INFLUENZA (H1N1)

Definición
La influenza es una infección viral aguda
de las vías respiratorias, altamente
contagiosa, que puede afectar la mucosa
nasal, la faríngea, bronquios y en
ocasiones hasta los alvéolos pulmonares.
Esta infección puede tener un
comportamiento endémico, epidémico o de
una pandemia. Los síntomas son
parecidos al los del catarro común o
resfriado; sin embargo, son más graves y
su inicio es generalmente abrupto. En ocasiones se utiliza en forma equivocada el
término de gripe como sinónimo, cuando en realidad se trata de casos de catarro
común o rinofaringitis. La gripe es causada por el virus de la influenza (virus de
influenza A, B y C), el catarro común es causado por múltiples virus respiratorios
(rinovirus, coronavirus, adeno-virus, virus parainfluenza, entre otros). El cuadro
clínico de la influenza puede variar, observándose desde un cuadro febril agudo
leve hasta una infección pulmonar y, en ocasiones, asociarse a complicaciones
graves.
El nombre asignado a esta enfermedad se originó en Italia en el siglo XV por una
epidemia de enfermedad respiratoria, que en aquel entonces se atribuyó a
la influencia de la posición de las estrellas. En el mes de abril del 2009 se produjo
una epidemia por una nueva variante del virus de influenza A humana H1N1,
inicialmente en la Ciudad de México y posteriormente en todos los estados del
país, motivo por el que se incluyen en este artículo los aspectos más importantes
de esta enfermedad.

Etiología
Los virus asociados a la influenza humana son miembros de la
familia Orthomyxoviridae, tienen una morfología helicoidal y su genoma está
constituido por una cadena segmentada de ARN, los virus influenza A y B causan
infecciones respiratorias en humanos y animales, el virus A es causa de
pandemias. El virus de influenza C afecta en forma moderada a los niños y en
forma ocasional a los adultos. Estos virus se distinguen por variaciones
antigénicas en dos proteínas estructurales (la nucleoproteína y la proteína de la
matriz). El ARN está asociado a la nucleoproteína y tres proteínas de la
polimerasa viral (PBI, PB2 y PA). Los virus de la influenza A se clasifican en
subtipos de acuerdo a dos antígenos de superficie: hemaglutinina (H) y
neuraminidasa (N). La hemaglutinina es considerada el antígeno mayor para la
cual está dirigida la producción de anticuerpos neutralizantes y cuya función es la
adhesión del virus mediante residuos de ácido siálico en la superficie del epitelio
respiratorio humano. La expresión de la neuraminidasa es menos abundante en la
superficie viral y su papel es facilitar la liberación de viriones de células infectadas
del hospedero. La cubierta del virus de la influenza A contiene proteínas de la
matriz (M1) y transmembranales (M2). La proteína M1 confiere rigidez a la capa
bilipídica del virus, mientras que la proteína M2 es un canal iónico dependiente de
pH. Para la clasificación de este virus se utiliza el siguiente orden en la
nomenclatura: el tipo, el lugar en donde fue aislado, el año de aislamiento, el
número de identificación del laboratorio y, en los aislamientos del virus de la
influenza A, el subtipo H-N (por ejemplo: A/Moscow/10/99 [H3N2]). Estudios de
epidemiología molecular de los virus de la influenza han demostrado que los
subtipos H1N1, H1N2, y H3N2 son los que han circulado en los últimos años. Las
aves constituyen un reservorio potencial de intercambio genético para los virus de
la influenza, lo que representa un riesgo latente de pandemias. Los virus de la
influenza A también infectan a pollos, cerdos, caballos y ocasionalmente a
mamíferos marinos.

Histopatología de la influenza humana

En fecha reciente, los investigadores de la morfopatología microscópica lograron
refinar sustancialmente los procesos para el estudio de los tejidos pulmonares
dañados por la influenza, a través del perfeccionamiento de las tinciones para
células y estructuras específicas, principalmente el uso de los llamados
inmunomarcadores de membrana; pero además se ha perfeccionado la búsqueda
selectiva de células infectadas por el virus A por medio de la inmunohistoquímica
viral apoyada en el uso de los anticuerpos monoclonales (Ac Ml) de alta
especificidad. Los materiales de investigación propios para estos propósitos son:
a) las biopsias endobronquiales de humanos infectados obtenidas durante el curso
temprano de la enfermedad;12,13 b) fragmentos de bronquios, pulmón, hígado,
intestinos cortados en fresco por criocongelación o aquéllos previamente fijados
en formaldehído, obtenidos durante el estudio post mortem de los fallecidos por
neumonitis viral primaria con o sin infección bacteriana agregada;14-16 c)
fragmentos pequeños o exudados de bronquios y pulmones utilizados para
demostrar la replicación activa del virus A, en el laboratorio se observa la
existencia de bandas visibles del ARN con técnicas de TR-PCR17 (reacción en
cadena de la polimerasa); d) tinciones histológicas clásicas modificadas para teñir
carbohidratos como el ácido peryódico de Schiff (PAS), la tinción argéntica de
Grocott-Gomori (GG) sirve para excluir la existencia de hongos patógenos y
Pneumocystis carinii, el método Ziehl-Neelsen para mycobacterias y el más
utilizado método de hematoxilina-eosina empleado por casi todos los
histopatólogos;18 adicionalmente, en los tejidos se puede demostrar la presencia
anormal y excesiva del FNT-a y de células pulmonares diversas en proceso de
apoptosis viral masiva. Los materiales se obtienen principalmente de los enfermos
atacados violentamente por el virus aviar H5N1 o de las víctimas muertas por la
influenza A pandémica 1918 (H1N1); 1957-59 (H2N2); 1968 (H3N2); y 2009-10
(H1N1 porcino/S-OIV). La histopatología clásica de la influenza fue descrita
magistralmente y con detalles en el libro del Dr. J. Mulder publicado en 1972.18 En
las primeras descripciones histopatológicas se apuntó el daño inflamatorio de los
grandes bronquios y bronquíolos, así como el de pulmones condensados y duros
con lesiones edematohemorrágicas, distribuidas principalmente en lóbulos
basales; en el corte pulmonar se vio el escape de un material serosanguinolento o
francamente purulento.14,15,19 Bajo el microscopio, los tabiques interalveolares
estaban engrosados por cúmulos del infiltrado inflamatorio mixto, muy abundante,
con polimorfonucleares, macrófagos, linfocitos activados, fibrina escasa y líquido
de edema; la luz alveolar se encontró revestida por membranas hialinas
características con la tinción GG se confirmó la argirofilia de las membranas
laminadas con desorganización del tejido pulmonar edematoso. La tinción PAS ha
permitido visualizar con detalle y elegancia las membranas teñidas de color rosa
mexicano y la existencia del edema intraalveolar neto con microhemorragias
agregadas; la neumonitis viral primaria suele generar daño bronquioloalveolar
difuso y extendido. Después de examinar los pulmones infectados por virus
porcino A H1N1 2009 con el empleo de los inmunomarcadores de membrana se
demostró la presencia de macrófagos alveolares activados en abundancia,
distribuidos tanto en el tabique como en la luz de los alvéolos; estos fagocitos
«profesionales» juegan un papel principal como presentadores de los antígenos
virales procesados. En los laboratorios de investigación se desarrollaron las
técnicas de inmunohistoquímica viral selectiva, habiéndose confirmado la
bronquiolitis necrotizante con desprendimiento del epitelio. Los fragmentos de
tráquea, pulmón, bazo, hígado y plasma fueron examinados por el método muy
sensible de RT-PCR y se encontraron bandas positivas sólo en las muestras de
tráquea, pulmón e hígado, pero no en bazo, plasma o colon; sin embargo, en
algunos niños asiáticos muertos con diarrea se logró demostrar el virus dentro del
epitelio intestinal. Más recientemente se pudo confeccionar anticuerpos
monoclonales específicos contra HA purificada y, con ese reactivo, se confirmó la
replicación viral activa dentro de los macrófagos alveolares y los neutrófilos. Los
morfopatólogos expertos del CDC examinaron minuciosamente las muestras
pulmonares post mortem obtenidas de los enfermos asiáticos que fallecieron con
síndrome de distrés respiratorio y tormenta de citocinas, causada por el virus
H5N1. Con gran sorpresa se observó el daño masivo del epitelio alveolar y
apoptosis intensa, de tal manera que las paredes del alvéolo quedaban casi
desnudas y se reafirmó el ataque central contra los neumocitos tipo II y los
macrófagos; en otros cortes se observó ataque total contra los neumocitos y
linfocitos del tabique septal. En dos enfermos chinos muertos por neumonía
fulminante se demostró la presencia del FTN-a con citólisis masiva de los
inmunocitos. En los laboratorios de investigación de la Universidad de Hong Kong
se observó la existencia de cepas aviares H5 hipervirulentas, tal es el caso de
A/Vietnam/1203/04 y la tormenta de citocinas letal fue atribuida a la existencia de
un complejo viral de polimerasas «hiperactivo», asociado con otro fragmento del
gene no estructural NS-1 que bloquea la producción de interferones protectores.
Como es sabido, las polimerasas del virus regulan la efectividad de la
transcripción y la velocidad de la replicación del H5N1; hubo correlación positiva
entre la intensidad de la transcripción viral y el nivel excesivo del FNT-a medido en
el suero de los enfermos y en las lesiones pulmonares de los fallecidos, proceso
que no pudo ser detenido ni con el uso de los medicamentos antivirales. En los
pulmones atacados por el virus A H1N1 porcino 2009 se aplicó el inmunomarcador
CD3 para teñir los linfocitos T, habiéndose confirmado la activación total de las
células liberadoras de citocinas. Con el marcador CD20 para linfocitos B fue
sorprendente la ausencia de tales células de los pulmones infectados. Se sabe
que los virus A pueden dañar tempranamente los neumocitos tipo II y, cuando se
aplicó la inmunotinción específica del surfactante A, se obtuvo resultado
francamente negativo. Finalmente, desde las primeras autopsias practicadas en
Hong Kong, China, se observó que el virus aviar H5N1 puede atacar la médula
ósea y los ganglios linfáticos, generando el síndrome de hemofagocitosis con
hipocelularidad asociada, clínicamente se tradujo en linfopenia, trombocitopenia y
trastornos de la coagulación. En el curso tardío de la influenza humana se ha
encontrado metaplasia escamosa y fibrosis pulmonar reparadora. Algunos pocos
enfermos desarrollaron miocarditis viral, necrosis hepática centrolobulillar y daño
de túbulos renales causados durante la fase virémica. Los estudios post mortem y
la correlación clinicopatológica son de un valor enorme para la ciencia médica,
herramientas de gran utilidad para educar a los médicos jóvenes, razón suficiente
para ser apreciadas y apoyadas como insumos básicos de la calidad en el trabajo
hospitalario

