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REVISAR

C
oh ACTUAL
PIÑÓN Optimización de la terapia de reemplazo renal continua
en la UCI: una estrategia de equipo

Olivier Joannes-Boyaua, Lionel Vellyby Carole IchaiC

Propósito de la revisión
La consideración de la lesión renal aguda, su incidencia y su impacto en el resultado de los pacientes ha crecido
continuamente en los últimos años, lo que ha llevado a un aumento en el uso de técnicas de terapia de reemplazo renal
(TRS). Sin embargo, el éxito de la TRR depende de la eficacia de todo el equipo, médicos y enfermeras. Por tanto, es
importante conocer los elementos esenciales a implementar en la UCI para garantizar un TRR óptimo.

Hallazgos recientes
Estudios recientes muestran que la realización exitosa de una sesión de ERR requiere un buen conocimiento de los principios de la
técnica, una formación básica periódica, la identificación de expertos, la redacción de protocolos claros y bien seguidos y una buena
comunicación entre las distintas partes interesadas. Además, el uso de los últimos avances, como la anticoagulación regional con citrato,
permite una mayor optimización de la terapia, sólo si, nuevamente, tanto los médicos como las enfermeras están adecuadamente
capacitados y altamente involucrados.

Resumen
Ahora comprendemos mejor las medidas que se implementarán para optimizar el RRT. Organización, formación,
evaluación y protocolos son los puntos clave de la eficiencia del equipo para una implementación segura y eficaz
del RRT.

Palabras clave
citrato, calidad, educación, enfermeras, formación, protocolo, terapia de reemplazo renal continua, seguridad, terapia de
reemplazo renal continua

INTRODUCCIÓN CRRT podría estar asociado con una mejor recuperación de la

La incidencia de lesión renal aguda (IRA) en pacientes función renal y un menor riesgo de necesidad de diálisis crónica
críticos sigue aumentando, alcanzando entre el 25% y el [1,8 ]. Por lo tanto, CRRT es la modalidad preferida utilizada en
&

57%, y se debe al creciente número de pacientes mayores y al menos el 70% de los pacientes críticamente enfermos [6
más graves con más comorbilidades [1]. Además, el && ,8 ,9].
&

diagnóstico de IRA y su gravedad es consensuado gracias a
la clasificación internacional (Kidney Disease Improving
Gloval Outcomes) [2], la aparición de nuevos biomarcadores
y la concienciación de los médicos [3]. Aproximadamente
entre el 8 y el 12% de los pacientes que presentan IRA
A pesar de los grandes avances en la CRRT y las directrices
internacionales, en la práctica persiste una amplia variabilidad.
Obviamente, el desarrollo y utilización mundial de CRRT en la
mayoría de las UCI requiere urgentemente apuntar a un
aseguramiento y control de calidad [6 ]. tal &&

reciben terapia de reemplazo renal (TRR) [4]. Esta creciente

utilización se vio facilitada por la mejora continua de la
tecnología de las máquinas de RRT en términos de
ergonomía y automatización. Como consecuencia, la
implementación de TRR es más segura y sencilla, lo que
permite desarrollar enfoques técnicos más eficientes, como
la anticoagulación regional con citrato (RCA) [5,6 ]. A pesar
de la ausencia de una diferencia real en términos de
mortalidad, se recomienda TRR continua (CRRT),
especialmente inicialmente en pacientes
aService d'Anesthésie-Réanimation SUD, Hôpital Magellan, CHU de Bordeaux,
Burdeos, Francia,bDepartamento de Anestesiología y Medicina de Cuidados
Críticos, Instituto de Neurociencia de la Timone (INT), Universidad de Aix
Marsella, Hospital Universitario La Timone, Marsella, Francia y
CDepartamento de Anestesiología y Medicina de Cuidados Intensivos,
Universidad Costa Azul, CHU de Niza, Hôpital Pasteur 2, Niza, Francia
&&
Correspondencia a Olivier Joannes-Boyau, MD, Service d'Anesthésie-
Réanimation SUD, Hôpital Magellan, CHU de Bordeaux, Avenue Magellan,
33600 Pessac, Bordeaux, Francia. Tel: +33 557656866 ; correo electrónico:
olivier.joannes-boyau@chu-bordeaux.fr

hemodinámicamente inestables y aquellos con riesgo de Cuidado crítico de opinión actual2018, 24:000–
hipertensión intracraneal [2,7]. Además, 000 DOI:10.1097/MCC.0000000000000564

