genera impacto sobre las inequidades de las poblaciones; asimismo,
el tratamiento sobre los determinantes sociales, como consecuencia de las diferencias injustas, tendr á efecto
sobre las condiciones de vida. Es de considerar, ademá s, que los determinantes intermedios y las políticas
pú blicas no equitativas constituyen factores fundamentales para la generació n de inequidades sociales. Las
desventajas sociales producen efectos en salud que se acumulan durante toda la vida; ello es debido al
gradiente de salud y enfermedad, es decir, las personas que tienen menos acceso a los recursos sanitarios
bá sicos y al sistema de salud son las que está n socialmente desfavorecidas, este sector de la població n está
en desventaja respecto del que ocupa posiciones sociales má s privilegiadas.

Para poder incidir en los determinantes sociales, en primer lugar, y siguiendo el modelo de Dahlgren y
Whitehead, se recomienda realizar una reducció n de los determinantes estructurales que actú an sobre el
contexto social y dan lugar a las desigualdades y la exclusió n, aluden al contexto sociopolítico y a las
políticas socioeconó micas, por ejemplo, en referencia al acceso al trabajo o a la educació n.

En segundo lugar, actuar sobre los determinantes intermedios para disminuir la vulnerabilidad en relaci ó n a
las condiciones de trabajo y exposició n al ambiente entre otros; en este lugar se ubican las condiciones má s
directamente relacionadas con la vida de la població n: la alimentació n, el ingreso, los factores psicoló gicos;
aquí también se ubica el sistema de salud, sin embargo, se lo considera un determinante social debido a las
consecuencias que producen las diversas formas en que se estructuran los sistemas de salud en las
sociedades, estas formas a menudo pueden llegar a implicar el pago para mejorar la salud o el deterioro de la
misma.

Asimismo, la Organizació n Panamericana de la Salud (2012) señ ala que es esencial reconocer los
mecanismos por los cuales los determinantes sociales influyen en la salud puesto que implica analizar la
estratificació n social y el contexto socioeconó mico y político, es lo que se denomina determinantes sociales
estructurales y está n dados por los factores que fortalecen los estratos sociales y definen la posició n
socioeconó mica de los individuos, cuyos componentes son fundamentalmente: la gobernanza, las políticas
pú blicas y los valores culturales y sociales. El aná lisis, a su vez, alcanza a los determinantes intermedios, es
decir, a las diferencias en relació n a la exposició n y vulnerabilidad a los entornos perjudiciales para la salud,
entre los elementos que los constituyen se encuentran las condiciones psicosociales y ambientales, la
cohesió n social y el propio sistema de salud.

Posteriormente, intervenir sobre los efectos negativos como consecuencia de la posició n socio-econó mica y
todo lo relacionado con la cobertura de salud. Por ello, se hace necesario comprender la importancia de
incidir sobre los determinantes sociales por su impacto sobre la salud, impulsar alianzas intersectoriales y
fomentar el trabajo conjunto entre los diversos sectores.

ANALISIS DE LAS CONCEPCIONES Y PRACTICAS DE LA SALUD - SAFOCARDA

Capítulo 3 - Aná lisis de las concepciones y prá cticas en salud
A cualquier observador se le hace evidente que en el campo de la salud - cuando est á orientado por un
modelo de mercado- se pone en juego intereses y objetivos contrapuestos: el bien comú n frente a los
intereses de sector, la finalidad del bienestar humano frente a la bú squeda de rentabilidad econó mica o lucro,
etcétera.
Estos intereses y finalidades enfrentados activan concepciones y prá cticas diferentes, las cuales a su vez los
convalidan, por lo cual es necesario acceder a un abordaje del tema que permita ver la naturaleza y
características intrínsecas de estas concepciones prá cticas.
Esto permitirá detectar las posibles compatibilidades e incompatibilidades entre ellas, como así también la
complementació n o contradicció n de su convergencia a un mismo plano de puesta en prá ctica.
Esta problemá tica puede ser analizada desde una perspectiva epistemoló gica compleja, pero de este modo no
se cumpliría con la finalidad prá ctica con la cual ha sido incluida en este libro. Por el contrario, la tarea de
aná lisis se llevará a cabo de modo sencillo, transformando el proceso reflexivo de elucidar paradigmas1 en
una herramienta de trabajo: la técnica de construcció n de paradigmas o modelos.
En este libro se toman estos dos términos como sinó nimos. Su uso presupone que se está ante cosas
complejas las que, para una mejor comprensió n de su singularidad, exigen una presentació n simplificada.
Una de las maneras de llevar a cabo esta construcció n, es tomar un conjunto de dimensiones y
subdimensiones de la cosa compleja de la
referencia a un conjunto de atributos que caracterizan a la cosa, entendiendo por caracterizar el "determinar
los atributos peculiares
de una persona o cosa, de modo que claramente se distinga de las
demá s"2

Cuanta mayor sea la capacidad determinante que posean las

dimensiones y subdimensiones que integren el paradigma, al igual que
los atributos que las configuren, mayor será su poder de

discriminació n o sea la capacidad de diferenciar la cosa caracterizada de otra u otras.

Esta cualidad posible del paradigma, se hace particularmente importante cuando la t écnica es usada para
detectar si dos cosas, vinculadas de algú n modo, son de naturaleza diferente o, por el contrario, son una
ú nica cosa que tiene variantes en el modo de presentarse u operar.
En este ú ltimo caso, las dos manifestaciones pueden s er
complementarias. En el primer caso, sobre todo cuando la acció n está dirigida al mismo objeto en el mismo
escenario pero a partir de visualizaciones y/o conceptualizaciones diferentes, generalmente no
son complementarias y, si los atributos o características son

antitéticos -de esto surge la importancia de buscar características con la mayor capacidad de determinació n
posible-, las cosas o fenó menos será n antagó nicos: la presencia de una o bien excluye a la otra o la degrada.
La utilidad de aplicar la técnica de construcció n de paradigmas a este campo, no se limita só lo a la posible
diferenciació n de líneas
de concepciones y prá cticas de salud sino que, a partir de las
referencia a un conjunto de atributos que caracterizan a la cosa, entendiendo por caracterizar el "determinar
los atributos peculiares
de una persona o cosa, de modo que claramente se distinga de las
demá s"2

Cuanta mayor sea la capacidad determinante que posean las

dimensiones y subdimensiones que integren el paradigma, al igual que
los atributos que las configuren, mayor será su poder de

discriminació n o sea la capacidad de diferenciar la cosa caracterizada de otra u otras.

Esta cualidad posible del paradigma, se hace particularmente importante cuando la t écnica es usada para
detectar si dos cosas, vinculadas de algú n modo, son de naturaleza diferente o, por el contrario, son una
ú nica cosa que tiene variantes en el modo de presentarse u operar.
En este ú ltimo caso, las dos manifestaciones pueden s er

complementarias. En el primer caso, sobre todo cuando la acció n está dirigida al mismo objeto en el mismo
escenario pero a partir de visualizaciones y/o conceptualizaciones diferentes, generalmente no
son complementarias y, si los atributos o características son

antitéticos -de esto surge la importancia de buscar características con la mayor capacidad de determinació n
posible-, las cosas o fenó menos será n antagó nicos: la presencia de una o bien excluye a la otra o la degrada.
La utilidad de aplicar la técnica de construcció n de paradigmas a este campo, no se limita só lo a la posible
diferenciació n de líneas
de concepciones y prá cticas de salud sino que, a partir de las

dimensiones, subdimensiones y atributos hallados se puede construir una grilla de aná lisis, evaluació n y/o
visualizació n de:
- la naturaleza real de planes, programas o proyectos
antes de iniciar su desarrollo, en ejecució n o ya finalizados;
- la concordancia o discordancia entre la naturaleza de
los objetivos propuestos en ellos y las estrategias y herramientas utilizadas o a utilizar para alcanzarlos;
- los insumos, tá cticas, estrategias y objetivos que se
manejen en procesos de planificació n, para decidir su inclusió n o no en planes, programas o proyectos que se
estén elaborando;
- los resultados parciales o finales de planes, programas
o proyectos en ejecució n o ya finalizados;
- las políticas y los contenidos de los curricula de
formació n de RRHH para la salud;
- los efectos de cancelació n que se pudieran producir
cuando se mezclan en un mismo campo programá tico o en una misma estrategia de acció n,
conceptualizaciones y/o prá cticas provenientes de paradigmas contrapuestos;
- las consecuencias, en relac ió n con la efic acia y
eficiencia, de acciones provenientes de uno de los paradigmas a través de l as cuales se persiguen objetivos
provenientes del otro.
En el apartado siguiente se analiza a grandes rasgos el devenir histó rico de las concepciones y prá cticas
científicas en salud, para pasar luego a un segundo apartado en el que se aplica la técnica descripta a las
concepciones detectadas, a fin de constatar si surge só lo un paradigma o má s de uno; por ú ltimo, en el tercer
apartado se analiza ciertos aspectos importantes de la evolució n del paradigma o modelo salubrista.
Evolució n histó rica de las concepciones y prá cticas científicas en salud
Antes de entrar a una descripció n del devenir histó rico de estas concepciones y prá cticas, es conveniente
hacer una breve consideració n inicial con respecto a la manera en que se ha configurado, a lo largo de los
tiempos, el escenario del saber y la praxis en salud en la humanidad.
La conveniencia surge, por un lado, de la relatividad de los saberes en salud y la importancia que hoy se les
está dando a las medicinas tradicionales, tanto por parte de universidades de gran prestigio como de la
Organizació n Mundial de la Salud3 , que ha hecho hincapié sobre el valor de la homeopatía y de la medicina
ayurvédica (Fendall 1982). Por otro, del hecho de que algunas de estas medicinas se centran en la salud
positiva y no tanto en la enfermedad, como ocurre en la medicina científica, coincidiendo así con las
orientaciones actuales de la Nueva Salud Pú blica (Ashton 1990), que surgió en Canadá a comienzos de la
década de los 70 y proyectó su influencia a otros lugares de avanzada en el tema de la salud.
Breves consideraciones sobre la relatividad de los saberes en salud
Al observar lo producido po r la humanidad en el campo del
conocimiento y las prá cticas en salud se observa que todos los
pueblos han dado or igen, dentro de su cultura, a un á rea específica
referida a esta cuestió n. Asu vez, este emergente cultural a

generado siempre un papel diferenciado y altamente valorado en las sociedades: el de "sanador" o "cuidador
de la salud".
Dentro de los desarrollos conocidos se destaca el de los persas de la antigü edad, como así también el de los
chinos, á rabes y hebreos que han generado medicinas altamente desarrolladas, al igual que los pueblos de la
América precolombina (Maya, Inca, Mapuche, Toba, Guaraní, etc . ) .
La medicina científica -que se desarrolló en Europa- es só lo uno de los cuerpos existentes de conocimiento y
prá cticas en salud; sin duda, el de má s reciente desarrollo y el que orienta todas las ciencias de la salud que
habilitan a los profesionales universitarios y sus prá cticas en los países de América Latina.
Grandes países, desde el punto de vista demográ fico y cultural, como la India y China Popular -
aproximadamente un tercio de la població n humana del planeta- desarrollan sus actividades de atenció n de la
salud predominantemente en funció n de la medicina ayurvédica y china respectivamente (Newell 1975) .
También se podría citar dentro mismo del mundo occidental, en especial Europa, a la homeopatía como un
caso de medicina que responde a cá nones diferentes de los propios de lo que se reconoce como medicina
científica que para aquella, como se señ aló anteriormente, es alopá tica.
Má s aú n, en el caso de la India coexisten legalmente cinco medicinas, cuatro de ellas con sus respectivas
facultades de medicina: alopá tica occidental, ayurveda, unani y siddha. También tiene presencia la medicina
occidental homeopá tica, pero sin facultad de medicina. Algunas de estas facultades tienen posgrados en los
cuales los médicos se diploman en forma cruzada, lo que los hace facultativos de mayor polivalencia y
eficacia dentro de esta cultura.
Una situació n similar, aunque mucho menos estudiada, ocurre con las diversidades culturales de la
psicología aplicada al campo de la salud.
Estas reflexiones buscan minimizar el etnocentrismo y las actitudes y comportamientos autocrá ticos que se
observa en los profesionales universitarios del campo de la salud, de modo de lograr una mayor aptitud para
un fructífero ejercicio del juicio crítico e incrementa la posibilidad de abrirse a los enfoques comunitarios
participativos -Atenció n Primaria de la Salud (APS) (OMS/UNICEF 1978), Sistema Locales de Salud
(SILOS) (Paganini 1990), Intervenció n de la Comunidad en el Desarrollo Sanitario (ICS) (Oakley 1990),
etc.- tan reclamados como ú nica vía de solució n a los problemas crecientes
de salud en todo el mundo.
Por razones técnicas , un enfoque comunitario parti cipativo
requiere que el equipo profesional de salud tenga una posició n
relativista cultural y no etnocéntrica ni autocrá tica.