Epidemiología
La influenza puede afectar a todos los grupos eta-rios durante epidemias; sin
embargo, la mayoría de los casos de la influenza durante la época estacional de la
enfermedad en los meses de invierno en el hemisferio occidental ocurren en los
extremos de la vida. La enfermedad frecuentemente requiere de atención médica
y hospitalización, contribuyendo sustancialmente a pérdidas económicas, exceso
en el número de hospitalizaciones y muertes. La primera pandemia que coincide
con las características de la influenza se registró en el año 1580. Posteriormente,
por lo menos cuatro pandemias han afectado a la humanidad en el siglo XIX y tres
en el siglo XX. La pandemia de influenza española ocurrida entre los años 1918-
1919 causó aproximadamente 21 millones de muertes mundialmente, el doble que
las ocurridas en los campos de batalla por la Primera Guerra Mundial. Nuevas
variantes de los virus de influenza resultan por cambios antigénicos debido a
mutaciones puntuales que ocurren durante la replicación del virus. En los virus de
la influenza B estos cambios o mutaciones aparecen a una tasa menor que la
influenza A. El virus de la influenza A se caracteriza por causar enfermedad
moderada a grave; tiende a afectar a todos los grupos etarios y tiene la
característica de afectar tanto a aves como a cerdos. El virus B de la influenza
causa cuadros clínicos menos graves que el tipo A y tradicionalmente produce
infección y enfermedad durante la infancia. La capacidad del virus de la influenza
A y B de sufrir cambios antigénicos graduales en sus dos antígenos de superficie,
la hemaglutinina y la neuraminidasa, complica la vacunación contra esta
enfermedad. El tipo de variaciones antigénicas menores o deslizamientos
antigénicos (antigenic drift) resulta de la acumulación de mutaciones puntuales de
los genes que transcriben para estas proteínas. La presencia de inmunidad en las
poblaciones a los antígenos de superficie reduce el riesgo de infección y en el
caso de que se establezca la infección, disminuye la severidad de la enfermedad.
Los anticuerpos dirigidos contra un determinado tipo o subtipo del virus de la
influenza ofrecen protección limitada o nula protección contra otro tipo o subtipo.
Ésta es también la razón para la incorporación de tres cepas diferentes en la
vacuna correspondiente a cada periodo de actividad de influenza. El proceso
dinámico de variaciones antigénicas asegura la renovación constante de
hospederos susceptibles en las poblaciones y constituye también la base
virológica para las epidemias.
Las epidemias de influenza son responsables de 36 000 a 50 000 muertes por año
en países como Estados Unidos de Norteamérica (EUA) en los últimos años,
afecta a todos los grupos etarios, pero principalmente a niños menores de dos
años y adultos mayores de 65 años. Cuando existen variaciones genéticas
mayores (antigenic shifts) se presentan las pandemias con incremento en las
tasas de infección y muerte por complicaciones relacionadas a la
influenza. Estimaciones actuales del impacto de una pandemia en la población
civil en EUA asumen que provocaría aproximadamente 89 000 a 207 000 muertes,
314 000 a 734 000 hospitalizaciones, 18 a 42 millones de visitas médicas, y de 20
a 47 millones de casos. Los planes de respuesta para contener una pandemia de
influenza abarcan cinco áreas prioritarias: vigilancia epidemiológica, capacidad
diagnóstica de laboratorio, manejo médico de los casos, reserva y distribución de
vacuna y comunicación social. El impacto económico que se ha estimado
preliminarmente en EUA por una pandemia de influenza sería de 71 a 150 mil
millones de dólares.
Contrario a lo que se piensa comúnmente, los virus de influenza circulan en
México de igual forma que lo hacen en otros países del hemisferio norte. En un
estudio realizado en México en el año de 1998, el INDRE (Instituto Nacional de
Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos/Secretaría de Salud), de 1 017
muestras clínicas de personas con diagnóstico clínico de influenza, reportó más de
100 muestras positivas para influenza, identificándose los virus A/Sydney/05/97-
like y B/ Beijing/184/93-like, virus que estuvieron incluidos en la recomendación de
la Organización Mundial de la Salud (OMS) para la elaboración de la vacuna en el
hemisferio norte durante el año en que se realizó dicho estudio. En México, la
neumonía e influenza representan una de las mayores causas de morbilidad y
mortalidad. En 1999, la Dirección General de Epidemiología colocó a estas dos
entidades nosológicas como la novena causa de muerte en la población general,
con 17 519 defunciones. Sin embargo, en adultos mayores de 65 años de edad, la
neumonía e influenza se reportan como la séptima causa de mortalidad. Los virus
de influenza se diseminan de persona a persona, principalmente a través de los
actos de toser o estornudar de personas infectadas o enfermas. La influenza
ocurre predominantemente durante los meses del invierno y hasta principio de la
primavera; sin embargo, puede ocurrir en cualquier época del año.
En el mes de abril del 2009 se reconoció que en México circuló una nueva variante
del virus de la influenza A. El análisis genómico de esta cepa del virus (influenza A
humana H1N1 2009) indica que está estrechamente relacionado a un virus común
de influenza porcina aislado en Norte América, Europa y Asia. Los segmentos que
codifican para el complejo de la polimerasa, hemaglutinina, proteína matriz, y no
estructurales, muestran alta similitud con el virus porcino H1N2 de Norte América
aislado a fines de los años noventa. Otros subtipos descienden de un triple
"rearreglo genético" (triple-reassortant) del virus H3N2, que se han diseminado
alrededor del mundo e infectado a humanos. Los segmentos que codifican para
neuraminidasa y proteínas de la matriz del nuevo virus humano están
distantemente relacionados con los virus porcinos aislados en Europa a inicio de
los años noventa. A nivel mundial existe un esfuerzo por secuenciar e informar las
secuencias del virus influenza. A la fecha hay 46 000 secuencias en el Virus
Resource of the National Center for Biotechnology Information (NCBI)
(www.ncbi.nlm.nih.gov/genomes/FLU/FLU.html). Hasta mayo 25 del 2009, la base
incluía secuencias de más de 220 cepas del virus influenza A (H1N1) de diferentes
lugares del mundo. El virus actual es una combinación de dos virus clásicos de
influenza porcina, un virus aviar y un virus humano (Fig. 1.)
En la temporada de influenza 2008-2009, hasta el 4 de abril, la OMS y el Sistema
Nacional de Vigilancia de virus respiratorios y entéricos de EUA (NREVSS),
analizaron 173 397 muestras respiratorias para virus influenza, de las cuales 24
793 (14.3%) fueron positivas. De ellas, 16 686 (67.3%) fueron positivas para
influenza A, y 8 107 (32.7%) para influenza B. De los virus A, 6 049 (89.8%) fueron
H1N1, y 686 (10.2%) H3N2. En ese país se reportan 36 000 muertes y
200 000 hospitalizaciones atribuidas al virus de influenza; sin embargo, ya que no
se les realiza a todos los pacientes la prueba, se estima que estos números
pueden incrementar a 50 000 muertes y 400 000 hospitalizados. Durante la
temporada 2008-2009 se registró un caso de influenza por virus porcino en febrero
28, en un paciente que tuvo el antecedente de contacto con cerdos. Otros dos
casos se presentaron en Texas y Dakota del Sur. En abril 17 del 2009, el Centro
para el control de Enfermedades (CDC) en Atlanta informó de dos casos de
enfermedad febril aguda respiratoria por virus influenza A H1N1, los cuales se
presentaron en niños en el sur de California, sin relación epidemiológica (contacto
con cerdos, ni viajes a México). Las investigaciones epidemiológicas del origen del
virus apuntan al brote de infección respiratoria en la comunidad La Gloria, de
Perote, Veracruz, que se presentó en el mes de febrero de 2009. Este brote afectó
a 591 individuos de una población de 2 243. Ninguno presentó enfermedad grave.
Desde el 16 de abril se informó sobre la alerta epidemiológica, debido a un
incremento en el número de hospitalizaciones de pacientes con probable
influenza, que hasta ese momento se suponía era causada por el virus A
estacional. El 23 de abril, el Gobierno de México declaró la suspensión de
actividades educativas en el Distrito Federal y el Estado de México, las entidades
con el mayor número de casos. El 29 de abril de 2009 la OMS declaró la alerta
fase 5 debido a la diseminación del virus a otros países. En el reporte
internacional, al 3 de junio de 2009 se informa por la OMS la confirmación de 19
273 casos de influenza A humana H1N1 2009 en 66 países, incluyendo 117
defunciones en 62 países. En México, al 2 de junio se registraron 5 563 casos
confirmados y 103 defunciones; 73.8% de las defunciones se presentaron en
individuos de 20 a 54 años de edad, y 52.4% eran del género femenino. En EUA
se reportaron 17 defunciones en 11 054 casos confirmados y probables. Los
principales síntomas en los pacientes que han fallecido son fiebre, tos, disnea,
ataque al estado general y dificultad respiratoria. La tendencia de los casos en
México indica que la actividad del virus nuevo está disminuyendo. Los datos de las
muestras procesadas en el laboratorio indican que se presentó un pico al final de
abril, y que ahora los casos se confirman en un tiempo promedio de dos días.
Manifestaciones clínicas
El periodo de incubación es de 1 a 4 días (promedio
de dos días). Los adultos pueden ser infectantes un
día antes de que los síntomas inicien hasta
aproximadamente 3-5 días después. Los niños
pueden ser infectantes por 10 días o más. Las
personas con estados de inmunosupresión pueden
excretar los virus por períodos más prolongados. El
papel de las personas infectadas asintomáticas no
se ha definido con precisión, pero parece ser que la
transmisibilidad es mucho menor.15 La influenza se caracteriza por el inicio agudo
de síntomas y signos respiratorios que incluyen: fiebre, tos seca, coriza, cefalea,
odinofagia, ardor faríngeo, mialgias, artralgias, y ataque importante al estado
general (postración H3N2). Estos síntomas ocurren en 50 a 70% de las
infecciones por influenza, tanto estacional como por el virus de influenza humana
H1N1 2009. Otros síntomas menos comunes son: fotofobia, dolor abdominal,
náusea, vómito y diarrea. La duración de la enfermedad sin complicaciones
habitualmente es de una semana, aunque la tos y debilidad pueden persistir por
más de 14 días. En el examen físico se puede encontrar, fiebre, taquicardia,
inyección conjuntival e hiperemia faríngea. La gravedad del cuadro depende de las
condiciones subyacentes del paciente que lo ponen en mayor riesgo para el
desarrollo de complicaciones, principalmente neumonía bacteriana.16 En particular,
en los pacientes con infección por el virus A H1N1, se presentaron durante la
epidemia cuadros graves de neumonía intersticial y progresión a pulmón de
choque.
Para la infección por el virus influenza A humana H1N1 2009, se establecieron
definiciones epidemiológicas para la confirmación de los casos: los confirmados
son aquellos que tienen síntomas y signos arriba mencionados y una prueba
confirmatoria positiva que consiste en reacción de polimerasa en cadena en
transcripción reversa (RT-PCR) en tiempo real o cultivo viral (ver diagnóstico). Un
caso probable es una persona sintomática que es positiva para influenza A por
prueba rápida, pero negativa para H1 y H3 por RT-PCR.
Una persona sospechosa es aquella que no cumple con la definición de probable
o confirmado, no tiene prueba negativa para el virus nuevo, y:
• Es un individuo previamente sano, menor de 65 años de edad, hospitalizado por
infección respiratoria baja.
• Vive en un lugar o estado donde no hay casos confirmados pero viajó
recientemente a donde existe uno o más casos probables o confirmados.
• Tuvo contacto en los siete días previos con un caso confirmado o probable.

Complicaciones de la influenza
Las poblaciones con factores de riesgo para desarrollar complicaciones están bien
caracterizadas y son las siguientes:
• Niños menores de cinco años, en particular menores de dos años de edad.
• Adultos mayores de 65 años.
• Pacientes con enfermedades crónicas pulmonares (incluyendo asma),
cardiovasculares (excepto hipertensión), renales, hepáticas, hematológicas
(incluyendo anemia de células falciformes), neuromusculares, y trastornos
metabólicos (incluyendo diabetes mellitus).
• Inmunosupresión (primaria o secundaria, por citotóxicos e infección por virus de
inmunodeficiencia humana [VIH]).
• Embarazadas.
• Menores de 19 años de edad con ingesta de salicilatos en forma prolongada.
En todos ellos, la infección por el virus de la influenza puede producir neumonía
primaria por influenza o neumonía bacteriana secundaria. La etiología más
frecuente de la neumonía bacteriana es: Streptococcus pneumoniae en 48% de
los casos, Staphylococcus aureus en 19%, y Haemophilus influenzae no tipificable
en 11%. Otras complicaciones del tracto respiratorio incluyen: sinusitis bacteriana,
bronquitis, traqueobronquitis y otitis media. En niños se ha asociado a otras
manifestaciones clínicas como son: convulsiones febriles, encefalopatía por el
virus o encefalopatía asociada a la utilización de salicilatos (síndrome de Reye),
miositis, rabdomiólisis, miocarditis y pericarditis. En pocos casos se informa de
complicaciones en sistema nervioso central como mielitis transversa y
polirradiculoneuritis.

Diagnóstico
El diagnóstico diferencial debe establecerse con otros agentes que afectan el
tracto respiratorio como son: virus sincitial respiratorio, adenovirus, parainfluenza,
rhinovirus, M ycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumonia e, Legionella
pneumophila, Metapneumovirus, y coronavirus (SARS).
El diagnóstico es inicialmente clínico, los datos que más orientan son la fiebre
elevada de inicio abrupto, gran ataque al estado general, cefalea, mialgias y
calosfríos. No obstante, la sensibilidad y el valor predictivo de estos criterios
diagnósticos pueden variar dependiendo del grado de circulación de otros
patógenos respiratorios y del grado de actividad de la influenza.
Existen seis diferentes tipos de pruebas de diagnóstico rápido que detectan
antígeno del virus, los cuales tienen una sensibilidad que varía de 40 a 100% y
una especificidad de 52 a 100%, cuando se comparan con cultivo viral o RT-PCR.
Los valores para la detección del nuevo virus A H1N1 aún no se establecen.
Idealmente, la muestra de exudado faríngeo, nasofaríngeo, lavado nasal, aspirado
bronquial o traqueal debe tomarse en los primeros tres días del inicio de los
síntomas. El cultivo viral es el estándar de oro, además permite que el virus sea
tipificado y caracterizado antigénicamente. Los medios de cultivo utilizados son
huevos embrionados de gallina o el cultivo de riñón canino de Madin-Darby, el
riñón de chimpancé y otros. También se puede realizar el diagnóstico por
determinaciones serológicas al mostrar un incremento de cuatro veces en la
titulación de anticuerpos contra influenza en una segunda muestra. El suero en la
fase de convalecencia debe obtenerse entre los días 10 a 21 del inicio del cuadro.
Las técnicas serológicas más frecuentemente empleadas son las de neutralización
y la inhibición por hemaglutinación.
Durante la epidemia de influenza A humana H1N1 2009, la interpretación de las
pruebas rápidas fue la siguiente:
Resultado positivo para influenza A: el paciente puede tener infección por el nuevo
virus H1N1, puede tener influenza estacional o puede ser un falso positivo.
Resultado positivo para influenza B: El paciente puede tener influenza B: Es muy
poco probable que tenga infección por el nuevo virus H1N1, pero un resultado
negativo no excluye el diagnóstico.
La prueba confirmatoria durante la pandemia fue RT-PCR en tiempo real, el nuevo
virus influenza A (H1N1) es positivo para influenza A, pero negativo para H1 y H3
por RT-PCR.

