MÓDULO 0810 - SEMINARIO DE INVESTIGACIÓN II: TEMAS DE INVESTIGACIÓN EN PSICOLOGÍA CLÍNICA 1

UNIDAD III. INDICE

INVESTIGACIÓN SOBRE TRASTORNOS DISOCIATIVOS Y TRASTORNOS

SOMATOFORMES .......................................................................2
PSICOTERAPIA Trastornos disociativos ..............................................................2
Amnesia psicógena................................................................3
Fuga psicógena......................................................................4
Trastorno de despersonalización ...........................................4
Trastorno de identidad disociativa (trastorno de personalidad
múltiple)..................................................................................5
Trastornos somatoformes........................................................11
Trastorno por somatización..................................................11
Lectura 2
Trastorno de conversión ......................................................12
Pérez, A. (1981). Trastornos disociativos y
Trastorno de dolor somatotorme o psicógeno .....................14
trastornos somatoformes (cap. 7). Hipocondría..........................................................................14
Psicología clínica, problemas Trastorno dismórfico ............................................................15
fundamentales. México: Trillas

UNIDAD III. INVESTIGACIÓN SOBRE PSICOTERAPIA

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TRASTORNOS DISOCIATIVOS Y TRASTORNOS
SOMATOFORMES
Un hombre fue encontrado severamente deshidratado,
vagando en el desierto. Se estimó que había estado sin agua por
lo menos tres días. Declaró no recordar el pasado pero
conservaba muchas habilidades. Por ejemplo, demostró la
capacidad de pilotear un avión. Apareció en el programa de
televisión "Misterios sin resolver" para pedir la ayuda de ios
demás para identificarlo.
Una mujer acudió a terapia debido a varios acontecimien-
tos intrigantes. Le habían dicho que había estado bailando y
coqueteando en un bar, un evento que ella no podía recordar y
que estaba en contra de sus normas morales. Además había
despertado en un hospital después de una sobredosis y no
recordaba ser suicida. Bajo hipnosis se revelaron 13
personalidades diferentes. (Shapiro,1991.)
Los primeros dos casos ilustran características
encontradas en los cuatro trastornos disociativos —trastornos
mentales en los que la identidad, memoria y conciencia de una
persona son alterados o desorganizados—. Éstos y los trastornos
somatoformes, los cuales implican síntomas o quejas físicos que
no tienen un fundamento fisiológico, son los temas de este
capítulo. Ambos grupos de trastornos ocurren debido a algún
conflicto o necesidad psicológicos.
Los síntomas de los trastornos disociativos y soma-
toformes, tales como perturbación de la memoria o ceguera
histérica, por lo general se conocen por medio de autorreportes.
Existe, entonces, la posibilidad de engañar. El hombre
encontrado vagando en el desierto fue identificado como Arthur
Beal después de su aparición en la televisión. Pero pronto fue
arrestado por la policía por robar un cargamento de alimentos
justo antes de su desaparición. La policía creía que estaba
fingiendo el trastorno. Además, hay interrogantes sobre los
aumentos repentinos en varios trastornos disociativos —
personalidad múltiple y amnesia disociativa—. Algunos
investigadores creen que los consejeros y terapeutas o los
2
clientes pueden estar "creando" de manera inadvertida estos
trastornos.
Las quejas físicas de individuos con trastornos
somatoformes también son difíciles de evaluar cuando pare-ce
no haber un fundamento orgánico para los síntomas físicos. Pero
a pesar de todo en los casos genuinos de trastornos disociativos
y somatoformes los síntomas se producen de manera
"involuntaria" o inconsciente. Los individuos afectados en realidad
se asombran por la pérdida de la memoria y los cambios
conductuales o sufren de dolor o incapacidad físicas. Esta
situación conduce a una paradoja: una persona sufre de
perturbación de la memoria en la amnesia psicógena, pero esa
memoria debe existir en alguna parte en las neuronas y las
sinapsis del cerebro. Del mismo modo, una persona "pierde" su
visión en la ceguera histérica, pero fisiológicamente los ojos son
capaces de ver a la perfección. ¿Qué ha sucedido con exactitud?
Los trastornos disociativos y los somatolormes están entre los
más intrigantes de todos ellos.
Trastornos disociativos
Los trastornos disociativos —amnesia y fuga psicógenas,
trastorno de despersonalización y de personalidad múltiple—se
muestran arriba en el gráfico de trastornos. Cada uno de éstos
implica alguna clase de disociación, o separación, de una parte
de la conciencia, memoria o identidad de la persona. Estos
trastornos reciben mucha publicidad y sensacionalismo y, con
excepción del trastorno de despersonalización, eran
considerados relativamente raros. Pero los reportes de un
trastorno disociativo —personalidad múltiple— han aumentado
en forma dramática. En la actualidad se estima que alrededor del
5% de los pacientes en unidades psiquiátricas para adultos
tienen este trastorno (Ross y cols.,1991). Más de mil pacientes
están siendo tratados en la actualidad por este trastorno
(Kluft,1985). (Las razones para tal incremento se discuten más
adelante en este capítulo.) Es interesante notar que el trastorno
de personalidad múltiple es diagnosticado raramente en Japón o
en Inglaterra (Merskey,1992).
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En correspondencia con este aumento hay un debate
legal complejo acerca de los actos que son cometidos y respecto
a los cuales el individuo está amnésico:
Billy Milligan fue absuelto del delito de violación debido a
que para ello fue impulsado por otra personalidad (Keyes,1981).
Un hombre fue culpado de violación a una mujer con
personalidades múltiples cuando algunas de éstas no
consentidoras presentaron cargos.
Una mujer con 21 personalidades pidió el pago de
pensión de alimentos, declarando que ella no había cometido
adulterio y que intentó detener a la personalidad responsable,
"Rosie". (En Carolina del Sur el adulterio es motivo para perder la
pensión de alimentos.)
Estas cuestiones plantean interrogantes problemáticas
respecto a la responsabilidad en estos trastornos. ¿Estas
condiciones representan circunstancias atenuantes y constituyen
una "capacidad disminuida"? (Véase el capítulo 20 para una
discusión legal.)
Amnesia psicógena
La amnesia psicógena es la pérdida parcial o total de
información personal importante. Este trastorno puede ocurrir en
forma repentina después de un acontecimiento tensionante o
traumático. La persona perturba-da puede no ser capaz de
recordar información tal como su nombre, dirección, amigos y
parientes, pero recuerda las necesidades de la vida diaria —
cómo leer, escribir y conducir—.
Hay cuatro tipos de amnesia disociativa que varían en
términos del grado y tipo de pérdida de memoria reportada. La
más común, amnesia localizada, implica el fracaso en recordar
todos los eventos que sucedieron durante un periodo corto en
particular. La mayor parte de las veces, este periodo "perdido"
incluye un acontecimiento que fue muy doloroso o perturbador
para el individuo afectado, como se ilustra con los siguientes
casos.
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Una madre de 38 años de edad no recordaba haber sido
molestada por su padre hasta la edad de 33 años después de
haber sido sometida a terapia.
Una mujer de ]baños deedad que sobrevivióa un incendio
dramático declaraba no recordarlo, así como tampoco la muerte
de su hijo y su esposo en el mismo. Sostenía que sus parientes
estaban mintiendo respecto a que hubo un incendio. Se agitó y
se puso emotiva en extremo varias horas después, cuando su
memoria regresó en forma abrupta.
Un niño de 4 años de edad cuya madre fue asesinada en
su presencia fue encontrado limpiando su sangre. Sin embargo,
durante entrevistas con un psiquiatra, negaba cualquier recuerdo
del incidente.
La amnesia selectiva implica la incapacidad de recordar
ciertos detalles de un incidente. Por ejemplo, un hombre
recordaba haber tenido un accidente automovilístico, pero no
podía recordar que su hijo había muerto en el choque. La
amnesia selectiva es declarada con frecuencia por personas que
están involucradas en delitos criminales violentos. Muchos
asesinos reportan recordar discusiones pero no recuerdan haber
matado a alguien. De hecho, del 30 al 65% de los individuos que
son acusados o condenados por homicidio declaran amnesia
como defensa (Schacter, 1986).
En la amnesia generalizada, la persona no puede recordar
nada acerca de su vida pasada. Arthur Beal, quien apareció en el
programa "Misterios sin resolver", recibió este diagnóstico.
Después de hablar y encontrarse con su madre, todavía
declaraba no recordarla a ella ni quién era él. El siguiente caso
ilustra algunos de los eventos psicológicos asociados con la
amnesia generalizada:
El señor X fue llevado a la sala de admisión de un hospital
psiquiátrico a fines de febrero de 1988... No pudo dar ninguna
información sobre sí mismo aparte de recuerdos vagos del
pasado inmediato. No tenía dinero ni identificación en el
momento de la admisión... expresaba que su preocupación
principal era que podía haber dejado una esposa que podía estar
buscándolo... Se estableció contacto con el pastor de la iglesia
mencionada en un folleto que tenía el señor X en el momento de
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su admisión. El pastor nos llevó a una mujer que reconoció e
identificó al señor X... de pronto recordó que su esposa había
muerto y que él le había prometido que se mataría puesto que
sentía que no podía vivir sin ella... Explicó con sus propias
palabras: "Debí perder mi memoria debido a quede otro modo
podía haberme matado." (Domb y 8eaman, 1991, pp. 424-425.)
Por último, la amnesia continua, la forma menos común
de amnesia psicógena, es la incapacidad para recordar
cualesquiera eventos que hayan ocurrido desde un momento
específico en el pasado hasta el presente. El individuo
permanece alerta y atento, pero olvida cada evento sucesivo
después de que ocurre (Aalpoel y Lewis,1984).
