Enfermedades del Aparato Digestivo Volumen 2 - Número 2 ABRIL - JUNIO 1999

CÁNCER DE PÁNCREAS. CUADRO

CLÍNICO Y SOBREVIDA.
Drs. Juan Díaz-Plasencia*, Guillermo Bardález-Gamarra**, Teófilo Idrogo-Regalado**.

RESUMEN.

Con la finalidad de identificar el cuadro clínico-patológico y la sobrevida actuarial, se analizó

restropectivamente información de 23 pacientes con diagnóstico de cáncer de páncreas admitidos
al Hospital Belén de Trujillo, Perú, desde 1966 a 1995. Hubo 15 hombres y 8 mujeres (H:M, 1.86:1),
con una edad promedio de 58 ± 14.1 años (límites, 14 a 85 años). Hiporexia (100%), dolor abdominal
(91.3%), pérdida de peso (100%) e ictericia (60.9%) fueron los síntomas más frecuentes y el 52.2%
presentó una masa abdominal palpable. Todos los tumores tuvieron un tamaño superior a 5 cm y
se localizaron con más frecuencia en la cabeza de la glándula (47.8%),hubo compromiso ganglionar
regional y metástasis a distancia en el 95% y 73.9% de los casos respectivamente. El estadiaje
mostró que sólo un caso (4.4%) estaba en estadio II, 5 casos (21.7%) en estadio III y 17 casos (73.9%)
en estadio IV. El adenocarcinoma fue el tipo histológico más común (91.3%). Ningún paciente
sobrevivió más de 1 año después del procedimiento quirúrgico efectuado. Laparatomía exploratoria
y biopsia se realizó en 15 casos con una sobrevida promedio de 2.4 meses, mientras que los 7 casos
en quienes se efectúo derivación bilio-digestiva tuvieron una sobrevida promedio de 4.2 meses. Un
caso sometido a duodenopancreatectomía sobrevivió sólo 2.5 meses. La sobrevida actuarial de
toda la serie a 3, 6 y 12 meses fue de 39%, 4% y 0% respectivamente. El descubrimiento de métodos
de diagnóstico más efectivos y de otras opciones de tratamiento en el cáncer de páncreas constituyen
entonces uno de los mayores desafíos de la oncología moderna.

Palabras clave: Cáncer de páncreas. Cuadro clínico-patológico. Sobrevida.

SUMMARY.

In order to identify the clinico pathological picture and the 5 year actuarial survival we analyzed
retrospectively information on 23 patients with diagnosis of pancreatic cancer admitted to Belen
Hospital, Trujillo, Peru, from 1966 to 1995. There werw 15 men and 8 women (H:M, 1.86:1), with an
average age of 58+- 14.1 years ( range, 14 to 85 years). Hiporexia (100%), abdominal pain (91.3%),
weigth loss (100%) and jaundice (60.9%) were the most frequent symptoms and 52.2% of the patients
presented a palpable abdominal mass.
All the tumors had a size grater than 5 cm and were located with more frequency in the head of the
gland (47.8%). There was gangionar regional involvement and distant metastasis in 95% and
73.9%, respectively. The staging showed that only one case (4.4%) was in stage II, 5 cases (21.7%)
in stage III and 17 cases (73.9%) in stage IV. The adenocarcinoma was the most frecuently histological
type (91.3%).
No patient survived more than 1 year after of the surgical procedure. Exploratory laparatomy and
biopsy was accomplished in 15 cases with a median survival of 2.4 months, while 7 cases who
underwent digestive by pass had an average survival of 4.2 months. A case underwent
duodenopancreatectomy survived only 2.5 months after the procedure. The total actuarial survival
rate at 3.6 and 12 months was of 39%, 4% and 0%, respectively. An early diagnosis and other
treatment options in the cancer of pancreas constitute then one of the greater challenges of the
modern oncology.

Key words: Pancreatic cancer. Clinico-patologic picture. Survival.

* Profesor Auxiliar de la Facultad de Medicina, Universidad Nacional de La

Libertad. Médico Asistente del Servicio de Cirugía Oncológica, Hospital Belén,
Trujillo, Perú.
** Médico Serumista.