histó rica de las concepciones y prá cticas

científicas en salud
A partir de la medicina griega y romana, cuyos desarrollos se nutrieron de antiguos conocimientos
preexistentes, tales como las medicinas persa y china, se fue estructurando un cuerpo cognitivo teó rico y
prá ctico que atravesó toda la Edad Media (476 d.C. a 1453), el cual enraizó a su vez elementos que
provenían de las medicinas islá mica y talmú dica que se difundieron en el continente europeo a través de la
dominació n islá mica de los territorios pró ximos al Mediterrá neo y de la diá spora hebrea.
Progresivamente, estos conocimientos van a ser considerablemente desplazados por explicaciones
sobrenaturales de la enfermedad, basadas en las creencias religiosas que integraban el cristianismo. El
emperador Constantino promulga en el añ o 313 el Edicto de Milá n, que implicó la legalizació n de esta
religió n en el Imperio Romano, llegando hacia el final del siglo IV a convertirse en la religió n oficial del
Estado por decisió n del emperador Teodosio.
El dominio de la fe por sobre la razó n en el campo de la realidad concreta que involucraba la enfermedad, se
impuso por un proceso cultural que implicó la construcció n de una extraordinaria fuerza social por parte del
cristianismo la que al ser cuestionada, aun internamente, por lo que el poder central establecido en Roma
consideraba movimientos heréticos, reaccionó dando origen en el añ o 1231 al Tribunal de la Inquisició n.
Esta situació n va a mantener encapsulados por varios siglos, hasta un poco má s allá del fin del medioevo, los
conocimientos elaborados sobre la base de una bú squeda reflexiva y objetiva. Pero lo que se desarrolla con
el cristianismo imperante en este período de la historia, es el deber moral de cuidar a los enfermos y aliviar
sus sufrimientos a partir de los lineamientos trazados por Jesú s de Nazaret, que configuró a esta religió n en
sus inicios haciendo de la rehabilitació n -curar, devolver la vida, perdonar, resocializar- el eje central de las
obligaciones del cristiano y transformando al sufrimiento de los enfermos y desvalidos como la má s
importante fuente de virtud.
Esto significó un cambio profundo en la humanidad que, hasta ese momento, de modo generalizado,
consideraba al enfermo culpable de los sufrimientos, los cuales eran considerados un castigo merecido ante
la violació n de normas estatuidas, tal como queda explicitado en el Antiguo Testamento. Por lo tanto, el
aislamiento del enfermo y su libramiento a la propia suerte le eran impuestos como cosa merecida.
Como reflexiona Henry Sigerist "La gracia del sufrimiento puede compartirla el que no est á enfermo por
simpatía con los que lo está n. 'Yo estaba enfermo y Me visitasteis. Lo que hagá is por uno de éstos Mis
hermanos lo haréis para Mí'. Era deber del cristianismo atender a los pobres y a los enfermos de la
comunidad. El hombre se convertía por medio del bautismo en miembro de la familia cristiana, con todos los
deberes y privilegios que tiene un niñ o en su hogar. La familia incluyó a toda la sociedad cuando el
cristianismo se convirtió en religió n oficial del estado, y, desde entonces, la sociedad tomó sobre sí la tarea
de cuidar a los enfermos" (Sigerist 1987).
Hasta el advenimiento de esta religió n, el médico ayudaba a restablecer la salud en aquellos casos en que tal
cosa era posible; "El médico griego hubiera considerado una falta de ética atender un caso perdido. En esta
forma, el enfermo en la sociedad griega tropezaba también con el odio de los demá s, no por un supuesto
pecado sino por su inferioridad" (Sigerist 1987).
A la caída de Constantinopla en manos del Imperio Turco, lo cual puso fin al Imperio Romano de Oriente,
empiezan a producirse profundas transformaciones econó micas y culturales en Europa, dando inicio al
período histó rico denominado Renacimiento.
Como parte de estos cambios y la progresiva declinació n del poder de la Inquisició n comienza a resurgir en
la cultura europea la bú squeda que, apartá ndose de las explicaciones religiosas, indagaba en el campo de la
realidad concreta a fin de encontrar en ella la explicació n a los fenó menos observables. Esto implicó el
surgimiento del pensamiento científico, que también se aplicó a la bú squeda de explicació n a lo inherente a
la vida humana en su devenir terrenal y en tanto su condició n de fenó meno de la naturaleza.
No obstante, el modo de aproximarse a esta realidad fue objeto de un cambio cualitativo profundo, pues la
indagació n se orientó só lo hacia la enfermedad. Los desarrollos preponderantemente dirigidos a establecer
una especie de sistema de protecció n de la salud, constitutivo de las concepciones higienistas de la medicina
grecorromana que, luego de enriquecidas por los aportes islá micos y talmú dicos, se mantuvieron
encapsuladas durante la Edad Media en escuelas como las de Rá vena y Salerno, fueron rechazados en el
Renacimiento.
Figuras médicas como las de von Hohenhaim -Paracelso-, Vesalio, van Helmont, Copérnico, Fracastoro,
Sydenham por un lado y, por otro, pensadores como Bacon, Descartes y Locke son los que van a volver a
escrutar y/o posibilitar intelectualmente la bú squeda de la explicació n de la enfermedad en lo corporal,
partiendo del supuesto de que lo mó rbido era un fenó meno parasitario del ser humano, por lo tanto
provocado por agentes naturales externos4.
En este lapso, que se extiende desde el ú ltimo cuarto del Siglo XV hasta la finalizació n del XVII, se
desarrolla y consolida el pensamiento médico científico organizá ndose alrededor de la enfermedad y la
clínica y, desde el punto de vista institucional, haciendo surgir el hospital.
Esto da origen a concepciones y prá cticas que, desde la perspectiva actual, aparecen claramente como
individual-restrictivas: se ocupan del hombre aislado de su contexto vital, sin tomar en cuenta su ecosistema,
e intentan explicar la enfermedad sobre la base de un marco teó rico bioló gico, biopsicologico o psicoló gico.
Lo psicoló gico no espera al Siglo XIX para irrumpir en la bú squeda de explicació n de la enfermedad
humana; ya en el 1600 el médico George Stahl elabora el concepto de inconsciente, al cual denomina logos,
adjudicá ndole un papel fundamental en la causalidad de las enfermedades.
Con logros acumulativos de inestimable valor para el bienestar humano, esta perspectiva individual-
restrictiva se proyecta a través del Siglo XVIII para culminar en el XIX con aportes de figuras tales como
Pasteur, Koch, Metchnikoff, Breuer, Freud que permitieron comprender y actuar má s eficazmente ante las
enfermedades, fueran éstas de manifestació n preponderantemente orgá nica o mental.
Razones aú n no dilucidadas, pero seguramente no inherentes a la ciencia ni a las verdaderas necesidades de
la salud humana, mantienen separados los dominios de la salud mental y la salud orgá nica, a punto tal, que el
enfoque psicosomá tico -sistematizado en la década del 30 del siglo actual sobre la base de los aportes de
Freud, Weizaker y Groddeck, consolidados luego a través de desarrollos como los de Ferenczi, Balint,
Dunbar, Menninger y Halliday (Halliday 1961)- no ha prosperado como orientador del quehacer en salud en
el campo concreto de la prá ctica cotidiana de los profesionales del á rea, no obstante ser este enfoque el punto
de mayor avance de las concepciones y prá cticas individual-restrictivas.
En funció n de una pura racionalidad científica y de una bú squeda del bienestar humano hubiera sido dable
esperar que se tuviera en cuenta, de modo generalizado, los componentes psicosomá ticos de la salud a fin de
aumentar la eficacia y eficiencia de las acciones preventivas y curativas, má xime cuando el perfil
epidemioló gico de la humanidad, al menos en los países des arrollados y en vías de desarrollo, muestra las
tasas má s altas de prevalencia de morbimortalidad en las dolencias no transmisibles de tipo degenerativo y
cró nico y en los accidentes.
No hay má s que visitar los hospitales para constatar la marginació n de que es objeto la medicina
psicosomá tica. El campo de la enfermedad está hegemonizado por las posiciones má s restrictivas -
frecuentemente reduccionistas- de las concepciones y prá cticas individualistas .
A tal punto se ha dado esta dominació n que ha llegado a penetrar de modo masivo el quehacer de los
profesionales de la salud de los subsistemas Pú blico y de la Seguridad Social del Sistema de Atenció n de la
Salud de las Personas.
De los procesos y factores que han determinado esta hegemonizació n se hablará má s adelante, pero es
importante para la finalidad de este trabajo destacar acá que en cierto momento del desarrollo de esta
concepció n y praxis científica centrada en el individuo y la enfermedad descontextualizados, cuya
comprensió n y dominio se busca desde perspectivas puramente etiopatogénicas -intraorgá nicas o
intrapsíquicas- prescindentes de la etiología integral surge, de manos de médicos como Bernardino
Ramazzini en Italia entre el 1600 y el 1700 y Johann Peter Frank en Alemania y Austria en el ú ltimo cuarto
del 1700, una concepció n y prá ctica en salud que comienza a ubicar al ser humano en su contexto social y a
responsabilizar al Estado por la salud de la població n dando origen, en el caso de Frank, a lo que se da en
llamar sistema de policía médica.
Ramazzini -médico italiano que escribe el primer tratado sobre los riesgos para la salud provenientes de las
actividades laborales, publicá ndolo en 1700 con el título De morbis artificum diatriba- afirmaba que el
médico que quisiera comprender y solucionar la enfermedad de una persona, debía observar su lugar de
trabajo. Para él no era posible encontrar explicació n a la enfermedad a través de la observació n del cuerpo
yacente y un mirar clínico, sino que de donde podía surgir esta explicació n era de un entorno ambiental
humano. É l diferenciaba entre dos fuentes diferentes de causas de enfermedad asociadas a lo laboral: por un
lado, los materiales con los que se trabajaba y, por otro, el trabajo mismo.
Esta línea de pensamiento fue seguida por otros médicos, tales como Benjamín McCready en Estados
Unidos quien, en 1837, "...
atribuía la mala salud de muchos trabajadores no tanto a la ocupació n
misma cuanto a las condiciones de vida y de trabajo, la mala ventilació n de los talleres, los malos
alojamientos, la suciedad, falta de ejercicio de muchas ocupaciones y a la intemperancia" (Sigerist 1987) y
Louis-René Villermé en Francia, que en 1840 publica un libro titulado Cuadro del Estado Físico y Moral de
los Obreros Empleados en las Manufacturas de Algodó n, de Lana y de Seda.
Pero ya unos añ os antes, en 1831, Turner Thackrah, médico inglés, editó el libro titulado Los Efectos de las
Principales Artes, Oficios y Profesiones, y del Estado Civil y Há bitos de Vida, sobre la Salud y la
Longevidad; seguido once añ os má s tarde por el Informe sobre las Condiciones Sanitarias de la Població n
Trabajadora en Gran Bretañ a, escrito por Edwin Chadwick, que reafirmó el explicitado por Thackrah.
El propio Sigerist en su libro Civilizació n y enfermedad, ya citado en este trabajo, afirma que "La
inseguridad de la producció n capitalista es un factor que influye en el nivel de vida y por ello afecta
profundamente la salud del hombre que, habiendo aceptado el deber de trabajar, con justicia puede tambi én
considerarlo como derecho. Los factores bá sicos para la salud pú blica son: empleos de planta en las mejores
condiciones higiénicas posibles, correcto equilibrio entre trabajo, descanso y recreo, y salarios que permitan
un nivel de vida decente."
Johann P. Frank escribe en 1790 un trabajo que titula La miseria del pueblo, madre de las enfermedades en el
que, al igual que lo hizo en su tratado de policía médica -System einer vollstandingen medizinischen
Polizey- que publicó entre 1779 y 1817, postula que la salud depende de las condiciones de vida y de la
situació n socioeconó mica del pueblo, postulando a su vez que su cuidado es responsabilidad del Estado.
Estos desarrollos científico-técnicos e ideoló gicos se van a ver fuertemente incrementados y consolidados
por otros médicos que hacen sentir su voz a mediados del Siglo XIX, en medio de las revoluciones liberal-
burguesas que conmovieron a Europa en 1848. Entre ellos se destacan Salomon Neumann, Rudolf Virchow,
Leubuscher y Jules Guerin, siendo este ú ltimo precisamente quien da en llamar medicina social a esta nueva
forma de concebir y actuar frente a los problemas de salud.
Neumann opinaba que "la mayor parte de las enfermedades que impiden el disfrute completo de la vida o
matan a un considerable nú mero de personas prematuramente, no se deben a causas naturales sino má s bien
a condiciones sociales producidas artificialmente" (Rosen 1974). Por la misma época Virchow opinaba que
la medicina era una ciencia social y que la política no era má s que la medicina a gran escala.
Es también a mediados del Siglo XIX que surge la epidemiología como un método científico de aná lisis de
las epidemias. La figura de John Snow tiene una especial relevancia en su aparició n, con sus sistemá ticos
estudios retrospectivos de la distribució n urbana de la mortalidad en las epidemias de có lera acaecidas en
Londres en 1849 y 1853, seguido de un estudio directo en la onda epidémica de 1854 (Armijo Rojas 1974).
No obstante, ya desde el siglo XVI se detectan miradas de esta naturaleza hacia la enfermedad, pero son má s
la manifestació n de una metodología sistemá tica de indagació n (Buck 1989).
Hacia el final del siglo XIX termina de consolidarse el movimiento de salud pú blica iniciado en Inglaterra, el
cual ya había logrado reducir el coeficiente anual de mortalidad en Londres: del 42 por cada mil habitantes
del Siglo XVII al 35 por mil en el XVIII, al 25 en el XIX y al 12 por mil en el XX. Tambi én le cabe a este
país el mérito de generar una de las grandes contribuciones a la salud pú blica: el excusado con flujo de agua.
Estas líneas de pensamiento y acciones se van a consolidar luego con los desarrollos y progresivas
sistematizaciones de especialistas tales como Meynne, Reich, Pettenkofer, Giegel, Rohlfs, Mosse, Teleky,
Tugendreich y, particularmente, Alfred Grotjahn quien, en 1911, publica su tratado de Patología Social.
Así surgieron y se afianzaron las concepciones y prá cticas en salud social-expansivas, las cuales buscan
explicar los fenó menos emergentes del proceso de salud-enfermedad partiendo de que el ser humano es
inseparable de sus circunstancias socioeconó micas, psicosociales y culturales.
Para este modo de pensar y hacer en salud, el ser humano ya no es só lo una entidad bío-psíquica, sino que
pasa a ser una entidad bío-psico-sociocultural y econó mico-política. En la misma medida en que fueron
surgiendo má s disciplinas en la bú squeda de explicació n de lo humano, se fueron expandiendo estas
concepciones, incrementando así su poder explicativo y el grado de eficacia y eficiencia de sus prá cticas.
En síntesis, de fines del siglo XV a la fecha se desarrollan las ciencias de la salud centradas restrictivamente
en la clínica, lo cual implica tener como objeto de trabajo teó rico-técnico a la enfermedad y como campo de
acció n al individuo descontextuado del medio social. Este individuo clínico se agota en su realidad bioló gica,
psicoló gica o psicobioló gica.
Por otra parte, a partir del siglo XVII surgen otras formas de comprender el proceso de salud-enfermedad,
que se sistematizan en los desarrollos de la policía médica, el movimiento de salud pú blica, la medicina
social y la epidemiología, los cuales convergen para dar origen, en los comienzos del siglo XX, a la moderna
Salud Pú blica.
Este campo disciplinario es rá pidamente enriquecido por la incorporació n de las disciplinas emergentes en el
proceso de evolució n de las ciencias sociales y la ecología humana. En este sentido, tiene una particular
importancia la aparició n, en 1965, de la psicología comunitaria norteamericana, como así también de la
psicología de la salud en Cuba en 1968 (Morales Calatayud 1997a, 1997b) e, incipientemente, la psicología
sanitaria en Argentina a partir de 1971.
Hoy, el objeto de trabajo teó rico-técnico de la Salud Pú blica es el proceso de salud-enfermedad y todos sus
emergentes -priorizando cada vez má s los de salud positiva- y el campo de acció n es el conjunto social -
sociedades, agregados sociales, comunidades, vecindarios, etc.-.
Mientras que el eje teó rico-prá ctico de las concepciones y prá cticas individual-restrictivas es la clínica, el de
las social expansivas es la epidemiología. A fin de usar una expresió n má s sintética, en este trabajo se
denomina posició n clínica al primer tipo de concepciones y prá cticas, y posició n salubrista al segundo.
Una cierta consistencia ló gica llevaría a denominar epidemioló gica a esta segunda posició n, a partir de ser la
epidemiología el eje teó rico-prá ctico de la Salud Pú blica. Pero, por un lado, ocurre que este eje impulsa
dentro del salubrismo estrategias de acció n y tecnologías que a veces está n fuera de su campo específico; por
otro, que habiendo convergido junto a la policía médica y a la medicina social para dar origen a un ú nico
conjunto de conocimientos y prá cticas llamado Salud Pú blica, es conveniente usar esta denominació n en su
abreviació n: salubrista o sanitarista.
Por ú ltimo, entendiendo que la Salud Pú blica no pasa hoy por la enfermedad -como sostienen quienes
pretenden continuar medicalizá ndola- sino por la salud, se ha prescindido en este trabajo del adjetivo
sanitarista, por cuanto deriva de sanar [lo enfermo], utilizando el de salubrista que deriva del genérico salud.
Aplicació n de la técnica de construcció n de paradigmas a los emergentes de la evolució n histó rica de las
concepciones y prá cticas científicas en salud
A efectos de desentrañ ar el o los paradigmas del fenó meno en aná lisis, se decidió tomar en cuenta
dimensiones y subdimensiones que, ademá s de ser muy significativas con relació n a la configuració n del
fenó meno en aná lisis, permitieran llegar a contar con una serie de indicadores que llevaran a visualizar con
claridad la naturaleza intrínseca de la posició n clínica y la posició n salubrista y las relaciones entre ambas.
Dimensiones y subdimensiones tomados en cuenta
Se eligieron las dimensiones y subdimensiones que figuran en el Esquema N° 3, las cuales no agotan todas
las posibilidades de elecció n. En esta selecció n, se hizo particular hincapié en las subdimensiones de la
dimensió n soporte operativo porque involucran atributos o características fá cilmente observables y
directamente conectadas con el accionar cotidiano del personal de salud en el primer y segundo nivel de
atenció n.
ESQUEMA N° 3: Dimensiones y subdimensiones seleccionadas para la construcció n del paradigma de las
posiciones clínica y salubrista .
DIMENSION
SUB-DIMENSIONES
SOPORTE TEORICO
Estructura y naturaleza del saber
Objeto del saber
Posició n cientificotecnica
Hipó tesis etioló gica utilizada
Componentes involucrados en la hipó tesis etioló gica cons Concepció n antropoló gica y del escenario de la
prá ctica
SOPORTE AXIOLOGICO
Ubicació n del eje de significació n-valoració n Posició n bá sica en la toma de decisiones
SOPORTE ACTITUDINAL
Actitud del efector ante la demanda Orientació n fundamental del efector
SOPORTE OPERATIVO
Categorías de aná lisis y de acció n utilizadas Naturaleza de las acciones fundamentales Campo de la acció n
Objeto de la acció n
Efecto buscado con la acció n
Incidencia de la acció n
Acciones fundamentales
Indicadores vá lidos de solució n de los problemas Funció n otorgada al componente informal del sistema de
Orientació n de la estructura disciplinaria del equipo de salud. Resultado obtenido de la aplicació n de las
dimensiones y subdimensiones al aná lisis de las posiciones antes señ aladas
DIMENSION: SOPORTE TEORICO
SUBDIMENSIONES:
Estructura y naturaleza del saber:
POSICIÓ N CLINICA: El sistema conceptual es mono o bi- dsciplinario, siendo la biología o la psicología o
la psicobiología el marco teó rico desde el cual se significa y valora la realidad del campo de la prá ctica y se
construye la teoría.
POSICIÓ N SALUBRISTA: El sistema conceptual es
multidisciplinario, concurriendo a orientar la praxis y las elaboraciones teó ricas todas las disciplinas
bioló gicas, psicoló gicas y sociales que aportan a la comprensió n de la diná mica de la vida humana,
entendiendo que ésta es de naturaleza esencialmente social.
Objeto del saber :
POSICIÓ N CLINICA: La enfermedad, entendiendo el estado de
salud como ausencia de enfermedad.
POSICIÓ N SALUBRISTA: El proceso de salud-enfermedad,
concibiendo la salud como el mayor estado de bienestar físico, psíquico y social posible en funció n del
contexto psicosociocultural y econó mico-político de que se trate.
Posició n científico-técnica :
POSICIÓ N CLINICA: En la bú squeda de comprensió n y en la elaboració n de estrategias de solució n opera
sobre la base de una preterició n científica -la medicina omite todo lo que no pertenece al campo de la
biología o, con mucha menor frecuencia de la psicobiología; la psicología, lo que no pertenece a su campo;
POSICIÓ N SALUBRISTA: Opera evidenciando un proceder
científico expansivo, entendiendo por tal la inmediata incorporació n, a los marcos teó ricos utilizados y a las
orientaciones tecnoló gicas, de todas las disciplinas que dan cuenta del devenir de la vida humana y su
diná mica sociocultural, lo que lleva a la concepció n de cada ser humano como una entidad bío-psico-socio-
cultural-econó mico- política.
hipó tesis son etioló gico-integrales, sustentá ndose para su formulació n en el marco teó rico-técnico de la
epidemiología integral, la cual sistematiza la informació n proveniente de los tres niveles de aná lisis de la
epidemiología moderna: de agregados, ecoló gica y social.
Componentes involucrados en la hipó tesis etioló gica considerada
POSICIÓ N CLINICA: Los componentes tomados en cuenta son: huésped y agente.
POSICIÓ N SALUBRISTA: Las hipó tesis involucran, por lo menos, a la tríada ecoló gica: huésped, agente y
ambiente humano (social y natural). Los enfoques y desarrollos de la nueva salud pú blica llevan a implicar,
en las hipó tesis de trabajo, el concepto de campo de salud y sus cuatro componentes: psicobioló gico,
ambiente humano, estilos de vida y Sistema de Salud.
Concepció n antropoló gica y del escenario de la prá ctica
POSICIÓ N CLINICA: El ser humano es tomado en cuenta en tanto nicho de la enfermedad, actual o
potencial, y el escenario de la acció n es un espacio configurado por individuos enfermos o en peligro de
enfermar.
POSICIÓ N SALUBRISTA: El ser humano es tomado en cuenta, en tanto instancia relacional, como
participante del proceso de salud-enfermedad y portante de los emergentes de este proceso; estando el
escenario de la prá ctica conformado por conglomerados sociales en equilibrio inestable en cuanto a los
emergentes de este proceso.
DIMENSION: SOPORTE AXIOLOGICO
SUBDIMENSIONES:
Ubicació n del eje de significació n-valoració n
POSICIÓ N CLINICA: El eje de significació n-valoració n de la realidad circundante está centrado en el
profesional, sus marcos teó rico-cientificos y sus técnicas.
POSICIÓ N SALUBRISTA: En esta orientació n, el mencionado eje está centrado en la sociedad, sus
problemas y la solució n de ellos.
Posició n bá sica en la toma de decisiones
POSICIÓ N CLINICA: Los agentes de salud adoptan posiciones académicamente legitimados. funció n de
posiciones pragmá ticas -en este escrito el concepto de pragmá tico está usado en el sentido de la corriente
filosó fica correspondiente-, privilegiando la solució n de los problemas e incorporando estas soluciones al
á mbito científico-académico para enriquecer y/o reformular las teorías y/o las técnicas, las estrategias de
acció n y los criterios de eficacia y eficiencia de las acciones. Es conveniente aclarar los alcances de esta para
lo cual es ú til recordar la afirmació n de provenga de académicos, santones, curanderos o abuelitas".
DIMENSION: SOPORTE ACTITUDINAL
SUBDIMENSIONES:
Actitud del efector ante la demanda
POSICIÓ N CLINICA: La postura del efector es autocrá tica. La verdad está en la teoría médica o psicoló gica
y en la vinculació n que el profesional establece entre los signos que percibe y dicha teoría que se transforma
así en un marco valorativo inapelable el cual, a su vez, determina la
acció n técnica. El efector prescinde del psicosociocultural.
POSICIÓ N SALUBRISTA: En esta orientació n, el efector es relativista cultural. Tanto los marcos
referenciales de salud del efector como los de la demanda -sea un caso individual o implique a todo un
agregado social- tienen valor teoricopractico para el efector, en relació n con el contexto psicosociocultural
en el que actú a.
Orientació n fundamental del efector
POSICIÓ N CLINICA: El efector se orienta esencialmente hacia la rehabilitació n de lo deshabilitado -
restañ ar lo dañ ado-, desarrollando actitudes de reparació n que só lo pueden plasmarse en conductas concretas
frente a lo dañ ado, lo enfermo.
POSICIÓ N SALUBRISTA: La orientació n del efector se dirige esencialmente hacia el resguardo y/o la
habilitació n de lo positivo potencialmente existente, generando actitudes de protecció n y promoció n que só lo
pueden ponerse en acto frente a lo no dañ ado, lo sano.
DIMENSION: SOPORTE OPERATIVO
SUBDIMENSIONES:
Categorías de aná lisis y de acció n utilizadas
POSICIÓ N CLINICA: Las categorías empleadas para el aná lisis de problemas o de situaciones y para las
acciones en busca
de soluciones son individuales, diá dicas o de pequeñ o grupo (individuo, madre-hijo, etc.) y con
características de sistemas cerrados o cuasicerrados, que se abren só lo para la entrada de los agentes que
desencadenan los procesos etiopatogénicos .
POSICIÓ N SALUBRISTA: Las categorías son colectivas (familia, red social, vecindario, comunidad, etc.) y
siempre entendiendo que se trata de sistemas abiertos.
Naturaleza de las acciones fundamentales
POSICIÓ N CLINICA: Pasivas; esperan la demanda.
POSICIÓ N SALUBRISTA: Activas, tanto con relació n a la salud positiva como negativa.
Campo de la acció n
POSICIÓ N CLINICA: Só lo la enfermedad -actual o potencial-.
POSICIÓ N SALUBRISTA: El proceso de salud-enfermedad, tomando en cuenta tanto los emergentes
positivos como negativos.
Objeto de la acció n
POSICIÓ N CLINICA: El individuo descontextuado del ambiente en que transcurre su vida. 
POSICIÓ N SALUBRISTA: El ecosistema en que se dinamiza el proceso de salud-enfermedad, estando éste
inscripto, por lo tanto, en el tejido social y siendo un emergente de la diná mica biopsicosociocultural.
Cuando el acto efector de intermediaria entre el Componente Formal del Sistema de Salud y el ecosistema en
el cual el proceso de salud-enfermedad generó el emergente con relació n al cual se produce el mencionado
acto efector.
Efecto buscado con la acció n
POSICIÓ N CLINICA: El efecto buscado es que remita el problema que generó la demanda, en funció n de lo
cual se lo da de alta.
POSICIÓ N SALUBRISTA: El resultado buscado es modificar las
condiciones y situaciones del entorno social que dinamizaron el problema.
Incidencia de la acció n
POSICIÓ N CLINICA: En el individuo atendido.
red social, etc.- al que pertenecía o pertenecían la o las personas portadora/s del o de los emergentes que
dinamizaron la o las acciones. Luego, en funció n del tiempo y de los efectos multiplicadores espontá neos
propios de la diná mica social, en la sociedad o comunidad. Acciones fundamentales Prioriza la prevenci ó n
secundaria -detecció n y tratamiento precoz de la enfermedad-; en segundo lugar, la prevenció n primaria de la
enfermedad. La prevenció n terciaria no es casi tomada en cuenta y, cuando la afronta, es casi siempre en
á mbitos separados conceptual y operativamente.
POSICIÓ N SALUBRISTA: Prioriza la protecció n y promoció n de la salud, en segundo lugar la prevenció n
primaria de la enfermedad y en tercer lugar el restablecimiento de la salud, lo cual implica una sola unidad
que involucra la prevenció n secundaria y terciaria.
Indicadores vá lidos de solució n de los problemas
POSICIÓ N CLINICA: Remisió n de los problemas de salud afrontados, evaluada a través de los indicadores
semioló gicos.
POSICIÓ N SALUBRISTA: Remisió n de los problemas de salud encarados y modificaciones positivas en las
condiciones de salud de los integrantes de los entornos y, por efecto de halo, también modificaciones
positivas en otros problemas de s alud o relacionado s con la calidad de vida, no específicamente afrontados
por el equipo profesional, logrados por autogestió n comunitaria.
Funció n otorgada al componente informal del sistema total de salud (STS)
POSICIÓ N CLINICA: Se prescinde del componente informal; es só lo desde donde viene la demanda y,
como má ximo, debe colaborar facilitando el cumplimiento de las prescripciones del efector.
POSICIÓ N SALUBRISTA: Se le otorga una funció n participativa en las acciones de salud, considerá ndose
esta característica fundamental para el logro de los objetivos de salud. Orientació n de la estructura
disciplinaria del equipo de salud
POSICIÓ N CLINICA: Es monodisciplinaria, involucrando a los profesionales de la medicina, la odontología
y la enfermería llegando, en el caso de las llamadas enfermedades mentales, a incluir también a los de la
psicología.
POSICIÓ N SALUBRISTA: El equipo de salud es multidisciplinario, estando integrado, directa o
indirectamente, por profesionales de todas las disciplinas -bioló gicas, psicoló gicas, sociales, etc.- que
aportan a la comprensió n de los problemas que plantea el proceso de salud-enfermedad y su solució n.
En el Esquema N° 4 se resumen las características halladas en cada una de las posiciones antes analizadas, de
modo de poder comparar fá cilmente los dos perfiles obtenidos.
Al yuxtaponer estos perfiles surge con claridad que configuran dos paradigmas de naturaleza diferente y que,
en varios de los atributos que los configuran, son antitéticos. Esto ú ltimo estaría indicando su condició n
excluyente: la presencia de uno impide la del otro.
Cuando las características implicadas no son antitéticas, las del paradigma salubrista subsume a las del
clínico superá ndolo en poder descriptivo o explicativo y, eventualmente, resolutivo; por lo que su
coexistencia resultaría redundante. A estos paradigmas se los denomina en este escrito: modelo clínico y
modelo salubrista. la formació n de los profesionales de la salud.
A continuació n se lleva a cabo, en relació n con el campo de la formació n de los profesionales de la salud,
una tarea similar a la realizada anteriormente, aunque de un modo má s abreviado y só lo en funció n de una
pocas dimensiones.
ESQUEMA N° 4: Perfiles de las características halladas para cada una de las posiciones analizadas en
funció n de las dimensiones y subdimensiones seleccionadas con este fin.
SUBDIMENSIONES POSICIÓ N CLINICA POSICIÓ N SALUBRISTA
En este caso, las dimensiones seleccionadas para esta tarea son las siguientes: orientació n teó rica bá sica,
estructura de l a correspondientes a cada dimensió n en cada una de las posiciones.
DIMENSIONES:
Orientació n teó rica bá sica
POSICION CLINICA: Teoría de la enfermedad -patología-.
POSICION SLUBRISTA: Fuerte respaldo en un pensamiento higienista, que comienza a orientarse hacia
una teoría de la salud -higiología- la cual, integrada a la teoría de la enfermedad, apunta a configurar una
higiopatología que constituiría una teoría integral del proceso de salud-enfermedad.
Estructura de la capacitació n teó rico-conceptual
POSICION CLINICA: Orientació n monodisciplinaria o bidisciplinaria -biología, psicología o
psicobiología-, estructurada como una teoría fraccionada en componentes provenientes de un despiece del
organismo o de lo psicoló gico, sin interrelacionar los distintos componentes. En el caso de los psicó logos, no
obstante ser la disciplina rica en marcos teó ricos, la formació n es monoteó rica.
POSICION SALUBRISTA: Orientació n multidisciplinaria que tiende a una comprensió n global y sistémica
del proceso de salud-enfermedad. El clá sico enfoque epidemioló gico llamado historia natural de la
enfermedad y la actual orientació n hacia una epidemiología integral, son un claro ejemplo de la interrelació n
entre las disciplinas concurrentes a la formació n de profesionales en este enfoque teoricopractico. Ademá s,
en el caso particular del psicó logo, es formado en una perspectiva multiteó rica.
Orientació n de la formació n en investigació n
POSICION CLINICA: Es escasa o inexistente esta formació n en esta posició n pero, cuando está presente,
privilegia la ciencia e investigació n bá sicas y el diseñ o experimental.
POSICION SLUBRISTA: La formació n en investigació n es central en esta posició n y siempre jerarquiza la
ciencia e investigació n aplicadas y el diseñ o epidemioló gico ecoló gico.
Orientació n de la habilitació n teó rico-técnica
POSICION CLINICA: Jerarquiza la complejidad, con apoyatura en el contexto teó rico-técnico.
POSICION SLUBRISTA: Jerarquiza la simplicidad, con apoyatura en el contexto de la prá ctica.
En el Esquema N° 5 se sintetizan las características halladas, de modo de percibir rá pidamente los perfiles de
la formació n de los profesionales en cada una de las dos posiciones. Tal como se puede observar, en este
caso también se hacen evidentes los dos paradigmas.
En este caso también surgen con toda claridad dos paradigmas con categorías antitéticas o de inclusió n
superadora por parte del modelo salubrista con respecto al clínico.
ESQUEMA N° 5: Perfiles de las características de la formació n de los profesionales de la salud, halladas en
cada una de las posiciones analizadas en funció n de las dimensiones seleccionadas con este fin.
DIMENSIONES POSICIÓ N CLINICA POSICION SALUBRISTA
Evolució n del modelo salubrista y la nueva jerarquizació n de determinantes y emergentes del proceso de
salud-enfermedad
La evolució n de este modelo ha implicado un conjunto importante de desarrollos de gran significació n para
la comprensió n de la diná mica de los problemas que plantea la salud colectiva en la actualidad y sus posibles
soluciones. Para este trabajo resulta muy relevante uno de ellos, el que se vincula con la representació n y el
substrato ló gico del proceso de salud-enfermedad, lo cual deriva luego en un nuevo ordenamiento jerá rquico,
tanto de las acciones que se deben llevar a cabo en el campo de la salud como de la naturaleza de los factores
que inciden en este proceso.
Las concepciones social-expansivas, esencialmente constituidas por la conceptualizació n medicosocial y
epidemioló gica, integraron al modelo causal diá dico de agente-huésped, propio de la clínica
restrictiva, el componente ambiente natural. En un primer momento, con una funció n catalizadora, regulando
o incidiendo en el aumento o disminució n de la virulencia del agente o la susceptibilidad del huésped.
En la medida que el perfil epidemioló gico de la humanidad, al menos en los países desarrollados y en vías de
desarrollo, fue cambiando al aumentar la prevalencia de la morbimortalidad a expensas de las enfermedades
no infecciosas -cró nicas y degenerativas- y los accidentes, generá ndose lo que Milton Terris (Terris 1982)
denomina la segunda revolució n epidemioló gica, el componente ambiente fue estructurá ndose en plenitud
con los otros dos componentes e incorporando, de modo creciente, los factores sociales. A esta estructura,
diná mica y de elementos interdependientes, se la llamó tríada ecoló gica.
El modelo de la tríada ecoló gica mantuvo su vigencia por un par de décadas, pero ante problemá ticas de alto
impacto negativo para la salud, como el síndrome de estrés negativo o perjudicial, los componentes agente y
ambiente se fueron haciendo má s confusos y má s dificultosa la posibilidad de encuadrar con claridad, dentro
de ellos, a los factores o fenó menos que afectaban la salud.
En 1973 Laframboise (Laframboise 1973) propone un nuevo modelo explicativo del proceso de salud-
enfermedad, centrado en el concepto de campo de salud, con relació n al cual encuentra cuatro componentes
constitutivos fundamentales: el bioló gico, el ambiente, los estilos de vida y el sistema de salud -se refiere al
componente formal del sistema total de salud (STS)- (ver Esquema N° 6).
ESQUEMA N° 6: Componentes del campo de salud en la concepció n original de Laframboise
Este modelo fue luego enriquecido por otros especialistas, como Bloom y Dever (Dever 1991), agregando
subcomponentes a los cuatro componentes bá sicos señ alados por Laframboise. A su vez, Dever llevó a cabo
investigaciones que le permitieron detectar cuá l es el aporte que cada uno de estos componentes proporciona
al proceso de salud-enfermedad.
Específicamente lo estudió en relació n con la reducció n de la mortalidad total (ver Esquemas N° 7) -
personas muertas de un añ o y má s- y a la mortalidad estimada en términos de añ os de vida perdidos -la
diferencia entre la edad de la persona al fallecer y la esperanza de vida en esa sociedad-, tomando como
limite superior 75 añ os y 65 añ os.
También determinó có mo se distribuye en Estados Unidos la inversió n econó mica total en salud, en
términos de estos componentes del campo de salud (ver Esquema N° 8). Esta distribució n irracional también
refleja aproximadamente la distribució n, en términos de su posterior aplicació n prá ctica, de los
conocimientos que se imparten en la formació n de los profesionales de la salud.
Al añ o siguiente en que Laframboise explicita su concepto de campo de salud, Marc Lalonde, a la sazó n
Ministro de Salud Pú blica del Canadá , lo toma para efectuar una nueva propuesta de salud al pueblo
canadiense (Lalonde 1974) y lo incorpora como base de transformació n del Sistema de Salud de este pais,
llegando a estructurar el mejor sistema de Salud Pú blica del mundo.
De este modo, el concepto desarrollado por Laframboise tuvo una prueba empírica y exitosa de validez,
pasando a orientar el pensamiento en salud en otros paises y entre los especialistas má s avanzados en lo que
hace a salud pú blica.
Al observar el Esquema N° 7, se constata que los dos componentes que má s aportan a la solució n de los
problemas de salud son estilos de vida y ambiente -entendiendo que se trata de ambiente humano, en el que
casi todo el peso recae en lo psicosociocultural porque determina los comportamientos de las personas-.
El sistema de salud -en relació n con las conceptualizaciones desarrolladas en apartados anteriores de este
libro, corresponde al componente formal del STS- aporta poco, siendo a su vez casi constante en los tres
histogramas correspondientes a la mortalidad total y a la estimada en añ os de vida perdidos. No así el
componente biología humana, que adquiere mayor peso a mayor magnitud del límite superior del rango de
edad considerado.
ESQUEMA N° 7: Contribució n de los componentes del campo de salud a la reducció n de la mortalidad

Los componentes estilos de vida y ambiente humano contribuyen, aproximadamente, con el 70% del total del
aporte al mejoramiento de las condiciones de salud, aumentando esta influencia en funció n de la disminució n
de la magnitud del limite superior del rango de edad tomado en cuenta.
El peso de estos dos componentes en la determinació n de los emergentes del proceso de salud-enfermedad
deriva, como se dijo al comienzo de este apartado, en dos consideraciones:
a- al hablar de estilos de vida y de ambiente humano se está haciendo referencia a població n sana, pues
cuando el dañ o se ha instalado el componente convocado es el sistema de salud;
b- de un escenario de salud colectiva en el que tenían la mayor importancia los factores bioló gicos se ha
pasado a uno en el que la investigació n científica y las prá cticas profesionales muestran que los factores con
mayor poder de determinació n en el proceso de salud-enfermedad, son de naturaleza
psicosociocultural.
La primera de estas consideraciones lleva a privilegiar el trabajo en salud positiva, o sea la promoci ó n y
protecció n de la salud, por sobre lo asistencial. Este encauzamiento de la acció n es justamente la que hoy
caracteriza a las nuevas orientaciones en Salud Pú blica y define el contenido de las principales
recomendaciones de los organismos internacionales de salud.
Por otra parte, también se debe tener en cuenta que las acciones de protecció n y promoció n de la salud son
de muy bajo costo y, en el á mbito de su ejecució n en terreno, son de muy baja complejidad; no así en sus
soportes teó ricos ni en los procesos a través de los cuales se llega a la elaboració n de ciertas herramientas de
trabajo.
No obstante, acompañ ando el modo en que se distribuye la inversió n en salud tal como muestra el Esquema
N° 8, la formació n de los profesionales de salud también se centra en la enfermedad, en una proporció n no
menor al 90% del total que reciben; el resto se vincula en general con la prevenció n primaria de la
enfermedad. La formació n en salud positiva, aun tomando en cuenta posibles contenidos levemente
relacionados con higiología, es absolutamente inexistente.
8: Componentes determinantes de salud y distribució n del gasto total en salud en Estados Unidos.
La distorsió n profesional y el perjuicio para la sociedad que implica esta restricció n en la formació n del
recurso humano de salud, se hace má s flagrante en el caso del psicó logo debido fundamentalmente a cinco
cuestiones que son bá sicas, aun cuando el planteo de las dos primeras es siempre muy polémico:
a- el campo de la salud negativa o de la enfermedad es fundamentalmente médico, tanto desde el punto de
vista de la aplicació n multidisciplinaria de las ciencias al campo de las alteraciones negativas del proceso de
salud-enfermedad, como desde el punto de vista de las concepciones legas relacionadas con este proceso -
desde un punto de vista puramente empírico, no hay má s que pensar a quién recurre la gente cuando alguien
se siente mal-;
b- el campo de la salud positiva -que puede definirse, prescindiendo de adjetivaciones, como el conjunto de
gente en situació n de relativo bienestar físico, psicoló gico y social- es, en lo que hace al proceso de
salud-enfermedad, primordialmente psicosociocultural quiere decir que es, en lo que hace a
aportes profesionales, preponderantemente psicoló gico y antropoló gico;
c- las personas sanas involucran, del total de la població n, un porcentaje mucho mayor que el de personas
enfermas;
d- entre las personas sanas está n los que poseen há bitos perjudiciales para la salud, al igual que quienes se
encuentran transitando estadios prodró micos de enfermedad;
e- las orientaciones actuales de la nueva salud pú blica priorizan y privilegian ampliamente las acciones en
salud positiva -protecció n y promoció n de la salud- y esta cuestió n de trabajar con la gente sana para evitar
que enferme tiene fuertes fundamentos éticos, cientificotecnicos, socioeconó micos y economicopoliticos.
La enfermedad nunca fue rentable para la sociedad pero ahora, por primera vez en la historia del capitalismo
y del liberalismo deshumanizado, también ha dejado de ser rentable para las empresas de salud y para los
gobiernos. Los clá sicos mercados de la enfermedad hoy no son regidos ni por los prestadores directos -
profesionales, clínicas y sanatorios o, en síntesis, curadores- ni por la industria de la tecnopatología -química,
electroelectró nica y nuclear-, sino por las empresas de medicina prepaga. Aquellos circunscribía su mercado
a los enfermos, estos ú ltimos a los sanos y los sanos son muchos má s que los enfermos o que se sienten
enfermos.
Esta ú ltima masa poblacional es marcadamente má s voluminosa que la anterior, pero a ella estas empresas
les venden un intangible potencial, como las de seguros de vida o accidentes, el cual se hace tangible actual
cuando ocurre el dañ o, pero atender el dañ o implica, para estas empresas, perder rentabilidad. En el nuevo
escenario, quienes deciden y orientan el gasto, seguidos por los gobiernos, no les interesa la enfermedad lo
cual, por razones muy diferentes, los hace solidarios con quienes propugnan los enfoques de la nueva salud
pú blica.
Se puede representar a la totalidad de la població n, con relació n al proceso de salud-enfermedad, con las
cuatro circunferencias concéntricas de la Situació n 1 del Esquema N° 9 que dan lugar a la formació n de
cuatro coronas la má s externa de las cuales representa a la població n sana y las subsiguientes a un gradiente
que va de la enfermedad fá cilmente evitable a la inevitable. 
ESQUEMA N° 9: Esquema de la situació n global de salud de una població n desde el punto de vista de los
emergentes del proceso de salud-enfermedad (Situació n 1) y de la proporció n de cada emergente modificada
por el trabajo en protecció n y promoció n de la salud y prevenció n primaria de la enfermedad (Situació n 2)
: Emergente de salud positiva
: Emergente de enfermedad totalmente evitable
: Emergente de enfermedad dificultosamente evitable | : Emergente de enfermedad inevitable
Imperativo ético-profesional
Imjperativo cientificotecnico
Imperativo de desarrollo nacional
En términos generales, el desarrollo en salud de una sociedad estará indicado por el ancho de las dos coronas
má s externas . En términos má s específicos, el grado de subdesarrollo sanitario estará indicado,
proporcionalmente, por el ancho de la corona gris má s clara, la de la enfermedad totalmente evitable en
funció n de los conocimientos científicos del momento y los recursos disponibles -técnicos, humanos,
econó micos, etc.-.
Es precisamente sobre estas problemá ticas fá cilmente evitables sobre las que las estrategias de protecció n y
promoció n de la salud y prevenció n primaria de la enfermedad tienen el mayor y má s rá pido impacto.
A su vez, cuando estas estrategias se extienden espacial y temporalmente lo suficiente, tambi én comienza a
reducirse el espesor de la corona intermedia -los problemas de salud má s complejos y no tan fá ciles de
revertir-. Esto es lo que se representa con la Situació n 2 del Esquema 9, lo cual lleva a una utilizació n má s
eficaz de los recursos disponibles y a gestiones político-administrativas má s eficientes en el campo de la
salud.
La segunda consideració n -del peso preponderante de lo bioló gico se ha pasado a una fuerte predominancia
de lo psicosociocultural- llevaría a un aná lisis pormenorizado de lo que encierran los conceptos de ambiente
humano y estilos de vida, lo cual no sería pertinente en el presente trabajo. No obstante, requiere hacer unas
breves observaciones generales que fundamenten la afirmació n con respecto a que la naturaleza de estos dos
componentes es psicosociocultural.
Con respecto al componente estilos de vida no es necesario abundar en detal les dado que los
comportamientos que c on figuran l os particulares y diferenciados estilos de vivir de la gente -uso del
tiempo de ocio; há bitos de interrelació n humana en los entornos sociales; há bitos alimenticios y de uso y
abuso de substancias tó xicas; alternancia del tiempo de trabajo, ocio y sueñ o; etc.-, dependen de una serie de
variables tales como las representaciones sociales, los sistemas valorativo-actitudinales, los sistemas de
significació n de la realidad circundante, los sistemas de atribució n, los procesos de socializació n y de
influencia social, etcétera. Estas variables son, indudablemente, de naturaleza psicosociocultural.
Por otra parte, el componente ambiente humano queda definido casi en su totalidad por los mismos factores
o variables mencionados con relació n a los estilos de vida; con la diferencia que en este caso no configuran
comportamientos, sino que configuran las condiciones del ambiente a través de los comportamientos
humanos.
Frecuentemente se hace referencia a la contaminació n fisicoquímica, bioló gica, etcétera, del ambiente -
humos con substancias cancerígenas y otras substancias patogénicas, ruido, substancias radioactivas lanzadas
al ambiente sin ninguna precaució n, substancias venenosas y de alta peligrosidad, existencia de animales
silvestres o domésticos mal cuidados que son vectores de enfermedades, etc.-, pero sistemá ticamente se pasa
por alto que esos contaminantes está n presentes como consecuencia de comportamientos humanos.
En otros casos son los comportamientos relacionados con la higiene del há bitat lo que le otorga capacidad de
dañ o a un vector animal, siendo también la falta de medidas de previsió n y preventivas las que aumentan el
dañ o ocasionado por desastres naturales o producidos por acciones humanas criminales -por ejemplo: falta
de recursos humanos adecuadamente capacitados en psicología y medicina de desastres para operar en casos
de catá strofes y falta de organizació n previa de equipos de socorristas-.
Los estilos de vida, al igual que los comportamientos ambientales que frecuentemente forman parte de ellos,
segmentan a la sociedad porque los estilos implican una tipología de no muchas categorías -por ejemplo, en
Francia, el Segos MacroTest detectó en la década de los 80 diecisiete corrientes culturales o estilos de vida
en todo el país- y en su conjunto agrupan a toda la sociedad, quiere decir que cada estilo involucra a un
nú mero considerable de ciudadanos.
Esto permite que las acciones tendientes a transformar o mantener los entornos humanos como espacios
salutó genos5 modificando o reforzando estilos de vida y/o comportamientos ambientales tengan un fuerte
efecto multiplicador, lo cual aumenta la eficacia -capacidad resolutiva- y la eficiencia -bajo costo relativo- de
las acciones de salud desarrolladas en relació n con estos dos componentes.