Prevención
La vacunación anual de personas en grupos de
alto riesgo de desarrollar complicaciones y sus
contactos, representa la principal estrategia. Las
vacunas de mayor uso son producidas de virus
crecidos en huevos embrionados inactivados con
formaldehido o propiolactona, pueden producirse
de virus completos tratados con detergentes o de
antígenos de superficie (hemaglutinina y
neuraminidasa) purificados. Son más
recomendadas las que contienen antígenos purificados, ya que dan menos
reacciones alérgicas. Habitualmente contienen los tres tipos virales recomendados
por la OMS. Diversos estudios han demostrado una eficacia de 80% en niños y de
77% en adultos. Se han elaborado otros tipos de vacunas como la de subunidades
de influenza con adyuvante MF59, que se usa en algunos países europeos. Se
han evaluado vacunas que contienen virosomas (liposomas conteniendo proteínas
de superficie viral), vacunas de cultivos celulares (MDCK, Vero), vacunas
intranasales, utilizando diversos adyuvantes; ninguna tiene un uso generalizado.
Las vacunas contra la influenza son recomendadas en las siguientes poblaciones:
Grupos de alto riesgo en México
a) Vacunación a personas que pueden transmitir influenza a personas en grupos
que están propensos a desarrollar complicaciones:
1) Vacunación a personal de salud. Incluye todo el personal médico, de enfermería
y paramédico.
2) Vacunación a personal que labora en asilos de ancianos y casas de estancia.
3) Vacunación a personas que viven en contacto intradomiciliario con personas
que tienen alto riesgo de desarrollar complicaciones (niños que viven con un
adulto con asma).
b) Vacunación de mujeres con embarazo de alto riesgo: específicamente aquellas
en el segundo y tercer trimestre del embarazo por tener el mayor riesgo de
complicaciones. Este riesgo se documentó durante las pandemias de 1918-1919 y
1957-1958, al encontrarse que 50% de las mujeres embarazadas fallecieron.
c) Vacunación de personas mayores de 65 años de edad. Este grupo presenta el
mayor riesgo de hospitalización y muerte asociado a complicaciones por influenza.
d) Vacunación de personas de entre 50 a 64 años. En este grupo se concentra la
mayor pre-valencia de personas con condiciones de alto riesgo (enfermedades
crónico-degenerativas).
e) Vacunación de pacientes de cualquier edad con padecimientos crónicos. Estos
padecimientos incluyen: enfermedades pulmonares (asma o enfermedad pulmonar
obstructiva crónica) o enfermedades cardiovasculares (insuficiencia cardiaca). Así
como aquellos con enfermedades metabólicas crónicas (diabetes mellitus,
insuficiencia renal) y en pacientes inmunodeprimidos (VIH positivos o
trasplantados).
f) Vacunación de niños de 6 a 36 meses de edad. Se ha demostrado que en esta
población existe un riesgo aumentado de hospitalización por complicaciones
asociadas a la influenza. Aunque el riesgo en niños menores de seis meses es
aún mayor, la vacuna trivalente no está aprobada para su uso en este grupo.
g) Viajeros. Se recomienda en aquellos viajeros que no fueron vacunados en el
año precedente si planean viajar a los trópicos, o al hemisferio sur durante los
meses de abril a septiembre.
En este momento no hay una vacuna contra el nuevo virus H1N1.

Medidas generales
Las medidas no farmacológicas que se recomiendan para ayudar a prevenir la
propagación de enfermedades respiratorias como la influenza son:
• Cubrirse la nariz y la boca con un pañuelo desechable al toser o estornudar. Tirar
el pañuelo desechable a la basura después de usarlo.
• Lavarse las manos frecuentemente con agua y jabón, especialmente después de
toser o estornudar. Puede utilizarse alcohol-gel.
• Evitar tocarse los ojos, la nariz o la boca.
• Evitar el contacto cercano con personas enfermas.
• Al enfermarse, debe permanecer en casa por siete días a partir del comienzo de
los síntomas o hasta que hayan pasado 24 horas desde que desaparecieron. Ésto
disminuye la posibilidad de infectar a otras personas y propagar más el virus.
• Se deben seguir las recomendaciones de la Secretaría de Salud con relación al
cierre de escuelas, evitar frecuentar sitios con multitudes y tomar medidas de
distanciamiento social.
• Procure tener en casa lo necesario en caso de enfermarse: desinfectantes a
base de alcohol, pañuelos desechables y otros artículos similares que puedan ser
útiles para evitar tener que salir a comprarlos.
• Si la enfermedad es grave o es un individuo con alto riesgo de complicaciones
por la influenza, busque atención médica.
Uso de cubrebocas, mascarillas rígidas y mascarillas N95-N99
La efectividad de los cubrebocas y mascarillas para prevenir la transmisión del
virus de influenza A estacional o el nuevo H1N1 no se conoce. Es posible que el
beneficio sea mayor si se utiliza correctamente (no sólo sobre la boca). El uso de
cubrebocas y mascarillas N95 en general no se recomienda para trabajadores que
no realicen sus actividades en unidades médicas. Si se incurren en actividades
específicas que involucren contacto con personas enfermas (por ej. acompañar a
un enfermo, cuidar de él), se recomienda lo siguiente:
• Mantenerse a una distancia de 1.8 metros si es posible.
• Reducir la interacción al menor tiempo posible.
• La persona enferma debe utilizar un cubreboca o mascarilla si está disponible, y
adherirse a las medidas higiénicas.
• Los trabajadores con enfermedades de alto riesgo para sufrir complicaciones
deben reasignarse a otras actividades para evitar el contacto con enfermos.
Existen diferentes tipos de cubrebocas y mascarillas. Los cubrebocas sencillos
son los que se puede utilizan por la mayoría de las personas en lugares con
elevada concentración de personas (como en la epidemia por el virus influenza A
humana H1N1 2009).
Las mascarillas rígidas las puede emplear el personal paramédico y auxiliar que
trabaja en unidades médicas, las mascarillas de alta eficiencia N95 ó N99 el
personal que tiene contacto directo con el paciente, sobre todo al realizar
procedimientos que generan aerosoles (aspiración de secreciones, intubación
endotraqueal). El uso de estas mascarillas requieren que se adapten al tamaño de
la cara del individuo y que las utilice apropiadamente. Las mascarillas rígidas
pueden utilizarse si no se cuenta con las mascarillas de alta eficiencia, aunque
pueden ser menos efectivas. Las mascarillas N95 no se recomiendan para niños o
personas con bigote y barba.
También se recomienda el uso de cubrebocas para los pacientes que se
encuentren en tránsito de su hogar a la unidad médica, dentro de la misma a otros
servicios (por ejemplo, radiología, laboratorio), y las madres que dan lactancia a su
hijo(a).
Tratamiento
Cuando un individuo manifiesta síntomas compatibles con influenza, se debe
recomendar que permanezca en casa, en reposo para mejorar los síntomas y
evitar contagio a otras personas. Como en la mayoría de las infecciones virales,
en los casos de influenza no complicados y de curso leve a moderado, deberán
utilizarse medidas generales como: ofrecer líquidos abundantes, aumentar el
consumo de frutas con mayor contenido de vitamina A y C. No se recomienda
suspender la lactancia materna si la madre enferma. Deben evitarse los lugares
concurridos, así como cambios bruscos de temperatura, tabaquismo y exposición
a contaminantes dentro de la casa. El control de la fiebre es mejor realizarlo por
medios físicos, evitando en los niños el uso de salicilatos (por la asociación con el
síndrome de Reye). Cuando el estado clínico del paciente lo requiera, se podrán
administrar paracetamol o antiinflamatorios no esteroides con efecto antipirético
(ibuprofeno). No se recomienda utilizar antibióticos profilácticos para prevenir
neumonías secundarias; éstos se utilizaran si existe sospecha o se tiene
confirmada una infección bacteriana agregada. Es importante hacer hincapié en
los datos de alarma que sugieren el agravamiento y necesidad de manejo
hospitalario (Cuadro 3). En la edad pediátrica los síntomas incluyen: fiebre
persistente, tos productiva con expectoración, dificultad para respirar, rechazo al
alimento, hipotonía o convulsiones. Los datos deberán ser explicados con detalle a
los pacientes y familiares para que se busque atención médica en forma oportuna
al detectar alguno de los síntomas.

Existen dos grandes grupos de fármacos antivirales que hansido utilizados en el

tratamiento y profilaxis de infecciones por virus de la influenza: los derivados de
amantadino (amantadina y rimantidina) y los inhibidores de la enzima
neuraminidasa (oseltamivir y zanamivir). Los cuatro medicamentos tienen utilidad
clínica al reducir la duración de los síntomas cuando son empleados en las
primeras 48 horas del inicio de la enfermedad. También pueden ser efectivos en la
quimioprofilaxis.
Derivados del amantadino
La amantadina y la rimantadina inhiben la replicación de los virus de influenza A,
pero no los de influenza B, se administran por vía oral y se utilizan para el
tratamiento o quimioprofilaxis. Cuando se administran dentro de las primeras 48
horas del inicio de los síntomas, estos medicamentos disminuyen la excreción viral
y reducen en promedio un día la duración de la enfermedad. El tratamiento se
recomienda por cinco días y cuando se utilizan para quimioprofilaxis, son efectivos
en 70-90%. La eficacia y efectividad de la amantadina y rimantidina para prevenir
las complicaciones de la influenza son hasta el momento desconocidas. No
existen ensayos clínicos controlados de alta calidad que permitan demostrar la
efectividad de la amantadina en el tratamiento de la influenza. Tienen algunos
efectos adversos como insomnio, alucinaciones, fosfenos, acufenos, cefalea, que
son más frecuentes en la gente de la tercera edad. La rimantidina tiene menos
efectos adversos en el sistema nervioso central. No se recomienda la utilización
de amantadina o rimantidina durante el embarazo por considerarse teratogénicas.
Se ha descrito resistencia viral a los dos medicamentos; para amantadina se
detectó resistencia desde 1965. En especial las cepas del virus influenza A H1N1
que han circulado en 2009 son resistentes a amantadina y rimantadina.
Se recomienda el uso profiláctico de la aman-tadina y rimantadina para contactos
o convivientes en las siguientes situaciones durante una epidemia por cepas
sensibles:
• Como complemento de la vacunación tardía de personas en alto riesgo, durante
las dos semanas que requieren para desarrollar anticuerpos.
• En personas no vacunadas contra influenza, para disminuir la transmisión de la
infección.
• Personas inmunocomprometidas que pueden tener pobre respuesta de
anticuerpos a la vacuna.
• Para personas con riesgo elevado y en quienes está contraindicada la vacuna de
influenza.
Ambas son efectivas en 70 a 90% en prevenir la enfermedad.

Inhibidores de la neuraminidasa
Los inhibidores de la neuraminidasa (zanamivir, oseltamivir) tienen actividad
contra influenza A y B, bloqueando el sitio activo de la neuraminida-sa. Su uso en
las primeras 48 horas del inicio de la enfermedad, disminuyen la excreción del
virus y reducen la duración de los síntomas de la influenza por 36 horas. En
ensayos clínicos se ha encontrado que el oseltamivir disminuye las
complicaciones de las vías respiratorias bajas (neumonía y bronquitis), disminuye
uso de antibióticos y el riesgo de hospitalización. Estos resultados fueron
observados tanto en adolescentes y adultos sanos como en aquellos individuos en
grupos de alto riesgo. No hay estudios concluyentes sobre el impacto de estos
medicamentos en la mortalidad asociada a influenza. Un estudio de meta-análisis
sobre profilaxis en brotes estacionales en adultos sanos no vacunados demostró
que el oseltamivir ofrece una protección de 74%.
Los efectos adversos de los inhibidores de la neuraminidasa son náusea y vómito;
con zanamivir, además, mareos, diarrea y tos. Se han descrito pocos efectos
adversos en el sistema nervioso central. Aún cuando existe información limitada
en relación al uso de los inhibidores de la neuraminidasa en mujeres
embarazadas, se recomienda su uso cuando el beneficio es mayor al riesgo;
después del primer trimestre de gestación parece haber un riesgo bajo. A partir de
su uso se ha observado un incremento de la resistencia viral de 1% hasta 5% en
la última época estacional.