Los psicólogos no están seguros de los procesos im-
plicados en la amnesia psicógena. Creen que resulta de la
represión de la persona de un evento traumático o de algún
proceso relacionado íntimamente con la represión. Por ejemplo,
la amnesia poshipnótica, en la que el sujeto no puede recordar
acontecimientos que ocurrieron durante la hipnosis, es algo
similar a la amnesia disociativa. En ambos casos el material
perdido en ocasiones puede ser recuperado con ayuda
profesional. Existe, sin embargo, una diferencia importante. En la
amnesia poshipnótica el hipnotista sugiere qué es lo que debe
olvidarse, mientras que en la psicógena se desconocen tanto la
fuente como el contenido de la amnesia (Sarbin y Cole,1979).
Debido a esta diferencia son difíciles de diseñar los experimentos
para estudiarla. Por consiguiente, la información sobre la
amnesia psicógena se ha recopilado principalmente por medio de
estudios de caso. En fechas recientes, ha sido reportado un
número creciente de casos de amnesia psicógena que implican
abuso sexual (Shapiro y cols., 1993). Sin embargo, algunos
investigadores creen que los "recuerdos" pueden ser causados
por las sugestiones del terapeuta y los intentos del cliente de
explicar sus problemas (véase Pensamiento crítico).
Fuga psicógena
La fuga psicógena (también llamada estado de fuga)
implica confusión acerca de la identidad personal (a menudo
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implica la asunción parcial o completa de una nueva identidad) y
un recorrido inesperado lejos de su casa. La mayoría de los
casos implican sólo periodos cortos lejos de casa y un cambio
incompleto de identidad. Sin embargo, hay excepciones:
Un hombre de 38 años de edad que había estado perdido
durante un ano estaba viviendo en otro estado del país cuando
sus parientes vieron su fotografía en un periódico. Él había
establecido una nueva identidad y encabezada una obra benéfica
en su nuevo domicilio; el artículo del periódico lo alababa por su
energía y liderazgo. Cuando fue enfrentado a sus parientes, el
hombre al principio negó conocerlos. Los parientes estaban
seguros de su identidad pero también intrigados por su
personalidad sociable. La persona que conocían siempre había
sido tímida y retraída.
En ocasiones, un paciente reporta episodios de fuga
múltiples, como aquí:
E. F. era un hombre de 46 años de edad que describió 12
o 15 episodios de "ponerse en blanco" durante los cinco años
anteriores. Dijo que éstos duraban de 2 a 36 horas y que, al
"volver en sí", a menudo sus pies estaban adoloridos, se
encontraba muy lejos de su casa y no tenía ni idea del tiempo ni
de lo que había sucedido durante las horas previas. Por ejemplo,
en una ocasión se encontró cerca del Támesis, a 16 kilómetros
de su casa, con sus ropas empapadas. Las dificultades
matrimoniales y legales fueron consideradas factores
contribuyentes en los episodios de fuga. (Kopelman,1987, p.
438.)
Como en el caso de la amnesia psicógena, la
recuperación del estado de fuga a menudo es abrupta y
completa, aunque también se ha encontrado el regreso gradual
de fragmentos de información.
Trastorno de despersonalización
El trastorno de despersonalización es quizás el trastorno
disociativo más común. Se caracteriza por sentimientos de
irrealidad respecto así mismo y al ambiente. En un momento o en
otro, la mayoría de los adultos jóvenes han experimentado
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algunos síntomas típicos del trastorno de despersonalización:
percepciones de que el cuerpo está deforme o de que el
ambiente ha cambiado de alguna manera, sensaciones de vivir
un sueño o pérdidas menores de control (Aalpoel y Lewis, 1984).
Pero los episodios de despersonalización pueden ser bastante
intensos y pueden producir gran ansiedad porque las personas
que sufren de ellos los consideran innaturales. Este diagnóstico
sólo se da si el sentimiento de irrealidad y desprendimiento causa
una incapacidad importante en el funcionamiento social u
ocupacional.
Una estudiante universitaria de 20 años de edad se
alarmó atando de pronto percibió cambios sutiles en su
apariencia. El reflejo que veía en los espejos no parecía ser el de
ella. Se perturbó todavía más cuando su habitación, sus amigos y
el campus también le parecieron tomar una apariencia
ligeramente distorsionada. El mundo a su alrededor se sentía
irreal y ya no predecible. Durante el día anterior a la aparición
súbita de los síntomas, la mujer se había angustiado mucho por
las calificaciones bajas que había recibido en varios exámenes
importantes. Cuando por fin buscó ayuda en la clínica
universitaria, su preocupación principal era que se estaba
volviendo loca.
Como otros trastornos disociativos, la despersonalización
puede ser precipitada por tensión física o psicológica.
Trastorno de identidad disociativa (trastorno de personalidad múltiple)
La personalidad múltiple es un trastorno dramático en el
que parecen existir dos o más personalidades relativamente
independientes en una persona (véase Relatos personales). La
relación entre las personalidades a me-nudo es compleja. Sólo
una de éstas es evidente a la vez y la alternación de las mismas
por lo general produce periodos de amnesia en aquella que ha
sido desplazada. Sin embargo, una o varias personalidades
pueden per-catarse de la existencia de las demás. Las
implicadas por lo general son diferentes entre sí; en ocasiones,
son opuestos directos. El siguiente caso ilustra las diferencias
amplias que pueden existir entre las personalidades.
5
Una mujer de 28 anos de edad tenía un total de 16 perso-
nalidades. De éstas, las tres personalidades principales por lo
general estaban presentes en algún momento durante cada día.
Margaret es la personalidad central y es descrita con
buenas habilidades sociales pero tiende a no ser asertiva. Tiene
un buen sentido del humor y pone un "buen frente" para impedir
la detección de las otras personalidades. Es zurda.
Rachel tiene 16 años de edad. Realiza conductas antiso-
ciales que incluyen actividades tales como la prostitución y la
agresión. Tiene un sentido del humor sarcástico y aparece
cuando hay necesidad de defenderse. Es diestra.
Dee tiene ocho años de edad. Habla y se comporta como
una niña. Parece haber "absorbido el dolor" siempre que se ha
ahusado de las personalidades. Guarda los recuerdos del abuso
sexual. Es ambidiestra. (Dick-Barnes, Nelson y Aine,1987.)
En casos donde una personalidad es la de un niño (como
Dee), esa parte de la personalidad puede percatarse sólo de
sucesos que acontecieron en una edad temprana. Por ejemplo, la
personalidad "infantil" de una mujer estaba confundida por estar
en un cuerpo adulto y nunca haber escuchado de "Plaza
Sésamo", Burger King o Sprite (no existían cuando era niña).
Deseaba ver a sus amigos de la infancia y regresar a la primaria
(Davidson, Allen y Smith,1987).
El trastorno de personalidad múltiple es mucho más
frecuente en mujeres, quienes a menudo reportan haber
experimentado abuso sexual o físico en la infancia (Boon y
Draijer, 1993; Coons y Bradley, 1985; Kluft, 1987). Sin embargo,
no se encontraron diferencias de género en la frecuencia del
trastorno en Suiza (Modestin,1992). Los sfntonras de conversión
(pérdida de función física o sensorial sin fundamento físico),
depresión y ansiedad son comunes en personas con el trastorno
(Bliss, 1980; Coons, 1986).
En el caso mejor conocido de personalidad múltiple
(discutido brevemente en el capítulo 4), Eva Blanca —descrita
como triste, conservadora, digna y pasiva—alternaba con Eva
Negra, quien era coqueta, despreocupada y sensual (Thigpen y
Cleckley, 1957). Durante la terapia surgió una tercera
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personalidad, Jane. Y ésta fue reemplazada después por otra
aún más madura, Evelyn.
Aunque se ha reportado ampliamente que Eva fue tratada
con éxito, después escribió un libro indicando que durante la
terapia en realidad tenía más de las cuatro personalidades
reportadas por sus terapeutas y que 18 adicionales surgieron
después que concluyó la psicoterapia. Con tratamiento adicional
y el apoyo de su familia, siente que se volvió una personalidad
integrada a la edad de 48 años (Sizemore y Pittillo, 1977). Kluft
1987) reportó que una persona con este trastorno de forma típica
tiene 13 o 14 personalidades.
Se han usado pruebas psicológicas y fisiológicas para
tratar de confirmar la existencia de personalidades distintas en
los trastornos de identidad disociativa. Los intentos actuales para
identificar este trastorno por medio del uso de
electroencefalogramas (EEG), flujo sanguíneo cerebral,
respuesta galvánica de la piel y otras medidas fisiológicas han
producido hallazgos contradictorios y conflictivos (Miller y
Triggiano, 1992).
Controversia diagnóstica. Se señaló antes que la per-
sonalidad múltiple está entre los trastomos disociativos menos
comunes, pero hay algo de desacuerdo acerca de cuán rara es
en realidad. Se han reportado cientos de casos de personalidad
múltiple en años recientes (Fagan y McMahon, 1984); un clínico
sólo reportó más de 130 casos (Kluft, 1982). La identificación de
personalidad múltiple en niños también se ha incrementado.
Fagan y McMahon (1984) diagnosticaron once casos infantiles en
18 meses y creen que miles de niños pueden tener este
trastorno.
