Mejorar la atención de

salud desde dentro, hoy

por Steven J. Spear

Septiembre 2005
Reimpresión r0509d-e

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¿Cómo pueden los profesionales de la salud asegurarse de que
la calidad de su servicio esté a la altura de sus conocimientos y
aspiraciones? Como algunos hospitales y clínicas han descubierto,
aprender cómo mejorar el trabajo mientras éste se realiza puede
generar extraordinarios ahorros, en dinero y en vidas humanas.
Mejorar la atención de
salud desde dentro, hoy
por Steven J. Spear
E
l año pasado, en el día de Navidad, una mujer belga
de 32 años celebraba el nacimiento de una hija sana.
Usted pensará que no hay nada de extraordinario en
ello, pero siete años antes, a esta misma mujer se le había
diagnosticado un linfoma de Hodgkin. Los médicos temían
que la quimioterapia la dejara infértil, por lo que quirúrgi-
camente extirparon, congelaron y guardaron sus ovarios.
Una vez que el tratamiento concluyó y que se logró la remi-
sión del cáncer, descongelaron los tejidos y los reimplanta-
ron en su abdomen, permitiéndole concebir y dar a luz.
Tales milagros médicos –avances en los tratamientos de
fertilidad, curas del cáncer, cuidados coronarios y manejo del
SIDA, entre otros– se están volviendo tan comunes que los
damos por descontados. Pero, en Estados Unidos, el sistema
de atención de salud muchas veces no es capaz de cumplir
con las promesas de la ciencia que ocupa. A una gran canti-
dad de personas se les niega la atención, y la que se entrega
puede ser peor que la enfermedad. Según estudios del Insti-
tute of Medicine de EE.UU., unas 98.000 personas mueren
cada año en hospitales estadounidenses a causa de errores
médicos. Otros estudios indican que casi la misma cantidad
muere debido a infecciones intrahospitalarias. El Centro
para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE.UU.
Copyright 2005 Harvard Business School Publishing Corporation. All rights reserved. Todos los derechos reservados. 3
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(CDC, por sus siglas en inglés) calcula que por cada persona
que muere a causa de un error o infección, entre cinco y
diez personas adquieren una infección no mortal. Con cerca
de 33,6 millones de hospitalizaciones cada año en EE.UU.,
esto significa que 88 de cada 1.000 personas sufrirán una
lesión o enfermedad como consecuencia de su tratamiento,
y quizás seis de ellas morirán. En otras palabras, durante los
15 ó 20 minutos que a usted le tome leer este artículo, entre
cinco y siete pacientes fallecerán debido a errores médicos
e infecciones adquiridas en hospitales de EE.UU., y entre 85
y 113 resultarán lesionados. El experto en seguridad clínica
Lucian Leape compara el riesgo de ingresar a un hospital
estadounidense con el de lanzarse en paracaídas desde un
edificio o un puente.
¿Cómo es esto posible en el país que lidera al mundo en
ciencias médicas? No es que a los profesionales de la salud
no les importe. Todo lo contrario: por lo general son perso-
nas inteligentes, bien capacitadas, que eligieron sus carreras
expresamente con la vocación de curar y aliviar. Quizás
por eso muchas autoridades y académicos piensan que los
problemas del sistema de salud estadounidense tienen su
raíz en fallas de regulación y de mercado. Ellos sostienen
que las instituciones y los procesos establecidos por ley y
M e j o ra r l a at e n c i ó n d e s a l u d d e s d e d e n t ro, h o y
costumbre impiden que la demanda por atención de salud
se iguale eficientemente con aquellos más capaces de brin-
darla. Bajo esta perspectiva, el mejor tratamiento para los
males del sistema de salud estadounidense es fortalecer los
mecanismos de mercado: por ejemplo, recompensar a los
doctores de acuerdo a los resultados de los pacientes, y no
al número de pacientes que tratan; aumentar el acceso de
empleadores, individuos y aseguradores a la información
sobre la eficacia de los prestadores de salud; y ampliar las
opciones de los consumidores.
No debatiré los beneficios de estas reformas. La eficiencia
de los mercados de atención de salud podría efectivamente
estar siendo perjudicada por una regulación deficiente, y
los incentivos económicos deberían reforzar el compromiso
de los prestadores de salud con sus pacientes. Pero me temo
que la búsqueda exclusiva de soluciones basadas en el mer-
cado causará que los profesionales y los reguladores pasen
por alto enormes oportunidades para mejorar la calidad de
la atención de salud, aumentar su disponibilidad y reducir
sus costos. Me refiero a oportunidades que no requieren de
ninguna legislación o reestructuración del mercado, que
necesitan poca o nula inversión de capital y –tal vez lo más
importante– que pueden ser iniciadas hoy y realizadas en
el corto plazo por las enfermeras, los médicos, los adminis-
tradores y los técnicos que ya trabajan.
La escala de las oportunidades potenciales puede obser-
varse en los resultados de una serie de proyectos que he
seguido, durante los últimos cinco años, en varios hospitales
y clínicas de Boston; Pittsburgh; Appleton, Wisconsin; Salt
Lake City; Seattle, y otros lugares. Considere sólo un ejem-
plo. El CDC estima que las infecciones del torrente sanguí-
neo provocadas por la introducción de un catéter venoso
central afectan hasta a 250.000 pacientes al año en EE.UU.,
y resultan en la muerte de 15% o más. El CDC ubica el costo
de los cuidados adicionales por infección en las decenas de
miles de dólares. Sin embargo, una veintena de hospitales
de Pittsburgh ha logrado reducir la incidencia de infeccio-
nes por catéter venoso central en más de 50%; algunos, de
hecho, la han disminuido en más de 90%. Si se implemen-
taran en todo Estados Unidos, estas mejoras salvarían miles
de vidas y ahorrarían miles de millones de dólares.
Otros hospitales han disminuido drásticamente la inci-
dencia de infecciones que surgen de cirugías y de neumonía
asociada a ventiladores mecánicos. Incluso existen otros
que han mejorado la atención primaria de salud, los ser-
vicios de enfermería, la administración de medicamentos
y muchos otros procesos clínicos y no clínicos. Todas estas
mejoras han tenido un impacto directo en la seguridad,
calidad, eficiencia, confiabilidad y rapidez de la atención de
salud. Si los métodos que emplean estas organizaciones se
aplicaran más ampliamente, los resultados serían extraor-
Steven J. Spear (sspear@ihi.org) es miembro senior del Institute for Healthcare Improvement en Cambridge, Massachusetts.
Es coautor, junto a H. Kent Bowen, de “Decoding the DNA of the Toyota Production System” (HBR September-October 1999),
y autor de “Aprendiendo a liderar en Toyota” (HBR, Mayo 2004).
4 harvard business review
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dinarios. De hecho, usted podría leer una edición entera
de HBR, incluso varias, y durante ese tiempo el número de
fatalidades sería prácticamente cero (vea la tabla “La opor-
tunidad de la atención de salud”).
Para comprender cómo se lograron estas mejoras, es ne-
cesario analizar por qué existe esta brecha entre el desem-
peño del sistema de salud estadounidense y las habilidades
e intenciones de las personas que trabajan en él. El pro-
blema proviene en parte de la complejidad del sistema,
que genera muchas oportunidades para la ambigüedad res-
pecto de cómo debería hacerse el trabajo individual y de
cómo el trabajo de muchos individuos debería coordinarse
con éxito en un todo integrado. El tratamiento de la mujer
belga, por ejemplo, requirió que una gran cantidad de on-
cólogos, cirujanos, obstetras, farmacéuticos y enfermeras
lo hicieran bien en sus roles individuales y se coordinaran
exitosamente entre sí. A menos que todos tengan comple-
tamente claro qué tareas deben realizarse, exactamente
quién debe ejecutarlas y de qué manera deben hacerlo, el
potencial de errores siempre será alto.
El problema también surge de la forma en que los profe-
sionales de la salud reaccionan al enfrentar ambigüedades.
Al igual que personas en muchos otros sectores, tienden a
adoptar soluciones parche que satisfacen las necesidades
inmediatas de los pacientes, pero no resuelven las ambi-
güedades en sí. Como resultado, las personas enfrentan “el
mismo problema todos los días, durante años” (en palabras
de una enfermera), manifestándose regularmente como in-
eficiencias e irritaciones y, en ocasiones, como catástrofes.
No obstante, como lo han demostrado empresas líde-
res como Toyota, Alcoa, Southwest Airlines y Vanguard, es
posible gestionar las contribuciones de decenas, cientos e
incluso miles de especialistas de manera tal que su esfuerzo
colectivo no sólo sea competente y confiable en el corto
plazo, sino también que mejore continuamente en el largo
plazo. Estas empresas crean y entregan mucho más valor
que sus competidores, aun cuando atiendan a los mismos
clientes, empleen tecnologías similares y utilicen a los mis-
mos proveedores. Y si bien operan en industrias diferentes,
todas han logrado sus posiciones de superioridad mediante
la aplicación, consciente o inconsciente, de un enfoque
común para el diseño y la gestión de sus operaciones.
Como mencioné en artículos anteriores para Harvard
Business Review, lo que diferencia a las operaciones de estas
empresas es la forma en que acoplan estrechamente el
proceso de hacer el trabajo con el proceso de aprender a
perfeccionarlo a medida que éste se realiza. Las operacio-
nes están expresamente diseñadas para revelar los proble-
mas a medida que éstos tienen lugar. Cuando surgen, e
independientemente de cuán triviales sean, son abordados
rápidamente. Si la solución a un problema específico ge-
 Mejorar la atención de salud desde dentro, hoy