18
Enfermedades del Aparato Digestivo
INTRODUCCIÓN
El cáncer de páncreas es una neoplasia
maligna que se origina en la porción exocrina
de la glándula pancreática (1). A nivel mundial
ocupa el treceavo lugar en incidencia entre to-
dos los cánceres y el quinto entre los de origen
gastrointestinal (2).
Su presentación más frecuente ocurre en-
tre los 60 y los 80 años de edad y es rara antes
de los 40 años (2, 3, 4), con una relación va-
rón/mujer de 1,3/1 (2, 5, 6). Clínicamente sus
síntomas y signos son de naturaleza insidiosa e
inespecífica lo cual retrasa el diagnóstico (6, 7).
Los síntomas más comunes son pérdida de peso,
dolor abdominal e ictericia (3, 4, 8) y los signos
más frecuentes son hepatomegalia y una masa
abdominal palpable (1, 6, 7). Los exámenes de
laboratorio son inespecíficos (3, 7) y no existe
un marcador tumoral ideal, siendo el antígeno
carcinoembrionario (CEA) altamente inespecí-
fico y otros como el CA-19-9 y el CA-242 tie-
nen mayor sensibilidad y especificidad diagnós-
ticas (9, 10, 11). Histológicamente el 90% de los
tumores pancreáticos son adenocarcinomas
ductales y del 2 al 4% son carcinomas de célu-
las gigantes o carcinomas adenoescamosos (1,
6, 12) y citogenéticamente se encuentran mu-
taciones de los oncogenes K-ras y p53 en el 80%
y 60% de los casos respectivamente (5, 9, 13).
El tumor debe ser clasificado como resecable o
irresecable (localmente avanzado o metastási-
co), lo cual se realiza con procedimientos de
diagnóstico por imágenes o durante el acto qui-
rúrgico (12, 14, 15). En presencia de tumor re-
secable, la cirugía puede ser potencialmente
curativa (10, 16) y cuando el tumor es irreseca-
ble la cirugía es sólo paliativa para aliviar la
obstrucción biliar o gástrica (9, 10). El pronósti-
co del cáncer del páncreas es muy sombrío (4,
7, 15) y la sobrevida global a 5 años es menor
del 3% (10, 15). La condición de resecable es el
más simple e importante factor pronóstico (16),
pero desafortunadamente menos del 20% de los
pacientes se presenta con tumor resecable al
momento del diagnóstico (15, 17). En este gru-
po la cirugía potencialmente curativa y la quimio-
terapia adyuvante han producido tasas de sobre-
vida a 5 años de mas del 20% (10, 15, 18, 21).
El propósito del presente estudio es revi-
sar la experiencia con este tipo de neoplasia en
una serie evaluada quirúrgicamente en el Hos-
19
Volumen 2 - Número 2 ABRIL - JUNIO 1999
pital Belén durante los últimos 30 años, con la
finalidad de:
1. Identificar el cuadro clínico-patológico de
los pacientes con cáncer de páncreas y
2. Determinar su sobrevida actuarial de acuer-
do al procedimiento quirúrgico empleado.
MATERIAL Y MÉTODO.
Pacientes. El presente estudio retrospectivo-
descriptivo analiza información de veintitrés
pacientes con diagnóstico histológicamente
comprobado de cáncer de páncreas que fueron
sometidos a algún tipo de procedimiento qui-
rúrgico en el Hospital Belén de Trujillo entre el
1° de enero de 1966 y el 31 de diciembre de 1995.
Durante el periodo de estudio se diagnostica-
ron además 150 neoplasias malignas de la vesí-
cula biliar, 16 cánceres de los conductos bilia-
res extrahepáticos, 2 cánceres del duodeno y 4
ampulomas, constituyendo el cáncer pancreá-
tico el 11.8% de las neoplasias malignas del trac-
to duodenobiliopancreático (Fig. 1).
La información fue obtenida de los Archi-
vos del Servicio de Estadística y de Patología
del hospital. La historia clínica de cada pacien-
te fue revisada y los datos de interés como edad,
sexo, síntomas, signos, estudio histopatológico
y tipo de operación fueron transcritos a una fi-
cha de recolección de datos.
La valoración de la extensión anatómica
de la enfermedad se hizo de acuerdo a los crite-
rios propuestos por la Unión Internacional Con-
tra el Cáncer (22).
La sobrevida de los pacientes con cáncer
pancreático fue calculada hasta el 31 de diciem-
bre de 1996 (periodo de seguimiento mínimo
de 1 año), en base a los resultados de su último
control registrado en la historia clínica del hos-
pital, visita domiciliaria o del Registro de De-
funciones del Concejo Provincial de Trujillo. Al
momento del corte del estudio ningún paciente
fue considerado perdido de vista en el segui-
miento. Tres pacientes (13%) fallecidos hasta los
30 días del postoperatorio, fueron considerados
como muertos con enfermedad neoplásica y los
20 pacientes restantes fallecieron con enferme-
dad progresiva.
Enfermedades del Aparato Digestivo
Análisis estadístico. Los datos fueron tabula-
dos manualmente y los resultados presentados
en cuadros de entrada simple y doble, de acuer-
do a sus frecuencias y porcentajes. Las varia-
bles cuantitativas fueron expresadas en medias
con desviación estándar. Las tasas de sobrevi-
da actuarial fueron calculadas usando el méto-
do del producto límite de Kaplan-Meier (23).
RESULTADOS
Población de pacientes: La presente serie com-
prende un grupo de veintitrés pacientes con
diagnóstico de cáncer de páncreas cuya edad
promedio fue de 58.7 ± 14.1 años (rango, 14 a
82 años). La mayoría de pacientes fueron ma-
yores de 50 años (82.5%) y el 65.2% fueron hom-
bres (proporción H: M, 1.86:1) (Tabla I).
Localización: La mayoría de los tumores se lo-
calizó en la cabeza del páncreas (47.8%), el
34.8% infiltró difusamente toda la glándula y
el 17.4% abarcó el cuerpo y cola (Tabla II).
Cuadro clínico: Los síntomas más comunes fue-
ron hiporexia (100%), dolor abdominal (91.3%),
pérdida de peso (91.3%) e ictericia (60.9%). El
dolor abdominal (100%) y la pérdida de peso
(100%) fueron más frecuentes cuando el tumor
se ubicó en el cuerpo y cola del páncreas, mien-
tras que la ictericia (82%) fue más común cuan-
do el tumor se localizó en la cabeza de la glán-
dula. Los signos más frecuentes fueron ictericia
(60.9%) y masa abdominal palpable (52.2%),
siendo este último signo más común en las neo-
plasias del cuerpo y cola del páncreas (Tabla III).
Exámenes auxiliares: El nivel de bilirrubina
sérica total promedio fue de 13.6 ± 1.2 mg/dl
(rango, 1.49 a 24.9 mg/dl). La bilirrubina di-
recta promedio fue de 12.2 ± 0.9 mg/dl (rango,
0.75 a 23.2 mg/dl). La fosfatasa alcalina sérica
promedio fue de 17.7 ± 8.1 UB/L (rango, 5 a 26
UB/L). Informes ecográficos fueron obtenidos
en 6 pacientes y en 5 de ellos se hizo el diagnós-
tico específico.
Tamaño tumoral y etapificación: El tamaño
promedio del tumor evaluado al momento de
la laparatomía exploradora fue de 7.2 ± 1.5 cm
(rango, 5 a 10 cm) y el área tumoral media fue
de 51.5 ± 20.3 cm2 (rango, 20 a 90 cm2). De
acuerdo a la clasificación UICC, todos los ca-
sos fueron clasificados como T2 (43.5%) o T3
20
Volumen 2 - Número 2 ABRIL - JUNIO 1999
(56.5%). Se informó compromiso ganglionar
regional en 19 de 20 pacientes registrados (95%)
y metástasis a distancia en 17 casos (73.9%).
En este último grupo hubo metástasis al híga-
do en 11 de los casos (64.7%) y al peritoneo en
los 6 casos restantes (35.3%). El estadiaje mos-
tró que sólo un caso (4.4%) estaba en estadio II,
5 casos (21.7%) en estadio III y 17 casos (73.9%)
en estadio IV.
Tipo histológico: En los hallazgos histopatoló-
gicos el adenocarcinoma fue el tipo histológico
más frecuente diagnosticado (n=21, 91.3%) y
los dos casos restantes fueron clasificados como
carcinomas (Tabla IV).
Procedimiento quirúrgico: Todos los pacien-
tes de la presente serie fueron sometidos a al-
gún tipo de cirugía. En 15 de ellos se efectuó
laparatomía exploratoria con biopsia, en 7 ca-
sos se realizó derivación bilio-digestiva y en sólo
un caso se realizó duodenopancreatectomía u
operación de Whipple.
Ninguno de nuestros pacientes sobrevivió
más de 1 año después del procedimiento qui-
rúrgico efectuado (Tabla V). La mortalidad
operatoria fue de 13% (n=3). El paciente con
operación de Whipple tuvo una sobrevida de
sólo 2.5 meses. Los 15 pacientes que fueron so-
metidos a laparatomía más biopsia tuvieron una
sobrevida promedio de 2.4 meses (rango, 0 a 5
meses), mientras que los 7 pacientes con deri-
vación bilio-digestiva tuvieron una sobrevida
promedio de 4.2 meses (rango, 0 a 12 meses).
La sobrevida actuarial de toda la serie a 3, 6 y
12 meses fue de 39%, 4% y 0% respectivamente.
TABLA I
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON CARCINOMA
DE PÁNCREAS SEGÚN EDAD Y SEXO.
EDAD (años) SEXO TOTAL
Masculino Femenino
< 40 0 1 1
41 – 50 2 1 3
51 – 60 4 5 9
61 – 70 6 1 7
> 70 3 0 3
TOTAL 15 8 23
Enfermedades del Aparato Digestivo Volumen 2 - Número 2 ABRIL - JUNIO 1999