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 Sistema renal
PUNTOS CLAVE
- La finalización exitosa de una sesión de RRT depende en gran
medida de la experiencia del equipo y de la
participación de médicos y enfermeras.
- Organización, formación, evaluación y protocolos son los
puntos clave de la eficiencia del equipo.
- La capacitación debe repetirse, incluyendo principios básicos y
conceptos más avanzados. La simulación probablemente se convierta
en la piedra angular del programa de formación en el futuro,
especialmente en las UCI con una alta rotación de enfermeras.
- Se deben identificar y capacitar a expertos y defensores
del RRT para redactar protocolos, brindar capacitación
práctica y evaluar el desempeño del equipo.
- Este complejo enfoque ahora se ve alentado y
facilitado por la implementación de plataformas que
abordan el problema de la recopilación y gestión de
datos con las máquinas actuales.
El objetivo sólo es posible gracias a una estrategia de
equipo en la que médicos y enfermeras colaboren y
cooperen plenamente [10]. De hecho, numerosos
estudios han demostrado que la CRRT de alta calidad es
un factor importante que determina tanto la eficacia
como la seguridad de la técnica y, a su vez, se asocia con
un mejor resultado para el paciente [5,6 ,11 ,12]. Ahora && & función renal. Es fundamental animar al equipo a evaluar
se requiere un esfuerzo especial para implementar un
equipo especial competente gracias a una formación
integral y práctica, programas educativos y protocolos
de gestión.
Tabla 1.Sistema de control de calidad que incluye tres dominios (estructura, proceso y resultado) basado en indicadores de calidad.
Sistema de calidad: estructura
Indicadores de calidad Proveedor
Equipo experto especializado y su
valoración.
Programa de educación y formación.
Sistema de calidad: proceso
Indicadores de calidad Objetivo
Prevención de las complicaciones del paciente.
Sobrecarga de fluidos
hipovolemia
hipotensión
Sangrado
Infección relacionada con el catéter de
diálisis Hipotermia
Sistema de calidad: resultado
Indicadores de calidad Pronóstico en términos de supervivencia y
recuperación de la función renal
Adaptado con permiso de [11 & ].
2 www.co-criticalcare.com
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MEDIDAS DE CALIDAD Y SISTEMAS DE
CONTROL DE LA TERAPIA RENAL DE
REEMPLAZO CONTINUA
La importancia de un tratamiento CRRT bien administrado no es
sólo una cuestión de economizar equipos o tiempo de
enfermería, sino un desafío esencial para mejorar el resultado
del paciente. Se identifican muchos factores como causas
sustanciales de alteraciones en el rendimiento de la CRRT:
interrupción inesperada del tratamiento, mala gestión de la
anticoagulación, del equilibrio de líquidos o de la
suplementación con electrolitos, hemorragias y complicaciones
infecciosas. Todos ellos pueden generar costes adicionales,
sobrecarga de trabajo tanto para enfermeras como para
médicos, y pueden empeorar el pronóstico del paciente (mayor
estancia en la UCI o en el hospital, disfunción renal persistente
y menor supervivencia) [6 ,10,13 ,14].
&& &
Estudios recientes han validado 18 indicadores de
calidad para CRRT que se clasifican en tres dominios:
estructura, proceso y resultado [11 ,12,13 ]. Los indicadores
& &
de calidad están relacionados principalmente con la
realización y complicaciones de la CRRT (prescripción,
entrega y complicaciones de la técnica). Los criterios más
relevantes son la vida útil del filtro, la baja eliminación de
solutos, el sangrado, la dosis administrada y el tiempo de
inactividad [13 ]. El segundo dominio se centra en la
&
estructura que incluye el sistema humano, material y
organizativo. El tercero está relacionado con el resultado del
paciente, incluida la supervivencia y la recuperación de la
periódicamente el cumplimiento de estos parámetros. Un
sistema de control de calidad de este tipo se puede resumir
en elementos CRRT '6P': Prescripción, Proveedor, Condición
previa, Propósito, Desempeño y Pronóstico (Tabla 1) [13 ]. &
Prescripción Condición previa
Modalidad Catéter (diámetro,
Flujos de sangre, diálisis, ultrafiltración sitio, longitud)
Pre/postdilución Membrana
Pérdida de líquidos Máquina
Anticoagulación
Actuación
Tratamiento administrado y prescrito
Vida útil del filtro
Duración y causas del tiempo de inactividad
(interrupciones no planificadas, coagulación y
obstrucción)
Duración del tratamiento eficaz
Causas y gestión de las alarmas
Volumen 24 - Número 00 - Mes 2018
 Optimización de la terapia de reemplazo renal continua en la UCI: una estrategia de equipoJoannes-Boyauet al.
Creación e implementación de protocolos de
terapia de reemplazo renal continuo.
Para optimizar el rendimiento de la CRRT y el resultado del
paciente, se han publicado guías de práctica clínica
rigurosas [2,7]. Sin embargo, persiste una amplia
variabilidad en la prescripción y administración de CRRT
debido a controversias y al incumplimiento de estas
recomendaciones por parte de los equipos de la UCI [8 ,15].
Muchos aspectos técnicos prácticos se malinterpretan y
podrían corregirse fácilmente. Por ejemplo, en la mitad de
las veces, el motivo de la interrupción inesperada del
tratamiento es una disfunción del catéter, que puede
deberse a múltiples causas: trombosis, torceduras durante
el movimiento del paciente o la movilización por parte de las