UNIDAD 2
 Humanización de las prácticas de salud. Una Revisión sistemática para la prevención de la violencia en
los servicios de salud
La atenció n en salud desencadena un proceso diná mico a partir de la demanda de los usuarios que requiere
un trato humanizado para beneficio de la població n y de los mismos profesionales de la salud. Sin embargo,
no siempre las prá cticas humanizadas se hacen presentes en los servicios de salud encontrá ndose situaciones
que muchas veces reproducen hechos de violencia vividos por los usuarios en bú squeda de ayuda.
Violencia ejercida, en primer lugar, desde la institució n de salud respecto de la organizació n que impide el
acceso -las barreras edilicias- y, en segundo lugar, desde el personal de salud que, con sus pr á cticas poco
acogedoras, no brinda la atenció n que requieren los pacientes. Así también, los usuarios y familiares incurren
en situaciones de violencia, algunas veces, debido al maltrato recibido en la institució n. La violencia es un
tema de salud pú blica pero el inconveniente que suscita es la dificultad de encontrar una definici ó n que
incluya todos los aspectos que involucra, pues se trata de un concepto complejo. No obstante, la
Organizació n Mundial de la Salud (OMS) en su Informe Mundial sobre la violencia y la salud (2002), la
define como el empleo de la fuerza o el poder –puede ser también bajo la forma de amenaza- contra uno
mismo, otra persona, grupo o comunidad, que pueda ocasionar lesiones, muerte o dañ os psicoló gicos, entre
otras cuestiones, que impliquen un perjuicio para el desarrollo de la vida. Así también, en el informe
recomienda brindar atenció n de calidad, rehabilitació n y apoyo para prevenir complicaciones de salud, así
como incorporar a los programas de formació n profesional mó dulos sobre violencia.
Zanatta et. al. (2018) advierten en su estudio sobre la presencia de violencia en la formaci ó n de recursos
humanos, má s precisamente en enfermería, que tiene consecuencias en la salud de los que son formados y en
las prá cticas de salud que brindan.
Chapell y Di Martino (1998 citados en Burgos Moreno et al. 2003) manifestaron que la violencia se hace
presente en circunstancias donde se percibe mala calidad en los servicios sanitarios o inadecuada atenció n,
así como, en casos de abusos o trato injusto.
Humanizar las prá cticas implica garantizar los derechos de los pacientes, como también, establecer un
diá logo entre ellos y los profesionales de la salud que posibilite el intercambio de conocimientos, a la vez, un
trabajo en equipo del personal de salud en condiciones dignas que contribuya a transformarlos en
coadministradores del proceso que comprende sus prá cticas. (Ministerio de Saú de, 2004). La postura
acogedora es fundamental para humanizar los servicios y la promoció n de una atenció n integral que
responsabiliza a los profesionales en la atenció n de la salud y los convoca a un trabajo interdisciplinario
(Silva y Alves, 2008). Asimismo, Baró (2018) señ ala que es necesario favorecer un espacio de encuentro y
confianza que ayude a afianzar vínculos con la comunidad y, especialmente, con los adolescentes y jó venes
que no suelen utilizar los servicios de salud; a su vez, se pregunta por la mirada que tiene el profesional del «
otro » que asiste a la consulta.
Respecto del interrogante planteado, Fernandes et. al. (2018) manifiestan que la escasa empatía y la
comunicació n deficiente, entre otras cuestiones,
Humanización de las prácticas de salud. Una Revisión sistemática para la prevención de la violencia en los
servicios de salud.
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pueden acarrear consecuencias devastadoras en salud que se traducen en violencia e intolerancia hacia quien
asiste en busca de ayuda.
Así también, afrontar con responsabilidad el vínculo que se establece entre profesional y paciente puede
significar consecuencias positivas en salud.
Dada la problemá tica planteada, es relevante investigar có mo influyen las prá cticas humanizadas en la
prevenció n de la violencia en los servicios de salud. ¿Qué rol tienen las prá cticas acogedores e integrales en
la disminució n de la violencia en la atenció n y tratamiento de los problemas de salud?
Objetivo Identificar el vínculo entre la violencia en los servicios de salud y la ausencia de prá cticas
humanizadas.
Método Se realizó una revisió n sistemá tica de investigaciones en los idiomas portugués y españ ol desde los
añ os 2018 hasta enero de 2020 en SCIELO, vinculadas a los constructos: Humanizació n de las prá cticas y
Violencia en los servicios de salud. El criterio de inclusió n fue la relació n de los términos de bú squeda en
los estudios realizados y los criterios de exclusió n fueron artículos narrativos y aquéllos que estudiaban
violencia sin vinculació n con la humanizació n de las prá cticas. Se encontraron 76 artículos, de los cuales 33
cumplían con los criterios de elegibilidad. Se hallaron 15 registros duplicados que fueron eliminados para el
aná lisis.
Resultados
Se analizaron 33 artículos y se observó en cada uno de ellos la relevancia y/o la ausencia de la humanizació n
de las prá cticas en salud especialmente en relació n a situaciones de violencia. 2 investigaciones referidas al
maltrato durante la formació n académica de los profesionales de la salud y en las residencias, cuyas
consecuencias se trasladaban al trato con los usuarios. - 3 estudios sobre violencia laboral en los servicios de
salud y abuso verbal a trabajadores de salud por parte de pacientes y familiares. - Así también, 3 estudios
referidos a violencia institucional donde se hizo referencia a vulneració n de derechos y estilos de
comportamiento del personal de salud que predisponen a situaciones de violencia. -En relació n a la violencia
institucional, se encontraron 11 artículos sobre violencia obstétrica, algunos de ellos valoran las buenas
prá cticas como relevantes para la continuidad de cuidados, otros dieron cuenta de la violencia institucional
que sufren las mujeres en situació n de parto. - 5 investigaciones se refirieron a la atenció n de la població n
infantil y adolescente. También se revisaron un (1) artículo sobre violencia intrafamiliar y un (1) artículo
sobre maltrato a las personas mayores y ausencia de protocolo en red para el tratamiento integral. - 7 estudios
se encontraron sobre la atenció n de mujeres víctimas de violencia. Se reconoció la necesidad de establecer
protocolo de atenció n que contemple la integralidad de los servicios, el funcionamiento en red y las prá cticas
humanizadas. A continuació n se presentan las tablas con los artículos revisados segú n los términos de
bú squeda.
Discusión
Se identificaron algunos ejes sobre violencia en los servicios de salud y, en una gran mayor ía, falta de
prá cticas acogedoras e integrales en los servicios.
Respecto del maltrato durante la formació n académica y el riesgo de trasladar a la violencia a las prá cticas,
Zanatta et. al. (2018) señ alaron en su estudio que la violencia está establecida en la formació n y genera
distancia en las prá cticas de cuidado y malestar físico en los profesionales de la salud. Asimismo, Montes-
Villaseñ or et. al. (2018) identificaron que un 87% de los residentes que participaron en la investigació n había
sufrido maltrato –en su mayoría psicoló gico- durante la formació n. Manifestaron que la violencia durante la
formació n es una dificultad para el desarrollo profesional.
Respecto de la violencia laboral en los servicios de salud, la investigació n llevada a cabo por Bordignon et.
al. (2018) reveló que un 61,2% de los profesionales de enfermería padecía de enfermedad médica y algunos
de ellos sufrieron violencia laboral Así también, Paravic-Klijn y Burgos-Moreno (2018) y Rodríguez Campo
y Paravic-Klijn (2018) reconocieron una mayor prevalencia de abuso verbal por parte de pacientes y
familiares, especialmente cuando no reciben la atenció n esperada, no comprenden lo que se les dice, o
reciben un trato indebido.
Otras investigaciones se refirieron a la atenció n de la població n infantil con ausencia de atenció n integral
(Sanine et. al., 2018), así también, la importancia de la escucha y la atenció n de las singularidades en la
atenció n de adolescentes (Ramos Ferreira Leal,
2019, Rossi, et. al. 2019). Se analizaron artículos sobre violencia intrafamiliar, donde se observó la
necesidad de prá cticas acogedoras a las familias (Sckek et. al., 2018). Una investigació n (Plassa et. al., 2018)
sobre maltrato a las personas mayores reveló una ausencia de protocolo en red para el tratamiento integral de
los casos y el abandono de la continuidad del proceso por parte de la víctima.
Se encontraron numerosos artículos relacionados con la violencia obstétrica, algunos de ellos valoran las
buenas prá cticas como relevantes para la continuidad de cuidados (Barbosa Pereira et. al., 2018) y a
embarazadas (Warmling et. al., 2018).
Otros dieron cuenta de la violencia institucional que sufren las mujeres en situació n de parto con vulneració n
de derechos (Rocha-Acero et. al., 2019, Andrade y Vieira, 2018, Marrero y Brü ggemann, 2018, Sosa
Sá nchez e Itzel, 2018).
Respecto de la violencia institucional, algunas investigaciones coincidieron en la existencia de sometimiento
de usuarios a largas esperas en el establecimiento sanitario, como también vulneració n de derechos y estilos
de comportamiento del personal de salud que predisponen a situaciones de violencia (Bellamy y Castro,
2018, Rodríguez Campo y Paravic-Klijn,2018).
Vinculado a la atenció n de mujeres víctimas de violencia, algunas investigaciones reconocieron la necesidad
de incluir en la formació n de los profesionales la temá tica sobre mujeres que viven esta problemá tica debido
al escaso conocimiento que poseían (Remigio Moreira et. al., 2018, Borth et. al., 2018, Marques et. al.,
2018). Otros estudios identificaron falta de articulació n de la red de atenció n y seguimiento (Trigueiro et. al.
2018, Baragatti et. al., 2018, Soares y Lopes, 2018). Sin embargo, la investigació n realizada por Mafioletti
et. al. (2018) identificó la trayectoria del Programa de Atenció n a las Mujeres en Situació n de Violencia de
Curitiba como contribució n a la atenció n integral de las mujeres en el marco de humanizació n de las
prá cticas.
La violencia es un problema de salud pú blica que requiere una atenció n y tratamiento integral y humanizado
por parte del personal de salud. Algunas investigaciones manifestaron la importancia de establecer prá cticas
acogedoras e integrales como contribució n a un mejor pronó stico en salud, y una disminució n de violencia
por parte de los usuarios hacia los profesionales. La gran mayoría de los estudios encontrados se referían a
violencia obstétrica y a la atenció n de mujeres víctimas de violencia, algunos dieron cuenta de la
reproducció n de la violencia en los servicios de salud, personas víctimas de violencia vuelven a vivir
situaciones en las instituciones sanitarias que vulneran sus derechos. A pesar de la escasez de estudios sobre
violencia en la formació n de los profesionales de la salud, constituye un hallazgo que merece seguir
investigá ndose puesto que podría ser uno de los factores para prevenir la violencia en las prá cticas de salud.

APLICACIONES DE LA PSICOLOGIA EN EL PROCESO SALUD ENFERMEDAD – MARTIN

ALFONSO
La Psicología de la Salud es el producto de una nueva forma de pensamiento en salud, que considera la
dimensió n psicosocial en el proceso salud-enfermedad en los niveles conceptual, metodoló gico y en la
organizació n de los servicios de atenció n a la població n. Ha sido un resultado natural de las propias
limitaciones del modelo biomédico, del fracaso de los sistemas sanitarios con una concepció n restrictiva y
descontextualizadora de la salud y de la posibilidad que se abre cada vez má s de comprender có mo las
variables sociales y personales mediatizan este proceso.
Su desarrollo ha sido notable; la rapidez de su crecimiento se evidencia en el incremento de publicaciones
especializadas en el á mbito internacional, se celebran congresos donde los trabajos en este campo ocupan un
lugar importan- te, crece la preparació n de recursos humanos con programas de maestrías, especialidad y la
incorporació n del psicó logo a las investigaciones en todas las especializaciones médicas y momentos del
proceso salud-enfermedad es cada vez mayor.
Ninguna otra aplicació n de la Psicología ha tenido un desarrollo tan amplio en un período tan breve de
tiempo.
Esto se relaciona con las particularidades de su objeto de estudio, al definirse como una rama aplicada de la
Psicología que se dedica al estudio de los componentes subjetivos del proceso salud-enfermedad y de la
atenció n a la salud. Le interesan todos los aspectos psicoló gicos que intervienen en la determinació n del
estado de salud, en el riesgo de enfermar, en la condició n de enfermedad y en la recuperació n, así como las
circunstancias interpersonales que se manifiestan en la prestació n de servicios de salud a la població n.1 En el
plano prá ctico se expresa en un modelo que incluye acciones ú tiles para la promoció n de salud, la
prevenció n de enfermedades, la atenció n de los enfermos y las personas con secuelas, y la adecuació n de los
servicios de salud a las necesidades de la població n.
La Psicología de la Salud tiene sus antecedentes teó ricos y prá cticos en los modelos de Psicología Clínica,
Psicología Médica, Medicina Conductual y Psicología Comunitaria. La Psicología Clínica es el má s viejo de
estos modelos y comienza desde finales del siglo XIX, asociado al trabajo de instituciones para enfermos
mentales; es un modelo centrado en la enfermedad má s que en la salud, enfocado hacia el individuo, hacia la
enfermedad «mental» y estrechamente asociado a la psiquiatría. La Psicología Médica se dirigió a la
aplicació n del conocimiento psicoló gico a la comprensió n de las manifestaciones emocionales y de
comporta- miento de los enfermos, al aná lisis de la participació n del psiquismo en el origen de las
enfermedades de expresió n somá tica y al estudio de la relació n médico-paciente; tuvo como virtud reclamar
como un objeto de trabajo a las personas con enfermedades del cuerpo.
La Medicina Conductual comenzó como una continuidad del modelo de Psicología Médica, y destaca el
papel de los comportamientos aprendidos en el origen y manifesta- ciones de las enfermedades y busca
medios a través de los cuales los cambios en el comportamiento pueden desempeñ ar una funció n ú til en el
tratamiento y la prevenció n de enfermedades, mientras que la Psicología Comunitaria desarrolla un enfoque
social y comunitario para la atenció n a los problemas de salud; sin embargo ha quedado vinculada má s a la
llamada salud mental que a la salud en general.2 Estos antecedentes permitieron el surgimiento de un
concepto de mayor amplitud que es, la Psicología de la Salud, a la que le interesa todo lo relacionado con
variables psicoló gicas en el proceso salud enfermedad, y se ocupa no solo de la atenci ó n o curació n de los
enfermos; contiene la promoció n de la salud y la prevenció n de las enfermedades; se relaciona con todos los
problemas de salud, no solo con la salud mental; tiene como á mbitos de actuació n todos los niveles de
atenció n y su enfoque no está centrado só lo en el individuo, incluye el trabajo con la familia y la comunidad.
Ademá s, es parte de ella, el estudio de los factores subjetivos que intervienen en el funcionamiento de las
organizaciones laborales de salud y sus trabajadores. Por ú ltimo, por denominarse Psicología de «la Salud’’,
no se refiere só lo a la parte positiva del proceso, es Psicología aplica- da a la salud, la enfermedad, y también
a sus secuelas.2 Stone considera que la Psicología de la Salud comprende cualquier aplicació n de los
conceptos o métodos psicoló gicos a cualquier problema surgido en el Sistema de Salud, no só lo en lo que se
refiere al sistema de atenció n a la salud, sino también en la Salud Pú blica, la educació n para la salud, la
planeació n, el financiamiento, la legislació n sobre salud y otros componentes de este tipo en todo el
sistema.2 El presente trabajo abordará , su incidencia en el modelo hipotético de progreso de cualquier
enfermedad. Se pretende realizar un aná lisis de las principales categorías, mo- delos y enfoques que se
utilizan para el abordaje de los aspectos psicoló gicos que intervienen en el proceso salud- enfermedad, desde
la promoció n de estilos de vida saluda- bles, la adopció n de conductas preventivas, la optimizació n del
diagnó stico y el tratamiento, la rehabilitació n hasta problemas relacionados con el cuidado del paciente en
fase terminal y la muerte.
DESARROLLO
El antecedente para este aná lisis surge de la epidemiología clá sica, donde se reconoce que la enfermedad
como cualquier otro evento que ocurre en la naturaleza, tiene una historia natural de evolució n. Este esquema
propone un período de prepatogénesis, en términos de prevenció n primaria es aquello que ocurre antes de
que se den los primeros síntomas de deterioro de la salud, donde existe un anfitrió n humano y factores medio
ambientales que facilitan o potencian el efecto de estímulos pató genos cotidianos desde antes de
enfermarnos.
Existe un momento, en el cual se da un umbral o punto de corte donde termina el per íodo de prepatogénesis
y se inicia uno de patogénesis, aquí se comienza a hablar del desarrollo de la enfermedad, con evolució n de
síntomas tipificables. El panorama clínico muestra una patogénesis temprana, la cual los médicos insisten en
descubrir lo antes posible. El padecimiento puede evolucionar hasta un extremo, a partir de la interacció n
entre el anfitrió n humano y los estímulos pató genos. Después se tiene ya una enfermedad temprana
perceptible, que en dependencia de la intervenció n se convierte en enfermedad avanzada, que puede a su vez
desencadenar en estado cró nico, incapacidad o llevar a la muerte, o lo contrario, si hay intervenció n
adecuada se puede lograr la recuperació n en cualquiera de sus estadios.
A partir de esto, se propone un modelo hipotético de progreso de cualquier enfermedad y sus derivaciones
hacia determinados temas o aspectos que aborda la Psicología de la Salud (Conferencia impartida por el
profesor J. Grau Abalo, en la maestría de Psicología de la Salud. Facultad de Salud Pú blica, octubre de
1996). Este puede sintetizarse así:
1. Salud. - Conducta saludable. - Modelos salutogénicos. - Modelos de creencias de salud. - Factores de
riesgo. Estrés. Variables personales.
2. Enfermedad asintomá tica susceptible de ser detectada. Problemas psicoló gicos de los programas de
screening.
3. Enfermedad sintomá tica aú n no diagnosticada.
Bú squeda de ayuda médica. Atribuciones, estigmas.
4. Enfermedad manifiesta en el momento del diagnó stico. Comunicació n del diagnó stico. Dolencia.
Enfermedad. Rol de enfermo.
5. Desarrollo de la enfermedad. Influencia del tratamiento. Adherencia terapéutica. Recuperació n. Estado
cró nico. Adaptació n y ajuste a la enfermedad.
6. Calidad de vida del enfermo cró nico. Enfermedad después del tratamiento. Discapacidad. Rehabilitació n.
Muerte. Afrontamiento a la muerte.
En un primer momento partimos de un hombre sano, supuestamente saludable y se estudia la forma de
favorecer la conservació n de su salud. Puede deducirse que a la Psicología corresponde un papel decisivo en
el esclarecimiento de los problemas que está n má s relacionados con los estilos de vida y en la bú squeda de
medios eficaces para la promoció n de salud y la adopció n de conductas preventivas.
n consonancia con esto, se trabaja por estimular las principales conductas relacionadas con los estilos de vida
que constituyen comportamientos protectores, tales como la prá ctica regular de ejercicios físicos, las
prá cticas nutricionales adecuadas, la reducció n de consumo de sustancias tó xicas, las prá cticas de seguridad
y protecció n, prá cticas adecuadas de higiene, participació n en programas promocionales y preventivos,
aprendizaje de recursos personales para minimizar la acció n del estrés, uso de servicios sanitarios de la
comunidad, entre otros.
Sin embargo, la decisió n de las personas de comportar- se de un modo saludable y el mantenimiento de estas
conductas, está relacionada con mú ltiples factores donde se interrelaciona el contexto ambiental con
variables persona- les. Uno de los marcos conceptuales má s ampliamente re- conocidos, ha sido la
elaboració n de los Modelos de Creen- cias de Salud, como el de Rosenstok y otros, a partir de los cuales se
explica la conducta saludable como una funció n del vínculo entre la amenaza percibida de la enfermedad y
los beneficios esperados con la conducta recomendada, las barreras percibidas y las acciones o estrategias
desplegadas para activar la disposició n a actuar.3 También se ha hecho énfasis en el papel de los factores
cognitivos, por ejemplo, la Teoría de la acció n razonada supone que las personas hacen un uso racional de la
informació n que poseen y que llevar a cabo un comportamiento depende de las creencias comportamentales
y normativas que posee el individuo que le permiten hacer una evaluació n positiva o negativa de la
conveniencia de la conducta.4 La Teoría de la Acció n Social subraya el papel de los guiones socia- les y de
los aprendidos en la familia, la relació n con los amigos y otros sistemas de relaciones.5 Se ha trabajado en la
bú squeda de una integració n conceptual, al considerar los modelos de aprendizaje, los facto- res sociales y
factores cognitivos (creencias) como determinantes fundamentales del estilo de vida saludable y las claves
posibles para el aná lisis funcional de la conducta preventiva o promotora de salud. Este panorama no ofrece
aú n respuestas acabadas pero sí el intento de bú squeda, de modelos explicativos que permitan elaborar
estrategias de promoció n de salud científicamente fundamentadas.
Otra vertiente muy discutida es la que se refiere a los modelos salutogénicos, que sustentan la tendencia a la
salud a partir de la elaboració n de recursos personales que se convierten en inmunó genos psicoló gicos, que
permiten de- sarrollar estilos de vida minimizadores del estrés y el desarrollo de competencias para
enfrentarse de una manera activa y positiva a situaciones de la vida, con inclusió n de la propia enfermedad.
Entre estos se encuentra el Modelo de Resistencia Personal, el de Sentido de Coherencia, el Mo- delo del
Optimismo y el novedoso Concepto de Resiliencia.
Entre los factores psicoló gicos de riesgo para la aparició n de enfermedades, el má s estudiado por su
importancia, ha sido la acció n del estrés. Para acercarse a su explicació n, se han elaborado varios modelos de
estrés que pueden resumirse en 3 enfoques:6 El enfoque del estrés como respuesta a estímulos agresores del
medio ambiente (papel de eventos vitales), la concepció n del estrés como respuesta psicobioló gica del
organismo, que ha permitido establecer vínculos entre los acontecimientos vitales y determinadas respuestas
psiconeuroendocrinas e inmunoló gicas y los modelos transaccionales del estrés, que conciben el estrés como
un tipo particular de interacció n entre el individuo y su entorno y otorgan un papel protagó nico a los
afrontamientos7 y a las emociones, como estados psíquicos en los que se fija el estrés. El enfoque, donde se
reconoce el papel de las emociones en el proceso de estrés, ha sido ampliado con investigaciones realizadas
en nuestro país.6 Los estudios del estrés como respuesta psicobioló gica del organismo han permitido
desarrollar una prometedora rama de la medicina integrada: la psiconeuroinmunología.
Los datos empíricos han conducido a su rá pido desarrollo en los países occidentales, y definen esta como el
estudio de la interacció n entre el sistema nervioso central como mediador de procesos tanto psicoló gicos
como bioló gicos con el sistema inmunitario, responsable no só lo de la resistencia a la enfermedad, sino
también de otras funciones biorreguladoras.8 La Psiconeuroinmunología ha demostrado en el trans- curso de
su evolució n, la posibilidad de que el sistema inmune esté mediado por factores psicoló gicos. Ofrece
estudiar y explicar la creencia comú n de que la personalidad y las emociones ejercen alguna influencia sobre
la salud, posee ademá s el potencial para desarrollar intervenciones psicoló gicas que puedan mejorar la
inmunidad y por consiguiente modificar la predisposició n al inicio y el progreso de las enfermedades tanto
infecciosas como de tipo cronicodegenerativas.
Las investigaciones realizadas hasta la fecha permiten afirmar que variables psicoló gicas son capaces de
influir en el sistema inmunitario fortaleciéndolo o debilitá ndolo y afectando a través de esta vía la salud.
Existen numerosas evidencias que demuestran como las situaciones estresantes influyen en el sistema
nervioso y pueden llevar a una su- presió n de la funció n inmune.10 Un ejemplo clave es el poderoso impacto
de las hormonas que se liberan con el estrés.
Mientras estas hormonas aumentan en todo el organismo, la funció n de las células inmunoló gicas se ve
obstaculiza- da, así el estrés anula la resistencia inmunoló gica, al menos de una forma pasajera, pero si el
estrés es constante e intenso esta anulació n puede volverse duradera.
No menos importante resulta el estudio del papel de la personalidad y la propensi ó n a enfermar. Los reportes
de investigaciones apuntan má s hacia resultados que avalan la funció n de las emociones, las cogniciones o
los comportamientos de manera aislada. Sin embargo, aunque no se ha investigado siempre la influencia de
la personalidad como un todo, sí es importante tener en cuenta el papel de diversos factores personales que
hacen pasar de la salud a la enfermedad.
Se han estudiado variables emocionales como ansiedad, depresió n, hostilidad, ira, agresividad y se evidencia
que estas constituyen factores predisponentes al distress, facilitan el rol de enfermo, los cambios en el
sistema inmune, estimulan conductas no saludables como tabaquismo, alcoholismo y así se convierten en
causa indirecta de cá ncer y otras enfermedades.6 Variables cognitivas como determi- nadas cogniciones
disfuncionales, pensamientos automá ticos, ideas irracionales desempeñ an un papel importante en el inicio y
mantenimiento de trastornos emocionales, que a su vez tienen la repercusió n antes descrita.11 Otras
cuestiones relacionadas con el comportamiento, tales como há bitos alimentarios inadecuados, cuidado e
higiene dental o la preocupació n por la apariencia física, tienen un sentido psicoló gico determinado para el
individuo y se reconoce su condició n de factores de riesgo para la enfermedad.
A pesar de muchos criterios escépticos, las pruebas de la importancia clínica de las emociones han ido
aumentan- do considerablemente. Se descubrió que las personas que experimentan ansiedad cró nica,
prolongados períodos de tristeza y pesimismo, tensió n continua u hostilidad, cinismo o suspicacia incesante,
tienen el doble de riesgo de contraer una enfermedad, incluidas el asma, artritis, dolores de cabeza, ú lceras
pépticas y problemas cardíacos.10 Esta magnitud hace pensar que las emociones perturbadoras sean un
factor de riesgo tan dañ ino como el há bito de fumar o el colesterol elevado, en otras palabras, una importante
amenaza a la salud.
La ira parece ser la emoció n que má s dañ o causa al corazó n, pues cada episodio de ira le añ ade una tensió n
adicional, y aumenta el ritmo cardíaco y la presió n sanguínea. Una vez que se desarrolla la enfermedad
cardíaca, la ira es especialmente letal para aquellos que ya la padecen. Estudios de seguimiento durante
varios añ os, realizados con personas que han sufrido un primer ataque cardíaco, de- mostró que los que se
enfurecen fá cilmente tenían 3 veces má s probabilidades de morir por paro cardíaco, que los temperamentos
má s serenos.10 La ansiedad es tal vez la emoció n con mayor peso como prueba científica, al relacionarla con
el inicio de la enferme- dad y el desarrollo de la recuperaci ó n. Cuando la ansiedad ayuda a la preparació n
para enfrentarnos a alguna situació n importante, esta es positiva; pero en la vida moderna es frecuente que la
ansiedad sea desproporcionada y se relacione con niveles elevados de estrés. Pruebas evidentes del impacto
sobre la salud de la ansiedad han surgido de estudios en enfermedades infecciosas, como resfr íos, gripes y
herpes, donde la resistencia inmunoló gica de la persona se debilita, permite la entrada del virus y el inicio de
la enfermedad. Por otra parte, se reconoce el papel que juega la depresió n, sobre todo en el empeoramiento
de una enfermedad, una vez que esta ha comenzado. Parece tener un riesgo especialmente grave, para los
pacientes supervivientes de ataques cardíacos, complica la recuperació n de intervenciones quirú rgicas y
aumenta el riesgo de muerte en personas con transplantes.
Al igual que la depresió n, se han estudiado los costos médicos de la visió n mental de la vida pesimista u
optimista, así en una investigació n con 122 hombres que tuvieron su primer ataque cardíaco, se evaluó su
grado de optimismo o pesimismo. Ocho añ os má s tarde, de los 25 hombres má s pesimistas, 21 habían
muerto; de los 25 má s optimistas só lo 6 fallecieron.10 En estos casos, la visió n de la vida resultó ser un
mejor pronosticador de la supervivencia que cualquier otro factor de riesgo.
De estos resultados se puede inferir, los beneficios médicos de los sentimientos y las emociones positivas,
las ventajas de la percepció n optimista y esperanzadora de la existencia, a lo que se une el valor de las
relaciones personales como fuentes para compartir los sentimientos íntimos, mantener estrechos contactos
afectivos y encontrar apoyo emocional y material. Estas son aristas de la intervenció n psicoló gica en
individuos supuestamente sanos, con vistas a reducir los efectos nocivos del estrés y contribuir al
mantenimiento de la salud, así como a la prevenció n y la recuperació n de las enfermedades.
Existe un momento muy particular, cuando la enferme- dad no presenta síntomas visibles y se aplican
programas para detectarla. Ej. VIH, cá ncer de mama o ú tero en estadios muy tempranos. En estos programas
es importante intervenir con respecto a los costos psicoló gicos de la participació n de la població n, por el
estrés que provoca la espera de los resultados y el malestar físico y emocional ante los procedimientos.
También el riesgo de los falsos positivos con su secuela de miedos y ansiedades durante a ñ os y la des-
confianza en los servicios de salud. En este sentido se tra- baja en la labor publicitaria de los programas, al
buscar vías adecuadas para promover las conductas preventivas.
La aparició n de los síntomas estimula la bú squeda de ayuda médica y se han investigado los factores que
pue- den desencadenarla: una crisis interpersonal que sirve para llamar la atenció n, los síntomas son vistos
como signos previos de enfermedades graves que son amenazantes por su naturaleza (ejemplo dolor) o estos
amenazan una actividad social importante. Sin embargo, el intervalo de tiempo que media entre el inicio de
los síntomas y la decisió n del paciente de buscar ayuda médica es variable.
En este proceso inciden factores sociopsicoló gicos de diferente tipo: valores y creencias individuales y
familiares, diferencias economicosociales, situació n social concreta en la que aparecen los síntomas,
diferencia de sexos y edades, pero muy importantes resultan los problemas psicoló gicos relacionados con la
percepció n de la enfermedad, como las atribuciones y los estigmas.
Las atribuciones de grupos poblacionales e individua- les con respecto a la salud y a formas espec íficas de
enfermedad, constituyen las llamadas representaciones sociales de las enfermedades. Estas variables
psicosociales mediatizan el proceso de bú squeda de ayuda médica. Por ejemplo, las atribuciones acerca del
lugar del control (inter- no o externo) favorecen o no este proceso.
n resumen, todas las enfermedades poseen un con- junto de atributos formados a partir de las interacciones
sociales que contienen juicios acerca de la relevancia de los síntomas, la frecuencia de aparició n, la
visibilidad, el cará cter amenazante, y la reversibilidad. Algunos de ellos pro- fundamente desacreditantes, los
llamados estigmas que fomentan determinadas actitudes hacia los pacientes que las padecen e imprimen
particularidades a las relaciones interpersonales y roles sociales de éstos. Como ejemplo podemos citar las
infecciones de transmisió n sexual, el SIDA, el cá ncer, entre otras. El tiempo de decisió n con su cará cter
individual y el proceso de evaluació n clínica de los síntomas, determinan que la enfermedad pueda
permanecer sintomá tica y sin un diagnó stico preciso durante un tiempo; sin embargo, el desarrollo normal de
su evolució n lleva al diagnó stico y el paso a otra etapa.
En el momento del diagnó stico se presentan los problemas de su comunicació n, en el marco de la relació n
médico-paciente. Se han investigado aspectos que se deben tener en cuenta, como las características y
biografía del paciente, sus necesidades (cuá nto y qué quiere saber acer- ca de su enfermedad), si cuenta o no
con apoyo social, si prefiere estar solo o acompañ ado y se han formulado recomendaciones prá cticas, éticas
y legales que le imprimen un cará cter eminentemente humano a este acto, sobre todo cuando se tiene que
manejar la comunicació n de un diagnó stico con pronó stico desfavorable.12 Una vez que se diagnostica la
enfermedad se produce una diferencia subjetiva entre esta y la forma que la percibe el que la padece y el
significado que le confiere. El significa- do personal de la enfermedad influye en la respuesta emo- cional y
las conductas de afrontamiento a ella. Así, esta puede percibirse como un fenó meno altamente estresante,
como un reto, una amenaza, una pérdida, un castigo o un beneficio o alivio a responsabilidades, situaciones
personales, etc. En funció n de esto el paciente adopta su rol de enfermo. La aceptació n del hecho de estar
enfermo, las con- secuencias del rol y los deberes de este, son aspectos psicoló gicos muy importantes para la
adaptació n y ajuste a la enfermedad, así como para la adherencia al tratamiento.
Ha sido interés sostenido en el á rea de las ciencias de la salud investigar los mó viles que llevan a los
pacientes a cumplimentar o no las prescripciones orientadas por los terapeutas. Existen conductas que
describen problemas en la adherencia a los tratamientos: dificultades para su inicio, suspensió n prematura,
cumplimiento incompleto o deficiente de las indicaciones, que se expresan en errores de omisi ó n, de dosis,
de tiempo, de propó sito (equivocació n en el uso de uno u otro medicamento), la ausencia a consulta e
interconsultas, la ausencia de modificació n de há bitos y estilos de vida necesarios para el mejoramiento de la
enfermedad y con una acentuada connotació n se destaca la prá ctica de automedicació n.13,14 Las
dificultades en el cumplimiento de las indicaciones médicas fueron descritas desde épocas tempranas en la
historia de la medicina. Hipó crates ya alertó sobre la falta de fiabilidad de los informes de los pacientes
sobre la ejecució n de los regímenes terapéuticos prescritos, con el objetivo de evitar recriminaciones de los
médicos.13 En la literatura médica se emplean indistintamente 2 términos para referirse a este fenó meno:
uno es cumplimiento y el otro adherencia. Se define el cumplimiento como el pro- ceso a trav és del cual el
paciente lleva a cabo adecuada- mente las indicaciones del terapeuta. Se considera que es la medida donde la
conducta de una persona, en término de toma de medicamentos, seguimiento de dietas, o de realizació n de
cambios de estilo de vida coincide con el consejo médico o sanitario.
El término adherencia se entiende como una implicació n activa y colaboració n voluntaria del paciente en un
desarrollo de comportamiento aceptado de mutuo acuerdo, con el fin de producir un resultado terap éutico
deseado.
Este ú ltimo hace énfasis en los componentes psicoló gicos, sobre todo volitivos del paciente, que lo inducen a
estructurar una conducta de cumplimiento, por lo que es cada vez má s frecuente su uso en campo de la
investigació n sobre el tema.13 Se han señ alado un conjunto de variables de naturaleza social, psicoló gica,
médica y gerencial, como factores determinantes o influyentes en la conducta de cumplimiento de los
regímenes terapéuticos. Se considera actualmente, que la combinació n de algunos factores o la aparició n
relacionada de ellos constituyen variables que actú an como factores moduladores de la adherencia, las que se
integran en 4 grandes grupos referidos a:13 -15 1. La naturaleza de la enfermedad. 2. Las caracter ísticas del
régimen terapéutico. 3. Las características de la interacció n del paciente con el profesional sanitario. 4.
Aspectos psicosociales del paciente.
Relacionado con la naturaleza de la enfermedad se des- taca el papel del tipo de enfermedad: aguda o
cró nica, así como la presencia de síntomas de dolor o incomodidad, en la variació n de las tasas de
cumplimiento. Se ha encontrado que las enfermedades agudas con síntomas de dolor o in- comodidad
producen mayor tasa de cumplimiento, mientras que las enfermedades cró nicas y las asintomá ticas presentan
las menores y que la gravedad no incide en mayor o menor cumplimiento, si no que depende de la
percepció n de gravedad que tenga el paciente.
En las características del régimen terapéutico es necesario distinguir, la complejidad, la duració n y el tipo de
tratamiento, si es curativo, preventivo o rehabilitador. La ad- herencia disminuye a medida que la terapia se
alarga y que se producen tasas má s altas en las curativas y rehabilitadoras que en las preventivas. También se
destaca la eficacia del tratamiento, la que tiene una relació n obvia con el cumplimiento terapéutico y
funciona segú n el principio de extinció n; la relació n costo-beneficio y la presencia de efectos secundarios.
Los regímenes terapéuticos que provocan efectos secundarios provocan disminució n de las tasas de ad-
herencia, pues estos pueden llegar a ser má s perturbadores que los síntomas propios de la enfermedad.
Con respecto a la interacció n con el profesional sanita- rio se destacan variables como la satisfacció n del
paciente y las características de la comunicació n que establece con su médico. La satisfacció n del paciente
consiste en un con- junto de evaluaciones de las dimensiones del cuidado del profesional sanitario y es una
respuesta afectiva a esta, donde se distingue la satisfacció n específica y la global, la primera determinada por
la percepció n de las características específicas del profesional de salud y la segunda es una apreciació n má s
general del proceso de interacció n. Otro aspecto que se debe tener en cuenta es la comunicació n que permite
que el paciente pueda comprender la informació n que se le está dando sobre la prescripció n o recomen-
dació n y constituye un primer paso para que la acepte, la recuerde y la cumpla.
El cuarto grupo de determinantes está constituido por aspectos psicosociales del paciente. Se reconoce en
primer lugar las creencias del paciente asociadas a la percepció n de amenaza a la salud o consecuencias
ocasionadas por una enfermedad, a la estimació n del riesgo de enfermarse, por otro lado a la creencia de la
persona de ser capaz de ejecutar la respuesta necesaria y por ú ltimo a la creencia de que la respuesta será
eficaz.
Otro aspecto que se debe tener en cuenta es la motivació n del paciente por la salud, las características de sus
procesos cognitivos, especialmente la memoria y de las re- des de apoyo social con que cuenta para
incrementar la ejecució n de las prescripciones. El apoyo social puede con- tribuir a incrementar la ejecució n
de las prescripciones terapéuticas, al animar al enfermo a mantener el régimen médico y ejecutar las
acciones necesarias para volver a la vida normal. Este puede provenir de la familia, los amigos o grupos de
autoayuda.
La adherencia terapéutica se ha estudiado en diferentes grupos de pacientes, en tipos específicos de enferme-
dades y en todos se evidencia el papel del psicó logo como facilitador del desarrollo de la alianza con el
médico y la bú squeda de cooperació n del paciente.16,17 Si el tratamiento es eficaz se logra la recuperació n;
sin embargo, muchas veces no ocurre así, la enfermedad continú a evolucionando y en dependencia de la
afecció n en cuestió n, pasa a un estado cró nico. Una vertiente de trabajo muy importante ha sido la calidad de
vida del enfermo cró nico, si tenemos en cuenta las implicaciones bioló gicas, psicoló gicas y socioeconó micas
que esta tiene.
Como resultante de la enfermedad puede aparecer una deficiencia y posterior a esta una discapacidad. La
discapacidad se puede presentar en diferentes actividades: conducta, comunicació n, locomoció n, cuidado
personal. La rehabilitació n es el componente de la prevenció n que se centra en la reducció n o eliminació n de
una discapacidad.
Se impone el estudio psicoló gico de esta esfera, especial- mente la integració n social, el apoyo familiar y
social al discapacitado, así como la evaluació n de los programas de rehabilitació n en todos sus componentes.
Cuando todos los recursos terapéuticos han sido agotados sin éxito, inevitablemente sobreviene la muerte. La
muerte es un proceso que por sí mismo es estresante y tiene, igual que la vida, un condicionamiento
histó rico-so- cial muy importante. En las ú ltimas décadas ha ido surgiendo una nueva cultura que considera
necesario crear un arte humano de morir, que ayude al paciente terminal a encarar la muerte de la mejor
manera posible.18 La muerte forma parte del mismo proceso de vivir, y constituye una situació n límite,
íntimamente relacionada con la trayectoria personal, biográ fica y las actitudes que ante la vida se hayan
tenido. Estas actitudes marcará n las viven- cias y orientará n el comportamiento que se manifieste en la fase
terminal. Sin embargo, a nadie se le enseñ a a morir, ni en la escuela, ni en el hogar; los padres no suelen
hablar de la muerte con sus hijos, ni los maestros, pero má s grave es que los médicos evitan hablar de ello
con sus pacientes, de esta forma parece que nuestra cultura ignora la muerte. En ocasiones el propio
moribundo inhibe y oculta sus propios sentimientos al respecto.
Generalmente no estamos preparados, ni como profesionales, ni como personas, para afrontar la muerte; sin
embargo, el médico no debe nunca desatenderse de la asistencia al enfermo terminal, así como tampoco debe
hacerlo la familia. Corresponde a la Psicología de la Salud investigar y elaborar recomendaciones
científicamente fundamenta- das, que permitan lograr adecuadas estrategias de afronta- miento a la muerte en
3 direcciones: - La manera como el equipo de salud afronta la muerte del paciente terminal. - Los
afrontamientos de los familiares. - La manera como el paciente afronta su propia muerte.
El equipo de salud debe desarrollar actitudes caracterizadas por cierta proximidad interpersonal, pero
manteniendo un respetuoso distanciamiento, debe centrarse en el enfermo y respetar la intimidad de este.
Debe ayudarlo a reorientar su marco existencial y enriquecerlo dentro de lo que sea posible.18-19 La familia
debe prepararse para que no se le deje solo con su sufrimiento y su atenció n vaya encaminada a au- mentar la
calidad de vida y de la muerte del paciente. Debe mostrar apoyo constante, que no es estar al lado del
enfermo, sino que este perciba el apoyo y se satisfagan sus necesidades tanto f ísicas como psicoló gicas.
Debe ayudar al paciente a resolver asuntos pendientes, tanto espirituales como materiales, a encontrar
sentido a lo que está ocurriendo, a buscar nuevos y esperanzadores objetivos y de este modo reconciliarse
con su situació n.18,19 El paciente debe tener la posibilidad de vivir a plenitud y con la má xima lucidez, si
así lo desea, la ú ltima etapa de su vida y esto lo va a lograr en buena medida en dependencia del sentido que
le haya dado a ella. Se dice que el hombre muere segú n ha vivido.
Se han descrito afrontamientos o estadios psicoló gicos por los que pasan los enfermos antes de morir
(negació n, aislamiento, sentimientos de ira, hostilidad, resentimiento, negociació n, regateo, depresió n y pena
y, por ú ltimo aceptació n). Se debe permitir la expresió n de estos sentimientos y facilitarlos, darles
informació n siempre que la soliciten, dar apoyo afectivo, ayudar a pensar mejor sobre lo que les preocupa,
mostrar paciencia y comprensió n.
CONSIDERACIONES FINALES
La Psicología de la Salud debe incluir la intervenció n psicoló gica en todos los momentos de evolució n de la
enfermedad. No es casual que los psicó logos se internen cada vez má s en intervenciones psicosociales que
pretenden la sustitució n de comportamientos de riesgo por conductas de protecció n, en acciones dirigidas a
mejorar el cumplimiento sistemá tico de las prescripciones médicas, a la optimizació n del descanso y el
manejo del estrés vital, al incremento del apoyo social, familiar y comunitario, a la atenció n de la invalidez y
en la rehabilitació n, en toda una serie de campos que tienen a la atenció n primaria y hospitalaria como
escenario. Se trabaja también, por elevar cada vez má s la eficacia de la intervenció n psicoló gica.
LA PSICOLOGIA Y EL CAMPO DE LA SALUD – MORALES CATALAYUD
La má s elemental consideració n sobre el “campo de la salud” debe poner de manifiesto que su relació n con
la psicología como ciencia, disciplina y profesió n tiene cará cter esencial y necesario. Hay aclarar que
cuando aquí se habla de “campo de la salud” no se refiere só lo a la “salud mental”, á rea con la que
frecuentemente queda asociada la psicología en la representació n del pú blico, en las clasificaciones de
profesiones y hasta en los organigramas de entes oficiales.
La acepció n “salud mental”, una franca herencia del dualismo cartesiano, en el mejor de los casos podría
referir al conjunto de fenó menos y procesos relacionados que darían cuenta del bienestar subjetivo y del
comportamiento bien adaptativo, positivamente transformador de las personas, lo que es parte indisoluble,
