TRANSTORNOS DISOCIATIVOS

DEFINICION.

La disociación se define como una separación de las estructuras mentales tales como la
memoria, las emociones, la identidad, los pensamientos, la conducta, la percepción. Este
trastorno ha sido descrito muchos años atrás por sus peculiares caracteristicas, fue
descrito por primera vez por Pierre Janet (1859-1947) y posteriormente por Sigmund Freud
(1856-1939), definiéndolo como un mecanismo de defensa (aunque Freud se dedicó más
al mecanismo defensivo de la represión) Pierre Janet (1889) planteo que en las personas
normales sus estructuras mentales están unidas en un flujo único de conciencia, sin
embargo en algunos casos una o más estructuras mentales ¬ Janet los denomina
automatismos ¬ se dividían del resto funcionando independientemente del control
voluntario y fuera de la conciencia.

Es decir en todos ellos la integración normal de la emoción, la sensación, el pensamiento

están deteriorados.

Las dimensiones centrales de la psicopatología disociativa son la amnesia disociativa,

despersonalización, desrealización, confusión de la identidad y alteraciones de la identidad

La clasificación propuesta por el DSM-III-R y el DSM-IV (APA 1987, 1994) incluye una
categoría para trastornos disociativos no especificados donde se recoge entre otros el
síndrome de ganser.

1. Amnesia disociativa (psicógena)

Es un componente común en los trastornos disociativos , se trata de una pérdida de
memoria personal no es debida a ningún daño cerebral ni alguna enfermedad se
trata de una amnesia típicamente retrograda que en ciertos casos afecta a algún
acontecimiento traumático, mientras que en otros puede cubrir un periodo de
tiempo más largo.
Janet propuso cuatro categorías para describir las distintas formas que podrían
manifestarse esta anomalía
a) Amnesia localizada, consiste en un fallo de recordar hechos que ocurrieron
durante un periodo especifico de tiempo, es frecuente es personas que sufren
un hecho traumatico.
b) La amnesia selectiva, cumple los mismos hechos que el anterior pero en este
hay un recuerdo parcial de los hechos que ocurrieron en este periodo.
c) La amnesia generalizada, existe una perdida completa de memoria del pasado
del paciente y suele estar presente en la personalidad múltiple.
 d) Amnesia continua, la pérdida de memoria que se extiende desde un punto
concreto del pasado hasta el presente incluyéndolo

La amnesia disociativa se puede considerar como reacciones infrecuentes pero

distintivas, a estresores graves como violaciones, accidentes catastróficos, etc...

2. La fuga disociativa.
Se caracteriza por un estrechamiento de la conciencia y una divagación lejos del
entorno habitual, con amnesia posterior para lo ocurrido. La persona Parece tener
un buen contacto con el ambiente y se comporta normalmente de forma apropiada,
presentando a veces desinhibición prto puede darse pérdida de identidad o
asunción de otra identidad falsa. La duración del episodio puede ser variable, desde
algunas horas hasta varias semanas.
Fisher (1945) distinguia tres tipos de fugas. En la primera se daba amnesia para la
propia historia personal, acompañada de un cambio de identidad y un nuevo
domicilio; la segunda implicaba amnesia acompañada pòr la pérdida de identidad
personal pero no el cambio; la tercera reflejaba una regresión a un periodo anterior
de la propia vida, con amnesia para el intervalo temporal que iba desde el momento
presente hasta el momento en el que situaba la persona pero sin cambio de
identidad.
3. Transtorno disosiativo de identidad (personalidad multiple).
Este trastorno se inicia en la infancia, pero pasa desapercibido hasta que llega a la
adolecencia , suele diagnosticarse mas en mujeres que en varones.
Según el DSM-IV (1994) Los criterios que se deben cumplir para realizar este
diagnostico son:
a) Presencia de dos o mas identidades distintas o estados de personalidad
b) Por lo menos dos de estas identidades toman el control de la conducta de la
persona de forma recurrente.
c) Incapacidad para recordar información personal importante.
d) No es debida a los efectos directos

Las personalidades pueden mostrarse al mismo tiempo o de forma sucesiva.

Ellenbernger (1970) clasifica este trastorno en tres categorías. La primera se refiere
personalidades múltiples con amnesia simétrica y asimétrica; la segunda es el caso más
infrecuente de personalidades simultaneas; la tercera se refería a agrupaciones de
personalidades respecto al tipo de conocimiento entre las personalidades.