enfermeras, succión en la pared del vaso que conduce para
reducir o detener el flujo sanguíneo o para aumentar la
fracción de filtración y el riesgo de obstrucción del filtro. Por
tanto, el tipo, diámetro, longitud y lugar de inserción así
como el manejo del catéter son fundamentales. La vida útil
y el intercambio a través del filtro se pueden mejorar
fácilmente limitando la coagulación y la obstrucción del
circuito. Un mal manejo de la anticoagulación aumenta el
riesgo de sangrado (sobredosificación) o de coagulación
(infradosificación), lo que resulta en una vida útil más corta
del circuito y genera trastornos metabólicos, especialmente
cuando se utiliza RCA. En los últimos años, gracias a la
mejora tecnológica de los nuevos dispositivos, RCA se ha
convertido en la técnica de primera línea en la mayoría de
recomendaciones [2,7]. Sin embargo, su eficacia requiere
normas de seguridad simultáneas. De hecho, es necesaria la
implementación de protocolos específicos (material
complementario, archivo adicional 1, http://links.lww.com/
COCC/A19) asociados con la educación y capacitación tanto
de médicos como de enfermeras para prevenir la
acumulación de citrato y las sobredosis que son
responsables. para complicaciones metabólicas y clínicas
graves [15]. En la hemofiltración venovenosa continua con
heparina no fraccionada, la obstrucción se puede reducir
drásticamente manteniendo la fracción de filtración en 25%
o menos. El protocolo debe incluir la elección de la
reposición de la solución así como el manejo de la
suplementación con electrolitos. Todos los problemas
técnicos más frecuentes y la forma de prevenirlos se
resumen en revisiones y recomendaciones recientes [2,6
,7,15,16,17 ].
& protocolo con prescripciones precisas, ajustes y un estrecho
El impacto negativo en el resultado del paciente puede ser
consecuencia de la incapacidad de alcanzar parámetros
esenciales como la dosis recomendada de tratamiento, el
equilibrio hídrico y metabólico. Nuevamente, las interrupciones
repetidas del tratamiento causarán una reducción en el
intercambio administrado en comparación con los prescritos:
un volumen de intercambio administrado por debajo de 20 ml/
kg/h podría tener un impacto negativo en la recuperación renal,
la duración de la estancia hospitalaria y la supervivencia [2,7]. .
También se ha informado que la sobrecarga de líquidos es un
factor de riesgo independiente de un aumento
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mortalidad y morbilidad [18]. La coagulación iterativa u
obstrucción del circuito puede ser responsable de
importantes pérdidas de sangre y anemia, requiriendo
transfusiones con los riesgos relacionados de infección,
inmunización o alergia.
Se necesitan esfuerzos de colaboración para redactar
un protocolo por parte de médicos y enfermeras para
& optimizar y asegurar la terapia. A pesar de las
recomendaciones aplicables a cualquier UCI, se requiere un
procedimiento interno que considere las especificidades
locales del equipo con una validación final. Por tanto, lo
mejor es desarrollar su protocolo adecuado y personalizado
con una validación consensuada de todo el equipo.
Preferiblemente, el protocolo debe formalizarse, adjuntarse
a cada máquina e integrarse en el software o computadora
de la UCI dedicada que utilizan los profesionales de la salud.
El protocolo de configuración ahora se incluye directamente
en el software y en la pantalla de la máquina para guiar
paso a paso a la enfermera o al médico. El protocolo
también debe incluir al menos la prescripción de CRRT con
dianas, catéter y manejo de alarmas. Además, las máquinas
más modernas van aún más lejos al mostrar directamente
en la pantalla las posibles causas de las averías y sugerir
formas de corregirlas. El protocolo también incluye la
gestión específica relacionada con el inicio, el
mantenimiento y la interrupción de la CRRT, así como la
monitorización del dispositivo y de los pacientes. Es
fundamental identificar claramente el papel de los médicos
y enfermeras y en qué circunstancias se requiere la
asistencia de un médico.
A pesar de una gran experiencia de CRRT con heparina
no fraccionada, el creciente uso de primera línea de RCA es
el mejor ejemplo de la necesidad absoluta de formalizar un
protocolo en el hogar. El rango terapéutico de la
concentración de calcio ionizado postfiltro es estrecho (0,3–
0,4 mmol/l): un valor por debajo de este rango expone a un
riesgo de sobredosis de citrato y por encima de él a un
riesgo de coagulación del filtro. En caso de una
suplementación insuficiente de calcio, puede producirse
hipocalcemia ionizada para el paciente con sus graves
consecuencias hemodinámicas. Por último, el citrato puede
acumularse o sufrir una sobredosis, lo que provoca graves
&& complicaciones metabólicas. Por lo tanto, RCA requiere un
seguimiento biológico (Material complementario, archivo
adicional 1, http://links.lww.com/COCC/A19) [16].
PROGRAMA DE FORMACIÓN, EDUCACIÓN Y EQUIPO
DEL PERSONAL
El desarrollo mundial de CRRT en pacientes críticos con IRA
requiere un gran esfuerzo para actualizar y educar al
personal sanitario. Debido a su impacto beneficioso en el
resultado de los pacientes, en la eficiencia (menor tiempo
de inactividad, mayor vida útil del filtro) y en la seguridad.
www.co-criticalcare.com 3
 Sistema renal

