Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Farmaco Psiquiatrica
Farmaco Psiquiatrica
Efectos adversos.
Son más pronunciados en ancianos (iniciar tto. con dosis menores).
Amnesia, sedación, somnolencia, confusión, incoordinación, ataxia.
Puede haber tolerancia y dependencia física y psíquica con el uso crónico, no así en el uso agudo. La
buspirona no produce dependencia pero sus efectos aparecen más lentamente que con las BDZ.
Puede aparecer sme. de supresión al discontinuar uso prolongado: ansiedad, insomnio, náuseas, fatiga,
temblores, mareos, irritabilidad, agresividad, excitación, delirios, convulsiones.
Sobredosis: provoca sueño prolongado y depresión respiratoria y cardiovascular, es más peligrosa si se ha
ingerido alcohol conjuntamente, entonces se produce depresión respiratoria severa.
En ancianos.
En crisis de ansiedad o insomnio: lorazepam en dosis mínimas al comienzo 0.5 mg VO, 2-3 veces/día o 2-4
mg IM si no tolera la VO. Una alternativa es el oxazepam. Estas BDZ son las más seguras en ancianos por su
vida media corta, no tienen metabolitos activos y su metabolismo no se ve tan afectado por los cambios
fisiológicos asociados al envejecimiento.
Antagonista.
Flumazenil: se usa en caso de sobredosis, pero puede precipitar el sme. de abstinencia. Se usa vía EV cada 30
minutos, ya que posee muy corta duración de acción.
Lo mejor es dejarlos dormir, excepto que esté muy deprimida la respiración o el aprato cardiovascular.
ANTIPSICÓTICOS.
Equivalencias.
Clásicos: Tioridazina/Clorpromacina 100 mg. – Haloperidol/Bromperidona 2 mg – Zuclopentixol 8 mg
Atípicos: Clozapina 50 mg – Risperidona 2-3 mg – Aripiprazol 10 mg – Olanzapina 5 mg – Ziprasid. 80 mg
Efectos terapéuticos.
Efecto tranquilizante inmediato: disminuye la agitación y la excitación en el pte. psicótico.
Efecto sedante: se desarrolla tolerancia con el uso continuado.
Efecto antipsicótico: aparece a las 2-3 sem. y es máximo a los 6 meses. Mejoran los smas. positivos
(alucinaciones, delirios, pensamiento ilógico, hostilidad, insomnio, descuido personal, anorexia, negativismo)
y en menor medida los smas. negativos (retraimiento, pobreza afectiva, abulia, indiferencia, pobreza del
lenguaje, autismo, catatonia).
Efecto profiláctico: de las recurrencias.
Efectos adversos.
Extrapiramidales: al comienzo del tto. puede aparecer distonía aguda (estado de tonicidad anormal,
habitualmente espasmo muscular, con contracciones tónicas dolorosas en miembros, tronco, cuello, cara.
Acatisia (inquietud motora subjetiva acompañada de angustia/ansiedad). La vía extrapiramidal suaviza los
movimientos voluntarios, por lo que se manifiesta con pseudoparkinsonismo: bradicinesia (lentitud del inicio
de los movs.), temblor de reposo en manos (lento), rigidez muscular (hipertónica, no espástica: con resistencia
a los movs. pasivos, signo de la navaja, rueda dentada), postura anormal, inexpresividad facial, marcha
arrastrando los pies, incapacidad para ejecutar tareas que requieren de destreza.
De aparecer un sme. extrapiramidal precoz, se deberá inentar: 1- disminuir la dosis del antips., 2- utilizar
anticolinérgicos (como el trihexifenidilo (artane R) o el biperideno (akíneton R) 5 mg IM o 2 mg VO, la dosis
se puede repetir a las 6 hs.. Éstos aumentan la incidencia de disquinesias tardías), 3- agregar BDZ (diazepam)
o dopaminérgicos (amantadina), 4- si éstos fracasan, cambiar el antipsicótico.
A los meses o años de tto. crónico puede aparecer disquinesia tardía, con movimientos involuntarios
anormales (faciales, de los miembros), postura inusual, acatisia (inquietud motora subjetiva, no puede
quedarse sentado), tics. Estos síntomas tardíos son más frecuentes en ttos. intermitentes, con reiniciación de la
medicación. Aquí el tto. anticolinérgico es contraproducente. Conviene cambiar el antips. por un atípico (la
clozapina, por su actividad mesolímbica, es una de las drogas usadas con mayor éxito).
Endócrinos: (por aumento de prolactina) embarazo farmacológico, con amenorrea, galactorrea, crecimiento
mamario (tratar con bromocriptina 2,5-10 mg/día). Mayor con típicos y a altas dosis de risperidona y
olanzapina. Aumento del apetito.