inseparable, de la salud integral.
En la vida real lo que denota la acepció n “salud mental” es un amplio á mbito que incluye a las
enfermedades de expresió n preponderante mental, a las personas que las padecen, a los conocimientos y
prá cticas para atender a esas personas así como a los servicios en los que se presta la asistencia. También
alcanza a las políticas pú blicas y las regulaciones para llevar a cabo dicha asistencia y para realizar la
prevenció n de tales enfermedades. La psicología estudia por supuesto, fenó menos relacionados con
procesos subjetivos y de comportamiento, pero en el vasto campo de la salud su papel puede y debe ir m á s
allá de los linderos de ese á mbito que se denomina “salud mental”.
Por otro lado, tampoco se habla del “campo de la salud” en el estricto sentido en que lo hizo Laframboise
(1973), que fuera la base de la política pú blica canadiense sobre salud que re- presentara y divulgara Lalonde
(1974), ya que si bien esta contribució n ha sido muy ú til para modificar la visió n que prevalecía en la época
y reducir el peso que hasta entonces se atribuía a los factores bioló gicos en la causalidad de las enfermedades
concediendo mayor importancia a mejorar lo que fue llamado el “sistema de salud” y el “estilo de vida”, lo
que se define allí es el campo de las afectaciones de la salud, es decir, só lo una parte del problema. Segú n
aquella visió n, el campo de la salud debe entenderse en cuatro amplios componentes: biología humana,
medio ambiente, estilo de vida y organizació n de la atenció n de la salud, componentes que fueron
identificados mediante el examen de las causas y los factores bá sicos de la morbilidad y la mortalidad en el
Canadá , y como resultado del aná lisis del modo en que cada elemento afecta el grado de salud en el país;
está claro que tal aná lisis fue hecho desde la enfermedad y no desde la salud.
El “campo de la salud” como se propone aquí que lo veamos, comprende diferentes planos, to- dos
interrelacionados, entre los que pueden des- tacar los siguientes:
(1) La salud de las personas, como un componente esencial del proceso de la vida, un proceso dial éctico en
permanente desarrollo que incluye diferentes estados (entre ellos los de bienestar y eficiencia y los de
enfermedad y muerte) y el trá nsito entre los mismos, así como sus diversas expresiones y sus determinantes
bioló gicos, ambientales, econó micos, sociales, psicoló gicos, culturales y espirituales. (2) Los conocimientos
ya sean de cará cter científico, como los expresados en los saberes populares, las repre- sentaciones
culturales y las prá cticas derivadas que se relacionan tanto con la salud entendida como bienestar, como con
el riesgo de enfermar, las enfermedades, la recuperació n y el final de la vida. (3) Las políticas pú blicas, los
sistemas, servicios, programas e instituciones de todo tipo en relació n con la pro- moció n y fomento del
bienestar y la salud. Esto incluye la gestió n de salud positiva, la limitació n y control de los riesgos de
enfermar, la protecció n de las personas, la atenció n integral a las situaciones de pérdida de la salud y a la
recuperació n má s plena y la atenció n de las personas y sus familias en la situació n de fin de la vida. (4) Los
instrumentos legales de todo tipo y nivel y las polí- ticas y prá cticas correspondientes que garanticen el dere-
cho a la salud, la vida en ambientes saludables y el pleno acceso de todos los ciudadanos y ciudadanas a
todas las posibilidades de alcanzar el má s alto nivel de salud posible, incluyendo los recursos má s avanzados
para la recuperació n de la salud, y a los que protejan a toda la sociedad de potenciales acciones dañ inas a la
salud de cualquier procedencia, entre ellas las del “mercado de la enfermedad”. (5) La formació n de
recursos humanos para el trabajo en el campo desde la perspectiva de las muchas disciplinas implicadas en
mayor o menor grado, de las diferentes á reas de las ciencias y las tecnologías. Asimismo la formació n de los
recursos humanos no profesionales: activistas y promotores de salud, representantes comunitarios y de
grupos de la població n, entre otros actores sociales. (6) La investigació n científica, la orientació n y
prioridades de la misma, los recursos disponibles, el uso de los conocimientos y su introducci ó n en la
prá ctica social, en relació n con la promoció n y gestió n de la salud positiva, la prevenció n y la atenció n de
las personas enfermas. (7) Las prá cticas de las profesiones que se vinculan con el campo, sus regulaciones
éticas y corporativas. (8) La participació n de los ciudadanos, ya sea en términos políticos, sociales y
comunitarios en la gestió n de su propia salud y en la toma de decisiones sobre la misma, en los diferentes
escenarios en los que transcurre la vida (las comunidades, los ambientes laborales, las escuelas, los espacios
de consumo, etc.). Lo que es comú n en todos los planos de ese campo, es la presencia del factor humano. Las
personas son las protagonistas de su salud, y esta es un componente principal de sus vidas, sus motivaciones,
sus realizaciones; su afectació n es fuente de malestar subjetivo.
La salud comprende un componente subjetivo y de comportamiento, no puede entenderse la salud sin
entender este componente. Existe una unidad inseparable entre estos componen- tes y los biol ó gicos y
sociales, la salud es unitaria Las personas no son receptores pasivos de in- fluencias, son activos
protagonistas de su propia salud, y aquí radica un elemento bá sico para en- tender por qué los modelos de
causalidad deriva- dos de la acció n de agentes bioló gicos sobre un “huésped” en un ambiente en el que se
destacan sus elementos físicos, tan propios de los prime- ros tiempos de la epidemiología, no pueden ser
aplicados de manera universal.
En tanto seres sociales, es en la interacció n con otros seres humanos, que construimos nuestros propios
sentidos sobre la salud y las enfermedades, aprendemos y reforzamos prá cticas y há bitos, desarrollamos
motivos y actitudes, expresamos nuestros bienestar y nuestro sufrimiento, afrontamos de uno u otro modo las
tensiones y noxas potenciales del ambiente, nos comportamos de manera má s o menos saluda- ble, recibimos
y damos apoyo y mediatizamos a través nuestros estados emocionales el impacto de las tensiones.
En la determinació n de los estados de bien- estar y salud, en la construcció n de la salud positiva, la
prevenció n de situaciones de riesgo, la vivencia y respuesta en situació n de enfermedad, la construcció n en
nuestro entorno del ambientes má s o menos saludables y la contribució n al bienestar y la salud de las
personas con las que nos relacionamos, se concretiza y expresa, entre otros modos, ese factor humano.
La psicología es la ciencia, la disciplina y la profesió n que se ocupa del estudio y atenció n del factor humano
en la sociedad contemporá nea.
En los ú ltimos 150 añ os, la psicología emergió como ciencia positiva, desarrollá ndose en ese periodo de
tiempo discursos teó ricos metodoló gicos diversos. En el curso de esos añ os nació el estudio del inconsciente
y la clínica psicoló gica, se produjeron importantes avances en los cono- cimientos sobre el aprendizaje, la
cognició n y las capacidades, la motivació n y las actitudes, los grupos humanos y las comunidades, entre
otros notables acontecimientos que contribuyeron al establecimiento de las bases de al establecimiento de la
disciplina.
Sin embargo en relació n con ese vasto campo de la salud, la actividad de la psicología ha estado dominada la
mayor parte del tiempo por una visió n que alcanza muy preferencialmente a la situació n de enfermedad,
concretamente la de la llamada enfermedad mental. En el desarrollo de la profesi ó n de psicó logo se generó
una orientació n prioritariamente a los individuos y a la atenció n de en los servicios de salud.
En la bú squeda de una nueva perspectiva, de mayor amplitud, desde fines de la década de 1960, surgió ,
progresivamente, el planteo de la psicología orientada en sentido amplio al campo de la salud. Es muy
interesante observar que esto ocurrió casi al mismo tiempo en tres realidades socio econó micas y geográ ficas
diferentes sin conexió n o relació n entre las mismas: Cuba, Estados Unidos y Argentina, en este país como
Psicología Sanitaria, una línea que ha desarrollado una importante reflexió n crítica de los sistemas de
atenció n de la salud y desde la que ha surgido importantes propuestas. (Saforcada, 2006). Un factor com ú n
estuvo en la insatisfacció n de los psicó logos con el modelo clínico tradicional y con su limitada visió n de lo
que la psicología puede hacer en el campo.
La psicología de la salud puede definirse como “la rama aplicada de la psicología que se dedica al estudio de
los componentes subjetivos y de comportamiento del proceso salud-enfermedad y de la atenci ó n de la salud.
Consecuentemente, a la psicología de la salud le interesa el estudio de aquellos procesos psicoló gicos que
participan en la determinació n del estado de salud, en el riesgo de enfermar, en la condició n de enfermedad y
en la recuperació n, así como las circunstancias interpersonales que se ponen de manifiesto en la prestació n
de los servicios de salud, lo que se expresa en el plano prá ctico en un amplio modelo de actividad que
incluye acciones ú tiles para la promoció n de salud, la prevenció n de las enfermedades, la atenció n de los
enfermos y personas con secuelas, y para la adecuació n de los servicios de salud a las necesidades de los que
los reciben” (Morales Calatayud, 1999, p. 88).
En psicología de la salud se entiende que su radio de acció n y sus objetos concretos de trabajo pueden estar
en los individuos, en las familias, en los grupos, en las comunidades, en las instituciones y en la sociedad en
su conjunto, todo depende de cuá l sea la naturaleza del problema que deba ser reconocido, evaluado,
interpreta- do y sobre el cual se debe actuar para obtener un resultado deseado para el mejoramiento de la
salud. Incluye asimismo los problemas que se
desprenden de la atenció n de la salud y la enfermedad, lo que supone de hecho diversos asuntos
psicoló gicos, son acciones que se producen por personas y para personas.
La psicología en el campo de la salud implica asumir una definició n en tanto disciplina aplica- da, por el
campo (la salud) y no por un método (el clínico), la psicología clínica resulta insuficiente para abordar toda
la complejidad del campo.
Asimismo, la psicología en este campo debe entender la integralidad bio-psico-social (y también cultural y
espiritual) no solamente en el discurso sino también en la prá ctica.
Con independencia del nivel de generalizació n o precisió n, la mayor parte de los enfoques sobre psicología
de la salud enfatiza los aportes que pueden hacer los conocimientos surgidos de la psicología tanto para
comprender el proceso de la salud-enfermedad y sus determinantes, como para fundamentar una praxis
abarcadora que contribuya a interpretar los problemas de salud de las poblaciones, las comunidades, las
instituciones, los grupos, las familias y las personas y a la construcció n y recuperació n de la salud en todos
los niveles.
Se debe alertar sobre la necesidad de defender un concepto de psicología de la salud que deje claro el énfasis
en la promoció n y la prevenció n, así como su distanciamiento del modelo médico restringido, rechazando la
tendencia a definir la psicología de la salud como una parte de la psicología clínica en una “psicología clínica
y de la salud” (Piñ a, 2003).
El desarrollo de la psicología de la salud y su integració n al campo de la salud en el sentido que se considera
aquí este campo presenta tensiones que en muchos casos operan como nota- bles resistencias, sin embargo
también se puede hablar ya de ciertos logros y por supuesto, de sus muchas potencialidades.
TENSIONES, LOGROS Y POTENCIALIDADES
EN EL DESARROLLO DE LA PSICOLOGÍA EN
EL CAMPO DE LA SALUD
Entre las tensiones, se aprecian las siguientes:
(1) Se mantiene el dominio de una psicología centrada en la enfermedad y fundamentalmente, en la llamada
enfermedad mental, que atraviesa la formació n de grado de los estudiantes en varios países, impactando en
las expectativas y las visiones de los estudiantes, del pú blico, y de los decisores del campo de la salud, con
lo que se contribuye a la sobrevivencia de un modelo restringido de prá ctica profesional y mercado laboral y
sobre todo, a privar a la població n de los beneficios de la aplicació n de la psicología en una perspectiva de
salud. (2) Consecuentemente, es pobre, relativamente, la producció n de conocimientos y má s pobre aú n la
introducció n en la prá ctica social de tales conocimientos. En nuestra regió n, el trabajo teó rico está poco
desarrollado, aun cuando nuestras realidades pueden ofrecer peculiaridades histó ricas, sociales y culturales
que pueden requerir modelos de interpretació n e intervenció n apropiados. (3) Dentro del lento desarrollo del
campo, es má s lento aú n el desarrollo de la psicología aplicada a problemas de salud en conglomerados
humanos así como a la promoció n y gestió n de salud positiva y la prevenció n. (4) No hay políticas de
integració n de la psicología a sis- temas y servicios de salud nacionales o locales, la psicología sigue
encasillada como una disciplina y profesió n del á rea de la “salud mental”.
Como logros, se pueden señ alar:
(1) La progresiva aparició n de la psicología de la salud como disciplina en los programas de grado. (2) La
emergencia de programas de formació n a nivel de maestrías y doctorados. (3) La existencia y creciente
actividad de organizaciones científicas internacionales y nacionales en la regió n. (4) La consolidació n de
algunas publicaciones perió dicas especializadas (como la Revista Psicología y Salud de la Universidad
Veracruzana, la primera en surgir dedicada a esta á rea de la psicología en el á mbito hispano hablante).
Como potencialidades:
(1) La posibilidad de integrar los avances alcanzados en nuestra regió n, vincular actores y producciones,
integrar y sistematizar conocimientos provenientes de diferentes á reas y enfoques. (2) La articulació n de los
desarrollos de otras á reas de la psicología en la regió n, como las provenientes de la las neurociencias, en
particular en lo referente al neurodesarrollo, la psicología comunitaria, la psicología ambiental, la psicología
política y la psicología econó mica. (3) Los desarrollos de un nuevo paradigma de salud en la regió n, como el
de Salud Comunitaria, en el contexto del cual puede alcanzar el mayor sentido el desarrollo de la psicología
en el campo de la salud. (4) Las posibilidades que brinda el progresivo desarrollo de políticas pú blicas
orientadas a la inclusió n social, el mejoramiento del acceso a la salud y los programas que se derivan de esas
políticas, para generar espacios de trabajo para realizar acciones de psicología de la salud.
Entre las á reas de trabajo que esos espacios pueden generar se encuentran la contribució n a la elaboració n y
puesta en marcha de políticas pú blicas de salud, el fortalecimiento de la Atenció n Primaria de la Salud y la
promoció n de salud, así como la nutrició n y el desarrollo infantil, entre otras.
COMENTARIO FINAL
La integració n plena y real de la psicología al campo de la salud en sentido amplio es un asunto de relevante
importancia que puede contribuir notablemente al bienestar de muchas personas, familias y de la sociedad
toda. Sin embargo, parece ser que, aunque evidente y reconocida en ciertos á mbitos, especialmente
académicos, esta realidad no acaba de establecerse como un pro- ceso viable a trav és de aquellas acciones
que pueden arrojar resultados prá cticos: programas de trabajo de psicología en entidades y organismos de
salud que contemplen la diversidad de asuntos del espectros del campo, participaci ó n de psicó logos en el
diseñ o y conducció n de polí- ticas pú blicas y programas de diferentes á mbitos del campo de la salud (no
só lo en la “salud men- tal”), mayor generació n de cargos de psicó logos en el á rea de la salud comunitaria y
la promoció n de salud en general, por citar algunos ejemplos. Esperemos que progresivamente este vínculo
se fortalezca y que la psicología académica continú e desarrollando espacios para contribuir a ese
fortalecimiento.
UNIDAD 3
MORALES CATALAYUD – LA PSICOLOGIA EN LA ATENCION PRIMARIA DE LA SALUD
1) ANTECEDENTES Y DEFINICIONES BÁSICAS
Analizado en el capítulo precedente el asunto de la integració n de la psicología a los programas y servicios
de salud en el plano de lo general, pasaremos ahora a ver esta integració n en el trabajo directo en ciertos
tipos de instituciones.
En este segundo plano, un espacio privilegiado es el de la atenció n primaria. Este es un concepto que ha sido
muy discutido, y sobre el cual en algunos momentos se han hecho consideraciones que se pueden considerar
un poco simplistas al atribuírsele la condició n de cuidados elementales. Sin embargo, la atenció n primaria
debe contemplarse como uno de los momentos má s importantes y ricos entre todos los procesos de atenció n
a la salud. Con independencia de las definiciones oficiales propias de cada país, es importante considerar una
muy general, que es la que se expresó en la reunió n sobre este tema organizada por la Organizació n Mundial
de la Salud en Alma Ata, en 1978, y que dice que es "la asistencia sanitaria esencial, basada en m étodos y
tecnología prá cticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los
individuos y familias de la comunidad mediante su plena participació n y a un costo que la comunidad y el
país puedan soportar en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un esp íritu de
autorresponsabilidad y autodeterminació n. La atenció n primaria forma parte integrante tanto del sistema
nacional de salud, del que constituye la funció n central y el nú cleo principal, como del desarrollo
socioeconó mico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia
y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo má s cerca posible la atenció n al lugar donde
residen y trabajan las personas y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia
sanitaria" (OMS, 1979).
Esta definició n lleva implícitas muchas proposiciones importantes: las acciones deben ser fundamentadas
científicamente, con el má ximo nivel de accesibilidad para la població n y con el uso de la tecnología
apropiada, es decir, con el uso de los recursos idó neos para satisfacer las necesidades de salud que se
presentan en un lugar determinado, y deben ser econó micamente viables, es decir, deben desarrollarse
mediante formas de organizació n de los servicios que resulten soportables para la comunidad a la que van
dirigidos.
Otra consideració n importante en atenció n primaria es que los servicios que se brindan se organicen en
programas, cuyo impacto pueda ser evaluado. También lo es el hecho de que estos servicios se presten
preferentemente de manera ambulatoria, con la participació n activa de los miembros de la comunidad en la
toma de decisiones acerca de lo que debe hacerse, y con énfasis en aquellos problemas que son prioritarios
para la salud de esa població n.
Dicho así, de manera general, podemos tener una apreciació n de que atenció n primaria es un modo de
organizar la atenció n de la salud de las personas, que se hace lo má s cerca posible de la gente, de sus lugares
de vida y trabajo, y que se lleva a cabo desde instituciones que no son de alta complejidad estructural, pero
que sí deben estar concebidas con un sentido de alta eficiencia. Los recursos que se usen, y el equipamiento,
en sentido general, deben ser los má s adecuados posibles.
Las prioridades de trabajo en atenció n primaria son muy variadas, dependen de los problemas específicos
que tenga la comunidad con la que se trabaja, siempre a partir de una correcta identificació n de esos
problemas mediante el diagnó stico de la situació n de salud de la comunidad, y de una concepció n integral de
promoció n de salud, prevenció n y atenció n de las enfermedades y otros problemas y dañ os de la salud
(como por ejemplo, los accidentes), y la rehabilitació n basada en la comunidad de las personas con secuelas
y limitaciones. Las prioridades en las acciones tendrá n que estar determinadas por la interpretació n que el
equipo de trabajo hace del estado de salud de la comunidad, interpretació n que también debe integrar lo que
la població n percibe como sus necesidades prioritarias. Esas acciones deben estar dirigidas a lograr el mayor
impacto para la transformació n de la calidad de la vida y el estado de salud de esa població n, por supuesto,
en un sentido positivo.
Como puede inferirse de lo que se ha dicho, las acciones de salud en atenció n primaria no pueden ser
solamente sobre los ind ividuos, sino que deben alcanzar a las familias consideradas como unidad, a las
instituciones, la comunidad en general, sus organismos representativos y sus líderes, y al medio ambiente en
sentido general. Entonces, los servicios no pueden prestarse por profesionales individuales, sino que la
actividad de estos debe ser llevada a cabo por equipos que integren el conocimiento y la tecnología de
diferentes disciplinas y profesiones, entre los que deben estar, como es esperable, los médicos y las
enfermeras, pero también los psicó logos, las trabajadoras sociales, los trabajadores sanitarios, estadísticos de
salud, etc..
Hay dos conceptos muy asociados al de atenció n primaria, que son los de 1) promoció n de salud y 2)
prevenció n y control de los riesgos de enfermar.
2) LA PROMOCIÓN DE SALUD
Aunque durante muchos añ os los servicios de salud, en mayor o menor grado, han realizado acciones que
pueden considerarse dentro del concepto actual de promoció n de salud, en los ú ltimos 20 añ os ha aumentado
el interés por el mismo, tanto por su definició n como por la bú squeda de formas de organizació n y de uso de
recursos tecnoló gicos para llevarla a cabo. En el mundo occidental desarrollado, cuyos problemas son muy
diferentes a los del resto del mundo, la promoció n de salud tomó auge a partir del documento producido en
1974 por el gobierno de Canadá titulado oficialmente "A New perspective on the Health of Canadians",
conocido también como "Informe Lalonde" por el apellido del ministro de salud que lo auspició .
Este documento enfatizaba a la promoció n de salud como medio para enfrentar los problemas de salud que
aparecían com o significativos en la població n de ese país, y la definía (a la promoció n de salud) como "el
proceso para capacitar a las personas para aumentar el control y mejorar su salud" (Lalonde, 1988). Se han
dado otras muchas definiciones (ver Martínez, 1994). En la llamada "Carta de Ottawa", documento final de
una reunió n realizada en esa ciudad en 1986 con la aceptació n de la OMS, se dice que la promoció n de salud
"consiste en proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor
control sobre la misma. Para alcanzar un estado adecuado de bienestar físico, mental y social, un individuo o
grupo debe ser capaz de identificar y realizar sus aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar o
adaptarse al medio ambiente. La salud se percibe pues, no como el objetivo, sino como la fuente de riqueza
de la vida cotidiana".
Y se agrega: "se trata de un concepto positivo que acentú a los recursos sociales y personales así como las
aptitudes físicas.
Por consiguiente, dado que el concepto de salud como bienestar trasciende la idea de formas de vida sanas, la
promoció n de salud no concierne exclusivamente al sector salud".
Las acciones de promoció n de salud deben tener, por tanto, cará cter multisectorial (no son exclusivas del
sector salud) y multidisciplinario (tampoco son exclusivas de la medicina), y deben implicar un importante
compromiso de las autoridades políticas. De acuerdo a Martínez (1994), las acciones de promoció n de salud
pueden definirse como el "conjunto de elementos bá sicos para realizar las políticas sanitarias orientadas a
una estrategia poblacional en salud", y se resumen en: - elaboració n de una política pú blica sana, - creació n
de ambientes favorables, - reforzamiento de la acció n comunitaria, - desarrollo de las aptitudes personales,-
reorientació n de los servicios sanitarios.
Las actividades de promoció n de salud, siguiendo el criterio de la autora antes citada, serían medios para la
acció n, concretamente, "la forma de ejecutar en la prá ctica las acciones de promoció n", los que se resumen
en: - determinar "modelos de salud" (só lo tenemos "modelos de enfermedad"), - fomentar estilos de vida
sanos, - establecer estrategias de comunicació n social, - desarrollar técnicas de trabajo comunitario.
Esta autora también cita la expresió n de White (1990) en el sentido de que "la promoció n de salud se origina
en las ciencias que se ocupan del comportamiento social".
El interés para la psicología es evidente. En un artículo anterior sobre este tema (Morales, 1991), se realiza
un aná lisis de su significado para nuestra disciplina, destacando como las acciones promocionales necesitan
apoyarse en conceptos puramente psicoló gicos tales como: há bitos, actitudes, motivaciones, interacciones
personales y familiares, y habilidades. Se hacen seis recomendaciones para el trabajo de los psic ó logos: 1)
identificar los problemas que requieren atenció n prioritaria; 2) para esa identificació n, la informació n sobre
la comunidad es la fuente para la toma decisiones, debiéndose usar datos seguros procedentes de registros
continuos, investigaciones previas o investigaciones al efecto; 3) trabajar en equipo con profesionales de
otras disciplinas, compartiendo el conocimiento que sea necesario compartir; 4) evaluar los resultados
siguiendo un modelo de intervenció n (al menos "antes-después", y con grupos de control cuando sea
posible); 5) utilizació n de diferentes procedimientos con un cará cter creativo; y 6) estimular la má s activa
participació n de los miembros de la comunidad, ya sea tomando en cuenta su opinió n en la definició n de las
prioridades y las estrategias, ya sea como "multiplicadores", ya sea en la evaluació n de los resultados.
El "estilo de vida": En promoció n de salud y en atenció n primaria en general se ha observado una reiterada
referencia al concepto "estilo de vida", que de hecho hemos manejado en varias partes de este texto. Este
concepto, que aparece con frecuencia en la literatura sociomédica y epidemioló gica, se utiliza generalmente
en la actualidad para describir de manera resumida el conjunto de comportamientos que un individuo
concreto pone en prá ctica de manera consistente y mantenida en su vida cotidiana y que pueden ser
pertinente para el mantenimiento de su salud o que lo colocan en situació n de riesgo para la enfermedad. De
hecho, es también un concepto frecuente en la literatura de psicología de la salud, sin embargo, de acuerdo a
Coreil y Levine (1984) "es sorprendente que pocos autores se han visto en la necesidad de definir el t érmino,
y las discusiones conceptuales acerca de qué debe ser entendido por 'estilo de vida' son prá cticamente
inexistentes". En la revisió n que Coreil, Levine y Jaco (1985) realizaron sobre el término encontraron
diversas acepciones; desde 1972 cuando apareció por primera vez como un descriptor en el "Index Medicus",
se utiliza en el sentido de comportamientos específicos identificados como factores de riesgo para
enfermedades y muertes accidentales, siendo los má s comunes el uso de tabaco, los há bitos de consumo de
alcohol y drogas, el control del peso y de la dieta, la realizació n de ejercicios físicos, el manejo del estrés, y
el uso de dispositivos de seguridad, fundamentalmente cinturones en los asientos de los autom ó viles. Estos
autores llaman la atenció n acerca de que este uso supone la noció n de que los há bitos personales son
discretos y modificables independientemente, y de que las personas pueden decidir voluntariamente la
alteració n o modificació n de estas conductas; sin embargo, se presta poca atenció n a la modificació n de los
aspectos generales de las sociedades en las cuales los individuos participan. Al ignorar las influencias
sistemá ticas de la sociedad, se pone el foco de atenció n en el individuo y en su propia responsabilidad.
Considerar los comportamientos como elementos aislados, divorciados de su contexto, induce a la
formulació n de programas de promoció n de salud que lo que intentan es cambiar comportamientos
específicos sin considerar el complejo total dentro del cual estos elementos son só lo una parte, sin tomar en
cuenta el nivel del sistema macro-socio-cultural que sostiene y le da sentido a esos patrones de conducta. La
interpretació n biomedicalizada del estilo de vida eclipsa el aná l isis de los factores de contexto. En este
sentido es muy vá lida la idea de que un estilo de vida saludable puede ser adoptado si se tienen los
conocimientos, la oportunidad y la voluntad para ello. En algunos ambientes, ciertos comportamientos no
saludables son inevitables. Para los psicó logos resulta muy importante comprender estos hechos, ya que a
nuestra disciplina corresponde esclarecer la relació n entre el ambiente y los comportamientos, buscar medios
para prevenir la adopció n de aquellos que tienen potencialmente un efecto negativo sobre la salud así como
para modificarlos en las personas que los practican. Empero no podemos perder de vista la importancia de
identificar en el ambiente los determinantes de esos comportamientos, de modo que nuestra participació n en
programas de promoció n de salud pueda ser má s efectiva.
Cuando los programas se centran solamente en la modificació n de comportamientos individuales a partir de
la acció n directa sobre los individuos, los esfuerzos pueden marchar hacia el fracaso.
3) LA PREVENCIÓN Y EL CONTROL DEL RIESGO DE ENFERMAR
Ademá s del amplísimo tema de la promoció n de salud, otro concepto de mucha importancia en el á mbito de
la salud en general, y en atenció n primaria en particular, también de mucho interés para la psicología, es el
de prevenció n de las enfermedades y el control del riesgo de enfermar. Realmente, la l ínea divisoria entre la
promoció n de salud y la prevenció n es difícil de precisar, en la prá ctica las medidas en uno y otro sentido se
llevan a cabo muchas veces de manera conjunta, y si algú n sentido pudiera tener hacer una divisió n, sería
debido a que el trabajo para el control de riesgos definidos que se asocian claramente a ciertos problemas de
salud requiere en ocasiones ser muy específico. Mediante estudios epidemioló gicos, se han podido establecer
los "factores de riesgo" que se asocian a muchas enfermedades, que como se ha insistido previamente no
tienden a operar en forma aislada o lineal, sino en un sinergismo en el cual las causas deben adquirir no
solamente la condició n de necesarias sino también de suficientes. De acuerdo a Beckett, Davies y Petró s-
Barvasiá n (1986) se puede considerar como factor de riesgo para el desarrollo de una enfermedad a "toda
característica o circunstancia determinada de una persona o grupo de personas que segú n los conocimientos
que se posee asocia a los interesados a un riesgo anormal de sufrir un proceso patoló gico o de verse
afectados desfavorablemente por tal proceso y que puede caracterizar a los individuos, la familia, el grupo, la
comunidad o el medio ambiente". Existen riesgos físicos, químicos, bioló gicos y otros, pero a los psicó logos
nos interesan especialmente los riesgos que se asocian al comportamiento y a las circunstancias del ambiente
social que los favorecen.
Hasta la fecha la orientació n de la investigació n en rel ació n con variables psicoló gicas que pueden actuar
como riesgo para la producció n de determinadas enfermedades ha sido má s descriptiva que explicativa. Esto
obedece al interés que ha existido por dar contenido y respuesta al creciente reconocimiento acerca del papel
de esas variables en el problema, pero como se ha carecido de modelos conceptuales de adecuaci ó n
suficiente, muchos estudios han utilizado constructos y conceptos de poco valor heurístico, basados en la
observació n empírica, acumulá ndose datos que requieren ser tomados con un margen de reserva. Hace falta
ahora un profundo trabajo de aná lisis, cuidadoso, para paso a paso ir construyendo conceptos de mayor rigor
operacional, que permitan tanto el desarrollo de instrumentos de reconocimiento del riesgo psicoló gico como
el diseñ o de intervenciones de un impacto cualitativamente superior. En este sentido resulta ú til recordar los
comentarios que fueron hechos en el capítulo dedicado a presentar los problemas relativos al aná lisis
conceptual.
Un examen de este problema nos lleva a la valoració n de algunos de esos conceptos que se han venido
postulando para definir factores de riesgo en relació n con problemas de salud frecuentes.
El riesgo "psicosocial": El primero de esos conceptos es el mismo de "factor psicosocial de riesgo". Siendo
uno de los má s utilizados, de hecho su contenido no tiene una definició n clara. En un trabajo anterior
(Morales, 1990) se advirtió sobre la amplitud de este concepto y sobre su posible cará cter polémico. En ese
trabajo se formuló la idea de que no obstante lo anterior, el concepto podía ser operacionalizado en tres
dimensiones, lo que se hizo, siguiendo la ló gica de los tres niveles de determinació n de la salud a la que se
ha hecho referencia antes. Así, las tres dimensiones de esa operacionalizació n serían las siguientes: 1) la
macrosocial, que se refiere a la sociedad en su conjunto, a su complejo sistema de relaciones, especialmente
las de producció n, que sitú an a cada individuo en una posició n por su pertenencia a una clase determinada.
Esta dimensió n comprende también a ciertas características nacionales, culturales o religiosas; 2) la del
micromedio, que incluye a la familia, la vida laboral y las relaciones m á s inmediatas que se dan en las
condiciones de trabajo y vida concreta de un individuo; y 3) la individual, que comprende al sujeto que en
tanto personalidad se orienta y regula su comportamiento. En ese trabajo se argumentaba la importancia que
tiene para la prevenció n conocer cuá les son los grupos, las familias y los individuos cuyas condiciones de
vida, normas, valores, motivaciones y comportamientos puedan considerarse de mayor riesgo para enfermar
en sentido general, o para adquirir una condició n específica, y se decía que de esos factores de riesgo, los
que correspondían ser estudiados por la psicología de la salud son los del micromedio y los individuales.
Después de que han transcurrido cinco añ os desde la publicació n de ese artículo, el propio autor se ve en la
necesidad de revalorizar el asunto. En primer lugar surge la cuestió n de sí es o no adecuado el uso del
término "psicosocial", el cual es una palabra compuesta en la que se yuxtaponen dos términos que sirven
