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Markle­Reid et al. BMC Geriatría (2023) 23:687 BMC Geriatría

https://doi.org/10.1186/s12877­023­04403­1

INVESTIGACIÓN Acceso abierto

La intervención de atención de transición para adultos

mayores con accidente cerebrovascular y multimorbilidad: un ensayo

controlado aleatorio pragmático en múltiples sitios

Maureen Markle Reid1,2,3,4*

, Kathryn Fisher1,3,4 , Kimberly M. Walker3,5, Marla Beauchamp4 , Jill I. Cameron6 ,
David Dayler3 , Rebeca Fleck7 , Amiram Gafni2,3 , Rebecca Ganann1,3,4 Ken, Hajas3 , Barbara Koetsier3 ,
Robert Mahony3 , Chris Pollard8 , Jim Prescott3 , Tammy Rooke9 y Carly Whitmore1,3,4

Abstracto
Antecedentes Este estudio tuvo como objetivo probar, en la práctica clínica del mundo real, la eficacia de una intervención de atención transitoria para accidentes
cerebrovasculares (TCSI, por sus siglas en inglés) en comparación con la atención habitual en los resultados de salud, el autocuidado, la experiencia del paciente y los

costos de uso de los servicios sociales y de salud en adultos mayores. (≥55 años) con ictus y multimorbilidad (≥2 enfermedades crónicas).

Métodos Este ensayo controlado aleatorio (ECA) pragmático incluyó a adultos mayores dados de alta del hospital para recibir tratamiento.

comunidad con accidente cerebrovascular y multimorbilidad que utiliza servicios ambulatorios de rehabilitación de accidentes cerebrovasculares en dos comunidades de
Ontario, Canadá. Los participantes fueron asignados al azar 1:1 a la atención habitual (grupo de control) o a la atención habitual más el TCSI de 6 meses (grupo de intervención).

grupo de ción). El TCSI fue impartido virtualmente por un equipo interprofesional (IP) e incluyó coordinación de la atención/apoyo de navegación del sistema, visitas
telefónicas/video, conferencias mensuales del equipo de IP y un recurso en línea para respaldar la navegación del sistema. El resultado primario fue el riesgo de
reingreso hospitalario (por todas las causas) después de seis meses. Los resultados secundarios incluyeron el funcionamiento físico y mental, el autocontrol del accidente
cerebrovascular, la experiencia del paciente y los costos de uso de los servicios sociales y de salud. Se utilizó el principio de intención de tratar para realizar los análisis
primarios y secundarios.

Resultados Se inscribieron noventa participantes (44 de intervención, 46 de control); 11 (12%) participantes se perdieron durante el seguimiento, quedando 79 (39 de
intervención, 40 de control). No se observaron diferencias significativas entre los grupos en el riesgo de reingreso hospitalario desde el inicio hasta los seis
meses. Se observaron diferencias a favor del grupo de intervención en los siguientes resultados secundarios: funcionamiento físico (diferencia de medias del SF­12

PCS: 5,10; IC del 95 %: 1,58–8,62, p = 0,005), autocontrol del accidente cerebrovascular (media del Cuestionario de autocontrol del accidente cerebrovascular de
Southampton). diferencia: 6,00; IC 95%: 0,51—11,50, p=0,03), y experiencia del paciente (diferencia de medias del Cuestionario de Experiencias de Atención Coordinada
Centrada en la Persona: 2,64, IC 95%: 0,81, 4,47, p=0,005). No se encontraron diferencias entre grupos en los costos totales de atención médica u otros costos secundarios.

resultados.

Conclusiones Aunque la participación en el TCSI no afectó los reingresos hospitalarios, hubo mejoras en el funcionamiento físico, el autocontrol del accidente

cerebrovascular y la experiencia de los pacientes en adultos mayores con accidente cerebrovascular y multimorbilidad.
idad sin aumentar los costos totales de atención médica. Desafíos asociados con la pandemia de COVID­19, incluido el cambio

*Correspondencia:
Maureen Markle­Reid
mreid@mcmaster.ca
La lista completa de información del autor está disponible al final del artículo.