Fagan y McMahon creen que los padres, maestros y
profesionales de la salud mental deben estar alertas a las
señales de personalidad múltiple en los niños. Éstas incluyen
estados de trance; confusión respecto al tiempo, lugar o persona;
responder a más de un nombre; cambios marcados y rápidos en
la personalidad; olvidar acontecimientos recientes; variación
extrema o extraña en habilidades tales como la escritura y
diferencias en la preferencia de alimentos y capacidades
artísticas; respuestas variables a la disciplina; conductas de daño
6
así mismo; quejas físicas múltiples; síntomas histéricos tales
como sonambulismo, ceguera repentina o pérdida de la
sensación, y reportes de escuchar voces; perder la noción del
tiempo o de ser inocente cuando es castiga-do. Entre más de
estos síntomas exhiba el niño, es más probable que sea
apropiado el diagnóstico de personalidad múltiple incipiente.
Algunos clínicos creen que el trastorno de identidad
disociativa es relativamente común pero que la condición es
subreportada debido a diagnósticos erróneos. Por ejemplo, en un
estudio de cien personas diagnosticadas con este trastorno,
Putnam y sus colegas (1986) encontraron que había un lapso de
casi siete años desde la evaluación inicial de los síntomas antes
de que se realizara un diagnóstico preciso. Los pacientes recibie-
ron un promedio de cuatro diagnósticos psiquiátricos o
neurológicos anteriores.
El diagnóstico equivocado se ilustra con el caso de un
hombre de 37 años de edad que reportó haber experimentado
síntomas de disociación desde los seis años de edad. Reportó
una historia de pérdidas del conocimiento, amnesia de ciertos
actos y cambios de conducta y de personalidad. Recibió varios
diagnósticos, incluyendo esquizofrenia indiferenciada, síndrome
cerebral orgánico, personalidad esquizoide y trastorno de ata-
ques (Salley,1988). Las personas con personalidad múltiple
también han sido diagnosticadas con trastorno bipolar y
depresión mayor con características psicóticas. Sus quejas más
comunes son: "escucho voces comentando mis acciones",
"experimento sentimientos que parecen no provenir de mí" y
sentimientos de depresión (Kluf 1,1987). Debido a que los
cambios en el estado de ánimo y en la memoria y escuchar
voces son síntomas del trastorno de personalidad múltiple al
igual que de la esquizofrenia, el diagnóstico puede ser difícil.
Por supuesto, el diagnóstico erróneo funciona en ambas
direcciones: otros trastornos pueden ser diagnosticados como de
personalidad múltiple. Además es posible que algunos
investigadores y terapeutas, en su entusiasmo, estén clasificando
a las personas como si tuviesen personalidades múltiples cuando
no las tienen (falsos positivos). Por ejemplo, Bliss y sus
colaboradores (1983) reportaron que alrededor del 60% de un
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grupo de personas con esquizofrenia que tenían alucinaciones
auditivas mostraron evidencia de personalidad múltiple. Es difícil
creer que un porcentaje tan grande tuviera un diagnóstico
equivocado y los resultados de este estudio pueden reflejar el
prejuicio del investigador. Otros investigadores han sugerido que
el aumento súbito de los reportes de trastorno de personalidad
múltiple pueden ser un artefacto de los procedimientos usados
para investigar este trastorno (véase Perspectiva contemporánea
7.1) y que es un diagnóstico "de moda".
En un estudio del trastorno de personalidad múltiple en
Suiza, Modestin (1992) concluyó que éste es relativa-mente raro
y estimó su tasa de prevalencia entre el .05 y el .1% de los
pacientes. También encontró que tres psiquiatras daban cuenta
de más del 50% de pacientes con este trastorno. ¿Por qué
algunos psiquiatras reportan tratar a muchos pacientes con
personalidades múltiples mientras que la mayoría no lo hacen?
Un psiquiatra destacado indicó que en 40 años de práctica
encontró sólo un "caso dudoso" del trastorno y preguntó: "¿Por
qué mis colegas y yo hemos visto tan pocos casos de trastorno
de personalidad múltiple?" (Chodoff, 1987). Los psiquiatras que
trataron a Eva recibieron decenas de miles de pacientes que les
fueron enviados y sólo encontraron un caso genuino de trastorno
de personalidad múltiple (Thigpen y Cleckley,1984). Un terapeuta
caracterizó el trastorno como una "industria psiquiátrica
floreciente" (Weissberg,1993).
En un estudio cuidadoso de pacientes reportados con
trastorno de personalidad múltiple, Merskey (1992) cree que las
"personalidades" representan diferencias en el estado de ánimo,
memoria o atención y que "ellas" son desarrolladas por
terapeutas inconscientes a través de la expectativa, sugestión y
reforzamiento social. Han sido reportados casos de estados
disociados y personalidad múltiple producidos por medio de la
hipnosis o la sugestión (Coons, 1988; Ofshe, 1992). Las
experiencias de disociación son comunes frente al estrés y son
encontrados en muchos trastornos diferentes. Muchos individuos
desarrollaron síntomas disociativos después del terremoto de
San Francisco en 1989. Reporta-ron alteraciones en la memoria
y en el pensamiento, alteraciones de la percepción del tiempo,
7
cambios en la realidad y despersonalización (sentirse
desprendido o entumecido). Estos síntomas disminuyen con el
tiempo (Cardena y Spiegel, 1993). Algunos clínicos pueden
interpretar estos síntomas de estrés como personalidades
múltiples.
Debido a que este trastomo es difícil de diagnosticar,
algunos clínicos han desarrollado cuestionarios para evaluar la
disociación. Las siguientes son preguntas usadas para identificar
posibles trastornos de disociación en niños (Shapiro, 1991):
"¿Alguna vez te has sentido como separado y pierdes la
pista de lo que está sucediendo a tu alrededor?" (Disminución de
la conciencia del ambiente).
"¿Tienes problemas por olvidar las cosas?" (Amnesia).
"¿Te ha sucedido alguna vez que el tiempo pasa y luego
no puedes recordar en realidad qué estuviste haciendo durante
ese tiempo?" (Estado de fuga).
"¿Alguna vez te ha parecido que las cosas no son reales,
como si todo fuera sólo un sueño?" (Sentimientos de irrealidad).
"¿Alguna vez te ha sucedido que haces cosas que te
sorprenden y después te detienes y te dices a ti mismo 'Por qué
hice eso'?" (Personalidad múltiple).
Estas preguntas dirigen al clínico a investigar posibles
trastornos de disociación. Algunos investigadores, sin embargo,
dudan de la validez de las escalas que pretenden medir este
fenómeno (Fischer y Elnitsky, 1990). Muchos niños, adolescentes
y adultos pueden responder "sí" a estas preguntas sin tener un
trastorno disociativo. Es difícil hacer interpretaciones sin grupos
de comparación apropiados. Todavía se encuentra en de-bate el
que el incremento en casos de personalidad múltiple sea
resultado de un diagnóstico más preciso, de falsos positivos, un
artefacto o un aumento real en la frecuencia del trastorno.
Etiología de los trastornos disociativos
El diagnóstico y la causa de los trastornos disociativos
están sujetos a mucha conjetura. El primero resulta difícil debido
a que depende en gran medida de los autorreportes de los
pacientes. La simulación o el engaño siempre son una
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posibilidad. Un hombre acusado de conducir bajo la influencia del
alcohol dijo que había sido un estado de fuga. En un estudio de
acusados de asesinatos que declaraban amnesia del acto, casi
todos los que se sometieron a pruebas con el polígrafo o a la
administración de amical sódico parecieron estar mintiendo
(Bradford y Smith,1979). Coons y Bradley (1985) también
descubrieron que una persona diagnosticada con personalidades
múltiples estaba fingiendo el trastorno. Es difícil la diferenciación
entre los casos genuinos y los falsos de trastornos disociativos.
Aún jueces expertos no pudieron distinguir entre la incapacidad
genuina para recordar y sujetos que simularon amnesia
(Schacter, 1986). Los investigadores han encontrado que los
recuerdos obtenidos bajo hipnosis a menudo son imprecisos y
distorsionados y que la información recuperada puede alterar los
recuerdos en el estado de alerta (Nash y cols., 1986; Sheehan,
Grigg y McCann, 1984).
Se esperaba que medidas objetivas tales como las
lecturas del EEG pudieran mostrar la presencia de personalidad
múltiple. Pero los investigadores concluye-ron que las diferencias
de EEG entre las personalidades diferentes en individuos con
trastorno de personalidad múltiple reflejaban diferencias
principalmente en la concentración, cambios de estado de ánimo
y grado de tensión muscular (Coons, Milstein y Marley, 1982).
Aunque la evidencia clínica apoya la existencia de tras-tornos
disociativos, no existen en la actualidad métodos confiables para
determinar su validez.
Se examinará la causa de estos trastornos desde las
perspectivas psicoanalítica y del aprendizaje, pero es importante
darse cuenta que ninguna proporciona explicaciones
satisfactorias por completo. Como se señaló antes, los trastornos
disociativos no están bien comprendidos.
Perspectiva psicoanalítica. En el punto de vista psi-
coanalítico los trastornos disociativos implican el uso de la
represión por parte de la persona para bloquear de la conciencia
eventos desagradables o traumáticos (Kopelman, 1987). Cuando
la represión completa de estos impulsos no es posible debido a la
intensidad de los mismos o a la debilidad del yo, puede ocurrir
una disociación o separación de ciertos procesos mentales. En la
8
amnesia y la fuga psicógenas, por ejemplo, gran-des partes de la
identidad personal del individuo ya no están disponibles para el
estado de alerta consciente. Este proceso protege al individuo de
recuerdos o conflictos dolorosos (Paley,1988).
Un hombre de 27 años de edad encontrado tirado en
medio de un crucero transitado fue llevado al hospital. Parecía
agitado y dijo: "Deseaba ser atropellado". Declaró no conocer su
identidad personal ni nada acerca de su pasado. Sólo recordaba
haber sido traído al hospital por la policía. La incapacidad para
recordar era muy angustianle para él. Las pruebas psicológicas
usando el TAT y la prueba de manchas de tinta de Rorschach
revelaron principalmente temas productores de ansiedad,
violencia y sexualidad. El clínico hipotetizó que un incidente
violento que implicaba al sexo podía subyacer a la amnesia. Bajo
hipnosis la memoria del paciente volvió y recordó haber sido
asaltado severamente. Había reprimido la experiencia dolorosa.
