ANEXO N° 21

NOTIFICACIÓN DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO MORTALES E INCIDENTES PELIGROSOS

AÑO 2024 MES FEBRERO

MARCAR CON UNA (X) EN LO QUE CORRESPONDA (Para ser llenado llenado por el Empleador)

AVISO DE ACCIDENTE MORTAL X AVISO DE INCIDENTE PELIGROSO

1. FECHA DE PRESENTACIÓN 1 0 0 2 2 4
DIA MES AÑO

I. DATOS DE LA EMPRESA USUARIA (TITULAR DE ACTIVIDAD MINERA,DONDE SE EJECUTA LAS LABORES)

2. RUC 3. DENOMINACIÓN SOCIAL

2 0 4 5 8 5 3 8 7 0 1 COMPAÑÍA MINERA LINCUNA S.A.

3.A NOMBRE DE LA CONCESIÓN MINERA Y/O UEA

LLENAR EN CASO DE MINERÍA UEA HUANCAPETÍ CÓDIGO CONCESIÓN MINERA 09009593X01

3.B CÓDIGO OSINERGMIN

LLENAR EN CASO DE HIDROCARBUROS LÍQUIDOS Y GAS NATURAL REGISTRO DGH

4. TAMAÑO DE EMPRESA (TABLA N°1 DE ANEXO 31) 8

5. DOMICILIO PRINCIPAL
AV. REPÚBLICA DE COLOMBIA 791- San Isidro Oficina 804

6. DEPARTAMENTO 7. PROVINCIA 8. DISTRITO UBIGEO (no llenar)

LIMA LIMA SAN ISIDRO

9. ACTIVIDAD ECONÓMICA PRINCIPAL (DETALLAR) CIIU (TABLA N°2, ANEXO 31) ER (no llenar)
0899-EXPLOTACIÓN DE OTRAS MINAS Y CANTERAS N.C.P. C. Minas y Canteras

10. N° DE TRABAJADORES 11. COD. PROV. Y N° TELÉFONO

M 316 F 44 0 5 1 2 0 7 0 0 8 0

II. DATOS DEL EMPLEADOR (EMPRESA CONTRATISTA AL QUE PERTENECE EL TRABAJADOR)

12. RUC 13. DENOMINACIÓN SOCIAL

2 0 6 0 3 7 7 4 1 9 2 URQU S.A.C.

13.A NOMBRE DE LA CONCESIÓN MINERA Y/O UEA

LLENAR EN CASO DE MINERÍA UEA HUANCAPETÍ CÓDIGO CONCESIÓN MINERA 09009593X01

13.B CÓDIGO OSINERGMIN

LLENAR EN CASO DE HIDROCARBUROS LÍQUIDOS Y GAS NATURAL REGISTRO DGH

14. TAMAÑO DE EMPRESA (TABLA N°1 DE ANEXO 31) 3

15. DOMICILIO PRINCIPAL

Jirón San Martin No. 00943, interior 2P, Barrio Belén

16. DEPARTAMENTO 17. PROVINCIA 18. DISTRITO UBIGEO (no llenar)

ANCASH HUARAZ HUARAZ

19. ACTIVIDAD ECONÓMICA (DETALLAR) CIIU (TABLA N°2, ANEXO 31) ER (no llenar)
0899-EXPLOTACIÓN DE OTRAS MINAS Y CANTERAS N.C.P. c. Minas y Canteras
20. N° DE TRABAJADORES 21. COD. PROV. Y N° TELÉFONO
M 573 F 6 0 5 1 967 733 118

III. DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO (SOLO PARA EL CASO DE ACCIDENTE MORTAL)

22. DNI / CE
2 0 1 2 0 1 0 2

23.A APELLIDOS 23.B NOMBRES

DE LA CRUZ RAMOS RAUL

24. DOMICILIO
PS. E MZ. Q LT. 11 G P.I. LOS ANGELES SECTOR: KEIKO S. FUJIMORI

25. DEPARTAMENTO 26. PROVINCIA 27. DISTRITO UBIGEO (no llenar)

LIMA LIMA SAN JUAN DE LURIGANCHO

28. COD. PROV. Y N° TELÉFONO

0 5 1 956459845

29. CATEGORIA OCUPACIONAL (TABLA N° 3 DE ANEXO 31) 30. ASEGURADO 31. ESSALUD 32. EPS 33. EDAD 34. SCTR
7. OFICIAL SI NO X 4 7 SI NO

35. FECHA DEL ACCIDENTE 36. HORA DEL ACCIDENTE 37. LUGAR DEL ACCIDENTE 38. GÉNERO
1 0 0 2 2 4 8 45 Tajo 342 SN. 342 Nivel 18 Mina Hércules M X F

DIA MES AÑO H MM

39. TIPO DEL ACCIDENTE (TABLA N°4 DE ANEXO 31) 21 40. AGENTE CAUSANTE (TABLA N°5 DE ANEXO 31) 533

41. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE MORTAL

En circunstancias en que los señores Raúl De la Cruz Ramos y Daniel Bonilla Camargo se encontraba realizando el regado del
tajo 342 SN. 342 en el nivel 18 de Mina Hércules, se desprende de la corona bancos de roca que impactan en el trabajador de
la empresa URQU S.A.C. señor Raúl De la Cruz Ramos. El señor Daniel Bonilla Camargo observa lo sucedido y se dirige a
comunicar del evento al supervisor.

IV. DATOS DEL INCIDENTE PELIGROSO

42. FECHA : 43. HORA 44. TIPO DE INCIDENTE PELIGROSO (TABLA N° 9 DE ANEXO 31)

DIA MES AÑO H MM

45. DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO :