ANEXO N° 21

NOTIFICACIÓN DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO MORTALES E INCIDENTES PELIGROSOS

AÑO 2021 MES marzo

MARCAR CON UNA (X) EN LO QUE CORRESPONDA (Para ser llenado llenado por el Empleador)
O4:R8A2:AA8A1:AA8A97O6:Q8

AVISO DE ACCIDENTE MORTAL x AVISO DE INCIDENTE PELIGROSO

1. FECHA DE PRESENTACIÓN 1 5 0 3 2 1
DIA MES AÑO

I. DATOS DE LA EMPRESA USUARIA (TITULAR DE ACTIVIDAD MINERA,DONDE SE EJECUTA LAS LABORES)

2. RUC 3. DENOMINACIÓN SOCIAL

2 0 1 0 0 1 1 0 5 1 3 GRAN EMPRESA

3.A NOMBRE DE LA CONCESIÓN MINERA Y/O UEA

LLENAR EN CASO DE MINERÍA COMPAÑÍA MINERA MILPO S.A.A CÓDIGO CONCESIÓN MINERA 175915

3.B CÓDIGO OSINERGMIN

LLENAR EN CASO DE HIDROCARBUROS LÍQUIDOS Y GAS NATURAL REGISTRO DGH

4. TAMAÑO DE EMPRESA (TABLA N°1 DE ANEXO 31) MEDIANA Y GRAN MINERIA

5. DOMICILIO PRINCIPAL
AV. SANBORJA NORTE 523 LIMA PERU

6. DEPARTAMENTO 7. PROVINCIA 8. DISTRITO UBIGEO (no llenar)

LIMA LIMA SANBORJA

9. ACTIVIDAD ECONÓMICA PRINCIPAL (DETALLAR) CIIU (TABLA N°2, ANEXO 31) ER (no llenar)
MINAS Y CANTERAS EXTRACCION DE CONCENTRADO DE ZINC (PLOMO Y COBRE ) 0 7 2 9

10. N° DE TRABAJADORES 11. COD. PROV. Y N° TELÉFONO

M 100 F 8OO 0 5 1 7 1 O 5 5 0 0

II. DATOS DEL EMPLEADOR (EMPRESA CONTRATISTA AL QUE PERTENECE EL TRABAJADOR)

12. RUC 13. DENOMINACIÓN SOCIAL

1 5 3 2 8 9 1 5 9 5 1 CONTRATISTA

13.A NOMBRE DE LA CONCESIÓN MINERA Y/O UEA

LLENAR EN CASO DE MINERÍA TECMIN CÓDIGO CONCESIÓN MINERA 10175903

13.B CÓDIGO OSINERGMIN

LLENAR EN CASO DE HIDROCARBUROS LÍQUIDOS Y GAS NATURAL REGISTRO DGH

14. TAMAÑO DE EMPRESA (TABLA N°1 DE ANEXO 31) MEDIANA EMPRESA

15. DOMICILIO PRINCIPAL

AV.CASCANUESES SANTA ANITA ,MANZANA L LOTE 36

16. DEPARTAMENTO 17. PROVINCIA 18. DISTRITO UBIGEO (no llenar)

LIMA LIMA SANTA ANITA

19. ACTIVIDAD ECONÓMICA (DETALLAR) CIIU (TABLA N°2, ANEXO 31) ER (no llenar)
MINAS Y CANTERAS(SERVICIOS AUXILIARES) 5 2 2 4

20. N° DE TRABAJADORES 21. COD. PROV. Y N° TELÉFONO

M 250 F 80 0 5 1 4 9 4 6 0 8 0

III. DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO (SOLO PARA EL CASO DE ACCIDENTE MORTAL)

22. DNI / CE
0 2 4 1 2 9 3 1

23.A APELLIDOS 23.B NOMBRES

DIAZ NIEVES CESAR DAVID

24. DOMICILIO
AV AREQUIPA MANZANA M LOTE 44

25. DEPARTAMENTO 26. PROVINCIA 27. DISTRITO UBIGEO (no llenar)

AREQUIPA CAMANAMARISCAL MMARISCAL CASERES

28. COD. PROV. Y N° TELÉFONO

0 5 1 4 8 4 1 3 2 4

29. CATEGORIA OCUPACIONAL (TABLA N° 3 DE ANEXO 31) 30. ASEGURADO 31. ESSALUD 32. EPS 33. EDAD 34. SCTR
TECNICO SI NO NO SI 30 SI NO

35. FECHA DEL ACCIDENTE 36. HORA DEL ACCIDENTE 37. LUGAR DEL ACCIDENTE 38. GÉNERO
1 5 0 3 2 1 10 AM GALERIA NRO 15 M F

DIA MES AÑO H MM

39. TIPO DEL ACCIDENTE (TABLA N°4 DE ANEXO 31) ELECTROCUTADO X CAUSANTE (TABLA N°5 DE ANEXO 31)
40. AGENTE MAQUINA

41. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE MORTAL

AL PROMEDIAR LAS 8.OO AM ,DEL DIA 15 DE MARZO DEL 2021 EL SR: DIAZ SE ENCONTRABA EN LA GALERIA NRO 15 INSTALANDO UN VENTILADOR AUXILIAR POR LO CUAL NECECITABA
INSTALAR UN GENERADOR DE ENERGIA MUY SERCA DEL VENTILADOR ,SERCA DE LAS 10.00 AM ,EL AYUDAMTE DEL SR DIAZ SALIO UN MOMENTO DE LUGAR DE TRABAJO HACER SUS
NECECIDADES FUE EN SU AUCENCIA QUE EL SR DIAZ DICIDIO HACER LA CONEXIÓN SIN LA AYUDA DE SU COMPAÑERO, SIN DARSE CUENTA QUE LA
LLAVE PRINCIPAL DEL SISTEMA ELECTRICO DE ALTO BOLTAJE SE ENCOTRABA EN CONEXIÓN AL VENTILADOR,QUE ESTA NELIGENCIA LE COSTO LA VIDA

IV. DATOS DEL INCIDENTE PELIGROSO

42. FECHA : 43. HORA 44. TIPO DE INCIDENTE PELIGROSO (TABLA N° 9 DE ANEXO 31)

DIA MES AÑO H MM

45. DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO :