ANEXO N° 21

NOTIFICACIÓN DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO MORTALES E INCIDENTES PELIGROSOS

AÑO 2023 MES ABRIL

MARCAR CON UNA (X) EN LO QUE CORRESPONDA (Para ser llenado llenado por el Empleador)

AVISO DE ACCIDENTE MORTAL X AVISO DE INCIDENTE PELIGROSO

1. FECHA DE PRESENTACIÓN 0 7 0 4 2 0 2 3
DIA MES AÑO

I. DATOS DE LA EMPRESA USUARIA (TITULAR DE ACTIVIDAD MINERA,DONDE SE EJECUTA LAS LABORES)

2. RUC N° 3. DENOMINACIÓN SOCIAL

2 0 1 3 6 1 5 0 4 7 3 CONSORCIO MINERO HORIZONTE S.R.L.

3.A NOMBRE DE LA CONCESIÓN MINERA Y/O UEA

LLENAR EN CASO DE MINERÍA ACUMULACIÓN PARCOY N° 1 2021 CÓDIGO CONCESIÓN MINERA: 010000621L

3.B CÓDIGO OSINERGMIN

LLENAR EN CASO DE HIDROCARBUROS LÍQUIDOS Y GAS NATURAL REGISTRO DGH

4. TAMAÑO DE EMPRESA (TABLA N°1 DE ANEXO 31) 8. MEDIANA Y GRAN MINERIA

5. DOMICILIO PRINCIPAL
Jr. Crane Nro. 102 Int. 5-6 Urb. Jacaranda (Alt. Cdra. 35 Av. Javier Prado Este)

6. DEPARTAMENTO 7. PROVINCIA 8. DISTRITO UBIGEO (no llenar)

LIMA LIMA SAN BORJA

9. ACTIVIDAD ECONÓMICA PRINCIPAL (DETALLAR) CIIU (TABLA N°2, ANEXO 31) ER (no llenar)
EXTRACCION DE MINERALES METALIFEROS NO FERROSOS C

10. N° DE TRABAJADORES 11. COD. PROV. Y N° TELÉFONO

M 364 F 58 0 1 6 1 8 1 0 0 0

II. DATOS DEL EMPLEADOR (EMPRESA CONTRATISTA AL QUE PERTENECE EL TRABAJADOR)

12. RUC N° 13. DENOMINACIÓN SOCIAL

2 0 4 7 7 6 5 2 2 6 4 GRUPO CONSTRUCCIONES Y SERVICIOS MULTIPLES S.A.C - Consem S.A.C.

13.A NOMBRE DE LA CONCESIÓN MINERA Y/O UEA

LLENAR EN CASO DE MINERÍA ACUMULACIÓN PARCOY N° 1 2021 CÓDIGO CONCESIÓN MINERA: 010000621L

13.B CÓDIGO OSINERGMIN

LLENAR EN CASO DE HIDROCARBUROS LÍQUIDOS Y GAS NATURAL REGISTRO DGH

14. TAMAÑO DE EMPRESA (TABLA N°1 DE ANEXO 31) 2. PEQUEÑA EMPRESA

15. DOMICILIO PRINCIPAL

JR. SANTIAGO ROSALES NRO. 936 EL BOSQUE

16. DEPARTAMENTO 17. PROVINCIA 18. DISTRITO UBIGEO (no llenar)

LA LIBERTAD TRUJILLO TRUJILLO

19. ACTIVIDAD ECONÓMICA (DETALLAR) CIIU (TABLA N°2, ANEXO 31) ER (no llenar)
DESARROLLO DE ACTIVIDADES DE OBRAS CIVILES Y ESTRUCTURAS METÁLICAS O

20. N° DE TRABAJADORES 21. COD. PROV. Y N° TELÉFONO

M 77 F 0 0 1 - 2 0 1 1 0 7 0
III. DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO (SOLO PARA EL CASO DE ACCIDENTE MORTAL)

22. DNI / CE
44894418

23.A APELLIDOS 23.B NOMBRES

MENDOZA LOPEZ HENRY WILSON

24. DOMICILIO
AAHH Santa Irene Mz.D - Lt.17

25. DEPARTAMENTO 26. PROVINCIA 27. DISTRITO UBIGEO (no llenar)

ANCASH SANTA CHIMBOTE

28. COD. PROV. Y N° TELÉFONO

9 8 9 8 4 7 6 3 1

29. CATEGORIA OCUPACIONAL (TABLA N° 3 DE ANEXO 31) 30. ASEGURADO 31. ESSALUD 32. EPS 33. EDAD 34. SCTR
4. CAPATAZ Si Si No 3 5 Si

35. FECHA DEL ACCIDENTE 36. HORA DEL ACCIDENTE 37. LUGAR DEL ACCIDENTE 38. GÉNERO
6 4 2023 16 38 M X F
CH 006, Nv. 2430, Mina Balcón
DIA MES AÑO H MM

39. TIPO DEL ACCIDENTE (TABLA N°4 DE ANEXO 31) 3 40. AGENTE CAUSANTE (TABLA N°5 DE ANEXO 31) 3 3 9

41. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE MORTAL

A las 16:38h del día 06.04.2023, los señores Henry Mendoza (Capataz), Rusbel Valdiviezo (Operario Soldador) y Daniel Romero ( Ayudante
soldador) con la ayuda de dos tecles manuales izaban una tolva metálica para soldarla a un marco metálico fijo de la chimenea 006, al no tener
posición para hacer la soldadura, con el fin de alinear y pegar la tolva al marco metálico por recomendación del capataz deciden cambiar de punto
de izaje a uno de los tecles ,antes de ello el accidentado asegura la posición de la tolva con una soga como retenida, a la cual la mantenía
sujetada , Rusbel empieza a aflojar el tecle, e inusitadamente observa que la tolva hace un movimiento pendular brusco , voltea y se percata que
la tolva había golpeado a su capataz a la altura de la mandíbula contra el hastial de la labor, inmediatamente proceden a auxiliarlo, el accidentado
con el apoyo de sus compañeros se trasladó a la camioneta que lo condujo hacia el Centro Médico, en la bocamina RNG lo transbordan a la
ambulancia en la cual llegó al centro médico aún con signos vitales.

IV. DATOS DEL INCIDENTE PELIGROSO

42. FECHA : 43. HORA 44. TIPO DE INCIDENTE PELIGROSO (TABLA N° 9 DE ANEXO 31)

DIA MES AÑO H MM

45. DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO :