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ODONTOLOGA RESTAURADORA BASADA EN LA EVIDENCIA Y EN EL

APRENDIZAJE PROFESIONAL CONTINUO.

La odontologa basada en la evidencia

Es un proceso continuo de aprendizaje que busca combinar tanto la experiencia clnica de


cada profesional con la mejor evidencia disponible, que son producto de las investigaciones
y preferencias de los pacientes.

sta se practica diariamente en distintas situaciones:

Responder dudas de nuestros pacientes acerca de determinados tratamientos.


Cmo tratar determinado problema o decidir una intervencin.
Para comparar costo/efectividad de diferentes tratamientos.
Para apoyar la realizacin de tesis o la preparacin de clases o conferencias con
basamento cientfico.

Cmo se practica?

Debe abarcar cuatro elementos cruciales:

Paciente o problema
Intervencin
Comparacin
Criterios de valoracin o outcomes

Componentes de la odontologa basada en la evidencia

Experienci
a Clnica

Mejor
Decisin de
evidencia
los pacientes
disponible
Pasos de la odontologa basada en la evidencia

1. definir el problema del paciente y sus intereses

2. identificar el caso o problema a resolver

3. formular la pregunta cientfica que lo defina

4. idear una estrategia de bsqueda de la bibliografa

5. seleccionar la mejor evidencia posible

6. Evaluar crticamente la bibliografa hallada

7. aplicar los resultados de la evidencia

Durante la investigacin, pueden presentarse errores en este caso denominados sesgos los
cuales se van a presentar sino se presenta un correcto diseo del trabajo de investigacin ya
que esto minimiza la posibilidad de obtener errores. Dichos sesgos pueden ser de distintos
tipos:

Sesgo de seleccin: cuando los pacientes incluidos en el estudio no son


representativos de la poblacin de la cual se aplicarn las conclusiones.
Sesgo de adjudicacin: cuando el investigador elige a qu grupo pertenecern los
pacientes de manera subjetiva.
Sesgo de observacin: resulta de una diferencia en los criterios de medicacin entre
los observadores.
Sesgo de publicacin: cuando se publican solo los estudios con resultados
positivos.
DISENO DE INVESTIGACIN

1. Estudios observacionales: se observan resultados y se permite que la naturaleza


siga su curso

Estudios descriptivos: se limitan a la descripcin de la frecuencia de la


enfermedad en una poblacin
A) Serie de casos
B) Estudios ecolgicos

Estudios analticos: va mas alla y analiza la relacin entre los estados de salud y
las posibles variables que pueden intervenir
a) Estudios transversales
b) Estudio de casos y controles
c) Estudios de coherentes

2. Estudios experimentales: permite al investigador elegir sus variables y, mediante


su manipulacin, en un ambiente controlado puede buscar la evidencia que apoye su
hiptesis

ENSAYO CLNICO ALEATORIZADO

Permite acercarse a la nocin de casualidad de manera ms directa. Si se disea bien,


permite un control ms apropiado para evitar sesgos.

CARACTERSTICAS DE DISEO DE UN ENSAYO CLNICO ALEATORIZADO


Seleccin de los pacientes segn estricta definicin de criterios de inclusin y
exclusin

Clculo apropiado del tamao de la muestra

Adjudicacin de los pacientes al grupo de tratamiento o al grupo control en


forma aleatoria

Se buscar que tanto pacientes como profesionales estn ciegos al tratamiento

CARACTERSTICAS PRINCIPALES DE LOS ENSAYOS CLINICOS


ALEATORIZADOS
Aleatorizacin: asignar de manera aleatoria a los pacientes a cada grupo de
tratamiento, para asegurar que los diferentes grupos sean comparables u
homogneos y darles a todos los pacientes igual probabilidad de ser asignados a
cualquiera de los dos grupos.
Control con placebo: administrar sustancias placebo en lugar de sustancias activas a
uno de los grupos del ensayo, para comparar con un grupo que tenga un tratamiento
activo.
Doble ciego: Implica que ni el paciente ni el observador conocen en qu grupo
(tratamiento o control) est aquel. Intenta limitar evaluaciones subjetivas por parte
de ambos. Generalmente las intervenciones en odontologa por sus caractersticas
no permiten cegamiento.

REVISIONES SISTEMTICAS Y METANLISIS

Son investigaciones que analizan los resultados de estudios sobre un mismo tema segn un
protocolo previamente especificado, para encontrar una respuesta concluyente a alguna
pregunta de inters asistencial o sanitario. Son sistemticas, porque aplican una serie de
herramientas del mtodo cientfico para minimizar los sesgos.

PASOS PARA REALIZAR UN METANLISIS

Formulacin de la pregunta cientifica que determina el tema a investigar

redaccin de un protocolo de investigacin


Bsqueda exhaustiva de la bibliografa segn criterios de inclusin
dterminados en el protocolo
Evaluacin crtica de los artculos encontrados

Seleccin de artculos incluidos y excluidos segn la calidad de la evidencia


BSQUEDA DE LA EVIDENCIA

Se debe realizar un anlisis crtico para comprobar la validez interna y externa del artculo
seleccionado y se extraern los datos que cuantifican los resultados.

La evaluacin debe abarcar:

Validez interna: grado en que los resultados de una observacin son confiables.
Validez externa: grado en que los resultados pueden ser generalizados o aplicados a
la poblacin o a un paciente determinado.
Importancia clnica o relevancia: consideracin de la importancia que los resultados
tienen sobre la clnica odontolgica.

