NIT.

ORDEN DE SERVICIOS (REMISION DE PACIENTES) Calle 36 A Norte No 3GN-20 Prados del Norte
Teléfono : 3183609798

FECHA DE SOLICITUD DEL SERVICIO (DD/MM/AAAA): Saturday, February 10, 2024

DATOS DE ATENCION:
NOMBRE DEL PACIENTE: DANIELA RODRIGUEZ MARINES
NRO. DE IDENTIFICACION: 1,116,274,907 GENERO: M F X CARGO: MESERA-AUX CAJA
TELEFONO/CELULAR: 3160179052 EMITIR CERTIFICADO A NOMBRE DE LA EMPRESA: GRUPO FMC SAS
EXAMENES REQUERIDOS:
(Marque con una "X" los exámenes que autoriza realizar o registre en otros si hay exámenes adicionales)
Ex. Medico ocupacional - Ingreso X Paquete de Alturas Audiometría Énfasis osteomuscular. X
Ex. Medico ocupacional - Periódico Paquete de Alimentos X Optometría Anexo osteomuscular.
Ex. Medico ocupacional - Egreso Énfasis en manipulación de alimentos. Visiometria Electrocardiograma.
Ex. Medico ocupacional - Post incapacidad Énfasis manipulación de productos farmacéuticos. Espirometria Serología empresarial. X
Vacunación (especificar cuales)
Rayos X (especificar cuales)
Otros (especificar cuales)

EXAMENES DE LABORATORIO
(Marque con una "X" los exámenes que autoriza realizar o registre otros si hay exámenes adicionales)
Glicemia Pre Hemograma Serología RPR Plumbemia (Plomo en Sangre)
Glicemia Pos Frotis Faríngeo Coprocultivo Colinesterasa
Colesterol Total Baciloscopia Glicemia en Suero Coprocultivo seriado
Triglicéridos KOH Coprológico BUN
TSH Cultivo Nasofaríngeo Colesterol HDL Fosfatasa Alcalina
Hemoglobina Uro análisis Creatinina Hemocalsificación
TGO TGP Perfil lipídico Mercurio-Sangre-Orina

Otros (especificar cuales)

ENTREGAR EL CONCEPTO DE ACTITUD A: Trabajador

Empleador (consulta por la pagina WEB) X
Envió al correo Electrónico X

Nombre del responsable de la remisión.

Empresa vinculante: GRUPO FMC SAS Empresa en misión: GRUPO FMC SAS
Cargo: LIDER SST
Teléfono/s: 3160179052

Nota: Si presenta mas de un colaborador en la remisión con los mismos exámenes y/o laboratorios, adjunte el listado detallado de los mismos con las variables indicadas en
en el encabezado y con el formulario completamente diligenciado. Lo registrado en el formato se aplicara a todos sin excepción lo descrito en el Formulario de servicios.