ANEXO 21

NOTIFICACIÓN DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO MORTALES E INCIDENTES PELIGROSOS

AÑO 2021 MES JULIO

MARCAR CON UNA (X) EN LO QUE CORRESPONDA (Para ser llenado llenado por el Empleador)

AVISO DE ACCIDENTE MORTAL X AVISO DE INCIDENTE PELIGROSO

1. FECHA DE PRESENTACIÓN 01 07 21
DIA MES AÑO

I. DATOS DE LA EMPRESA USUARIA (TITULAR DE ACTIVIDAD MINERA,DONDE SE EJECUTA LAS LABORES)

2. RUC 3. DENOMINACIÓN SOCIAL

3.A NOMBRE DE LA CONCESIÓN MINERA Y/O UEA

LLENAR EN CASO DE MINERÍA CÓDIGO CONCESIÓN MINERA

3.B CÓDIGO OSINERGMIN

LLENAR EN CASO DE HIDROCARBUROS LÍQUIDOS Y GAS NATURAL REGISTRO DGH

4. TAMAÑO DE EMPRESA (TABLA N°1 DE ANEXO 31) (*) 1

5. DOMICILIO PRINCIPAL
Calle San Jose Mz B lote 02 sector Huayhuaca

6. DEPARTAMENTO 7. PROVINCIA 8. DISTRITO UBIGEO (no llenar)

APURIMAC ANDAHUAYLAS SAN JERONIMO

9. ACTIVIDAD ECONÓMICA PRINCIPAL (DETALLAR) CIIU (TABLA N°2, ANEXO 31) (*) ER (no llenar)
VENTA DE MADERAS Y LEÑA 0 0 0 0

10. N° DE TRABAJADORES 11. COD. PROV. Y N° TELÉFONO

M 1 F 0 8 3 4 6 2 1 0 4 4

II. DATOS DEL EMPLEADOR (EMPRESA CONTRATISTA AL QUE PERTENECE EL TRABAJADOR)

12. RUC 13. DENOMINACIÓN SOCIAL

13.A NOMBRE DE LA CONCESIÓN MINERA Y/O UEA

LLENAR EN CASO DE MINERÍA CÓDIGO CONCESIÓN MINERA

13.B CÓDIGO OSINERGMIN

LLENAR EN CASO DE HIDROCARBUROS LÍQUIDOS Y GAS NATURAL REGISTRO DGH

14. TAMAÑO DE EMPRESA (TABLA N°1 DE ANEXO 31) (*) 1

15. DOMICILIO PRINCIPAL

Calle San Jose Mz B lote 02, sector Huayhuaca

16. DEPARTAMENTO 17. PROVINCIA 18. DISTRITO UBIGEO (no llenar)

APURIMAC ANDAHUAYLAS SAN JERONIMO

19. ACTIVIDAD ECONÓMICA (DETALLAR) CIIU (TABLA N°2, ANEXO 31) (*) ER (no llenar)
AGRICULTOR 0 0 0 0

20. N° DE TRABAJADORES 21. COD. PROV. Y N° TELÉFONO

M 1 F 0 8 3 4 6 2 1 0 4 4

III. DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO (SOLO PARA EL CASO DE ACCIDENTE MORTAL)

22. DNI / CE
4 0 5 6 5 7 7 0
23.A APELLIDOS 23.B NOMBRES
SALAZAR NUÑEZ JEFFERSON

000000 (*) El Anexo N° 31 contenido en el Reglamento de Seguridad y Salud Ocupacional en Minería aprobado por Decreto Supremo N° 024-2016-EM.
24. DOMICILIO
Calle San Jose Mz B lote 08, sector Huayhuaca

25. DEPARTAMENTO 26. PROVINCIA 27. DISTRITO UBIGEO (no llenar)

APURIMAC ANDAHUAYLAS SAN JERONIMO

28. COD. PROV. Y N° TELÉFONO

29. CATEGORIA OCUPACIONAL (TABLA N° 3 DE ANEXO 31) (*) 30. ASEGURADO 31. ESSALUD 32. EPS 33. EDAD 34. SCTR
ESTUDIANTE SI NO 2 1 SI NO

35. FECHA DEL ACCIDENTE 36. HORA DEL ACCIDENTE 37. LUGAR DEL ACCIDENTE 38. GÉNERO
01 07 21 8 20 SECTOR HUAYHUACA M X F

DIA MES AÑO H MM

39. TIPO DEL ACCIDENTE (TABLA N°4 DE ANEXO 31) (*) 2 40. AGENTE CAUSANTE (TABLA N°5 DE ANEXO 31) (*) 7

41. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE MORTAL

SIENDO APROXIMADAMENTE LAS 8:20 DE LA MAÑANA EN EL SECTOR DE HUAYHUACA EL ESTUDIANTE DE 21 AÑOS
JEFFERSON SALAZAR NUÑEZ EN CONDICION DE AYUDANTE DEL MAESTRO MOTOSIERRISTA HUGO JACINTO RAMIREZ
DE 41 AÑOS, SE ENCONTRABAN TALANDO UN ARBOL DE EUCALIPTO CUANDO EN UN DESCUIDO MIENTRAS TIRABA DEL
ARBOL, ESTE CAYO SOBRE EL ESTUDIANTE APLASTANDOLO POR COMPLETO Y PROVOCANDOLE LA MUERTE.

IV. DATOS DEL INCIDENTE PELIGROSO

42. FECHA : 43. HORA 44. TIPO DE INCIDENTE PELIGROSO(TABLA N° 9 DE ANEXO 31) (*)

DIA MES AÑO H MM

45. DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO :

000000 (*) El Anexo N° 31 contenido en el Reglamento de Seguridad y Salud Ocupacional en Minería aprobado por Decreto Supremo N° 024-2016-EM.