LECTURA CRÍTICA

Magda V. Gutiérrez Ardila, DMD, MSc

Disclosure
• Magda Gutiérrez Ardila trabaja para Pfizer Chile S.A.
• La información aquí presentada es con fines 100% académicos, en
función de su área de especialización y no representa a la empresa en
la que trabaja.
Medicina Basada en Evidencia (MBE)
“Proceso cuyo objetivo es el de obtener y aplicar la mejor evidencia científica en el
ejercicio de la práctica médica cotidiana”
Se requiere la utilización concienzuda, juiciosa y explícita de las mejores «evidencias»
disponibles en la toma de decisiones sobre el cuidado sanitario de los pacientes

• Uso consciente: revisar y aplicar frecuentemente la literatura publicada

• Mejor evidencia actual de la investigación clínica: evaluar sistemáticamente los
diseños y los resultados de los estudios clínicos

Junquera LM, Baladrón J, Albertos JM, Olay S. Medicina basada en la evidencia (MBE): Ventajas. Rev Esp Cirug Oral y
Maxilofac. 2003 Oct;25(5): 265-272.
Lectura crítica
Sin importar el diseño, un artículo para ser válido debe tener:
• El azar bajo control
• Que los resultados no sean simplemente dados por la suerte.
• Los principales sesgos bajo control
• Que los resultados no sean dirigidos
Según diseño del estudio
Clasificación de Sackett

Manterola C, Asenjo-Lobos C, Otzen T. Jerarquización de la evidencia. Niveles de evidencia y grados de recomendación

de uso actual. Rev Chilena Infectol. 2014 Dec;31(6):705-18.
Grade Working Group
GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) no valora la
calidad de un estudio individual; sino que le da un valor a la evidencia para una medida
resultado en particular, a partir de varios estudios primarios.

Manterola C, Asenjo-Lobos C, Otzen T. Jerarquización de la evidencia. Niveles de evidencia y grados de recomendación

de uso actual. Rev Chilena Infectol. 2014 Dec;31(6):705-18.
Grade Working Group
Ventajas:
• Utiliza definiciones explícitas y juicios secuenciales durante el proceso de clasificación
• Proporciona una descripción detallada de los criterios para la calidad de la evidencia para los resultados
individuales y para la calidad general de la evidencia
• Pesa la importancia relativa de los resultados
• Considera el equilibrio entre los beneficios de salud versus los daños, costos y gastos
• Permite desarrollar perfiles de evidencia y resúmenes de los hallazgos

El grado disminuye si es que en la calidad del estudio existe: una limitación importante (-1) o muy importante (-
2); una inconsistencia importante (-1); incertidumbre respecto de si la evidencia es directa o indirecta: si es
alguna (-1) y si es máxima (-2); información imprecisa o escasa (-1); y alta probabilidad de sesgo de información
(-1).
El grado aumenta si es que: la evidencia de la asociación es fuerte, con un RR > a 2 ó < 0,5 basado en evidencia
consistente derivada de dos o más estudios observacionales, sin factores de confusión plausibles (+1); o cuando
la evidencia de la asociación es muy fuerte, con un RR > a 5 ó < 0,2 basado en evidencia directa, sin amenazas
importantes para la validez (+2); o cuando existe evidencia de un gradiente dosis respuesta (+1); o cuando todos
los potenciales factores de confusión posibles se han podido controlar en su efecto (+1).

Manterola C, Asenjo-Lobos C, Otzen T. Jerarquización de la evidencia. Niveles de evidencia y grados de recomendación

de uso actual. Rev Chilena Infectol. 2014 Dec;31(6):705-18.
Medicina Basada en la Evidencia
ETAPAS

• Preguntas de terapia: intervenciones preventivas o terapéuticas  ECA

• Preguntas de diagnóstico: elementos que van modificando las probabilidades, como síntomas, signos,
exámenes de laboratorio, imágenes, etc.  ECA
• Preguntas de pronóstico: se desea estimar el probable curso clínico en un período de tiempo
determinado o, evaluar el efecto que tienen determinadas exposiciones  estudios observacionales
• Preguntas de riesgo o daño: evalúan cuán importante es un factor determinado en una población para
el desarrollo de una determinada condición o evento  ECA, observacionales