© El Autor(es) 2023. Acceso Abierto Este artículo está bajo una Licencia Internacional Creative Commons Attribution 4.0, que permite
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de la entrega en persona a la virtual, y el redespliegue de intervencionistas podría haber influido en los resultados. Se necesita un ECA
pragmático más amplio para determinar la eficacia de la intervención en diversos entornos geográficos y poblaciones etnoculturales y examinar
la escalabilidad de la intervención.
Registro de ensayo Identificador ClinicalTrials.gov: NCT04278794. Registrado el 2 de mayo de 2020.
Palabras clave Adultos mayores, Multimorbilidad, Rehabilitación de accidentes cerebrovasculares, Transiciones, Atención comunitaria,
Intervención sanitaria, Efectividad, Costos
Introducción
La mortalidad relacionada con los accidentes cerebrovasculares en Canadá
durante el período de 10 años 2003­2013 disminuyó en un 26,1% (38,0 a
28,1 por 1.000), en consonancia con la disminución de la incidencia de
accidentes cerebrovasculares del 21,6% que se observa entre 2003 y 2011
en Ontario, la ciudad más poblada de Canadá. provincia [1, 2]. También se
ha informado a nivel mundial de una ligera disminución en la incidencia de
accidentes cerebrovasculares en los países de ingresos altos [3]. Sin duda,
una mayor concienciación y una mejor gestión de los factores de riesgo han
contribuido a esta reducción de la incidencia [1]. El desarrollo y la
administración de tratamientos basados en la reperfusión han llevado a un
aumento de las tasas de supervivencia después de un accidente
cerebrovascular agudo [4], al igual que la reconfiguración de los servicios de
atención de accidentes cerebrovasculares agudos centrados en brindar
acceso rápido a equipos multidisciplinarios de accidentes cerebrovasculares
con tecnología de punta. equipos de diagnóstico y seguimiento [5]. En Ontario
(Canadá), el acceso de los pacientes con accidente cerebrovascular a
cuidados hiperagudos ha aumentado en los últimos años, en gran parte
debido al crecimiento constante en el acceso a la terapia endovascular [6]. El
Reino Unido ha experimentado una de las transformaciones más grandes
del mundo: inicialmente estableció ocho unidades de accidentes
cerebrovasculares hiperagudos (HASU) en el centro de Londres en 2008,
que posteriormente se implementaron en todo el Reino Unido [7­10]. El
objetivo de HASU es proporcionar evaluación y diagnóstico rápidos; acceso
las 24 horas a especialistas en accidentes cerebrovasculares; resonancias
magnéticas y exploraciones inmediatas; y monitorización fisiológica y
neurológica las 24 horas, tratamiento y rehabilitación temprana en los
primeros dos o tres días después del accidente cerebrovascular, después de
lo cual los pacientes son dados de alta a una unidad local de accidentes cerebrovasculares
Las unidades móviles para accidentes cerebrovasculares (MSU) se están
expandiendo rápidamente a escala global y se han implementado en 23
ubicaciones en los EE. UU., así como en países como Alemania, Australia,
Noruega, India, Argentina, Tailandia y Canadá. Las MSU brindan acceso
rápido a servicios de diagnóstico y tratamiento a través de una ambulancia
especializada equipada con escáner CT, medicamentos específicos para
accidentes cerebrovasculares, pruebas de laboratorio en el lugar de atención
y otros suministros y capacidades necesarios para tratar a pacientes con
accidentes cerebrovasculares isquémicos.
El sistema nacional de auditorías clínicas de Australia para garantizar que
la atención de accidentes cerebrovasculares agudos basada en evidencia se
alinee con las mejores prácticas ha dado como resultado una serie de mejoras
durante el período 1999 a 2019 en áreas que incluyen la evaluación/
tratamiento rápido de pacientes con ataque isquémico transitorio, el acceso
a unidades de accidente cerebrovascular, recepción de trombólisis.
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servicios, asesoramiento sobre factores de riesgo y formación de cuidadores
[12]. Otros países realizan auditorías similares, incluidos el Reino Unido,
Suecia, Alemania, la República de Irlanda, los Países Bajos, Noruega y
Finlandia. Estas auditorías continúan dando forma a la prestación y estructura
de la atención de accidentes cerebrovasculares, incluida la organización de
ESD, los servicios comunitarios de accidentes cerebrovasculares y la
coordinación de los servicios de HASU [13].
Además de estas mejoras en la organización y prestación de servicios de
atención de accidentes cerebrovasculares agudos, en la mayoría de los
países desarrollados las estancias hospitalarias son relativamente cortas,
por lo que la recuperación de la mayoría de los pacientes con accidentes
cerebrovasculares se produce después del alta hospitalaria [14]. Hasta el
60% de los adultos mayores hospitalizados por un accidente cerebrovascular
son dados de alta directamente a su hogar después de una estadía
hospitalaria de atención aguda o de rehabilitación, y hasta el 60% requerirá
rehabilitación continua en la comunidad que apoye la recuperación y la
reintegración continuas. vida después del accidente cerebrovascular [15].
Esta tendencia hacia estancias hospitalarias más cortas y un número cada
vez mayor de sobrevivientes de accidentes cerebrovasculares que son
dados de alta en la comunidad, subraya la importancia de los sistemas de
atención posaguda, como el alta temprana con apoyo (ESD) y los servicios
de atención de transición (TC). Los servicios de ESD consisten en un equipo
multidisciplinario especializado que brinda rehabilitación en un entorno
domiciliario o comunitario para pacientes seleccionados con la misma
intensidad y combinación de habilidades que una unidad de accidente
cerebrovascular agudo y puede incluir una visita domiciliaria antes del alta
para adaptar el plan de atención a el entorno del paciente [11, 13]. La EDS
puede incluir una amplia gama de servicios, desde un servicio completo con
un equipoagudos, una unidad
de rehabilitación de rehabilitación
móvil o su hogar mínimo
hasta un asesoramiento [11]. antes del
alta [16]. Revisiones sistemáticas han demostrado que la DES puede reducir
la discapacidad, el tiempo de estancia hospitalaria y los costos de atención
médica en personas seleccionadas con accidente cerebrovascular [16, 17].
Desafortunadamente, la mayoría de los ensayos incluidos en estas revisiones
tienen al menos 20 años de antigüedad y ocurrieron antes de las
reconfiguraciones modernas de los servicios de accidentes cerebrovasculares
agudos, por lo que se necesitan investigaciones recientes para determinar,
establecer o verificar estos efectos.
La CT incluye un amplio espectro de servicios que a menudo se incluyen
en la misma categoría que la ESD para la atención posaguda del accidente
cerebrovascular [18]. Las transiciones se definen como movimientos de
pacientes entre entornos, ubicaciones y proveedores de atención médica, y
están "marcadas por cambios en las condiciones físicas, mentales,
emocionales y cognitivas de los pacientes".
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capacidades” [19] (p. 790). La CT incluye el desarrollo de planes individualizados
de atención al alta, así como una variedad de servicios de apoyo que ayudan a
los pacientes a manejar los cambios, por ejemplo, brindando comodidad,
escuchando los problemas, brindando capacitación en autocuidado y
examinando/evaluando el estado de salud y la salud. el entorno del hogar para
ayudar con los desafíos de salud emocional y mental y abordar las preocupaciones
de accesibilidad y seguridad; brindar educación e instrucción sobre ejercicios y
el uso de dispositivos de rehabilitación asociados para abordar desafíos físicos
y cognitivos; proporcionando capacitación, apoyo con las tareas domésticas y
facilitando vínculos con recursos comunitarios para ayudar con actividades
instrumentales, etc. [19].
La evidencia existente sobre la efectividad de los servicios de CT para
pacientes con accidente cerebrovascular es mixta. La reciente revisión de Jee et
al. [18] sobre los servicios de CT y ESD no encontró efectos de gran tamaño, y
solo informó tendencias a disminuir la duración de la estancia hospitalaria y
mejorar las actividades de la vida diaria (AVD), sin diferencias en los resultados
de los pacientes o cuidadores.
El estudio de Duncan et al. [20] sobre la eficacia de una intervención de CT a
nivel nacional en los EE.UU. fue incierto.
Wang y cols. [21] encontraron pruebas limitadas del efecto de las intervenciones
de CT sobre la mortalidad y algunas pruebas de mejora en las AVD, y la mejor
evidencia del efecto proviene de programas de visitas domiciliarias que involucran
equipos multidisciplinarios. Las revisiones de los modelos de CT de manera
más general (a través de diversas enfermedades) encontraron que aquellos
que involucraban más componentes, particularmente aquellos enfocados en
fomentar la educación/aprendizaje y la autogestión, tenían más probabilidades
de resultar en transiciones exitosas [19]. En definitiva, persisten incertidumbres
respecto de hasta qué punto las intervenciones de CT pueden prevenir resultados
adversos, qué componentes son más eficaces y para qué resultados, y qué
poblaciones tienen más probabilidades de beneficiarse [22].
Los servicios de ESD y TC suelen durar un máximo de 3 meses, después de
los cuales los pacientes que requieren rehabilitación adicional son transferidos
a otros servicios comunitarios [11].
Los programas de atención comunitaria generalmente ofrecen servicios ubicados
en la comunidad, en el hogar del paciente o en situaciones de vida grupal. Estos
servicios pueden incluir atención domiciliaria, aunque en Canadá los servicios
de atención domiciliaria para pacientes con accidente cerebrovascular
normalmente se limitan a pacientes con accidente cerebrovascular más grave o
aquellos que no pueden acceder a programas comunitarios (por ejemplo,
personas que no tienen un cuidador informal, personas con limitaciones físicas
que impiden viajar con seguridad). Los programas comunitarios incluyen muchos
de los mismos servicios prestados por los programas de EDS y CT (por ejemplo,
ejercicios de rehabilitación personalizados, educación, capacitación en
autocuidado) y las revisiones han vinculado estos programas con mejoras en el
funcionamiento físico y las AVD; Sin embargo, se necesita más investigación
sobre los efectos a largo plazo, ya que la evidencia limitada sugiere que estos
programas pueden ser
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menos eficaz para las condiciones relacionadas con la enfermedad y la calidad
de vida [3, 23].
Sin embargo, se han realizado esfuerzos continuos para desarrollar e
implementar directrices clínicas sobre rehabilitación del accidente cerebrovascular
que hagan hincapié en los servicios para apoyar las transiciones a medida que
los pacientes pasan de una etapa a otra en su recuperación del accidente
cerebrovascular. Un ejemplo es la segunda parte de las Recomendaciones
canadienses de mejores prácticas sobre accidentes cerebrovasculares, que se
centra exclusivamente en las transiciones con recomendaciones sobre: 1) apoyo
a los pacientes con accidentes cerebrovasculares y a sus familias (p. ej.,
detección y evaluación, uso de telemedicina, información sobre apoyo de
pares) , 2) educación (p. ej., evaluación individualizada de las necesidades y
desarrollo de un plan educativo, capacitación en habilidades de autogestión), 3)
planificación de la atención interprofesional (p. ej., plan deliberado de colaboración
y transferencia de información entre proveedores de atención médica,
establecimiento de objetivos con el paciente/ familia/cuidador, evaluaciones del
hogar), 4) participación comunitaria (p. ej., educación y exámenes de detección,
programas de ejercicio, rehabilitación y manejo para volver a conducir,
derivaciones a servicios vocacionales para retomar roles sociales y de vida,
atención avanzada y cuidados paliativos), y 5) atención a largo plazo (p. ej.,
evaluación, rehabilitación y atención restaurativa) [19].
En última instancia, se espera que la carga de los accidentes cerebrovasculares
en Canadá aumente debido a un aumento en el número de personas que sufren
y/o sobreviven a un accidente cerebrovascular, lo cual es consecuencia de
diversas fuerzas, incluido el crecimiento de la población, el envejecimiento y las
mejoras en la atención de los accidentes cerebrovasculares agudos. [1]. Se
esperan tendencias similares en países de todo el mundo, donde la carga de
discapacidad relacionada con los accidentes cerebrovasculares muestra un
aumento del 12% en todo el mundo desde 1990 [24]. Esto "subraya la gran
necesidad de fortalecer los sistemas de rehabilitación de accidentes
cerebrovasculares como elemento principal del tratamiento de las enfermedades
relacionadas con los accidentes cerebrovasculares". [24] (pág. 403). Como se
señaló anteriormente, faltan pruebas de la eficacia a largo plazo de los servicios de rehabilitación com
Sin embargo, sí sabemos que los importantes logros observados en la atención
de accidentes cerebrovasculares agudos no han ido acompañados de mejoras
en los servicios de rehabilitación post­accidente cerebrovascular agudo en la
comunidad. En Ontario (Canadá), muchos pacientes con accidente cerebrovascular
no reciben la intensidad requerida de terapia de rehabilitación recomendada por
las mejores prácticas canadienses para accidentes cerebrovasculares (recibieron
69 min/día en comparación con los 180 min/día recomendados), y solo el 50%
de los pacientes con accidente cerebrovascular acceden después de un accidente
cerebrovascular. ­rehabilitación aguda (hospitalaria y/o comunitaria) [6].
Estudios de otros países informan de manera similar que los supervivientes
de un accidente cerebrovascular no pueden acceder a servicios de rehabilitación
esenciales después del alta hospitalaria [25­27]. Una revisión sistemática
metaetnográfica atribuyó la falta de servicios comunitarios y apoyo de atención
primaria a los sentimientos de abandono que los supervivientes de un accidente
cerebrovascular y sus cuidadores informan después del alta hospitalaria [26,
28]. Esta revisión incluyó estudios de diversos contextos sanitarios.
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(p. ej., América del Norte, Reino Unido, Australia, Europa del Norte, Irán) y
entornos (p. ej., minorías étnicas, rurales y municipales). Es probable que la
falta observada de servicios comunitarios sea aún más aguda en los países de
ingresos bajos y medios, con mayores densidades de población y menos
pacientes capaces de acceder a los servicios y/o pagarlos (p. ej., Zeng et al.
[3] que tan solo el 40% de los pacientes con accidente cerebrovascular pueden
pagar los servicios en comparación con más del 90% en los países de altos
ingresos. Esto sugiere que el acceso es una preocupación global, que se
puede esperar que sea más significativa en países con una amplia distribución
geográfica y/o proporción de áreas rurales. La falta de servicios de atención
comunitaria y/o las barreras de acceso se han relacionado con una atención
fragmentada y una falta de trabajo en equipo entre los supervivientes de un
accidente cerebrovascular, los cuidadores y los proveedores de atención
sanitaria [29]. Las deficiencias en los servicios, la atención fragmentada y los
problemas de acceso también trasladan la carga de la atención a los cuidadores
informales, lo que genera un mayor estrés/tensión y una disminución de la
calidad de vida, como se ha destacado en la literatura [19, 30, 31]; Con un
estudio estadounidense que estima la carga económica nacional total asociada
con el cuidado informal después de un accidente cerebrovascular en $14,2 mil
millones [32].
Se han introducido servicios virtuales de rehabilitación de accidentes
cerebrovasculares (también llamados telemedicina, telesalud o telerehabilitación)
para ayudar a abordar las deficiencias en los servicios o los problemas de acceso. cerebrovascular se basan en gran medida en evidencia de estudios
Antes de la pandemia de COVID­19, estos servicios no se utilizaban
ampliamente; sin embargo, la pandemia impulsó su rápida expansión en
Canadá y en todo el mundo para abordar las interrupciones abruptas en los
servicios clínicos [33, 34]. Actualmente, sólo unos pocos países cuentan con
directrices clínicas sobre la telerrehabilitación del accidente cerebrovascular,
como Estados Unidos [35] y Canadá [34]. Estas pautas proporcionan un marco
sobre cuándo y cómo brindar atención virtual para accidentes cerebrovasculares
y evaluarla; sin embargo, se basan en una base de evidencia débil y muy poca
información sobre las preferencias de las personas con accidente
cerebrovascular [33]. Revisiones sistemáticas recientes citan efectos pequeños
que favorecen la telesalud para el equilibrio y la movilidad funcional/AVD [36–
38], pero no hay diferencias en comparación con la terapia presencial para
resultados como la depresión y la calidad de vida [33]. Dos revisiones generales
de ensayos de telesalud incluyeron 13 revisiones de intervenciones de
rehabilitación neurológica y concluyeron que había cierta evidencia de que la
rehabilitación de telesalud puede ser equivalente o posiblemente mejor que los
servicios presenciales [39, 40]. Es importante destacar que todas estas
revisiones señalan que la evidencia hasta la fecha se basa principalmente en
ensayos pequeños, con potencia insuficiente y con un alto riesgo de error tipo
II [33, 40]. Existe una clara necesidad de estudios más sólidos que proporcionen
la evidencia necesaria para guiar el diseño de intervenciones efectivas de
rehabilitación virtual del accidente cerebrovascular.
La consideración de la telesalud como sustituto de los servicios presenciales
debe garantizar que ciertos grupos no queden en desventaja. Los estudios han
informado que
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Es menos probable que ciertos grupos étnicos, residentes rurales, hombres y
adultos mayores utilicen los servicios de telesalud [41]. Los adultos mayores
pueden verse particularmente desafiados por las soluciones tecnológicas y
también son vulnerables de otras maneras. Se estima que el 50% de todos los
accidentes cerebrovasculares ocurren en personas mayores de 75 años
[42­44] y aproximadamente el 92% de los adultos mayores con accidente
cerebrovascular tienen al menos otras dos enfermedades crónicas [45].
Múltiples enfermedades crónicas se han relacionado con la falta de coordinación/
comunicación de la atención en las transiciones entre los proveedores de
atención [19]. En consecuencia, los adultos mayores supervivientes de un
accidente cerebrovascular tienden a ser un subgrupo médicamente más
complejo que se enfrenta a un mayor riesgo de muerte, peores resultados
funcionales y estancias hospitalarias más prolongadas en comparación con
los supervivientes de un accidente cerebrovascular más jóvenes [46].
En consecuencia, los servicios de CT, el apoyo a más largo plazo y el uso
apropiado de los servicios de telesalud son cuestiones prioritarias para los
adultos mayores sobrevivientes de accidentes cerebrovasculares; sin embargo,
se han desarrollado y probado pocas intervenciones de CT para este subgrupo
vulnerable. Se necesita más investigación sobre las intervenciones de CT
destinadas a mejorar las transiciones entre entornos de atención para adultos
mayores con accidente cerebrovascular.
Las actuales guías canadienses de mejores prácticas para gestionar las
transiciones de la atención de envejecimiento después de un accidente
observacionales o cualitativos, o en el consenso de expertos [19, 47]. Además,
la mayoría de los estudios que aportan esta evidencia se han centrado en
iniciativas hospitalarias, y pocos examinan el papel de los equipos de
rehabilitación de accidentes cerebrovasculares ambulatorios o comunitarios
[27]. Cuando sea posible y apropiado, se debe buscar evidencia de ensayos
controlados aleatorios "estándar de oro" para fortalecer la base de evidencia
para las intervenciones comunitarias de rehabilitación de accidentes
cerebrovasculares dirigidas a adultos mayores con accidentes cerebrovasculares
y multimorbilidad.
El ensayo de Intervención de Accidentes Cerebrovasculares de Atención
Transicional (TCSI) ofrece esa oportunidad. El ensayo TCSI se diseñó para
probar si una intervención virtual de 6 meses de duración, además de la
atención habitual, podría mejorar los resultados de salud y la experiencia del
paciente y reducir los costos de servicios sociales y de salud en adultos
mayores con accidente cerebrovascular y multimorbilidad (≥2 afecciones
crónicas) que regresar a casa, en comparación con la atención habitual. La
viabilidad y eficacia preliminar del TCSI se establecieron previamente en un
estudio realizado con un programa hospitalario ambulatorio de rehabilitación
de accidentes cerebrovasculares [48]. Este ensayo contribuye a nuestra
comprensión de la eficacia de la prestación virtual de servicios de rehabilitación
de accidentes cerebrovasculares en una variedad de medidas de resultados
informadas por los pacientes (PROM), para una intervención que tiene como
objetivo mejorar el autocuidado para permitir que las personas con accidentes
cerebrovasculares manejen los muchos transiciones de atención que
experimentan después del alta del hospital. Además, el ensayo se dirige a
adultos mayores con multimorbilidad, que se encuentran entre los subgrupos
de pacientes con accidente cerebrovascular más vulnerables y médicamente
complejos.
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Métodos
Diseño del estudio
Este estudio es un ensayo controlado aleatorio (ECA) pragmático de
múltiples sitios que se llevó a cabo en Ontario, Canadá
(ClinicalTrials.gov: NCT04278794). El estudio fue diseñado para ser
altamente pragmático, utilizando los criterios descritos en la
herramienta Pragmatic Explanatory Continuum Indicator Summary
Version 2 (PRECIS­2) [49, 50].
Las características pragmáticas incluyeron: 1) el reclutamiento de
participantes representativos de la población que acude a la clínica
ambulatoria, 2) la prestación flexible de la intervención por parte del
equipo interprofesional (IP) (terapeuta ocupacional, fisioterapeuta,
enfermero registrado). , trabajador social, logopeda) de los programas
de rehabilitación para pacientes ambulatorios, 3) el uso de resultados
relevantes para el paciente (p. ej., calidad de vida, experiencia del
paciente) y 4) el uso de análisis por intención de tratar. También
observamos que el ensayo se inició entre 7 y 8 meses después de
que comenzara la pandemia de COVID­19 en Canadá (marzo de
2020) y desencadenó varios cambios no planificados en el ensayo.
Todos los cambios en el ensayo introducidos como respuesta a las
circunstancias atenuantes derivadas de la pandemia se han descrito
al final del apartado de Métodos (Modificaciones provocadas por el
COVID­19).
Las pautas utilizadas en este estudio incluyen: la lista de verificación
de la Plantilla para la descripción y replicación de intervenciones
(TIDier) [51] para estructurar la descripción de la intervención, los
Estándares consolidados de informes de ensayos (CONSORT) [52]
para estructurar los métodos y la presentación de informes de los
resultados y las pautas CONSERVE­CONSORT [53] para guiar la
notificación de modificaciones al estudio debido a COVID­10, como se
analiza en detalle a continuación.
Participantes y reclutamiento.
Los participantes fueron reclutados en dos programas hospitalarios
ambulatorios de rehabilitación de accidentes cerebrovasculares dentro
de dos áreas geográficas en Ontario, Canadá. El reclutamiento del
estudio se realizó durante 2020­2021 y duró 11 meses. Los
participantes del estudio eran adultos mayores hospitalizados de 55
años de edad o más con un diagnóstico confirmado de accidente
cerebrovascular (primero o recurrente) y remitidos a un programa
ambulatorio de rehabilitación de accidentes cerebrovasculares. Con
consentimiento verbal, un reclutador capacitado evaluó a los adultos
mayores que cumplían con estos criterios antes del alta hospitalaria (n
= 182) para su posible inclusión y eran elegibles para participar si
cumplían con los siguientes criterios: 1) autoinformaron al menos dos
correlatos crónicos. condiciones mórbidas, 2) planificado para el alta
del hospital a la comunidad (no atención a largo plazo), 3) tuvo acceso
a la tecnología para participar en visitas virtuales (p. ej., acceso a un
teléfono, tableta u otro dispositivo con capacidad de video, y conexión
a Internet), y 4) hablaba o entendía inglés o si el individuo tenía
limitaciones o
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no dominaba el idioma inglés o tenía un intérprete disponible.
Un asistente de investigación (RA) capacitado se comunicó con los
participantes potenciales dentro de las 24 a 48 h posteriores al alta del
hospital para concertar una entrevista telefónica. La RA administró la
versión telefónica de la Evaluación Cognitiva de Montreal (T­MoCA)
[54] antes de realizar la entrevista inicial. Los participantes eran
elegibles para participar en la entrevista inicial si obtenían una
puntuación de 18/22 en el T­MoCA [55] o tenían un sustituto para
tomar decisiones que pudiera dar su consentimiento en su nombre. El
T­MoCA se utilizó como proxy para evaluar la capacidad. Es una
prueba cognitiva confiable y válida que fue seleccionada para detectar
el deterioro cognitivo leve de forma remota [55].
Aleatorización
Dentro de cada región de estudio, los participantes fueron asignados
al grupo de intervención o al de atención habitual después de la
recopilación de datos de referencia, utilizando un programa de
software centralizado basado en la web (RedCap) [56, 57] que aseguró
la ocultación de la asignación al equipo de investigación. y los
intervencionistas. Los participantes fueron asignados a los dos grupos
usando una proporción de 1:1 y de acuerdo con la secuencia aleatoria
de bloques permutados (tamaños 2,4,6) determinada por el estadístico
e ingresada en RedCap.
Intervención TCSI
La intervención de 6 meses se desarrolló utilizando el Marco del
Consejo de Investigación Médica [58] para desarrollar intervenciones
complejas. Este marco destaca la importancia de utilizar evidencia
teórica y empírica para informar el desarrollo de la intervención. En
consecuencia, el formato y el contenido de la intervención se guiaron
por: 1) la evidencia existente sobre la atención de transición y las
intervenciones para accidentes cerebrovasculares [21, 47, 59], 2) los
fundamentos teóricos de la teoría de autocuidado de Lorig y Holman
[60], 3) grupos focales con adultos mayores sobrevivientes de
accidentes cerebrovasculares, cuidadores, proveedores de atención
médica y tomadores de decisiones durante la fase previa al ensayo,
y 4) hallazgos de un estudio de viabilidad con un pequeño grupo de
pacientes en un centro hospitalario ambulatorio de rehabilitación de
accidentes cerebrovasculares. clínica [48, 61].
Dos estructuras de gobernanza del estudio facilitaron la participación
activa de los pacientes, los proveedores y las partes interesadas que
toman decisiones: el Comité Asesor de Pacientes y el Comité Directivo.
El Comité Asesor de Pacientes estuvo formado por adultos mayores
sobrevivientes de accidentes cerebrovasculares (excluidos los
participantes del ensayo) que vivían en las dos regiones del estudio.
El Comité Directivo estuvo formado por tomadores de decisiones (p.
ej., de las ramas provinciales de salud), representantes de las redes
provinciales y nacionales de accidentes cerebrovasculares, socios de
investigación de pacientes, directores y gerentes de los dos sitios de
estudio, y miembros del equipo de investigación. La participación de
las partes interesadas clave en cada uno de los sitios y organizaciones del estudio.
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involucrados en la prestación de rehabilitación comunitaria de accidentes
cerebrovasculares fue fundamental para diseñar la intervención para
garantizar que se consideraran todos los puntos de vista.
La descripción de la intervención sigue las directrices TIDieR [51]. Los
participantes asignados al azar a la intervención TCSI recibieron la
atención habitual además de la intervención.
La intervención consistió en una intervención personalizada centrada en
el paciente de 6 meses de duración impartida por un equipo IP de
proveedores de atención médica de un programa hospitalario ambulatorio
de rehabilitación de accidentes cerebrovasculares. El equipo de IP
incluía un terapeuta ocupacional, un fisioterapeuta, un patólogo del habla
y el lenguaje, un trabajador social y una enfermera registrada o una
enfermera práctica registrada. El terapeuta físico o el terapeuta
ocupacional también funcionó como navegador del sistema/coordinador
de atención en los dos sitios. Para evitar la contaminación con el brazo
de control, todos los proveedores que eran miembros del equipo de
intervención no brindaron la atención habitual a los participantes en el
brazo de control del estudio. El terapeuta ocupacional, el fisioterapeuta y
el logopeda de uno de los sitios del estudio proporcionaron tanto la
intervención como los servicios habituales de rehabilitación de accidentes
cerebrovasculares a los participantes en el brazo de intervención del
estudio.
Para respaldar la fidelidad de la intervención, los proveedores de
atención médica recibieron capacitación virtual por parte del investigador
principal y el coordinador de la investigación antes del inicio de la
intervención para transmitir las actividades clave de la intervención, los
procedimientos del estudio de investigación y las teorías subyacentes.
Se desarrolló un manual de capacitación estandarizado a partir de la
mejor evidencia que incluía contenido clave relacionado con todos los
aspectos de la intervención. La capacitación se adaptó a los proveedores
en función de una evaluación de necesidades realizada en cada uno de
los sitios e incluyó educación y juegos de roles para mejorar las
habilidades en la práctica basada en las fortalezas. Se llevaron a cabo
reuniones mensuales de extensión para permitir que los investigadores
principales, el coordinador de la investigación y los equipos de
intervención apoyaran y monitorearan la implementación de la
intervención y elaboraran estrategias para abordar cualquier desafío [62].
El TCSI fue diseñado para mejorar tanto la calidad como la experiencia
de las transiciones del hospital al hogar. Los componentes centrales de
la intervención se basaron en la literatura (como se describe en la
introducción) [19], se diseñaron para apoyar la autogestión e incluyeron:
1) una llamada telefónica de seguimiento posterior al alta dentro de los 2
días del alta hospitalaria por parte del Coordinador de atención, 2) hasta
6 visitas virtuales realizadas por teléfono o videoconferencia por un
miembro del equipo de IP que tuvieron una duración promedio de una
hora (la primera visita ocurrió dentro de las 2 semanas posteriores al alta
y luego mensualmente ), 3) conferencias mensuales del equipo de IP
del equipo de intervención donde el equipo desarrolló un plan de atención
individualizado centrado en el paciente y participó en una evaluación
continua del plan de atención en cada conferencia del equipo, 4)
coordinación de atención continua/apoyo de navegación del sistema
proporcionado por el cuidado
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Coordinador, y 5) un recurso en línea para apoyar la autogestión y la
navegación del sistema (sitio web My Stroke Recov­ery Journey) [63].
Los proveedores tuvieron acceso a una herramienta segura para
comunicarse e compartir información dentro del equipo y documentar la
atención que brindaban (SharePoint y Historia Clínica Electrónica). El
establecimiento colaborativo de objetivos entre el equipo de IP, los
adultos mayores con accidente cerebrovascular y sus cuidadores
familiares fomentó la participación activa de los adultos mayores en las
discusiones, la planificación y la toma de decisiones compartidas con
respecto a su atención [19].
Las principales actividades del equipo de IP durante las visitas virtuales
incluyeron: 1) realizar una evaluación integral de las necesidades de
atención sanitaria y social de los participantes adultos mayores utilizando
herramientas estandarizadas [19]; 2) uso de directrices basadas en
evidencia para prevenir y tratar el accidente cerebrovascular [19, 47, 64],
la multimorbilidad [65] y las transiciones en la atención [9]; 3) realizar
revisión y conciliación de medicamentos y apoyar la gestión de
medicamentos utilizando las mejores prácticas [66]; 4) educación y apoyo
para el autocontrol mediante un enfoque basado en las fortalezas [19,
67–69]; 5) proporcionar apoyo a la navegación; 6) discusión y apoyo
sobre el uso continuo del sitio web My Stroke Recovery Journey para
respaldar la navegación del sistema, y 7) evaluación y apoyo a los
cuidadores. Durante y entre las visitas, con el consentimiento del cliente,
el equipo completó y envió alertas (p. ej., medicación, síntomas
depresivos, demencia) para comunicar cualquier inquietud identificada al
médico de atención primaria.
Durante y entre las visitas virtuales, el coordinador de atención brindó
soporte de navegación del sistema que consistió en: 1) identificar y
abordar cualquier factor de riesgo de eventos adversos, por ejemplo,
reingresos hospitalarios; 2) organizar servicios comunitarios y citas de
seguimiento de atención médica; 3) facilitar la comunicación entre el
paciente, su cuidador familiar y su equipo de atención médica; 4) apoyar
vínculos y derivaciones a proveedores de servicios sociales y de salud
relevantes; y 5) desarrollar un plan de atención individualizado centrado
en el paciente [70] en colaboración con el equipo de IP y otros
proveedores de atención sanitaria y social en el círculo de atención de
los adultos mayores. Los mecanismos de acción hipotéticos para la
intervención TCSI incluyeron un mayor autocontrol del accidente
cerebrovascular, la experiencia del paciente y el funcionamiento físico y
mental. De acuerdo con un diseño de ensayo pragmático, la intervención
se adaptó a las necesidades y preferencias de los pacientes y al contexto
local.
Por ejemplo, los pacientes podían rechazar cualquier cantidad de visitas
virtuales y todos los participantes seguían teniendo acceso a los
programas y servicios que normalmente se ofrecen en su comunidad.
Grupo de control: atención habitual
Los adultos mayores que fueron asignados aleatoriamente al grupo de
control continuaron recibiendo los servicios de atención habituales ofrecidos
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a través de su programa ambulatorio de rehabilitación de accidentes cerebrovasculares.
Para las dos clínicas ambulatorias del hospital, esto incluyó la
prestación de servicios de rehabilitación de accidentes
cerebrovasculares, citas para ver a proveedores médicos ambulatorios,
por ejemplo, atención primaria, neurología, rehabilitación y
derivaciones a otros servicios sociales y de salud comunitarios. La
atención habitual normalmente implicaba de 2 a 3 visitas por semana durante
del un máximo
estudio y lade 3 meses.
Los servicios específicos que comprenden la rehabilitación ambulatoria
de accidentes cerebrovasculares diferían entre los dos sitios del
estudio en términos de acceso a diferentes tipos de proveedores de
atención médica, proporción de visitas ofrecidas en persona o
virtualmente, y la intensidad y duración de la rehabilitación. Durante el
período del estudio, debido a la pandemia, muchas visitas de
rehabilitación ambulatorias en persona no se clasificaron como
servicios esenciales, lo que resultó en un acceso reducido a la atención
en persona o el cierre de la clínica [34]. Hasta el 70% de las visitas
de rehabilitación ambulatorias se ofrecieron virtualmente con el inicio
de la pandemia [34]. Los detalles de la atención habitual en cada sitio
se documentaron cuidadosamente.
La Figura 1 proporciona un resumen de los componentes clave de
la intervención y aclara las diferencias entre los grupos de intervención
y atención habitual. Las diferencias clave entre la intervención de
TCSI y la atención habitual (control) que introdujo TCSI incluyeron: 1)
Coordinador de atención dedicado que brindó soporte de navegación
del sistema y derivación a servicios comunitarios, 2) conferencias
mensuales regulares del equipo de IP, 3 ) visitas mensuales regulares
durante un período de 6 meses (los servicios habituales de
rehabilitación ambulatoria suelen durar un máximo de 3 meses), 4)
