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en salud
mental
Dr. Rodolfo Philippi M.
Médico Psiquiatra
Magister en Filosofìa y Bioética
Sociedad Medica PSIFAM
Profesor UDP Sede Sotero del Rio
Ruta a seguir…
• Introducción 🡺 Definiciones y relevancia del tema.
• Definiciones de enfermedad mental y algunas consideraciones
clasificatorias actuales.
• El desafio de pacientes con comorbilidades psiquiátricas
• Deficit atencional del adulto como ejemplo del abordaje de esta
nueva perspectiva.
Comorbilidad psiquiátrica
•Definición: Comorbilidad es la
coexistencia de dos o más
enfermedades psiquiátricas en
el mismo paciente.
Patología Dual
Serrano F. Depression and medical illness. Anales Sts San Navarra 2002; 25(supl 3):137-148.
Katon W.J. Clinical and health services relationships between major depression, depressive symptoms, and general medical illness. Biol Psychiatgry 2003; 54:216-226.
La depresión impacta los Puntajes de Salud Promedio
en mayor medida que otros trastornos crónicos
“La depresión tuvo el mayor efecto en el empeoramiento de los puntajes de salud
promedio”
Puntaje de Salud Promedio (0-100)
†
*p<.0001 p<.01 N=245.404 90,6 = Sin trastorno crónico
1 2 3 4
Trastornos
1 1. Asma
2 3 2. Angina de Pecho
Solo Depresión 4 3. Artritis
4. Diabetes
0
Depresión +
Un trastorno crónico
un trastorno crónico
* Los entrevistados deprimidos tuvieron el puntaje promedio más bajo entre todos los trastornos crónicos (p<.0001)
† Los entrevistados con otro trastorno crónico tuvieron puntajes de salud promedio más bajos que los entrevistados
con el trastorno crónico solo (p<.01) WHO World Health Survey en 60 países
80
BDI <5
BDI 5 to 9
70 BDI 10 to 18
BDI ≥19
N=896
60
0 365 730 1095 1460 1825
Días después del alta del hospital después de IM
Lespérance F, Frasure-Smith N, Talajic M, Bourassa M. Five-year risk of cardiac mortality in relation to initial severity and one-year changes in depression
symptoms after myocardial infarction. Circulation. 2002;105(9):1049-1053.
ASOCIACIÓN DEL TDM CON LA PROGRESIÓN DE LA
ATEROSCLEROSIS
0.16
P para la tendencia lineal =.003
0.12
0.10
0.08
0.06
0.04
0.02
0.00
0-1 2-4 5-19
Calificación total en BDI-II
GIM=grosor de la íntima media. BDI-II=Beck Depression Inventory II (Inventario de Beck para Depresión II).
Stewart JC, Janicki DL, Muldoon MF, Sutton-Tyrrell K, Kamarck TW. Negative emotions and 3-year progression of subclinical atherosclerosis. Arch Gen Psychiatry.
2007;64(2):225-233.
ÍNDICES DE PÉRDIDA ÓSEA POR NÚMERO DE
SÍNTOMAS DEPRESIVOS
Media del índice anualizado de pérdida ósea en cadera Media del índice anualizado de pérdida ósea en cadera por
por número de síntomas depresivos número de síntomas depresivos, excluyendo a usuarios
de antidepresivos
GDS 0-2 GDS 3-5 GDS ≥6 GDS 0-2 GDS 3-5 GDS ≥6
(n=3282) (n=695) (n=200) (n=2975) (n=593) (n=140)
Mezuk B., Eaton W.W., Albrecht S., Golden S.H. Depression and type 2 diabetes over the lifespan. Diabetes Care 2008; 31:2383-2390.
Ciechanowski P.S., Katon W.J., Russo J.E. Depression and diabetes: impact of depressive symptoms on adherence, function and costs. Arch Intern Med 2000; 160 (21):3278-85.
Concepto de enfermedad
• La physis es armonía y equilibrio y la enfermedad esa pérdida
• Era la totalidad del ser que había perdido su norma
• El médico prescribía la diaita (dieta) y la paideia (educación)
• Enfermedad como algo que falta o se agrega a un organismo
(ontológico) o bien la pérdida de la armonía del todo (dinámico
funcional)
ENFERMEDAD
EXCESO O FALTA DE MECANISMO CONTEXTO SOCIAL IMPERANTE Y
FISIOLOGICO FUNCIONALIDAD
(BRENARD) (JASPERS)
CONCEPTOS
• Subsindromático Cuadro
clínico
Clasificaciones actuales
• OMS: CIE o ICD, International Classification Diseases, que actualmente lleva
su décima versión (CIE-11 para el 2017)
• APA: DSM, Diagnostic and Statistic Manual of mental Disorder, que desde
mayo 2013 tiene su quinta versión
CLASIFICACIÓN DEL DSM IV
TRASTORNOS DE
TRASTORNOS DE
PERSONALIDAD
ESQUIZOFRENIA ANSIEDAD
TRASTORNOS
DELIRANTES BIPOLARIDAD
Evolución DE LAS CASIFICACIONES HASTA EL DSM-5
Nosologia estática
Déficit
atencional
Ttnos del Abuso de
desarrollo sustancias
Ttnos del
Psicosis
ánimo
Ttnos de
ansiedad
CLASIFICACIÓN MIXTA
• Esto
necesariamente
nos ubica en
escenarios de
gravedad y
manejo distinto
Depresión en TAB
Factores predictores de bipolaridad
• Antecedentes familiares
• Ciclación con antidepresivos.
• Personalidad premórbida
• Edad inicio temprana antes de los 18 años
• Episodio post parto
• Presencia de síntomas psicóticos
• Estacionalidad
Elementos clínicos de sospecha de cuadros del
espectro
• Síntomas disfóricos
• Atipicidad/Tipicidad
• Resistencia a Tratamiento
• Enfermedades de inicio temprano con historia del ánimo asociada:
• Debut con síntomas panicosos (≤ 20 años)
• SDA con descontrol de impulsos
• TOC precoz de contenido psicótico
• Trastorno alimentarios (en especial con elementos mixtos y fluctunates AN/BN)
• Síndromes de descontrol de impulsos
• Adicciones a excitadores del SNC
Psicofarmacología Esencial (Antipsicóticos). Stephen M. Stahl.
Neurolépticos-Antipsicóticos. Bases Neurocientìficas y Aplicaciones Clínicas.
Características cardinales de un
episodio depresivo mixto
Exaltación psíquica /
tensión Interna (98%)
Ausencia de retardo
Psicomotor (80%)
Keller et al., 1986 5% abuso de alcohol – maníacos 8% abuso de alcohol – depresivos 13% mixtos o en ciclación rápida
McElroy et al., 2001 42% trastorno por uso de sustancias a lo largo de la vida - 4% trastorno por uso de sustancias actual
48% trastorno por uso de sustancias a lo largo de la vida - 8% trastorno por uso de alcohol actual -
STEP-BD (Simon et al., 2004)
5% trastorno por uso de otra sustancia actual
También, mayor
Mayor probabilidad Mayor riesgo a la
riesgo de suicidio a lo
de ciclos rápidos, cronicidad,
largo de la vida.
Trastornos Relacionados con la Impulsividad
Martínez. J, (2006). La conducta Impulsiva: Concepto
desde la Perspectiva Neurobiolígca
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Y COMORBILIDAD CON TAB
TRASTORNO TRASTORNO
BIPOLAR BIPOLAR
I II
COMORBILIDAD
TRASTORNO
PERSONALIDAD
LIMITROFE
ESTRUCTURA
LIMITROFE DE LA
PERSONALIDAD
38
Guias clínicas
Perfilamiento
Comorbilidad
del paciente
¿Cómo
escogemos el
Tolerabilidad e
interacciones
tratamiento Subtipos del
famacológicas correcto? cuadro basal
Perfil de
Síntomas
efectos
diana
colaterales
Veamos un ejemplo con
el TDAH del adulto….
Comorbilidad en el TDAH en NIños
Trastorno
TDAH aislado oposicionista desafiante
Trastorno
del ánimo
31%
4%
40%
Tics 11%
Más del 85% de los pacientes presentan al menos una comorbilidad y cerca del 60% tiene al menos 2 comorbilidades
JOSÉ MARTÍNEZ-RAGA1, MARÍA LÓPEZ-CERVERÓ. LA TRANSICIÓN DEL ADOLESCENTE CON TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD.
IMPLICACIONES PARA EL TRATAMIENTO DEL ADULTO MEDICINA (Buenos Aires) 2019; Vol. 79 (Supl. I): 72-76
En el sujeto adulto el
TDAH no tratado
• Puede asociarse con mayor riesgo de
desarrollar otros trastornos psiquiátricos
• Trastorno por uso de sustancias, anímicos
y ansiosos
• Mayores y más frecuentes problemas en
las relaciones sociales y de pareja
• Dificultades más frecuentes a nivel
laboral y mayores tasas de desempleo,
infracciones y accidentes de tránsito
• Deterioro en la calidad de vida
• Así como mayor riesgo de muerte
prematura por accidentes y de suicidio
Franke B, Michelini G, Asherson P, et al. Live fast, die young? A review on the
developmental trajectories of ADHD across the lifespan. Eur Neuropsychopharmacol
2018; 28: 1059-88.
Nosológicamente el TDAH
Inatención
(dis-ejecución)
Impuslividad
Hiperactividad
TDAH
PRONÓSTICO
EVOLUTIVO
TDA DESCONTROL DE IMPULSOS 1%
Resumen de evolución del TDA
Disfunción
Serotonina Frontal y
Inatentivos noradrenalina temporal
izquierda
Impulsivos Dopamina
Disfunción
cortico límbica,
inestables NA
Historia Niñez
Adolescencia
Antecedentes Temprana • Ambiente aprensivo,
exigente, altas Fobias, ansiedad
familiares • Embarazo expectativas
• Depresión normal • Abuso y privaciones
crónicas
Abuso de OH y THC
• Ansiedad • Apego inseguro
• Alcoholismo
• SDA con inatención Somatomorfos
• Temperamento • Retraimiento, fobia
ansioso escolar Hiperadaptación
Los inatentivos evoucionan a
• TAG
• Distimia
• Trastornos de personalidad cluster C
• Otros trastornos ansiosos
• Abuso y dependencia de OH y THC
Diferencia y la Comorbilidad
• El cuadro puede asociarse a diversos cuadros psiquiátricos (74,6%) entre
ellos:
• Trastornos de ánimo
• Otros trastornos ansiosos
• Trastorno por déficit atencional.
• Trastornos relativos a sustancias
• Cuadros médicos
• Trastornos alimentarios
• Síndrome de descontrol de impulsos
• Trastornos sexuales
• Trastornos del sueño
TDA y Comorbilidad con TAG
• Síntomas más severos de ansiedad
• Incio más temprano del cuadro ansioso
• Mayor cantidad de comorbilidad con otras patologías
• El TDA es subdiagnósticado en este grupo y es el que menos
tratamiento recibe.
Mancini C., et al. Psychol Med 1999;29(03) 515.25, SCHATZ DB., ET AL., J ATTEN DISORD. 2006; 10(2):141-9; ALEEXANDER SJ, ET AL., J ATTEN
DISORD 2013; 17(1):29-37
IMPACTO DE LA COMORBILIDAD DE
ANSIEDAD Y TDAH COMÓRBIDO
• LOS SUJETOS DE ESTUDIOS ERAN PERSONAS DIAGNOSTICADAS CON
TDAH + ANSIEDAD N=99
• 75,8% NUNCA HABÍAN SIDO DIAGNÓSTICADO PREVIAMENTE
• 25% DE LOS PREVIAMENTE DIAGNÓSTICADO FUE EN LA INFANCIA
• 17,2% HA RECIBIDO TRATAMIENTO PARA EL TDAH PREVIAMENTE (HOMBRES
MAS QUE MUJERES PVALUE 0,05)
• 4,0% ESTBANA ACTUALMENTE RECIBIENDO TRATAMIENTO PARA TDAH
(HOMBRES MAS QUE MUJERES PVALUE 0,05)
• Se arrepiente de su conducta
• Alteraciones en el umbral de respuesta
cortical
• Dopamina involucrada
• Alteraciones en mielinización
prefrontal
• Busqueda de gratificación
• Ocasionalmente irritables y disfóricos
Historia de los TAB, espectro
anímico
Niñez
Adolescencia
Historia • Trauma complejos
Perinatal • Temperamento Oposicionismo
Antecedentes difícil
familiares • Embarazo desfiante
complejo • SDA con
• Psicosis impulsividad
• Hipoxia Abuso de sustancias
• Bipolaridad • Conductas de riesgo
• Infecciones Descontrol de impulsos
• Terrores Nocturnos
SNC
severos Polimorfismo clínico
• Hipofunción Frontal e
hipocámpica en estudios
PET
• Hipo e Hiperactividad de la
amigdala cerebelosa
• Pérdida de la conectividad
entre distintas regiones
cerebreles
Recuerden además que esta subpoblación
• Oposicionista no desafiante
• Transgresores
• Búsqueda de traspasos de límites
• Un estudio longitudinal sobre
niños con TDAH que fueron
seguidos hasta la edad adulta
encontró que al 17% de ellos
finalmente se les diagnosticó
Bipolaridad, lo que respalda la
estrecha relación entre el TAB y
el TDAH
Carlson GA, Loney J, Salisbury H, Kramer JR, Arthur C. Stimulant treatment in young boys
with symptoms sug- gesting childhood mania: a report from a longitudinal study. J Child
Adolesc Psychopharmacol 2000;10:175–184.
•En muestras de adultos, los estudios clínicos muestran
tasas de comorbilidad del TDAH en pacientes bipolares
que van del 5% al 23%
•En esta población veremos 🡺
•Mayor número de episodios de todo tipo
•Más intentos de suicidio
•Mayor asociación a trastornos por uso de sustancias
•Incio más precoz de la enfermedad
• Wingo AP, Ghaemi SN. A systematic review of rates and diagnostic validity of comorbid adult attention-deficit/ hyperactivity disorder and bipolar disorder. J Clin Psychi- atry 2007;68:1776–1784.