TABLA II
FRECUENCIA RELATIVA DEL CÁNCER DE PÁNCREAS DE ACUERDO A SU
LOCALIZACIÓN EN LA GLÁNDULA.

LOCALIZACIÓN n %
Cabeza 11 47.8
Difuso 8 34.8
Cuerpo y cola 4 17.4
TOTAL 23 100.0

TABLA III
CUADRO CLÍNICO SEGÚN LA LOCALIZACIÓN DEL TUMOR

SÍNTOMAS Y SIGNOS* LOCALIZACIÓN

CABEZA CUERPO Y COLA DIFUSA
n=11 (%) n=4 (%) N=8 (%)

Síntomas

Hiporexia 11 100 4 100 8 100

Dolor abdominal 10 91 4 100 7 88
Pérdida de peso 10 91 4 100 7 88
Ictericia 9 82 1 25 4 50
Coluria 6 55 1 25 2 25
Acolia 4 36 0 0 2 25
Estreñimiento 3 27 1 25 2 25
Prurito 25 18 0 0 1 13
Melena 0 0 1 25 0 0

Signos
Ictericia 9 82 1 25 4 50
Masa abdominal 5 45 3 75 4 50
Vesícula palpable 4 37 0 0 2 25
Hepatomegalia 4 37 0 0 2 25
Ascitis 1 9 0 0 2 25

* Más de una opción es posible

TABLA IV
TIPO HISTOLÓGICO

TIPO HISTOLÓGICO n %

ADENOCARCINOMA 21 91.3
CARCINOMA 2 8.7

TOTAL 23 100.0

21
Enfermedades del Aparato Digestivo Volumen 2 - Número 2 ABRIL - JUNIO 1999

TABLA V
TIPO DE PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO Y SOBREVIDA

N° pte Edad Sexo TNM Estadio Tipo Tipo Sobrevida a

clínico histológico de cirugía* Dic.96(meses)