Priapismo: con trazodone, mirtazapina.
Sedación: se desarrolla tolerancia a este efecto. El haloperidol es poco sedante. Es mayor con los atípicos.
Psiquiátricos: toxicidad conductual, con impulsividad, confusión, desorientación, apatía y suicidio.
Efecto proconvulsivante: disminuye el umbral convulsivo, la clozapina es la que más da (dosis dependiente),
seguida por los clásicos sedativos. Evitarlos en ptes. con antecedentes epilépticos y/o de uso de drogas
adictivas, o asociar anticonvulsivantes (valproato sódico de elección).
Poiquilotermia: por efecto inhibitorio sobre el centro termorregulador, es un riesgo en climas extremos.
Disfunción sexual: disminuye la líbido, impotencia, anorgasmia (ef. antiadrenérgico y antimuscarínico).
Antimuscarínicos: (más severos en ancianos, peor la clozapina, tioridazina) visión borrosa, midriasis,
sequedad bucal (sialorrea paradójica con clozapina, menor con risperidona) y de ojos, constipación, retención
urinaria (globo vesical: tto.: betanecol <Miotonachol R> 2,5-5 mg SC o sonda o catéter urinario), aumento de
presión intraocular, taquicardia, hiptensión, piel seca enrojecida.
El sme. anticolinérgico agudo se trata con anticolinesterasas (neostigmina EV-IM-VO).
Hipotensión: ortostática (ef. antiadrenérgico, neurovegetativo al igual que el antimuscarínico). Es mayor con
la clorpromacina y metropromacina que con el haloperidol. En general se desarrolla tolerancia a este efecto
adverso. También se ve con atípicos.
Aumento de peso: en ttos. prolongados, por disminución de la actividad corporal y aumento del apetito. Se ha
notado con todos los típicos y atípicos. La clorpromacina altera la liberación de insulina y la PTOG.
Ictericia: por clorpromacina y otros antipsicóticos de baja potencia. Se asocia a aumento de transaminasas,
náuseas, prurito y dolor abdominal. Resuelve al retirar el medicamento. La olanzapina también puede
producir elevación inicial de las transaminasas.
Agranulocitosis: por clozapina, realizar controles periódicos (una vez por semana durante los 4 primeros
meses; mayor riesgo entre la 6º a 18º semana) , en menor grado la clorpromacina. No asociar a otro agente
potencialmente agresivo de médula ósea, como la carbamacepina. Suspender cuando los GB<4000.
Negativismo: puede deberse a la medicación antipsicótica clásica: si disminuyen estos síntomas al administrar
akineton, puede deberse a la medicación y no a la propia psicopatología. Rotar a atípicos.
Sme. neuroléptico maligno: más frecuente con incisivos, de vida media prolongada, de uso EV. No es dosis
dependiente, hay predisposición genético. Más freceunte en los 3-9 primeros días de tto.. El cuadro clínico se
instala en 24-72 hs. y consiste en una reacción hipermetabólica en el músculo esquelético (rabdomiólisis-IRA)
que provoca un aumento muy rápido de la temperatura corporal, con aumento masivo del oxígeno y
producción de CO2, con sme. neurológico (con alt. conciencia), sme. neurovegetativo (taquicardia, HTA,
sudoración, deshidratación). Lleva a la muerte en el 20% de los casos. Suspender el antipsicótico, hidratación,
enfriamiento, agonistas dopaminérgicos (bromocriptina 15-80 mg/día o amantadina 200-400 mg/día), BDZ?.
Precauciones.
Potencian el alcohol, los hipnóticos y los analgésicos. Disminuyen la coordinación motora y el alerta.
Disminuyen el umbral convulsivo. Por su efecto antiemético pueden enmascarar cuadros abdominales. No se
descartan efectos teratógenos en el embarazo y pasan a la leche materna. Pueden exacerbar síntomas
depresivos. Pueden agravar glaucoma y enfermedad de Parkinson.
Cuando se cambia un antipsicótico por otro, se recomienda una disminución gradual del primero (2-4 sem.),
mientras se instituye lentamente el tratamiento con el segundo.
Antipsicóticos atípicos.
Actúa fundamentalmente a nivel de los síntomas negativos, aunque también tienen acción a nivel de los
positivos. Poseen muy pocos efectos extrapiramidales (por su acción casi específica sobre el sistema
dopaminérgico mesolímbico con menor disrupción en la zona nigroestriada). Desarrollan mínima o ninguna
disquinesia tardía (ya que no degenera la vía nigroestriada por turn-over del GABA como los típicos), mínimo
o ningún aumento de la prolactina, mínima o ninguna acción calaptogénica. Son eficaces en un gran
porcentaje de pacientes resistentes.