(Kaszniak y cols.,1988.)
El proceso de disociación es llevado al extremo en el
trastorno de personalidad múltiple. Aquí, las divisiones en los
procesos mentales se vuelven tan extremas que se forman
identidades más o menos independientes, cada una con su
propia serie única de recuerdos. Los conflictos dentro de la
estructura de la personalidad son responsables de este proceso.
Componentes de la personalidad igualmente fuertes y opuestos
(que se derivan del superyó y ello) vencen al yo incapaz de
controlar todos los elementos incompatibles. Es alcanzada
entonces una solución de compromiso en la que se les permite a
las partes diferentes de la personalidad ser expresadas y
reprimidas de manera alternada. Debido a la intensa ansiedad y
desorganización que ocurriría si se les permitiera coexistir a estas
facciones de la personalidad, cada una es encerrada aparte de
las otras.
La división de la personalidad puede desarrollarse debido
a experiencias traumáticas tempranas combina-das con una
incapacidad para escapar de éstas. Algunos investigadores creen
que una o más personalidades absorben el "dolor" para proteger
a las otras (Shapiro, 1991). A partir de las historias de caso se ha
aprendido que algunas condiciones pueden producir una
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reacción disociativa. En el caso de Sybil, por ejemplo, su madre
abusó severamente de ella. La doctora Wilbur, psiquiatra de
Sybil, especuló que "al dividirse en diferentes yos [los cuales
eran] defensas contra una realidad intolerable y peligrosa, Sybil
había encontrado un [diseño] para sobrevivir" (Schreiber, 1973, p.
158).
La mayoría de las personas con personalidades múltiples
reportan una historia de abuso físico o sexual durante la infancia
(Boon y Draijer, 1993; Fagan y McMahon, 1984). Además de los
eventos traumáticos de la infancia, sin embargo, la persona debe
tener la capacidad de disociar —o separar— ciertos recuerdos o
procesos mentales. La susceptibilidad de una persona al
hipnotismo puede ser una característica del proceso de
disociación y, de hecho, las personas que tienen personalidades
múltiples parecen ser muy receptivas a la sugestión hipnótica
(Frischholz, 1992). Estas personas podrían escapar de las
experiencias desagradables por medio de autohipnosis —
entrando en un estado hipnótico—. De acuerdo con Kluft (1987),
los cuatro factores necesarios en el desarrollo de la personalidad
múltiple son:
La capacidad para disociar (se desconoce si ésta es
producida por eventos traumáticos o es innata). Exposición a
estrés abrumador, tal como el abuso físico o sexual. Separar o
encapsular la experiencia. Desarrollar sistemas de memoria
diferentes. Si no se desarrolla un ambiente de apoyo, la
personalidad múltiple resulta de estos factores.
Perspectiva conductual. Los teóricos conductuales
sugieren que la evitación del estrés por medios indirectos es el
factor principal a considerar al explicar los trastornos disociativos.
Por ejemplo, los pacientes con amnesia y fuga psicógenas a
menudo están mal equipa-dos para manejar los conflictos
emocionales. Su manera de huir de las situaciones tensionantes
es olvidar o bloquear los pensamientos perturbadores. Estas
personas tienen de manera típica mucho que ganar y poco que
perder con sus síntomas disociativos.
Las explicaciones conductuales del trastorno de per-
sonalidad múltiple incluyen los factores adicionales de la
representación de papeles y la atención selectiva. Cada uno de
9
nosotros exhibe una variedad de conductas, estados de ánimo y
emociones. Por ejemplo, las personas usan ropas diferentes,
muestran estilos o manerismos diferentes, y experimentan
diferentes estados emocionales dependiendo por ejemplo, de si
están fregando un piso, pensando en algo triste o feliz, yendo de
compras, trabajando o socializando. En personas con trastornos
de personalidad múltiple, la representación de papeles puede ser
combinada con atención selectiva a ciertas claves. La persona
responde sólo a ciertos estímulos ambientales y luego se
comporta de una manera que seria apropiada sólo si esos
estímulos estuvieran presentes. Si esta persona busca asesoría,
un clínico puede confundir estos cambios en el estado de ánimo,
atención y conducta como personalidades diferentes y crear de
manera inadvertida el trastorno.
Tratamiento de los trastornos disociativos
Se han desarrollado una variedad de tratamientos para los
trastornos disociativos, incluyendo asesoría de apoyo y el uso de
hipnosis y reconstrucción de la personalidad. La personalidad
múltiple ha recibido la mayor atención de los psicoterapeutas.
Amnesia y fuga psicógenas Los síntomas de la amnesia y
la fuga psicógenas tienden a remitir, o a calmar-se, de manera
espontánea. Más aún, los pacientes por lo común se quejan de
síntomas psicológicos distintos a la amnesia, quizá debido a que
ésta sólo interfiere en forma mínima con su funcionamiento
cotidiano. Como resultado, la intervención terapéutica a menudo
no es dirigida de modo específico hacia la amnesia. En vez esto,
los terapeutas proporcionan asesoría de apoyo para los clientes
con amnesia.
Sin embargo, se ha señalado que la depresión a me-nudo
se asocia con el estado de fuga y que el estrés con frecuencia lo
hace tanto con la fuga como con la amnesia psicógena (Sackeim
y Vingiano, 1984). Un enfoque terapéutico razonable es entonces
tratar estos trastornos disociativos de manera indirecta aliviando
la depresión (con antidepresivos o terapia cognitivo conductual) y
el estrés (por medio de técnicas de manejo del estrés).
UNIDAD III. INVESTIGACIÓN SOBRE PSICOTERAPIA
MÓDULO 0810 - SEMINARIO DE INVESTIGACIÓN II: TEMAS DE INVESTIGACIÓN EN PSICOLOGÍA CLÍNICA
Trastorno de despersonalización. Este trastorno también
está sujeto a remisión espontánea, pero a un ritmo mucho más
lento que la amnesia y la fuga psicógenas. El tratamiento por lo
general se concentra en aliviar los sentimientos de angustia o
depresión o el temor de volverse loco. En ocasiones se ha
intentado un enfoque conductual. Por ejemplo, la terapia
conductual fue usada con éxito para tratar el trastorno de desper-
sonalización en una muchacha de 15 años de edad que tenía
pérdidas del conocimiento que ella describía como "flotar hacia
adentro y hacia afuera". Estos episodios estaban asociados con
dolores de cabeza y sentimientos de desprendimiento, pero los
exámenes neurológicos y físicos no revelaron ninguna causa
orgánica. El tratamiento implicó obtener una mayor atención de
parte de su familia y reforzamiento de ellos cuando disminuyó la
frecuencia de las pérdidas de conocimiento, entrena-miento en
respuestas apropiadas ante situaciones tensionantes y
autorreforzamiento (Dollinger,1983).
Personalidad múltiple. La literatura de salud mental
contiene más información sobre el tratamiento de la personalidad
múltiple que de los otros tres trastornos disociativos combinados.
El tratamiento para el prime-ro no siempre tiene éxito. Como se
discutió en el capítulo 5, Chris Sizemore (de Los tres rostros de
Eva) desarrolló personalidades adicionales después de la terapia
pero ahora se ha recuperado. Ella es escritora, conferencista y
artista. Sybil también tuvo un resultado positivo —se ha
convertido en profesora universitaria—. El éxito, sin embargo,
puede ser difícil de lograr. Coons (1986) realizó un estudio de
seguimiento de 20 pacientes con trastorno de personalidad
múltiple. Cada uno fue estudiado por alrededor de 39 meses
después de su evaluación inicial. Nueve de ellos obtuvieron una
recuperación parcial o completa, pero esto sólo fue mantenido
por cinco pacientes —los otros disociaron de nuevo—. Más de un
tercio eran incapaces de trabajar debido al trastorno.
Es difícil trabajar con pacientes con trastorno de per-
sonalidad múltiple. Coons encontró que el 75% de los terapeutas
indicaron que tenían sentimientos de exasperación, el 58% de
cólera, y el 50% sufrió de agotamiento emocional durante la
terapia. Una o más de las personalidades pueden resistirse al
10
tratamiento. Un médico de 39 años de edad se levantó de forma
abrupta a la mitad de una sesión y comentó: "Puede analizarla a
ELLA, pero yo me voy" (p. 723). Se han reportado resultados
más positivos cuando los terapeutas tienen experiencia en el
trabajo con personalidades múltiples y cuando la terapia continúa
aun después de que la personalidad se ha fusionado (Kluft,1987).
Los enfoques reportados con más amplitud para el
tratamiento del trastorno de personalidad múltiple combinan
psicoterapia e hipnosis. Un procedimiento sugerido comienza con
hipnosis. Con el paciente en un estado hipnótico, se pide que
surjan las diferentes personalidades y que se presenten así
mismas al paciente, para hacer que éste se percate de su
existencia; luego se pide a las personalidades que ayuden al
paciente a recordar las experiencias o recuerdos traumáticos que
desencadenaron originalmente el desarrollo de nuevas
personalidades. Una parte importante de este paso de recuerdo
es permitir al paciente experimentar las emociones asociadas
con los recuerdos traumáticos. El terapeuta explica luego al
paciente que estas personalidades adicionales suelen servir para
un propósito, pero que ahora se dispone de estrategias de
afrontamiento alternativas. Los pasos finales implican juntar los
eventos y recuerdos de las personalidades, integrándolas, y
continuar la terapia para ayudar al paciente a adaptarse al nuevo
yo (Bliss, 1980; Sakheim, Hess y Chivas,1988).