1 14 F T3N1M1 IV Carcinoma Bx 2.0 MCE

2 68 M T3N1M1 IV Adenocarcinoma Bx 1.5 MCE
3 57 M T2N1M0 III Adenocarcinoma Bx 5.0 MCE
4 58 M T2NxM1 IV Adenocarcinoma Bx 3.0 MCE
5 52 F T3N1M1 IV Adenocarcinoma Bx 1.5 MCE
6 65 F T2N1M0 III Adenocarcinoma DBD 5.0 MCE
7 50 M T3NxM1 IV Adenocarcinoma DBD 0.0 MCE
8 55 F T2N1M1 IV Adenocarcinoma Bx 4.0 MCE
9 64 M T2N1M0 III Adenocarcinoma DBD 4.0 MCE
10 46 M T3N1M1 IV Adenocarcinoma Bx 0.0 MCE
11 56 M T2N1M0 III Adenocarcinoma DBD 12.0 MCE
12 75 M T3N1M1 IV Adenocarcinoma Bx 3.0 MCE
13 61 M T3N1M1 IV Adenocarcinoma Bx 0.5 MCE
14 42 F T3NxM1 IV Adenocarcinoma Bx 1.0 MCE
15 51 M T2N1M1 IV Adenocarcinoma DBD 1.5 MCE
16 70 M T2N1M1 IV Adenocarcinoma Bx 2.5 MCE
17 82 M T2N1M1 IV Adenocarcinoma DBD 3.5 MCE
18 58 F T3N1M1 IV Adenocarcinoma Bx 2.5 MCE
19 56 F T3N1M0 III Adenocarcinoma DBD 4.0 MCE
20 82 M T3N1M1 IV Adenocarcinoma Bx 4.0 MCE
21 67 M T3N0M0 II Adenocarcinoma Whi 2.5 MCE
22 65 M T3N1M1 IV Carcinoma Bx 4.0 MCE
23 56 F T2N1M1 IV Adenocarcinoma Bx 3.5 MCE

* Bx: Laparatomía exploradora y biopsia; DBD: Derivación bilio-digestiva; Whi: Operación de Whipple; MCE:
Muerto con enfermedad neoplásica.