llamada telefónica de seguimiento posterior al alta dentro de los 2
días posteriores al alta hospitalaria por parte del Coordinador de
atención. 5) Trabajador social y enfermero registrado incluidos en el
equipo de IP, 6) educación y apoyo para el autocontrol mediante un
enfoque basado en las fortalezas, 7) uso del sitio web My Stroke
Recovery Journey para respaldar el autocontrol y la navegación del
sistema, 8) estandarizado herramientas de evaluación clínica, incluidas
herramientas para evaluar los síntomas depresivos, y 9) desarrollo y
evaluación continua de un plan de atención individualizado centrado
en el paciente.
Participación del paciente y del público
Un componente clave de este proyecto de investigación orientado al
paciente fue la participación significativa de diversos pacientes
asociados con la experiencia vivida del accidente cerebrovascular, en
todas las etapas del proceso de investigación. Las parejas de los
pacientes vivían dentro de las regiones del estudio y reflejaban la
diversidad de los adultos mayores con accidente cerebrovascular con
respecto a su sexo, situación de vida, estado civil y nivel de apoyo de
un compañero de cuidado. Los socios de investigación de pacientes
participaron activamente como miembros en: 1) el Comité Directivo
de la Investigación para brindar aportes sobre el diseño del ensayo y
la supervisión de la gestión, y para informar la implementación de la
investigación en todos los sitios; 2) el Aviso al Paciente
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Comité, y 3) equipo de investigación como Co­Investigadores.
A través de estas estructuras, los socios de investigación de pacientes
ayudaron con la identificación de las prioridades y preguntas de la
investigación, la selección de resultados relevantes para el paciente,
el refinamiento de los materiales de estudio (p. ej., formularios de
consentimiento, guías de entrevista), la interpretación de los hallazgos
creación conjunta de productos de difusión de
conocimientos (p. ej., presentaciones, sitios web, vídeos). La
participación de los pacientes se basó en principios de inclusión,
apoyo, respeto mutuo y construcción conjunta [48, 72, 73].
Resultados y medidas
Los resultados se evaluaron al inicio y en el seguimiento a los 6 meses
mediante cuestionarios administrados por un entrevistador durante
una entrevista telefónica estructurada. El resultado primario del estudio
(riesgo de readmisión hospitalaria por todas las causas) se midió
utilizando el Inventario de utilización de servicios y salud (HSSUI)
Browne, Gafni [74], un cuestionario de autoinforme confiable y válido
que mide el uso de servicios de salud y servicios sociales [75, 76]. Las
medidas de resultado secundarias se alinearon con los componentes
clave de la intervención e incluyeron: 1) funcionamiento físico y mental
medido utilizando la puntuación resumida del componente físico (PCS)
y la puntuación resumida del componente mental (MCS) de la encuesta
de salud SF­12 [ 77], 2) síntomas depresivos medidos utilizando la
herramienta de 10 ítems de la Escala de Depresión del Centro de
Estudios Epidemiológicos (CES­D­10) [78], 3) autocontrol del accidente
cerebrovascular medido utilizando el Cuestionario de autocontrol del
accidente cerebrovascular de Southampton [79 ], y 4) experiencia del
paciente medida mediante el Cuestionario de experiencia de atención
coordinada centrado en la persona (P3CEQ) [80]. Estos instrumentos
han demostrado confiabilidad y validez en personas con accidente
cerebrovascular y se han utilizado en nuestros ensayos anteriores
con adultos mayores que viven en la comunidad con accidente
cerebrovascular y multimorbilidad [61, 81].
El número de días de hospital y reingresos, el número de visitas al
Departamento de Emergencias (SU), las tasas de supervivencia hasta
la primera visita al hospital y al SU, el riesgo de visitas al SU y los
costos de uso de los servicios sociales y de salud se midieron
utilizando el HSSUI [74, 82]. El HSSUI captura el uso de atención
primaria, departamento de emergencias y especialistas, días de
hospital, otros profesionales sociales y de salud, medicamentos
recetados y servicios de laboratorio. El análisis de costos aplicó costos
unitarios a los volúmenes de servicios reportados en el HSSUI y
asumió una perspectiva social para informar la asignación amplia de
recursos en interés público [83].
Cegador
Para reducir el sesgo, los participantes del estudio estaban cegados a
su asignación de grupo (atención habitual, intervención) y los RA que
recopilaron los datos de la evaluación y el estadístico que analizó los
datos también estaban cegados. Cuidado usual
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Fig. 1 Representación gráfica de las intervenciones y mediciones. [Nota: Los cuadrados representan elementos fijos. Los círculos representan actividades que son flexibles.
Los tiempos de medición están en negrita [Adaptado de Perera et 2007] [71]
Los proveedores tampoco conocían la asignación de grupo de
los participantes. Los proveedores que la administraban
conocían la intervención, sin embargo, desconocían los
resultados que se estaban estudiando.
Al finalizar el estudio a los 6 meses, los participantes recibieron
una carta informativa que describía los dos grupos y su
asignación grupal.
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Tamaño de la muestra
El tamaño de muestra objetivo de 96 adultos mayores se basó
en la detección de un tamaño del efecto del 8% para la
proporción hospitalizada durante el período de intervención
de seis meses (resultado primario), como se observó en
nuestro estudio de viabilidad anterior en Ontario [48]. El cálculo asumió el 80%
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potencia, alfa de 2 colas del 5% y desgaste del 20% [48]. Un tamaño de
muestra total de 96 requirió 48 participantes por sitio.
análisis estadístico
Los datos se presentan como medias y desviaciones estándar para
variables continuas y números y porcentajes para variables categóricas.
Se utilizó el análisis de covarianza (ANCOVA) para probar las diferencias
en las variables de resultado entre los grupos de intervención y control a
los 6 meses. Se ejecutaron modelos ANCOVA separados para cada
resultado, con el resultado a los 6 meses como variable dependiente, el
grupo (intervención, control) como variable independiente y el valor inicial
de los resultados como covariable. Se verificaron los supuestos del
modelo ANCOVA y se ejecutó un ANCOVA robusto y se comparó con
ANCOVA, donde se observaron desviaciones graves de los supuestos
del modelo paramétrico. En el análisis primario se utilizó imputación
múltiple (IM); se considera el mejor método para abordar los patrones de
datos faltantes más comunes y realistas observados en los ECA [84]. Se
utilizó el modelado conjunto (JM­MI), ya que se ha descubierto que es
similar al otro método MI más utilizado (especificación totalmente
condicional, FCS­MI) y, en ocasiones, lo supera. Evidencias recientes
han concluido que los investigadores pueden utilizar JM­MI con confianza
para imputar datos faltantes para una amplia gama de tipos de datos,
incluidos datos continuos, binarios, categóricos, ordinales y de recuento
[85].
Se propusieron análisis de subgrupos si se observaba un efecto
significativo del tratamiento para el resultado primario. Se seleccionaron
a priori cuatro factores para el análisis de subgrupos: edad, sexo, número
de enfermedades crónicas y número de accidentes cerebrovasculares
previos. Las diferencias de subgrupos en el efecto de la intervención se
determinarían según la práctica recomendada para examinar los efectos
de la interacción en el modelo de regresión que incluye los efectos
principales y los términos de interacción. Se propuso un análisis de
sensibilidad que consistió únicamente en pacientes con datos de
resultados completos al inicio y a los 6 meses (n = 79).
Se realizaron análisis de costos para comparar los costos asociados
con el uso de los servicios de salud por parte de los participantes en los
grupos de intervención y control. El uso del servicio que los pacientes
informaron usando el HSSUI al inicio y 6 meses después de la
intervención, se multiplicó por los costos unitarios del servicio para
obtener los costos totales del servicio.
Los costos unitarios se obtuvieron de fuentes públicas (por ejemplo,
bases de datos de agencias de salud provinciales). Los datos sobre
costos a menudo están sustancialmente sesgados (como en este estudio),
y normalmente se utilizan métodos no paramétricos basados en datos
clasificados para analizar las diferencias entre grupos. Se utilizó la prueba
U de Mann­Whitney para evaluar las diferencias en los costos medios
entre los dos grupos [86]. Se utilizó el software R Versión 4.2.2 para todos
los análisis estadísticos y se asumió un nivel de significancia de 0,05
(de dos colas) y un 95% de confianza.
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Aprobación ética y consentimiento para participar.
El estudio se realizó de acuerdo con la Declaración de Política de los
Tres Consejos, Conducta Ética para la Investigación con Seres Humanos
[87]. La aprobación de ética institucional se obtuvo de: la Junta Integrada
de Ética de Investigación (REB) de Hamilton de la Universidad McMaster
(# 8017) y el REB del Centro de Salud y Rehabilitación del Hotel Dieu
Shaver, y se renovó anualmente, según sea necesario. La aprobación
operativa para realizar el estudio se obtuvo de cada sitio del programa
para pacientes ambulatorios. La RA obtuvo el consentimiento informado
por escrito de todos los participantes antes de la inscripción en el estudio.
Modificaciones provocadas por la pandemia de COVID­19
En nuestro estudio, la pandemia tuvo como resultado una variedad de
impactos en los sitios, que se describen a continuación. Como se señala
en las directrices CONSERVE­CONSORT, el impacto de la pandemia en
los estudios en curso “es un ejemplo” de circunstancias atenuantes que
son inevitables y están fuera del control de los investigadores, las
agencias de financiación y los sitios de ensayo [53]. Estos impactos, a
su vez, desencadenaron modificaciones importantes en el protocolo del
estudio que tuvieron implicaciones potenciales para la efectividad de la
intervención y la aceptabilidad ética. El equipo de investigación planificó,
revisó y logró consenso sobre las estrategias de mitigación propuestas
para abordar los impactos de la pandemia.
Los detalles de estos y otros impactos y las estrategias de mitigación
utilizadas para abordarlos se describen a continuación para los elementos
de la lista de verificación CONSORT que se vieron afectados.
Intervención
El redespliegue de miembros del equipo de intervención del programa
ambulatorio a unidades de pacientes hospitalizados agudos para gestionar
los problemas de COVID­19 tuvo varios impactos. Diferentes miembros
del equipo de IP (enfermero, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional) en
uno de los sitios fueron reasignados en varios momentos durante el
período de intervención.
Durante esas redistribuciones, los participantes tenían acceso limitado o
nulo a estos miembros del equipo de IP, lo que resultó en que se
ofrecieran diferentes dosis de la intervención a los participantes dentro
y entre los sitios. La reimplementación también afectó la asistencia a las
conferencias mensuales del equipo de IP dentro de los sitios. El ensayo
tuvo que detenerse 3 meses antes en un sitio debido a la redistribución
de varios miembros del equipo de intervención para gestionar los
problemas de COVID­19. El resultado fue que a algunos participantes en
este sitio se les ofrecieron menos de seis visitas y se habló con menos
frecuencia en la conferencia del equipo de IP. Es posible que estos
impactos hayan reducido la efectividad de la intervención.
Se utilizaron varias estrategias de mitigación para abordar estos
impactos. El coordinador de atención de cada uno de los sitios realizó
visitas adicionales para cubrir a los miembros del equipo de IP durante
las redistribuciones. Realizamos un seguimiento del número de visitas
que recibieron los participantes de la intervención y del número de
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veces se discutieron en la conferencia del equipo de IP para
determinar si existe una relación dosis­respuesta. El equipo de IP en
el sitio del estudio que detuvo la intervención tempranamente acordó
ofrecer a los participantes más de una visita por mes para compensar
el período de intervención más corto (p. ej., acelerar la administración
de la intervención para aumentar la dosis antes de suspenderla).
Daños
El cambio en las conferencias mensuales del equipo de IP de
reuniones planificadas en persona a reuniones virtuales del equipo
generó la necesidad de acceso adicional a tecnología virtual segura
y la capacidad de usarla de manera efectiva para comunicarse y
compartir información dentro del equipo. A los equipos les preocupaba
que el cambio a las reuniones virtuales pudiera afectar la colaboración
del equipo. Se utilizaron varias estrategias de mitigación para abordar
estos impactos. Los equipos de IP utilizaron una plataforma
colaborativa basada en web (Microsoft Share Point) para almacenar
de forma segura la documentación del estudio, compartirla dentro del
equipo y realizar un seguimiento de los cambios o revisiones. El
Coordinador de atención en cada uno de los sitios asumió la
responsabilidad adicional de configurar y mantener la plataforma
colaborativa basada en web y capacitó a los miembros del equipo
de intervención sobre el uso de este software según fuera necesario.
La redistribución de miembros del equipo de intervención para
abordar los problemas de COVID­19 dio como resultado que se
ofrecieran diferentes dosis de la intervención a los participantes
asignados al azar al grupo de intervención TCSI y 46 al grupo de
dentro y entre los sitios y que se detuviera el ensayo temprano en uno de los sitios.
atención habitual.
Estos cambios relacionados con la pandemia podrían haber tenido
un impacto negativo en la efectividad de la intervención.
métodos de estadística
El impacto colectivo de estos cambios relacionados con la COVID
sobre la eficacia de la intervención es incierto.
Tabla 1 Características del sitio de estudio
Características Sitio 1: Hamilton, Ontario
Densidad geográfica [89, 90] Urbano
Participantes inscritos 45
Rotación del equipo de intervención 1 RN reemplazó a RPN a los 11 meses, PT introdujo
ducido 5 meses, y OT reemplazado 10 meses después
de la intervención
Población [91] ~569.000
Idiomas [91] 92% inglés
8% Otros, incluido francés
Diversidad etnocultural [91] 26% Minoría visible, 6% FNIM
Proporción de adultos mayores ≥55 años [91] 53 % (55 % mujeres, 45 % hombres)
FNIM Primeras Naciones, Inuit o Metis, fisioterapeuta PT, terapeuta ocupacional OT, enfermero práctico registrado de RPN, enfermero registrado de RN
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Resultados
Características del sitio de estudio
La Tabla 1 proporciona información relacionada con las características
de los dos sitios de estudio. El sitio 1 tenía una mayor proporción de
minorías visibles y una mayor población en comparación con el sitio
2. En Canadá, la población de minorías visibles se compone
principalmente de los siguientes grupos: sur asiáticos, chinos,
negros, filipinos, latinoamericanos, árabes, Sudeste asiático, Asia
occidental, Corea y Japón [88]. El sitio 2 tuvo una mayor proporción
de adultos mayores que el promedio provincial. El sitio 1 tuvo una
mayor rotación de miembros del equipo de intervención en
comparación con el sitio 2.
Tasa de elegibilidad
El reclutamiento se realizó durante un período de 11 meses, desde
diciembre de 2020 hasta octubre de 2021. La Figura 2 proporciona
un resumen del flujo durante la prueba. Para el estudio se examinó a
un total de 182 adultos mayores consecutivos con accidente
cerebrovascular y el 91% (166/182) cumplieron todos los criterios de elegibilidad.
La razón más común de no elegibilidad (11/16; 69%) fue que los
participantes potenciales ya estaban inscritos en otro ensayo clínico
que no permitía la coinscripción.
Tasa de inscripción
En total, el 54% (90/166) de los adultos mayores elegibles dieron su
consentimiento y participaron en el estudio. Los motivos para negarse
a inscribirse en el estudio fueron no interés (40/62, 65%) o sentirse
abrumado (16/62, 26%). De los 90 participantes inscritos, 44 fueron
Tasa de deserción
De los 90 participantes inscritos, 79 completaron con éxito el
seguimiento de 6 meses, lo que resultó en una tasa de retención del
88 % (79/90). Los motivos de la pérdida durante el seguimiento se
muestran en la figura 2. Un participante fue excluido después de la aleatorización.
Sitio 2: Región de St. ontario
Catharines y Niágara, Ontario
Urbano rural
45
Ninguno
~433,600 ~14.223.942
91% inglés 92% inglés
9% Otros, incluido francés 8% Otros, incluido francés
11% Minoría visible 2% FNIM 22,3% Minoría visible
6,2% FNIM
67% (55% mujeres, 45% hombres) 54% (54% mujeres 46% hombres)
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Markle­Reid et al. BMC Geriatría (2023) 23:687
Fig. 2 Diagrama de flujo del estudio
porque no obtuvieron una puntuación ≥18//22 en el T­MoCA y
deberían haber sido excluidos desde el principio.
Comparación entre desertores y finalistas
No hubo diferencias materiales de referencia entre los
participantes que completaron el seguimiento de seis meses
(n=79) y los que abandonaron el estudio antes del seguimiento
de seis meses (n=11) en su nivel sociodemográfico.
­Características gráficas y del estado de salud.
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Características iniciales de los participantes.
Las características iniciales de los 90 participantes elegibles y
que dieron su consentimiento se presentan en la Tabla 2. Los
participantes tenían un promedio de 7 afecciones crónicas
comórbidas y tomaban un promedio de 7 medicamentos
recetados diariamente. Casi todos (98%; 89/90) informaron
una afección cardiovascular además de su accidente
cerebrovascular, el 81% (73/90) informaron hipertensión, el
44% (40/90) informaron una afección musculoesquelética, el 41% (37 /90) proble
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Markle­Reid et al. BMC Geriatría (2023) 23:687 Página 12 de 22