La terapia conductual también ha sido usada con éxito en
algunos casos de personalidad múltiple. Aquí hay un ejemplo:
Un hombre de 51 años de edad, diagnosticado como
esquizofrénico con personalidades múltiples, fue tratado por
medio de reforzamiento selectivo. Éste consistió de recompensas
materiales y sociales; el paciente recibía reforzamiento sólo
cuando exhibía su personalidad "más sana". Por último sus otras
dos personalidades fueron eliminadas y el paciente fue dado de
alta. (Kohlenberg, 1973.)
Como se ilustra en este caso, el reforzamiento puede
incrementar en forma dramática la frecuencia con la que aparece
una personalidad específica.
Algunos clínicos recomiendan el uso de terapia familiar en
el tratamiento de personalidades múltiples. En un caso, el
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terapeuta consideró los síntomas de una clienta como
indicadores de una situación familiar desequilibrada; encontró un
vínculo inusitadamente in-tenso, dependiente y emocional entre
la clienta y su madre. Creyó que la muchacha era parte de un
triángulo emocional con su madre y su padre, e interpretó sus
transformaciones a diferentes personalidades como un intento
por incluir al padre en su vida familiar. Conforme la dienta se
desvinculó un poco de manera gradual de su madre, su relación
con su padre mejoró y el sistema familiar se volvió más
equilibrado. Las personalidades múltiples aparecieron con menos
frecuencia conforme la clienta aceptó más responsabilidad por
sus acciones (Beal, 1978).
Fagan y McMahon (1984) también recomiendan la terapia
familiar para niños que exhiben personalidades múltiples.
Además, para el cliente infantil sugieren terapia de juego, en la
que los juegos y la fantasía son usados para explorar las otras
personalidades del niño de una manera no amenazante. Es
particularmente intrigante su método de fusionar las diferentes
personalidades del niño haciendo que se abracen entre sí en
forma repetida, un poco más fuerte cada vez, hasta que se
convierten en una.
Trastornos somatoformes
Los trastornos somatoformes, mostrados en el gráfico de
trastornos en la página 203, implican quejas de síntomas físicos
que imitan muy de cerca a condiciones médicas auténticas.
Aunque no existe un fundamento fisiológico real para las quejas,
los síntomas no son considerados voluntarios o bajo control
consciente. El paciente cree que los síntomas son reales y que
son indicios de un problema físico. Los trastornos somatoformes
incluyen los siguientes:
Trastorno por somatización, caracterizado por quejas
físicas múltiples y un inicio temprano de la condición.
Trastorno de conversión, caracterizado por la pérdida o
alteración del funcionamiento físico.
11
Trastorno de dolor somatoforme o psicalgia, en la que el
dolores la queja principal.
Hipocondría, caracterizada por el temor a una enfermedad
corporal y quejas acerca de ésta.
Trastorno dismórfico, caracterizado por preocupación por
un defecto imaginado en un individuo de apariencia normal.
Antes de discutir de forma individual los trastornos
somatoformes, debe señalarse que son por completo diferentes a
los trastornos facticios. Éstos son trastornos mentales en los que
los síntomas de enfermedades físicas o mentales son inducidos
de manera deliberada o simulados (véase Perspectiva
contemporánea 7.2). Los individuos con trastornos somatoformes
creen que existe en realidad una condición física. También
existen diferencias transculturales en la frecuencia e
interpretación de las quejas somáticas. Las quejas físicas ocurren
a menudo en reacción al estrés entre los estadounidenses de
origen asiático (Sue y Sue, 1990). De hecho, los niños asiáticos
que fueron enviados a servicios psiquiátricos tuvieron tres veces
más trastornos somatoformes comparados con una muestra
control de niños blancos (Jawed, 1991). Estas divergencias
pueden reflejar una diferencia en la forma en que las culturas ven
la relación entre mente y cuerpo. La perspectiva dominante en
esta cultura es la psicosomática, en la que los conflictos psico-
lógicos son expresados en quejas físicas. Pero muchas otras
culturas tienen una perspectiva somntopsíquicn, en la que los
problemas físicos producen síntomas psicológicos y emocionales.
Aunque es probable que se crea que nuestro punto de vista
psicosomático sea el "correcto", el somatopsfquico puede ser la
perspectiva dominante en la mayoría de las culturas. Como
afirmó White (1982), "Más bien es el modo más psicológico y
psicosomático de razonamiento encontrado en las culturas
occidentales el que parece inusual entre el sistema de creencia
popular y tradicional del mundo" (p.1520). Las quejas físicas en
personas de minorías étnicas tienen que ser interpretadas en
forma diferente de las presentes en los miembros de la cultura
mayoritaria.
Trastorno por somatización
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Un individuo con trastorno por somatización se queja en
forma crónica de síntomas corporales que no tienen fundamento
físico.
Un internista estaba examinando a una mujer que hacía
movimientos espasmódicos y se contorsionaba. Se quejaba de
ataques en la columna vertebral, náusea, cólicos abdominales y
dolor en manos y píes. Tenía estos problemas desde los 17 altos
de edad. Las quejas abdominales fueron investigadas durante
una cirugía exploratoria y no se pudo encontrar ninguna causa
específica para el malestar. También se realizó una histerectomía
para tratar problemas con un "útero caído". Ella ha
experimentado "vértigos" y "desmayos" desde los 40 años de
edad. Además, estaban presentes síntomas que incluían
debilidad, visión borrosa y problemas al orinar. Se hicieron
evaluaciones médicas para descartar la posibilidad de una hernia
hiatal debido a quejas de hinchamiento y problemas para digerir
la comida. Se llevaron a cabo exámenes neurológicos,
hipertensivos y otros en forma exhaustiva. Ninguno reveló una
base orgánica para las quejas físicas. La paciente es divorciada y
vive con un hijo adulto. También indicó indiferencia hacia el sexo.
El internista envió a la cliente con un psiquiatra. (Spitzerv cols.,
1981.)
Este caso ilustra varias características del trastorno por
somatización. De acuerdo con el DSM-IV, lo siguiente es
necesario para un diagnóstico de este trastorno: una historia de
quejas que implican al menos cuatro síntomas de dolor en sitios
diferentes (espalda, cabeza, extremidades, etc.), dos síntomas
gastrointestinales (náusea, diarrea, hinchamiento, etc.), un
síntoma sexual (indiferencia sexual, menstruaciones irregulares,
disfunción erectil, etc.) y un síntoma seudoñeurológico (síntomas
de conversión, amnesia, dificultades respiratorias, etc.). Las
personas que tienen trastorno por so-matización por lo común
reportan gas abdominal, náusea, diarrea, sentirse enfermos,
dolor abdominal, vértigo, dolor en las extremidades y vómito
(Swartz y cols.,1986). Tienden a "buscar" doctores en forma
constante y a menudo tienen operaciones innecesarias. Las
entrevistas psiquiátricas típicamente revelan conflictos
psicológicos que pueden estar involucrados en el tras-torno. La
12
ansiedad y la depresión son complicaciones comunes del
trastorno de somatización (Gordon y cols., 1986).
Desde el punto de vista histórico, el trastorno por
somatización (o histeria, como era llamado) ha sido reportado
sobre todo en mujeres; se estima que en % % de todas ellas
sufren de tal (Swartz y cols.,1986). Sin embargo, son difíciles de
obtener datos precisos de su frecuencia debido a que, hasta que
fue publicado el DSM-IV, el trastorno por somatización y el de
conversión eran combinados en los estudios de frecuencia.
Aunque este trastorno rara vez es diagnosticado en hombres,
más de un tercio que han sido enviados debido a múltiples
quejas somáticas inexplicables que cumplen los criterios del
trastorno de somatización (Golding, Smith y Kashner, 1991).
Trastorno de conversión
El trastorno de conversión es uno de los más intrigantes
que se conocen. El término neurosis de conversión proviene de
Freud, quien creía que un conflicto sexual o agresivo
inconsciente era "convertido" -en un problema físico. Un individuo
con trastorno de conversión se queja de problemas físicos tales
como parálisis, pérdida de la sensación, incapacidad visual o
auditiva —todo lo que sugiere un trastorno neurológico sin una
causa orgánica subyacente—. El individuo no está simulando los
síntomas en forma consciente como los que tienen trastorno
facticio o que están fingiendo; en realidad creen que existe una
incapacidad física genuina. El síntoma produce notable angustia
o deterioro en el funcionamiento social u ocupacional. Como se
discutió en el capítulo 1, antes se conocía como histeria y
Mesmer fue capaz de efectuar curaciones de individuos con
estas quejas. A continuación se presenta un caso de un tras-
tomo de conversión visual:
DB era un hombre soltero de 33 años de edad que
trabajaba como oficinista y vivía con sus padres... El trastorno
visual de DB comenzó... cuando fue golpeado en el ojo derecho
con la culata de un rifle durante su entrenamiento militar. DB
reportó dolor y deterioro de la visión en su ojo derecho y fue
hospitalizado por tres semanas. Reportó ver sólo "las formas y
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siluetas de los objetos" y "conos de anillos blancos" en su mismo
ojo. Hacia el final de este periodo DB reportó que no podía ver
nada con éste... DB recibió entonces una evaluación
oftalmológica y neuropsicológica intensiva. Ninguna de estas
evaluaciones reveló alguna base física evidente para su trastorno
visual. (Bryant v McConkey,1989, pp. 326-327.)