DISCUSIÓN

En nuestra serie la edad promedio de los

pacientes fue de 58 años, cifra comparativamen-
te similar a la informada en otros trabajos
n = 150 (16,24), pero menor a la señalada por varios
investigadores (2,5,6) que encuentran el pico
n = 16
máximo de frecuencia en la sétima u octava
décadas de la vida. Además en nuestra revisión,
n = 23 una niña de 14 años (4.3% de la serie) tuvo cán-
n=2 cer de páncreas, una edad de presentación in-
n=4
usual ya que los tumores primarios gastrointes-
tinales representan solamente el 1% de los tu-
mores malignos fatales en las personas de me-
nos de 30 años (25). McWhirter et al. (26) en su
Fig. 1: Frecuencia relativa de las neoplasias revisión de 234 casos de carcinomas diagnosti-
malignas del tracto duodenobiliopancreático. cados antes de los 15 años de edad en Gran
Hospital Belén, 1966-1995. Bretaña en el periodo de 1971-1980, observan
22
Enfermedades del Aparato Digestivo
47 tumores del tracto digestivo, 5 de los cuales
correspondieron a páncreas. La distribución
según el sexo reveló un predominio del sexo
masculino sobre el femenino (1.9:1) tendencia
descrita en otras series (24,27,28); sin embargo
hay autores (7,19,29,30) que encuentran que el
tumor afecta por igual a ambos sexos.
En el presente trabajo el 47.8% de los cán-
ceres se ubicó en la cabeza del páncreas, 17.4%
en el cuerpo y cola y 21% infiltra difusamente
todo el páncreas. La localización difusa se debe
primordialmente a lo avanzado del crecimien-
to del tumor al momento del diagnóstico que
hace imposible la identificación de su localiza-
ción primaria (1) y no al carácter multicéntrico
del tumor que según Farley et al. (18) se identi-
fica en menos del 3% de los casos.
La frecuencia de los síntomas y signos se
relaciona con la localización del tumor (3,28) y
conforme con otros estudios (4,7,24) encontra-
mos que los síntomas más comunes fueron hi-
porexia, dolor abdominal, pérdida de peso e
ictericia; y acorde con otros investigadores (3,6)
la pérdida ponderal y el dolor abdominal afec-
taron a más del 90% de los casos y fueron más
frecuentes cuando en tumor se ubicó en el cuer-
po y cola del páncreas, lo que se debe a la ma-
yor probabilidad que tienen estos tumores de
invadir el retroperitoneo e infiltrar los plexos
nerviosos antes de ser diagnosticados (31). En
nuestra serie, tal como lo señalan diversos au-
tores (7,28,31), los síntomas de obstrucción bi-
liar fueron más frecuentes cuando el tumor se
ubicó en la cabeza de la glándula, ya que en
esta localización tiende tempranamente en su
evolución a comprimir o infiltrar el colédoco
distal (3).
Así la ictericia afectó al 81.8% de casos
que presentaron el tumor en dicha localización
y sólo al 25% de aquellos con tumores de cuer-
po y cola, porcentajes similares a los informa-
dos en otros trabajos (1,6,31).
La frecuencia de masa abdominal palpa-
ble (52.1%) fue muy superior al 20% encontra-
do por otros investigadores (3,7,24); quienes de
otra parte coinciden con nosotros al señalar que
este signo es más frecuente cuando el tumor se
ubica en el cuerpo y cola. Otros signos como
vesícula biliar palpable (signo de Courvoisier-
Terrier), hepatomegalia y ascitis fueron hallaz-
23
Volumen 2 - Número 2 ABRIL - JUNIO 1999
gos menos frecuentes, lo cual concuerda con la
literatura revisada (4,6,28).
Según la clasificación propuesta por la
UICC, 43.5% de nuestros casos fueron clasifi-
cados como T2 y 56.5% como T3 y todos los
tumores tuvieron un diámetro mayor superior
a 5 cm, con un área media tumoral de 51.5 cm2,
cifra comparativamente mayor a la de 36.5 cm2
informada por Barkin et al. (8), eventos que tu-
vieron impacto en la baja tasa de resecabilidad
observada en nuestra serie. Además los tumo-
res ubicados en cuerpo y cola tuvieron un área
media de 71.5 cm2 mientras que los que se ubi-
caron en la cabeza de la glándula tuvieron un
área media de 40.1 cm2. Esta diferencia se de-
bería a que los tumores ubicados en cuerpo y
cola crecen durante mayor tiempo antes de dar
síntomas, alcanzando entonces mayores dimen-
siones (6,7). De otra parte Furukawa et al. (32)
señalan que sólo el 58.1% de los pacientes con
tumores de páncreas menores de 2 cm. de diá-
metro padecen de síntomas.
De naturaleza biológica muy agresiva
(13), el cáncer de páncreas es considerado como
uno de los cánceres con menor probabilidad de
estar confinado a su órgano de origen al mo-
mento del diagnóstico (9). Asi, Furukawa et al.
(32) y Satake et al (33) encuentran que sólo el
41.9% de los tumores de 2 cm. de diámetro es-
tán en estadio I. En nuestra revisión, 19 de los
20 casos (95%) en que se registró el estado gan-
glionar presentaron compromiso de los ganglios
linfáticos regionales, cifra muy superior a la se-
ñalada por otros autores (32) quienes encuen-
tran compromiso linfático regional en 54.8% de