Tabla 2 Características basales de adultos mayores con accidente cerebrovascular y multimorbilidad (n=90)

Características Totales (n=90) Grupo de atención habitual (n=46) Grupo de intervención (n=44)

norte % norte % norte %

Sexo

Masculino 54 60.0 29 63.0 25 56,8

Femenino 36 40.0 17 37.0 19 43.2

Tipo de alojamiento

Casa o Apartamento 88 97,7 44 95,7 44 100

Casa de retiro 2 2.2 2 4.4 0 0.0

Estado civil

Casados, viviendo juntos 59 65,6 27 58,7 32 72,7

Separados, Divorciados, Viudos 25 27,7 17 37 8 18.1

Nunca casado 6 6.7 2 4.3 4 9.1

Educación

<Escuela secundaria 18 20.0 11 23.9 7 15.9

Escuela secundaria 21 23.3 9 19.6 12 27.2

Post secundario 51 56,7 26 56,5 25 56,8

Estado de Empleo

Empleado 26 28,9 10 21.8 dieciséis 36.4

Desempleado o jubilado 64 71.1 36 78.2 28 63,6

Ingresos anuales en CAD

>$100,000 14 15.6 7 15.2 7 15.9

$20,000 a $100,000 46 51.1 24 52.2 22 50

<$20,000 10 11.1 4 8.7 6 13.6

Arreglo de vivienda
vivir con otros 71 78,9 35 76.1 36 81,8

Vivir solo 19 21.1 11 23.9 8 18.2

Acceso a apoyo informal

Sí 88 97,8 45 97,8 43 97,7

No 2 2.2 1 2.2 1 2.3

Etnicidad
caucásico 80 88,9 41 89.1 39 88,6

Otro 10 11.1 5 10.9 5 11.4

Número de golpes (de por vida)

1 70 77,8 35 76.1 35 79,5

2 14 15.6 9 19.6 5 11.4

>3­6 6 6.6 2 4.4 4 9.1

Número de factores de riesgo de accidente cerebrovascular (rango: 0 a 7)

0 11 12.1 6 13.0 5 11.1

1–3 55 61.1 21 67,4 24 54,5

≥3 24 26.6 19 19.6 15 34.4

Tipo de factor de riesgo de accidente cerebrovascular

Obesidad 32 35,6 14 30,4 18 40,9

Alcohol 15 16.7 6 13.0 9 20,5

La inactividad física 44 48,9 20 43,5 24 54,5

De fumar 21 23.3 12 26.1 9 20,5

Estrés 39 43.3 18 39.1 21 47,7

Historia familiar de accidente cerebrovascular 38 42.2 19 41.3 19 43.2

Dieta pobre 31 34.4 dieciséis 34,8 15 34.1

Tipo de enfermedades crónicas (prevalencia de la muestra>25%)

Cardiovascular 89 98.0 45 98.0 43 98.0
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Tabla 2 (continuación)

musculoesquelético 40 44.0 23 50.0 17 40.0

Gastrointestinal 26 29.0 12 26.0 14 31,8

Audición o visión 37 41.1 20 43,5 17 38,6

Diabetes 36 40.0 21 45,7 15 34.1

Dolor 25 27,8 14 30.4 11 25.0

Problemas de riñon 25 27,8 11 23.9 14 31,8

Sintomas depresivos

>10 (CES­D­10) 22 24.4 12 26.1 10 22.7

<10 (CES­D­10) 68 75,6 34 73,9 34 77,3

Número de medicamentos recetados

0­3 medicamentos 11 12.6 6 13.6 5 11.6

4 a 7 medicamentos 48 55.2 23 52.3 25 58.1

>8 medicamentos 28 32.2 15 34.1 13 30.2

Total Grupo de atención habitual n=46 Grupo de intervención N=44

Significar DE media DE media Dakota del Sur

Edad 69,83 9.41 70,89 9.34 68,73 9.48

Número de condiciones crónicas 7.05 2,79 6.91 2,75 7.20 2.83

Número de medicamentos recetados Síntomas 6.51 2.92 6.50 3.29 6.53 2.69
a
depresivos Accidente 6.33 4.24 6.63 4.17 6.02 4.34
b
cerebrovascular Autocontrol 115.14 11,82 114,04 12,02 116,42 12.07
C
Experiencia del paciente 17,95 4.44 17,74 4.28 18.16 4.57
d
Funcionamiento físico 37,50 8.35 37.15 8.09 37,86 8.70
Es

Funcionamiento mental 49.19 8.32 49.29 8.13 49.09 8.61

Número de días después del 44,81 34,29 48,64 41,97 40,81 28.32

accidente cerebrovascular Número de admisiones hospitalarias, 0,42 1.17 0,44 1.20 0,41

1.09
últimos 6 meses 1,19 Número de visitas a urgencias, últimos 6 meses 0,59 1.09 0,59 1.09 0,60

a
Medido mediante la escala de 10 ítems de depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos (CES­D­10), rango de escala de 0 a 30
b
Medido mediante el Cuestionario de autocontrol de accidentes cerebrovasculares de Southampton (SSSMQ), rango de escala 28­168
C
Medido mediante el Cuestionario de experiencia de atención coordinada centrado en la persona (P3CEQ), rango de escala de 0 a 30
d
Medido según la puntuación del componente físico (PCS) de la Encuesta de salud SF­12, rango de escala de 0 a 100