Medicamentos no antivirales
Hallazgos clínicos y de laboratorio en los brotes epidémicos de influenza A
humana H1N1 2009 e influenza estacional, demuestran que existe un incremento
significativo de quimiocinas y citoci-na s pro-inf lamatorias qu e se han re
lacionado con la llamada "tormenta de ci tocinas ", se ha sugerido que el uso de
tratamiento inmunomodulador pudiera tener un beneficio, en especial en los brotes
epidémicos, cuando la disponibilidad de antivirales pudiera ser limitado. Estos
fármacos pudieran ser utilizados solos o en combinación con antivirales. De los
medicamentos no antivirales que han sido evaluados en modelos animales y en
experiencias con series de casos en humanos, se incluyen las estatinas, el
gemfibrozil y la cloroquina.31 Los resultados han sido alentadores y deberán ser
evaluados en estudios controlados para darle fuerza a su posible indicación.
 VARICELA
Introducción
La viruela negra (en inglés, smallpox) es una dermatosis viral aterradora y letal. El
caso último de viruela endémica se registró en Somalia en 1977 y la Organización
Mundial de la Salud (OMS) declaró la erradicación mundial de esta enfermedad en
1980. Asimismo, la OMS realizó un esfuerzo concertado para disminuir el número
de laboratorios donde se retenía el virus de la viruela (vivi). En 1978 se guardaba
en 823 centros microbiológicos pero en 1984, por razones de seguridad, el
resguardo de las cepas virales quedó restringido a sólo dos institutos
especializados: los Centers for Disease Control and Prevention, en EE.UU., y el
Instituto de Preparados Virales de Moscú. En 1994 los gérmenes del instituto ruso
fueron trasladados al Centro Estatal de Investigaciones Virológicas y Biotecnología
de Novosibirk. ¿Es la viruela un riesgo para nuestra salud? No hay modo de
responder a esta pregunta con seguridad, aunque evidentemente si el virus está
en manos de los bioterroristas, debe ser motivo de preocupación grave para todos
y, en caso de que así lo fuera, se plantea la necesidad de proporcionar a los
dermatólogos jóvenes y al personal de salud los conocimientos necesarios para
prevenir, diagnosticar y tratar la enfermedad con rapidez y máxima efectividad.
Este trabajo proporciona los conocimientos científicos necesarios para
diagnosticar, prevenir y diferenciar la viruela de la vaccinia; además, se presentan
los argumentos en pro y en contra de la vacunación, proceso no exento de
riesgos. Por otro lado, los expertos deberán sopesar de forma cuidadosa los
peligros potenciales de la viruela contra el beneficio posible de la vacunación
antivariólica masiva.
Agente causal
El vivi pertenece a la familia Poxviridae, subfamilia Chordopoxvirinae del género
Orthopoxvirus. En este grupo se incluye también el virus del monopox (en inglés,
monkeypox), que causa la viruela de los primates en las selvas lluviosas en África
central y occidental, y no se transmite fácilmente a los humanos5 . El virus
vacapox (en inglés, cowpox) se adquiere principalmente por los ordeñadores y los
granjeros en contacto cercano con el ganado bovino infectado, y el virus de la
vaccinia se ha usado para preparar las vacunas6 . Todos estos agentes virales
poseen antígenos comunes y producen reacciones cruzadas al hacerse pruebas
de medición serológicas, como la neutralización (N), la inhibición de la
hemaglutinación (IH) y la fijación del complemento (FC), y pueden diferenciarse
mediante las técnicas de biología molecular y los patrones de restricción del ADN
viral7 . Los poxvirus son de tamaño relativamente grande y estructura compleja,
tienen genoma ADN de cadena doble (macromolécula de 130 a 375 pares de kb),
se replican en el citoplasma de la célula eucariota del huésped y forman las
cáscaras convexas «en jícara» demostrables con la microscopia electrónica (ME)
de transmisión. La partícula viral madura o virión lleva en su interior el nucleosoma
central en forma de un chayote acinturado, y dos cuerpos laterales externos
acomodados sobre el istmo del nucleosoma, envueltos dentro de un manto
exterior que lleva los tubulillos superficiales. Cuando las partículas infecciosas
reciben la tinción de sombreado con ácido (fosfotúngstico), osmio y/o platino
tienen la morfología de un ladrillo, y miden 300 × 250 × 200 nm. Al aplicar el
método de la tinción negativa, la observación directa con ME del líquido obtenido
de las vesículas cutáneas permite visualizar las partículas con rapidez; de este
modo, puede llevarse a cabo el diagnóstico diferencial entre la varicela causada
por un herpesvirus y la viruela.
Patogenia y Fisiopatología de la Viruela
La infección se inicia cuando el virus presente en las costras, en los fomites o en
el medio ambiente se implanta sobre la mucosa orofaríngea y pasa rápidamente a
los ganglios linfáticos 9-11. Después de una viremia breve se produce un período
latente de 4 a 14 días, cuando el germen se multiplica en los macrófagos y las
células del sistema reticuloendotelial, y tras otra viremia corta se inician los
pródromos; entonces, la cavidad oral y la faringe son invadidas y el virus se
multiplica en la epidermis y en los capilares de la piel, generándose la dermatosis
papulovesicular tan característica.
En esta fase temprana las lesiones mucocutáneas contienen partículas de
poxvirus abundantes (figs. 7 y 8) presentes también en la orina y la secreción
conjuntival, pero los valores de virus descienden durante la convalecencia. En
algunos estudios se ha demostrado la presencia de poxvirus en los ganglios
linfáticos, el bazo, el hígado, los huesos, los riñones y otras vísceras: es la virosis
sistémica.
La migración de macrófagos infectados y de células dendríticas hacia los ganglios
linfáticos induce la producción de células T citotóxicas y de linfocitos B, y esa
respuesta inmunitaria ayuda a limitar la propagación de la infección en las
personas inmunocompetentes. Los anticuerpos N se inducen en la primera
semana de la infección, aunque su aparición se retarda en los pacientes con
infecciones graves. Los anticuerpos IH pueden medirse a las 2 semanas y los FC
a los 18 días. Por otro lado, los anticuerpos N permanecen muchos años, pero los
FC e IH disminuyen después de un año2 . En la protección contra la viruela
participan las células natural killer y los linfocitos T cooperadores, aunque no se ha
podido correlacionar el grado de protección antiviral con los títulos de los
anticuerpos séricos circulantes.
Manifestaciones clínicas
Se ha descrito que poco tiempo después del contacto con un caso de viruela se
produce un cuadro gripal, ante el que deben investigarse los antecedentes de
vacunación antivariólica previa y el tiempo transcurrido hasta que se han iniciado
los síntomas, ya que se considera que el período de incubación es de 7 a 17 días
(media, 10-12 días). Antes de la instalación de la viruela, se produce un período
prodrómico de 3 días, caracterizado por fiebre brusca elevada, cefalea intensa,
dolor lumbar y vómitos. Se ha descrito también la aparición de un exantema
maculopapular o petequial distribuido en «traje de baño», considerado
patognomónico; además, en esta fase temprana la temperatura suele ascender a
más de 40 °C, que desciende después de 2 a 3 días. El exantema bucal precede
al general en un día, y la erupción cutánea se inicia como máculas eritematosas
planas que preceden al brote de pápulas tensas y profundas, que al cabo de 2 a 3
días alcanzan un diámetro de 2-3 mm. Dos días más tarde se forman las
vesículas, con un diámetro de 2 a 5 mm. Estas lesiones son firmes y tienen un
arraigo más profundo que las de la varicela: afloran primero sobre la cara, las
extremidades y se extienden a todo el cuerpo; más tarde se transforman en
pústulas de 4 a 6 mm. Una semana después del inicio del exantema, las pústulas
son abacterianas y la turbidez representa la acumulación de leucocitos, restos
celulares y proteínas. Por lo general, permanecen de 5 a 8 días y sufren un
proceso de umbilicación central característico que termina al formarse las costras,
que se desprenden durante la segunda semana del exantema. De manera
general, la erupción variolosa es centrífuga y las lesiones suelen ser monomorfas,
es decir, que se encuentran en el mismo estado de desarrollo. Por otro lado, en
algunos enfermos se ha descrito un segundo pico febril alrededor de los 5-8 días
del período exantemático, principalmente en aquellos con sobreinfección
bacteriana agregada. En síntesis, la viruela clásica es una dermatosis
exantematosa aguda, cuyos rasgos clínicos significativos son un período
prodrómico de 3 días y una erupción centrífuga generalizada con desarrollo
secuencial y rápido de pápulas, vesículas, pústulas, umbilicación y formación de
costras en el curso de 14 días. Otro dato clínico sobresaliente es la presencia de
lesiones en las palmas y las plantas. La muerte es causada por la toxemia,
asociada con la presencia de complejos antígeno-anticuerpo circulantes y con el
estado de shock con hipotensión En los casos graves, una vez curados, quedan
unas cicatrices faciales en hoyuelo muy características (en inglés, pock marks),
registradas en el 65-80% de los supervivientes, que se explican por la afección de
las glándulas sebáceas de la cara. Por otro lado, en el 1% de las series estudiadas
se ha referido panoftalmitis y ceguera por queratitis viral, y en el 2% de los niños
con viruela se ha observado artritis, probablemente debida al ataque viral de las
metáfisis óseas en crecimiento. La encefalitis se ha presentado en menos del 1%
de los enfermos con viruela y, aunque la tos no es un síntoma principal de la
viruela grave, se han publicado casos de neumonía y bacteriemia con una
mortalidad muy elevada.
Epidemiología
La viruela se propaga por vía aérea, a través de las microgotas procedentes del
aparato respiratorio, pero la ropa de cama y las del enfermo también pueden ser
vehículos de la infección. Aunque la viruela es menos contagiosa que el
sarampión, la varicela o la influenza39, el ataque secundario de los contactos no
vacunados ha variado del 37 al 88%. La mayor contagiosidad de los pacientes se
ha observado desde el inicio hasta los primeros 7-10 días del padecimiento, y la
propagación epidémica se produce principalmente dentro del núcleo familiar o en
el personal sanitario, al considerar que las personas con enfermedad grave,
cuando tosen, excretan cantidades enormes de viriones. En Meschede, Alemania,
17 personas ubicadas en el tercer piso en un hospital fueron contagiadas por un
enfermo en período de incubación; este brote mortífero se atribuyó a las corrientes
de aire y a la humedad relativa del área hospitalaria. En este sentido, la incidencia
más elevada de la viruela se ha registrado en invierno y al inicio de la primavera,
cuando la temperatura y la humedad ambiental son menores. En América y
Europa prácticamente ninguna persona menor de 30 años está inmunizada; por
tanto, el grueso de la población más joven es susceptible de contraer la
enfermedad; en cambio, muchas personas nacidas antes de 1972 fueron
vacunadas y tienen, al menos, protección parcial, con baja probabilidad de
enfermar o de transmitir la afección.
Tratamiento del Enfermo
Cualquier paciente sospechoso de viruela deberá ser aislado en un cuarto con
presión negativa, y si la enfermedad es incipiente vale la pena vacunar al enfermo.
Asimismo, es imperativo el aislamiento respiratorio y el control estricto de los
fomites, y cuando hay muchos pacientes encamados es preferible mantenerlos en
un hospital separado. No hay ningún medicamento eficaz contra la viruela, aunque
cuando se considere que se está ante una infección bacteriana agregada podrá
utilizarse un antimicrobiano resistente a las penicilinasas. Para el tratamiento de
esta enfermedad se requiere lavar diariamente los ojos del enfermo con solución
de ácido bórico, así como vigilar la rehidratación y la nutrición adecuada del
paciente. En las investigaciones llevadas a cabo en animales se ha observado que
el cidofir y los análogos cíclicos, aplicados después de la exposición, pueden
prevenir las infecciones por Orthopoxvirus, y en caso de presentarse un brote
epidémico, este medicamento podría estar disponible bajo un protocolo de
investigación clínica. La terapia con inmunoglobulinas específicas contra vaccinia
no tiene valor curativo.
Prevención Exitosa de la Viruela
La vacunación aplicada en el período de incubación puede atenuar, o incluso
prevenir, las manifestaciones clínicas de la viruela. La inmunización activa exitosa
genera la protección plena del sujeto vacunado y en la actualidad la vacuna se
aplica solamente a los trabajadores de los laboratorios y a los investigadores que
trabajan directamente con los Orthopoxvirus. El virus de la vaccinia se aísla
fácilmente cuando se ha inoculado el material en la membrana corioalantoidea del
pollo, donde produce lesiones hemorrágicas confluentes y los nodillos blancos
característicos. Al infectar las células HEP-2 in vitro, se ha observado un efecto
citopático temprano de células redondas, granulares y microfocos de necrosis (fig.
16). En las células de riñón de mono infectadas con «semillas de vaccinia» se ha
observado la presencia de partículas acidófilas citoplasmáticas con un halo claro
alrededor, semejantes a los cuerpos de Guarnieri. Con el suero antivaccinia
fluorescente se puede confirmar rápidamente la presencia del virus. En la ME
tiene valor diagnóstico la forma de ladrillo y la presencia de los microtubulillos en
la superficie del virión. Al aplicar la vaccinia por vía intradérmica, la lesión primaria
se vuelve blanco-grisácea de los 6 a los 8 días; finalmente se forma la pústula
umbilicada jenneriana (PUJ), de 2 cm de diámetro, y comienza la generación de la
costra en un lapso de 3 a 5 días. Generalmente, el edema local y la costra
permanecen hasta la tercera semana. La PUJ se clasifica como un «prendimiento
exitoso», y en el caso de la revacunación la inflamación palpable dura de 6 a 8
días. La vacunación jenneriana confiere protección al 95% de los vacunados
durante aproximadamente 5 a 10 años, y la revacunación protege durante 10 a 20
años o más. Los Centers for Disease Control and Prevention han señalado que la
vacunación preexposición por el momento no es aconsejable, dado el bajo riesgo
de que el virus de la viruela sea «liberado» en la población, y únicamente deben
vacunarse los trabajadores de los laboratorios que manejen Orthopoxvirus no
atenuados. Si el grado de riesgo se incrementase podría considerarse la
vacunación preventiva «en masa». Los expertos han diseñado la estrategia de
acción en caso de un ataque terrorista internacional, según el cual se deberá
inmunizar, en primer lugar, a las personas directamente expuestas; luego a sus
contactos intrafamiliares o a quienes hubiesen tenido contacto, cara a cara, con un
enfermo a una distancia de 2 m; en tercer lugar, debería vacunarse al personal
encargado del diagnóstico, cuidado y transporte de los pacientes infectados, a los
empleados de los laboratorios encargados de procesar las muestras clínicas y a
otros que pudieran tener acceso al material infeccioso. Las personas vacunadas
antes de 1972 suelen tener una respuesta vacunal acelerada; por ello, es
imperativo obtener con rapidez la historia clínica y los antecedentes de todas las
personas y lugares cercanos a los enfermos, en un período de 3 semanas previas
a la enfermedad, para poder aplicar la estrategia del «cerco protector» señalada.
La vacuna se administra con una aguja bifurcada, que se «moja» con vacuna
reconstituida; generalmente se practican 15 pinchazos en la dermis, de
preferencia sobre la porción alta del deltoide, dentro de un área de 0,5 cm de
diámetro; después de 20-25 s puede producirse sangrado pequeño en el sitio de la
vacunación. De las investigaciones llevadas a cabo en los National Institutes of
Health se dedujo que la vacuna diluida de cinco a 10 veces puede tener un índice
mayor de prendimientos exitosos. Por ejemplo, en este sentido Frey et al
obtuvieron un 97% de éxito con la vacuna diluida 1:10. Por otro lado, los
inmunógenos más nuevos se preparan en cultivos celulares, en contraste con el
método anterior, en que se producía y cosechaba la linfa obtenida de becerros. En
1960 se investigó cuidadosamente la frecuencia de las complicaciones
posvacunales registradas en los EE.UU. Los datos recogidos en el estudio de
seguimiento llevado a cabo en 10 estados de ese país revelaron una incidencia de
1,254 complicaciones por millón de vacunaciones primarias, y la tasa de
complicaciones más elevada y las más graves se registró en los pacientes
menores de 5 años; el total de personas vacunadas fue de 14.168.000, con un
total de 572 complicaciones: la más común fue la infección accidental (193;
33,7%), seguida por la vaccinia generalizada (143; 25%) y el eccema vaccinatum
(126; 22%); las menos frecuentes fueron la encefalitis posvacunal (16; 2,8%), con
cuatro defunciones, y la vaccinia progresiva (11; 1,92%), con otras cuatro muertes.
Además se produjeron 83 casos (14,5%) de otras categorías clínicas.

PESTE NEGRA O PESTE BUBONICA

Introducción
La peste es una enfermedad bacteriana zoonótica importante, y una de las causa
de mortalidad significativa en roedores y conejos salvajes. En algunos animales
como los perros de las praderas, los brotes pueden matar a casi todos los
animales de una colonia. También ocurren casos esporádicos en otros mamíferos
salvajes y domésticos, especialmente los félidos. Las infecciones en los animales
pueden transmitirse a los humanos, derivando en enfermedades que ponen en
riesgo la vida. La peste neumónica, que es una forma particularmente mortal de la
enfermedad, es generalmente letal si no se comienzan con los antibióticos pronto
después de la aparición de los síntomas. La peste bubónica es menos fulminante
pero también tiene un alto índice de mortalidad si no se trata. Al menos 3
pandemias de pestes importantes se han registrado en poblaciones humanas. La
peste de Justiniano ocurrió en la región mediterránea en el siglo VI d.C. y causó
aproximadamente 100 millones de muertes, y la Muerte Negra mató un tercio de la
población europea al comienzo del siglo XIV. La pandemia más reciente, que
comenzó en China a fines de la década de los años 1800, se difundió en todo el
mundo y causó aproximadamente 12 millones de casos mortales para 1930. Los
biovares que causaron estas 3 pandemias aún existen en los reservorios de
animales salvajes en ciertas partes del mundo. El biovar Antiqua, que causó la
peste de Justiniano, ocurre en África y Asia Central. El biovar Medievalis, asociado
con la Muerte Negra, ahora se encuentra únicamente en Asia Central; sin
embargo, el biovar Orientalis, que causó la última pandemia, está ampliamente
diseminado. Estos patógenos ocasionalmente se transfieren de los reservorios
para afectar a las personas u otros animales. Se informan anualmente a la
Organización Mundial de la Salud (OMS), aproximadamente1.000 a 5.000 casos
en humanos y 100 a 200 muertes por año, y probablemente no se diagnostican
muchos casos adicionales. La mayoría de los brotes ocurren en Asia y África, pero
se pueden observar brotes y casos esporádicos en cualquier región endémica. La
peste puede volver a producirse después de un período prolongado en el que la
enfermedad parece desaparecer; los brotes recientes en India, Indonesia y
Zambia ocurrieron después de períodos inactivos de 30 a 50 años. Esta
enfermedad también es importante porque podría ser utilizada como un arma de
bioterrorismo.
Etiología
La peste surge de la infección por Yersinia pestis, un bacilo Gram-negativo de la
familia Enterobacteriaceae. Se reconoce sólo 1 serotipo. La Y. pestis puede
dividirse en 3 biovares: Antiqua, Medievalis, y Orientalis. Las cepas Antiqua son
más variables que las cepas de los otros 2 biovares. También se han propuesto
otros métodos de clasificación, incluidas 3 variedades relacionadas con el
huésped: ratti (transmitido por las ratas), marmotae (transmitido por las
marmotas), y citelli (transmitido por las susliks [ardillas de tierra de Eurasia]).
Distribución geográfica
La Y. pestis puede encontrarse en partes de África, Medio Oriente, Asia y América
del Norte y del Sur, y en Madagascar. La distribución de este organismo es
irregular. En América del Norte, la Y. pestis ocurre en el tercio occidental del
continente, desde British Columbia y Alberta, Canadá a México, y desde el este
como Dalas hasta las fronteras occidentales de Kansas, Nebraska, Oklahoma y
Dakota del Sur. En América del Sur, los focos activos se registran principalmente
en Brasil y la región montañosa de los Andes de Bolivia, Perú y Ecuador. En Asia,
la peste se ha registrado en áreas de la ex U.S.S.R. hacia el este a través de
China, y hacia el sur hasta el suroeste y sureste de Asia. En África, esta
enfermedad se produce principalmente en las regiones del este y sur, pero los
focos también se observan en el oeste y norte. La peste no es endémica en
Europa ni Oceanía. La distribución de cada biovar varía. El biovar Antiqua ocurre
en África y Asia Central, y el biovar Medievalis se observa en Asia Central. El
biovar Orientalis, que causó la última pandemia, está distribuido por casi todo el
mundo.
Transmisión
La peste generalmente se transmite a través de las mordeduras de pulgas
infectadas. Más de 30 especies de pulgas pueden transmitir Y. pestis; sin embargo
varían en su eficiencia como vectores. La pulga de la rata oriental (Xenopsylla
cheopis) es un vector biológico particularmente eficaz. En esta pulga, la Y. pestis
bloquea el tracto gastrointestinal y hace que la pulga hambreada muerda a su
huésped reiteradamente y regurgite el patógeno al hacerlo. Otras especies de
pulgas de roedores, incluidas algunas que no se bloquean fácilmente, también son
importantes en la transmisión. A pesar de que las pulgas de perros y gatos
(Ctenocephalides spp) pueden infectarse, son vectores deficientes en relación con
las especies X. cheopis. Las pulgas de los humanos (Pulex irritans) también
pueden ser portadoras de Y. pestis. Las pulgas generalmente viven poco tiempo;
sin embargo, algunas sobreviven durante varios meses, o incluso un año o más,
en las madrigueras de los roedores después de la muerte del huésped. Durante
epizootias, existe un alto riesgo de que las pulgas que abandonan los animales
muertos muerdan especies que no infestan normalmente, como a los humanos.
También se han propuesto otros artrópodos como posibles vectores. Se ha
detectado Y. pestis en los piojos de humanos durante los brotes en personas, y los
piojos fueron capaces de transmitir la infección entre los conejos, en el laboratorio.
Las garrapatas han sido sugeridas como posibles vectores mecánicos en China y
la ex USSR. Se ha observado Y. pestis en Ornithodoros spp. de Brasil y varias
garrapatas ixodidas y argasidas de Rusia. La transmisión directa también puede
ocurrir entre animales. La Y. pestis se encuentra en los tejidos, lesiones
supurativas y algunos fluidos corporales (según la forma de la enfermedad); estas
bacterias pueden transmitirse a través de las membranas mucosas y la piel
lesionada. Las personas o los animales con la forma neumónica de la peste
pueden transmitir Y. pestis en microgotas respiratorias. En los humanos, la
transmisión por inhalación es la más común en condiciones de hacinamiento y
escasa ventilación. Los animales pueden transmitir bacterias en la mordida. Los
carnívoros y omnívoros, incluyendo los humanos, también pueden infectarse al
ingerir tejidos de animales infectados. En los camellos y otros herbívoros, esto
puede ocurrir cuando los roedores muertos o sus excreciones contaminan el
alimento del animal. La Y. pestis puede transmitirse en fómites al menos durante
periodos breves; sin embargo, su supervivencia prolongada en el ambiente,
especialmente en el suelo, aun no se entiende completamente. Este organismo no
es resistente a la desecación o al calor, y en las superficies como el vidrio o el
acero, normalmente sobrevive hasta 72 horas. Sin embargo la Y. pestis puede
sobrevivir por largos períodos en materia orgánica; puede permanecer viable
hasta 100 días en la sangre y por hasta 9 meses en el cuerpo humano.
Recientemente se encontró Y. pestis viable después de 24 días en el suelo, que
había sido contaminado por la sangre de un puma muerto. En el laboratorio, este
organismo puede sobrevivir por muchos meses, y posiblemente años, en suelos
esterilizados en autoclave, y por periodos prolongados en el agua. Los roedores
se han infectados experimentalmente al excavar o recorrer suelos recientemente
contaminados; sin embargo, aún queda por determinar si este es un mecanismo
de mantenimiento importante para la peste.
Epidemiología
En su hábitat natural, la Y. pestis parece mantenerse en ciclos entre los roedores
silvestres o lagomorfos (por ej., picas) y en las pulgas. Periódicamente, estos
animales experimentan epizootias, aumentando el riesgo de transmisión a otras
especies. Aun se sabe poco acerca de lo que dispara estas epizootias, y cómo
persiste la Y. pestis durante los períodos inter-epizoóticos. Si este organismo
circula en su huésped epizoótico entre brotes, o en un huésped de
“mantenimiento” diferente, resulta controversial. Los casos esporádicos de peste
ocurren en personas que están expuestas a tejidos de animales silvestres o a las
pulgas de los mismos. Los animales domésticos pueden actuar como “puentes”
que conectan la Y. pestis a los humanos. Estos animales pueden infectarse o
simplemente pueden actuar como huéspedes temporarios, para las pulgas
infectadas. La infección de los roedores de áreas urbanas, en particular las ratas,
pueden ocasionar una peste epidémica en los humanos. Aun no se entiende
completamente la importancia de las distintas vías de transmisión durante las
epidemias humanas.
Desinfección
La Y. pestis es susceptible a una cantidad de desinfectantes incluidos el
hipoclorito de sodio al 1%, etanol al 70%, glutaraldehído al 2%, formaldehído y los
desinfectantes a base de yodo y fenólicos. También puede inactivarse por calor
húmedo (121º C durante no menos de 15 minutos) o calor seco (160 a 170º C
durante no menos de una hora).
Período de incubación
El período de incubación para la peste neumónica es de 1 a 4 días. Los síntomas
de la peste bubónica aparecen después de 2 a 6 días.
Signos clínicos
En los humanos se ven tres formas principales de peste: la bubónica, la
septicémica y la neumónica. Las 3 son enfermedades agudas.
La peste bubónica es la forma más común. Comienza con aparición súbita de
fiebre alta, escalofríos, dolor de cabeza, mialgia y malestar. También se puede
observar mareos, nauseas y vómitos. Los pacientes con peste bubónica
normalmente presentan un de los ganglios linfáticos infectado, inflamado,
supurante y muy doloroso denominado bubón. A pesar de que puede ocurrir en
cualquier lugar, el bubón es a menudo uno de los ganglios linfáticos femorales o
inguinales. En algunos casos, puede aparecer una pústula, una vesícula, una
escara o pápula al lado de la mordedura de la pulga. Las personas que se infectan
por ingestión pueden desarrollar faringitis grave y amigdalitis, e inflamación del
ganglio linfático submandibular y el cuello. También se puede observar vómitos y
dolor abdominal. Si no se trata, la peste bubónica generalmente progresa a
septicemia y/o neumonía secundaria. Aproximadamente 10 a 25% de los casos de
peste se caracterizan por septicemia primaria. Además de la fiebre alta y otros
signos en común con la peste bubónica, esta forma incluye sepsis; sin embargo,
puede no haber una afección ganglionar evidente. También se puede observar
epistaxis, petequias, hematuria, coagulación intravascular diseminada (CID) y
signos neurológicos, y el curso de la enfermedad puede ser rápido. La septicemia
secundaria es similar, pero se origina de la peste bubónica diseminada. La
meningitis es una forma de peste relativamente poco frecuente; aparece
aproximadamente en un 6% de las personas con las formas septicémica o
neumónica. La peste neumónica aparece luego de la inhalación de la bacteria
(peste neumónica primaria) o después de la propagación por la sangre a los
pulmones. Los síntomas de la peste neumónica se desarrollan de forma aguda e
incluyen fiebre alta, escalofríos, dolor de cabeza, mialgia, malestar y aumento de
la frecuencia respiratoria. Dentro de las 24 horas, se desarrolla tos; inicialmente es
seca pero luego se vuelve productiva, luego sanguinolenta y/o purulenta. El esputo
sólo contiene partículas de sangre al comienzo, pero, con el tiempo, se vuelve
espumoso y rosa o rojo por la sangre. Otros síntomas pueden incluir dolor
pleurítico en el pecho, nauseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal. La peste
neumónica es rápidamente mortal, con disnea, estridor y cianosis, que finalizan en
insuficiencia respiratoria y colapso circulatorio. La peste menor es una forma
benigna de la bubónica, que por lo general se observa únicamente en las
personas de regiones donde la peste es endémica. La peste menor se caracteriza
por fiebre, linfadenitis, dolor de cabeza y postración, que se curan
espontáneamente dentro de una semana.
Transmisibilidad
La peste neumónica puede ser transmitida de persona a persona en microgotas
respiratorias, particularmente en condiciones de hacinamiento y escasa
ventilación. Esta forma de peste es la más contagiosa en etapas tardías, cuando la
cantidad de bacterias en el esputo aumenta. En las etapas tempranas, la
transmisión no parece ocurrir tan fácilmente. La transmisión entre pacientes con
bacteriemia es teóricamente posible a través de ectoparásitos. La propagación de
persona a persona de la peste bubónica parece ser poco frecuente o inexistente;
sin embargo, los tejidos afectados como los bubones supurantes pueden contener
bacterias viables.
Pruebas de diagnóstico
Se puede realizar un diagnóstico presuntivo identificando los organismos
característicos en el esputo, lavajes bronquio / traqueales, sangre, material
aspirado del ganglio linfático (bubón), líquido cerebroespinal o las muestras de
tejido post mórtem. La Y. pestis es un cocobacilo intracelular facultativo Gram-
negativo o bacilo con tinción bipolar. La tinción bipolar es especialmente evidente
cuando se utilizan tinciones Wayson, o Wright-Giemsa. En algunas muestras
como la del material aspirado del ganglio linfático, se puede encontrar una
población relativamente homogénea de bacterias, pero las muestras tales como el
esputo, están contaminadas por una gran variedad de otros organismos. La Y.
pestis de muestras clínicas puede identificarse por inmunofluorescencia. Los
inmunoensayos rápidos también pueden detectar antígenos de este organismo en
las muestras clínicas, y se puede usar PCR para detectar ácidos nucleicos.
También se puede diagnosticar mediante el asilamiento de Y. pestis. Los
organismos pueden recuperarse de secreciones respiratorias, sangre y/o el
material aspirado del ganglio linfático afectado, según la forma de la enfermedad,
así como de los pulmones y otros tejidos post mórtem. Los organismos
generalmente están presentes en la sangre únicamente durante la septicemia; sin
embargo, algunas veces las bacterias se liberan intermitentemente de los ganglios
linfáticos a la sangre, y una serie de muestras de sangre tomadas entre 10-30
minutos de diferencia, pueden servir como diagnóstico. Las muestras para cultivo
deben tomarse antes de comenzar con los antibióticos. La Y. pestis crecerá en un
medio común, incluyendo agar sangre, agar MacConkey, agar nutritivo o el caldo
de infusión cerebro-corazón. También se puede usar el agar CIN Yersinia; este
medio es especialmente útil con las muestras contaminadas. Las colonias de Y.
pestis son pequeñas, grises y no mucoides, y pueden tener una apariencia de
“martillo de cobre”. Las colonias pueden demorar 48 horas en aparecer. La Y.
pestis puede identificarse con pruebas bioquímicas de rutina y otros métodos. Los
sistemas automatizados pueden errar en la identificación de esta bacteria, ya que
crece lentamente y se pueden retrasar las reacciones químicas. El bacteriófago
específico que lisa sólo la Y. pestis y no la Y. pseudotuberculosis se utiliza como
una prueba rápida de diagnóstico en laboratorios de referencia. La Y. pestis
también puede recuperarse en animales de laboratorio como ratones,
especialmente cuando la muestra está contaminada con otros organismos. La
serología es útil en ocasiones. Las pruebas serológicas incluyen ELISA,
hemaglutinación pasiva, inhibición de la hemaglutinación, aglutinación del látex y
fijación de complemento. Un aumento de cuatro veces en el título, es diagnóstico.
Tratamiento
Los antibióticos son efectivos para el tratamiento de la peste; en la peste
neumónica, con frecuencia su eficacia se limita a, si los síntomas han estado
presentes por más de 20 horas. Los bubones algunas veces se drenan, pero, por
lo general, se resuelven con un tratamiento antibiótico. Las cepas resistentes a los
antibióticos parecen ser poco frecuentes; sin embargo, se han aislado en
Madagascar.
Prevención
En zonas endémicas, es necesario controlar los roedores alrededor de las
viviendas de las personas, lugares de trabajo y áreas de recreación. Los edificios
deben estar protegidos contra roedores, y se debe evitar el acceso a las fuentes
de alimentos. No se debe dejar acumular malezas, piedras, basura y leña ya que
pueden brindar un espacio propicio para nidos de roedores. Los excursionistas y
campistas no deben acercarse a los roedores o sus esqueletos, y deben evitar
dormir cerca de las madrigueras de los estos animales. Para evitar que las
mascotas sean un vínculo entre los huéspedes de los animales salvajes y los
humanos, se debe implementar un buen programa de control de pulgas para
perros y gatos, y se debe evitar que estos animales cacen y coman tejidos de
animales que pueden estar infectados. La carne de caza, así como los tejidos de
los animales domésticos que podrían estar infectados, debe cocinarse
cuidadosamente. Se deben informar las extinciones de roedores o lagomorfos.
Para prevenir la infección, deben usarse equipos de protección personal (EPP)
incluidos guantes al manipular animales o tejidos, si existe el riesgo de que
puedan estar infectados. La buena higiene, incluido el lavado de manos con
frecuencia, también reduce el riesgo de infección. También se puede aplicar
repelente contra insectos en la ropa y sobre la piel, si se espera ser expuestos a
pulgas de roedores. Los veterinarios y su personal deben adoptar buenos
procedimientos de control de infecciones y EPP en casos sospechosos de peste.
Se deben tomar precauciones más rigurosas cuando se sospecha de peste
neumónica o al realizarse procedimientos de alto riesgo, tales como las
necropsias. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
(Centers for Disease Control and Prevention; CDC) y otros grupos (ver Recursos
de Internet, más abajo) proporcionan recomendaciones específicas acerca de
medidas de protección. En zonas endémicas, es necesario monitorear y/o
controlar los roedores huéspedes de la Y. pestis. Con frecuencia es necesario
aplicar tratamientos insecticidas reiteradamente, cuando los huéspedes mueren o
se matan, ya que las pulgas abandonan los cadáveres en busca de nuevos
huéspedes. Las personas que han estado expuestas a la Y. pestis son tratadas
profilácticamente con antibióticos. Para evitar la transmisión de paciente con peste
neumónica, se utilizan buenos procedimientos de control de la infección, incluido
el uso de mascarillas quirúrgicas descartables.
Morbilidad y mortalidad
La Y. pestis es endémica en poblaciones de roedores salvajes y lagomorfos, y
ocasionalmente se traslada para afectar a personas y otros animales. Se informan
anualmente a la Organización Mundial de la Salud (OMS) aproximadamente de
1.000 a 5.000 casos en humanos y 100 a 200 muertes por año, y probablemente
no se diagnostican muchos casos adicionales. La mayoría de los brotes ocurren
en Asia y África, pero también se pueden observar brotes y casos esporádicos en
cualquier región endémica. En promedio, menos de 20 casos de peste se registran
por año en los EE. UU.; sin embargo, en algunos años, se han registrado hasta
40. La peste puede volver a reaparecer después de un período prolongado en el
que la enfermedad parece haber desaparecido; los brotes recientes en India,
Indonesia y Zambia ocurrieron después de períodos de inactividad de 30 a 50
años. La peste bubónica representa del 80 al 95% de los casos, observados en
todo el mundo. Sin tratamiento, se calcula que la tasa de letalidad para esta forma
es del 40 al 70%; algunas fuentes sugieren que podría llegar al 90%. El
tratamiento disminuye la tasa de letalidad de la peste bubónica o septicémica a
aproximadamente 5 a 15%. La peste neumónica o septicémica casi siempre es
mortal, normalmente en pocos días. Cuando se trata correctamente, poco después
de la aparición de los síntomas, la mayoría de las personas sobreviven; sin
embargo, la estrecha ventana terapéutica implica que la tasa de letalidad, para la
forma neumónica sigue siendo superior al 50%.

