HISTORIA CLINICA

PRACTICA SEMIOLOGIA MÉDICA

Nombre: _________________________________________________________________

Edad: _____________

Sexo: ______________

Religión: _________________________________________________________________

Estado civil: ________________________________________________________________

Ocupación: ________________________________________________________________

Escolaridad: ________________________________________________________________

Procedencia: _______________________________________________________________

Residencia: ________________________________________________________________

Fecha de Ingreso: ___________________________________________________________

No de Record: ______________________________________________________________

Signos y Síntomas de Presentación

Historia de la Enfermedad Actual

ANTECEDENTES PATOLOGICOS

Niñez:

Adolescencia:

Adultez:

Hospitalario:

Quirúrgicos:

Traumáticos:

Transfusionales:

Medicamentosos:

Alérgicos:

Antecedentes Gineco Obstétrico

Menarquia

Pubarquia

Telarquia

Vida sexual activa

Numero de conyugue

G______P______A______C______

FUM_____________________ FPP_______________
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Padre

Madre

Hermanos

Hijos

Abuelos

Tíos

Primos

Hábitos Tóxicos

Café

Tabaco

Alcohol

Tisanas

Sustancias ilícitas

Hábitat (casa, techo, piso, excretas, agua, no de habitaciones, números de miembros etc.)

Revisión Por Sistemas

Sistema Nervioso Central

Sistema Respiratorio

Sistema cardiovascular

Sistema gastrointestinal

Sistema Genito-Urinario

Sistema Endocrino-Metabólico

Sistema Musculo-Esquelético
 Examen Físico

Complexión Física ( como luce el paciente, si esta hidratado, si esta eupneico= respiración
normal, o taquipneico, etc.)

Signos Vitales

TA FC FR PULSO TEMPERATURA

Cabeza

Ojos

Nariz

Oídos

Boca

Cuello

Tórax

Corazón

Ápex

Pulmones

Abdomen
Genitales

Extremidades superiores

Extremidades inferiores

Tacto Vaginal / tacto rectal

Examen Neurológico (nivel de vigilia, orientación, fluencia al hablar, juicio, calculo, Glasgow)

Pares Craneales

Cuello

Sensibilidad Superficial y profunda

Tono Muscular

Fuerza Muscular (aquí hacer un dibujo simple para poner la fuerza ej brazo derecho 4/5 brazo
izquierdo 5/5)

Reflejos Osteotendinosos

Bicipital

Tricipital

Estilo Radial

Patelar

Aquileo

Clonus

Reflejo Cutáneo Abdominal

Reflejo Cutáneo Plantar (babinsky)

Pruebas Cerebelosas

Dedo – Dedo

Dedo – Nariz

Talón –Pie

Romberg

Diagnósticos Presuntivos

Diagnósticos Definitivos