nera nuevo conocimiento, éste es desplegado sistemática-

La oportunidad de la mente. A su vez, los ejecutivos continuamente desarrollan
y estimulan la capacidad de sus subordinados para diseñar,
atención de salud perfeccionar e implementar esas mejoras (vea el recuadro
¿Qué pasaría si todos los hospitales de EE.UU. adoptaran “Alcanzar la excelencia operacional”).
las mejoras descritas en este artículo? Los siguientes Este enfoque sobre las operaciones puede hacer maravi-
cálculos estiman cuántas vidas y dinero se ahorrarían llas en la atención de salud, como lo demuestran los estu-
si las tasas actuales (extraídas de una serie de estudios dios de casos que mostraremos en este artículo. Veremos
empíricos) se redujeran a la mitad, y en 90%. ejemplos que ilustran cómo los administradores y profe-
sionales de la atención de salud diseñaron sus operaciones
Errores médicos en los hospitales de EE.UU. para revelar las ambigüedades y para acoplar su trabajo
Estimación del Beneficios si la Beneficios si la
con sus mejoras, y de esa manera liberarse de la cultura
nivel anual actual, tasa se redujera tasa se redujera de las soluciones provisorias. También veremos cómo los
en todo el país en 50% en 90% administradores de servicios de salud se transformaron de
rescatistas, que llegaban con soluciones prefabricadas, en
974.000 pacientes 487.000 pacientes 841.000 pacientes
con lesiones evitarían lesiones evitarían lesiones solucionadores de problemas, que ayudaban a sus colegas a
aprender el método experimental. No quiero sostener que
Entre 44.000 y Entre 22.000 y Entre 39.600 y
98.000 muertes 49.000 vidas salvadas 88.200 vidas salvadas moverse a este nuevo entorno será fácil, dadas las comple-
jidades de los lugares de trabajo en la atención de salud.
Entre US$ 17.000 Entre US$ 8.500 Entre US$ 15.300 Es probable que ello tome algún tiempo, puesto que los
millones y US$ millones y US$ millones y US$
29.000 millones en 14.500 millones 26.100 millones cambios deberán introducirse de manera gradual, a través
costos ahorrados ahorrados de proyectos piloto, para no trastornar el cuidado a los pa-
cientes. Estos cambios requerirán de un compromiso serio
Errores prevenibles en la medicación por parte de los administradores y profesionales de más
Estimación del Beneficios si los Beneficios si los alto nivel. Sin embargo, la cantidad de vidas que podrían
nivel anual actual, errores se redu- errores se redu- salvarse –sin hablar de las mejoras en la calidad y del au-
en todo el país jeran en 50% jeran en 90%
mento en el acceso a la atención de salud que serán posibles
185.000 pacientes 92.500 pacientes 166.500 pacientes gracias a los ahorros en dinero– es por cierto justificación
con lesiones evitarían lesiones evitarían lesiones más que suficiente para intentar el viaje.
Comencemos analizando qué hay detrás de las tragedias
7.000 muertes 3.500 vidas 6.300 vidas salvadas en la atención de salud que parecen ser tan frecuentes.
salvadas

US$ 2.000 millones US$ 1.000 millones US$ 1.800

en costos ahorrados millones ahorrados Ambigüedad y la cultura de
soluciones parche
Infecciones asociadas al cateterismo venoso central Por lo general, la atención en los hospitales se organiza en
Estimación del Beneficios si Beneficios si las torno a funciones. La administración de medicamentos es
nivel anual actual, las infecciones se infecciones se responsabilidad del farmacéutico; la aplicación de la anes-
en todo el país redujeran en 50% redujeran en 90% tesia, del anestesista, y así sucesivamente. El problema es
250.000 pacientes 125.000 pacientes 225.000 pacientes
que, a menudo, el sistema carece de mecanismos confiables
afectados evitarían la infec- evitarían la infec- para integrar los elementos individuales en un todo cohe-
ción ción rente, necesario para una atención segura y eficaz. La conse-
Entre 30.000 y Entre 15.000 y Entre 27.000 y cuencia es la ambigüedad respecto de quién es responsable
62.500 muertes 31.250 vidas salva- 56.250 vidas sal- exactamente de qué cosa, de cuándo y cómo hacerla. Con
das vadas
el tiempo, ocurre una falla: se administra el medicamento
US$ 6.250 millones Entre US$ 3.130 Entre US$ 5.630 equivocado o se deja sin atender a algún paciente. Entonces
en costos millones ahorrados millones ahorrados
los médicos y las enfermeras improvisan. Con la mayor rapi-
Fuente: A menos que se indique lo contrario, las cifras actuales han sido estimadas
dez, piden los medicamentos necesarios, instan a sus colegas
a partir de estudios publicados en To Err Is Human: Building a Safer Health System,
editado por Linda T. Kohn, Janet M. Corrigan, y Molla S. Donaldson (Institute of
a encontrar habitaciones disponibles para los pacientes o se
Medicine, 2000). Las lesiones provenientes de errores médicos y en la medicación van a la caza de los resultados de exámenes críticos. Por des-
han sido estimadas a partir de cifras en Eric J. Thomas y otros, “Incidence and Types
of Adverse Events and Negligent Care in Utah and Colorado”, Medical Care (Spring gracia, una vez que se ha abordado el síntoma inmediato,
2000). Las cifras sobre catéter venoso central han sido estimadas a partir de D.M.
Kluger y D.G. Maki, “The Relative Risk of Intravascular Device-Related Bloodstream todos siguen con sus ocupaciones sin detenerse a analizar
Infections in Adults”, Abstracts of the 39th Interscience Conference on Antimicrobial
Agents and Chemotherapy (American Society for Microbiology, 1999), citado en el y a corregir lo que falló en primer lugar. Inevitablemente,
informe semanal de directrices para la prevención de morbilidad y mortalidad aso-
ciadas a catéter venoso central, elaborado por el CDC, 9 de agosto 2002. el problema vuelve a surgir, y demasiado a menudo con
consecuencias fatales.