VIH/SIDA
Introducción
El síndrome de inmunodeficiencia
adquirida (SIDA) es una afección
crónica que pone en riesgo la vida
provocada por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH). Al
dañar tu sistema inmunitario, el
VIH interfiere con la capacidad de tu
cuerpo para luchar contra
infecciones y enfermedades.
El VIH es una infección de
trasmisión sexual. También puede trasmitirse por el contacto con sangre infectada
y por inyectarse drogas ilícitas o por compartir agujas. Además, puede trasmitirse
de madre a hijo durante el embarazo, el trabajo de parto o la lactancia. Sin
medicamentos, es posible que pasen años hasta que el VIH debilite el sistema
inmunitario hasta el punto de avanzar y convertirse en SIDA.

No existe cura para el VIH o SIDA, pero los medicamentos pueden controlar la
infección o prevenir el avance de la enfermedad. Los tratamientos antivirales para
el VIH redujeron la cantidad de muertes por SIDA en todo el mundo, y las
organizaciones internacionales están trabajando para aumentar la disponibilidad
de medidas de prevención y de tratamiento en países con pocos recursos.
El virus de inmunodeficiencia humana (HIV) es un retrovirus. Los retrovirus son
virus RNA con cubierta que se definen por su mecanismo de replicación a través
de transcripción inversa para sintetizar copias de DNA que se incorporan en el
genoma de la célula huésped.
Hay 2 tipos de HIV, HIV-1 y HIV-2. El HIV-1 causa la mayoría de las infecciones
en todo el mundo, pero HIV-2 es responsable de una proporción significativa de
las infecciones en ciertas regiones occidentales de África. En estas zonas, ambos
virus son prevalentes y pueden coinfectar a los pacientes. HIV-2 parece ser menos
virulento que HIV-1.
HIV-1 se originó en África Central en la primera mitad del siglo XX, cuando un
virus del chimpancé estrechamente relacionado con el HIV actual infectó por
primera vez a un ser humano. La epidemia mundial comenzó a diseminarse a
fines de la década de 1970 y el sida se reconoció en 1981.
Etiología
El agende causal corresponde a un virus de la familia de los retrovirus, el virus de
la inmunodeficiencia humana (VIH), con 2 tipos causantes de SIDA, el VIH-1 y el
VIH-2 . Éste se contagia a través del intercambio de fluidos corporales de la
persona infectada, tales como sangre, leche materna, semen o secreciones
genitales, así como también se puede transmitir de madre al hijo/a durante la
gestación y el parto.
En la mayoría de los casos, los anticuerpos contra el VIH aparecen hasta los 21
días de la fecha en que se adquirió la infección. Ese periodo de tiempo se
denomina periodo de seroconversión y corresponde al momento de mayor
infectividad, aun cuando la transmisión puede producirse en cualquier fase de la
infección. Respecto a las manifestaciones clínicas, varían según la etapa que se
curse. A pesar que la máxima infectividad tiende a alcanzarse los primeros meses,
muchas personas con la infección ignoran que viven con el virus hasta etapas más
avanzadas. En ocasiones, durante las primeras semanas que siguen al contagio la
persona no manifiesta ningún signo o síntomas, mientras que, en otras, presenta
un cuadro similar a una gripe, con fiebre, dolor de cabeza, erupciones o dolor de
garganta. Conforme la infección va debilitando el sistema inmune, la persona
puede iniciar otras manifestaciones, tales como inflamación de ganglios linfáticos,
disminución de peso, fiebre, diarrea y tos. En ausencia de tratamiento, pueden
presentarse enfermedades graves como tuberculosis, meningitis criptocócica,
infecciones bacterianas graves o cánceres, como linfomas o sarcoma de Kaposi,
entre otros.
Aquellas personas que viven con VIH y se encuentran en tratamiento antirretroviral
(TAR) y han suprimido su carga viral no transmiten el virus a sus parejas sexuales.
Por tanto, el acceso temprano a TAR, así como su adherencia, son fundamentales
no solo para mejorar la salud de las personas que viven con el virus, sino también
para cortar la cadena de transmisión de éste.