• Nierenberg AA, Miyahara S, Spencer T et al. Clinical and diagnostic implications of lifetime attention-deficit/hyper-activity disorder comorbidity in adults with bipolar disor- 334. der: data from the first
1,000 STEP-BD. Biol Psychiatry 2005;57:1467–1473.
• RydenE,ThaseME,Str#ahtD,Aberg-WistedtA,Bejerot S, Landen M. A history of childhood attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD) impacts clinical outcome in adult bipolar patients regardless of
current ADHD. Acta Psychiatr Scand 2009;120:239–246.
• Tamam L, Karakus G, Ospoyraz N. Comorbidity of adult attention-deficit hyperactive disorder and bipolar disorder: prevalence and clinical correlates. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2008;258:385–394.
• Karaahmet E, Konuk N, Dalkilic A et al. The comorbidity of adult attention deficit/hyperactivity disorder in bipolar disorder patients. Compr Psychiatry 2013;54:549–555.
• Perugi G, Ceraudo G, Vannucchi G, Rizzato S, Toni C, Del- l’Osso L. Attention deficit/hyperactivity disorder symp- toms in Italian bipolar adult patients: a preliminary report. J Affect Disord
2013;149:430–434.
Desde el angulo del TAB…
TUS+TAB v/s TUS+TAB+TDAH
Usuarios estimulantes-¿Abusadores de
sustancias del mañana?
El estudio de Harvard
80
TDAH
Goodman D. Treatment and assesment of ADHD in adults. IN: BiedermanJ.,ed. ADHD Across the Life sapn:From Research to
ClinicalPactice – An Evidence Based Understanding. Hasbrouck Heigts, NJ:Veritas Institute for Medical Education, Inc 2005..
Asherson P., et al. Curr Med Res Opin 2014; 30(8):1657-72
En tab siempre asociado a Estabilizadores
Riesgo de Hazard Ratio • Una revisión sistemática reciente sobre la
Manía 0-3 meses 3 a 6 meses evidencia actual del uso de estimulantes
Metilfenidato en pacientes con TAB-ADHD concluyó que
SIN 6,7
Similar
el TDAH debe abordarse después de una
Estabilizadores (95%CI=2,0-22,4) estabilización sostenida de TAB, y los
del ánimo
estimulantes deben usarse siempre en
Metilfenidato
CON
0,6 combinación con estabilizadores del
(95%CI=0,4-0,9) Similar estado de ánimo.
Estabilizadores
del ánimo
• Estudio Sueco 2307 TAB 2006-2014
Perugi, G., Vannucchi, G., Bedani, F., Favaretto, E., 2017. Use of stimulants in bipolar disorder. Curr. Psychiatry
Rep. 19, 7.
Viktorin, A., Rydén, E., Thase, M. E., Chang, Z., Lundholm, C., D'Onofrio, B. M., Almqvist, C., Magnusson,
P. K., Lichtenstein, P., Larsson, H., & Landén, M. (2017). The Risk of Treatment-Emergent Mania With
Methylphenidate in Bipolar Disorder. The American journal of psychiatry, 174(4), 341–348.
https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2016.16040467
TAB I y II + TDAH 45 pctes, no
Un grupo 30 mg IMC y peso (p
ciclos rápidos,
Parámetros LDX hasta 70 <0,001), Mejoría en
eutímicos. 4
antropométricos, mg/día colesterol total (p MADRS, Calidad
semanas de dosis
metabólicos y = 0,011),LDL (p = de vida y de
flexible LDX Segundo Grupo
cognitivo 0,044), HDL (p = TDAH
asociados a sus placebo
funcionales 0.015)
estabilizadores
SIN CICLAJE
Orden en la instalación
de psicofarmacológia
Ejercicio
Hábitos saludables
Sueño nocturno
reparador
El equilibrio
dopaminérgico
en el sistema
fronto estriado
Tratamientos Farmacológicos
Metilfenidato Lisdexanfetamina
Farmacopedia
Metilfenidato
Lisdexanfetamina
Atomoxetina
“Los psicoestimulantes han demostrado con contundencia su capacidad
para mejorar los síntomas principales del TDAH (DÉFICIT DE ATENCIÓN,
HIPERACTIVIDAD E IMPULSIVIDAD) así como mejorar las conductas
oposicionistas, la agresividad impulsiva, las interacciones sociales”
NNT 2,6 2
Impulsivos Mielinización,
Disfunción global
Antipsicóticos Atípicos
migración dosis medias a altas
severos
Gracias