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M e j o ra r l a at e n c i ó n d e s a l u d d e s d e d e n t ro, h o y
Alcanzar la excelencia
operacional
Si se desarrollan y estimulan en la forma adecuada, existen
cuatro capacidades organizacionales básicas que producen el
tipo de excelencia operacional que presentan Toyota y otras
empresas similares:
1
El trabajo se diseña como una serie de experimentos
continuos que inmediatamente revelan problemas.
Para eliminar las ambigüedades, los empleados de las
empresas líderes en sus sectores explican, con sumo detalle,
cómo se espera que se debe realizar el trabajo, en especial si
se trata procesos altamente complejos e idiosincrásicos. Esto
aumenta las probabilidades de que los empleados tengan éxito,
ya que se ven obligados a explicitar su comprensión de determi-
nado proceso. Si fracasan, al explicar lo que se espera aumentan
las posibilidades de que los problemas se detecten más tem-
prano que tarde, puesto que las personas se sorprenderán con
los resultados no esperados. Estas empresas van más allá, al
incorporar pruebas en el trabajo que mostrarán cuándo ocurre
algo distinto a lo esperado.
2
Los problemas se abordan inmediatamente mediante
una experimentación rápida. Cuando ocurre algo dis-
tinto a lo esperado, el problema no se encara con una
solución parche. En vez de ello, es abordado por las personas
más afectadas por él. Sus ramificaciones son contenidas y se
evita que se propaguen y contaminen el trabajo de los otros.
Rápidamente se investigan las causas y se prueba las contra-
medidas, para evitar que el problema se repita. Cuando los que
abordan en primera instancia el problema se ven confundidos,
el problema rápidamente escala en la jerarquía, de modo que
puedan aplicarse perspectivas más amplias y comprometer re-
cursos adicionales para resolverlo.
3
Las soluciones se difunden a través de la experi-
mentación colaborativa. Cuando se desarrolla una
contramedida efectiva, su uso no se limita al lugar en
que fue desarrollada. Sin embargo, esto no quiere decir que la
contramedida simplemente se despliegue como una solución
universal. Los empleados se basan en sus conocimientos especí-
ficos para eliminar los defectos, aumentar la seguridad, mejorar
la capacidad de respuesta y aumentar la eficacia mediante la re-
solución de problemas, junto a colegas de otras áreas y discipli-
nas, de modo que esa contramedida y su proceso de desarrollo
son explicitados, pueden ser imitados y criticados.
4
Los empleados de todos los niveles de la organiza-
ción aprenden a convertirse en experimentadores.
Por último, los directivos de empresas como Toyota no
pretenden que la capacidad de diseñar detenidamente el trabajo,
mejorar los procesos y transferir los conocimientos sobre las me-
joras se desarrolle automáticamente o con facilidad. El coaching,
recurrir a mentores, la capacitación y las actividades de asisten-
cia llegan constantemente a cada vez más empleados de niveles
inferiores, construyendo de esa forma organizaciones que son
excepcionalmente adaptativas y que se renuevan a sí mismas.
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Considere la historia de la señora Grant, la que recogi-
mos de un artículo, escrito por David Bates en los Annals
of Internal Medicine. David llamó señora Grant (todos los
nombres en este artículo son pseudónimos) a una mujer
de 68 años que estaba recuperándose satisfactoriamente de
una cirugía cardiaca electiva, cuando de pronto comenzó a
sufrir convulsiones. Le extrajeron sangre para hacerle un
examen y le realizaron a toda prisa una tomografía com-
putarizada, la cual no reveló ninguna hemorragia, tumor u
otra causa evidente. Cuando fue devuelta a su habitación,
los profesionales de la salud se dieron cuenta de que los
resultados del examen de sangre mostraban que la mujer
sufría de una hipoglucemia aguda. Sin éxito, intentaron au-
mentar el nivel de azúcar en su sangre. Rápidamente entró
en coma y, siete semanas después, su familia la desconectó
de los sistemas de apoyo vital.
¿Cómo pudo suceder algo así? Una investigación poste-
rior reveló que, el día del incidente, a las 6:45 de la mañana,
un enfermero respondió a un alerta que indicaba que un ca-
téter arterial estaba bloqueado por un coágulo sanguíneo
e intentó desbloquearlo con un anticoagulante llamado
heparina. Sin embargo, no se encontró evidencia de que
efectivamente se hubiera administrado heparina. Lo que
sí encontraron los investigadores fue un frasco de insulina
vacío en el carro de medicamentos fuera de la habitación
de la señora Grant, aun cuando la paciente no presentaba
ninguna condición que requiriera la administración de in-
sulina. Los investigadores concluyeron que el enfermero
había administrado insulina en vez de heparina, y que este
error había causado la muerte de la paciente. En retrospec-
tiva, el error es comprensible. Tanto la insulina como la he-
parina (ambos fluidos incoloros) se guardaban en frascos de
tamaño y aspecto similares –con etiquetas difíciles de leer–,
y se encontraban uno al lado del otro en el carro.
La tragedia de la señora Grant ilustra la ambigüedad que
caracteriza a muchos ámbitos de la atención de salud y los
inconvenientes de una cultura de soluciones parche. Los
medicamentos habían sido empaquetados, etiquetados y
almacenados de esa manera, porque las personas responsa-
bles de hacerlo no sabían cómo sus decisiones sobre aspec-
tos tan específicos podían provocar problemas al personal
que administraba los remedios. La seguridad dependía, en
gran medida, de la vigilancia del personal de enfermería.
Dada la fragmentación y la suma urgencia del trabajo de
enfermería, en el mejor de los casos, ello significaba pedirles
demasiado. En el caso de la señora Grant, el momento del
error pudo haber aumentado la probabilidad de ocurren-
cia, puesto que la insulina fue administrada temprano en
la mañana, cuando el enfermero pudo no haber estado
completamente alerta, en una habitación mal iluminada.
El enfermero de la señora Grant ciertamente no fue el
primero en el hospital que confundió la heparina con la
insulina. De hecho, en un estudio de 1995, Bates (et al.)
descubrió que por cada muerte ocasionada por un error
en la medicación, había diez lesiones que no resultaban