La clozapina tiene también utilidad en trastornos esquizoafectivos, maníaco-depresivos, y como coadyuvante
en el tto. con litio u otros antirrecurrenciales en aquellos ptes. que no responden a éstos solamente.
La ziprasidona tiene propiedades antipsicóticas, antidepresivas y ansiolíticas, no es sedativa, no aumenta el
peso, mejora la función cognitiva y tiene baja incidencia de efectos extrapiramidales. Útil en psicosis y en el
tratamiento de la manía aguda (mejor si se agrega un estabilizador del ánimo).
Fármacos coadyuvantes.
BDZ: son útiles en combinación con neurolépticos para: 1) controlar las conductas ansiosas de
esquizofrénicos, agresivos, hostiles y con excitación psicomotriz; 2) reducir las dosis de neurolépticos
administrados; 3) disminuir los ef. secundarios extrapiramidales de los antipsicóticos, en especial la acatisia.
Clonidina: (B bloq) es efectiva en: 1) síndrome de abstinencia opiácea, alcohólica, tabáquica y BDZ; 2) crisis
maníaca; 3) crisis de ansiedad generalizada y crisis de pánico; 4) esquizofrenia que no responde a la
medicación con neurolépticos (0,25 a 0,9 mg/día). Efectos adversos: hipotensión arterial, sedación, sequedad
de boca, edema de tobillos y síndromes de deprivación (exacerbación de la psicosis, crisis HTA).
Propanolol: (B bloq selectivo) 1) no elimina el componente psíquico de la angustia, pero controla las
molestias cardiovasculares; 2) es útil en enfermos agresivos, con ataques de ira y violencia, que pueden ser
dementes o con retardo mental, pero no necesariamente psicóticos (60 mg/día).
Precaución en enfermedad vascular periférica o pulmonar, bronquitis, asma, DBT.
ANTIDEPRESIVOS.
Atípicos (ISRS)
Fluoxetina Neupax Comp. 20 mg Insomnio (es mejor darla a la mañana)
Animes on (10-50 mg/día) Es activadora
Alental dosis estándar 20 mg. Ansiedad – Agitación.
Saurat Puede dism. peso (útil en dbt-obesidad)
Útil en el TOC
Paroxetina Apropax Comp. 10-20 mg Antipanicoso, útil en ansiedad (TAS)
Psicoasten (10-40 mg/día) Trast. disfórico premenstrual
Neurotrox dosis estándar 20 mg Más sedativa
Olane (y XR) Comp. 12-25-37.5 mg Más efectos anticolinérgicos
Puede aumentar de peso
Sertralina Zoloft Comp. 50-100 mg Más antidopaminérgica. NO en pánico.
(25-100 mg/día) No influye en el peso. Diarreas.
dosis estándar 50 mg Seguridad y beneficio IAM, angor, ACV
Leves ef. activadores (adm a la mañana)
Fluvoxacina Luvox Comp. 100 mg Más antidopaminérgica
(50-300 mg/día) Útil en el trastorno obsesivo compulsivo
dosis estándar 100 m Más sedativa
Citalopram Humorap Comp. 20-40 mg x 28 Más seguro en cardiópatas
Zentius dosis estándar 20 mg No activa ni seda
40 mg. en resistentes
Bupropion Odranal Comp. 150 mg. Útil cuando hay dism. del deseo sexual
Seguridad cardiovascular
Sin aumento de peso, sin ef. sedantes
Otros
Venlafaxina Elafax comenzar 50-75mg/d, Mejor en depresión grave que ISRS
Comp. 25-50-75 mg 25-50 c/ 4 días mín. Adm. 2-3 veces por día
Efexor (y XR) hasta 150-200mg máx > TA (precaución en HTA)
Venlafaxina Mezine (y XR) comenzar 37.5 mg/d, XR una administración diaria
37.5-75-150 mg. durante 7 días mín. Mayor tolerabilidad
Sesarén (y XR) hasta 150-225mg máx
Milnacipran Dalcipran Comp. 25-50 mg x28 Antidepresivo de doble acción (dual)
(es un IRSN) (estándar 50-100 mg) Acción serotoninérgica y noradrenérgica
Su eficacia es mayor a mayor severidad
Mirtazapina comenzar con 15mg/d Sedación (adm. a la noche en insomnio)
(hasta 15-45 mg/día) Estimula el apetito (> peso)
Aumenta enzimas hepáticas.
Interacción con alcohol. Neutropenia.
Curso temporal de efectos.
Al igual que los antipsicóticos, la buspirona y el litio, los antidepresivos, presentan con el comienzo de la
administración del fármaco efectos bioquímicos primarios en el SNC, seguidos por cambios adaptativos a
nivel de los receptores y finalmente, a las 2-3 semanas, el efecto clínico.
Efectos terapéuticos.