Claro JC, Lustig N, Soto M, Rada G. El primer paso: la pregunta clínica. Rev Med Chile 2012; 140: 1067-1072
CRITERIOS PARA LEER UNA
EVALUACIÓN ECONÓMICA
Magda V. Gutiérrez Ardila, DMD, MSc
Pasos para desarrollar una evaluación
económica
Plantear el problema y la pregunta de investigación
1. Seleccionar y definir las alternativas
2. Definir la perspectiva del estudio, horizonte y tasa de
descuento
3. Elegir el método de evaluación, valoración de costos y
beneficios
4. Analizar resultados: análisis incremental y de
incertidumbre
5. Interpretación
Metodología para plantear la pregunta

Población objetivo

Intervención

Comparadores (práctica habitual)

Outcomes (Desenlaces)

Tiempo (punto de vista clínico)*

¿Cuál es la costo-efectividad de [INTERVENCIÓN], comparado con

[COMPARADOR], para [POBLACIÓN]?
1. Definición de alternativas
Una evaluación económica debe incluir por lo menos dos comparadores para que se
considere una evaluación completa:
• No intervención
• Gold standard
• Comparadores con aprobación local para la indicación
• Nuevas moléculas
2. Perspectiva, horizonte y tasa de
descuento
PERSPECTIVA
• Tercero pagador (Isapre, FONASA)
• Paciente
• Social

HORIZONTE
• Según la patología y los desenlaces (días, años, expectativa de vida)

TASA DE DESCUENTO
• La Guía Chilena de evaluaciones económicas sugiere aplicar una tasa de descuento
de 3% al caso base y realizar análisis de sensibilidad sin descuento y con tasa de 6%
si el horizonte es >1año
3. Método de evaluación
De acuerdo con la patología a evaluar
• ¿Qué desenlace debo medir?
• ¿Evaluación parcial?
• ¿Evaluación completa?
• Costo-efectividad
• Costo-utilidad
• Costo minimización
3. Valoración de costos y beneficios
• Información clínica
• Eficacia vs efectividad
• Calidad de la información

• Costos locales
• Patrón de tratamiento
4. Análisis incremental e
incertidumbre
• Razón de Costo-Efectividad Incremental - Incremental
Cost-Effectiveness Ratio (ICER)
• Análisis de Sensibilidad
• Se recomienda sensibilizar por lo menos, la tasa de descuento, la
efectividad de las tecnologías y los costos de las mismas.
5. Interpretación
• Riesgo-beneficio
• ¿Cuál es el umbral de disposición a pagar?
• Costo de oportunidad
• Alto costo

Seguridad

Eficiencia
Eficacia
(CE - CU)

Bioequivalencia

Precio
Checklist artículo

Siegel JE, et al. JAMA. 1996 Oct 23-30;276(16):1339-41.

 Lo que debe buscar en una Evaluación Económica
Supuestos del modelo
• ¿La pregunta de investigación está claramente definida con una hipótesis precisa?
• ¿La metodología se presenta de forma completa y se justifica según la pregunta de
investigación?
• ¿Las alternativas terapéuticas son válidas? Los comparadores representan el estándar de
atención, los de uso más frecuente o las terapias más efectivas?
• ¿Se definió la población objetivo?
• ¿Se definieron estados de la enfermedad?
• ¿El horizonte de tiempo es apropiado?
• ¿El diseño del estudio refleja la realidad lo mayor posible?
• ¿El estudio se conformó según directrices de guías de evaluaciones económicas?
Perspectiva
• ¿Se justifica el punto de vista desde el que se evalúan costos y beneficios (ej. paciente,
sociedad, pagador) y se presentan resultados según ésta?

Guidelines on Health Economic Evaluation. http://www.ispor.org/peguidelines/source/Guidelines_Austria.pdf. Accessed 6

December 2011.
Sanchez LA. Am J Health-Syst Pharm. 1999;56:1630-1640.
Drummond MF et al. JAMA 1997;277:1552-1557.
 Lo que debe buscar en una Evaluación Económica
Costos
• ¿Se incluyeron todos los costos relevantes?
• ¿Los costos se definieron y determinaron apropiadamente?
• ¿Se utilizaron tasa de descuento y análisis de sensibilidad para verificar la robustez?
Parámetros de desenlace
• ¿Estaban los parámetros clínicos y/o económicos seleccionados y justificados de
antemano?
• ¿Se consideró calidad de vida? particularmente si la terapia no ofrece cura o mejora
sustancial
• ¿Qué tipo de análisis fue realizado y por qué?
• ¿Se indicó la costo-efectividad incremental? ¿Qué utilidad fue evaluada?