para denominar dos reali dades muy relacionadas e interdependientes, pero que cualitativamente son
diferentes. Al procederse al uso indiscriminado de la expresió n "factor psicosocial de riesgo" se aplicará
indistintamente, ya sea a procesos definidamente psicoló gicos, ya sea a procesos definidamente sociales, ya
sea a procesos complejos en los que está n presentes variables psicoló gicas y variables sociales, con lo que se
puede perder especificidad acerca de lo que se quiere describir. Má s oportuno parece hoy esforzarnos por
precisar mejor las expresiones, dá ndole contenido a los conceptos "factor (o factores) psicoló gico (s) de
riesgo", "factor (o factores) social (es) de riesgo", y cuando sea necesario porque es reconocible en la
realidad que se analiza y describe la presencia de ambos tipos diferenciados de factores, entonces usar la
expresió n "factores psicoló gicos y sociales de riesgo". La segunda cuestió n sería entonces, definir cuá les son
los integrantes de cada uno de estos conjuntos de factores, qué hechos o realidades son las que describen,
có mo se reconocen, có mo se evalú an y se miden. El punto en que nos encontramos en el desarrollo de la
psicología de la salud nos obliga a trabajar en esa direcció n, trabajo que debe apoyarse en los aportes
conceptuales fundamentales que se han revisado con anterioridad en este mismo texto.
Los "acontecimientos de la vida": Otros de esos conceptos es el de "acontecimientos de la vida", que muchos
suelen denominar en españ ol "eventos vitales" por la traducció n literal que se hace de la expresió n que se
utiliza en inglés ("life events"). Del mismo modo que ocurre con el concepto "estilo de vida" sobre el cual ya
se hicieron comentarios, este concepto está pobremente definido en la literatura. En un trabajo anterior (Díaz
y Morales, 1990) en el que se presentaron los resultados de una investigació n que estudió la relació n de estos
acontecimientos con problemas de salud, se prefirió utilizar la expresió n má s completa de "acontecimientos
significativos de la vida", caracterizá ndoseles como "aquellos hechos, deseados o no, que ocurren en la vida
de un sujeto, que tienen una importancia tal que ejercen un impacto en términos de vivencias emocionales o
que pueden introducir cambios en los há bitos y costumbres y que requieren de un esfuerz o adaptativo".
Como se puede apreciar, este concepto está siendo visto aquí dentro de una noció n general de adaptació n, y
muy vinculado a otro concepto que discutiremos má s adelante que es el de "estrés". Realmente, hay muchos
trabajos en la literatura que apoyan la idea de que la ocurrencia de estos acontecimientos act ú a como
precursora de estados de enfermedad o de accidentes, por cuanto operan como situaciones tensionantes que
activan respuestas neuroendocrinas, las que pueden implicar cambios tales como aumento de las cifras de
tensió n arterial, modificaciones en el metabolismo de los lípidos o disminució n de la inmunocompetencia; o
cambios en el estado de á nimo, por ejemplo, depresió n y ansiedad; así como afectar la atenció n activa, lo
que puede dificultar la capacidad laboral y crear una cierta propensió n a los accidentes; o llevar a la persona
a adoptar o intensificar ciertos comportamientos nocivos para su salud como fumar, ingerir bebidas
alcohó licas, descuidar el tratamiento de una enfermedad cró nica que ya padece, etc. (Díaz y Morales, 1990).
De hecho, no hay duda de que, de manera general, ciertos acontecimientos (como la muerte de un familiar
querido, el divorcio, cambiar de empleo o de domicilio, etc.) pueden ser encontrados en la historia reciente
de personas que comienzan a padecer una enfermedad, agravan de un padecimiento cró nico, tienen un
accidente, o se suicidan. Pero no se puede establecer una relació n lineal y directa entre la ocurrencia de esos
acontecimientos y la producció n de la enfermedad, ya que pueden ocurrir otros procesos mediatizadores. Es
importante, ademá s, destacar la dificultad que implica el estudio de estos acontecimientos. Desde 1949
comenzaron las investigaciones que le permitieron a Holmes y Rahe la construcció n de la Escala de Reajuste
Social (Social Readjustement Rating Scale; Holmes y Rahe, 1967), que consta de 43 acontecimientos de la
vida representativos; a partir de esa escala y de sus modificaciones se han realizado la mayor parte de los
estudios que relacionan tales acontecimientos con problemas de salud. Má s tarde Horowitz y cols. (1977)
desarrollaron otra escala (Horowitz Life Events Questionnaire), que contempla la variable "tiempo
transcurrido desde la ocurrencia del acontecimiento". Sin embargo, hay problemas que estas escalas no
resuelven, tales como el de la deseabilidad del acontecimiento, y el modo en que las circunstancias presentes
al momento de responder la escala afectan el recuerdo de tales acontecimientos. Los puntajes que estas
escalas otorgan a cada acontecimiento han sido el producto de elaboraciones estadísticas hechas a partir de
las ponderaciones dadas por los sujetos consultados para su construcció n, pero estas ponderaciones tienen un
gran sesgo cultural, por lo que se ha sugerido que, má s que con cuestionarios cerrados, la evaluació n de la
presencia de estos acontecimientos debe hacerse con guías de entrevista má s abiertas (Morales y Roca,
1988). De acuerdo a Bloom (1988) la posició n generalizada de los investigadores es que el impacto de los
acontecimientos debe ser entendido só lo dentro de un contexto social y psicoló gico, que las consecuencias a
largo plazo de los acontecimientos no tienen por qué ser necesariamente dañ inas, y que el hecho de que se
desarrolle una enfermedad no depende tanto del impacto del acontecimiento mismo, sino del patró n de
bú squeda de ayuda para sus problemas de salud que siga la persona. Este concepto, entendido como variable
simple, tiene valor descriptivo y solo relativamente en términos de poblaciones y de frecuencia de problemas
de salud en las poblaciones. Es necesario que sea entendido no como un simple cambio, sino, como sugiere
Ribes (1990), como situaciones que poseen contingencias potencialmente productoras de estrés (por
ejemplo, circunstancias en las que las consecuencias son impredictibles y opcionales, o en las que las señ ales
son ambiguas). Los programas preventivos deben tener la capacidad de identificar en el ambiente social
aquellos acontecimientos que para una determinada població n con la que se trabaja se presentan
frecuentemente, para brindar ayuda a esas personas sobre la base de un aná lisis individualizado. Por
supuesto, que todas las acciones que puedan hacerse sobre un ambiente determinado (por ejemplo, un
ambiente laboral) para disminuir la frecuencia de la ocurrencia de acontecimientos de esta naturaleza, ser á n
también de gran utilidad.
El "estrés": En cuanto al concepto de "estrés", su definició n ha conocido varios momentos, desde el enfoque
clá sico eminentemente fisiologista de Selye, hasta los planteamientos má s divulgados en la actualidad bajo
la orientació n cognitivista en el sentido de que consiste en aquellas respuestas del organismo ante cualquier
evento en el cual las demandas ambientales, las demandas internas, o ambas, agotan o exceden los recursos
de adaptació n del sistema social o del sistem a orgá nico del individuo, al tiempo que se le concede gran
importancia a la evaluació n que el sujeto hace del estímulo, lo que tendrá una influencia en la intensidad de
la respuesta.
Integrando diferentes aportes previos en una amplia revisió n, el investigador cubano Á lvarez (1987) señ ala
que los aspectos de una definició n de estrés deben ser los siguientes: a) es una respuesta del organismo ante
estimulaciones que tienden a romper su homeostasis, las que pueden ser de origen psicosocial, f ísico o
bioló gico; b) esta respuesta es de tipo sistémico e integra los niveles psicoló gicos, neuroló gico y endocrino;
c) es una respuesta parcialmente inespecífica, lo que quiere decir que en algunos niveles la respuesta puede
ser estereotipada o independiente de la naturaleza del estímulo; d) el cará cter estresante de un estímulo de
cará cter psicosocial no lo da el estímulo como tal, sino la significació n atribuida a dicho estímulo por el
sujeto, unido a experiencias previas, grado de control sobre el ambiente, etc.; e) tanto la significaci ó n
atribuida como la respuesta psicoló gica tienen estrechamente vinculados sus componentes afectivos y
cognoscitivos; f) la respuesta de estrés es activa e influye tanto sobre el estímulo psicosocial como sobre la
significació n atribuida; g) la vida social es el primer eslabó n en la cadena de respuestas
psiconeuroendocrinas.
Como se observa, Á lvarez también destaca la importancia de que los estímulos que pueden provocar esta
respuesta no tienen sentido 'per se', sino en relació n con la persona que lo experimenta, así como el cará cter
activo de la respuesta, potencialmente modificadora de la propia situació n.
De acuerdo a otro autor cubano (Gonzá lez, 1994), "un aspecto esencial, disparador de la reacció n integral
que presupone el estrés, es la calidad de las emociones que el sujeto experimenta, las cuales está n
esencialmente determinadas por el proceso personoló gico que activamente mediatiza el mundo interno y
externo del sujeto y que descansa en la configuració n psicoló gica de la personalidad". No necesariamente el
estrés es siempre negativo (distrés) sino que puede ser un activador positivo para la acció n.
En relació n con el estrés, y desde diferentes perspectivas metodoló gicas, se han realizado y se siguen
realizando, trabajos de investigació n que relacionan este proceso con el desarrollo de enfermedades. En una
revisió n del asunto (Morales, 1991) se encontró que estos trabajos se han orientado preferentemente al
estudio de los siguientes problemas: 1) metabolismo de los lípidos, por ejemplo, en una revisió n de Dimsdale
y Herd (1982) que incluyó 78 investigaciones, se ha encontrado que los á cidos grasos libres y el colesterol se
aumentan bajo situaciones de tensió n, en particular el colesterol se incrementa ante estresores cró nicos; sin
embargo, hay poca consistencia en los hallazgos sobre los triglicéridos; 2) hipertensió n arterial: desde los
estudios de Harburg y cols. (1973) con grandes muestras de població n se ha encontrado que las tensiones del
ambiente y los estados emocionales que generan se asocian a esta condició n y su control. En esa misma
direcció n se encuentran los trabajos de Theorell (1985) sobre tensiones laborales que se asocian a cambios en
la tensió n arterial incluso en sujetos jó venes. Datos posteriores a aquella revisió n, como los que ofrece
Shapiro (1993) en relació n con ambientes laborales cuyas tensiones generan estados emocionales de
hostilidad y reacciones de ira apuntan hacia la misma línea de pensamiento. 3) infartos del miocardio: sobre
esta condició n, se ha considerado que pueden ir precedidos con frecuencia por situaciones de conflicto
personal grave, planteá ndose que en sujetos predispuestos a los problemas coronarios por herencia, exceso
de peso, hipertensió n e hipercolesterolemia, el estrés aumenta el riesgo en forma importante. En una revisió n
realizada por Theorell (1985) y que abarca numerosos estudios acerca de los acontecimientos estresantes y su
relació n con las enfermedades cardiovasculares se citan varios hallazgos: en un estudio de mujeres que
habían sufrido infartos del miocardio, se observó que las mismas habían tenido en los añ os precedentes al
infarto má s acontecimientos que las mujeres incluidas en el grupo de control. En la investigació n
longitudinal que lleva a cabo este autor sobre 6 723 personas se ha encontrado como un factor predictivo del
infarto "el incremento de la responsabilidad en el trabajo" en los doce meses anteriores al infarto, en
personas mayores de 50 añ os. 4) respuesta inmunoló gica: la relació n del estrés con la respuesta
inmunoló gica ha sido destacada insistentemente en los ú ltimos añ os como uno de los hechos de mayor
interés para el aná lisis del impacto de las tensiones sobre el estado de salud, a partir del desarrollo del
enfoque interdisciplinario que se ha denominado psiconeuroinmunología, y existen expectativas en el sentido
de que sus aportes puedan contribuir a encontrar soluciones para muchos problemas. La idea bá sica de este
enfoque parte de la conexió n entre los sistemas nervioso e inmune. De acuerdo con datos citados por
Garfield (1986) en un artículo de revisió n, estos dos sistemas se destacan entre todos los ó rganos de nuestro
cuerpo por su habilidad para responder adecuadamente a una gran cantidad de se ñ ales...."las células de
ambos sistemas pueden recibir y transmitir señ ales....en ambos sistemas, las señ ales pueden ser excitatorias o
inhibitorias...los dos sistemas penetran la mayoría de los tejidos de nuestr o cuerpo y ambos aprenden de la
experiencia y construyen una memoria que está apoyada por el reforzamiento". En otro artículo de revisió n
(de esos que aparecen citados muy frecuentemente) Borysenko y Borysenko (1983) explicaron c ó mo una
sobreproducció n de corticoesteroides a partir de un estímulo estresante puede llevar a una inmunosupresió n
indeseada que aumenta la susceptibilidad a las enfermedades. Experimentos realizados con ratones han
puesto de manifiesto que aquellos sometidos a situaciones de estrés resultan má s susceptibles a las
infecciones producidas por virus, bacterias y pará sitos que los del grupo control. También se menciona que
el estrés tiende a aumentar la susceptibilidad de los ratones al cá ncer y a aumentar la tasa de crecimiento del
tumor una vez que se ha establecido. En seres humanos se han realizado estudios clínicos cuyos resultados
son utilizados para apoyar estas ideas.
En uno de ellos se analizó la posibilidad de que un acontecimiento de la vida considerado altamente
estresante, como enviudar, pudiera alterar la inmunidad. La habilidad de los linfocitos para multiplicarse fue
significativamente má s baja dos meses después de experimentar esta situació n tensionante en comparació n
con los niveles previos. En otros estudios, como con ejemplo, los realizados por estudiantes de medicina que
atraviesan por la tensió n de los exá menes, se ha encontrado una reducció n de los linfocitos T necesarios para
mantener una respuesta inmune afectiva, así como una disminució n de la actividad de los "natural killer",
células programadas para prevenir el desarrollo de tumores y su diseminació n. En otro estudio comentado
por Bayés (1987), y que fuera realizado por Kielcot-Glaser en 1985, se encontró que personas de edad
avanzada que experimentan estrés de tipo cró nico, mejoran sus indicadores inmunoló gicos cuando reciben
ayuda psicoló gica mediante técnicas de relajació n y se incrementan sus oportunidades de contacto social. En
otros trabajos (Lancet, s/a, 1987) se han hecho recomendaciones en torno a la importancia de llevar a la
prá ctica clínica los resultados de estas investigaciones, y se ha hecho énfasis en el valor de los tratamientos
psicoló gicos para mejorar la actividad del sistema inmune, en particular en grupos de personas consideradas
vulnerables, lo que tiene especial sentido para el trabajo a nivel de la atenció n primaria. Sin embargo, un
trabajo má s recientes (Maier, Watkins y Fleshner, 1994), en el que se realiza una revisió n de los resultados
de 96 estudios sobre este tem a concluye que "las complejidades, amplitud y riqueza de las interacciones
(entre conducta e inmunidad) aun no está esclarecida, y los detalles de los mecanismos involucrados son
ampliamente desconocidos".
En general, las perspectivas del estudio del estrés como factor de riesgo psicoló gico para las enfermedades,
dependerá n en mucho de cuanto avancemos en el desarrollo de modelos conceptuales, dentro de los cuales
este fenó meno pueda ser mejor comprendido. No obstante, los datos actuales permiten extraer muchas
sugerencias para el trabajo prá ctico, en especial, a través de la identificació n de ambientes tensionantes y de
las personas má s expuestas a los mismos, para brindarles ayuda priorizada en la atenció n primaria.
El "patró n de comportamiento Tipo A": Otro concepto muy reiterado en la literatura es el que se ha
denominado "patró n de comportamiento Tipo A", y que tomó auge hacia 1974 debido a los trabajos
realizados por Friedman y Rosenman a partir de estudios epidemioló gicos sobre el riesgo para las
enfermedades cardiovasculares. Este concepto supone que ciertas personas son má s vulnerables para
desarrollar la enfermedad coronaria, y son aquellas que mantienen un sentido de urgencia de tiempo, un
exagerado sentido de involucramiento, multiplicidad de metas, hostilidad y competitividad en sus relaciones
con los demá s; son centrados en sí mismos, fá cilmente irritables, impacientes, enérgicos y tensos. Los que
no son así, son denominados "Tipo B". El instrumento generalmente utilizado para evaluar la presencia de
uno u otro patró n (A o B) es el Cuestionario de la Actividad de Jenkins (Jenkins Activity Survey; Jenkins,
Rosenman y Zyzanski, 1974). Con el tiempo, el "patró n Tipo A" se ha hecho muy popular, pero su
significado es discutible. El "patró n" describe comportamientos típicos, pero no ha sido desarrollado a partir
de una fundamentació n en la teoría de la personalidad.
Esta debilidad de origen limita el aná lisis acerca de có mo se forma en el desarrollo individual, cuá l es su
relació n con las circunstancias del ambiente social y có mo puede ser modificado.
No se sabe claramente si a lo que se refiere no es otra cosa que a un conjunto de respuestas que se
corresponden con ciertas condiciones de la sociedad contemporá nea, sobre todo en sus ambientes urbanos.
Por otro lado, los resultados de las investigaciones han sido contradictorios, evidenciando que muchas
personas con el patró n A no desarrollan la enfermedad cardiovascular, mientras que otros con el patró n B la
desarrollan, así como que hay muchas personas que pueden considerarse tipos mixtos (Bloom, 1988).
Algunos estudios que han incluido una valoració n del sistema cardiovascular de los sujetos a través de
angiografías no han encontrado una asociació n significativa con las medidas del Tipo A (Dimsdale y cols.,
1979; Scherwitz y cols., 1983, 1986). Por eso, tampoco este patró n puede ser asumido de manera simplista
como factor psicoló gico de riesgo, siéndonos ú til como orientació n general para el estudio de los ambientes
sociales y el tipo de comportamientos frecuentes que en los mismos se observan, y como una gu ía má s (no
rígida) para la interpretació n de la interacció n del individuo con el ambiente. La sobreutilizació n que se ha
hecho en las investigaciones y en la prá ctica, de este concepto y de sus indicadores, nos da la medida de la
carencia presente de mejores recursos para la comprensió n y evaluació n de los factores psicoló gicos
individuales de riesgo.
Las "creencias de salud": Má s que como un factor de riesgo específico, el concepto de "creencias de salud"
se ha manejado de manera general para describir como las creencias de un individuo y el modo en que se
estructuran, pueden orientar su comportamiento hacia un mayor o menor riesgo de enfermar. Ya desde la
década de los añ os 50 fue elaborado el llamado "Modelo de Creencias de Salud" (en inglés "Health Belief
Model", conocido también por la sigla HBM), que hipotetiza que el comportamiento depende principalmente
de dos variables: 1) el valor dado por un individuo a un objetivo particular; y 2) la estimaci ó n que el
individuo hace de la probabilidad de que una acció n dad a permita alcanzar el objetivo. Cuando estas
variables fueron contextualizadas en relació n con la conducta relacionada con la salud, las correspondencias
fueron: 1) el deseo de evitar la enfermedad (o si se está enfermo, de ponerse bien); y 2) la creencia de que
una acció n de salud específica podría prevenir (o mejorar) la enfermedad (por ejemplo, la estimació n del
individuo de la amenaza de la enfermedad, y de la probabilidad de ser capaz, mediante la acci ó n personal, de
reducir esa amenaza). Las dimensiones establecidas en este modelo fueron: 1) susceptibilidad percibida: los
individuos varían ampliamente en sus sentimientos de vulnerabilidad personal a una condició n.
Por lo que esta dimensió n se refiere a la percepció n subjetiva del individuo del riesgo de contraer una
condició n; 2) severidad percibida: los sentimientos relativos a la seriedad de contraer una enfermedad (o de
que se cure una que no ha sido tratada) también varían de persona a persona. Esta dimensió n incluye
evaluaciones tanto de las consecuencias clínico-médicas (por ejemplo, muerte, incapacidad o dolor) y de las
posibles consecuencias (por ejemplo, efectos de la enfermedad sobre el trabajo, la vida familiar, y las
relaciones sociales); 3) beneficios percibidos: mientras la aceptació n de la susceptibilidad personal a una
enfermedad también considerada como seria fue sostenida para producir una fuerza conducente a la
conducta, la misma no define el curso particular de la acció n que probablemente será emprendida; esta se
hipotetiza como dependiente de las creencias hacia las varias acciones disponibles para reducir la amenaza
de la enfermedad. Así, de un individuo "suficientemente amenazado" podría no esperarse la aceptació n de la
acció n de salud recomendada a menos que fuera percibida como factible y eficaz; 4) barreras percibidas: los
aspectos potencialmente negativos de una acció n de salud particular pueden actuar como impedimentos para
llevar a cabo el comportamiento recomendado. Se piensa que ocurre una suerte de aná lisis de costo-beneficio
en el cual el individuo sopesa la efectividad de la acció n contra percepciones tales como que la acció n puede
ser cara en términos de dinero, peligrosa, displacentera, inconveniente, consumidora de tiempo, o todo esto
junto. Ademá s de estas cuatro dimensiones, también se considera que algunos estímulos son necesarios para
disparar el proceso de toma de decisiones, los que pueden ser internos (por ejemplo, síntomas) o externos
(por ejemplo, influencia de los medios masivos de comunicació n, interacciones personales, o tarjetas
recordatorias de los servicios de salud).
También se asume que diversas variables demográ ficas, sociopsicoló gicas y estructurales podrían, en una
instancia dada, afectar la percepció n del individuo, e influir indirectamente el comportamiento relacionado
con la salud (Janz y Becker, 1984).
De acuerdo a la revisió n llevada a cabo por estos autores de 46 investigaciones realizadas hasta esa fecha, las
dimensiones del modelo tenían validez como contribuyentes importantes para la explicació n y predicció n de
las conductas de los individuos relacionadas con la salud. Sin embargo, lo consideran limitado para dar
cuenta de la totalidad de la variació n de comportamientos de ese tipo tal como pueden ser explicados por
actitudes y creencias, siendo claro que otras fuerzas influyen en las acciones de salud, debido a que tienen un
fuerte componente habitual que dificulta el proceso de toma de decisiones, o porque se realizan por otras
razones de influencia social, o porque hay razones econó micas o ambientales que las sostienen. El modelo
supone la premisa de que la salud es un valor altamente considerado y una meta de la mayor parte de las
personas, "donde estas condiciones no estén satisfechas, no es probable que el modelo sea ú til o relevante
para explicar el comportamiento" (Janz y Becker, 1984).
El "aislamiento/apoyo social": Este es otro de los conceptos muy utilizados desde una perspectiva social y
también psicoló gica (por sus efectos sobre los individuos). Ya desde finales de la década de los añ os 70 se
ha reiterado la noció n de que las personas que viven aisladas o disponen de pocos o malos contactos sociales
tienen má s riesgo para enfermar o para el empeoramiento y mala evolució n de sus enfermedades cró nicas,
destacá ndose la importancia del apoyo social, sobre la base de la idea de que los lazos de una persona con
sus familiares, amigos, vecinos, compañ eros de trabajo, etc., puede ser fuente de afecto, de recursos o ayudas
prá cticas y de informació n, de modo tal que esos lazos ejercen una funció n de amortiguamiento ante las
tensiones naturales de la vida y de cierto modo protegen del impacto que esas tensiones pueden tener sobre la
salud (Dean y Lin, 1980; Caplan, 1980). Cobb (1976) indicó que las personas tienen apoyo social cuando 1)
son cuidadas y queridas; 2) son estimadas y evaluadas; y 3) pertenecen a una red de comunicaci ó n y
obligació n mutua. Este autor señ aló que cuando hay un buen apoyo social, disminuyen las complicaciones
de los embarazos, particularmente entre mujeres sometidas a situaciones de tensió n, se favorece la
recuperació n de las enfermedades y hay una respuesta positiva a los tratamientos médicos y mejor manejo de
las enfermedades asociadas con la vejez. Desde entonces se han realizado una variedad de estudios, sin
embargo, se trata de apreciaciones globales sobre grupos de població n, constatá ndose que aun persiste
indefinició n en la caracterizació n de qué tipos de vínculos afectivos deben ser considerados como fuente de
apoyo, y de cuá l es la influencia que sobre esos vínculos tienen circunstancias sociales má s generales, como
por ejemplo, los valores morales de la sociedad en su conjunto (Díaz y Morales, 1990).
En la literatura hay también referencias acerca de otros conceptos que se han manejado en relació n con el
riesgo de enfermar desde una perspectiva psicoló gica o social, entre los que se encuentran: la disponibilidad
de recursos personales para el "afrontamiento" ("coping") de los eventos tensionantes; el "locus" de control
interno o externo; la influencia del grupo social sobre las creencias y comportamiento individuales a través
de expectativas de lo que debe o no ser hecho sobre las creencias y comportamientos individuales (Modelo
de la Acció n Razonada de Ajzen y Fishbein, 1980); y en relació n con el "funcionamiento familiar".
La interpretació n que sugieren las referencias presentadas nos conducen a expresar que el problema del
riesgo de enfermar permite mostrar lo que ha sido una tendencia en el desarrollo de la psicología de la salud,
que es la de la construcció n fragmentaria de los conceptos que de rigor, es decir, de manera integrada,
deberían facilitarnos el aná lisis de la realidad y la formulació n de perspectivas para el trabajo prá ctico.
Claramente, ahora disponemos de enfoques que no estaban presentes cuando la psicología en el sector de la
salud se dedicaba preferentemente al trabajo clínico tradicional, y con esos conceptos, a pesar de sus
limitaciones, ha sido posible realizar muchas de las acciones que ya constituyen modos de operar en la
prá ctica. Ahora tendríamos que entrar en una nueva fase, que sería la de dar continuidad al aná lisis
conceptual y dentro de este, precisar la vigencia o no de estos conceptos, perfeccionarlos o, en su defecto,
sustituirlos.
Si se resumen los aportes presentados, tendríamos una sumatoria de elementos parciales, que nos indicaría de
modo general que una persona está en má s riesgo de enfermar cuando una o má s de las siguientes
circunstancias está presente: 1) su "estilo de vida" incluye comportamientos habituales nocivos para la salud
(beber alcohol, fumar, ser sedentario, etc.) y el ambiente social refuerza estos comportamientos o al menos
no posibilita que se disminuyan o erradiquen; 2) en su ambiente inmediato se presenta un mayor nú mero de
acontecimientos significativos que la obligan a esfuerzos adaptativos; 3) dispone de menos recursos
personales para interactuar con esos acontecimientos; 4) su patró n habitual de comportamiento se orienta
preferentemente hacia el involucramiento en la persecució n de metas diversas, a la hostilidad y a la
competitividad; 5) la estructura de sus creencias de salud la hacen sentirse poco vulnerable a la amenaza de
las enfermedades, a valorar poco la bú squeda y mantenimiento de la salud o a percibir barreras para la
atenció n de su salud; 6) disponga de pocos recursos de apoyo social; y 7) esté insertada en un grupo social
que comparte expectativas y valores de poco aprecio por el cuidado de la salud y la atenci ó n de las
manifestaciones incipientes o en desarrollo de la enfermedad.
Empero, ninguno de estos elementos parciales, ni tomados en forma aislada ni adicionados simplemente, tien
e sentido psicoló gico en el riesgo de enfermar, considerando que el aná lisis de las variables psicoló gicas
supone un nivel de comprensió n tanto de la propia historia de desarrollo del individuo como de los eventos
del ambiente con los que entra en contacto. Dicho en otras palabras, cada sujeto individual establece una
relació n activa frente a los mú ltiples eventos del ambiente, y es justamente a partir de un aná lisis de las
contingencias que se podría definir con mayor certeza el riesgo al que cada sujeto se halla expuesto; por otro
lado, es imprescindible que se establezca, con la mayor claridad posible, el tipo y nivel de competencias de
que se dispone, las cuales son el resultado de la historia de su propio desarrollo. Será necesario, tanto para el
diseñ o y puesta en marcha de programas de promoció n de salud como de prevenció n de problemas de salud
específicos, tomar en cuenta los anteriores elementos, propios de una teoría general de la conducta y de una
teoría de la personalidad. Es por eso que se requiere continuar trabajando desde una perspectiva m á s general
y sintetizadora en relació n con este tema, como ya se ha expresado con anterioridad a lo largo del presente
texto.
Ahora bien, el anterior constituye tan só lo el cumplimiento de uno de los pasos que son obligados en una
tarea de tal magnitud. En efecto, es, ademá s, necesario, en un plano metodoló gico, que se diseñ en
instrumentos confiables y vá lidos para identificar individuos y situaciones potenciales de riesgo de enfermar,
tó pico sobre el cual, en una forma articulada, se ha desarrollado escasamente el trabajo en el á mbito de la
psicología de la salud.
4) ENFOQUES SOBRE PRIORIDADES DE TRABAJO EN ATENCIÓN PRIMARIA
Se han realizado esfuerzos de sentido amplio para hacer comprensible que la atenció n primaria es el nivel de
atenció n en el cual la actividad de los psicó logos puede ser de la mayor utilidad. Se han presentado algunos
enfoques que conservan cierto sesgo de la llamada "salud mental" tradicional. Por ejemplo, Diekstra (1991)
propone cinco categorías de problemas que son susceptibles de intervenciones psicoló gicas en el nivel
primario de atenció n: a) Problemas de ansiedad y estrés, los que incluyen: ansiedad generalizada, ataques de
pá nico, fobias, ideas obsesivas y rituales, y enfermedades inducidas o agravadas por el estr és (como por
ejemplo, la migrañ a, el asma y la enfermedad cardiovascular); b) Trastornos de los há bitos, los que incluyen:
varios comportamientos habituales que conducen al distrés personal; y problemas sociales y de salud, como
por ejemplo, el há bito de fumar, la obesidad, la bulimia, el alcoholismo, la enuresis, la encopresis y la
adicció n a las drogas; c) Dificultades y decisiones educacionales u ocupacionales, las que incluyen:
decisiones en los puntos de transició n a lo largo de la vida, como por ejemplo, la terminació n de la escuela,
el cambio de trabajo, la jubilació n. Problemas que surgen en el contexto educacional-ocupacional, por
ejemplo, problemas en los estudios, falta de confianza en las habilidades sociales; d) Problemas
interpersonales, sociales y maritales, los que incluyen: problemas que surgen en las relaciones con los
demá s, por ejemplo, timidez, falta de "asertividad", discordias conyugales, problemas psicosexuales,
conducta agresiva y antisocial; e) Ajuste psicoló gico a la enfermedad física y a otros acontecimientos
significativos de la vida: aquí incluye el ajuste al trauma de la enfermedad y la hospitalizació n, el ajuste a las
incapacidades cró nicas, el nacimiento de los hijos, los accidentes, la enfermedad terminal y la muerte.
Aunque es innegable que esos problemas que señ ala Diesktra son de mucho interés y pueden ser abordados
desde la psicología, hay otros problemas que se quedan fuera.
Con independencia de las características de cada comunidad, y de la especificidad de sus realidades, hay un
conjunto de temas que generalmente aparecen como prioritarios para la psicología en atenció n primaria, y
ese cará cter prioritario se debe a que son los temas vinculados con variables psicoló gicas que má s afectan el
estado de salud de las personas, los cuales, si reciben una correcta atenció n, pueden conducir a introducir
mejorías importantes en el nivel de salud de la població n.
Como veremos má s adelante, cada uno de ellos se rel aciona con aspectos bioló gicos, sociales y del
comportamiento, y son estos ú ltimos los que se destacará n má s adelante, para de esa manera considerar qué
asuntos nos pueden servir de pautas o guías para el trabajo de psicología en la atenció n primaria. En escrito
anterior, he sugerido que el mejor eje que puede ser seguido para ese propó sito es el del ciclo vital (Morales,
1995). En esa línea se presentará a continuació n una esquematizació n de esos temas prioritarios, y su
significado para la psicología de la salud en la atenció n primaria: I.- Salud reproductiva: La salud
reproductiva es la base del inicio del ciclo vital.
La "calidad del producto" (como a veces dicen de un modo un tanto técnico los especialistas médicos que
trabajan en esta á rea para referirse a la salud del recién nacido), depende en mucho de que el proceso
reproductivo se desarrolle en las mejores condiciones posibles, condiciones estas que a su vez dependen
tanto de circunstancias asociadas a las condiciones de vida, como a la calidad de los servicios de salud y a
factores de comportamiento. Muy asociado a este proceso está el primer añ o de vida del niñ o, en el cual
pueden aparecer muchos problemas que pueden comprometer su desarrollo futuro e incluso su vida.
Debe recordarse que uno de los indicadores que con má s interés se toman en cuenta para evaluar el estado de
salud de una població n es la tasa de mortalidad infantil. Esta es una expresió n cuantitativa de la proporció n
de niñ os que mueren en el primer añ o de vida en relació n con el nú mero de niñ os nacidos vivos en un
período de tiempo en un territorio determinado; la disminució n de este indicador es generalmente uno de los
propó sitos prioritarios de los servicios de salud. a) Problemas frecuentes en esta á rea susceptibles de ser
abordados por la psicología: 1) prá cticas sexuales que conducen a embarazos indeseados, o a la adquisició n
de enfermedades de transmisió n sexual 2) nacimientos de hijos de madres adolescentes (maternidad precoz)
3) aborto inducido 4) comportamientos de riesgo para el buen desarrollo del embarazo, y las circunstancias
del ambiente social que los propician 5) uso inadecuado de los recursos disponibles para la atenció n del
embarazo