Al comienzo producen sedación y ansiólisis, con lo que desaparece la agitación. Producen aumento gradual
del ánimo, desaparece la tristeza y la desesperación, aumenta la capacidad de concentración, la energía, la
actividad, la líbido y el apetito, mejora el sueño. Estos efectos se ven recién a las 2-3 semanas, por lo que no
son útiles para tratar la depresión exógena, sí la endógena. Para saber si el tto. es efectivo, deben esperarse al
menos 8 semanas de uso.
Los antidepresivos también tienen indicación en TEPT, trastorno por ansiedad generalizada, pánico, etc..
Terapéutica.
Si el paciente ya ha utilizado algún antidepresivo anteriormente con buenos resultados, comenzar con el
mismo fármaco.
Si el paciente duerme poco, comenzar con un antidepresivo más sedante, lo contrario si el paciente duerme
demasiado.
En ancianos es importante realizar el D/D de depresión con otros trastornos psiquiátricos que necesitarían de
agregados farmacológicos: trastorno depresivo mayor unipolar, trastorno bipolar y trastorno depresivo mayor
con rasgos psicóticos. Evaluar siempre en ancianos la posibilidad de deterioro cognitivo crónico (demencia) y
estado confusional agudo (delirium).
En general, los tricíclicos dan sedación (administrar a la noche UD), mientras que los ISRS dan insomnio y/o
activación (administrar a la mañana).
Inicio de tto.: en ancianos debe comenzarse con dosis iniciales de la mitad de lo indicado en adultos (ej. la
dosis inicial habitual de amitriptilina o imipramina es de 50 mg., pero de 25 mg. en ancianos). Ir aumentando
las dosis cada 2-3 días, paulatinamente.
Interacciones.
Potencian mucho los efectos depresores del alcohol y otros sedantes.
La asociación con IMAOs puede ser mortal, con hiperpirexia, convulsiones y coma.
ISRS (inhibidores selectivos de la 5TH).
Efectos adversos.
Ansiedad, disfunción sexual (estos dos son mayores que en los tricíclicos),
Náuseas (estado nauseoso), vómitos, dispepsia, diarrea, anorexia.
Cefalea, agresividad, insomnio.
Sudoración excesiva, prurito, urticaria, erupción de piel -pródromo de una vasculitis- (todos éstos muy raros).
Hipo o hipertensión, hiponatremia (por SIADH), temblores, mareos, convulsiones (todos éstos muy raros).
Interacciones.
Con IMAOs, tricíclicos, litio, triptófano. Puede provocar el sme. de serotonina (acatisia, sacudidas
musculares, hiperreflexia, sudoración, priapismo, hipertermia, convulsiones, coma).
Fuerte unión a proteínas (aumenta la Cp de warfarina).
Litio.
Terapéutica.
Al principio debe controlarse la agitación aguda por medio de un antipsicótico o una benzodiacepina, o puede
hacerse el triple plan, que se retira una vez estabilizado el paciente. Luego se administra el litio para
estabilizar el estado de ánimo (puede superponerse a los neurolépticos durante algunos días).
Debe medirse la Cp porque tiene un índice terapéutico bajo (2 a 3). Se administra en dosis divididas (3 tomas
diarias). El rango terapéutico es de 0.75-1.25 meq/litro (cátedra de Farmacología), o de 0.6-0.8 para profilaxis
y 0.8-1.2 para episodios agudos. Con Cp mayores de 2.0 pueden aparecer síntomas de toxicidad, con valores
mayores de 4.0 existe riesgo de muerte.
Efectos adversos.
Anorexia, náuseas, vómitos, diarrea, sed (polidipsia y poliuria por DBT insípida).
Debilidad muscular, temblor fino, fasciculaciones, movimientos coreicos, ataxia.
Visión borrosa, mareos, vértigo, somnolencia, crisis convulsivas.
Bocio, aumento de peso, dermatitis, alopecia, aumento de PMN en sangre.
Hipotensión, arritmias.
Intoxicación aguda: la aparición de fatiga, debilidad muscular, poliuria y temblor (primero de acción) indican
la necesidad de ajuste de la dosis por aumento de la Cp.. Luego se agregan náuseas, vómitos, diarrea, dolor
abdominal, hipotensión, confusión, letargia, arritmias, convulsiones, coma y muerte.
Interacciones.
Diuréticos: al provocar hiponatremia (tiazidas y furosemida) elevan la Cp de litio.
Daines: elevan la Cp por aumentar la resorción renal (el litio se excreta sin cambios por el riñón).
IECA: el enalapril aumenta la Cp de litio. Evitar siempre la deshidratación.
ANTICONVULSIVANTES.
Efectos adversos.