NIVELES DE EVIDENCIA

CLASIFICACIN DE LOS NIVELES DE EVIDENCIA EMPLEADA POR EL CENTRO


DE MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA DE OXFORD

1A- Revisiones sistemticas de ensayos, clnicos aleatorizados sin heterogeneidad.


1B- Ensayo clnico aleatorizado individual con intervalo de confianza estrecho
2A- Revisiones sistemticas de estudios de cohorte sin heterogeneidad.
2B- Estudio de cohortes individuales.
2C- Estudios ecolgicos.
3A- Revisiones sistemticas de estudios de cohorte sin heterogeneidad.

DISEO DE ELECCIN SEGN EL PROBLEMA A RESOLVER


Tipo de pregunta Diseo del estudio
Terapia o tratamiento Ensayos clnicos ramdomizados
Prevencin Ensayos clnicos aleatorizados
Etiologa Ensayos clnicos aleatorizados
Dao Ensayos clnicos aleatorizados
Pronstico Estudios de cohorte con al menos un 80%
de seguimiento
Diagnstico Estudios de cohorte validados con buenos
estndares de referencia
Diagnstico diferencial Estudios de cohorte prospectivos con
adecuado seguimiento
Prevalencia de sntomas Estudios de cohorte prospectivos con un
adecuado seguimiento

GUIA PARA LA EVALUACIN DE UN ENSAYO CLNICO ALEATORIZADO

Son los resultados vlidos? (validez interna)

Descartaremos el artculo si no cumple con las caractersticas correspondientes.

La asignacin de los pacientes a los tratamientos fue aleatorizado?


Son los pacientes profesionales y estadsticos ciegos al tratamiento?
Los pacientes analizaron se analizaron en los grupos que fueron asignados?
Ha sido correcto y suficiente el seguimiento de los pacientes?
Los grupos eran similares al comienzo del estudio?
Los grupos fueron tratados igual manera, exceptuando la intervencin?

Si estas preguntas confirman que la metodologa fue correcta para controlar los sesgos,
seguiremos adelante con la lectura y aplicacin de la evidencia obtenida.

Cules fueron los resultados?

a) Cun grande fue el efecto del tratamiento?


b) Cun precisa fue la estimacin del efecto del tratamiento?

Son los resultados aplicables a mi paciente? (Validez externa)

a) Es nuestro paciente similar a los pacientes del estudio?


b) Es el tratamiento factible en nuestro medio?
c) Los beneficios del tratamiento justifican los daos potenciales y los costos?

GUA PARA LA EVALUACIN DE UNA REVISIN SISTEMTICA O DE UN


METANLISIS.

Es vlida la informacin presentada?

Est claramente definida la intervencin estudiada?


Se llev a cabo una bsqueda exhaustiva de la literatura?
Se evalu el sesgo de publicacin?
La evaluacin fue independiente entre revisores?Hay detalle de su concordancia?
Estn bien detallados los criterios de inclusin y la validez interna de los artculos
incluidos?
Est bien justificada la exclusin de estudios?
Se evalu la homogeneidad entre los resultados de los estudios primarios?
Fueron incluidos los potenciales conflictos de intereses?

Cules fueron los resultados?

a) Cul fue la magnitud del efecto de la intervencin sobre el/los resultado/s


principal/es?
b) Cun precisa fue la estimacin de esa/s asociacin/es?

Estos resultados son aplicables a mi paciente? (validez externa)

a) Los resultados seran tiles para mi paciente?


b) La intervencin es aplicable en mi medio?

NOCIONES BSICAS DE BIOESTADSTICA PARA LA INTERPRETACIN DE


LOS RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS

Odds ratio o razn de productos cruzados (OR): mide la probabilidad o chance de


presentar una determinada condicin entre pacientes expuestos a un factor,
comparada con la chance de presentar la misma condicin en pacientes no
expuestos al mismo factor. Un OR= 1 indica que la chance de presentar el evento es
igual en los expuestos que en los no expuestos. Un OR > 1 indica un mayor chance
entre los expuestos. Un OR <1 indica disminucin del riesgo en los expuestos.
Riesgo relativo (RR): mide el riesgo a presentar una enfermedad. Un RR= indica
que la incidencia de enfermedad es igual en los expuestos que en los no expuestos,
por lo que se deduce que no existe asociacin entre la exposicin y el criterio de
valoracin o outcome. Un RR >1 indica mayor riesgo entre los expuestos. Un RR <
1 indica asociacin inversa o disminucin de riesgo en los expuestos.
Reduccin de riesgo relativo (RRR): indica cuanto es el porcentaje de reduccin del
riesgo en trminos relativos.
Reduccin del riesgo absoluto (RRA). Determina la reduccin del riesgo atribuible
al tratamiento.
Nmero necesario a tratar (NNT) Cuntos pacientes se necesitan tratar para lograr
evitar un evento? Cmo se calcula?
Intrvalo de confianza 95% (IC 95%): rango de valores numricos entre los cuales
podemos estar seguros en un 95% de que se encuentra el verdadero valor de la
poblacin.
Significancia estadstica (p-valor): probabilidad de que un evento ocurrir.

APLICACIN DE LA EVIDENCIA:

El clnico con conocimiento le ofrece al paciente las alternativas de tratamiento.


Las recomendaciones para realizar una intervencin o no realizarla deberan estar basadas
entre el balance de los beneficios, los riesgos, los inconvenientes y los costos.