Aunque DB declaraba no poder ver, realizaba mejor
tareas donde estaban presentes claves visuales que cuando se
encontraban ausentes. Un factor intrigante en este caso es el uso
claro de información visual por parte de DB; aunque él no se
percataba de esta capacidad. Este hallazgo produce una
contradicción entre la creencia de que los trastornos de
conversión son involuntarios y la evidencia de que, en algún
nivel, DB podía "ver". La dinámica subyacente a este proceso no
es muy clara. Además, en el trastorno de conversión los factores
psicológicos son considerados importantes ya sea en la iniciación
o exacerbación del problema, como se ilustra con el siguiente
caso:
El paciente, un hombre blanco de 42 años de edad,
casado, fue admitido en una silla de ruedas al servicio de psiquia-
tría del Centro de la Administración de Veteranos en Jackson,
Mississippi. Cuando esto sucedió, estaba doblado hacia adelante
desde la cintura (en un ángulo de 45°) y era incapaz de
enderezar su cuerpo o mover sus piernas. Durante los 15 años
anteriores se había quejado en forma consistente de dolor
lumbosacro (espalda baja]. En dos ocasiones (12 y 5 años antes
de la admisión) se sometió a cirugía ortopédica; sin embargo,
persistieron las quejas de dolor. En los últimos cinco años el
paciente tuvo muchos episodios de ser totalmente incapaz de
caminar. Estos episodios, a los que el paciente hacía referencia
como "encogerse" duraban típicamente de 10 a 14 días y ocu-
rrían cada 4 a 6 semanas. El paciente era hospitalizado con
frecuencia y tratado con aplicaciones de calor y relajantes
musculares. Cinco años antes de su admisión el paciente había
sido pensionado con los beneficios del Seguro Social y asumió
todos los deberes domésticos, mientras su esposa se vio
obligada a mantener a la familia.
13
Los exámenes ortopédicos y neurológicos no revelaron
causas que contribuyeran. Una evaluación de la vida familiar del
paciente reveló que hubo numerosas tensiones emocionales que
coincidieron con el inicio de los episodios de "encogerse".
Incluidos estaban la reciente baja del paciente de la Guardia
Nacional después de veinte años de servicio, dificultades con su
hijo y su hija menor, y sentimientos de "culpa" acerca de la
inversión de papeles que habían asumido él y su esposa. Más
aún, era claro que el paciente recibió considerable reforzamiento
de los miembros de la familia cuando presentó los síntomas de la
"enfermedad" (por ejemplo, recibir el desayuno en la cama y ser
liberado de los quehaceres domésticos). (Kallman, Hersen y
O'Toole,1975, pp. 411-412.)
En un estudio de la frecuencia y tipo de los síntomas de
conversión en 40 pacientes hombres en un hospital de la
Administración de Veteranos (VA; Veterans Administration), se
encontró que los síntomas más comunes fueron paresia (parálisis
muscular), anestesia (pérdida de la sensación corporal),
parestesia (sensaciones de punzadas u hormigueos) y vértigo
(Watson y Buranen, 1979). Las reacciones de conversión
también fueron diagnosticadas en 15 niños, de los cuales nueve
eran niñas. Sus problemas más comunes implicaban la función
de las piernas (parálisis y dificultades para flexionarlas o para
caminar), mientras que los problemas que implicaban la visión y
el habla fueron encontrados sólo en tres niños. Doce de los
quince niños habían experimentado problemas psicológicos en el
pesado (Regan y LaBarbera,1984).
A menudo es difícil distinguir entre los trastornos físicos
reales y las reacciones de conversión. Sin embargo, el trastorno
de conversión por lo general implica ya sea los sentidos o las
funciones motoras que son controlados por el sistema nervioso
voluntario (más que el autónomo) y rara vez hay algún daño
orgánico real. Por ejemplo, una persona con parálisis histérica de
las piernas rara vez muestra la atrofia de los miembros inferiores
que ocurre cuando existe una causa orgánica subyacente
(aunque en algunos casos persistentes la falta de uso puede dar
por resultado atrofia).
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Algunos síntomas tales como la anestesia en guante (la
pérdida de sensación en la mano, terminando en línea recta en la
muñeca) son diagnosticados con facilidad como trastorno de
conversión debido a que el área de pérdida sensorial no
corresponde a la distribución de los nervios en el cuerpo. Otros
síntomas pueden requerir exámenes neurológicos y físicos
extensos para descartar un trastorno médico verdadero antes de
que pueda hacerse un diagnóstico de trastorno de conversión. Es
difícil discriminar entre personas que están fingiendo y aquéllos
con trastorno de conversión. Por ejemplo, sujetos a los que se les
pide que simulen una pérdida auditiva pueden producir patrones
de respuesta muy similares a los de individuos con pérdida audi-
tiva por un trastorno de conversión (Aplin y Kane, 1985).
Trastorno de dolor somatotorme o psicógeno
El trastorno de dolor somatoforme se caracteriza por
reportes de dolor grave que puede: 1) no tener una base
fisiológica o neurológica, 2) exceder demasiado a lo que se
espera con una condición física existente o 3) durar mucho
después de que ha sanado una herida física (Fordyce,1988). El
trastorno ocurre con más frecuencia en mujeres que en hombres.
Como con los otros trastornos somatoformes, están implicados
conflictos psicológicos. Las personas que tienen trastorno de
dolor somatoforme hacen visitas frecuentes a médicos y pueden
abusar de los fármacos o medicamentos.
El dolor es un fenómeno en extremo complejo que implica
factores tanto psicológicos como fisiológicos (Elliot y Jay, 1987).
Típicamente, el dolor resulta de la nociocepción (sensaciones de
los receptores del dolor) y factores cognitivos tales como las
expectativas de experimentar dolor mientras se realizan ciertas
actividades como hacer ejercicio o trabajar. Si se espera una
experiencia dolorosa, se intentan menos actividades (Fordy-
ce,1988). El que se exhiba la evitación depende de los siguientes
factores (Philips, 1987): 1) el nivel de dolor actual, el cual fluctúa,
2) recompensas ambientales para la evitación y 3) cogniciones
que implican expectativas, recuerdos y creencias
deautoeficiencia (la opinión de que uno puede ejecutar con éxito
14
una determinada actividad; véase figura 7.1). La evitación reduce
los sentimientos de autocontrol y aumenta las expectativas de
dolor. Este "ciclo autoderrotista" entre conducta y cogniciones
puede desempeñar el papel más importante en el mantenimiento
de la evitación.
Hipocondría
La característica primaria de la hipocondría es una
preocupación persistente con la salud y condición física de uno
mismo, aún frente a evaluaciones físicas que no revelan
problemas orgánicos. El trastorno es un fenómeno complejo que
incluye un temor de tener una enfermedad, a morir o enfermar,
una tendencia de autoobservación y sensibilidad excesiva a las
sensaciones corporales (Kellner, Hernandez y Pathak, 1992). Las
personas con este trastorno son hipersensibles al funcionamiento
y procesos corporales. Consideran los síntomas tales como dolor
de pecho o dolores de cabeza como evidencia de una
enfermedad subyacente y bus-can una tranquilización repetida
de parte de médicos profesionales, amigos y miembros de la
familia. Un estimado del 4 al 5% de los pacientes de medicina
general tienen este trastorno (Barsky, Wyshak y Klerman,1992).
B. es un trabajador manual casado de 26 años de edad.
Desarrolló dolores de cabeza mientras se encontraba de
vacaciones, quizá debido a un exceso de exposición a la luz solar
directa. Estos persistieron, desarrollando también dolor precordial
[de pecho] asociado con una gama de otros síntomas corporales,
en particular vértigo, jadeos y debilidad. Las investigaciones
físicas de diversos médicos, incluyendo cardiólogos y
neurólogos, no revelaron una base física para sus síntomas y fue
enviado al departamento de psicología clínica después de otra
serie de pruebas (incluyendo exploraciones cerebrales), las
cuales fueron realizadas con el propósito explícito de
tranquilizarlo. Se dio de baja del trabajo por enfermedad, pasaba
mucho tiempo en posición prona y con frecuencia llamaba a los
servicios de emergencia. También le pedía constantemente a su
esposa que lo tranquilizara, le tomara el pulso y no lo dejara solo
en la casa. Cuando lo enviaron se quejaba de que los doctores
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olvidaban algo y estaba ávido de que se le practicaran más
pruebas. Las causas más probables de sus síntomas fueron
identificadas por el paciente como enfermedad cardiaca, un
tumor cerebral o algún otro cáncer. (Salkovskis y Warwick,1986,
p. 599.)
Un estudio de 45 hipocondriacos (28 mujeres y 17
hombres) encontró que el temor, ansiedad y depresión eran
quejas comunes. Cada paciente temía tener una enfermedad
física no detectada; la ansiedad era incrementada por la
expectativa de que el trastorno fuera progresivo y terminal. Como
grupo, los pacientes también creían que los exámenes físicos
previos habían sido inexactos (Kellner, 1982).
En su revisión de hipocondriacos, Kellner (1985) encontró
varios factores predisponentes. Éstos incluyen una historia de
enfermedad física, atención paterna a síntomas somáticos,
umbral bajo para el dolor o una mayor sensibilidad para las
claves somáticas. La hipocondría, por consiguiente, podría
desarrollarse en personas predispuestas de la siguiente manera:
un evento productor de ansiedad o de estrés, la percepción de
síntomas somáticos y el temor de que las sensaciones reflejen un
proceso de enfermedad, dando por resultado una atención aún
mayor a las claves somáticas. Kellner cree que la tranquilización
de los médicos sólo reduce de manera temporal la ansiedad,
porque los pacientes continúan experimentando síntomas corpo-
rales que ellos interpretan como de una condición no
diagnosticada.