Guidelines on Health Economic Evaluation. http://www.ispor.org/peguidelines/source/Guidelines_Austria.pdf. Accessed 6

December 2011.
Sanchez LA. Am J Health-Syst Pharm. 1999;56:1630-1640.
Drummond MF et al. JAMA 1997;277:1552-1557.
 Lo que debe buscar en una Evaluación Económica
Fuente de información
• ¿Las fuentes fueron descritas de manera exacta, su elección justificada e idoneidad
evaluada? ¿Cuál es el nivel de evidencia de la información clínica, económica y
epidemiológica utilizada?
Incertidumbre
• Los datos para el análisis económicos puedes ser de varias fuentes (ej. conjuntos de datos
agrupados, meta-análisis) que tienen datos incompletos y supuestos no verificables
• La certidumbre oscila entre los intervalos de confianza de la literatura y opinión de
expertos
• Se debe conducir y discutir el análisis de sensibilidad
Presentación de la información
• Los datos deben presentarse con el rigor requerido para un manuscrito de revisión por
pares, incluyendo divulgación de intereses, resultados negativos, limitaciones y
generalizabilidad

Guidelines on Health Economic Evaluation. http://www.ispor.org/peguidelines/source/Guidelines_Austria.pdf. Accessed 6

December 2011.
Sanchez LA. Am J Health-Syst Pharm. 1999;56:1630-1640.
Drummond MF et al. JAMA 1997;277:1552-1557.
Estándares Consolidados de Reporte de Evaluaciones Económicas Sanitarias-
Versión en Español de la Lista de Comprobación CHEERS
Programa de Habilidades en Lectura Crítica Español
Critical Appraisal Skills Programme – español (CASPe)
CASPe (Critical Appraisal Skills Programme Español) es una organización sin ánimo de
lucro creada en 1998 y asociada a CASP international.
Se basa en la colaboración entre personas (en su mayoría clínicos), es independiente y
esa independencia le permite criticar la evidencia sin conflictos de interés.
CASPe enseña “lectura crítica de la evidencia clínica”. Enseña a personas con diferentes
perfiles (clínicos, investigadores, gestores, y pacientes) de instituciones u
organizaciones del sistema de salud, mediante talleres presenciales o/y virtuales.
Asimismo enseña habilidades para la docencia de la lectura crítica en sus
entrenamientos de entrenadores.

https://casp-uk.net/
http://www.redcaspe.org/
Quick checklist
Definición del problema y objetivo

Selección de comparadores apropiada

Perspectiva, horizonte, descuento

Tipo de evaluación y modelo

Fuentes información clínica confiables

Método de costeo bien definido

Análisis de sensibilidad

Recomendación
GLOSARIO
• Análisis de sensibilidad: técnica que repite la comparación entre las entradas y las consecuencias, variando
los supuestos subyacentes a las estimaciones. Al hacerlo, el análisis de sensibilidad prueba la solidez de las
conclusiones variando los elementos alrededor de los cuales hay incertidumbre.
• Capitación: cantidad fija de pago por paciente, por año, independientemente del volumen o costo de los
servicios que cada paciente requiera.
• Copago: pago realizado por el paciente al proveedor en el momento del servicio.
• Costo-efectividad: punto en el que se usa la cantidad mínima de recursos (y, por lo tanto, de costos) para
lograr un resultado determinado
• Costos promedio: equivalente al costo promedio por unidad; es decir, los costos totales divididos por el
número total de unidades de producción.
• Costos fijos: los costos que, en un corto espacio de tiempo, no varían con la cantidad de producción; por
ejemplo, calefacción e iluminación.
• Costo incremental: los costos adicionales asociados con una expansión en la actividad de un servicio
determinado.
• Costo marginal: el costo de producir una unidad adicional de un servicio.
• Costos totales: todos los costos incurridos en la producción de una cantidad determinada de servicio.
• Costos variables: los costos que varían con el nivel de producción y son proporcionales a las cantidades
producidas.
INAHTA – The International Network of Agencies for Health Technology Assessment. Glossary
https://www.nlm.nih.gov/nichsr/edu/healthecon/glossary.html
http://www.yhec.co.uk/tools-resources/glossary/
GLOSARIO
• Efectividad: beneficio (por ejemplo, resultados de salud) del uso de una tecnología para un problema en
particular en condiciones generales o de rutina, por ejemplo, por un médico en un hospital comunitario o por
un paciente en el hogar.
• Eficacia: beneficio de utilizar una tecnología para un problema en particular en condiciones ideales, por
ejemplo, en un entorno de laboratorio, dentro del protocolo de un ensayo controlado aleatorio
cuidadosamente administrado o en un "centro de excelencia".
• Eficiencia: Hacer el mejor uso de los recursos disponibles; es decir, obtener un buen valor por los recursos
• Equidad: grado en que una distribución u otra se considera "justa". La "justicia" implica un juicio de valor así;
por ejemplo, 'mayor igualdad' no implica necesariamente 'mayor equidad'.
• EQ-5D: El EuroQol Five Dimension (EQ-5D) es un ejemplo de una medida genérica de la calidad de vida, que
se utiliza en muchos ensayos clínicos y otros estudios prospectivos.
• Evaluación económica: evaluación sistemática de los costos y beneficios de los proyectos, normalmente
llevada a cabo para determinar la eficiencia económica relativa de los programas.
• Evaluación de Tecnologías Sanitarias: Evaluación de la tecnología biomédica en relación con el costo, la
eficacia, la utilización, etc., y su impacto futuro en los sistemas sociales, éticos y legales.
• Gastos de bolsillo: parte de los gastos médicos que un paciente es responsable de pagar.
• Gasto per cápita en salud: gasto en salud en un periodo dado dividido por el número de habitantes de un
territorio definido.

INAHTA – The International Network of Agencies for Health Technology Assessment. Glossary
https://www.nlm.nih.gov/nichsr/edu/healthecon/glossary.html
http://www.yhec.co.uk/tools-resources/glossary/
GLOSARIO
• Horizonte temporal: duración sobre la que se calculan los resultados de salud y los costos.
• Índice de precios al consumidor (IPC): medida periódica del cambio promedio en los precios pagados por los
consumidores urbanos por una canasta de bienes y servicios fija.
• Metaanálisis: técnica estadística para combinar datos de estudios independientes para producir una
estimación única del efecto y la incertidumbre asociada en torno a esta estimación.
• Producto Interno Bruto (PIB): es el valor monetario total de los bienes y servicios producidos en una
económica en un periodo de tiempo definido. Ilustra el ritmo al cual la economía está creciendo o
disminuyendo.
• Tecnología Sanitaria: Cualquier intervención que pueda usarse para promover la salud, prevenir, diagnosticar
o tratar enfermedades o para rehabilitación o cuidado a largo plazo. Esto incluye los productos farmacéuticos,
dispositivos, procedimientos y sistemas de organización utilizados en el cuidado de la salud.
• Umbral / Disponibilidad a pagar: La cantidad máxima que se está dispuesto a pagar: (i) para lograr un buen
estado de salud o resultado particular, o para aumentar su probabilidad de ocurrencia; o (ii) para evitar un
estado de salud o resultado particular, o para disminuir su probabilidad.
• Utilidad: término utilizado por los economistas para indicar la satisfacción que una persona obtiene del
consumo de un bien o servicio. Este concepto se aplica en el cuidado de la salud para significar la valoración
individual de su estado de bienestar derivada del uso de intervenciones de atención médica. En resumen, la
utilidad es una medida de la preferencia o la conveniencia de un nivel específico de estado de salud o
resultado de salud específico.

INAHTA – The International Network of Agencies for Health Technology Assessment. Glossary
https://www.nlm.nih.gov/nichsr/edu/healthecon/glossary.html
http://www.yhec.co.uk/tools-resources/glossary/