6) pobre preparació n de la pareja y de los demá s familiares para el acontecimiento del parto y para brindar
cuidados físicos y emocionales al recién nacido 7) malas prá cticas nutricionales del recién nacido (por
ejemplo, destete precoz) 8) insuficiente desarrollo de los comportamientos paternos que propicien la
satisfacció n de las necesidades psicoló gicas del niñ o en el primer añ o de vida. b) Ejemplos de acciones que
pueden ser emprendidas: 1) trabajo con grupos de adolescentes para fomentar comportamientos preventivos
de embarazos y enfermedades de transmisió n sexual; identificació n de los grupos de adolescentes de la
comunidad con má s riesgo para estos problemas y elaboració n de programas específicos para el trabajo con
ellos; uso de facilitadores (multiplicadores) surgidos de los propios adolescentes y de técnicas de trabajo con
grupos; adiestramiento de maestros, médicos y enfermeras para su participació n en estas intervenciones. 2)
diseñ o de intervenciones para favorecer comportamientos que propicien la mejor evolució n del embarazo de
las mujeres de la comunidad, que pueden incluir: acciones a nivel de la pareja y la familia, recursos
informativos y trabajo a nivel grupal, adiestramiento de médicos y enfermeras en recursos de comunicació n
y motivació n, organizació n de acciones educativas y de profilaxis del parto, identificació n de mujeres y
parejas con dificultades y realizació n de trabajo, incluso de nivel clínico, con ellas. 3) diseñ o de acciones
grupales e individuales para la transmisió n de informació n acerca de las necesidades físicas y emocionales
del niñ o en el primer añ o de vida, entrenamiento de médicos, enfermeras y trabajadoras sociales para su
participació n en estas acciones. 4) identificació n de niñ os con dificultades en su desarrollo en el primer añ o
de vida y establecimiento de programas individualizados de ayuda.
5) implemento de programas para estimular el comportamiento de lactancia materna, con el involucramiento
de la comunidad, y de los miembros de equipo de trabajo del centro de atenció n primaria.
II.- Salud del niño: Después del primer añ o de vida, son menos frecuentes la presentació n de problemas de
salud que conducen a la muerte de los niñ os, no obstante pueden presentarse algunos problemas que pueden
tener ese desenlace, así como otros que pueden dañ ar o limitar el buen desarrollo de sus potencialidades.
Generalmente, la salud del niñ o se analiza en dos períodos, el primero desde el cumplimiento del primer añ o
de vida hasta los cuatros añ os, y posteriormente, de los cinco añ os en adelante hasta los nueve añ os, una
divisió n que sigue má s bien criterios estadísticos que psicoló gicos. Los á mbitos preferentes en los que
transcurre la vida del niñ o en estas etapas son el hogar y la escuela.
a) Problemas frecuentes en esta á rea susceptibles de ser abordados desde la psicología: 1) ambientes
domésticos y sociales propiciadores de accidentes 2) inadecuados patrones de crianza infantil, insatisfacció n
de las necesidades emocionales y de juego 3) ambientes familiares disfuncionales 4) inadecuados
comportamientos preventivos para las enfermedades comunes de la infancia, uso inadecuado de los recursos
disponibles para la atenció n de la salud del niñ o 5) pobre preparació n del niñ o para la entrada en la escuela
6) dificultades de aprendizaje y de adaptació n a la escuela 7) comportamientos paternos que propician la
formació n de há bitos nutricionales incorrectos b) Ejemplos de acciones que pueden ser emprendidas: 1)
diseñ o y aplicació n de programas a nivel individual y grupal para el mejoramiento de los patrones de crianza
infantil 2) identificació n de familias disfuncionales e intervenciones de ayuda para sus problemas 3)
identificació n de ambientes familiares y comportamientos proclives a la producció n de accidentes de los
niñ os, intervenciones para modificar estas situaciones a nivel individual, familiar y grupal 4) observaciones
de los ambientes escolares y proporcionamiento de sugerencias a los maestros; detecci ó n temprana de niñ os
con dificultades de aprendizaje y de adaptació n a la escuela; realizació n de estudios diagnó sticos y acciones
de atenció n a los problemas de estos niñ os. 5) identificació n de las prá cticas frecuentes de la població n en
relació n con la prevenció n de las enfermedades comunes de la infancia, diseñ o de estrategias para la
modificació n de estas prá cticas; adiestramiento y asesoramiento del equipo de trabajo del centro de atenci ó n
primaria para su participació n en esas acciones 6) organizació n de horarios de consulta que permitan el fá cil
acceso de los padres y maestros, y en los que pueda brindarse orientació n, e incluso, terapéutica psicoló gica,
a los problemas de los niñ os.
III.- Salud del adolescente En el sector salud, generalmente se considera la adolescencia como el período
que va de los 10 a los 19 añ os, al igual que ocurre en la etapa anterior, este criterio es má s estadístico que
psicoló gico. Frecuentemente esta larga etapa se separa en dos partes, la primera de los 10 a los 14 añ os y la
segunda de los l5 a los 19. En los datos de algunos países y regiones, puede observarse un aumento de los
índices de mortalidad en este grupo de edad, ocupando casi siempre el primer lugar los accidentes. Ademá s
de los problemas que aparecen descritos dentro del acá pite de salud reproductiva, muchos de los cuales
conciernen a los adolescentes, en este grupo de edad pueden encontrarse otros.
a) Problemas frecuentes en esta á rea susceptibles de ser abordados desde la psicología: 1) inicio de prá cticas
nocivas para la salud a largo plazo, como la conducta de fumar o la de ingerir bebidas alcohó licas (en
algunos contextos incluye también el uso de drogas) 2) aumento del riesgo de accidentalidad al ampliarse el
espacio en el que se desplazan, o por la prá ctica de deportes que implican asumir riesgos 3) dificultades de
adaptació n al medio familiar, la escuela y el ambiente social 4) aparició n de problemas nuevos que pueden
implicar toma de decisiones en asuntos tales como los estudios, la actividad laboral, o las relaciones de
pareja. b) Ejemplos de acciones que pueden ser emprendidas: 1) realizació n de estudios y observaciones
dirigidas a identificar la frecuencia de comportamientos nocivos para la salud entre los adolescentes de la
població n con la que se trabaja, así como para caracterizar las circunstancias del ambiente que los favorecen;
diseñ o de estrategias para abordarlos a nivel de la escuela y los grupos de la comunidad, identificació n y
adiestramiento de "facilitadores", realizació n de actividades grupales con técnicas y contenidos específicos
apropiados para este grupo de edad; 2) asesoramiento y capacitació n de maestros y miembros del equipo de
atenció n primaria acerca de los problemas psicoló gicos de los adolescentes y las técnicas que pueden usarse
3) organizació n de servicios de consulta, orientació n psicoló gica e incluso, terapéutica, de fá cil acceso para
los adolescentes (pueden utilizarse formas de acceso discretas, buzones, consultas anó nimas, etc.).
IV.- Salud del adulto
La adultez es la etapa productiva de la vida, la que corresponde a la afirmació n de un rol profesional, a la
consolidació n de una relació n de pareja estable, y a la creació n de una familia. Estos procesos generan una
multiplicidad de acontecimientos con los que será necesario interactuar, pero al mismo tiempo, se producirá n
progresivamente cambios degenerativos en los diferentes sistemas orgá nicos que afectará n su
funcionamiento y que obligará n a esfuerzos adaptativos. Se presentará n enfermedades cró nicas que
requerirá n atenció n y rutinas de autocuidado. Por ejemplo, en un trabajo realizado en Cuba sobre la
població n adulta, el 30% tenía obesidad y sobrepeso, el 15%, hipertensió n arterial, el 8% asma bronquial,
entre el 5 y el 10%, cardiopatía isquémica y el 3% diabetes (Díaz y Ferná ndez, 1990). En otro estudio se
apreció que el 10.5% de las personas estudiadas había experimentado algú n acontecimiento definido como
significativo para su vida en el curso de los ú ltimos 6 meses, particularmente en el á mbito de su vida familiar
(55% de los acontecimientos), de su estado de salud (20%), o del trabajo y los estudios (10%), (D íaz y
Morales, 1990).
Las demandas del ambiente, las condiciones materiales de existencia, los recursos de asistencia disponibles,
y los comportamientos que se desplieguen, tendrá n una influencia muy marcada en el mantenimiento del
estado de salud y en la evolució n de los padecimientos. Generalmente se ha considerado que la adultez se
extiende hasta la edad de la jubilació n, que en la mayoría de los países está alrededor de los 60 añ os.
Ademá s de los problemas descritos en el á rea de salud reproductiva, pueden presentarse otros. a) Problemas
frecuentes en esta etapa: 1) reacciones de adaptació n a los cambios y situaciones comunes de la vida (inicio
de la vida laboral, demandas laborales, cambios de trabajo, asunció n de liderazgos laborales y sociales,
participació n política, disponibilidad de recursos econó micos, adquisició n de vivienda y bienes, matrimonio,
relaciones conyugales, divorcio, nacimiento de los hijos, liderazgo familiar y educació n de los hijos,
interacció n social) 2) mantenimiento de "estilos de vida" poco saludables (asumir riesgos, fumar, ingerir
bebidas alcohó licas, malas prá cticas nutricionales, sedentarismo) 3) enfermedades agudas y cró nicas 4)
accidentes y sus secuelas 5) dificultades en el funcionamiento familiar y en la relació n de pareja 6) uso
inadecuado de los servicios de salud disponibles 7) uso inadecuado del tiempo libre 9) aislamiento social. b)
Ejemplos de acciones que pueden ser emprendidas: 1) realizació n de observaciones y estudios dirigidos a
conocer los comportamientos nocivos para la salud frecuentes en los adultos de la comunidad, as í como para
identificar las circunstancias que los favorecen; diseñ o de estrategias para abordarlos con intervenciones a
nivel de los individuos, las familias y la comunidad 2) organizació n de formas de trabajo, preferentemente
coordinadas con los demá s miembros del equipo de salud, para la disminució n de los riesgos de accidentes,
especialmente viales y laborales (modificaciones en el ambiente, desarrollo de competencias, etc.) 3)
realizació n de trabajo con grupos de la comunidad en relació n con los "estilos de vida" nocivos para la salud
(suministro de informació n, estrategias de modificació n de los comportamientos), selecció n y adiestramiento
de "facilitadores" 4) pesquisaje de los individuos con dificultades en el afrontamiento de situaciones de
tensió n y de disponibilidad de apoyo social, y organizació n de formas de atenció n para los mismos 5)
realizació n de intervenciones de asesoramiento, e incluso terapéuticas, dirigidas a las familias disfuncionales
6) organizació n de consultas y otras formas de atenció n psicoló gica de fá cil acceso a personas que busquen
ayuda para el control de comportamientos nocivos (por ejemplo, el de fumar), para el manejo de situaciones
de tensió n, e incluso, para problemas específicos, como manifestaciones de dolor cró nico 7) integració n de
recursos psicoló gicos en la atenció n de los enfermos cró nicos (hipertensos, diabéticos, etc.), a través de las
consultas y otras formas de atenció n brindadas por el centro de atenció n primaria para estas personas 8)
asesoramiento y capacitació n de los demá s miembros del equipo de atenció n primaria en relació n con los
aspectos psicoló gicos de los problemas de salud de los adultos.
V.- Salud de los adultos mayores (tercera edad) El aumento que se ha venido produciendo en la
expectativa de vida, hace que en se produzcan cambios en la estructura de la població n. Cada vez, en muchos
países, hay má s personas que rebasan los 60 añ os, por lo que es explicable que este grupo de edad se distinga
del resto de los adultos, tanto en el aná lisis de sus problemas como en el diseñ o de políticas y servicios de
salud para las mismas. El problema ya no es só lo lograr que las personas vivan má s añ os, sino darle la mejor
"calidad de vida" a esos añ os. En esa etapa de la vida, las enfermedades cró nicas pueden ser má s frecuentes,
imponer má s limitaciones y requerir má s cuidados. También las personas se enfrentan a acontecimientos de
mucha importancia, como la jubilació n, el desmembramiento de la familia que crearon (por la salida de los
hijos adultos del hogar o la muerte del có nyuge), e incluso, a la progresiva disminució n de sus fuentes de
apoyo social (por la muerte o invalidez de los amigos y contemporá neos). En ciertos ambientes sociales, los
miembros má s jó venes de la familia, entre ellos las mujeres, pasan mucho tiempo fuera de la casa en sus
centros de trabajo y estudio y en sus actividades recreativas, quedando el adulto mayor sin compañ ía por
largas horas. Otros son los ú nicos habitantes de su hogar.
a) Problemas frecuentes en esta etapa: 1) reacciones de adaptació n a los cambios y situaciones frecuentes en
esta etapa: jubilació n, reducció n de los recursos econó micos, viudez, disminució n del liderazgo en el seno de
la familia, muerte o alejamiento de amigos, aceptar la convivencia con personas nuevas (por ejemplo, nueras
o yernos) 2) aumento de las limitaciones impuestas por las enfermedades cró nicas, adaptació n de rutinas
personales a las exigencias de los tratamientos de esas enfermedades, disminució n de al capacidad de
desplazamiento independiente, déficits sensoriales 3) disminució n de las oportunidades de uso placentero del
tiempo libre y dificultades de adaptació n a los cambios del ambiente social que obstaculizan esas
distracciones (cambios en los sistemas de transporte urbano, megacentros de espect á culos, televisió n con
programaciones dirigidas a los má s jó venes, etc.) 4) uso inadecuado de los servicios de salud disponibles 5)
aislamiento social y disminució n de la autoestima; estados depresivos
b) Ejemplos de acciones que pueden ser emprendidas: 1) realizació n de observaciones y estudios dirigidos a
conocer los comportamientos nocivos para la salud má s frecuentes entre los adultos mayores, así como las
circunstancias del ambiente familiar y social que favorecen esos comportamientos o que incrementan las
posibilidades de dificultar la adaptació n a los cambios y situaciones de la vida típicos de la etapa; diseñ o de
intervenciones apropiadas para estos problemas 2) pesquisaje de los individuos con mayores dificultades y
con comportamientos que afectan la evolució n de sus enfermedades cró nicas o pueden constituir riesgo para
las que aú n no han debutado, y ofrecimiento de acciones de ayuda psicoló gica, incluso de nivel terapéutico,
apropiadas, incorporació n de acciones psicoló gicas en los servicios de tratamiento médico que se brindan a
estas personas 3) intervenciones a nivel de las familias cuyas dificultades de funcionamiento afecten los
comportamientos de salud de sus adultos mayores 4) fomentar programas dirigidos a la formació n y
fortalecimiento de redes de apoyo social, que incluyan, ademá s, acciones dirigidas a mejorar la eficiencia
física y la evolució n de las enfermedades 5) ofrecimiento de servicios de atenció n psicoló gica de fá cil acceso
para estas personas (consultas, grupos terapéuticos, servicios por línea telefó nica, etc.) 6) asesoramiento y
capacitació n de los demá s miembros del equipo de trabajo de atenció n primaria, en relació n con los
problemas psicoló gicos de este grupo de edad.
Un caso paradigmá tico muy concreto e ilustrativo sobre el modo de abordar un problema de salud en la
atenció n primaria incorporando las variables psicoló gicas, el trabajo en equipo y la investigació n operativa,
es el del proyecto denominado "Círculos de Abuelos" en Cuba. El grupo que realizó el estudio inicial en una
comunidad urbana de La Habana, constituía el equipo de trabajo de un centro de atenció n primaria, e incluía
a epidemió logos, psicó logos, médicos internistas, especialistas en medicina deportiva y médicos de familias.
Ellos contaban con los datos demográ ficos que mostraban la tendencia de aquella població n a envejecer.
Tenían otros datos que mostraban que estaba aumentando el nú mero de mujeres incorporadas al trabajo.
Ellos también conocían, por sus experiencias directas con la comunidad que había muchos adultos mayores
que vivían solos o que permanecían solos durante muchas horas del día, y diseñ aron un estudio, elaboraron
un cuestionario y recogieron informació n que confirmaba el aislamiento social en que se encontraban esas
personas. Entonces diseñ aron una estrategia de intervenció n basada en la agrupació n de los adultos mayores,
invitá ndolos a constituir un "círculo" con su propia estructura y liderazgo, estimulá ndolos y facilitá ndoles la
organizació n de actividades para que se comunicaran, realizaran ejercicios físicos adecuados para su edad
con asesoría de instructores profesionales, y tuvieran actividades recreativas. Luego capacitaron a los
médicos de familia y a las enfermeras para este tipo de trabajo, y así surgió un modelo que se ha extendido a
todo el país, y se ha encontrado que los adultos mayores que participan en estos "círculos" y han superado el
aislamiento social, tienen mejores niveles de salud, tienen mejor controlados sus padecimientos cró nicos,
consumen menos medicamentes y van menos veces a los hospitales por episodios agudos que antes de
integrarse a esta actividad o que los no participan en los mismos. Los "círculos" han tenido un impacto
positivo en el estado de salud de este grupo de població n. Una informació n má s detallada sobre esta
experiencia puede encontrarse en el trabajo de Ordó ñ ez y cols. (1987).
Al asumir como línea de pensamiento la que sigue el ciclo vital, ha sido posible presentar muchos problemas
que se consideran frecuentes (no quiere decir que sean los ú nicos ni que sean universales), y algunos
ejemplos de las acciones que pueden ser emprendidas. Aunque en los ejemplos mencionados se se ñ alan
algunos que se refieren a la participació n de miembros de la comunidad en las acciones, el tema de la
participació n popular en salud, de suma importancia en atenció n primaria, no ha ocupado un acá pite
particular. En este sentido es necesario complementar la exposició n anterior indicando que corresponde a la
psicología en ese nivel de servicios contribuir a promover ese tipo de participaci ó n, a través de diferentes
vías, tales como la obtenció n de informació n acerca de la evaluació n que los miembros de la comunidad
hacen de cuá les son sus principales problemas de salud y sobre sus expectativas acerca de lo que pueden
hacer de manera conjunta con el centro de salud de atenció n primaria para resolverlos; la identificació n de
líderes naturales de la comunidad y su motivació n y capacitació n y la asesoría y capacitació n de los
miembros del equipo de salud para el trabajo con ellos y con la comunidad en general.
De acuerdo a los objetivos de cará cter introductorio de este texto, el inventario de ejemplos de acciones que
se han brindado está n en el nivel del "qué", es decir, informan acerca de lo que puede hacerse, pero no hay
referencias amplias acerca del "có mo" llevarlas a cabo. Este es uno de los grandes problemas de la psicología
de la salud, ya que el acervo de experiencias en este sentido no está suficientemente recuperado, y mucho
menos analizado y evaluado. Los psicó logos de la atenció n primaria, generalmente formados en la tradició n
clínica, han tenido que realizar muchos esfuerzos creativos en aquellos lugares en los que han desempe ñ ado
su trabajo. No obstante, la informació n fragmentaria de la que ya se dispone, requeriría un espacio de
exposició n que rebasa los límites trazados para este texto, por lo que esos elementos será n objeto de atenció n
en otro texto, ya en preparació n, sobre procedimientos para el trabajo de psicología en atenció n primaria de
salud.

