SK.SST. PR.

4 Elaborado : OH&SA
FICHA DE SINTOMATOLOGIA DE LA COVID-19 Revisado : RRHH/OPE
PARA EL REGRESO AL TRABAJO DECLARACION Aprobado : CSST
JURADA Fecha : 01-03-2022

FICHA DE SINTOMATOLOGIA DE LA COVID-19

DECLARACION JURADA

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la

verdad.

Empresa: Skechers Perú S.R.L. RUC: 20600508548

Apellidos y Nombres: _________________________________________________
Área de Trabajo: ______________________ DNI: _________________________
Dirección de vivienda: _________________________________________________
N° de celular / teléfono casa: ___________________________________________

En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas siguientes (marque con X
según corresponda):

1. Sensación de alza térmica, fiebre o malestar SI ____ NO____

2. Dolor de garganta, tos, estornudos o dificultad para respirar SI ____ NO____
3. Dolor de cabeza, diarrea o congestión nasal SI ____ NO____
4. Perdida del gusto u olfato SI ____ NO____
5. Contacto con un caso confirmado de COVID-19 SI ____ NO____
6. Está tomando alguna medicación SI ____ NO____
(Detallar cuál o cuáles) __________________
7. Pertenece a algún grupo de riesgo para COVID-19 SI ____ NO____
Especifique ______________________________

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y he respondido con la verdad.

Fecha: / / Firma del trabajador: ________________________