Epidemiologia
La Organización Mundial de la Salud (OMS) (véase UNAIDS: Global HIV & AIDS
statistics — Fact sheet) estima que, en 2021, aproximadamente 38 millones de
personas en todo el mundo, incluidos 1,7 millones de niños (< 15 años), vivían con
infección por HIV; el 54% de ellos eran mujeres y niñas. Aproximadamente 25,6
millones (alrededor del 67%) de las personas que viven con HIV habitan en África
subsahariana. En muchos países de África subsahariana, la incidencia de la
infección por HIV está disminuyendo notablemente desde las tasas tan altas de la
década de 1990; sin embargo, quedan objetivos importantes para satisfacer
la Fast-Track strategy to end the AIDS epidemic by 2030 de la Organización
Mundial de la Salud.
En 2021, aproximadamente 1,5 millones de personas se infectaron recientemente
con HIV, de las cuales aproximadamente 860.000 (57%) estaban en África
subsahariana. Entre las personas que viven con infección por HIV en 2021,
aproximadamente el 85% conocía su estado serológico y el 75% tenía acceso al
tratamiento. En 2021, aproximadamente 650.000 personas murieron por
enfermedades relacionadas con el sida en todo el mundo, en comparación con 1,9
millones en 2004 y 1,4 millones en 2010.
Sin embargo, a través de los esfuerzos internacionales, se estima que hasta 2021,
28,7 millones de personas que vivían con infección por HIV accedían a fármacos
antirretrovirales (en aumento desde 7,8 milliones in 2010), y de este modo
reducían en forma significativa las muertes y la transmisión en muchos países.En
los Estados Unidos, a fines de 2019, se estima que 1.189.700 personas ≥ 13 años
vivían con infección por HIV, incluyendo un estimado de 158.500 (13%) personas
cuyas infecciones no habían sido diagnosticadas. En 2020, más de 30.600
personas recibieron un diagnóstico de HIV en los Estados Unidos, y 20.758 casos
se debieron a contacto sexual entre hombres; los datos de 2020 deben
interpretarse con cautela debido al impacto de la pandemia de COVID-19 sobre el
acceso a las pruebas de HIV, los servicios relacionados con la atención y las
actividades de vigilancia de casos.
Síntomas
Los síntomas del VIH y del SIDA varían, según la etapa de la infección.
Infección primaria (VIH agudo)
Algunas personas infectadas por el VIH desarrollan una enfermedad parecida a la
gripe en un plazo de 2 a 4 semanas después de que el virus entra en el cuerpo.
Esta enfermedad, conocida como infección primaria (aguda) del VIH, puede durar
unas pocas semanas.
Estos son algunos de los posibles signos y síntomas:
 Fiebre
 Dolor de cabeza
 Dolor muscular y articular
 Erupción
 Dolor de garganta y llagas dolorosas en la boca
 Ganglios linfáticos inflamados, principalmente en el cuello
 Diarrea
 Pérdida de peso
 Tos
 Sudores nocturnos
Estos síntomas pueden ser tan leves que es posible que ni siquiera los notes. Sin
embargo, la cantidad de virus en el torrente sanguíneo (carga viral) es bastante
alta en este momento. Como resultado, la infección se propaga más fácilmente
durante la infección primaria que durante la siguiente etapa.
Infección clínica latente (VIH crónico)
En esta etapa de la infección, el VIH sigue presente en el cuerpo y en los glóbulos
blancos. Sin embargo, es posible que muchas personas no tengan ningún síntoma
o infección durante este tiempo.
Esta etapa puede durar muchos años si no recibes terapia antirretroviral. Algunas
personas padecen enfermedades más graves mucho antes.
Infección por el VIH sintomática
A medida que el virus continúa multiplicándose y destruyendo células
inmunológicas, las células del cuerpo que ayudan a combatir los gérmenes,
puedes desarrollar infecciones leves o signos y síntomas crónicos como los
siguientes:
 Fiebre
 Fatiga
 Ganglios linfáticos inflamados: a menudo, uno de los primeros signos de la
infección por el VIH
 Diarrea
 Pérdida de peso
 Candidosis vaginal oral (candidiasis)
 Herpes (herpes zóster)
 Neumonía
Evolución al sida
El acceso a mejores tratamientos antivirales ha reducido ampliamente la cantidad
de muertes por SIDA en todo el mundo, incluso en países de bajos recursos.
Gracias a estos tratamientos que salvan vidas, la mayoría de las personas
con VIH en los EE. UU. no desarrollan SIDA en la actualidad. Sin tratamiento,
generalmente, el VIH se convierte en SIDA en unos 8 a 10 años.
Cuando aparece el SIDA, existe un daño grave en el sistema inmunitario. Será
más probable que se presenten enfermedades que normalmente no se
manifiestan en personas con un sistema inmunitario sano. Estas enfermedades se
conocen como "infecciones oportunistas" o "cánceres oportunistas".
Los siguientes pueden ser los signos y síntomas de algunas de estas infecciones:
 Sudores
  Escalofríos
 Fiebre recurrente
 Diarrea crónica
 Ganglios linfáticos inflamados
 Manchas blancas persistentes o lesiones inusuales en la lengua o la boca
 Fatiga persistente, sin causa aparente
 Debilidad
 Pérdida de peso
 Erupciones cutáneas o bultos

Causas

El VIH es producto de un virus. Puede trasmitirse a través del contacto sexual, la

inyección de drogas ilícitas o el uso compartido de agujas, el contacto con sangre
infectada, o bien de la madre al niño durante el embarazo, el trabajo de parto o la
lactancia.

El VIH destruye los linfocitos T CD4, glóbulos blancos que desempeñan una
función importante en ayudar a que el cuerpo combata enfermedades. Cuantos
menos linfocitos T CD4 tengas, más débil será tu sistema inmunitario.

¿Cuándo el VIH se convierte en sida?

Puedes tener una infección por VIH, con pocos o ningún síntoma, durante años
antes de que se convierta en SIDA. El SIDA se diagnostica cuando el recuento de
linfocitos T CD4 se reduce por debajo de 200 o cuando se tiene una complicación
definitoria del SIDA, como una infección grave o un cáncer.

Cómo se transmite el VIH

La transmisión del HIV requiere el contacto con líquidos corporales,

específicamente con sangre, semen, secreciones vaginales, leche materna, o
exudados de heridas o de lesiones en la piel o las mucosas, que contengan
viriones libres de HIV o células infectadas. La transmisión es más probable con las
altas concentraciones de viriones que son típicas de la infección primaria, incluso
cuando esas infecciones son asintomáticas.
Para contagiarte el VIH, la sangre infectada, el semen o las secreciones vaginales
deben ingresar en el cuerpo. Esto puede suceder de varias maneras:

 Tener relaciones sexuales. Puedes infectarte si tienes relaciones sexuales

vaginales, anales u orales con una pareja infectada cuya sangre, semen o
secreciones vaginales ingresan en tu cuerpo. El virus puede ingresar en el
cuerpo a través de llagas en la boca o de pequeñas fisuras que, a veces, se
producen en el recto o en la vagina durante la actividad sexual.
 Compartir agujas. Compartir parafernalia contaminada (agujas y jeringas)
de drogas ilícitas inyectables te pone en alto riesgo de contraer el VIH y otras
enfermedades infecciosas, como la hepatitis.
 Por transfusiones sanguíneas. En algunos casos, el virus puede trasmitirse
mediante transfusiones sanguíneas. Los hospitales y los bancos de sangre
hacen análisis de sangre para detectar el VIH, por lo que el riesgo es muy
bajo en los Estados Unidos y en otros países de ingresos medios y altos. En
países de ingresos bajos que no tienen capacidad para analizar toda la
sangre que se dona, el riesgo puede ser mayor.
 Durante el embarazo o el parto, o por la lactancia materna. Las madres
infectadas pueden trasmitir el virus a sus bebés. Las
madres seropositivas que reciben tratamiento para la infección durante el
embarazo pueden reducir significativamente el riesgo para sus bebés.

Pruebas diagnósticas
La prueba para detectar anticuerpos contra HIV es sensible y específica, salvo
durante las primeras semanas posteriores a la infección (denominado "período
de ventana" de la infección aguda por HIV). Sin embargo, el antígeno p24 de HIV
(una proteína central del virus) ya está presente en la sangre durante la mayor
parte de este tiempo y puede detectarse mediante ensayos.

Actualmente se recomienda un inmunoensayo combinado de cuarta generación

de antígeno-anticuerpo, que detecte anticuerpos contra HIV-1 y HIV-2, así como
para el antígeno p24 del HIV. Podría preferirse la versión de laboratorio sobre la
del centro de atención para diagnosticar una infección temprana, pero ambas se
pueden hacer rápidamente (dentro de los 30 minutos). Si el resultado de la
prueba es positivo, se realiza un ensayo para diferenciar HIV-1 de HIV-2 y una
prueba de RNA de HIV.

Los ensayos de anticuerpos inmunoabsorbentes ligados a enzimas (ELISA) de

primera generación son muy sensibles, pero debido a que no analizan el
antígeno, no son positivos tan pronto como la prueba combinada de cuarta
generación. Además, los resultados rara vez son falsos positivos. Por lo tanto,
los resultados positivos en la prueba de ELISA se confirman con una prueba más
específica, como electroinmunotransferencia. No obstante, estas pruebas
presentan inconvenientes:
  ELISA requiere equipamiento complejo.
 La electroinmunotransferencia requiere técnicos bien entrenados y es
costosa.
 La secuencia completa de pruebas tarda al menos un día.

Las pruebas rápidas en sangre o saliva (p. ej., aglutinación de partículas,

inmunoconcentración, inmunocromatografía) pueden llevarse a cabo en forma
rápida (en 15 minutos) y sencilla, lo que permite la evaluación de pacientes en
una amplia variedad de situaciones y su informe inmediato. Los resultados
positivos de estas pruebas rápidas deben ser confirmados por análisis de sangre
estándares (p. ej., ELISA con o sin electroinmunotransferencia) en los países de
altos recursos, y con la repetición de una o más de las pruebas rápidas en los
países con alta carga de HIV,. Las pruebas negativas no necesitan ser
confirmadas.

Si se sospecha una infección por HIV a pesar de los resultados negativos en las
pruebas que buscan anticuerpos (p. ej., durante las primeras semanas después
de la infección), pueden medirse los niveles plasmáticos de RNA del HIV. La
amplificación de ácidos nucleicos suele ser muy sensible y específica. Los
ensayos que buscan RNA de HIV requieren tecnología avanzada, como reacción
en cadena de la polimerasa-transcriptasa reversa (RT-PCR), que es sensible a
las concentraciones muy bajas de RNA de HIV. La medición del antígeno p24 de
HIV mediante ELISA es menos sensible y específica que la detección directa del
RNA viral en la sangre.

Infecciones frecuentes del VIH/sida

 Neumonía por Pneumocystis carinii. Esta infección fúngica puede causar

una enfermedad grave. Aunque ha disminuido significativamente con los
tratamientos actuales para el VIH o SIDA, en los Estados Unidos la neumonía
por Pneumocystis carinii sigue siendo la causa más común de neumonía en
las personas infectadas con el VIH.
 Candidiasis. La candidiasis es una infección común relacionada con el VIH.
Causa inflamación y una gruesa capa blanca en la boca, la lengua, el
esófago o la vagina.
 Tuberculosis. La tuberculosis es una infección oportunista asociada al VIH.
Es una de las principales causas de muerte a nivel mundial en las personas
que tienen SIDA. En los Estados Unidos es menos frecuente gracias al uso
extendido de medicamentos para el VIH.
 Citomegalovirus. Este virus del herpes común se trasmite en los líquidos del
cuerpo, como la saliva, la sangre, la orina, el semen y la leche materna. Un
sistema inmunitario sano desactiva el virus, pero permanece latente en el
 cuerpo. Si el sistema inmunitario se debilita, el virus reaparece y causa daños
en los ojos, el tubo digestivo, los pulmones u otros órganos.
 Meningitis criptocócica. La meningitis es una inflamación de las
membranas y del líquido que rodea el cerebro y la médula espinal
(meninges). La meningitis criptocócica es una infección común del sistema
nervioso central asociada al VIH y provocada por un hongo que se encuentra
en la tierra.
 Toxoplasmosis. Esta infección potencialmente mortal se provoca por el
Toxoplasma gondii, un parásito que trasmiten principalmente los gatos. Los
gatos infectados pasan los parásitos en sus heces, que luego pueden
propagarse a otros animales y a los humanos. La toxoplasmosis puede
causar enfermedades cardíacas, y se producen convulsiones cuando se
extiende al cerebro.

Prevención

No existe una vacuna para prevenir la

infección por el VIH ni una cura para
el VIH o SIDA. Pero puedes protegerte a ti
mismo y a los demás de la infección.

Para ayudar a prevenir la propagación

del VIH:

 Ten en cuenta la profilaxis previa a la exposición. Las combinaciones de

los fármacos por vía oral emtricitabina con tenofovir disoproxil fumarato
(Truvada) y emtricitabina con tenofovir alafenamida fumarato (Descovy)
pueden reducir el riesgo de infección por VIH, de trasmisión sexual, en
personas de riesgo muy alto. La profilaxis previa a la exposición puede
reducir el riesgo de contraer el VIH a través de las relaciones sexuales en
más del 99 % y a través del uso de drogas ilícitas inyectables en más del 74
%, según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades.
Descovy no se ha estudiado en personas que tienen relaciones sexuales
vaginales receptivas.
La Administración de Alimentos y Medicamentos recientemente aprobó
cabotegravir (Apretude), la primera profilaxis previa a la exposición inyectable
para reducir el riesgo de infección por VIH, de trasmisión sexual, en personas
de riesgo muy alto. La inyección es administrada por un proveedor de
atención médica. Después de las dos primeras inyecciones mensuales,
cabotegravir se administra cada dos meses. La inyección es una opción en
lugar de una pastilla diaria de profilaxis previa a la exposición.
Tratamiento

El tratamiento con terapia antirretroviral se recomienda para todos los pacientes,

porque pueden ocurrir complicaciones relacionadas con la enfermedad incluso en
pacientes no tratados con recuentos altos de CD4 y porque la toxicidad de los
antirretrovirales ha disminuido a medida que se han desarrollado nuevos
fármacos.

Los beneficios de la terapia antirretroviral superan los riesgos en cada grupo de

pacientes y en el entorno que ha sido cuidadosamente estudiado. En el estudio
Strategic Timing of AntiRetroviral Treatment (START), 5472 pacientes con
infección por HIV vírgenes de tratamiento y con recuentos de CD4 > 350
células/mcL se asignaron al azar para comenzar el tratamiento TAR
inmediatamente (inicio inmediato) o para diferir el tratamiento hasta que su
recuento de CD4 disminuyera a < 250 células/mcL (inicio diferido). El riesgo de
eventos relacionados con el sida (p. ej., tuberculosis, sarcoma de Kaposi, linfomas
malignos) y de eventos no relacionados con el sida (p. ej., cáncer sin sida,
enfermedad cardiovascular) fue menor en el grupo de inicio inmediato.

Estadísticas y graficas
 SARS COV2/COVID-19

Introducción

El brote de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), causado por el virus

del síndrome respiratorio agudo severo tipo-2 (SARS-CoV-2), fue declarado como
una pandemia en marzo de 2020. Las tasas de letalidad se estiman entre 1% y
3%, afectando principalmente a los adultos mayores y a aquellos con
comorbilidades, como hipertensión, diabetes, enfermedad cardiovascular y cáncer.
El periodo de incubación promedio es de 5 días, pero puede ser hasta de 14 días.
Muchos pacientes infectados son asintomáticos; sin embargo, debido a que
liberan grandes cantidades de virus, son un desafío permanente para contener la
propagación de la infección, causando el colapso de los sistemas de salud en las
áreas más afectadas. La vigilancia intensa es vital para controlar la mayor
propagación del virus, y el aislamiento sigue siendo el medio más efectivo para
bloquear la transmisión. Este artículo tiene como objetivo revisar el virus causante
de esta nueva pandemia COVID-19 que afecta al mundo, mayor aún que la de
influenza A H1N1 en 2009, la cual significó la muerte de cientos de miles de
personas en todo el mundo. Se abordan temas como el patógeno, la
epidemiología, las manifestaciones clínicas, el diagnóstico y el tratamiento.