Agudos: - Cp dependientes: náuseas, somnolencia, mareos, ataxia
- idiosincráticos: discrasias sanguíneas (ej. leucopenia), erupciones cutáneas (hasta sme. de Steven
Jonson), reacciones inmunológicas (ej. insuficiencia hepática)
Con el tto. crónico: cambios de conducta, cefalea, sme. cerebeloso (ataxia, nistagmo)
Tratamiento agudo.
Las crisis epilépticas aisladas no deben recibir tratamiento medicamentoso en ningún caso, ya que son breves
y autolimitadas, además podrían entorpecer la evaluación del paciente si tiene un coma post ictal prolongado.
Tomar medidas para evitar que se golpee, lastime, aflojar ropa, acompañar al paciente.
Sólo debe tratarse cuando el paciente ha entrado en Estado de Mal.
Alternativa: 1 amp. de Diazepam (Valium, 10 mg.) IM
1- Agitación.
Agitación leve a moderada: (amenazador, violencia inminente) diazepam 5-10 mg VO o lorazepam 2.5 mg
VO. Puede continuarse, en el caso de usar lorazepam, con esta droga de acción corta, cada 30-60 min. en
dosis de 1 mg hasta conseguir a sedación.
Si tiene antecedente de desinhibición con depresores del SNC o abuso de ellos, o en el raro caso de que esta
excitación paradójica suceda, usar haloperidol 5 mg VO.
Agitación severa o violencia activa: hacer triple plan IM: haloperidol 5 mg + lorazepam 4 mg +
metropromacina 25 mg (o clorpromacina 50 mg -es más fuerte-). En estos casos, a diferencia de la agitación
leve a moderada, las intervenciones verbales no son efectivas. De ser necesario, repetir la dosis de haloperidol
a los 30-60 min.. La asociación de BDZ-neurolépticos debe evitarse si el paciente está intoxicado con alcohol
o un hipnosedante.
2- Trastornos de la personalidad.
La necesidad de utilizar fármacos es mayor en el trastorno límite de la personalidad, cuando la mera
conversación no es efectiva. Es menor en los trastornos histriónico, narcisista y antisocial de la conducta.
Agitación aguda: tratar como se indica en el punto 1.
Descontrol episódico: cuando en pacientes con historia de descontrol episódico se presenta una inminente
pérdida de control, administrar por VO diazepam o lorazepam para abortar una plena presentación de los
síntomas. Si la historia muestra pródromos breves o parece próxima la violencia, usar la vía IM.
Labilidad afectiva, cólera o síntomas psicóticas sin acusada agitación: es preferible el uso de
neurolépticos, por ejemplo el haloperidol por VO, administrado a cada hora, según necesidades. En ocasiones
pueden preferirse agentes de baja potencia, como la clorpromacina (ampliactil) a 25-50 mg o la
metropromacina (fenergan) a 25 mg, en razón de menores efectos extrapiramidales y mayor sedación.
Conducta gravemente molesta: puede utilizarse el triple plan (ver en punto 1).
3- Trastornos de ansiedad.
La ansiedad tiene rasgos cognitivos (preocupación, rumiación), afectivos (disforia, despersonalización, miedo
a morir o a volverse loco), conductuales (fuga, evitación, ansiedad anticipatoria a la situación de fobia) y
fisiológicos (taquicardia, hiperventilación, temblor, sudoración). Es importante realizar el D/D para considerar
la presencia de: enfermedad médica primaria (IAM, TEP, EAP, hipertiroidismo), efectos de los tratamientos
médicos, consumo de drogas o síndrome de abstinencia, trastornos de ansiedad primarios, otros trastornos
psiquiátricos (trastornos del estado de ánimo, psicosis).
Ataque de pánico: los ataques tienen limitación temporal, generalmente duran unos minutos y rara vez
superan una hora. Puede administrarse clonazepam 2 mg VO (la máxima dosis es administrándolo c/4 hs.).
La respuesta a placebos con rápido alivio de los síntomas puede ayudar a descartar causas médicas.
Está indicada la evaluación del mantenimiento de la farmacoterapia en el momento de abandonar urgencias:
se prefieren clonazepam 0.5 mg 2 veces/día o alprazolam 0.5 mg 3-4 veces/día.
Ansiedad residual posterior al pánico: las BDZ son de elección, en especial las de rápido inicio de acción,
por ejemplo el diazepam 5-10 mg VO o el lorazepam 2.5 mg VO.
Si hay hiperventilación, facilitar una bolsa de papel al paciente para que respire en ella, a fin de evitar los
síntomas de alcalosis respiratoria (ej. parestesias). Aplicar técnicas conductuales de relajación y control
respiratorio. Luego hacer posible una adecuada historia clínica.
Trastorno de ansiedad generalizada: puede utilizarse cualquier BDZ o propanolol (bloq. B adrenérgico).