Medido mediante la puntuación del componente mental (MCS) de la encuesta de salud SF­12, rango de escala de 0 a 100
Es

con audición o visión, el 40% (36/90) informó diabetes, el 29% (26/90) informó
un trastorno gastrointestinal y el 28% (25/90) informó dolor o problemas renales.
La mayoría (78%) de los participantes había experimentado su primer derrame
cerebral. Todos los participantes se encontraban dentro de los primeros seis
meses después del accidente cerebrovascular, con un promedio de 45 días o
6 semanas después del accidente cerebrovascular. Más de una cuarta parte
(27%) de los participantes tenían tres o más factores de riesgo de accidente
cerebrovascular, incluyendo inactividad física (49%), estrés (43%), antecedentes
familiares de accidente cerebrovascular (42%), obesidad (36%), pobreza dieta
(34%), consumo de alcohol (17%) o tabaquismo (23%).
La mayoría (60%) de los participantes eran hombres, vivían con su cónyuge
u otro familiar (79%), estaban casados (66%) y tenían una edad promedio de
70 años. Casi la mitad (46%) tenía ingresos anuales inferiores a 60.000 dólares
canadienses, el 20% tenía educación inferior a la secundaria y el 21% vivía
solo. En 2021, el ingreso anual promedio en Canadá fue de 55 524 dólares
[92]. Casi todos (98%) informaron haber recibido algún tipo de apoyo de un
miembro de la familia o
amigo. Una cuarta parte (24,4%) dio positivo en síntomas depresivos (≥10 en
CES­D­10).
Una mayor proporción de participantes en el grupo de intervención estaban
casados o vivían juntos (72,7 % frente a 58,7 %), empleados (36,4 % frente a
21,8 %), tenían tres o más factores de riesgo de accidente cerebrovascular
(34,4 % frente a 19,6 % ), incluida la obesidad (40,9 % frente a 30,4 %) y la
inactividad física (54,5 % frente a 43,5 %) en comparación con el grupo de
atención habitual. Una proporción menor de participantes en el grupo de
intervención informó una afección musculoesquelética (40 % frente a 50 %) y
diabetes (34,1 % frente a 45,7 %) en comparación con el grupo de atención
habitual.
Dosis de intervención
De los 44 participantes de la intervención inscritos al inicio, el 93% (41/44)
recibieron al menos una visita del equipo de IP.
Las razones para no recibir la intervención (total o parcialmente) se muestran
en la Fig. 2. Durante el período de intervención de 6 meses, estos cuarenta y
un participantes recibieron una media de seis visitas virtuales por parte de uno
de los proveedores del equipo de IP (ofrecido
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6). Los cuartos de árbol (76%; 31/41)% recibieron seis visitas, el 20%
(8/41) recibieron de 4 a 5 visitas y el 5% (2/41) recibieron de 2 a 3
visitas. Aproximadamente un tercio de estos los participantes (32%;
13/41) recibieron al menos una visita por videoconferencia; el resto se
realizó por teléfono. Casi la mitad (44%; 92/212) del número total de
visitas fueron realizadas por el navegador del sistema, quien también
actuó como terapeuta físico o terapeuta ocupacional en el equipo de
IP en los dos sitios. El resto de las visitas fueron realizadas por el
terapeuta ocupacional (13%; 27/212), logopeda (13%; 28/212),
trabajador social (13%; 27/212), enfermero registrado o enfermero
practicante registrado ( 9%; 20/212), y el Fisioterapeuta (8%; 18/212).
Todos los miembros del equipo de IP se reunieron mensualmente
durante el período del estudio para hablar sobre los participantes del
estudio. La intervención se realizó según lo previsto, con excepción de
las adaptaciones relacionadas con COVID. La variación en el número
de visitas recibidas por los participantes fue apropiada para una
intervención personalizada e impulsada por el paciente.
Efectos de la intervención
Resultado primario No hubo diferencias entre los grupos en el riesgo
de reingreso hospitalario (por todas las causas) desde el inicio hasta
los seis meses para los 79 participantes que completaron el estudio
(RR: 0,62; IC del 95 %: 0,16; 2,40, p=0,48). .
Resultados secundarios Para los resultados secundarios, los resultados
de la imputación múltiple (n=90) mostraron que
hubo diferencias grupales significativas a favor de la intervención en:
SF­12 Physical Component Sum­mary Score (diferencia de medias:
5,10; IC del 95%: 1,58–8,62, p=0,005), el Cuestionario de Autocontrol
del Accidente Cerebrovascular de Southampton (media diferencia: 6,00;
IC 95%: 0,51–11,5, p=0,03), y el Cuestionario de Experiencias de
Atención Coordinada Centrada en la Persona (diferencia de medias:
2,64, IC 95%: 0,81, 4,47, p=0,005). No hubo diferencias significativas
entre los grupos de intervención y control en la puntuación resumida
del componente mental SF­12 (diferencia de medias: 2,59; IC del 95
%: ­0,45–5,64, p = 0,09) y en el CES­D­10 (media diferencia: ­0,38; IC
95%: ­1,31­0,56, p=0,42) (Tabla 3 y Fig. 3). Los resultados completos
del análisis de casos fueron consistentes con los múltiples hallazgos
de imputación.
Los resultados de las comparaciones estadísticas para casos
completos (n=90) mostraron que no hubo diferencias significativas
entre los grupos de intervención y control en el número de reingresos
hospitalarios (3/39 vs. 5/40; p= 0,48), número de días de hospital
(0,43), tasa de supervivencia para el primer reingreso hospitalario
(todas las causas) (p=0,60), riesgo de visitas al SU (todas las causas)
(p=0,14), número de visitas al SU (1/ 39 vs. 5/40; p=0,10), o tasa de
supervivencia para la primera visita al servicio de urgencias (por todas
las causas) (p=0,10). El costo medio de la intervención fue de CAD
$1138,00 (rango intercuartil CAD $1138,00­$1158,00) por participante
del estudio, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre
los grupos en el cambio en los costos totales.

Tabla 3 Diferencias grupales en los resultados desde el inicio hasta los seis meses (n=90)

Resultados Diferencia de grupoa [IC del 95%] valor p

SF­12 (n=90: n=44 Intervención, n=46 Control)

Función física 4.18 [0,31, 8,06] 0.034

Rol fisico 2.66 [­0,73, 6,05] 0,124

dolor corporal 2.93 [0,07, 5,80] 0,045

Salud general 7.28 [3,86, 10,69] 0.000

Vitalidad 5.16 [1,51, 8,81] 0.006

Función social 2.48 [­0,79, 5,75] 0,137

emoción de rol 1,84 [­1,87, 5,55] 0.330

Salud mental 1,73 [­1,45, 4,90] 0.286

Resumen del componente físico 4.83 [1.66, 8.01] 0.003

Resumen del componente mental 2.05 [­0,78, 4,88] 0.155

CESD­10 (n=0: n=44 Intervención, n­ =46 Control)

Puntuación CESD­10 ­0,16 [­1,10, 0,78] 0.734

SSSMQ (n=90: n=44 Intervención, n=46 Control)

Puntuación SSSMQ 5.51 [0,32, 10,71] 0.038

P3CEQ (n=90: n=44 Intervención, n=46 Control)

Puntuación P3CEQ 2.38 [0,62, 4,14] 0.008

a
Media de intervención – media de control. Resultado del modelo ANCOVA ajustado a los valores iniciales. Resultado generado al combinar los resultados del modelo ANCOVA de ejecuciones de modelos
individuales para 10 conjuntos de datos imputados
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Fig. 3 Diferencia media en la calidad de vida relacionada con la salud, el autocontrol del accidente cerebrovascular, la experiencia del paciente y los síntomas depresivos desde el
inicio hasta los seis meses. *SSSMQ=Cuestionario de autocontrol del accidente cerebrovascular de Southampton. *P3CEQ=Cuestionario de Experiencia de Atención
Coordinada Centrada en el Paciente. **CESD­10=Centro de Estudios Epidemiológicos – Escala de 10 ítems para la depresión

(incluidos o excluidos los costos hospitalarios) desde el inicio hasta los
6 meses (p = 0,97). Por ejemplo, los cambios en los costos de algunos
servicios favorecieron al grupo de intervención (otros profesionales
de la salud, atención domiciliaria, suministros y servicios) y otros
favorecieron al grupo de control (médico especialista, medicamentos
recetados). Sin embargo, sólo dos de estas diferencias fueron
estadísticamente significativas. Hubo diferencias de grupo
estadísticamente significativas en el cambio en el costo de los servicios
de atención domiciliaria (p=0,01) y la intervención (p<0,001) a favor
del grupo de intervención. (Tabla 4).
Discusión
Hasta donde sabemos, el estudio TCSI es el primer ECA pragmático
diseñado para mejorar la calidad y la experiencia de las transiciones
del hospital al hogar para adultos mayores con accidente
cerebrovascular y multimorbilidad, el 78 % de los cuales había
experimentado su primer accidente cerebrovascular, el 94 % de los
cuales tenían cuatro o más condiciones comórbidas y el 87% de los
cuales tomaban cuatro o más medicamentos recetados al día.
Descubrimos que, aunque el TCSI no mejoró las tasas de reingreso
hospitalario (resultado primario), produjo mayores ganancias en el
funcionamiento físico informado por los pacientes, el autocontrol del
accidente cerebrovascular y la experiencia del paciente en comparación
con la atención habitual del accidente cerebrovascular. En particular,
estas mejoras se lograron sin costo adicional, desde una perspectiva social.que evaluaron el impacto de las intervenciones de CT han utilizado
Aunque no medimos directamente la aceptabilidad
Después de la intervención, la alta tasa de participación (93%) y la
baja tasa de “abandono” (11%) durante el período de estudio de seis
meses sugieren que este enfoque es altamente aceptable para esta
población.
Nuestro estudio es innovador por varias razones. En primer lugar,
implicó probar una intervención de CT que se centró en adultos
mayores clínicamente complejos (con accidente cerebrovascular y
multimorbilidad) que a menudo están excluidos de los estudios que
evalúan modelos de CT [93–96]. En segundo lugar, implicó medir los
costos del uso de una gama completa de servicios sociales y de salud,
desde una perspectiva social. Si bien ha habido algunos trabajos
recientes que evalúan las consecuencias de los costos de los servicios
de ESD [97], ensayos previos que evalúan el impacto de las
intervenciones de CT brindan poca información sobre los costos y la
mayoría solo se han centrado en el costo de la atención institucional
(p. ej., visitas al hospital, al servicio de urgencias). , cuidado a largo
plazo). Los datos de cálculo de costos proporcionarán a los
responsables de políticas y decisiones la información económica
necesaria para fundamentar la toma de decisiones relacionadas con la
integración de la intervención en la práctica de atención habitual. En
tercer lugar, evaluamos la efectividad de la intervención sobre los
resultados relevantes para el paciente dentro de un contexto de
multimorbilidad (p. ej., calidad de vida relacionada con la salud,
síntomas depresivos, experiencia del paciente). Ensayos anteriores
resultados limitados relevantes para el paciente (p. ej., calidad de vida, experiencia del p
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Cuadro 4 Diferencias grupales en costos de servicios sociales y de saluda desde el inicio hasta los seis meses (n=90)

Servicio Intervención (n=44) Grupo de atención habitual (n=46) Diferencias de grupo

Base Mediana de 6 meses (Q1, Base Mediana de 6 meses Wilcoxon—W

Mediana (QI, Q3) P3) Mediana (QI­Q3) (Q1­Q3) estadística (valor p)b

Visitas al médico de familia 84,45 (0,00, 153,22) 247,40 (168,90, 306,20) 126,67 (84,45, 295,53) 232,90 (168,90, 339,2) 970,50 (0,06)

Visitas a Médico Especialista 69,95 (0,00, 192,78) 118,40 (0,00, 202,40) 77,02 (0,00, 202,37) 162,95 (63,97, 276,04) 665,50 (0,26)

Otros profesionales de la salud: 0,00 (0,00, 90,61) 121,20 (0,00, 367,50) 0,00 (0,00, 166,20) 60,00 (0,00, 233,80) 855,00 (0,45)
profesionales

Cuidados en el hogar 0,00 (0,00, 0,00) 0,00 (0,00, 0,00) 0,00 (0,00, 0,00) 0,00 (0,00, 0,00) 593,00 (0,01)

Medicamentos Recetados 1261.80 (552.80, 2314.90) 1079,00 (440,00 649,70 (295,70, 1664,5) 720,26 (366,98, 1315,39 766,00 (0,89)
2202,00)

Intervención C
0,00 (0,00, 0,00) 1138,70 (1138,70, 0,00 (0,00, 0,00) 0,00 (0,00, 0,00) 1560,00 (<0,0001)
1158,20)

Suministros y equipos 20,00 (0,00, 104,00) 0,00 (0,00, 0,00) 0,00 (0,00, 75,50) 0,00 (0,00, 0,00) 643,50 (0,15)

Ambulancia y 911 249,00 (0,00, 249,00) 0,00 (0,00, 0,00) 249,00 (180,00, 249,00) 0,00 (0,00, 0,00) 840,00 (0,51)

Departamento de Emergencia 296,00 (296,00, 296,00) 0,00 (0,00, 0,00) 296,00 (296,00, 296,00) 0,00 (0,00, 0,00) 698,00 (0,32)
Visitas

Admisiones de hospital 31836,00 (15350,00, 3411,00 (2274,00, 31.268,00 (15918,00, 1137,00 (1137,00, 765,00 (0,89)
49460,00) 5685,00) 41216,00) 2274,00)

Salud Total y Social 34.623,00 (18163,00, 2918,00 (1971,00, 33682,00 (20044,00, 2157,20 (1057,90, 775,00 (0,97)
Costos de servicio (incluidos 53934,00) 5504,00) 45093,00) 4368,30)
Costos hospitalarios)

a
Moneda CAD
b
La prueba de Wilcoxon­Mann­Whitney es un análogo no paramétrico de la prueba t para muestras independientes. La hipótesis que se está probando es si las diferencias de medianas
son iguales para los dos grupos.
C
Incluye costos de la intervención (visitas domiciliarias, conferencias mensuales de casos y capacitación intervencionista). El coste medio de la intervención por paciente fue de 1.111,70 dólares.