Trastorno dismórfico
De acuerdo con el DSM-IV, el trastorno dismórfico implica
una preocupación por algún defecto imaginado en la apariencia
en una persona de aspecto normal o una preocupación excesiva
por un defecto físico ligero. Esta produce una angustia clínica
marcada.
El señor F., un abogado de 27 años de edad, fue a
tratamiento por ansiedad grave y depresión. A los 14 anos
desarrolló una mancha grande en forma de acné en su cara
sobre la que progresó una preocupación tremenda. Esta mancha
15
se alivió de forma natural en el transcurso de varias semanas,
pero el paciente siguió convencido de que era visible y visitó a
varios médicos, incluyendo a un dermatólogo, en solicitud de
ayuda. 13 años después seguía convencido de que la mancha
continuaba visible, aunque reconocía que era su percepción y no
la de los demás. (13rady, Austin y Lydiard,1991, p. 539.)
Las preocupaciones por características faciales tales
como manchas, el exceso de vello, tamaño o forma de los
genitales, la forma de la cara, ojos o nariz son las más comunes.
Los individuos con este trastorno a menudo realizan revisiones
frecuentes en el espejo, consideran su "defecto" con vergüenza y
repugnancia y se preocupan de que los demás puedan verlo o
estén pensando en tal (Myers,1992; Phillips,1991; Phillips y cols.,
1993). Las personas con trastorno dismórfico muestran evidencia
de problemas emocionales, tienen un grado mínimo de
"desfiguración" y solicitan con frecuencia operaciones adicionales
a pesar del resultado del tratamiento previo. Pueden tener un
trastorno de la imagen corporal similar al encontrado en la
anorexia. La mayoría tiene más de una preocupación (Phillips y
cols., 1993). Como con los otros trastornos somatoformes, los
individuos con trastorno dismórfico buscan atención médica —a
menudo de dermatólogos o cirujanos plásticos—. También es
probable que se sometan a múltiples procedimientos médicos;
una paciente lo hizo a una cirugía para aumentar el tamaño de
sus senos, después hizo que se los redujeran porque eran
"demasiado grandes" y luego solicitó cambiar de nuevo el tamaño
de sus senos (Turner, Jacob y Morrison, 1984).
Los investigadores han planteado varias cuestiones
respecto al trastorno dismórfico. Primera, los otros tras-tornos
somatoformes tienen que ver con enfermedad o disfunción
físicas. ¿La preocupación por la apariencia corresponde mejor a
esta categoría? Segunda, ¿cuán fácil es explicar dónde se
encuentran los límites entre aquellos que presentan el trastorno e
individuos que tienen preocupaciones "normales" sobre su
apariencia o aquellos que buscan cirugía cosmética? En un
análisis de estudiantes universitarios, el 70ó indicó alguna in-
satisfacción y el 46% tuvo alguna preocupación por su apariencia
(Fitts y cols., 1989). Tercera, ¿cuál es la relación entre el
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trastorno dismórfico y el obsesivo-compulsivo o el delirante, tipo
somático (un trastorno psicótico caracterizado por delirios de que
la persona tiene un defecto físico)? La preocupación por el
defecto imaginado es muy semejante al trastorno obsesivo-
compulsivo. La relación precisa entre éstos todavía no se cono-
ce. ¿Los defectos imaginados califican como delirios? Si es así,
el trastorno delirante, tipo somático, puede ser una forma
extrema de trastorno dismórfico.
Etiología de los trastornos somatoformes
La mayor parte de las teorías etiológicas tienden a cen-
trarse en lo que consideran la causa "primaria" de los trastornos
somatoformes. Al leer las perspectivas teóricas que siguen,
considérese cómo podrían corresponder con el modelo diátesis-
estrés que se presenta en la figura 7.2. Por ejemplo, Barsky y sus
colegas (1988) creen que una predisposición que implica: 1)
hipervigilancia o centrarse de forma exagerada en la sensación
corporal, 2) aumento de la sensibilidad a sensaciones corporales
débiles y 3) una disposición a reaccionar a las sensaciones
somáticas con alarma puede desarrollarse ya sea por medio del
aprendizaje o puede estar "cableada" en el sistema nervioso
central. Esta predisposición sólo se convierte en un trastorno
desarrollado por completo cuando ocurre un trauma o un factor
estresante que el individuo no puede manejar. Cuando se lean
las siguientes teorías etiológicas considérese lo que se crea son
ventajas del modelo diátesis-estrés sobre las explicaciones de
foco único.
Perspectiva psicoanalitica. Sigmund Freud creía que las
reacciones histéricas (quejas psicógenas de dolor, enfermedad o
pérdida de función física) eran causadas por la represión de
algún tipo de conflicto, por lo general de naturaleza sexual. Para
proteger al individuo de la ansiedad intensa, este conflicto es
convertido en algún síntoma físico (Breuer y Freud, [1895] 1957).
Por ejemplo, en el caso de una mujer de 31 años de edad que
desarrolló problemas visuales sin base física, la terapia reveló
que ésta había presenciado, cuando niña, cómo sus padres
tenían relaciones sexuales. La ansiedad grave asociada con esta
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escena traumática fue convertida después en dificultades
visuales (Grinker y Robbins, 1954).
El punto de vista psicoanalítico sugiere que dos me-
canismos producen y luego mantienen los síntomas
somatoformes. El primero le proporciona una ganancia primaria a
la persona al protegerla de la angustia asocia-da con el deseo o
conflicto inaceptables; la necesidad de protección hace surgir los
síntomas físicos. Esta atención en el cuerpo evita que el paciente
se percate del conflicto subyacente (Simon y VonKorff, 1991).
Entonces se deriva una ganancia secundaria cuando las
necesidades de dependencia de la persona son satisfechas a
través de la atención y la simpatía. Considérese el caso de un
hombre de 82 años de edad que reportó el inicio repentino de
dolor abdominal derecho difuso en marzo de 1977. En ese
momento no se encontraron signos anormales. En agosto de
1977 fue rehospitalizado por la misma dolencia. De nuevo no se
encontró algún trastorno fisiológico. En un análisis del caso,
Weddington (1979) señaló que el síntoma del paciente se
desarrolló primero cerca del doceavo aniversario de la muerte de
su esposa. Su segunda hospitalización tuvo lugar cerca del
aniversario de la muerte de su madre, la cual había ocurrido
cuando él tenía doce años de edad. Wedding
Se planteó la hipótesis de que los recuerdos dolorosos
eran convertidos en un síntoma físico y que el cuidado y atención
prodigados por el personal del hospital satisfacían las
necesidades de dependencia del paciente.
Perspectiva conductual. Los teóricos conductuales por lo
general sostienen que las personas con trastornos somatoformes
asumen el "papel de enfermas" debido a que es reforzante y a
que les permite escapar de circunstancias desagradables o evitar
responsabilidades. Entre 180 sujetos, Moss (1986) encontró que
el modelamiento paterno y el reforzamiento de conductas
enfermas fue-ron influyentes para determinar las reacciones
actuales de las personas ante la enfermedad.
Fordyce (1982, 1988) analizó el dolor psicógeno des-de la
perspectiva operante. Señaló que los únicos datos disponibles
respecto al dolor (o cualesquiera otros síntomas soma toformes)
son los reportes subjetivos de las personas afligidas. Los
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médicos y enfermeras están entrenados para poner atención y
responder a los reportes de dolor. Se les da pronta medicación a
los pacientes que sufren dolor. Además, los programas de
ejercicio y terapia física establecen que el esfuerzo continúe sólo
hasta que se sienta dolor o fatiga. Estas prácticas sirven
para reforzar los reportes de dolor.
Fordyce sostiene que el dolor psicógeno a menudo está
bajo la influencia de estas y otras variables externas (o
ambientales). Citó varios estudios que apoyan esta opinión.
Por'ejemplo, cuando a pacientes con dolor crónico se les pidió
que ejecutaran ejercicios de terapia física hasta que "el dolor se
volviera demasiado grande", ¡aproximadamente la mitad del
tiempo se detuvieron después de múltiplos de cinco ejercicios!
Esto condujo a la sospecha de que algo distinto al dolor estaba
controlando su conducta. Cuando los pacientes con dolor se
ejercitaban en bicicletas arregladas de modo que no recibieran
retroalimentación respecto a su ejecución, su tolerancia del
ejercicio no difirió de la de pacientes sin dolor; pero cuando la
retroalimentación del desempeño estaba disponible, los
pacientes con dolor se desempeñaron significativamente peor. Es
claro que la tolerancia de los individuos con dolor dependía más
de la retroalimentación que de sus sensaciones corporales
internas.
La importancia del reforzamiento fue mostrada en un
estudio de pacientes masculinos con dolor. Los hombres que
tenían esposas apoyadoras (atentas a los indicios de dolor)
reportaron un dolor significativamente mayor cuando éstas se
encontraban presentes que cuan-do estaban ausentes. Sucedió
lo contrario con pacientes con esposas que no eran apoyadoras.
En este caso los reportes de dolor fueron mayores cuando
aquélla estaba ausente.
Perspectiva sociocultural. La histeria (trastorno de
"conversión) fue percibida originalmente como un problema que
afligía sólo a las mujeres. (La palabra histeria se deriva de la
palabra griega antigua usada para útero.) Hipócrates creía que
un cambio o movimiento del útero daba por resultado quejas que
implicaban dificultades respiratorias, anestesia y ataques.