Crisis de ansiedad en ancianos: (también si sufren insomnio) lorazepam en dosis mínimas al comienzo 0.5
mg VO, 2-3 veces/día o 2-4 mg IM si no tolera la VO. Una alternativa es el oxazepam. Estas BDZ son las más
seguras en ancianos por su vida media corta, no tienen metabolitos activos y su metabolismo no se ve tan
afectado por los cambios fisiológicos asociados al envejecimiento.
Crisis de ansiedad/delirio en alcohólico: lorazepam 4 mg IM o 2.5 mg c/6-8 hs. VO.
Crisis de ansiedad/agitación: (en camino a la excitación psicomotriz) tioridazina (meleril) 5 gotas en un
vaso de agua o 25-50 mg VO por comprimidos (controlar la TA antes y después). Los neurolépticos se
reservan para los pacientes cuya ansiedad va asociada a psicosis.
4- Depresión.
Al síndrome depresivo podemos encontrarlo en trastornos afectivos funcionales: trastornos bipolares
(trastorno bipolar, ciclotimia), trastornos depresivos (depresión mayor –ya sea episodio único o recurrente-,
distimia); trastornos afectivos orgánicos (etiologías médicas); trastornos adaptativos; y condiciones no
atribuibles a trastorno mental: duelo no complicado. También deben descartarse otros trastornos psiquiátricos,
ej. esquizofrenia, ya que el tratorno afectivo puede acompañarse de delirios, alucinaciones o conducta extraña.
Depresión mayor o fase depresiva del bipolar: debe inciarse un tratamiento farmacológico adecuado,
sumado a la psicoterapia. La distimia, fase depresiva del trastorno ciclotímico y reacciones de adaptación
deben ser manejados sólo por psicoterapia.
Antidepresivos: son de elección en el tratamiento de la depresión mayor, pero el inicio retardado de su
respuesta terapéutica limitan su uso en la urgencia.
Benzodiacepinas: sólo son útiles en el tratamiento agudo de la ansiedad y el insomnio asociados a la
depresión. El alprazolam es una BDZ con propiedades antidepresivas.
Neurolépticos: se utilizan en los episodios depresivos mayores que van acompañados de delirios y
alucinaciones, como pueden ser la depresión mayor o el polo depresivo del bipolar.
Internación: si hay alto riesgo de suicidio, falta de apoyos sociales fiables, síntomas tan graves que requieran
observación y cuidados constantes, depresión con síntomas psicóticos.
Duelo: si hay ansiedad grave o insomnio, administrar dosis moderadas de BDZ, por ejemplo lorazepam 1 mg
3 veces/día, o lorazepam 1-2 mg antes de acostarse, o diazepam 5-10 mg antes de acostarse.
Además hacer psicoterapia breve de apoyo en duelo no resuelto.
No usar antidepresivos tricíclicos, salvo que desarrolle una depresión mayor como complicación.
5- Psicosis aguda.
Brote psicótico con excitación psicomotriz: si el paciente está muy agitado como para ser examinado, debe
utilizarse la dosis mínima efectiva de una sedante (lorazepam 1-2 mg, diazepam 5-10 mg) y posponer un
tratamiento definitivo hasta que se clarifique el diagnóstico. Registrar inmediatamente los signos vitales,
descartar patologías médicas.
Realizar los D/D entre trastornos psiquiátricos (afectivos: manía, depresión -causa más común de catatonía-,
esquizofrenia), psicosis inducida por drogas (ya sea por abuso agudo, crónico o abstinencia), trastornos
médicos y neurológicos (ej. un nivel de conciencia fluctuante + inatención sugiere delirium orgánico).
Tratamiento: sujetar al paciente de manos y pies. Hacer triple plan. Si es preciso, repetirse el haloperidol a los
30-60 min., si no es necesario, continuar el triple plan o el haloperidol solo c/4 hs. IM o VO (impregnación).
Generalmente 5-20 mg/día son suficientes. Si aparece extrapiramidalismo (más frec. después de las primeras
24 hs.) , hacer bipireno (akíneton) 5 mg por la misma vía que el haloperidol, se puede repetir a las 6-8 hs.,
pero no suspender el haloperidol. No más de 7 amp. halopidol por día.
Administrar 1500 cc/día de suero dextrosado, 1 ampolla/día de polivitamínico B (becozyn R), 10 mg.
haloperidol (halopidol 2 amp.) y 8 mg. lorazepam (trapax 2 amp.) por tubuladura lenta a las 6-12-18-22 hs..
Disponer de levomepromacina (nozinan R) 1 amp. de SOS, con o sin 1 amp. halopidol sumada.
Disponer de un entorno de baja estimulación (habitación tranquila). Colocar urodrop.