Esto es especialmente preocupante ya que las personas mayores con
accidente cerebrovascular reciben el alta temprana y se espera que
autogestionen su atención y naveguen de forma independiente por
sistemas de atención complejos y fragmentados [93]. En cuarto lugar, la
intervención se realizó durante 6 meses en comparación con la atención
habitual, que generalmente se brinda durante un máximo de 3 meses (la
evidencia sugiere que la reintegración a la comunidad demora hasta un
año después del accidente cerebrovascular y todos los participantes
estaban dentro de sus límites). primeros 6 meses después del accidente cerebrovascular)
sistemática que encontró que la rehabilitación comunitaria es efectiva
[98]. Quinto, evaluamos la efectividad de una intervención de CT virtual
durante la pandemia de COVID­19 en resultados relevantes para los
pacientes. Los hallazgos de estudios y revisiones sistemáticas sugieren
que los servicios virtuales de rehabilitación de accidentes
cerebrovasculares (también llamados telemedicina, telesalud o
telerehabilitación) pueden ser factibles y efectivos [99­102]. Sin embargo,
se basan en una base de evidencia débil y brindan muy poca información.
sobre las preferencias de las personas con accidente cerebrovascular, y
ninguno se centra específicamente en los adultos mayores con accidente
cerebrovascular y multimorbilidad. Además, estos estudios proporcionaron
poca información sobre el efecto de la rehabilitación virtual del accidente
cerebrovascular en los resultados relevantes para el paciente. El entorno
de este estudio es importante porque del creciente énfasis en los servicios
comunitarios de prevención y rehabilitación de accidentes
cerebrovasculares para mejorar los resultados para los adultos mayores
con accidentes cerebrovasculares y multimorbilidad
transición del hospital al hogar y reducir los costos del sistema de salud
[27].
Nuestros resultados son consistentes con nuestro ECA anterior que
estudió un enfoque de equipo de IP para la rehabilitación comunitaria de
accidentes cerebrovasculares para adultos mayores con accidentes
cerebrovasculares que recibían servicios de atención domiciliaria, que
encontró mejoras en el funcionamiento físico después de 1 año [81].
Nuestros hallazgos también son consistentes con los de una revisión
para mejorar el funcionamiento físico de las personas con accidente
cerebrovascular [3], otro estudio realizado en Ontario sobre un equipo
comunitario de rehabilitación de accidentes cerebrovasculares. que
encontró mejoras significativas en el dominio físico de la Escala de
Impacto del Accidente Cerebrovascular [103], y un programa de gestión
de casos dirigido por trabajadores sociales combinado con un sitio web
que proporciona información relacionada con los accidentes
cerebrovasculares que encontró mejoras significativas en el dominio de
salud física de la Escala Reportada por el Paciente. Sistema de
información de medición de resultados [104]. Warner et al. [105] y Sahely
et al. [106] descubrieron que los programas de autocontrol del accidente
cerebrovascular, como el TCSI, pueden aumentar significativamente la
participación, la capacidad funcional y la movilidad después del accidente
cerebrovascular. Hay cuatro posibles razones para la mejora en el
funcionamiento físico. En primer lugar, se sabe que los ejercicios de baja
intensidad mejoran el consumo de oxígeno y el control de la glucosa, mejorando en última in
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Markle­Reid et al. BMC Geriatría (2023) 23:687
La actividad post­ictus ayuda a fortalecer el rendimiento muscular y la fuerza
de las extremidades inferiores, mejorando en última instancia la velocidad de la
marcha; 3) conectar a los participantes con los servicios sociales y de salud de
la comunidad puede ayudarles a participar en actividades beneficiosas para
mejorar su funcionamiento físico [3 ], y 4) brindar a los participantes
rehabilitación y apoyo a más largo plazo (6 meses versus los 3 meses habituales
de servicios de ESD y CT) [11].
El hallazgo de que el TCSI produjo mayores mejoras en el autocontrol del
accidente cerebrovascular es consistente con una revisión sistemática que
mostró que los programas de autocontrol mejoraron la calidad de vida y la
autoeficacia en personas con accidente cerebrovascular [107]. Se esperaba
este hallazgo dado que el objetivo de la intervención era mejorar la autogestión
mediante el establecimiento de objetivos, la resolución de problemas, la
educación personalizada, el autocontrol y el seguimiento, y un enfoque
individualizado [48]. El hallazgo de que el TCSI dio como resultado mayores
mejoras en la experiencia del paciente es consistente con el ensayo del servicio
de rehabilitación de accidentes cerebrovasculares extendidos (EXTRAS), que
encontró que los pacientes que recibieron una evaluación virtual por parte de
un miembro del equipo de alta con apoyo temprano entre 1 y 18 meses después
del alta. informaron una mayor satisfacción con algunos aspectos de su atención
que aquellos que recibieron la atención habitual [108]. Este hallazgo también
puede deberse al enfoque colaborativo y centrado en el paciente del TCSI, que
fomentó la participación activa de los adultos mayores en las discusiones, la
planificación y la toma de decisiones compartidas con respecto a su atención.
Otra posible explicación para este hallazgo es que hay pruebas que sugieren
que la mejora en la experiencia del paciente está asociada con mejoras
autoinformadas en el funcionamiento físico [109].
El hallazgo de que no hubo diferencias significativas entre los grupos para
el resultado primario [desde el inicio hasta el riesgo de reingreso hospitalario a
los seis meses (por todas las causas)] es probablemente un resultado de la
falta de poder estadístico (tamaño de muestra pequeño). El tamaño de la
muestra para el ensayo se basó en un tamaño del efecto de una diferencia del
8% en la proporción de hospitalizados durante el período de intervención de
seis meses observado en el estudio de viabilidad anterior de Ontario [48]. La
diferencia entre los grupos puede ser menor. El tamaño del efecto y el tamaño
de la muestra resultante también se basaron en consideraciones de viabilidad,
incluido el número total de participantes potencialmente elegibles disponibles,
el presupuesto y la cantidad de tiempo disponible. Es posible que el tamaño del
efecto estimado haya sido demasiado bajo para observar un efecto con la
muestra que obtuvimos en el estudio. Otra posible explicación es que durante
el período de estudio, de 2020 a 2021, los hospitales de Canadá admitieron un
11% menos de pacientes hospitalizados, en comparación con el período
prepandémico [110]. Nogueira et al. [111] informaron una disminución promedio
del 19,2% en las admisiones por accidentes cerebrovasculares agudos durante
el apogeo de la pandemia. En una revisión sistemática de 38 estudios que
involucran a una población que sufrió un accidente cerebrovascular
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tratamiento durante la pandemia de COVID­19, Van Dusen et al. [112]
encontraron que muchas poblaciones dudaban en buscar atención médica, lo
que redujo las admisiones hospitalarias por accidentes cerebrovasculares
menos graves en un promedio del 31%. La conclusión de esta revisión, que
incluyó estudios de países de ingresos altos y bajos, es que existe un claro
impacto de la pandemia de COVID­19 en el ingreso de pacientes con un
accidente cerebrovascular a nivel mundial. Dado que el tamaño del efecto es la
diferencia en los reingresos hospitalarios entre los dos grupos, si las tasas
generales de reingresos hospitalarios se redujeran en ambos grupos, el
tamaño del efecto podría haber sido menor de lo que se anticipó originalmente
y se habría requerido una muestra más grande. necesario para detectar la
diferencia más pequeña.
Los adultos mayores participantes en el presente estudio son comparables a
la población general de adultos que viven en la comunidad con accidente
cerebrovascular descrito en la literatura, como lo refleja su edad promedio (71
años) y la proporción de hombres (60%) [113­116]. Sin embargo, el número
promedio de condiciones crónicas autoinformadas [7] fue mayor que el promedio
de 5 condiciones crónicas reportadas en la literatura [117­120]. Sin embargo,
se debe tener precaución al interpretar este resultado, dada la amplia variación
en el tipo de enfermedades crónicas medidas en los diferentes estudios y
cómo se cuentan y agrupan (p. ej., contar las enfermedades cardíacas por
separado versus incluirlas en uno). agrupación cardiovascular). La mayor tasa
de enfermedades crónicas puede deberse a la naturaleza de nuestra muestra.
Es decir, los estudios existentes sobre rehabilitación de accidentes
cerebrovasculares a menudo excluyeron a los adultos mayores con
multimorbilidad [121] o con un accidente cerebrovascular previo, mientras que
nuestro estudio incluyó a este grupo.
Como resultado, este estudio puede reflejar un grupo de pacientes que son más
típicos de la población real de accidentes cerebrovasculares que se observa en
la práctica.
Nuestro estudio tiene varios puntos fuertes. Una fortaleza clave del ensayo
es que fue muy pragmático y utilizó los criterios descritos en la herramienta
PRECIS­2 [50, 122]. En consecuencia, refleja la eficacia de la intervención en
la práctica clínica del mundo real [123]. Las características pragmáticas
incluyeron el reclutamiento de participantes representativos de la población que
se presenta en el programa ambulatorio de rehabilitación de accidentes
cerebrovasculares, la entrega flexible de la intervención por parte de los equipos
de IP, el uso de resultados relevantes para el paciente (p. ej., calidad de vida,
experiencia del paciente). , la prestación flexible de la intervención por parte de
los proveedores y el uso del análisis por intención de tratar [123]. Otro punto
fuerte del ensayo fueron las altas tasas de inscripción (54%), tasas de
participación (93%) y seguimiento (<20% de abandono). En general, la tasa de
inscripción observada en este estudio es alta en comparación con otros estudios
de adultos mayores con multimorbilidad, como nuestro anterior ensayo
comunitario de rehabilitación de accidentes cerebrovasculares que informó
una tasa de inscripción del 34% [ 81], el estudio 3D ensayo que informó una
tasa de inscripción del 33% [124], y el ensayo grupal de atención guiada,
donde el 38% aceptó
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Markle­Reid et al. BMC Geriatría (2023) 23:687
participar [125]. La atención a la fidelidad de la intervención fue importante
para garantizar la coherencia y el cumplimiento del protocolo de intervención,
lo que mejorará la escalabilidad potencial de la intervención. Se utilizaron
varias estrategias para mejorar la fidelidad de la implementación de la
intervención, incluida la capacitación estandarizada de los proveedores de
atención médica, reuniones regulares (mensuales) entre los proveedores y
el equipo de investigación durante todo el período de intervención, revisión
periódica de documentos que proporcionaron un registro de los componentes
de la intervención que fueron entregados y mantener registros detallados de
las adaptaciones específicas del sitio realizadas a la intervención. Sin
embargo, el cambio de la entrega presencial a la virtual y la redistribución de
miembros del equipo de intervención para abordar los problemas de
COVID­19 desafiaron la fidelidad de la implementación de la intervención.
Cabe destacar que uno de los sitios de estudio de la clínica de
rehabilitación de accidentes cerebrovasculares para pacientes ambulatorios
con sede en un hospital estaba formado por comunidades tanto urbanas
como rurales. Las personas que viven en zonas rurales pueden tener
dificultades para acceder a la atención sanitaria debido a la falta de servicios,
el aislamiento o la falta de movilidad [34]. Dado el desafío de brindar
rehabilitación comunitaria de accidentes cerebrovasculares en áreas rurales,
esta intervención virtual puede proporcionar una estrategia efectiva y eficiente
para mejorar la atención posaguda para los sobrevivientes de accidentes
cerebrovasculares que viven en áreas rurales. Antes de la pandemia de
COVID­19, la atención virtual de accidentes cerebrovasculares (Telestroke),
que implicaba conectarse con un proveedor de atención médica por correo
electrónico, teléfono, mensaje de texto o videollamada, para el manejo de
accidentes cerebrovasculares agudos estaba bien establecida en muchas
regiones. Sin embargo, el uso de estas mismas tecnologías para brindar
rehabilitación de accidentes cerebrovasculares y apoyar la reintegración fue infrautilizado y poco
ictus [128].
Si bien surgen muchos desafíos al realizar ensayos pragmáticos que
prueban intervenciones complejas en circunstancias "normales", la gestión
de un ensayo durante una pandemia agregó una capa adicional de
complejidad, lo que generó muchas incertidumbres y desafíos únicos. Una
fortaleza notable del ensayo fue nuestra capacidad de trabajar juntos para
superar una amplia gama de desafíos metodológicos y logísticos únicos,
incluido el consentimiento y el reclutamiento de nuevos participantes, la
recopilación y gestión de datos y la ejecución de intervenciones, por nombrar
algunos. Una fortaleza importante del ensayo fue que pudimos revisar la
intervención de la entrega en persona a la virtual antes de iniciarla, lo que
ayudó a disminuir el impacto de COVID en la ejecución de la intervención.
Limitaciones del estudio
Se deben señalar varias limitaciones de este estudio. En primer lugar, nuestro
estudio se llevó a cabo dentro de dos programas hospitalarios de
rehabilitación de accidentes cerebrovasculares para pacientes ambulatorios
en Ontario, Canadá, lo que puede limitar la generalización a otros entornos.
Los sitios pueden diferir en características que pueden afectar la
implementación de la intervención, influyendo así en
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efectividad de la intervención. Por ejemplo, se sabe que la dotación de
personal varía según los programas ambulatorios de rehabilitación de
accidentes cerebrovasculares en Ontario [93]. Los ECA futuros deben
involucrar a múltiples sitios para explorar cómo se realiza la intervención en
una gama más amplia de entornos y contextos. En segundo lugar, si bien se
han realizado esfuerzos para identificar los componentes clave que hacen
que las intervenciones sean efectivas en los estudios de ESD y ASU [126,
127], nuestro estudio no tuvo el poder para detectar estos efectos y la
naturaleza compleja de nuestra intervención sugiere que puede ser engañoso
atribuir los efectos observados en nuestro estudio a componentes específicos
de la intervención.
En tercer lugar, el estudio se realizó durante la pandemia de COVID­19. A
pesar de nuestros esfuerzos por minimizar los efectos de la pandemia, no
sabemos cuáles habrían sido los resultados del estudio si se hubiera realizado
en circunstancias "normales", es decir, no bajo las limitaciones de la pandemia.
Conclusiones
Los resultados de este ECA pragmático demostraron que el TCSI produjo
mayores ganancias en el funcionamiento físico informado por los pacientes,
el autocontrol del accidente cerebrovascular y la experiencia del paciente
para adultos mayores con accidente cerebrovascular y multimorbilidad en
comparación con la atención habitual para el accidente cerebrovascular.
Estas mejoras se lograron sin aumentar los costos totales de atención médica.
Este enfoque es muy aceptable para esta población y puede implementarse
en un entorno de rehabilitación ambulatoria de accidentes cerebrovasculares
utilizando los recursos existentes. Se ha identificado que una mejor
rehabilitación y recuperación del ictus durante el período posagudo es una
prioridad estratégica clave a nivel mundial para optimizar la recuperación del
común
Esto [34].
incluye el diseño de intervenciones que apoyen directamente
a los supervivientes de un accidente cerebrovascular y a sus cuidadores
durante las transiciones de atención [5]
y abordar las brechas en la atención de transición. El TCSI tiene el potencial
de abordar esta prioridad optimizando la continuidad de la atención y
mejorando los resultados para los adultos mayores con accidente
cerebrovascular y multimorbilidad. La alineación del proyecto con la política
gubernamental, las relaciones continuas entre investigadores y tomadores de
decisiones, y el uso de estrategias integradas de traducción de conocimientos
mejorarán la adopción e implementación de esta novedosa intervención. Las
investigaciones futuras deberían incluir un ECA pragmático más amplio para
determinar la efectividad de la intervención en diversos entornos geográficos
y poblaciones etnoculturales y examinar la escalabilidad de la intervención.
Los ensayos futuros también deberían examinar la sostenibilidad de la
intervención porque muchos ensayos, incluido este, midieron sólo los efectos
a corto plazo.
Abreviaturas
TCSI Intervención de atención de transición para accidentes cerebrovasculares
IP Interprofesional
TC Atención de transición
EXACTAMENTE­2
Resumen de indicadores continuos explicativos pragmáticos, versión 2
más ordenado
Plantilla para la descripción y replicación de la intervención
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Markle­Reid et al. BMC Geriatría (2023) 23:687 Página 19 de 22