Uno de los problemas más importantes de este trastorno es el que señalan Kihlstrom y
colaboradores (1992): es saber que yo es el principal. Existe cierta tendencia a identificar
la personalidad primaria con aquella que tiene más propiedades convencionales, pero
también existen otras tendencias a considerar la principal personalidad a aquella que esta
mas tiempo controlando la identidad o la que se manifiesta con mas frecuencia. Otro de
los aspectos interesantes de este trastorno es el estado de conciencia de una conciencia
ya que se supone que cuando una personalidad no esta gobernando la conducta
permanece inactiva en el inconsciente.
Las personalidades suelen tener un propósito protector y a menudo siguen a algún
acontecimiento traumatico.

4. Despersonalizacion

Las per

Los criterios señalados por el DSM-IV (APA, 1994) son:

Las descripciones de todos estos trastornos suele venir acompañado de afirmaciones que se refieren a la presencia
común de estresores psicológicos traumáticos.

SINTOMAS.

Los componentes clínicos principales de la psicopatología disociativa se pueden identificar en cinco dimensiones:
amnesia, despersonalización, desrealización, confusión de la identidad y alteración de la identidad.

Clasificación de Trastornos disociativos

Los sistemas de clasificación mas utilizados DSM y CIE presentan similitudes y diferencias a la hora de clasificar estos
trastornos según el DSM III la sintomatología consiste en una alteración de las funciones integradoras de la identidad,
memoria, o la conciencia. La alteración puede ser repentina o gradual, crónica o tr

La amnesia psicógena Se aplica cuando existe una pérdida de memoria personal que no puede explicarse en base al
olvido normal ni es debida a enfermedad o daño cerebral. Se trata de una amnesia típicamente retrógrada que en
algunos casos afecta sólo a algún acontecimiento traumático, mientras que en otros puede cubrir un período de tiempo
más amplio. Esta amnesia puede considerarse como una reacción, infrecuente pero distintiva, a estresores graves,
como violaciones u otros.

Trastorno disociativo de identidad Está dado por la presencia de dos o más identidades distintas (cada una con pautas
estables de reacción). Por lo menos dos de las identidades toman el control de la conducta de la persona de forma
recurrente. Hay incapacidad para recordar información personal importante, que es demasiado extensa como para ser
explicada por un olvido ordinario

La fuga disociativa Se caracteriza por un estrechamiento de la conciencia, errando lejos del entorno habitual con
amnesia posterior para lo ocurrido. La persona puede tener un buen contacto con el ambiente y normalmente se
comporta de un modo apropiado. Puede darse pérdida de identidad o asunción de otra identidad falsa. La duración del
episodio puede ser de pocas horas hasta semanas.
ETIOLOGIA

Casi todas las exploraciones de la disociación implican un trauma.

La mayoría de los escritos académicos que hablan de la disociación se encuentran en la literatura médica sobre los

traumas, y los especialistas han definido incluso el propio trauma como una amenaza a la

propia integridad personal. Esta es, de hecho, una de las principales razones por las que

algunos creen que la conducta disociativa es más un subgrupo del TEPT y que los síntomas

de la desconexión constituyen las analepsias, las experiencias repetidas y el embotamiento,

que son centrales en el diagnóstico del TEPT. Hay además un mayor interés en diferenciar

el TEPT de los trastornos disociativos usando diferencias recién descubiertas en las etiologías

neurobiológicas propuestas para cada síndrome.

Además, aquellos a los que es más fácil hipnotizar son también más proclives a la

disociación. Dado que las personas más jóvenes y en especial los niños son también más

fáciles de hipnotizar, esta observación está quizás ligada al hecho de que los sujetos más

jóvenes también tienen más tendencia a disociarse. Finalmente, en la medida en que las

deficiencias en el vínculo temprano se han ligado a la disociación, puede ser que los niños

tiendan más a la disociación simplemente porque hayan experimentado recientemente los

cambios de un vínculo seguro propuestos como causa de la disociación.

Desde una perspectiva más biológica se han observado desde hace tiempo estados similares

al disociativo en pacientes que reciben anestésicos disociativos (como el midazolam) o que

consumen drogas como la dietilamida del ácido lisérgico (LSD).

Estas observaciones
indican que una actividad irregular de la serotonina podría intervenir en los fenómenos

disociativos. Además, muchos pacientes con lesiones encefálicas, y en especial los pacientes

con crisis parciales complejas, han mostrado una conducta disociativa. Estas

observaciones indican que múltiples desencadenantes, de origen biológico y psicológico, se

entremezclan en la formación de la disociación como un estado patológico.