Catatonía: puede mostrar mutismo, negativismo, rigidez, posturas extrañas, expresiones faciales, flexibilidad
cérea, estupor. Puede deberse a depresión, esquizofrenia, trastorno por conversión (crisis histérica), estados
tóxicos (neurolépticos, LSD, THC), trastornos neurológicos y alteraciones metabólicas (cetoacidosis DBT,
hipercalcemia, encefalopatía hepática).
Tratamiento: iniciar con un neuroléptico haloperidol 5 mg VO-IM 2 veces/día (una vez descartado su uso
como causa), sino usar lorazepam 1-2 mg VO-SL cada 30 minutos o según necesidad. Añadir luego por VO
antidepresivos o litio si se debe a trastornos afectivos.
6- Crisis histérica.
Típicamente es una paciente con estupor ficticio, tranquilamente echada con los ojos cerrados, que no
responde a estímulos ni preguntas. El examen neurológico revela que está fisiológicamente despierta: pupilas
iguales que reaccionan a la luz, párpados fuertemente cerrados que al ser abiertos cierran rápidamente, tono
muscular normal, los reflejos tendinosos pueden suprimirse en forma voluntaria, pero será de modo
asimétrico. Suele evitar autolesionarse, aunque pueda no responder a estímulos lesivos: si se deja caer su
mano sobre su cara, la mano caerá evitándola.
Tratamiento: psicoterapia, no son útiles los fármacos.
7- Manía.
Aunque la manía clásica, que se presenta en el trastorno bipolar (aun si nunca ha tenido un episodio
depresivo), es fácil de diagnosticar, puede ser imitada por la esquizofrenia o trastornos de la personalidad.
Los síntomas cardinales son el estado de ánimo exaltado (afable, cordial, luego irritable, colérico, eufórico o
triste, es decir gran labilidad afectiva), autoestima inflada, fuga de ideas, verborragia (habla sin cesar) e
hiperactividad motora (con reducida necesidad de sueño). Pueden darse síntomas psicóticos: delirios y
alucinaciones congruentes con el estado de ánimo (ej. delirios de grandeza). El episodio maníaco es de inicio
relativamente agudo y dura de unos días a semanas.
Tratamiento: los fármacos de elección, incluso si no muestra síntomas psicóticos, son los neurolépticos. Si el
paciente es violento o incontenible, debe usarse el régimen del brote psicótico (punto 5) o agitación severa
(punto 1).
El tratamiento electivo a largo plazo es el litio, pero debido a su lento inicio de acción no es útil en la
urgencia. En los pacientes que ya toman litio y sufren un episodio de crisis, debe comprobarse la litemia
(interpretarse a la luz del tiempo transcurrido desde la última dosis: debe ser de 0.8-1.2 mEq/l para los
episodios agudos y 0.6-0.8 mEq/l para profilaxis) e interrumpir su administración.
Si el paciente estaba tomando antidepresivos, también deben suspenderse.
8- Insomnio.
Puede usarse midazolam (dormicum) 1 comp. de 15 mg., o medio si es la 1º vez que lo toma.
4- Tr. por ansiedad generalizada: (> 6 m.) BDZ por no más de 3 semanas, en lo posible. Ej. diazepam 5 mg
c/12 hs en casos leves hasta 10 mg c/8 hs en casos graves, en pánico se prefiere clonazepam o alprazolam. En
tratamientos prolongados se prefiere la buspirona, que no produce dependencia. Considerar sumar ATC ej.
amitriptilina 75-100 mg o imipramina 150 mg (en pánico) o ISRS en menores dosis que en depresión. Asociar
siempre las BDZ en el inicio del tto. con antidepresivos.
5- Crisis de pánico: Tto. inmediato: alprazolam 0,5-1 mg SL en las crisis (se puede repetir a los 15-20 min.)
más medidas conductuales y de apoyo. Tto. de mantenimiento: ISRS (durante 6 a 24 meses, a dosis estándar)
asociado a BDZ durante las primeras 4-6 semanas (alprazolam 0,5 mg 3 veces/día o clonazepam 0,25-0,50 mg
3 veces/día, como dosis de inicio hasta llegar a máximo de 4,5-6 mg de alprazolam o 4-6 mg de clonazepam).
Aumentar la dosis de BDZ hasta que desaparezcan totalmente las crisis. Luego de estabilizado reducir la dosis
0,5 mg por semana hasta retirar por completo. Además debe realizarse psicoterapia cognitivo conductual.
6- Psicosis: Fase aguda o de brote: de acuerdo a los smas. debe priorizarse la sedación o la neuroleptización.