ser fatales y 100 casos en los que se lograba evitar el daño.
En otras palabras, en la mayor parte de los casos en que las
personas cometen un error, evitan que éste perjudique a
los pacientes, principalmente actuando a tiempo y reem-
plazando el medicamento erróneo por el que corresponde.
Dado que suelen corregir su actuar rápidamente, en forma
casi refleja, casi nunca prestan atención al error. Sólo des-
pués de que un paciente muere o sufre una lesión seria, se
hace un examen serio el tipo de falta cometida y los factores
que contribuyeron a ella.
No todos los errores médicos se deben a individuos que
fallaron ante los desafíos presentados por situaciones confu-
sas. Considere el caso –investigado por el Centers for Medi-
care & Medicaid Services (perteneciente al Departamento
de Salud de EE.UU.)– de un niño de cinco años al que se le
implantaron quirúrgicamente unos sensores eléctricos en
su cerebro para tratar su epilepsia. Seis horas después de
la operación, severos ataques comenzaron a atormentarlo.
Había que administrarle de inmediato fármacos anticon-
vulsivos. A pesar de que varios neurocirujanos, neurólogos
y miembros del equipo de la unidad de cuidados intensivos
(UCI) o se encontraban en la habitación, o haciendo guar-
dias en el área o al alcance del teléfono, los medicamentos
no se administraron en el momento oportuno. El niño su-
frió un ataque cardiaco 90 minutos después de que comen-
zaran las convulsiones y murió dos días más tarde.
Cuando los investigadores le preguntaron a los médicos y
enfermeras involucrados en el caso cómo había sido posible
que el niño muriera estando rodeado de tantos profesio-
nales capacitados, todos explicaron que, en ese momento,
habían asumido que otra persona era la responsable de
administrar los remedios. El personal de la UCI supuso que
los neurólogos estaban a cargo. El personal de neurocirugía
creyó que la UCI y los neurólogos eran los responsables.
Los neurólogos pensaron que los otros dos servicios debían
hacerlo. Los que estaban al alcance del teléfono dijeron que
eran quienes estaban junto a la cama del paciente.
Es probable que cada uno de estos profesionales haya
estado involucrado en cientos de transferencias de atención
ambiguas. En esos casos, sin embargo, el paciente no sufrió
una crisis inesperada o una de las partes involucradas se
había hecho cargo de la situación. Por desgracia, el éxito
de esas soluciones parche, en ocasiones heroicas, ocultó la
ambigüedad que las hizo necesarias en primer lugar.
Despejar las ambigüedades
¿Qué pueden hacer los hospitales y las clínicas para preve-
nir este tipo de tragedias? La experiencia de la unidad de
cuidados prequirúrgicos del Western Pennsylvania Hospi-
tal (“West Penn”), en Pittsburg, muestra cómo las organi-
zaciones pueden transitar desde un ambiente ambiguo, en
el que predominan las soluciones parche, a uno en el que
los problemas se hacen inmediatamente evidentes y son
abordados a medida que ocurren.
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Mejorar la atención de salud desde dentro, hoy
En un día normal, la unidad de cuidados prequirúrgicos
del hospital preparaba a cerca de 42 pacientes para las ci-
rugías programadas. A su arribo, un paciente se registraba
con una secretaria de la unidad, quien lo ingresaba en el sis-
tema. Posteriormente, una enfermera se llevaba su historial
médico y le realizaba un examen físico. Una de las partes
cruciales de este trabajo de preparación era la extracción de
sangre para la realización de exámenes de sangre, los cuales
proporcionaban información indispensable para el equipo
quirúrgico. En ocasiones, la enfermera examinadora extraía
la sangre; en otras, le pedía a un técnico que lo hiciera;
y también podía ocurrir que si algo distraía su atención,
nadie lo realizaba. El resultado de este procedimiento del
tipo “hazlo si puedes” era que, en promedio, el análisis san-
guíneo de uno de cada seis pacientes no estaba listo antes
de que el paciente estuviera listo para ingresar a la sala de
operaciones. Esto era altamente costoso en varios sentidos.
Un retraso en el ingreso de un paciente a la sala de ope-
raciones significaba que el personal quirúrgico estuviera
paralizado, a un costo estimado de US$ 300 por minuto.
También implicaba retrasar la operación –y en algunas
ocasiones incluso cancelarla– a pacientes que estaban en
ayunas y ansiosos por el procedimiento.
Cuando la unidad revisó los pasos usados en la extrac-
ción de sangre detectó, y posteriormente eliminó, de forma
sistemática una serie de ambigüedades. Primero, si bien es-
taba claro que era necesario extraer sangre a cada paciente,
para el personal de enfermería a menudo no estaba claro
si el procedimiento ya se había hecho. Para eliminar esta
confusión, la unidad introdujo indicadores visuales para
identificar cuáles eran los pacientes que aún necesitaban
ser examinados y cuáles no. El sistema consistía en pegar
adhesivos en los historiales clínicos y señales a los pies de
la cama, lo cual podía realizarse con facilidad durante la
preparación prequirúrgica.
Pero incluso cuando existía claridad acerca de qué pa-
cientes necesitaban que se les extrajera sangre, no había
certeza de quién debía hacerlo. ¿La enfermera? ¿Un téc-
nico? Para abordar esta segunda ambigüedad, la unidad
designó a un determinado miembro del personal, a quien
llamaremos Mary, para que fuera la única persona encar-
gada de extraer sangre a todos los pacientes. La designación
de Mary tuvo resultados positivos: la cantidad de pacientes
que no alcanzaba a obtener los resultados de sus exámenes
de sangre cayó drásticamente. Aún así, algunos pacientes
seguían estando listos para cirugía antes de que sus exáme-
nes se hubiesen completado.
Al final se descubrió que si bien Mary podía saber cuáles
eran los pacientes a los que se debía extraer sangre, no siem-
pre lograba hacerlo con la suficiente antelación para volver
con los resultados a tiempo para la cirugía. Con el fin de que
el laboratorio tuviera la mayor cantidad de tiempo posible
para procesar las muestras, las enfermeras acordaron que
la extracción de sangre debía realizarse tan pronto como
fuera registrado el paciente.
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Esta mejora también redujo, aunque no eliminó, el pro-
blema. Sin embargo, al investigar incidentes posteriores,
el personal de enfermería descubrió otro grado de ambi-
güedad. Aunque Mary tenía claro que era responsable de
tomar las muestras de sangre una vez que los pacientes
fueran admitidos, no siempre sabía cuándo se había com-
pletado el registro. No existían señales claras que indicasen
cuándo Mary debía comenzar con su trabajo. Para resolver
este problema, Mary y la secretaria de la unidad estable-
cieron una señal visual simple, confiable e inequívoca: una
tarjeta debía colocarse en un estante. Si no había tarjetas
en el estante, no era necesario tomar muestras. Si había
una tarjeta en el estante, ello significaba que un paciente ya
había sido admitido y estaba listo para que se le tomara la
muestra. Si dos o más tarjetas comenzaban a apilarse en el
estante, ello indicaba que Mary estaba tomando las mues-
tras a un ritmo más lento que el ingreso de pacientes.
A pesar de todas estas mejoras, todavía había pacientes
que llegaban a la sala de operaciones sin sus análisis de
sangre completados. Mary y sus colegas volvieron a revisar
el proceso. Estaba claro cuáles eran los pacientes que nece-
sitaban que se les extrajera sangre, quién era responsable
de hacerlo y cuándo Mary debía tomar las muestras. Lo
que aún no estaba claro era dónde debía llevarse a cabo el
procedimiento. Con el objeto de eliminar esta última ambi-
güedad, la unidad convirtió un pequeño closet en una ha-
bitación para extraer la sangre. Los objetos almacenados se
llevaron a otro lugar, se pintaron las paredes, se instalaron
luces, se guardaron los suministros necesarios y se dispuso
una cómoda silla para los pacientes. Con este cambio final,
la cantidad de pacientes que estaban listos para ingresar
a la sala de operaciones sin que tuvieran completados sus
análisis de sangre se redujo a –y se mantuvo en– cero.
Además de la iniciativa sobre la toma de muestras de
sangre, la unidad de Mary realizó una serie de proyectos si-
milares para mejorar la confiabilidad del trabajo, mediante
pruebas reiterativas y rápidas. Uno de esos esfuerzos apun-
taba a mejorar la comodidad y dignidad de los pacientes. En
el pasado, la unidad solía realizar la preparación quirúrgica
de los pacientes con la mayor rapidez posible, para asegurar
que los cirujanos nunca tuvieran que mantenerse a la es-
pera. Ello incluía que los pacientes se cambiaran y vistieran
las incómodas y poco discretas batas de hospital bastante
antes de tiempo, lo cual significaba que debían esperar en
público durante un promedio de 25 minutos, antes de que
se les asignara una cama.
Un equipo de la unidad pasó medio día ensayando una
serie de innovaciones para permitir a los pacientes que el
cambio de ropa se retrasara hasta que una cama estuviera
libre. Los miembros del equipo probaron y luego establecie-
ron señales para indicar qué cama estaba disponible, para
quién y en qué momento. Se creó un área para cambiarse
de ropa, equipada con una serie de señales y carteles, dise-
ñados para asegurar que los pacientes perdieran o extravia-
ran sus efectos personales. Antes de elegir el área, el equipo
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probó distintas habitaciones y tipos de mamparas para ver
qué lugar otorgaba mayor privacidad y hacía más fácil el
cambio de ropas. Los cambios hicieron una gran diferencia.
El número de pacientes que debía esperar en público, con
sus batas puestas, a cualquier hora del día, pasó de cinco a
cero. Ahora podían esperar vestidos con su ropa de calle,
acompañados de sus familias, hasta que las camas estuvie-
ran listas.
Las mejoras implementadas en West Penn no surgieron
porque los trabajadores de primera línea comenzaran re-
pentinamente a evitar las soluciones parche y en vez de ello
se detuvieran a crear contramedidas confiables. Gran parte
de los éxitos puede atribuirse al apoyo en la resolución de
problemas brindado por la coordinadora clínica de la uni-
dad, Karen, cuyo papel se había redefinido en el transcurso
de los proyectos.
Con anterioridad, Karen había sido la persona de último
resorte cuando los miembros del personal de la unidad no
podían construir soluciones parche. Si no podían conseguir
ciertos documentos necesarios, ella lo hacía; si ciertos análi-
sis de laboratorio estaban perdidos, ella iba en su búsqueda.
Las nuevas responsabilidades de Karen eran muy distin-
tas. Los miembros de la unidad llegaban a plantearle sus
problemas –incluyendo aquellos que ellos mismo podían
resolver–, uno por uno, a medida que éstos surgían, en vez
de presentárselos agrupados o todos juntos, una vez que
hubiesen ocurrido. Cuando era alertada de un problema,
Karen trabajaba con quien lo había planteado para inves-
tigar las causas, desarrollar una solución, y poner a prueba
y validar los cambios. No se trataba de soluciones ad hoc
–como presionar a la farmacia para acelerar un pedido en
específico–, sino más bien de cambios básicos en el diseño
del trabajo, dirigidos a evitar por completo que el problema
ocurriese.
En las organizaciones de más alto desempeño, todos los
trabajadores –no solo los de primera línea– necesitan estar
capacitados para aprender la forma de reducir sistemáti-
camente la ambigüedad y de mejorar continuamente los
procesos mediante experimentos rápidos y repetitivos. Para
aprender a navegar según el nuevo enfoque, Karen tuvo
un mentor, Alex, quien trabajaba con ella varios días a la
semana. Siendo ex administrador de hospital, Alex estaba
capacitado en los principios del Sistema de Producción To-
yota (TPS, por sus siglas en inglés). El rol de Alex no fue el
de enseñarle a Karen la manera de aplicar, en el ámbito
hospitalario, las ampliamente usadas herramientas del TPS
(como las cuerdas “andon” o las tarjetas “kanban”), sino el
de instruirle a desarrollar técnicas y métodos análogos para
la resolución de problemas que se ajustaran a la idiosincra-
sia de su unidad.
Un año después de la redefinición del papel de Karen, su
unidad identificó y resolvió 54 problemas distintos, aproxi-
madamente uno por semana. Estos variaban en cuanto a
su alcance, impacto y tiempo involucrado, pero en cada
uno de ellos se siguió el enfoque descrito. Como muestra la
 Mejorar la atención de salud desde dentro, hoy

Eliminar la ambigüedad y las soluciones parche

En el momento podría parecer que, enfrentado a un problema, lo más eficaz sea aplicar una solución parche con la mayor
rapidez posible, especialmente si hay vidas en peligro. Sin embargo, vea cuánto tiempo se ahorró –y cómo mejoró el cui-
dado de los pacientes– cuando los empleados del Western Pennsylvania Hospital dejaron de aplicar soluciones parche y
eliminaron sistemáticamente la ambigüedad de sus procesos de trabajo, mediante una serie de experimentos rápidos faci-
litados por un superior.

SISTEMA AMBIGUO ENFOQUE DE

Indicador DE SOLUCIONES PARCHE EXPERIMENTACIÓN RÁPIDA

Tiempo entre ingreso y comienzo del registro: Hasta 2 horas 0

Tiempo gastado en el registro de los pacientes: Entre 12 minutos y 1 hora 3 minutos

Tiempo en reunir la ficha médica de los pacientes: 9 horas por día 2 horas y 15 minutos

Cantidad de fichas con páginas sin revisar: 35 Menos de 1

Tiempo perdido por las enfermeras a causa de esto: 70 minutos Insignificante

Cantidad de pacientes en bata esperando Entre 4 y 7 en cualquier 0

sentados en los pasillos: momento del día.

Tiempo de espera en bata, en público: 25 minutos, en promedio. 0

Pacientes con análisis de laboratorio incompletos: 7, de un total de 42. 0

Disponibilidad de suministros: Algunos no disponibles; otros Todos disponibles en el lugar,

disponibles en abundancia, pero el momento y la cantidad
vencidos. requeridos.

Cantidad de informes del banco de sangre Entre 10 y 11 por día. 0

innecesariamente emitidos:

tabla “Eliminar la ambigüedad y las soluciones parche”, un
enfoque sistemático para eliminar problemas no requiere
de más tiempo que una solución parche.
Grandes logros mediante
cambios pequeños
Tomados por separado, cada uno de los cambios imple-
mentados en West Penn eran pequeños, pero al sumarse
llevaron a una notable mejora en el desempeño de la
unidad prequirúrgica. Esto también es característico del
cambio en Toyota: por lo general, las personas no buscan
drásticas y grandes soluciones. En vez de ello, dividen a los
grandes problemas en partes más pequeñas y manejables,
y generan un flujo continuo de cambios repetitivos que,
en su conjunto, entregan resultados espectaculares. Esta
determinación a abordar las cosas pequeñas subyace en
la notable reducción de las infecciones en el torrente san-
guíneo, asociadas a los catéteres intravenosos centrales,
que fue lograda por los hospitales que participaron en la
Pittsburgh Regional Healthcare Initiative (PRHI, por sus
siglas en inglés).
Usados para acelerar la administración de medicamen-
tos, los catéteres intravenosos centrales se insertan en vasos
sanguíneos que conducen al corazón. Las infecciones que
surgen de este procedimiento involucran un costo altí-
simo. Las cifras que mencioné al comienzo de este artículo
–250.000 pacientes que sufren infecciones asociadas a caté-
teres venosos centrales, en hospitales estadounidenses, con
15% o más de fallecimientos– son sólo promedios. La tasa de
mortalidad de un solo miembro de la PRHI, LifeCare Hospi-
tals de Pittsburgh, era de un sorprendente 40%, y el costo de
cada caso oscilaba entre US$ 25.000 y US$ 80.000.
El CDC elaboró una serie de directrices para la inserción
y el mantenimiento de los catéteres intravenosos centrales.
Sin embargo, tal como se dieron cuenta los profesionales
de la PRHI, las pautas son genéricas para todos los hos-
pitales y no toman en cuenta los factores idiosincrásicos
relacionados con el paciente, el lugar y el profesional de la
salud, los cuales son las causas de origen de las infecciones

septiembre 2005  9
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M e j o ra r l a at e n c i ó n d e s a l u d d e s d e d e n t ro, h o y

específicas. Es por ello que para mejorar los procedimientos
relacionados con los catéteres los hospitales de la PRHI
decidieron identificar todas las causas potenciales de infec-
ciones asociadas a las sondas y todas las variaciones locales.
Como resultado, las contramedidas que generaron estos
hospitales se ajustaron a la carga de casos, el personal y las
necesidades particulares de las instituciones y unidades.
Así, los hospitales desarrollaron contramedidas de la misma
forma que lo hicieron Mary, Karen y sus colegas en West
Penn. Respondieron con rapidez a problemas específicos,
probando velozmente una serie de soluciones posibles, y
aquellos con puestos más altos tomaron la responsabilidad
de permitir a sus subordinados a tener éxito en el diseño y
la mejora del trabajo.
Por ejemplo, en Monongahela Valley Hospital, un grupo
de especialistas en control de infecciones documentó cada
colocación de catéteres para identificar todas las variacio-
nes y sus defectos. Monitorearon con detención todas las

Combinar contramedidas tiene un gran impacto

En su intento de eliminar las infecciones al torrente sanguíneo asociadas a catéter intravenoso central (CLAB, por sus siglas
en inglés), los hospitales de la Pittsburgh Regional Healthcare Initiative establecieron una gran variedad de pequeños per-
feccionamientos de procesos que en conjunto lograron una mejora drástica.

Hospital Contramedida Resultado

LifeCare • Evitar catéteres femorales debido a mayor riesgo de infección. 87% de disminución en infecciones
Hospitals • Cambiar el tipo de desinfectante. CLAB, aun cuando la cantidad de
•U
 sar vendas transparentes para mejorar la visibilidad de catéteres colocados aumentó 9,75%.
la herida y reducir la necesidad de manipulación física
durante la inspección.
• Anunciar cada lapso de lavado de manos.

•H
 acer que las enfermeras preguntaran a diario a los doctores
si los catéteres podían ser removidos o puestos en zonas de
menor riesgo.
•C
 ambiar los catéteres en todas las nuevas admisiones, debido
a que no se conocen los antecedentes de los actuales.
• I nformar diariamente al CEO todas las infecciones e investi-
gar de inmediato cada caso.

Monongahela •E
 xigir que los kits siempre estén completos, para que los Desde 2002, cero infecciones en
Valley Hospital médicos siempre puedan llevar la vestimenta de protección la Unidad de Cuidados Intensivos
hospitalaria.
(UCI) y 1 en la Unidad de Cuidados
•E
 xigir que el laboratorio informe sobre los cultivos positivos
Coronarios. (Promedio a nivel nacio-
apenas sean identificados; iniciar de inmediato un análisis
nal es 5 infecciones cada 1.000 días
de las causas raíces.
de cateterismo). Cero infecciones de
• Evitar los catéteres femorales.
tracto urinario y cero neumonías por
respiradores en seis meses.

UPMC • Asegurar que se cumplan los requisitos de lavado de manos. Una UCI no tuvo ninguna infección
Health System • Mejorar los kits de protección y utilizarlos en forma regular. CLAB durante varios meses. En todo
•P
 ermitir que los médicos residentes coloquen catéteres sólo el sistema la tasa bajó a 1,2 infeccio-
bajo supervisión hasta que estén formalmente capacitados. nes cada 1.000 días de cateterismo.

Allegheny • Investigar cada infección en cuanto se descubra. Las infecciones bajaron de 37 en

General Hospital • Extraer todos los catéteres femorales antes de 24 horas. 2003 a seis en 2004. Las muertes en
• Prohibir la reinstalación de catéteres defectuosos. ese mismo período disminuyeron de
• Extraer los catéteres de todos los pacientes transferidos. 19 a una. Reducción de costos direc-
tos de US$ 1,4 millones.
•U
 tilizar vendajes antimicrobianos para los catéteres que se
coloquen por dos semanas o más.

10 harvard business review

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inserciones de sondas, los cambios de vendas, la adminis-
tración de medicamentos a través del catéter y la extracción
de sangre, para detectar hasta el más mínimo descuido en
la técnica y en la esterilización. Cada vez que el equipo
observó un problema en el proceso, de inmediato desarro-
llaba y probaba algún tipo de contramedida.
Al igual que las innovaciones desarrolladas en West Penn,
las contramedidas que desarrollaron estos hospitales apun-
taban a eliminar ambigüedades y aumentar la especificidad
de la misma manera; específicamente, en cuatro niveles del
diseño de sistemas: producción, responsabilidad, conexión
y método. De la misma forma como se hizo en West Penn,
los cambios implementados en los hospitales de la PRHI
fueron diseñados para que estuviera absolutamente claro:
• Quién debía realizar qué procedimiento (producción),
• Quién debía encargarse de cuál aspecto de la inserción y
mantenimiento de los catéteres (responsabilidad),
• Exactamente qué señales debían usarse para desencade-
nar el trabajo (conexión), y
• La forma precisa en que se llevaría a cabo cada paso del
proceso (método).
Por ejemplo, varios hospitales decidieron reemplazar los
catéteres centrales en todas las admisiones nuevas, dado
que no se conocían los antecedentes de dichas sondas, sim-
plificando de esta manera la producción. Para asegurar que
fueran insertadas correctamente, algunas unidades asig-
naron dicha responsabilidad sólo a quienes hubiesen sido
específicamente capacitados en las técnicas más avanzadas
de cada hospital (paralelamente, se aumentaba el tamaño
de ese grupo mediante adiestramiento adicional).
En cuanto a las conexiones, se añadieron señales visuales
–como etiquetas adhesivas– a los historiales clínicos y a las
camas de los pacientes, para que los catéteres se extrajeran
lo más pronto posible. Otras señales de este tipo se usaron
para indicar cuándo un catéter debía ser cambiado de un
área del cuerpo, conocida pos su alto riesgo de infección, a
una de más bajo riesgo, o bien para aclarar cuando las son-
das debían ser sometidas a mantenimiento o reemplazadas.
Vendas transparente comenzaron a ser usadas para que re-
sultase más fácil determinar si una lesión estaba sana o no.
Con respecto a los métodos, se implementaron cambios
en los materiales y técnicas desinfectantes, y los envases en
que venían los catéteres se modificaron en varias ocasiones
(uno de ellos consistió en colocar los guantes en la parte
superior del envase, de modo que al extraerlos no se conta-
minaran los demás componentes). Se probaron cortinas de
distintos tamaños, para asegurar que no fueran demasiado
pequeñas como para que fueran ineficaces, ni demasiado
grandes, como para que se salieran de su lugar cuando los
pacientes se movían.
Los resultados de esta iniciativa fueron impresionantes.Por
ejemplo, sólo en el Allegheny General Hospital, el número
de pacientes que sufría de infecciones asociadas a los catéte-
res intravenosos centrales disminuyó de 37, en un año, a seis,
en el próximo. Y las muertes asociadas cayeron de 19 a una
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Mejorar la atención de salud desde dentro, hoy
(para apreciar el efecto acumulado, vea la tabla “Combinar
contramedidas tiene un gran impacto”).
Simulación y experimentos
Cualquiera sea el día, los empleados de Toyota involucrados
en diseño y producción estarán realizando algún tipo de si-
mulación o experimento, junto a trabajadores y ejecutivos,
para descubrir cómo probar ideas de la manera más rápida
y económica posible. Atornillan aquello que de lo contrario
soldarían; pegan aquello que de otra manera atornillarían;
o simplemente sujetan aquello que usualmente pegarían.
El objetivo es comprimir el tiempo que va desde que se
formula una idea hasta que se la pone a prueba.
La farmacia del hospital University of Pittsburgh Medical
Center (UPMC), South Side, aplicó este enfoque para identi-
ficar y resolver los problemas con su proceso de despacho de
medicamentos. Se suponía que la farmacia debía entregar
a tiempo los medicamentos a lo largo del hospital, de modo
que las enfermeras pudieran administrarlos en el momento
programado. Sin embargo, cuando las enfermeras iban a
recogerlos, a menudo se encontraban con que no estaba lo
que necesitaban. Esto desencadenaba soluciones parche.
Las enfermeras debían interrumpir su trabajo para comuni-
carse con la farmacia y pedirle al personal de ésta que le si-
guiera la pista a los pedidos: ¿Los habían recibido? ¿Habían
ingresado al sistema? ¿Habían sido preparados? ¿Habían
sido entregados? ¿Dónde estaba el medicamento faltante?
¿Cuán rápido podían enviárselos a la persona que lo nece-
sitaba? El seguimiento de un medicamento faltante –con
todas sus interrupciones en la atención– podía consumir
horas del tiempo de enfermeras, farmacéuticos y técnicos.
El problema, descubrió la farmacia, era que la adminis-
tración de los medicamentos se realizaba por tandas. Los
médicos realizaban sus rondas temprano en la mañana
–antes del horario de oficina y de las cirugías– y el segui-
miento de los pacientes a lo largo del día. A medida que
cambiaban las condiciones de los pacientes, los doctores
hacían más pedidos de medicamentos, los cuales eran re-
colectados y entregados periódicamente a la farmacia. Allí,
los farmacéuticos ingresaban las órdenes en el sistema com-
putacional, y su experiencia les permitía identificar proble-
mas potenciales con las dosis, interacciones, alergias y otros
factores similares. Los pedidos se acumulaban a lo largo del
día y luego éstos eran impresos para todos los pacientes al
finalizar la tarde. Al día siguiente, el personal de la farma-
cia comenzaba a prepararlos, reuniendo las mezclas y el
volumen adecuados para cada paciente. Este trabajo era
completado temprano por la tarde, momento en el cual
el técnico encargado entregaba los pedidos a las unidades
de enfermería. Dadas las 12 a 24 horas que había entre que
se hacía y se preparaba un pedido, era muy probable que
cambiasen las necesidades de medicación, desencadenando
soluciones parche para lograr que los pacientes recibieran
los remedios apropiados, así como un montón de trabajo
11
M e j o ra r l a at e n c i ó n d e s a l u d d e s d e d e n t ro, h o y
innecesario para volver a almacenar los pedidos antiguos y
para asegurarse de que a los pacientes no se les cobrase por
medicinas que ya no necesitaban.
En estas situaciones, la tentación es hacer un brainstor-
ming para encontrar una respuesta, en el cual todos propo-
nen soluciones extraídas de su experiencia personal. Pero
éste no fue el enfoque escogido. Como primer paso para
determinar cómo mejorar el proceso de preparación de
los medicamentos, el personal de farmacia se reunió para
identificar cuáles eran las demandas que las unidades de
enfermería realmente le hacían a la farmacia. Contaron los
pedidos realizados el día anterior, los dividieron por la can-
tidad de horas en que funcionaba la farmacia, y concluye-
ron que si ésta quería funcionar al mismo ritmo con que se
consumían los medicamentos debía preparar y entregar un
pedido cada tres minutos. Esto les dio una meta concreta:
en vez de preguntarse por los cambios que debían hacer
para “mejorar” el proceso, se preguntaron por los factores
que les impedían desempeñarse a la perfección.
Para encontrar la respuesta a esa pregunta, realizaron
una simulación. Un farmacéutico y un técnico fueron ali-
neados en la farmacia, y cada tres minutos se les pasaba
un pedido, el cual trataban de preparar. Al tratarse de un
experimento, el personal usó los pedidos del día anterior, y
depositó los medicamentos en una caja de cartón, en vez de
pedir a un técnico encargado de la entrega que los llevase
hasta la unidad de enfermería. Se puso en marcha un cro-
nómetro, un colega entregó a los dos empleados el primer
pedido, y ellos lo prepararon. Tres minutos más tarde, el
farmacéutico y el técnico recibieron un segundo pedido y
también lo prepararon. Se les entregó entonces un tercer
pedido, pero antes de que pudieran encontrar los medica-
mentos en el depósito, sacar la dosis correcta, etiquetarla,
revisarla y empaquetarla, los tres minutos ya habían pasado
y recibieron una cuarta orden.
En ese momento, detuvieron el experimento y se pregun-
taron: “¿por qué no pudimos preparar el tercer pedido?”.
Esta pregunta era crucial y la semántica importaba. Al pre-
guntar “¿por qué no hiciste tu trabajo?”, se obtiene una
respuesta muy diferente, por lo general una explicación
defensiva sobre lo trabajadora que es una persona, sobre
cómo trató de hacer todo lo posible para no fallar, y así suce-
sivamente. Al preguntar por qué alguien no pudo preparar
el pedido, se obtiene un impedimento específico, como el
hecho de que algunos ingredientes se almacenaban dema-
siado lejos o que la letra de los médicos era muy difícil de
leer.
En este caso, el técnico y el farmacéutico se dieron cuenta
de que no habían podido preparar el pedido porque la me-
dicación que buscaban no pudo ser hallada, y mientras lo
hacían, ya se les había acabado el tiempo. Esta razón tan
específica fue registrada –“El medicamento X estaba en
un lugar incierto”–, y se continuó con el experimento. Al
equipo se le entregó un nuevo pedido y fue preparado.
Transcurrieron tres minutos. Otro pedido, y se obtuvo otra
12 harvard business review
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entrega exitosa a la caja de cartón. Pasaron otros tres minu-
tos. Se entregó otro pedido, y surgió un nuevo problema.
Cuando uno de los empleados intentó imprimir una eti-
queta, la impresora se atascó, retrasando el proceso e im-
pidiendo que el equipo pudiera mantener el ritmo. Había
otro problema específico por resolver. El proceso de tratar
de preparar un pedido cada tres minutos continuó durante
toda la mañana y, a la hora del almuerzo, los dos empleados
contaban con decenas de respuestas muy específicas de por
qué la farmacia no podía preparar los pedidos a tiempo.
Algunos de los problemas eran fáciles de corregir, por
ejemplo, almacenando los medicamentos según su frecuen-
cia de uso, en vez de hacerlo alfabéticamente. Otros eran
más complicados, como agilizar el despacho de los medi-
camentos desde la farmacia, cambiar la ruta de entrega
que seguían los técnicos dentro del hospital, y la forma de
efectuar los pedidos a los distribuidores. Pero independien-
temente de si eran simples o complejos, los cambios tuvie-
ron un gran efecto acumulado. La farmacia era en última
instancia incapaz de procesar y entregar cada pedido indi-
vidualmente; en gran parte, ellos se debía a que los médicos
solían realizar los pedidos por tandas, mientras hacían sus
rondas, y porque los técnicos encargados de su entrega no
podían llevar, al mismo tiempo, tantos pedidos diferentes a
sus diversos destinos. Sin embargo, la farmacia logró prepa-
rar tandas de medicamentos cada dos horas, en vez de cada
24 horas. Como resultado, la incidencia de medicamentos
faltantes en las salas de hospital cayó 88%.
Los ahorros en términos del tiempo de farmacia y de
administración de los medicamentos fueron igual de sor-
prendentes. El tiempo que se gastaba en buscar los me-
dicamentos disminuyó en 60% y la falta de existencias se
redujo en 85%, sin que hubiera inversiones en tecnología
de por medio. El inventario de medicamentos total se re-
dujo y los costos de los fármacos disminuyeron debido a
que era menos probable que se perdieran, desperdiciaran
o echaran a perder. Por ejemplo, con el viejo sistema, los
medicamentos intravenosos se entregaban 48 horas antes
de que realmente se necesitaran. Esto era problemático por-
que muchos medicamentos intravenosos debían ser refri-
gerados o mantenidos en un ambiente controlado, lo cual
implicaba destinar un valioso espacio de almacenamiento
en las unidades de enfermería. Además, el estado de un
paciente a menudo cambiaba antes de que se le adminis-
traran los medicamentos intravenosos, de modo que más
de 30% eran devueltos a la farmacia. Puesto que algunos
medicamentos se echaban rápidamente a perder, una vez
que se mezclaban con una solución salina, muchas veces el
personal de la farmacia se veía obligado a botar los fárma-
cos que eran devueltos. Bajo el nuevo procedimiento, los
medicamentos intravenosos eran preparados y entregados
poco tiempo antes de que se necesitaran, reduciendo signi-
ficativamente su despilfarro y las demandas de espacio en
las salas de enfermería.
Lo que ocurrió con posterioridad al experimento del