de CRRT (complicaciones hemorrágicas más bajas y
transfusión), ahora se recomienda la implementación de dicha
educación y capacitación especializada [10,14,19 ,20–25]. Sin
& de la simulación de alta fidelidad es una formación muy
embargo, la creación de programas de formación formales
consistentes es un desafío complejo y que requiere mucho
tiempo y que aún no está suficientemente desarrollado [26].
Cada equipo debe desarrollar su propio programa
considerando la mano de obra local, el tipo de pacientes y la
elección médica de las técnicas. Sin embargo, todos los
programas deben considerar objetivos mutuos y requerir una
cursos teóricos y didácticos, aprendizaje en línea,
demostraciones y sesiones prácticas. El reciente desarrollo
práctica que confronta a los actores con escenarios
cotidianos. De hecho, estudios recientes informaron que las
sesiones de simulación en asociación con cursos teóricos
aumentaron la vida útil del filtro, redujeron las
interrupciones no planificadas de CRRT y la asistencia
solicitada, lo que condujo a mejorar la calidad de la atención
y la satisfacción de las enfermeras [27,28 ] y supervivencia
&&

estrecha colaboración y cooperación de médicos y enfermeras.
El primer paso consiste en educar y entrenar a un equipo
especial CRRT, es decir, 'superusuarios' compuesto por médicos
y enfermeras con un conocimiento y competencia óptimos para
la técnica [10,19 ]. El papel de este equipo de referencia es
& h. Debe cubrir la configuración de la máquina, las
fundamental para redactar y actualizar protocolos y listas de
control, así como para impartir docencia a todo el personal.
Gracias a una especial formación avanzada y prolongada por
parte de otros expertos, estos 'superusuarios' son los
responsables de organizar el programa de formación y
educación continua de todo el personal sanitario de la UCI. Un
equipo de este tipo puede contar con la ayuda de un pequeño
número de enfermeras identificadas como "defensoras" del
CRRT para la formación inicial. La educación requiere
inicialmente una enseñanza encaminada a optimizar el
conocimiento de los operadores. Métodos de aprendizaje
variables c
[22]. Además, los fabricantes de máquinas CRRT facilitan la
formación del equipo dándoles una gestión práctica de
CRRT relacionada con sus dispositivos. La duración de esta
formación inicial integral varía entre las unidades de 4 a 50
habilidades de resolución de problemas, el manejo del
catéter, de la anticoagulación, de las alarmas y la
configuración de los parámetros. Una vez completada la
formación inicial, las competencias deben mantenerse
mediante una exposición frecuente y regular del equipo a la
técnica y mediante la organización de cursos de
actualización y sesiones de formación regulares y
repetitivos. Por fin las competencias requieren una
evaluación periódica. Este enfoque complejo ahora se ve
alentado y facilitado por la implementación de plataformas
que abordan el problema de la recopilación de datos y

FIGURA 1.Informe de evaluación completo centrado en la comparación de dos UCI, una con formación mínima y poca
experiencia en citrato y la otra bien establecida con esta terapia desde hace varios años.