CONSERVE CONSORT y SPIRIT Extension para ensayos controlados aleatorios Conflicto de intereses
Revisado en circunstancias atenuantes Los autores declaran no tener conflictos de intereses.
CONSORT Estándares Consolidados de Informes de Ensayos
Enfermedad por coronavirus COVID­19 Detalles del autor
1
T­MoCA Versión telefónica de la Evaluación Cognitiva de Montreal Escuela de Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad McMaster, 1280 Main Street
2
HSSSUI Inventario de utilización de servicios y salud West, Room HSc3N25, Hamilton, ON L8S 4K1, Canadá. Salud
piezas Puntuación resumida del componente físico Métodos de investigación, Departamento de Salud, Evidencia e Impacto, Facultad de Ciencias de la
MCS Puntuación resumida del componente mental Salud y Centro de Análisis de Políticas y Economía de la Salud, Universidad McMaster, 1280 Main Street
CES­D Centro de Estudios Epidemiológicos Escala de Depresión­10 West, HSC 2C, Hamilton, ON L8S 4K1, Canadá.
3
SSMSQ Cuestionario de autocontrol del accidente cerebrovascular de Southampton Unidad de Investigación sobre Envejecimiento, Comunidad y Salud, Escuela de Enfermería,
P3CEQ Cuestionario de experiencia de atención coordinada centrada en la persona Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad McMaster, 1280 Main Street West, Room HSc3N25, Hamilton,
4
DE Departamento de Emergencia ON L8S 4K1, Canadá. Instituto McMaster de Investigación
5
A MÍ Imputación múltiple Laboratorio Upstream, MAP
Sobre el envejecimiento, Universidad McMaster, Hamilton, ON, Canadá.
ANCOVA Análisis de covarianza Centro de Soluciones de Salud Urbana, St. Michael's Hospital, 209 Victoria Street, Ontario M5B 1T8
6
J­MI Modelado conjunto­imputación múltiple Toronto, Canadá. y Terapia Ocupacional, Departamento de Ciencias Ocupacionales
REB Junta de Ética de la Investigación Instituto de Ciencias de la Rehabilitación, Facultad de Medicina de Temerty, Universidad de Toronto,
ECA Ensayo controlado aleatorio 160 500 University Ave, Toronto, ON M5V 1V7, Canadá.
7
EXTRAS Servicio de rehabilitación ampliada de accidentes cerebrovasculares Programa de rehabilitación, Instituto Parkwood, Hotel St. Joseph's Health
8
T1 Hora 1 Care London, 268 Grosvenor Street, Ontario N6A 4V2 Londres, Canadá.
T2 Hora 2 Centro de salud y rehabilitación Dieu Shaver, 541 Glenridge Ave, St. Cath
9
SF­12 Forma corta ­12 diferido, ON L2T 4C2, Canadá. CarePartners, 139 Washburn Drive, Kitchener, ON
FNIM Primeras Naciones, Inuit o Métis N2R 1S1, Canadá.
PT Fisioterapeuta
Antiguo Testamento
Terapeuta ocupacional Recibido: 1 de abril de 2023 Aceptado: 12 de octubre de 2023
RPN Enfermera practicante registrada
enfermera registrada
Enfermera registrada
DA Asistente de investigación

Agradecimientos Referencias
Agradecemos a los adultos mayores que participaron en este estudio, así como a las Enfermeras,
1. Canadá va. Accidente cerebrovascular en Canadá: aspectos destacados del Canadian Chronic
Fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, trabajadores sociales y logopedia
Sistema de Vigilancia de Enfermedades. 2023. Disponible en: https://www.canada.
Patólogos del lenguaje de Hamilton Health Sciences, Regional Rehabilita
ca/es/salud­publica/servicios/publicaciones/enfermedades­condiciones/accidente cerebrovascular­
Centro de Salud y Rehabilitación Hotel Dieu Shaver que
canada­fact­sheet.html .
proporcionó la intervención. También agradecemos a los gerentes de los equipos de intervención, los
2. Joundi RA, Smith EE, Yu AYX, Rashid M, Fang J, Kapral MK. Tendencias temporales y específicas por
reclutadores, los asistentes de investigación y los sitios del estudio por su apoyo a este estudio. Un último
edad en la incidencia de accidentes cerebrovasculares agudos: un estudio poblacional de 15
agradecimiento al equipo de investigación de la Unidad de Investigación sobre Envejecimiento, Comunidad y
años de datos administrativos en Ontario, Canadá. Can J Neurol Sci. 2021;48(5):685–9.
Salud (https://achru.mcmaster.ca/) por apoyar este estudio.

3. Zeng X, Balikuddembe JK, Liang P. Impacto de la comunidad

Contribuciones de los autores
rehabilitación sobre el funcionamiento físico y la actividad de la vida diaria de pacientes con
Todos los autores contribuyeron al diseño del estudio. Maureen Markle­Reid escribió el primer borrador del
accidente cerebrovascular: una revisión sistemática y un metanálisis. Rehabilitación de inhabilitación.
manuscrito y todos los autores contribuyeron a la discusión y edición. Todos los autores leyeron y aprobaron
2023;45(3):403–14.
el manuscrito final.
4. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, et al. Directrices
para el tratamiento temprano de pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo:
Fondos
actualización de 2019 de las pautas de 2018 para el tratamiento temprano del accidente
Maureen Markle­Reid (MMR) recibió financiación de la subvención para proyectos de investigación de los
cerebrovascular isquémico agudo: una guía para profesionales de la salud de la American Heart
Institutos Canadienses de Salud: PJT 166026. Esta investigación también se llevó a cabo, en parte, gracias a Association/American Stroke Association. Ataque. 2019;50(12):e344–418.
la financiación de la Cátedra de Investigación CIHR de Nivel 2 de Canadá de la Dra. Markle­Reid. El
estudio fue iniciado por el investigador. Los financiadores de este estudio no tuvieron ningún papel en el
5. Conforto AB, Liew SL, Luft AR, Kitago T, Bernhardt J, Arenillas JF. Editorial: Comprender la recuperación
diseño del estudio, la recopilación de datos, el análisis de los datos, la interpretación de los datos o la
del accidente cerebrovascular para mejorar los resultados: desde la atención aguda hasta la
redacción del manuscrito.
rehabilitación crónica. Neurol frontal. 2022;13:1021033.

6. Rehabilitación comunitaria de accidentes cerebrovasculares. Modelo de atención CoR Health, Ontario

Disponibilidad de datos y materiales.
Salud. 2022. Disponible en: https://www.corhealthontario.ca/Commu
Los conjuntos de datos utilizados y/o analizados durante el presente estudio están disponibles del autor
nity­Stroke­Rehab­Modelo­de­Cuidado­092022.pdf .
correspondiente previa solicitud razonable.
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Innovaciones en la reconfiguración del sistema importante en Inglaterra: un estudio de la efectividad,
aceptabilidad y procesos de implementación de dos modelos de atención al accidente
Aprobación ética y consentimiento para participar.
cerebrovascular. Implementar ciencia. 2013;8(1):5.
El estudio se realizó de acuerdo con la Política Estatal de los Tres Consejos.
9. Fulop NJ, Ramsay AIG, Perry C, Boaden RJ, McKevitt C, Rudd AG, et al.
ment, Conducta ética para la investigación con seres humanos [87]. La aprobación de ética institucional se
Explicación de los resultados en cambios importantes del sistema: un estudio cualitativo sobre la
obtuvo de: la Junta de Ética de Investigación Integrada (REB) de Hamilton de la Universidad McMaster (#
implementación de servicios centralizados de accidentes cerebrovasculares agudos en dos grandes metrópolis
8017) y el REB del Centro de Salud y Rehabilitación del Hotel Dieu Shaver y se renovó anualmente,
regiones bronceadas en Inglaterra. Implementar ciencia. 2016;11(1):80.
según sea necesario. La aprobación operativa para realizar el estudio se obtuvo de cada sitio del
10. Fulop NJ, Ramsay AIG, Hunter RM, McKevitt C, Perry C, Turner SJ, et al.
programa para pacientes ambulatorios. La RA obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los
Investigación sobre servicios y prestación de salud. Evaluación de reconfiguraciones de servicios
participantes antes de la inscripción en el estudio.
de accidentes cerebrovasculares agudos en diferentes regiones de Inglaterra y lecciones para su
implementación: un estudio de métodos mixtos. Southampton (Reino Unido): Biblioteca de
revistas del NIHR. Copyright © Queen's Printer and Controller of HMSO 2019. Este trabajo fue
Consentimiento para publicación
producido por Fulop et al. bajo los términos de un contrato de puesta en servicio emitido por
No aplica.
el Secretario de Estado de Salud y
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Markle­Reid et al. BMC Geriatría (2023) 23:687
Asistencia social. Este número puede reproducirse libremente con fines de investigación y estudio
privados y se pueden incluir extractos (o incluso el informe completo) en revistas profesionales siempre
que se reconozca adecuadamente.
Se realiza bordeación y la reproducción no está asociada a ningún tipo de publicidad. Las
solicitudes de reproducción comercial deben dirigirse a: NIHR Journals Library, Instituto Nacional de
Investigación en Salud, Centro Coordinador de Evaluación, Ensayos y Estudios, Alpha House,
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