CARTA DE OTAWA
PROMOCIÓN DE LA SALUD
La promoció n de la salud consiste en proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud
y ejercer un mayor control sobre la misma. Para alcanzar un estado adecuado de bienestar f ísico, mental y
social un individuo o grupo debe ser capaz de identificar y realizar sus aspiraciones, de satisfacer sus
necesidades y de cambiar o adaptarse al medio ambiente. La salud se percibe pues, no como el objetivo, sino
como la fuente de riqueza de la vida cotidiana. Se trata por tanto de un concepto positivo que acentú a los
recursos sociales y personales así como las aptitudes físicas. Por consiguiente, dado que el concepto de salud
como bienestar trasciende la idea de formas de vida sanas, la promoció n de la salud no concierne
exclusivamente al sector sanitario.
PREREQUISITOS PARA LA SALUD
Las condiciones y requisitos para la salud son: la paz, la educació n, la vivienda. la alimentació n, la renta, un
ecosistema estable, la justicia social y la equidad. Cualquier mejora de la salud ha de basarse necesariamente
en estos prerequisitos.
PROMOCIONAR EL CONCEPTO
Una buena salud es el mejor recurso para el progreso personal, econó mico y social y una dimensió n
importante de la calidad de la vida. Los factores políticos, econó micos, sociales, culturales, de medio
ambiente, de conducta y bioló gicos pueden intervenir bien en favor o en detrimento de la salud. El objetivo
de la acció n por la salud es hacer que esas condiciones sean favorables para poder promocionar la salud.
PROPORCIONAR LOS MEDIOS
La promoció n de la salud se centra en alcanzar la equidad sanitaria. Su acci ó n se dirige a reducir las
diferencias en el estado actual de la salud y a asegurar la igualdad de oportunidades y proporcionar los
medios que permitan a toda la població n desarrollar al má ximo su salud potencial. Esto implica una base
firme en un medio que la apoye, acceso a la informació n y poseer las aptitudes y oportunidades que la lleven
a hacer sus opciones en términos de salud. Las gentes no podrá n alcanzar su plena salud potencial a menos
que sean capaces de asumir el control de todo lo que determine su estado de salud. Esto se aplica igualmente
a hombres y mujeres.
La primera Conferencia Internacional sobre la Promoció n de la Salud reunida en Ottawa el día 21 de
noviembre de 1986 emite la presente CARTA dirigida a la consecució n del objetivo "Salud para Todos en el
añ o 2000." Esta conferencia fue, ante todo, una respuesta a la creciente demanda de una nueva concepció n
de la salud pú blica en el mundo. Si bien las discusiones se centraron en las necesidades de los pa íses
industrializados, se tuvieron también en cuenta los problemas que atañ en a las demá s regiones. La
conferencia tomó como punto de partida los progresos alcanzados como consecuencia de la Declaració n de
Alma Ata sobre la atenció n primaria, el documento "Los Objetivos de la Salud para Todos" de la
Organizació n Mundial de la Salud, y el debate sobre la acció n intersectorial para la salud sostenido
recientemente en la Asamblea Mundial de la Salud.
ACTUAR COMO MEDIADOR
El sector sanitario no puede por sí mismo proporcionar las condiciones previas ni asegurar las perspectivas
favorables para la salud y, lo que es má s, la promoció n de la salud exige la acció n coordinada de todos los
implicados: los gobiernos, los sectores sanitarios y otros sectores sociales y econó micos, las organizaciones
benéficas, las autoridades locales, la industria y los medios de comunicació n. Las gentes de todos los medios
sociales está n involucradas como individuos, familias y comunidades. A los grupos sociales y profesionales
y al personal sanitario les corresponde especialmente asumir la responsabilidad de actuar como mediadores
entre los intereses antagó nicos y a favor de la salud.
Las estrategias y programas de promoció n de la salud deben adaptarse a las necesidades locales y a las
posibilidades específicas de cada país y regió n y tener en cuenta los diversos sistemas sociales, culturales y
econó micos.
LA PARTICIPACIÓN ACTIVA EN LA PROMOCIÓN DE LA SALUD IMPLICA:
LA ELABORACIÓ N DE UNA POLÍTICA PÚ BLICA SANA
Para promover la salud se debe ir má s allá del mero cuidado de la misma. La salud ha de formar parte del
orden del día de los responsables de la elaboració n de los programas políticos, en todos los sectores y a todos
los niveles, con objeto de hacerles tomar conciencia de las consecuencias que sus decisiones pueden tener
para la salud y llevarles así a asumir la responsabilidad que tienen en este respecto.
La política de promoció n de la salud ha de combinar enfoques diversos si bien complementarios, entre los
que figuren la legislació n, las medidas fiscales, el sistema tributario y los cambios organizativos. Es la
acció n coordinada la que nos lleva a practicar una política sanitaria, de rentas y social que permita una mayor
equidad. La acció n conjunta contribuye a asegurar la existencia de bienes y servicios sanos y seguros, una
mayor higiene de los servicios pú blicos y de un medio ambiente má s grato y limpio.
La política de promoció n de la salud requiere que se identifiquen y eliminen los obstá culos que impidan la
adopció n de medidas políticas que favorezcan la salud en aquellos sectores no directamente implicados en la
misma. El objetivo debe ser conseguir que la opció n má s saludable sea también la má s fá cil de hacer para
los responsables de la elaboració n de los programas.
LA CREACIÓ N DE AMBIENTES FAVORABLES
Nuestras sociedades son complejas y está n relacionadas entre sí de forma que no se puede separar la salud de
otros objetivos. Los lazos que, de forma inextricable, unen al individuo y su medio constituyen la base de un
acercamiento socio-ecoló gico a la salud. El principio que ha de guiar al mundo, las naciones, las regiones y
las comunidades ha de ser la necesidad de fomentar el apoyo recíproco, de protegernos los unos a los otros,
así como nuestras comunidades y nuestro medio natural. Se debe poner de relieve que la conservaci ó n de los
recursos naturales en todo el mundo es una responsabilidad mundial.
El cambio de las formas de vida, de trabajo y de ocio afecta de forma muy significativa a la salud. El
trabajo y el ocio deben ser una fuente de salud para la població n. El modo en que la sociedad organiza el
trabajo debe de contribuir a la creació n de una sociedad saludable. La promoció n de la salud genera
condiciones de trabajo y de vida gratificantes, agradables, seguras y estimulantes.
Es esencial que se realice una evaluació n sistemá tica del impacto que los cambios del medio ambiente
producen en la salud, particularmente en los sectores de la tecnología, el trabajo, la energía, la producció n y
el urbanismo. Dicha evaluació n debe ir acompañ ada de medidas que garanticen el cará cter positivo de los
efectos de esos cambios en la salud pú blica. La protecció n tanto de los ambientes naturales como de los
artificiales, y la conservació n de los recursos naturales, debe formar parte de las prioridades de todas las
estrategias de promoció n de la salud.
EL REFORZAMIENTO DE LA ACCIÓ N COMUNITARIA
La promoció n de la salud radica en la participació n efectiva y concreta de la comunidad en la fijació n de
prioridades, la toma de decisiones y la elaboració n y puesta en marcha de estrategias de planificació n para
alcanzar un mejor nivel de salud. La fuerza motriz de este proceso proviene del poder real de las
comunidades, de la posesió n y del control que tengan sobre sus propios empeñ os y destinos.
El desarrollo de la comunidad se basa en los recursos humanos y materiales con que cuenta la comunidad
misma para estimular la independencia y el apoyo social, así como para desarrollar sistemas flexibles que
refuercen la participació n pú blica y el control de las cuestiones sanitarias. Esto requiere un total y constante
acceso a la informació n y a la instrucció n sanitaria, así como a la ayuda financiera.
EL DESARROLLO DE LAS APTITUDES PERSONALES
La promoció n de la salud favorece el desarrollo personal y social en tanto que proporcione informaci ó n,
educació n sanitaria y perfeccione las aptitudes indispensables para la vida. De este modo se incrementan las
opciones disponibles para que la població n ejerza un mayor control sobre su propia salud y sobre el medio
ambiente y para que opte por todo lo que propicie la salud.
Es esencial proporcionar los medios para que, a lo largo de su vida, la població n se prepare para las
diferentes etapas de la misma y afronte las enfermedades y lesiones cró nicas. Esto se ha de hacer posible a
través de las escuelas, los hogares, los lugares de trabajo y el á mbito comunitario, en el sentido de que exista
una participació n activa por parte de las organizaciones profesionales, comerciales y benéficas, orientada
tanto hacia el exterior como hacia el interior de las instituciones mismas.
LA REORIENTACIÓ N DE LOS SERVICIOS SANITARIOS
La responsabilidad de la promoció n de la salud por parte de los servicios sanitarios la comparten los
individuos, los grupos comunitarios, los profesionales de la salud, las instituciones y servicios sanitarios y
los gobiernos. Todos deben trabajar conjuntamente por la consecució n de un sistema de protecció n de la
salud.
El sector sanitario debe jugar un papel cada vez mayor en la promoci ó n de la salud de forma tal que
trascienda la mera responsabilidad de proporcionar servicios clínicos y médicos. Dichos servicios deben
tomar una nueva orientació n que sea sensible y respete las necesidades culturales de los individuos.
Asimismo deberá n favorecer la necesidad por parte de las comunidades de una vida má s sana y crear vías de
comunicació n entre el sector sanitario y los sectores sociales, políticos y econó micos.
La reorientació n de los servicios sanitarios exige igualmente que se preste mayor atenció n a la investigació n
sanitaria así como a los cambios en la educació n y la formació n profesional. Esto necesariamente ha de
producir un cambio de actitud y de organizació n de los servicios sanitarios de forma que giren en torno a las
necesidades del individuo como un todo.
IRRUMPIR EN EL FUTURO
La salud se crea y se vive en el marco de la vida cotidiana; en los centros de ense ñ anza, de trabajo y de
recreo. La salud es el resultado de los cuidados que uno se dispensa a sí mismo y a los demá s, de la
capacidad de tomar decisiones y controlar la vida propia y de asegurar que la sociedad en que uno vive
ofrezca a todos sus miembros la posibilidad de gozar de un buen estado de salud.
El cuidado del pró jimo, así como el planteamiento holístico y ecoló gico de la vida, son esenciales en el
desarrollo de estrategias para la promoció n de la salud. De ahí que los responsables de la puesta en prá ctica
y evaluació n de las actividades de promoció n de la salud deban tener presente el principio de la igualdad de
los sexos en cada una de las fases de planificació n.
EL COMPROMISO A FAVOR DE LA PROMOCIÓ N DE LA SALUD
Los participantes en esta conferencia se comprometen: - a intervenir en el terreno de la política de la salud
pú blica y a abogar en favor de un compromiso político claro en lo que concierne a la salud y la equidad en
todos los sectores; - a oponerse a las presiones que se ejerzan para favorecer los productos dañ inos, los
medios y condiciones de vida malsanos, la mala nutrició n y la destrucció n de los recursos naturales.
Asimismo se comprometen a centrar su atenció n en cuestiones de salud pú blica tales como la
contaminació n, los riesgos profesionales, la vivienda y la població n de regiones no habitadas; - a eliminar las
diferencias entre las distintas sociedades y en el interior de las mismas, y a tomar medidas contra las
desigualdades, en términos de salud, que resultan de las normas y prá cticas de esas sociedades; - a reconocer
que los individuos constituyen la principal fuente de salud; a apoyarlos y capacitarlos a todos los niveles para
que ellos, sus familias y amigos se mantengan en buen estado de salud; y del mismo modo se comprometen a
aceptar que la comunidad es el portavoz fundamental en materia de salud, condiciones de vida y bienestar en
general; - a reorientar los servicios sanitarios y sus recursos en términos de la promoció n de la salud; a
compartir el poder con otros sectores, con otras disciplines y, lo que es aú n má s importante, con el pueblo
mismo; - a reconocer que la salud y su mantenimiento constituyen el mejor desafío e inversió n social y a
tratar el asunto ecoló gico global de nuestras formas de vida.
La conferencia insta a todas las personas interesadas a formar una fuerte alianza en favor de la salud.
LLAMADA A LA ACCION INTERNACIONAL
La Conferencia insta a la Organizació n Mundial de la Salud y a los demá s organismos internacionales a
abogar en favor de la salud en todos los foros apropiados y a dar apoyo a los distintos pa íses para que se
establezcan programas y estrategias dirigidas a la promoció n de la salud.
La Conferencia tiene el firme convencimiento de que si los pueblos, las organizaciones gubernamentales y
no gubernamentales, la Organizació n Mundial de la Salud y todos los demá s organismos interesados aú nan
sus esfuerzos en torno a la promoció n de la salud y en conformidad con los valores sociales y morales
inherentes a esta CARTA, el objetivo "Salud para Todos en el añ o 2000" se hará realidad.
RASTREPO – CONCEPTOS Y DEFINICIONES
Introducció n
Como preá mbulo de la descripció n sobre las contribuciones má s notables a la nueva teoría de la PS, es
fundamental señ alar que su desarrollo se inicia con un cambio trascendental del concepto de salud, gestado
en los ú ltimos cuarenta añ os. El concepto biomédico hizo crisis, y se ha generalizado un nuevo paradigma
que considera a la salud como un concepto holístico positivo que integra todas las características del “bien
estar humano”, y que ademá s conciba dos aspectos fundamentales: la satisfacció n de las llamadas
“necesidades bá sicas” y el derecho a otras “aspiraciones” que todo ser humano y grupo desea poseer; es
decir, que ademá s de tener donde vivir, qué comer, donde acudir si se está enfermo y contar con trabajo
remunerado, también nece a acceder a otros componentes de la salud, tales como: los derechos humanos, la
paz, la justicia; las opciones de vida digna, la calidad de esa vida; la posibilidad de crear, de innovar, de
sentir placer; de tener acceso al arte y la cultura y en fin, de llegar a una vejez sin discapacidades y con plena
capacidad para continuar disfrutando la vida hasta que el ciclo vital se termine. No se puede separar este
nuevo concepto de salud de la bú squeda de una prá ctica má s comprometida con las necesidades y
aspiraciones de la gente, y ello es cierta mente, un objetivo central de la PS. Salud ya no es só lo disponer de
atenció n a la enfermedad, sino que implica muchas otras cosas, por lo tanto, la cobertura y acceso a los
servicios de salud no puede ser má s la “meto” de la salud pú blica. La interrelació n de la PS con la equidad
social está determinada a su vez por el nuevo paradigma de salud, y tiene hoy grandes implicaciones en los
procesos de reforma de los sistemas de salud. Se supone que dichas reformas buscan el respeto y
salvaguardia de los principios de equidad social y, no so lamente, la igualdad en el tipo de atenció n médica
para todas las personas, lo que se tratará en otros artículos de este libro.
1. Antecedentes cercanos a la Conferencia Internacional de Promoción de la Salud y la Carta de
Ottawa
En el artículo anterior de este libro se pre sentó un recuento histó rico de la PS, por lo que en éste solo se
abordan los antecedentes má s cercanos a la Conferencia Internacional de Promoció n de la Salud celebrada
en Ottawa, Canadá y de su declaració n, La Carta de Ottawa. Entre ellos, es justo referirse a la teoría de
Antonovsky para quien la base de la salud, es lo que
llamó “Sentido de la Coherencia”, definido como “una orientació n general que expresa la magnitud del
profundo sentimiento de con fianza constante pero diná mico, de que los entornos interno y externo de cada
uno, son predecibles y de que hay grandes probabilidades de que todo vaya tan bien como es razonable
esperar”-, este concepto implica la importancia de las condiciones sociales que rodean la vida de los
individuos, para condicionar su capacidad de actuar dentro del continuum -de lo salutogénico a lo pato
génico- que el mismo autor plantea, y en el que se mueven tanto el individuo como los grupos sociales.
Antonovsky vincula de esta forma el estado de salud, tanto individual como colectivo, a todos los factores
socioculturales e histó ricos que permiten o . hacen posible el desarrollo de la confianza para actuar en forma
“salutogénica o pato génica”7 (Antonovsky 1979, 1987).
Otro de los má s inmediatos insumos para la Conferencia Internacional de Ottawa de 1986, ha sido el Informe
Lalonde (1974), del político y Ministro de Salud de Canadá , que contiene un cuestionamiento de las políticas
de salud de su país, motivado porque los recursos en el á rea de la salud se dedicaban fundamentalmente a la
organizació n y mantenimiento de los servicios asistenciales a la enfermedad, y muy poco para incidir en los
condicionantes de las enfermedades má s prevalentes y responsables de la mayor mor talidad de los
canadienses (enfermedades cró nicas no trasmisibles tales como cardio vasculares, cá ncer, diabetes,
accidentes, etc.). Para Lalonde, los principales factores condicionantes de estas enfermedades, los ambientes
y los comportamientos o estilos de vida, no teman la misma prioridad que se le daba a los servicios
asistenciales, aun cuando eran responsables en su conjunto, de má s del 80% de la causalidad de dichas
enfermedades. Este informe ampliamente difundido, sin duda tuvo repercusiones en el naciente movimiento
de la PS. Sin embargo para algunos críticos, formuló pocas recomendaciones que obligaran al gobierno
canadiense a modificar los determinan tes mayores de la situació n precaria de salud de algunos grupos de
població n (Buck 1985).
Otra influencia positiva para la construcció n de la PS, son los estudios epidemioló gicos de intervenció n
sobre factores de riesgo para enfermedad coronaria de Carelia del Norte, Finlandia, cuyo éxito fue
ampliamente difundido en los añ os 70 y 80.
Este famoso proyecto, se basa en un enfoque poblacional para influenciar los comportamientos y en el
impulso a políticas pú blicas saludables, tales como producció n de alimentos, educació n en las escuelas y
con trol del tabaquismo, entre otras (Puska 1995). Lamentablemente, muchos de los que desarrollaron
proyectos semejantes, dieron mayor importancia a las intervenciones para cambios de comportamiento
individual y menos a su estrategia política poblacional.
No hay duda de la influencia de la estrategia de la OMS sobre la Atenció n Primaria de Salud en Alma Ata
(1977) y de la filosofía de “Salud para Todos en el Añ o 2000”, que fueron inspiradoras de muchas iniciativas
en todos los países del mundo, para mejorar las condiciones de salud de los má s postergados. De estos
planteamientos se han derivado mú ltiples documentos, que sería muy largo enumerar y que con tribuyeron,
en todos los países, a mejorar la atenció n de la salud. Por razones de ex tensió n, se deja aquí esta
enumeració n.
2. La Carta de Ottawa
La Conferencia Internacional de Promoció n de la Salud de Ottawa, Canadá 1986, organizada por la OMS, la
Asociació n Ca nadiense de Salud Pú blica y el Ministerio de Salud y Bienestar Social de Canadá , re unió 200
delegados de 38 países y aprobó la muy conocida Carta de Ottawa, que se considera como el documento má s
importante para el marco de referencia de la PS, porque no só lo sentó sus bases doctrinarias, sino que abrió
el camino para pasar de la retó rica a la acció n. En la organizació n de dicha Conferencia, pesó la necesidad
de reactivar el compromiso de los países miembros de la OMS para alcanzar la Meta de “Salud para Todos
en el Añ o 2000”, que no avanzaba como se esperaba, “el desarrollo de la Promoció n es una reacció n al
fracaso anteriores reconocer que la salud de la gente es uno de los recursos má s productivos y positivos”4
(Mahler 1986). La PS surge entonces, como una nueva forma de reactivar los procesos de acci ó n inter
sectorial y las intervenciones en el terreno político, para lograr mejores condiciones de salud en el mundo.
La Carta se acoge al nuevo concepto de salud discutido que abarca las necesidades humanas en forma
integral y amplia, p i también insiste, en que se necesitan estrategias definidas como la “abogacía” o “ca-
bildeo”, la participació n y la acció n política, para lograr que las necesidades de salud sean conocidas y
promocionadas; da un valor a los procesos de empoderamiento de los grupos y las personas, para que puedan
desarrollar su má ximo potencial de salud, y a la mediació n, para que intereses antagó nicos se conciben y los
actores de gobierno y ciudadanía, puedan modificar las condiciones que se oponen al bienestar. La agenda
para impulsar las acciones se con vierte en parte fundamental del documento y constituye la herramienta que
ha hecho posible concretar las acciones propias i la PS; contempla cinco grandes á reas estratégicas a saber:
1. Construir Políticas Pú blicas Saludables. 2. Crear los entornos favorables (ambientes físicos, sociales,
econó micos, polí ticos, culturales). 3. Fortalecer la acció n comunitaria. 4. Desarrollar aptitudes personales
(estilos de vida). 5. Reorientar los servicios de salud.
Má s adelante se discutirá n las implicaciones prá cticas de estas cinco á reas de acció n.
3. Otras declaraciones y ' documentos que siguieron a la Carta de Ottawa
A la Conferencia de Ottawa siguieron otras Conferencias Internacionales que produje ron declaraciones y
planteamientos importantes, entre las que se destacan:
Conferencia de Adelaida-Australia, 1988.
Tema: Políticas Pú blicas Saludables. La Declaració n de esta Conferencia, definió la política pú blica
saludable como “la que se dirige a crear un ambiente favorable para que la gente pueda disfrutar de una vida
saludable” y llamó la atenció n, sobre la necesidad de pedir cuentas a los que formulan las políticas pú blicas
sobre su impacto en la salud.
Grupo de Trabajo de la QMS, 1989.
Tema: Promoció n de la Salud en países en desarrollo. Dió origen al documento “Un Llamado para la
Acció n”, en el que se recomendaron estrategias de acció n social como el abogar por causas de salud pú blica,
el fortalecimiento del soporte social a las comunidades pobres, y el empoderamiento de los grupos má s
postergados y marginados; todo ello, para que se pudieran reactivar los procesos de desarrollo en los países
má s pobres, afectados por la crisis econó mica de los 80s.
• Conferencia de Sundsval-Suecia, 1991.
Tema: Ambientes Favorables para la Salud. En sus conclusiones, destacó la interdependencia entre la salud y
el ambiente en sus diferentes dimensiones: físicas, culturales, econó micas y políticas.
Conferencia y Declaración de Santa Fe de Bogotá-Colombia 1992, con la participació n de todos los
países de América Latina. Tema: Promoció n de la Salud y Equidad. Reafirmó los principios de la PS de la
Carta de Ottawa y enfatizó sobre la importancia de la solidaridad y la equidad como condiciones
indispensables para la salud y el desarrollo de esta regió n.
• Conferencia y Carta de Trinidad y Tobago, 1993. Tema: Promoció n de la Salud del Caribe de habla
inglesa. También reafirmó los principios y compromisos con la PS en esta subregió n.
• Conferencia y Declaración de Jakarta, 1997. Considerada como la segunda gran conferencia
internacional sobre la PS después de Ottawa. Planteó la necesidad de avanzar en la lucha contra la pobreza y
otros determinantes de la salud en países en desarrollo. De igual modo, enfatizó sobre la movilizació n de
sectores privados y la conformació n de alianzas estratégicas.
V Conferencia Mundial de Promoción de la Salud, México, 2000. Tema: Hacia una mayor equidad.
México, junio 6 - 9 de 2000 (en preparació n).
Estos documentos y numerosos artículos y libros, constituyen el bagaje con que cuenta la salud pú blica
actual para jugar un papel má s comprometido con los principios éticos de la vida en comunidad. No obstan
te, su desarrollo conceptual y metodoló gico ha sido un proceso de construcció n difícil en los ú ltimos añ os, y
como dice Kickbush (1994), es todavía “un niñ o del cual nos sen timos orgullosos”.
4. Controversias sobre la Promoción de la Salud, definiciones y conceptos
En las ú ltimas décadas la PS ha tenido un gran auge en la implantació n de proyectos y programas que
persiguen mejorar no só lo la cantidad sino la calidad de vida de la gente, pero ha traído también grandes
confusiones para definir cuá l es realmente su campo de acció n y ubicació n dentro de la salud pú blica. Terris
(1992) afirma: “Existe una gran confusió n con relació n al concepto de Promoció n de la Salud. Este es un
concepto amplio, y la tendencia ha sido, para diferentes grupos limitarse a uno u otro aspecto de la
formulació n completa”, y se refiere en particular a la confusió n que introdujo la publicació n del documento
del Cirujano General de los Estados Unidos en 1979, titulado “Gente Saludable: Informe del Cirujano
General sobre Promoció n de la Salud y la Prevenció n de la Enfermedad” (Healthy People: The Surgeon-
General’s Report on Health Promotion and Disease Prevention) que definió la prime ra en términos de
estilos de vida y, la prevenció n de la enfermedad, como la protecció n de la població n de los riesgos
ambientales. Segú n Terris, este enfoque condujo a una variedad de interpretaciones sobre el papel de la PS y
a su limitació n de cambios en estilos de vida, que en nuestro concepto, han ocasionado muchos problemas
para la definició n del campo de acció n de la PS en el á mbito de las instituciones de salud.
Traducció n de la autora.
Otro problema presentado fue el surgimiento de dos corrientes, cada una de las cuales privilegia una
dimensió n de la PS; una de ellas, especialmente fuerte en Estados Unidos, prioriza los cambios de com-
portamientos o estilos de vida mediante intervenciones má s individuales; la otra, defiende la acció n socio-
política que involucra má s actores y trasciende al sector de la salud; en esta corriente se han ubicado má s los
canadienses y los europeos, con el desarrollo de experiencias má s integradas y multisectoriales como las de
ciudades saludables.
En ú ltimo término, la falta de claridad sobre los fines ú ltimos de la PS, que se di rigen a conseguir
sociedades má s saluda bles en el sentido má s holístico, y de entender que se implanta con modelos socio-
ecoló gicos para obtener respuestas a los problemas de tipo socio-político, ha dificultado el desarrollo y
aplicació n de la PS en nuestros países.
Concretamente en los países de América Latina y el Caribe, la incorporació n de la PS como una de las
estrategias para el logro de la equidad, no ocurrió tan rá pido después de la Conferencia de Ottawa en 1986,
lo que motivó la realizació n de las Conferencias de Santa Fe de Bogotá (Colombia) y de Puerto Españ a
(Trinidad y Tabago). Por esto, es importante insistir en la discusió n sobre algunos de los aspectos
controversiales, como ú nica forma para avanzar y conseguir mayor comprensió n los alcances de la PS y
lograr má s uniformidad, claridad y coherencia conceptual, y mejores resultados en la bú squeda de la equidad
y el mejoramiento de la calidad de vida de las poblaciones.
Para muchos no es claro si la PS es una ciencia, una disciplina, una política, o un programa. La mejor
concepció n sobre la PS, en opinió n de Bunton y Macdonald (1992), es que se acerca má s al concepto de una
“disciplina académica o mejor aú n a un conjunto (set) de varias disciplinas acaadémicas”, es decir, que la PS
incorpora una serie de disciplinas dentro de su marco teó rico-prá ctico, entre las cuales se identifican las
siguientes: Política Social, Educad t i, Sociología, Psicología, Epidemiología, Comunicació n, Mercadeo
Social, Filosofía y Economía. Lo interesante es que esta mezcla no resulta en una “colcha de retazos”, sino
que con elementos de todas esas disciplinas, crea un nuevo “vestido” que tiene identidad propia y aplica
técnicas y metodologías que requieren un alto grado de experticia, creando así una fuerza multidisciplinaria
para producir “bienes sociales” en la forma má s efectiva, ética y equitativa posible.
Una pregunta muy pertinente que surge es: ¿Qué papel juega la medicina en esta concepció n de la PS. Es
claro que la medicina, en lo que toca con lo social (medicina social), tiene mucho que ver con la PS, pero es
la salud pú blica la que prá cticamente se confunde con la PS. Por ello, la llamada “nueva salud pú blica”
(Ashton y
Seymour 1988, Kickbush 1994), se basa en los nuevos conceptos, estrategias y métodos de la PS y como tal,
ofrece las mejores potencialidades para fortalecer y apoyar un movimiento social, que busque un mejor nivel
de salud y de calidad de vida de los diversos grupos de població n en los difefentes territorios. Se le reconoce
por ello, el cará cter unificador que reú ne diversos campos de estudio para lograr mú ltiples ac ciones; ésto es,
lo que le da el cará cter de política, por cuá nto envuelve aspiraciones6 que implican transformaciones
profundas en los ambientes, los individuos y los grupos, para cambiar las condiciones negativas a su pleno
desarrollo.
6 Definició n de Política planteada por Beltrá n L. R. En: Políticas de Comunicació n en Salud, en la
Conferencia sobre Políticas Nacionales de Comunicació n Social en Salud. Quito, 1991. ’ Seminario dictado
en la Divisió n de Promoció n y Protecció n de la Salud de OPS/OMS, Washington, D. C., 1994.
Por desgracia la prá ctica de la salud pú blica, al parecer no ha evolucionado al mis mo ritmo en que ha
evolucionado la PS, trascendiendo la exclusividad del accionar médico, a la expansió n a otros campos de
terminantes de ganancias en bienestar de las poblaciones humanas. El trabajo de salud pú blica/PS, no se
puede continuar circunscribiendo a los despachos de los funcionarios de salud, sino que se tiene que realizar
en los espacios y gabinetes de gobernantes locales, líderes políticos, ge rentes de otros sectores,
organizaciones comunitarias de diversa índole, empresas privadas, organizaciones no-gubernamentales, etc.
Esta nueva forma de actuar para conseguir el má s alto compromiso de lo grar una sociedad no só lo má s
productiva, sino má s justa y equitativa, constituye la esencia de lo que persigue la PS, y por ende la salud
pú blica.
Existen varias definiciones de PS, entre las cuales se citan las siguientes:
• Carta de Ottawa (1986): “La PS consiste en proporcionar a la gente los me dios necesarios para mejorar su
salud y ejercer un mayor control sobre la misma”. Má s que una definició n, es una propuesta para volver a la
gente como la ú nica que puede llegar a alcanzar el poder de transformar su realidad y de tomar las decisiones
para ello. • OPS/OMS (1990): “La PS es concebida, cada vez en mayor grado, como la suma de las acciones
de la població n, los servicios de salud, las autoridades sanitarias y otros sectores sociales y pro ductivos,
encaminados al desarrollo de mejores condiciones de salud individual y colectiva”. Esta definici ó n fue apro-
bada por los Ministros de Salud de los países miembros de la OPS/OMS en 1990, lo que revela que debieron
pasar cuatro añ os desde Ottawa, antes que en esta regió n se hicieran los compromisos gubernamentales para
incluir la PS como un componente de las políticas nacionales de salud.
o Hancock7 (1994): “La PS es la buena salud pú blica que reconoce las relaciones entre la salud, la política y
el poder”. “Puede decirse que la PS es acerca del poder a dos niveles: el primero, como el que se extiende a
los individuos y grupos para que sean capaces de tomar má s control sobre sus vidas y su salud en el nivel
personal y comunitario, y el segundo, en el que la salud se establece como una parte vital de la agenda
política”.
Este experto, enfatiza la interrelació n íntima entre la salud y el poder, o la capacidad de los grupos para
influir en políticas pú blicas que mejoren sus condiciones de vida y para tomar decisiones que atañ en a su
propia salud y calidad de vida.
• Nutbeam (1986): “La PS es el proceso mediante el cual los individuos y las comunidades está n en
condiciones de ejercer un mayor control sobre los determi nantes de la salud y, de ese modo, mejorar su
estado de salud. Se ha con vertido en un concepto unificador para todos aquellos que admiten que, para
poder fomentar la salud, es necesario cambiar tanto las condiciones de vida como la forma de vivir”. Es una
descripció n má s completa para facilitar la comprensió n de la PS y su cará cter unificador. • Kickbusch
(1994): “PS no es el trabajo social de la medicina, por el cual pue den conseguirse unos pocos dó lares ex
tras. Realmente trata acerca de una nueva salud pú blica, un nuevo tipo de política pú blica basada en los
determi nantes de la salud”. Esta autora considera que la PS ofrece espacios sociales legítimos, para asumir
el desafío del cambio de una agenda centrada en el consumo de servicios de atenció n médica, hacia la
producció n social de la salud con democracia y participació n, en la que la PS está profundamente
comprometida.
Se puede continuar con una larga lista de citas sobre conceptos y definiciones, pero la muestra anterior es
suficiente para percibir las diversas interpretaciones sobre los alcances de la PS. Sin embargo, es coincidente
el concepto de que la PS, se dirige a modificar fundamentalmente los determinantes de la salud, entendida
ésta, como el bienestar y la ó ptima calidad de vida.
Un aspecto que vale la pena considerar en detalle sobre los conceptos y definiciones de la PS, es el de las dos
dimensiones en que se implantan las intervenciones: la individual y la poblacional o colectiva, aun que como
se ha visto, para muchos expertos la PS se refiere siempre a la dimensió n poblacional. Sin embargo, se
acepta que hay algunas intervenciones promocionales en el á mbito personal, dirigidas a lograr cambios
conductuales que genéricamente se conocen como los “estilos de vida”. El á mbito má s social, má s
“estructural”, es donde se plantean las acciones para modificar los ambientes físicos, sociales, culturales y
políticos, para influir en las causas ú ltimas o determinantes de las condiciones de vida/salud. Lo importante,
es que ambos niveles estén conectados, porque no se pueden concebir actividades educativas dirigidas al
individuo para que cambie su comportamiento, separadas del marco de políticas pú blicas saludables y de
proceso^ participativos de empoderamiento.
5. Argumentos contra la Promoción de la Salud
Desde los griegos como se vio anterior mente, la PS ha sido a veces cuestionada, hoy existen opositores a la
PS que se valen de diferentes argumentos para tratar de descalificarla. Estudiantes de medicina, en un
ejercicio de la Cá tedra de Pro moció n de la Salud en la Facultad de Salud de la Universidad del Valle, expre-
saron todos estos argumentos8 en contra
de la PS: “es una utopía, inú til e irrelevante para el médico que debe atender má s importantes como tratar el
trauma y las enfermedades; es una carga adicional y difícil para los médicos porque ellos no pueden hacer
que la gente asuma su responsabilidad por su salud; es imposible de implantar en sociedades capitalistas;
contraviene la bú squeda de la felicidad y el placer por las prohibiciones sobre comer cosas ricas, fumar un
buen cigarrillo, y contra viene la bú squeda de la felicidad”. Estas opiniones de futuros médicos, reflejan las
tendencias de la formació n médica hacia lo asistencial en términos de curació n como su ú nico papel, pero
también reflejan el concepto tan limitado que tienen de la PS, muy individualista y sin proyecció n social,
ú nicamente orientada a lograr que la persona cambie comportamientos nocivos para la salud.
Este tipo de argumentos que se esgrimen para debilitar a la PS, son "‘está ndares” segú n algunos autores
(Downie, Tannahill y Tannahill 1996), y los clasifican en varias categorías que vale la pena considerar: • La
PS asume una posició n de “superioridad moral”, como la que define lo positivo en salud, en oposició n a la
medicina clínica y desprecia al modelo biomédico. Este argumento se comba te aclarando la importancia de
ambas materias, el espacio para cada una de ellas y la necesidad de ampliar los mo delos “médicos” en el
quehacer de la salud. « La PS propone intervenciones “gratuitas” sin suficiente comprobació n cien tífica.
Este argumento tiene validez y debe entonces impulsarse la investigació n evaluativa, y dar a las acciones una
base só lida demostrativa. ® La PS asume un papel “fascista” al imponer ciertos estilos de vida. É sta crítica
también tiene base verdadera cuando el trabajo de PS se limita a pro mover cambios de estilos de vida, sin un
enfoque amplio de políticas pú blicas, intersectorialidad y participació n comunitaria. * La PS se convierte en
el “imperialismo de la salud” cuando se apodera de todo lo positivo de la vida, es decir del “bien estar” como
su producto. Es necesario tener una posició n má s flexible y me nos protagó nica cuando se trata de re conocer
otras contribuciones a ese bienestar; pero también, argumentar que esta crítica es un sofisma, porque
justamente lo que reconoce la PS es que el bienestar se consigue con la acci ó n de todos. ® La OMS ha
declarado que la PS es un recurso para la vida; ésto puede interpretarse como “autosuficiencia” (self-
absotption)-, lo relevante segú n Downie y Tannahill Tannahill (1996), es que la “salud es un valor, pero no
el valor supremo”. Este argumento de auto-suficiencia es fá cil de refutar, teniendo claro que la PS trata de lo
“saludable” y, como todo el mundo acepta, ésto implica muchos otros campos de acció n y de producció n de
bienes sociales. © La PS es vista como la “comercializació n de la salud”. Este argumento, es vá lido si al
trabajar en promoció n, no se tiene muy claro su valor ético y se disfrazan programas “seudo educativos”
como de PS. La educació n para la salud tiene bases metodoló gicas serias, que implican incrementar la
conciencia social y empoderar a los grupos para que puedan hacer los cambios en sus comportamientos.
Reducir la PS al uso de “gimnasios” que venden “salud” como una mercancía, se opone total mente a la
filosofía de la verdadera pro moció n (Milio 1988). • En el contexto actual de reformas en el Sector Salud, un
argumento nuevo que puede atentar contra la PS es el de la “competencia por recursos financie ros”. En este
sentido, los defensores de las políticas de salud circunscritas al desarrollo y mantenimiento de “buenos
servicios de salud”, temen que un énfasis en PS lleve a la distracció n de re cursos a otros sectores y actores
sociales, mientras que los servicios de atenció n a la enfermedad se debilitan y sufren la escasez de recursos
del Es tado. Esto ú ltimo puede ser posible, a juzgar por lo que se observa —al me nos en Colombia—, pero
no se debe a la asignació n de recursos a otras instancias fuera del sector salud, sino a otras causas complejas
de organizació n del nuevo sistema. ® Un argumento similar que puede ser interpretado como “anti-
promoció n”, es esgrimido por Lamata (1994), quien se refiere al Informe Lalonde, ya comentado, y al
modelo de Dever (1976), sosteniendo que éstos introducen una “minusvaloració n del impacto del sis tema
sanitario sobre la salud y enfermedad”-, y discute los efectos favorables para la producció n de salud, de “una
política pú blica responsable de producir buenos servicios de prevenció n,' de diagnó stico y de tratamiento a
un coste razonable”. Se cree que este tipo de servicios es el que busca la PS, y está n muy claras las acciones
de reorientació n de los servicios de salud en la Carta de Ottawa, y el énfasis de mú ltiples trabajos no es de
reducir recursos ni reconocimientos a la atenció n de la enfermedad, sino admitir que hay muchos otros
protagonistas cuyas acciones son necesarias para mejorar la salud, y que el sector debe activar todas esas
fuerzas a través de estrategias diferentes a las intervenciones tradicionales de la medicina. Tampoco es
posible negar —como lo sugiere La- mata—, que la atenció n médica y su tecnología, cuando crecen en
forma alarmante arrastrando altísimos cos tos, se convierten en un determinante de las condiciones de salud y
que “una sociedad que gasta en asistencia sanitaria tanto como para no poder, o no querer gastar lo adecuado
en otras actividades de mejora de la salud, podría realmente estar reduciendo la salud de su població n”
(Evans y Stoddart 1994, pp. 29-73).
Conclusiones
De las diferentes consideraciones conceptuales que se han discutido, se concluyen cuatro puntos: 1. La PS se
nutre de muchas disciplinas y crea una innovadora teoría y prá ctica de salud pú blica que permite cumplir con
metas y objetivos sociales, como conseguir comunidades e individuos que actú en má s “salutogénicamente”,
alcanzando mayor bienestar con equidad social. La unió n de los esfuerzos de todos los actores sociales y
productivos para lograr producir má s salud, no implica el desconocimiento de las responsabilidades de la
persona en su nivel individual para con su salud y la de los demá s, pero prima el trabajo con las comunidades
mediante nuevos modelos y escenarios de acció n.
La discusió n sobre las bases conceptuales y los argumentos que se esgrimen en su contra, es ú til y necesaria
para continuar la construcció n teó rica y prá ctica de la PS, y para apropiarse de conceptos, estrategias y
métodos que permitan mejores acciones de la nueva salud pú blica.
La PS no se opone al mejoramiento los servicios de salud para la atenció n de riesgos y enfermedades, pero
señ ala la necesidad de reorientarlos para que cumplan un mejor papel en el me joramiento de la salud
colectiva.