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FIGURA 2.Porcentaje de tiempo de inactividad durante varios meses. Hay un aumento significativo de este tiempo de inactividad con la llegada de
enfermeras nuevas e inexpertas, que sólo vuelve al nivel habitual después de sesiones de formación o educación.

FIGURA 3.Evaluación de la dosis entregada al paciente en comparación con la dosis prescrita.

El sistema Sharesource (Baxter Healthcare, Deerfield,
Illinois, EE. UU.) proporciona conectividad para la
máquina Prismaflex CRRT y permite la conectividad de
registros médicos electrónicos y el análisis de terapia. el
extrac
eteres de th
Informe instructivo que brinda la posibilidad de
apreciar el logro de indicadores de calidad y la
persistencia de buenas prácticas. A modo de ejemplo,
la Fig. 1 presenta el informe de evaluación completo.

FIGURA 4.Causas de las interrupciones del tratamiento.

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 Sistema renal
y el otro estando bien asentado con esta anticoagulación desde
hace varios años, en la figura 2 se observa que el porcentaje de
horas extras de inactividad está perfectamente ligado a la
experiencia del personal de enfermería. El porcentaje de tiempo
de inactividad aumenta rápidamente con nuevas enfermeras
sin experiencia y regresa al bajo nivel anterior solo después de
sesiones de capacitación/educación. La Figura 3 muestra la
evaluación de la dosis administrada al paciente en comparación
con la dosis prescrita y la Figura 4 enumera las causas de las
interrupciones del tratamiento.
Las máquinas CRRT recientes también permiten reducir
la brecha entre la dosis administrada y la prescrita gracias a
una compensación automática (incremento de la dosis del
5% por hora) basada en la dosis perdida durante las
paradas iterativas. Schläpferet al.
[30], han demostrado que con este sistema, la dosis
administrada fue el 96% de la prescrita, el mejor
rendimiento reportado hasta el momento. Otras máquinas
CRRT permiten reducir el tiempo de inactividad gracias a
una estrategia que mejora la gestión de alarmas y un
sistema de autoefluente que evita paradas para vaciar la
bolsa de efluente [31].
CONCLUSIÓN
A pesar de las recomendaciones, el manejo práctico de la
CRRT en la UCI sigue siendo heterogéneo y subóptimo con
posibles efectos perjudiciales importantes en términos de
supervivencia, recuperación de la función renal y seguridad
de las técnicas. Por lo tanto, se han realizado esfuerzos
enormes, pero aún insuficientes, para proporcionar una
CRRT de alta calidad y rendimiento en pacientes
críticamente enfermos. El primer paso consistió en
identificar indicadores de calidad y desempeño para
implementar un sistema de control de calidad. Es necesaria
una compleja cooperación y colaboración de todos los
profesionales sanitarios para conseguir un programa
humano, material y organizativo óptimo. La estrategia de
equipo es un verdadero desafío que requiere incentivar la
implementación de un equipo competente especializado,
crear protocolos consensuados, formalizados y
personalizados, educar y capacitar tanto a enfermeros
como a médicos. Por último, los conocimientos y el
rendimiento deben evaluarse periódicamente para permitir
mantener en el tiempo una gestión práctica óptima del
CRRT.
Agradecimientos
Un agradecimiento especial a todas las enfermeras que nos ayudan
diariamente a realizar un alto nivel de atención y, en particular, a la ERR.
Apoyo financiero y patrocinio.
OJB ha sido consultor de BBraun y Baxter. Recibió
honorarios o gastos de viaje por conferencias sobre la
mejora de CRRT en cuidados intensivos de Baxter, Fresenius
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y BBRaun. LV ha trabajado como consultor para Fresenius,
Baxter y Medtronics. LV ha recibido honorarios o gastos de
viaje por conferencias sobre la mejora de CRRT en cuidados
intensivos de Baxter, Fresenius y Medtronics. CI ha
trabajado como consultor de Baxter. CI ha recibido
honorarios o gastos de viaje por conferencias o significado
práctico y educación sobre CRRT en UCI de Baxter y
Fresenius.
Conflictos de interés
No hay conflictos de intereses.
REFERENCIAS Y LECTURAS
RECOMENDADAS
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& de especial interés
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