Tranquilización o sedación: clorpromacina + levomepromacina IM o goteo EV. Los efectos adversos más
importantes son la hipotensión arterial y los fenómenos irritativos en los sitios de inyección. Haloperidol o
zuclopentixol acuphase IM. En pacientes con antecedentes de extrapiramidalismo, administrar
difenilhidramina (50 mg) o biperideno (5 mg) profiláctico. Utilizar BDZ conjuntamente: diacepam VO
(rápida absorción: 5-10 mg/hora, hasta 40-60 mg/día) o loracepam IM (1-4 mg/día).
Si se desea tranquilización sin sedación, que permita una evaluación clínica posterior, se prefieren atípicos
como olanzapina IM (10 mg; Zyprexa, Midax).
Neuroleptización: indicarse el pasaje a la VO una vez que el paciente haya terminado con la tranquilización.
La dosis oral será la misma a la empleada las últimas 24 hs. por vía parenteral. Comenzar 12-24 hs. después
de la última IM. Puede incrementarse la dosis en los días siguientes, pero es preferible mantener un esquema
fijo luego del 7º día de tto., buscando una dosis óptima para todo el período agudo (días a semanas).
Fase subaguda o de recuperación: lograr una dosificación permanente, la mínima efectiva para controlar la
agitación y agresividad, organizar los pensamientos y facilitar la reinserción sociofamiliar. Este período dura
de 6 a 12 meses. Pueden usarse presentaciones de depósito. Pueden aparecer síntomas de depresión, pero es
aconsejable no usar antidepresivos hasta la fase crónica, es decir, alejados del episodio agudo.
Fase crónica o de remisión: a veces persisten los síntomas negativos y aparece tendencia al abandono del
tratamiento. Advertir que durante los dos primeros años de tto. los índices de recaída son mayores si se
interrumpe la medicación. Dos años es el lapso mínimo de tto. ante un primer episodio agudo; en aquellos que
han tenido dos o más, se recomiendan cinco años mínimo. En pacientes crónicos con síntomas residuales, los
antipsicóticos típicos no son efectivos. Si predominan los smas. negativos resistentes a los típicos, comenzar
con atípicos: clozapina de primera elección, luego risperidona.
Recaídas o rebrotes: la continuación de la medicación permite que el paciente siga desenvolviéndose en su
medio sin que se desarrolle un episodio agudo, de no presentarse una causa estresante o traumática grave.
Debería poder caracterizarse a los grupos de enfermos esquizo que pueden suspender la medicación sin tener
recaídas y/o lograr una dosis mínima de depósito mensual (sin efectos colaterales) que proteja al paciente.
Fase residual: los smas. negativos persisten después de haber pasado la fase aguda. Este cuadro se relaciona
con la esquizo tipo II (orgánica). Se postula el uso de psicoestimulantes (0,5 mg/kg de d-anfetamina).
7- Depresión en la esquizofrenia: es una depresión secundaria o una depresión post-psicótica (DSM IV) a un
episodio esquizofrénico productivo, distante hace ya un año, y no se debe a sustancias ni causas orgánicas. Se
asocia a un pronóstico menos favorable con mayor índice de recaídas. La combinación de neurolépticos con
antidepresivos puede ser eficaz cuando no hay smas. activos de la enfermedad (al año de la crisis aguda). Por
el contrario, pretender tratar con la combinación los smas. negativos o deficitarios de la esquizofrenia, puede
agravar la enfermedad. Los neurolépticos pueden aumentar un 70% las concentraciones séricas de los
tricíclicos, mientras que éstos pueden aumentar la de los neurolépticos en un 50%. Deben monitorearse las
concentraciones plasmáticas. También pueden usarse ISRS.
8- Esquizofrenia resistente: son pacientes que, pese al tto. neuroléptico (al menos dos neurolépticos de
diferentes grupos químicos a altas dosis), se mantienen psicóticos de manera prolongada (con smas. positivos
de manera continua), presentan reiteradas internaciones en lapsos cortos.
La indicación es administrar drogas atípicas, siendo la clozapina de primera elección. De no ser posible su
prescripción, intentar con otra atípica en combinación con otros fármacos, de acuerdo a los síntomas:
positivos severos (valproato, BDZ, TEC), negativos severos (L-dopa, BDZ, anfetamina), depresivos
(antidepresivos, litio), ansiedad (BDZ), impulsividad, agresividad y anomalías EEG (carbamacep., valproato).
9- Demencias: causas más frec. de smas. conductuales (agresión, agitación, vagabundeo, desinhibición
sexual, preguntas incesantes, actividades de control) y psicológicos (delirios, suspicacia, alucinaciones,
ansiedad, depresión, insomnio, apatía) en las demencias: IU, inf. respiratoria, ACV, constipación, IC,
hipotensión ortostática, EPOC, DBT, medicación, abuso de sustancias, TEC inadvertido, fractura inadvertida,
deprivación sensorial por alteraciones visuales o auditivas.