Sin embargo, muestras procedentes de la comunidad también muestran un grado

relativamente alto de disociación en la población general. Aunque las razones de esta

observación no son claras, la disociación se ha caracterizado de forma más reciente como

semejante a un aprendizaje dependiente del estado, en el que cierta información es más fácil

de obtener de algunos individuos en estados específicos del yo (self). Como en muchos

fenómenos psiquiátricos, la disociación puede existir a lo largo de un espectro, y algunas

expresiones de la disociación se ligan más a estados normales y otros síntomas tienen un

significado obviamente más patológico

Comorbilidad y Diagnóstico Diferencial.

Esquizofrenia: Las alucinaciones, los síntomas Schneiderianos y las crisis

agudas superpuestas a los trastornos disociativos crónicos subyacentes que

conducen a un comportamiento extremadamente desorganizado, pueden

semejar el trastorno esquizofrénico. La carencia de síntomas negativos de

esquizofrenia en pacientes con trastornos disociativos puede ayudar a un

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diagnóstico diferencial. Sin embargo, la comorbilidad entre esquizofrenia y

trastornos disociativos es posible la cual puede considerarse como un subtipo

disociativo de esquizofrenia o trastorno esquizo-disociativo dependiendo de la

predominancia de los síntomas.

Trastorno Límite de la Personalidad: Muchos pacientes con trastorno

disociativo crónico asemejan en la superficie un trastorno límite de la

personalidad. Por lo tanto, los criterios del DSM-IV no deben de considerarse

suficientes para hacer el diagnóstico de un trastorno de personalidad. El nivel

general de funcionalidad (puede ser menor en un trastorno límite de

personalidad) es una señal para in diagnóstico diferencial mientras que la

comorbilidad es posible.

TEPT: Muchos pacientes con TEPT tienen flashbacks disociativos y muchos

pacientes con trastornos disociativos desarrollan TEPT. La comorbilidad es

posible.

Migraña: Además de formas no-específicas de dolor de cabeza por lo general

provocada por cambios de la personalidad. Muchos pacientes con trastornos

disociativos sufren de migraña genuina.

Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad: Tanto en niños como

en adultos puede asemejar un trastorno disociativo mientras que la

comorbilidad es posible. Particularmente, entre adolescentes la intranquilidad

motora y la desregularización de afectos debido a trastornos disociativos

también pueden asemejar TDAH.

Trastorno Obsesivo Compulsivo: Algunos de los pacientes disociativos

tienen trastorno obsesivo compulsivo comórbido. De acuerdo a un estudio,

15.8% de los paciente con Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) tenían

puntuación del DES de 30 o más de 49. Se encontraron correlaciones

significativas positivas entre la puntuación del DES y las puntuaciones de

abuso emocional, sexual , físico y descuido físico. Entre niños, las instrucciones

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de una personalidad alterna persecutora puede superficialmente asemejar un

TOC, al menos que el paciente sea capaz de reportar la conexión con

síntomas disociativos.

Trastorno Bipolar del Estado de Ánimo: A pesar de que no es común la

comorbilidad con un trastorno disociativo, el trastorno bipolar del estado de

ánimo es un elemento importante en el diagnóstico diferencial, porque muchos

pacientes con trastornos disociativos son erróneamente diagnosticados con

trastorno bipolar del estado ánimo o trastorno ciclotímico debido a las

fluctuaciones del estado de ánimo relacionadas con desregularización de

afectos postraumáticos.

Epilepsia y otros trastornos mentales orgánicos: Cualquier síndrome

conductual episódico requiere de una evaluación en términos de etiología

orgánica. Epilepsia del lóbulo temporal puede causar síntomas disociativos

(despersonalización, fuga) y, aunque controversial, algunos fenómenos

epilépticos subclínicos (con síntomas leves) se proponen como causantes de

síndromes crónicos, episódicos y tipo psicosis.

Trastorno Facticio y fingirse enfermo: Considerando los aspectos

autodestructivos, el trastorno facticio con síntomas psicológicos (Síndrome de

Munchhausen) o síntomas somáticos, puede basarse en un trastorno

disociativo. El fingirse enfermo se puede diferenciar de un trastorno disociativo

por la complejidad del último el cual es difícil de imitar.