sus casos. Se informó metástasis a distancia en
73.9% de los casos, resultado superior al 49%
señalado por Barkin et al. (8) y coincidiendo con
algunos autores revisados (1,7,31) el hígado
(64.7%) y el peritoneo (35.3%) fueron los luga-
res más frecuentemente afectados. La gran
mayoría de nuestros pacientes (95.6%) perte-
necían a estadios avanzados de la enfermedad
(estadios III y IV), lo cual difiere significativa-
mente de la serie de Roder et al. (34), quienes
encuentran la siguiente distribución: 22.5% en
estadio I, 29% en estadio II, 16.1% en estadio
III y sólo el 32.5% en estadio IV.
Actualmente existen numerosos métodos
de diagnóstico por imágenes en la evaluación
del cáncer de páncreas, como la ultrasonogra-
Enfermedades del Aparato Digestivo
fía convencional (US), tomografía axial compu-
tarizada (TAC), arteriografía del tronco celia-
co, colangiopancreatografía retrógrada endos-
cópica, laparoscopía, ultrasonografía laparos-
cópica y la pancreatografía peroral ultrafina; y
cada una de estas técnicas tiene diferente sen-
sibilidad y especificidad y son usadas en orden
según diferentes protocolos con el objetivo no
sólo de detectar el tumor, sino también de lo-
grar el estadiaje preoperatorio de la extensión
de la enfermedad (7,9,14,17,35). En nuestra ins-
titución por razones de disponibilidad desde
hace aproximadamente 10 años hemos utiliza-
do sólo la US convencional en el diagnóstico y
evaluación de la extensión anatómica del cán-
cer pancreático, con una exactitud diagnóstica
del 83%, a expensas de reconocer una menor
sensibilidad y especificidad de este procedimien-
to frente a la TAC o al ERCP. Es de esperar en el
futuro en nuestra institución el uso mas fre-
cuente de la laparoscopía diagnóstica y de
métodos de radiología intervencionista que
amplíen las opciones de diagnóstico y trata-
miento. El diagnóstico exacto se establece con
la biopsia durante la cirugía o preoperatoria-
mente con biopsia por punción-aspiración con
aguja fina guiada por TAC (10).
El cáncer de páncreas crece como un tu-
mor sólido, homogéneo, de color blanco grisá-
ceo y de bordes mal definidos (12). Cohn et al.
(31) encuentran que menos de la tercera parte
del tumor es tejido maligno y que el resto cons-
tituye reacción desmoplásica. En nuestra expe-
riencia y en la de diversos autores (1,4,12,13) se
advierte que el tipo histológico más frecuente
es el adenocarcinoma, el cual representa más
del 90% de los tumores del páncreas exocrino;
y conforme con algunos estudios (1,29) la fre-
cuencia de carcinoma fue menor del 10%. En
nuestra serie no se encontró ningún caso de cis-
toadenocarcinoma que es una variedad muy
rara y constituye manos del 0.5% en otras se-
ries revisadas (1,4,6) y de todos los tipos histo-
lógicos es el de más favorable pronóstico tras
su extirpación quirúrgica (12).
El momento más importante es clasificar
al tumor como resecable o irresecable (localmen-
te avanzado o metastásico), lo cual se realiza
con procedimientos de diagnóstico por imáge-
nes o durante el acto quirúrgico (14,15,16). El
paciente debe ser sometido a la más detallada
evaluación preoperatoria (14) y el uso intenso
24
Volumen 2 - Número 2 ABRIL - JUNIO 1999
de los métodos de diagnóstico por imágenes ha
originado que el término “Laparatomía explo-
ratoria” sea actualmente objeto de controver-
sia (16). Malik et al. (17) han informado que el
uso combinado de tomografía axial computari-
zada, angiografía y laparoscopía tiene un 95%
de exactitud para predecir si el tumor es irrese-
cable. Kenady et al. (10) encuentran que las
principales causas para que un tumor sea con-
siderado irresecable son: extensión local, exten-
sión a los grandes vasos y/u órganos adyacen-
tes y la presencia de metástasis a distancia.
Cuando el tumor es irresecable (localmen-
te avanzado o metastásico) la cirugía es sólo pa-
liativa para aliviar los síntomas de la obstruc-
ción biliar o gástrica (9,10). Las alternativas no
quirúrgicas para drenaje biliar son el uso de
procedimientos endoscópicos, laparoscópicos y
percutáneos (7,14,15). Para muchos autores
(3,5,9,16) estos procedimientos evitan las lapa-
ratomías innecesarias y deben ser considerados
de elección en el tratamiento paliativo de la
obstrucción biliar, principalmente en pacientes
que se esperan sobrevivan menos de 6 meses.
En presencia de tumor irresecable la quimiora-
dioterapia actualmente disponible es conside-
rada sólo paliativa (4,7,36).
En nuestra serie, 22 pacientes (95.6%) fue-
ron considerados irresecables, 17 de ellos
(73.9%) por tener metástasis a distancia y los 5
restantes por presentar tumor localmente avan-
zado. Se efectuó alivio quirúrgico de la obstruc-
ción biliar en 7 (30.4%) de nuestros pacientes
(4 de los cuales tenían metástasis evidentes). En
otra serie revisada (6) el 35% de sus pacientes