En el mes de diciembre de 2019, un brote de casos de una neumonía grave se

inició en la ciudad de Wuhan, provincia de Hubei, en China. Los estudios
epidemiológicos iniciales mostraron que la enfermedad se expandía rápidamente,
que se comportaba más agresivamente en adultos entre los 30 y 79 años, con una
letalidad global del 2,3% [1]. La mayoría de los primeros casos correspondían a
personas que trabajaban o frecuentaban el Huanan Seafood Wholesale Market, un
mercado de comidas de mar, el cual también distribuía otros tipos de carne,
incluyendo la de animales silvestres, tradicionalmente consumidos por la población
local

El brote se extendió rápidamente en número de casos y en diferentes regiones de

China durante los meses de enero y febrero de 2020. La enfermedad, ahora
conocida como COVID-19 (del inglés, Coronavirus disease-2019), continuó
propagándose a otros países asiáticos y luego a otros continentes. El 11 de marzo
de 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró la ocurrencia de la
pandemia de COVID-19, exhortando a todos los países a tomar medidas y aunar
esfuerzos de control en lo que parece ser la mayor emergencia en la salud pública
mundial de los tiempos modernos.

Agente etiológico

El virus del síndrome respiratorio agudo severo tipo-2 (SARS-CoV-2), causante de

COVID-19, se ubica taxonómicamente en la familia Coronaviridae Esta familia se
subdivide en cuatro géneros: Alphacoronavirus, Betacoronavirus,
Gammacoronavirus y Deltacoronavirus. Muchos coronavirus de los cuatro géneros
mencionados son causantes de enfermedades en animales domésticos, y por lo
tanto son principalmente de interés veterinario. Los coronavirus de importancia
médica conocidos hasta hoy son siete, y pertenecen a uno de los dos primeros
géneros mencionados. Desde el punto de vista ecoepidemiológico se pueden
clasificar en dos grupos: coronavirus adquiridos en la comunidad (o coronavirus
humanos, HCoV) y coronavirus zoonóticos.

Los coronavirus humanos circulan libremente en la población de todos los

continentes, suelen causar enfermedad respiratoria leve. Se estima que producen
entre el 10% y el 30% de los casos de resfriado común. Por el contrario, los
coronavirus zoonóticos circulan transitoriamente, pero pueden generar grandes
epidemias de enfermedad respiratoria grave.

El origen de los coronavirus de importancia médica, incluidos los coronavirus

humanos, parece ser zoonótico. En particular, los betacoronavirus zoonóticos
están filogenéticamente relacionados con coronavirus de murciélagos, los cuales
podrían haber sido su fuente para el hombre, ya sea directamente o a través de un
hospedero intermediario; dicho intermediario para el SARSCoV fue la civeta, un
animal silvestre del grupo de los vivérridos, y para el MERS-CoV fue el
dromedario. Aún no es claro cuál pudo haber sido el intermediario para el SARS-
CoV-2, o si pasó directamente del murciélago al humano.

Epidemiología

A la fecha, abril 24 de 2020, se han confirmado más de 2,6 millones de casos de

COVID-19 a nivel mundial, con un estimado de 180.000 muertes y más de
700.000 pacientes recuperados, números que cambian día a día, y que pueden
ser monitoreados en tiempo real en el sitio web de la Universidad Johns Hopkins ,
o con el Worldometer . En Colombia, en particular, a la misma fecha, se han
confirmado 4.881 casos, con 225 muertes y 927 pacientes recuperados, de
acuerdo con el Instituto Nacional de Salud, siendo la ciudad de Bogotá la más
afectada hasta el momento, con 2.065 casos confirmados.

Desde la confirmación de los primeros casos de COVID-19 hasta la semana

epidemiológica (SE) 47 (terminando en el día 27 de noviembre de 2021), se
notificaron 260.547.965 casos acumulados confirmados de COVID-19 a nivel
global, incluyendo 5.195.833 defunciones. El 37,1% de los casos y 45,2% de las
defunciones globales fueron notificadas por la Región de las Américas.

• La subregión de América del Norte continuó presentando las mayores

proporciones de casos (77,8%) y de defunciones (72,0%) entre la SE 43 y la SE
47. En comparación con las 4 semanas previas (SE 38-SE 42), el número de
casos notificados disminuyó en todas las subregiones. Comparando los mismos
periodos, el número de defunciones notificadas disminuyó en todas las
subregiones, mayormente en el Caribe y las Islas del Océano Atlántico (59,2%) y
América Central (43,9%).

• La variante de preocupación (VOC por sus siglas en inglés) Delta sigue

predominando en toda la región. La VOC Ómicron, recientemente reconocida, ya
se ha detectado en la Región de las Américas.

• Hasta el 30 de noviembre de 2021, se han notificado un total de 342.513

infecciones por el SARS-CoV-2 entre mujeres embarazadas, incluidas 3.309
defunciones (tasa de letalidad del 1,0%), en 35 países/territorios de la Región.

• Entre los pueblos indígenas de 18 países de las Américas, se notificaron 710.027

casos acumulados, incluyendo 16.860 defunciones acumuladas.

• Un total de 27 países y territorios notificaron 8.686 casos confirmados

acumulados de Síndrome inflamatorio multisistémico en niños y adolescentes
(SIM-P) que coincide cronológicamente con la COVID-19, incluidas 165
defunciones.

• Con relación a los trabajadores de la salud, 41 países y territorios notificaron

2.379.335 casos, incluidas 12.898 defunciones.
Manifestaciones clínicas

El curso de la COVID-19 es variable y va desde la infección asintomática hasta la

neumonía grave que requiere ventilación asistida y es frecuentemente fatal. La
forma asintomática y las presentaciones leves son más comunes en niños,
adolescentes y adultos jóvenes, en tanto que las formas graves se observan más
en los mayores de 65 años y en personas con condiciones crónicas como
diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), enfermedad
cardiovascular o cerebrovascular, e hipertensión, entre otras]. Los síntomas más
comunes, fiebre y tos, están presentes en la mayoría de los pacientes, pero no en
todos los casos sintomáticos. La fiebre
puede ser alta y prolongada, lo que se
asocia a desenlace desfavorable]. La tos
puede ser seca o productiva con igual
frecuencia, y a veces se acompaña de
hemoptisis. La fatiga es común, y las mialgias y
la cefalea ocurren entre el 10% y 20% de los
casos. La disnea se ha reportado con
frecuencias muy variables, desde 8%
hasta más del 60%, dependiendo de los
criterios de inclusión de cada estudio; la disnea
puede aparecer desde el segundo día pero puede tardar hasta 17 días, y dicha
aparición tardía parece asociarse a desenlaces más graves. Otros síntomas de
afectación del tracto respiratorio alto, como dolor de garganta, congestión nasal y
rinorrea, se presentan en menos del 15% de los casos]. Las manifestaciones
gastrointestinales, como náuseas, vómito, malestar abdominal y diarrea, se
presentan tempranamente entre el 10% y 20% de los pacientes. La anorexia se
manifiesta en uno de cada cuatro casos, y es más frecuente a partir de la segunda
semana de la enfermedad. Estos síntomas digestivos se correlacionan con mayor
frecuencia de detección y mayor carga viral en materia fecal. Las alteraciones de
los sentidos del gusto (ageusia) y del olfato (anosmia) también son frecuentes.
Entre las complicaciones más comunes de la COVID-19 se menciona la
neumonía, presente virtualmente en todos los casos graves, el síndrome de
dificultad respiratoria del adulto (SDRA), la miocarditis, el daño renal agudo y las
sobreinfecciones bacterianas, frecuentemente en la forma de choque séptico. Los
trastornos de la coagulación, expresados por la prolongación del tiempo de
protrombina, el aumento del dímero D y la disminución en el recuento de
plaquetas, han llevado a pensar que la coagulación intravascular diseminada es
uno de los fenómenos comunes en los casos graves, por lo que algunos
recomiendan anticoagulación temprana. El compromiso de múltiples órganos se
expresa por la alteración de las pruebas bioquímicas, como la elevación de las
aminotransferasas, deshidrogenasa láctica, creatinina, troponinas, proteína C
reactiva y procalcitonina.

Diagnóstico

El diagnóstico de COVID-19 muestra

limitaciones. Al inicio del brote
epidémico se utilizó la secuenciación del
genoma viral como método diagnóstico,
pero esta técnica es costosa y poco
práctica para el procesamiento de
grandes cantidades de muestras.
Inicialmente también se desarrolló una
prueba de ELISA para detectar IgM e
IgG contra la proteína de la
nucleocápside viral del SARSCoV-2, pero tiene el inconveniente de que puede
arrojar resultados falsos positivos al detectar anticuerpos contra otros coronavirus
que causan resfriado común. También se han desarrollado pruebas serológicas
rápidas con sensibilidades y especificidades variables- Las pruebas de ELISA
basadas en la nucleoproteína (N) y en la proteína S de unión al receptor, parecen
ser más prometedoras. En general, los estudios realizados hasta ahora, con los
estuches comerciales disponibles y las pruebas de ELISA caseras, muestran que
la seroconversión (IgM e IgG) ocurre en los primeros 7 días de iniciados los
síntomas en el 40% a 50% de los pacientes, y para el día 15 en casi el 100% de
ellos, aunque los resultados arrojan gran variabilidad en cuanto al momento de
aparición de los anticuerpos, sensibilidad y especificidad.

Hasta el momento, la FDA (del inglés, Food and Drug Administration), ante la
emergencia, ha aprobado 6 pruebas serológicas, 2 de ellas rápidas, que detectan
anticuerpos contra el SARSCoV-2. Sin embargo, de acuerdo con la OMS, no hay
aún una prueba serológica que como prueba única pueda ser utilizada para el
diagnóstico, y ha limitado su uso solo para algunos laboratorios que realizan
pruebas de complejidad moderada a alta.

Tratamiento

Hasta el momento no hay un tratamiento antiviral específico aprobado por la FDA.

Los pacientes con cuadros leves deben ser manejados sintomáticamente y
aislados en su casa. Los casos graves son aislados en los centros de atención, y
el tratamiento es enfocado principalmente al alivio de los síntomas generales, la
oxigenoterapia y, en los casos críticos, al soporte respiratorio, con o sin ventilación
mecánica. Se han utilizado varios medicamentos antivirales; entre ellos, ribavirina,
la combinación de lopinavir/ritonavir y remdesivir. Sin embargo, se deben esperar
los resultados que arrojen los múltiples ensayos clínicos que se están llevando a
cabo, antes de poderse determinar una terapia antiviral efectiva. A la fecha de
publicación de este artículo, de acuerdo con los estudios clínicos registrados en
ClinicalTrials.gov, WHO ICTRP, EU Clinical Trials Register y en Cochrane Central
Register of Controlled Trials, los tratamientos que se están evaluando incluyen los
programas de prevención de la diseminación de la infección, la terapia con
antivirales, antimaláricos (cloroquina e hidroxicloroquina), inmunomoduladores, y
la terapia biológica con plasma de pacientes convalecientes, entre otros. También,
se viene utilizando interferón beta (IFN-ß), corticoides, antibióticos y vitamina C.
Recientemente, se ha encontrado que la combinación de remdesivir con
cloroquina tiene efecto inhibidor del virus in vitro.

Prevención

El desarrollo de vacunas debe ir de la mano con la vigilancia genómica. La

posibilidad de escape inmunológico a las vacunas ha sido apoyada por reportes
de disminución de la eficacia para desarrollar una enfermedad sintomática por la
variante beta. En Sudáfrica, donde la variante beta con la mutación E484K era
predominante, los resultados preliminares de la fase 3 de Johnson & Johnson
(vacuna de vector viral), mostraron una eficacia contra el desarrollo de
enfermedad sintomática del 57%, menor al 72% reportado en los Estados Unidos.
Asimismo, los resultados preliminares de la fase 3 de Novavax (vacuna de
subunidad proteica) en población sudafricana reportaron una eficacia contra el
desarrollo de enfermedad sintomática de 49,4% en comparación al 89,3%
reportado en el Reino Unido. Asimismo, otros estudios in vitro con las vacunas de
Pfizer y AstraZeneca mostraron una disminución de los títulos de anticuerpos
frente a la variante delta. La vacuna desarrollada por Sinopharm (vacuna de virus
inactivado), la cual viene siendo utilizada en el Perú, ha mostrado una eficacia
contra el desarrollo de enfermedad sintomática de 78,1% por la cepa original y de
59% por la variante delta.
Referencias
(DGE), I. R. (2020). INFORME SEMANAL DE LA TEMPORADA DE INFLUENZA .
Ciudad de Mëxico D.F: direccion general de epidemiologia.
Bravo, T. C. (2003). La viruela: diagnóstico, prevención y tratamiento. Hospital
General de Zona y Medicina Familiar 2., p22 - p37.
Campos., L. M. (. Madrid 2006). LA MUERTE NEGRA. Enfermedades infecciosas:
principios y práctica, p1-p27.
Estébanez, P. E. (Marzo 2001). La pandemia del sida y situaciones de riesgo.
PUB. OF. SEISIDA, VOL. 12, NÚM. 3, p 109 - p115.
Organización Panamericana de la Salud • www.paho.org• © OPS/OMS, 2. (2 de
diciembre de 2021). Actualización Epidemiológica Enfermedad por
coronavirus (COVID-19) . Organización Panamericana de lla salud
OPS/OMS, p1 - p24.