Síntomas patognomónicos y evaluación estandarizada: Hacer un

diagnóstico de trastorno disociativo significa identificar los síntomas

patognomónicos del trastorno. Los diálogos internos, el sentir una persona u

otra personalidad dentro de uno, crear sentimientos, conductas y

pensamientos; así como lagunas de memoria sobre la vida diaria y el pasado,

conducen al diagnósticos de trastorno disociativo. Una puntuación promedio

arriba de 30 en la Escala de Experiencias Disociativas es una señal para un

Tratamiento.

No hay un tratamiento con medicamento específico para trastornos

disociativos. Sin embargo, la comorbilidad y los síntomas dolorosos

generalmente se tratan de aliviar con farmacoterapia. Este aspecto del

tratamiento con medicamentos debe explicarse al paciente al principio del

tratamiento. Sin embargo, los trastornos disociativos pueden curarse con

psicoterapia. El acercamiento clásico, la terapia de trauma orientada en fases

es descrita en la versión actualizadas de los lineamientos de tratamiento de la

ISSTD (Chu et al., 2011). Básicamente este planteamiento consiste en tres

fases: estabilización, trabajo con traumas e integración.

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En un documento previo sobre la teoría de “disociación funcional del yo”,

introdujimos el concepto del “yo sociológico” como una interface entre la

sociedad y el individuo (Sar & Ozturk, 2007). Las sanas relaciones

interpersonales se basan en un desarrollo armonioso y el emparejar los yos

sociológicos y psicológicos. La traumatización durante el desarrollo conducen a

la separación entre los dos yos.

De hecho, como un agente mental individual, es más que una interface. El yo

sociológico representa (como lo hace el yo psicológico) un patrón de

pensamiento, experiencia y conducta de orden superior que puede ser utilizado

e interactuar con todo contenido y capacidad mental (por ejemplo, emociones,

personalidades alternas, el yo traumatizado) en su propio modo. Las

propiedades del yo sociológico son universales (Tabla 1 después de las

referencias). Su tarea específica es la de salvar el yo psicológico de las

influencias destructivas de otros y de amortiguar el trauma psicológico. El

agrandamiento y fragmentación del yo sociológico restringe el desarrollo del yo

psicológico y lo mantiene congelado.

Hemos exploramos tres sistemas del yo que co-existen para comprender las

consecuencias del trauma psicológico en condiciones clínicas y en la vida

diaria. Estos son el yo con trauma (sintomático), el yo sociológico

(preservando) y el yo psicológico (preservado). El yo traumado, con sus

resistencias, buscando ayuda y actitud quejumbrosa; clínicamente se

encuentra en la primera fila. Necesita ser tratado en las primeras etapas del

tratamiento. Puede ser prematura una intervención profunda con identidades

alternas antes de establecer una relación con el yo traumatizado. El

moderador es un sistema distintivo intrapsíquico, responsable de la coherencia

cognitiva, regulación afectiva y mantenimiento de la distancia interpersonal. Su

colapso temporal debido a la presión abrumadora de los sistemas deteriorados

tripartita del yo, no debe de confundirse con un trastorno primario. Nuestro

enfoque del tratamiento busca establecer un balance entre los yos sociológicos

y psicológicos. Esto conlleva un cambio de la auto-preservación a la autoregulación (Ford, 2009). Esto puede lograrse a
través de los cuatro dominios

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del tratamiento. 1) Resolviendo las resistencias del yo traumatizado (fenómeno

depresivo, obsesiones relacionadas con el trauma y la alteración de la

reciprocidad interpersonal. 2) Descifrando las funciones de las personalidades

alternas. 3) Facilitando la migración interna del yo sociológico al yo psicológico.

4) Trabajando con la negación, culpa y vergüenza. Nosotros utilizamos

activamente preguntas específicamente diseñadas como herramientas para

facilitar el procesamiento en cada dominio.

En el tratamiento del TID y condiciones relacionadas, el trabajo con

personalidades alternas es común en varias etapas del tratamiento, sin

embargo, desde nuestro punto de vista, esto no es suficiente para cubrir toda la

subjetividad del paciente. Basado en nuestra teoría de “disociación funcional

del yo”, proponemos que el trabajar con las resistencias del yo traumatizado y

logrando una migración interna del yo sociológico al yo psicológico son dos

elementos adicionales de la psicoterapia (Şar and Öztürk, 2007; Öztürk 2009b)

INDICE.

DEFINICION

ETIOLOGIA

SINTOMAS

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

EVALUACION