fue sometido a cirugía paliativa. Brennan (6)
indica que los pacientes a quienes se efectúa ci-
rugía de derivación bilio-digestiva presentan
menor mortalidad operatoria (19%) que aque-
llos en que sólo se realiza laparatomía con biop-
sia (26%); sin embargo en nuestra serie la mor-
talidad operatoria fue similar en ambos grupos
de pacientes (13.3% contra 14.1%).
La supervivencia media de los 22 pacien-
tes con tumor irresecable fue de sólo 2.9 meses,
lo cual es comparativamente menor a la de 6
meses referida por otros autores (3,4,6). Los 17
pacientes que tuvieron metástasis a distancia
al momento de la evaluación tuvieron una so-
brevida promedio de sólo 8.9 semanas mientras
que los que no tenían metástasis tuvieron una
Enfermedades del Aparato Digestivo
sobrevida promedio de 22 semanas, lo cual con-
cuerda con Barkin et al. (8) que encuentran una
sobrevida promedio de 10 semanas en pacien-
tes que tuvieron metástasis al momento del diag-
nóstico y de 33 semanas en los que no tuvieron
metástasis. Brennan (6) encuentra una super-
vivencia de 5.4 meses para pacientes que sólo
tuvieron laparatomía (en nuestra revisión las
tasas fueron de 4.2 meses contra 2.5 meses, res-
pectivamente). Para Moertel (24) esta diferen-
cia se debe a la selección del caso y no a los
beneficios de la cirugía de derivación en la so-
brevida.
Cuando el tumor es resecable la cirugía
es potencialmente curativa (6,10,16,36), la ma-
yoría de los autores revisados (10,14,15,18) afir-
ma que de las técnicas existentes, la duodeno-
pancreatectomía u operación de Whipple es la
considerada de elección para el cáncer de ca-
beza de páncreas. Otros autores (33,35) propug-
nan que la pancreatectomía total debe ser la
técnica de elección. Las ventajas de la opera-
ción de Whipple en relación a la pancreatecto-
mía total son: conservación de la función pan-
creática y esplénica, menor frecuencia de ulce-
ración marginal y menor mortalidad operato-
ria (7,18). Las indicaciones de la pancreatecto-
mía total son: presencia de márgenes de resec-
ción positivos, conducto de Wirsung menor de
2mm de diámetro, remanente pancreático muy
friable y tumor multicéntrico o difuso (9,10).
En la mayoría de series revisadas
(1,15,17,24) menos del 20% se presentan con
tumor resecable (4.6% en nuestra revisión) y
generalmente estos están ubicados en la cabe-
za del páncreas. Kayahara et al. (38) señalan
que cuando el tumor se ubica en cuerpo y cola
el diagnóstico es más tadío y menos del 7% son
potencialmente resecables (0% en nuestra se-
rie) y en este grupo la sobrevida a 5 años es rara
vez señalada. En nuestro trabajo sólo un pa-
ciente (4.3%) quien tenía el tumor en la cabeza
de la glándula fue considerado resecable y so-
metido a operación de Whipple.
Revisiones recientes (10,15,18,19) comu-
nican que en presencia de tumor resecable, la
cirugía potencialmente curativa y la quimiote-
rapia adyuvante producen tasa de sobrevida a
5 años de más del 20% con una sobrevivencia
promedio de 20 meses. En este grupo se señala
como factores pronósticos al diámetro del tu-
25
Volumen 2 - Número 2 ABRIL - JUNIO 1999
mor, el estado de los ganglios linfáticos y de los
márgenes de resección, así como la pérdida san-
guínea intraoperatorias y los requerimientos de
transfusión (10).
Abbruzzese et al. (14) han señalado que
la operación de Whipple confiere beneficios de
supervivencia solamente en pacientes con már-
genes de resección negativos. Para autores como
Yeo et al. (39) y Reinders et al. (40) en presencia
de márgenes de resección positiva la operación
de Whipple debe considerarse sólo paliativa. En
nuestro caso el informe histopatológico reveló
que los márgenes de resección eran positivos y
el paciente falleció a los 2.5 meses después de la
operación, sobrevida comparativamente menor
a la señalada por Johnstone et al. (16) quienes
encuentran que cuando los márgenes de resec-
ción son positivos la supervivencia media es de
10 meses.
Como hamos visto en nuestra revisión el
pronóstico del cáncer de páncreas continua
siendo muy sombrío (4,7,15), así ninguno de
nuestros pacientes sobrevivió más de un año
después de efectuado el diagnóstico definitivo.
A pesar de los grandes avances en el cam-
po de la medicina Kenady et al. (10) señalan
que la sobrevida global a 5 años en Estados
Unidos ha aumentado sólo del 1% en 1960 al
nivel actual de 3% y en Chile, Altschiller (30)
comunica una sobrevida global a 5 años de sólo
0.5%. Los trabajos revisados (2,5,19,36) coinci-
den en señalar que más del 90% del total de los
pacientes morirán dentro del primer año des-
pués del diagnóstico. El descubrimiento de mé-
todos de diagnóstico más precoces y de otras
opciones de tratamiento en el cáncer de pán-
creas constituyen así uno de los mayores desa-
fíos de la oncología moderna.
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