FORMULARIO N°2

NOTIFICACION DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO NO MORTALES Y ENFERMEDADES OCUPACIONALES

(Articulos 112,113 y 114 del Reglamento de la _Ley N°29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo)

Año 2019 Mes MARZO

MARCA CON UNA (X) EN LO QUE CORRESPONDA (Para ser llenado por el centro medico asistencial

AVISO DE ACCIDENTE NO MORTAL (art.112) X AVISO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES (art.112)

1. FECHA DE PRESENTACION 0 4 0 3 1 9
DIA MES AÑO

I. DATOS DE LA EMPRESA USUARIA (DONDE SE EJECUTA LAS LABORES)

2. RUC 3. DENOMINACION SOCIAL

2 0 1 0 0 0 0 3 1 9 9 ENAPU S.A. - TERMINAL PORTUARIO DE ILO

LLENAR EN CASO DE MINERIA

3.A NOMBRE DE LA CONCESION MINERA Y/O UEA CODIGO CONCESIÓN MINERA

LLENAR EN CASO DE HIDROCARBURO LIQUIDOS Y GAS NATURAL

3.B CODIGO OSINERGMIN REGISTRO DGH

4. TAMAÑO DE EMPRESA (TABLA N°1) 0 4

5. DOMICILIO PRINCIPAL
CALLE MATARA Nº 104

6.DEPARTAMENTO 7.PROVINCIA 8.DISTRITO UBIGEO (no llenar)

MOQUEGUA ILO ILO

9.ACTIVIDAD ECONOMICA PRINCIPAL CIIU (TABLA N°2) ER(no llenar)

SERVICIOS PORTUARIOS Y ALMACEN ADUANERO I

10. N°DE TRABAJADORES 11. COD.PROV.. Y N° TELEFONO

M 2 7 F 0 4 0 5 3 4 8 1 2 1 5

II. DATOS DEL EMPLEADOR (AL QUE PERTENCECE EL TRABAJADOR)

12. RUC
2 0 5 4 9 1 0 2 8 2
LLENAR EN CASO DE MINERIA
13. DENOMINACION SOCIAL
5 SUDAMERIS CARGO S.A.C.
Representante en el Peru de empresa boliviana : TRANSPORTE
NACIONAL E INTERNACIONAL VIKINGO SRL

13.A NOMBRE DE LA CONCESION MINERA Y/O UEA CODIGO CONCESIÓN MINERA

LLENAR EN CASO DE HIDROCARBURO LIQUIDOS Y GAS NATURAL

13.B CODIGO OSINERGMIN REGISTRO DGH

14. TAMAÑO DE EMPRESA (TABLA N°1) 0 3

15. DOMICILIO PRINCIPAL

Av.28 de Julio H-3

16.DEPARTAMENTO 17.PROVINCIA 18.DISTRITO UBIGEO (no llenar)

MOQUEGUA ILO ILO

19.ACTIVIDAD ECONOMICA PRINCIPAL CIIU (TABLA N°2) ER(no llenar)

TRANSPORTE NACIONAL E INTERNACIONAL L
20. N°DE TRABAJADORES 21. COD.PROV.. Y N° TELEFONO
M 3 0 F 0 0 9 5 1 4 6 4 8 2 2

III DATOS DEL TRABAJADOR

22.DNI/CE
5 9 2 3 7 9 1 **TRABAJADOR TRANSPORTISTA DE NACIONALIDAD EXTRANJERA (BOLIVIA)**

23. A.APELLIDOS 23. B NOMBRES

CRUZ RODRIGUEZ ARIEL ALDO
24 DOMICILIO
** DOMICILIADO EN EL EXTRANJERO **
25 DEPARTAMENTO 26 PROVINCIA 27 DISTRITO 28. UBIGEO (no llenar)

28 COD PROV. NRO TELEFONO

29 CATEGORIA OCUPACIONAL (TABLA NRO 3) 30 ASEGURADO 31 ESSALUD 32 EPS 33 EDAD 34 SCTR

0 6 SI X 37 SI X
35 GENERO
M X F

IV DATOS DEL ACCIDENTE DE TRABAJO (NO MORTAL)

36 FECHA DE ACCIDENTE 37 HORA DEL ACCIDENTE

0 4 0 3 1 9 13 08
DIA MES AÑO H MM

38 TIPO DE ACCIDENTE (TABLA NRO 4) 11 39 AGENTE CAUSANTE (TABLA NRO 5) 529

CERTIFICACION MEDICA

40 RUC 41. FECHA DE INGRESO 0 4 0 3 1 9

DIA MES AÑO

42 CENTRO MEDICO ASISTENCIAL HOSPITAL MINSA

42 .A TIPO DE CENTRO MEDICO ASISTENCIAL

PUBLICO X PRIVADO MILITAR POLICIAL SEG.SOCIAL

43. PARTE DEL CUERPO AFECTADO(TABLA N°6) 1 9 44.NATURALEZA DE LA LESION (TABLA N°7) 7

CONCECUENCIAS DEL ACCIDENTE

45. ACCIDENTE LEVE X

46 ACCIDENTE INCAPACITANTE:

46.1 TOTAL TEMPORAL 46.2 PARCIAL TEMPORAL 46.3 PARCIAL PERMANENTE 46.4 TOTAL PERMANENTE

47. ACCIDENTE MORTAL 48. FECHA DE FALLECIMIENTO

DIA MES AÑO

V. DATOS DE LA ENFERMEDAD PROFESIONAL U OCUPACIONAL

FACTOR DEL RIESGO CAUSANTE(Marcar con X los recuadros que corresponda)
49. FISICOS 50. QUIMICOS 51. BIOLOGICO 52.DISERGONOMICOS 53. PSICO-SOCIALES

54. NOMBRE Y NATURALEZA DE KA ENFERMEDAD PROFESIONAL U OCUPACIONAL CIE10

CERTIFICACION MEDICA
55. RUC
DIA MES AÑO
57. CENTRO MEDICO ASISTENCIAL
57.A TIPO DE CENTRO MEDICO ASISTENCIAL
PUBLICO PRIVADO MILITAR POLICIAL SEG.SOCIAL
58. ENFERMEDAD PROFESIONAL U OCUPACIONAL (TABLA N°8)