hospital UPMC South Side fue tanto o más interesante
que el experimento en sí. Cuando el personal de apoyo de
las salas de operaciones del hospital UPMC Shadyside se
enteraron de las mejoras en South Side, trataron de aplicar
las mismas herramientas y prácticas. Sin embargo, pronto
descubrieron que las soluciones implementadas en South
Side no eran apropiadas debido a las diferencias del tra-
bajo entre ambas organizaciones. Por ello, los empleados de
Shadyside visitaron South Side y conocieron cada paso del
proceso de simulación que acabo de describir. Al hacerlo,
llegaron a comprender que lo que necesitaban era dominar
el proceso de solución de problemas más que las soluciones
150
150 específicas a los problemas. Por consiguiente, efectuaron un
experimento similar en su propio hospital, que les permitió
120
120 descubrir problemas y soluciones distintos.
90
90
El enfoque de la línea modelo
Cuando las organizaciones analizan por primera vez sus 60
60
problemas, inevitablemente sienten la tentación de imple-
mentar sus soluciones a lo largo de toda la organización,30
30
mediante la instalación de un conjunto de herramientas y
procedimientos comunes, de manera rápida y general. No 5 2001
5
obstante, este enfoque presenta algunas dificultades.
En primer lugar, como descubrieron en Shadyside, las
4
4 soluciones de una situación determinada puede que no
sean válidas en otra. En segundo lugar, los cambios más efi-
3
3 caces –en West Penn, South Side y otros– son los de menor
envergadura, generados mediante experimentos rápidos. Si
2
2 se incluye a un grupo demasiado grande en el despliegue
inicial, los experimentos se tornarán poco manejables, lo
1
cual requerirá que demasiadas personas modifiquen buena 1
parte de su trabajo al mismo tiempo. Después de todo,
incluso una pequeña unidad de enfermería está confor-
mada por las varias enfermeras que componen cada turno
–matutino, vespertino, nocturno–; los reemplazos de fines
de semana, vacaciones y otros por el estilo; además de las
decenas de médicos encargados de admitir a los pacientes.
Por último, lo que diferencia a las empresas como Toyota
no es su cartera de soluciones actuales, sino su capacidad
de generar repetidamente nuevas soluciones. Una forma
de perfeccionar esta capacidad es a través del concepto de
“línea modelo”; en esencia, se trata de crear un modelo de
la línea de producción, una pequeña incubadora dentro de
la organización, en la cual las personas puedan desarrollar
y poner en práctica la habilidad de diseñar y perfeccionar el
trabajo a través de experimentos, y en la que los ejecutivos
puedan ensayar su papel de facilitar este proceso en curso
de solución de problemas y de mejoras.
El hospital Shadyside usó con gran éxito el enfoque de
línea modelo en sus esfuerzos por mejorar varios aspectos
de la calidad de su atención. En vez de abrumar al per-
sonal con una iniciativa de gran envergadura, el hospital
comenzó a experimentar con algunas camas de una sola
unidad de enfermería y, en un principio, abordó solo uno
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Mejorar la atención de salud desde dentro, hoy
Reducción radical de infecciones
En menos de tres años, usando técnicas adaptadas del
Sistema de Producción Toyota, la Pittsburgh Regional
Healthcare Initiative redujo la cantidad de infecciones
asociadas a catéter intravenoso central (CLAB) en más de
50%. La tasa por cada 1.000 días de cateterismo (el indica-
dor usado en hospitales) cayó de 4,2 a 1,9.
Cantidad de CLAB
150
120
90
60
30
Q3 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 Q1 Q2
2002 2003 2004
Trimestre / Año
de los tantos problemas que afectaban la capacidad de las
enfermeras de atender a los pacientes.
Al igual que muchos hospitales, Shadyside descubrió que
sus enfermeras destinaban un tiempo desproporcionado a
atender al sistema y no a los pacientes, persiguiendo ma-
teriales, servicios e información. Un agravante recurrente
estaba asociado a las bombas de analgesia controladas por
el paciente (ACP). Las enfermeras necesitaban llaves de
acceso para ajustar las dosis, pero por motivos de seguridad
la farmacia sólo le había asignado a la unidad un número
reducido de ellas, las cuales a menudo eran difíciles de ha-
llar. A modo de solución parche, las enfermeras buscaban
al usuario más reciente. En promedio, las enfermeras de
cada turno debían buscar las llaves del botiquín de medi-
camentos unas 23 veces, perdiendo 49 minutos por turno y
postergando el alivio del dolor de los pacientes.
Al conversar sobre el asunto, las enfermeras pronto se
dieron cuenta de que el problema radicaba en el número
limitado de llaves. Una enfermera que necesitaba una llave
debía pedírsela a la secretaria de la unidad, pero con fre-
cuencia no la devolvía por tener que correr a atender las
necesidades de otro paciente. La solución que se probó fue
darle a cada enfermera una llave numerada, la cual recibía
al comenzar su turno y debía entregar solo al abandonar
la unidad o al terminar su trabajo. De esta forma, se pudo
satisfacer la necesidad que tenía la farmacia de controlar el
acceso a los medicamentos sin entorpecer el trabajo de las
enfermeras. El tiempo que se perdía en buscar las llaves se
13
M e j o ra r l a at e n c i ó n d e s a l u d d e s d e d e n t ro, h o y
eliminó casi por completo, y luego la práctica se desplegó
en todo el hospital, ahorrando una cantidad estimativa de
2.900 horas de trabajo de enfermería cada año.
Posteriormente, las enfermeras de la unidad aplicaron su
enfoque de resolución de problemas a otro asunto: las caí-
das de pacientes. En EE.UU., se estima que entre 2% y 4% de
los pacientes se caen durante su hospitalización cada año
(lo cual se traduce entre 670.000 a 1.300.000 individuos).
De esas caídas, entre 2% y 6% (13.000 a 78.000) ocasionan
lesiones. En Shadyside, el promedio era de una caída cada
12 horas. Cuando las enfermeras analizaron el problema,
advirtieron que no habían esclarecido quiénes corrían
riesgo de caer. Además, los encargados de acompañar a los
pacientes no estaban capacitados para ayudarlos a recos-
tarse y levantarse de camas y camillas. Los acompañantes
debían dejar a los pacientes para encontrar una enfermera
capacitada. Poco a poco, las enfermeras de la unidad intro-
dujeron una serie de cambios, de manera muy similar a
cómo lo hizo el equipo de West Penn. Apenas llegaban, los
pacientes eran clasificados de acuerdo a si corrían riesgo de
caerse. Los acompañantes fueron capacitados sobre cómo
trasladar a los pacientes de manera segura, de modo que
no tuvieran que dejarlos solos. Las áreas de peligro fueron
claramente señalizadas (por ejemplo, junto a los baños,
se colocaron etiquetas que decían: “¡No me dejen solo!”).
Las enfermeras y los asistentes incorporaron de manera
rutinaria la pregunta “¿Necesita ir al baño?” para que los
pacientes no intentaran levantarse solos de sus camas. Se
instalaron sensores para detectar si un paciente estaba tra-
tando de levantarse sin ayuda. A los pacientes que necesi-
taban bastones o andadores, pero que llegaban sin ellos al
hospital, se les prestaba el equipamiento que requerían.
Luego de introducidos los cambios, la cantidad de caídas
disminuyó drásticamente; en un momento determinado, la
unidad registró 95 días sin que se cayera un paciente.
El éxito de las enfermeras con las bombas ACP y las caí-
das de pacientes no pasó inadvertido para el departamento
de nutrición de la unidad. El problema que encaraban los
nutricionistas era que no podían determinar si los pacien-
tes seguían los regímenes dietéticos apropiados para su
condición médica. Los pacientes que debían observar una
dieta estricta, hacían trampa (“No puedo comer esta co-
mida sin sabor: cariño, ¿no me traerías una hamburguesa,
unas papas fritas y una bebida de la cafetería?”). Incluso si
los pacientes se apegaban al régimen en el hospital, a me-
nudo dejaban de hacerlo cuando se iban, comprometiendo
potencialmente su recuperación.
Luego de analizar el enfoque de solución de problemas
con las enfermeras, los nutricionistas se dieron cuenta de
que podían usar las comidas de los pacientes para identifi-
car con precisión a aquellos que necesitaban una educación
posterior. En vez de restringir sus opciones, decidieron per-
mitirles a los pacientes de la unidad elegir lo que quisieran
del menú del hospital; se trata de un enfoque contraintui-
tivo si el objetivo es controlar lo que los pacientes comen,
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pero no lo es si se quiere enseñarles a elegir con prudencia
y descubrir cuándo los esfuerzos no han tenido éxito. El
permiso para que los pacientes optaran por lo que quisieran
del menú estuvo acompañado con el asesoramiento, hecho
por el personal de nutrición y enfermería, respecto de qué
alimentos debían elegir y cuáles debían evitar. Las opciones
del menú se codificaron –por ejemplo, junto a las opciones
bajas en grasas, se colocó un adhesivo con un corazón sa-
ludable–, para aclarar qué alimentos eran apropiados para
las diversas dietas restringidas. Entonces, luego de que los
pacientes ordenaban su comida, los nutricionistas podían
comparar los pedidos con las instrucciones de las fichas
médicas de cada paciente. Las elecciones inadecuadas –por
ejemplo, un paciente cardíaco que pedía una comida con
un alto nivel de colesterol– eran tratadas como un pro-
blema, y el personal de nutrición y enfermería visitaba a
cada “paciente problema” antes de que se le sirvieran los ali-
mentos para darle un asesoramiento nutricional. Si, luego
de varias visitas, los pacientes seguían tomando decisiones
contrarias a las recomendaciones, el personal de nutrición
y enfermería informaba a los médicos. De esta forma, éstos
podían modificar apropiadamente las recetas para los pa-
cientes dados de alta y cambiar, por ejemplo, la dosis de
la medicación para la presión si el paciente no reducía su
consumo de sodio.
Conemaugh Health Systems, en la parte centro-occi-
dental de Pennsylvania, usó una interesante variante del
enfoque de línea modelo para revelar los problemas que
cruzaban las fronteras de las unidades y departamentos
específicos. Para descubrir qué cosas se pasaban por alto, el
hospital siguió de cerca el tratamiento de ciertos pacientes
desde su admisión hasta su alta.
Un paciente llegó al hospital para someterse a un cate-
terismo cardiaco, presentando una serie de síntomas como
dolor en el pecho. Los análisis revelaron que no había obs-
trucciones arteriales, y el paciente fue dado de alta. Desde
el punto de vista del paciente, se trataba de un resultado
feliz, pero desde el punto de vista del hospital, los hallazgos
fueron serios. El equipo que trató al paciente documentó
que habían ocurrido 27 problemas diferentes y poten-
cialmente peligrosos. Si bien ninguno de estos problemas
comprometió el cuidado de este paciente en particular, los
miembros del equipo no quisieron que se mantuvieran las
ambigüedades que habían originado los problemas –y así
no tener que volver a aplicar soluciones parche–, de modo
que trabajaron junto a la farmacia, el laboratorio y otros
departamentos para resolverlos.
Institucionalizar los cambios
Si uno hace la pregunta, ¿puede el Sistema de Producción
Toyota aplicarse en la atención de salud?, la respuesta rá-
pida es sí. Los experimentos que he descrito en este artículo
demuestran esa posibilidad. Pero para obtener el máximo
potencial del TPS, los altos líderes del sistema –los CEO,

presidentes, jefes de personal, vicepresidentes para la aten-
ción a pacientes, directores médicos, directores de unidad y
demás autoridades de los hospitales– deben hacer algo más
que brindar su apoyo a los proyectos piloto. Tendrán que
abrazar y adoptar el TPS en su propio trabajo. Un ejemplo
sacado del Virginia Mason Medical Center (VMMC) ilustra
lo que significa para los ejecutivos el tratar de dominar este
nuevo enfoque.
VMMC es un hospital dedicado a la enseñanza, ubi-
cado en Seattle, que cuenta con 300 camas, 400 médicos
y 5.400 empleados, admite cerca de 16.000 pacientes al
año y atiende a más de un millón de pacientes externos
en sus diez establecimientos. En 2001, la administración de
VMMC se interesó por primera vez en el TPS, luego de que
ejecutivos de empresas locales describieran las drásticas
mejoras que habían logrado en materia de calidad, satisfac-
ción de clientes, seguridad, satisfacción de los empleados
y en la rentabilidad. En aquel entonces, VMMC se encon-
traba en serios apuros. El hospital luchaba por retener a sus
mejores personas, y los problemas de calidad, seguridad, y
baja moral estaban en las mentes de todos.
VMMC comenzó a probar unos pocos proyectos si-
guiendo las líneas que he descrito en las secciones previas.
Sin embargo, los ejecutivos no comprendieron completa-
mente el potencial de establecer una organización preocu-
pada de mejorarse a sí misma hasta que, en 2003, el CEO y
el director, junto a otros ejecutivos del hospital, realizaron
una visita de dos semanas a las fábricas de Toyota, durante
la cual fueron parte de un proyecto de mejora en una filial
de la empresa. Impresionadas por el conocimiento de que
era posible establecer una organización de esas caracterís-
ticas, las autoridades de VMMC adoptaron formalmente el
TPS como un modelo para su modelo de gestión y comen-
zaron a capacitar a todo su personal en su filosofía, princi-
pios y herramientas. Ello incluyó un compromiso público
de mantener a todos los empleados de tiempo completo,
de modo que nadie sintiera que la mejora podía conducir a
la pérdida de su empleo.
Desde entonces, los líderes de VMMC han dado una serie
de pasos para reducir la tolerancia a la ambigüedad y a las
soluciones parche, así como para hacer del cambio una
parte integral del trabajo. Para contribuir a instituciona-
lizar el cargo de experto en procesos, en una organización
que estaba integrada por especialistas al interior de disci-
plinas concretas, VMMC creó las “Oficinas de Promoción
Kaizen”, que apoyan los esfuerzos de mejoramiento de sus
distintas divisiones. A objeto de enfatizar la idea de cambio
constante y rápido, VMMC llevó a cabo cientos de rápidos
proyectos de mejoramiento. Para que fuese más fácil evitar
las soluciones parche, VMMC creó un proceso de alerta
de seguridad de los pacientes, que permite a los emplea-
dos detener de inmediato cualquier procedimiento que
pudiera perjudicar a un paciente. También existe una línea
telefónica –las 24 horas, los siete días de la semana– para
informar problemas, y existe el compromiso en los niveles
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Mejorar la atención de salud desde dentro, hoy
de jefes de departamento y vicepresidentes de responder
inmediatamente a los informes y detener los procedimien-
tos hasta que hayan sido corregidos. Para reforzar aun más
el vínculo entre el liderazgo y los empleados de los niveles
inferiores, los jefes de departamento y los ejecutivos reali-
zan recorridos para informarse de la seguridad y pedirle al
personal que los alerte sobre situaciones específicas, ocu-
rridas en los días previos, de hechos que hayan prolongado
la hospitalización o perjudicado a algún paciente, causado
que por poco se provocaran accidentes o comprometido
los esfuerzos de los empleados para hacer su trabajo. Estas
alertas pasaron de tres al mes, en 2002 –año en que se inició
el proceso de alerta de seguridad de los pacientes–, a 10 al
mes, en 2003, y a 17, en 2004. A pesar del aumento en la
cantidad de alertas, el tiempo promedio de resolución de
los problemas se redujo de 18 días, en 2002, a 13, en 2004.
Este compromiso con la mejora de procesos realmente
ha mejorado la calidad y reducido los costos. Por ejemplo,
en 2002, 34 pacientes contrajeron neumonía mientras esta-
ban conectados a un respirador, y cinco de ellos murieron.
Sin embargo, en 2004, sólo cuatro de estos pacientes se
enfermaron, y apenas uno falleció. Los costos asociados
cayeron de US$ 500.000, en 2002, a US$ 60.000 en 2004. El
número total de demandas por negligencia disminuyó drás-
ticamente y pasó de 363, en 2002, a 47 en 2004. Las mejoras
en la eficiencia de los trabajadores, espacio y equipamiento
le permitieron a VMMC evitar la incorporación de una cá-
mara hiperbárica (ahorrando US$ 1 millón), y el traslado de
sus unidades de endoscopía (ahorrando entre US$ 1 millón
y US$ 3 millones), a pesar de que la cantidad de pacientes
de la unidad de oncología aumentó de 120 a 188.
•••
Hasta ahora, es imposible señalar un hospital en particu-
lar y decir “allí está el equivalente a Toyota en la atención
de salud”. Ninguna organización ha institucionalizado por
completo, como lo ha hecho Toyota, la capacidad de diseñar
el trabajo como experimentos, mejorar a partir de ellos,
compartir el conocimiento por medio de la experimenta-
ción cooperativa y desarrollar a las personas como expe-
rimentadoras. Pero existen motivos para estar optimistas.
Empresas de muchos otros sectores ya han seguido con
éxito los pasos de Toyota, usando enfoques comunes para
organizar el aprendizaje, el mejoramiento y la innovación
continuos. Estos enfoques han sido exitosos cuando han
sido probados en la atención de salud.
Además, el sistema de salud está integrado por personas
inteligentes, dedicadas y bien intencionadas. Ellas ya han
demostrado su capacidad para experimentar y aprender,
con el objeto de dominar los conocimientos y las habilida-
des al interior de sus disciplinas específicas. Es difícil imagi-
nar que existan personas mejor calificadas para dominar las
habilidades y conocimientos que se requieren para mejorar
procesos que cruzan los límites de sus disciplinas.
Reimpresión R0509D-E
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