Supuso que el movimiento se debía a que el útero "deseaba un
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hijo". Aunque Freud estuvo entre los primeros en sugerir que la
histeria podía ocurrir también en hombres, la mayoría de sus
pacientes fueron mujeres. Satow (1979) argumentó que la
histeria era más frecuente en mujeres cuando las costumbres
sociales no les proporcionaban canales apropiados para la
expresión de la agresión o la sexualidad. Hollender (1980)
también enfatizó la importancia de las restricciones sociales en la
producción de síntomas histéricos en mujeres y sugirió el caso de
Arma O. como un ejemplo:
Anna O., una paciente de Freud y Breuer, era una mujer
de 20 años de edad que desarrolló una variedad de síntomas que
incluían disociación, rigidez musnilare insensibilidad a los
sentimientos. Freud y Breuer creían que estos síntomas eran el
resultado de conflictos intrapsíquicos. Ellos no consideraron el
impacto de los papeles sociales en la conducta anormal.
Según Hollender, Anna O. era muy inteligente, pero sus
oportunidades educativas e intelectuales estaban muy res-
tringidas debido a que era mujer. Fue descrita como "rebosante
de vitalidad intelectual" por Breuer. Como Hollender señaló: "No
sólo fue relegada Anna O., como mujer, a una posición inferior en
su familia con expectativas futuras limitadas a convertirse en
esposa y madre, sino que a la edad de 21 años fue llamada de
pronto a asumir la obligación onerosa de cuidar a su padre"
(Hollender, 1980, p. 798). Sugirió que muchos de sus síntomas
fueron producidos para mitigar la culpa que sentía debido a su
resentimiento hacia este deber —al igual que para mantener su
contacto intelectualmente estimulante con Breuer—. Después del
tratamiento, se suponía que Anna estaba curada. Sin embargo,
Anna O. continuó gravemente perturbada y recibió tratamiento
adicional en una institución. Después, dirigió un hogar para
huérfanos, se dedicó al trabajo social y fue reconocida como una
líder feminista. Es interesante señalar que Ellenberger (1972)
encontró que el tratamiento catártico no tuvo éxito y que Anna O.
permaneció gravemente trastornada requeriendo tratamiento más
adelante.
Satow cree que, conforme disminuyan las restricciones
sociales sobre las mujeres, la incidencia de los tras-tornos
somatoformes entre éstas declinará. No obstante, los criterios
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diagnósticos implicados en algunos de estos trastornos tienden a
asegurar la sobrenepresentación de las mujeres.
Perspectiva biológica. Algunas quejas físicas pueden
tener algo más que una simple base imaginaria. Los
investigadores han encontrado que los pacientes hipocondriacos
son más sensibles a las sensaciones corporales que otras
personas (Barsky y cols.,1993); ellos fueron mejores al estimar
sus ritmos cardiacos cuando se les expuso a películas cortas que
los individuos con fobias (Tyrer, Lee y Alexander,1980). Se ha
planteado la hipó-tesis de que "las personas que reportan en
forma continua ser molestadas por dolor y sensaciones
corporales [hipocondriacos] pueden tener un nivel de excitación
más alto que el normal, lo cual da por resultado un incremento en
la percepción de los estímulos internos" (Hanback y Revelle,
1978, p. 523). Los estudiantes universitarios que están
predispuestos a atender los síntomas somáticos estimaron las
sensaciones que experimentaron de manera más negativa que
aquellos que atendieron menos a los síntomas corporales (Ahles,
Cassens y Stalling, 1987). Factores innatos pueden explicar una
sensibilidad mayor al dolor y a las funciones corporales.
Tratamiento de los trastornos somatoformes
Los trastornos somatoformes han sido tratados con
enfoques psicoanalíticos, técnicas cognitivas y operantes y
terapia familiar. Los enfoques del aprendizaje han recibido la
mayor cantidad de atención.
Tratamiento psicoanalítico. El primer tratamiento para los
trastornos somatoformes fue el psicoanálisis. A lo largo cielos
años Freud (1905) y Freud y Breuer (1895) reportaron muchos
casos de pacientes "histéricos" que, como Anna O., es probable
que ahora fueran clasifica-dos como pacientes con una reacción
de conversión o un trastorno de somatización. Freud creía que el
elemento crucial en el tratamiento de los pacientes histéricos con
psicoanálisis era ayudarlos a revivir los sentimientos reales
asociados con el evento traumático reprimido —y no simplemente
ayudarlos a recordar los detalles de la experiencia—. Una vez
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que fueran experimentadas las emociones conectadas con la
situación traumática, los síntomas desaparecerían.
Aunque Freud por último eliminó la hipnosis de su
repertorio psicoanalítico, muchos de sus discípulos continuaron
encontrándola benéfica, y variaciones de ella llegaron a
conocerse como hipnoterapia. Bliss (1984) fue un defensor
moderno de la hipnoterapia como tratamiento para el trastorno
por somatización y los síntomas de conversión. En esencia, Bliss
argumentaba que las personas afectadas con un trastorno
somatoforme empleaban autohipnosis involuntaria corno
detensa, al igual que los pacientes con trastornos de
personalidad múltiple. La hipnoterapia implica traer a la
conciencia los conflictos reprimidos, dominar esos traumas y de-
sarrollar habilidades de afrontamiento que son más adaptativas
que la autohipnosis.
Tratamiento conductual. Aunque los tratamientos
psicoanalíticos son asociados con más frecuencia con ciertos
trastornos somatoformes, varios métodos conductuales merecen
investigarse. Individuos con hipocondría han sido tratados con
una variedad de enfoques, incluyendo exposición y prevención
de res-puesta. El enfoque por lo general implica extinción y no
reforzamiento de las quejas de síntomas corporales. Por ejemplo,
en un estudio, 17 pacientes fueron forzados a enfrentar sus
temores de salud al visitar hospitales, leer reportes sobre la
enfermedad a la que temían y escribir información extensa
acerca de ésta. A algunos se les pidió que intentaran "producir un
ataque cardiaco". La búsqueda de tranquilización fue prohibida y
se les enseñó a los parientes a no reforzar la conducta. Si un
paciente decía: "Mi corazón tiene un dolor. Creo que podría ser
un ataque cardiaco", los parientes eran instruidos para que
ignoraran las afirmaciones. Bajo este programa, los pacientes
mejoraron de manera significativa. Sin embargo, se encontró que
siete de ellos todavía tenían preocupaciones acerca de la
enfermedad en un seguimiento de cinco años (Warwick y Marks,
1988).
Algunos investigadores han sugerido que un enfoque
cognitivo conductual podría ser valioso para tratar trastornos
somatoformes. Salkovskis y Warm'ick (1956) compararon la
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efectividad de los tratamientos operante y cognitivo. Ochenta y
un pacientes con dolor crónico de espalda baja fueron asignados
al azar a uno de tres grupos:
Un grupo conductual operante que se enfocaba en
cambiar los reforzadores sociales y ambientales (los cónyuges de
los pacientes fueron instruidos para que reforzaran el ejercicio y
las conductas buenas e ignoraran las quejas de dolor).
Un grupo cognitivo conductual que se enfocaba en
modificarlas cogniciones de los pacientes acerca del dolor (los
pacientes identificaban pensamientos negativos asociados con el
dolor y practicaban otros más adapta tivos).
Un grupo control en lista de espera (una lista de personas
a ser tratadas en un momento posterior).
Tanto el tratamiento conductual operante como el
cognitivo conductual redujeron de manera significativa la
incapacidad física y psicosocial, aunque el enfoque conductual
operante mostró la mayor mejoría. Es interesante que un
seguimiento de doce meses reveló que el grupo cognitivo
conductual al final mejoró tanto como el grupo conductual
operante. Los pacientes en el grupo cognitivo conductual
estuvieron más satisfechos con su tratamiento. Estimaron a la
terapia como más útil y al terapeuta como más cálido (Turner y
Clancy,198S). Un seguimiento de dos años de individuos con
dolor crónico tratados con terapia cognitiva conductual reveló que
aunque ganancias importantes se habían mantenido, la mayoría
todavía reportaba niveles notables de dolor (Spence, 1991).
Los tratamientos conductuales futuros probablemente
incluirán paquetes de tratamiento más completos. La mayor parte
de los trastornos somatoformes se caracterizan por sensibilidad a
síntomas somáticos, reforzamiento de conductas "enfermas" y
preocupación respecto a la enfermedad y la incapacidad para
desempeñar actividades. El uso de enfoques operantes o
cognitivos solos puede no ser suficiente. Una combinación de
entrenamiento de relajación para reducir las sensaciones
somáticas, cambio de recompensas ambientales y alteración de
cogniciones puede ser más exitosa en el tratamiento de los
trastornos somatoformes.
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Tratamiento familiar sistémico. El papel de la familia en el
mantenimiento de síntomas para el trastorno somatoforme ha
sido reconocido también por los promotores de la terapia familiar.
El dolor crónico es usado a menudo para obtener recompensas
(tales como la atención) y para rechazar la responsabilidad por
ciertas conductas (tales como el enojo) dentro del sistema fa-
miliar. Por tanto, la terapia familiar es recomendada corno una
parte importante del tratamiento para los trastornos
somatoformes (Hudgens, 1979).
La investigación ha indicado que, en familias de pacientes
con trastorno por somatización, un número
desproporcionadamente alto de parientes mujeres también tienen
el trastorno, y muchos parientes hombres son clasificados ya sea
como personalidades antisociales o como alcohólicos (Arkonac y
Guze,1963; Bohman y cols., 1984). Por supuesto que no es
necesario tener casos múltiples de trastornos psiquiátricos en
una familia antes de considerar la terapia familiar, pero estos
hallazgos de investigación sugieren fuertemente que la familia
completa debe entrar en el proceso de tratamiento. La terapia
podría ser usada entonces para colocar el trastorno identificado
del paciente en una perspectiva apropiada, enseñar a la familia
modos adaptativos de apoyarse entre sí y preparar a sus miem-
bros para enfrentar problemas anticipados y predichos.
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