NIT.

ORDEN DE SERVICIOS (REMISION DE PACIENTES) Calle 36 A Norte No 3GN-20 Prados del Norte
Teléfono : 3183609798

FECHA DE SOLICITUD DEL SERVICIO (DD/MM/AAAA): Thursday, July 27, 2023

DATOS DE ATENCION:
NOMBRE DEL PACIENTE: Marisol Perafan Hernandez
NRO. DE IDENTIFICACION: 1,004,417,769 GENERO: M F X CARGO: Mesera
TELEFONO/CELULAR: 3160179052 EMITIR CERTIFICADO A NOMBRE DE LA EMPRESA: GRUPO FMC SAS
EXAMENES REQUERIDOS:
(Marque con una "X" los examenes que autoriza realizar o registre en otros si hay examenes adicionales)
Ex. Medico ocupacional - Ingreso X Paquete de Alturas Audiometria Énfasis osteomuescular. X
Ex. Medico ocupacional - Periódico Paquete de Alimentos X Optometria Anexo osteomuscular.
Ex. Medico ocupacional - Egreso Énfasis en manipulacion de alimentos. Visiometria Electrocardiograma.
Ex. Medico ocupacional - Post incapacidad Énfasis manipulacion de productos farmaceuticos. Espirometria Serologia empresarial. X
Vacunacion (especificar cuales)
Rayos X (especificar cuales)
Otros (especificar cuales)

EXAMENES DE LABORATORIO
(Marque con una "X" los examenes que autoriza realizar o registre otros si hay examenes adicinoales)
Glicemia Pre Hemograma Serologia RPR Plumbemia (Plomo en Sangre)
Glicemia Pos Frotis Faringeo Coprocultivo Colinesterasa
Colesterol Total Baciloscopia Glicemia en Suero Coprocultivo seriado
Trigliceridos KOH Coprologico BUN
TSH Cultivo Nasofaringeo Colesterol HDL Fosfatasa Alcalina
Hemoglobina Uroanalisis Creatinina Hemocalsificación
TGO TGP Perfil lipidico Mercurio-Sangre-Orina

Otros (especificar cuales)

ENTREGAR EL CONCEPTO DE ACTITUD A: Trabajador

Empleador (consulta por la pagina WEB) X
Envio al correo Electronico X

Nombre del responsable de la remisión.

Empresa vinculante: GRUPO FMC SAS Empresa en mision: GRUPO FMC SAS
Cargo: LIDER SST
Teléfono/s: 3160179052

Nota: Si presenta mas de un colaborador en la remision con los mismos examenes y/o laboratorios, adjunte el listado detallado de los mismos con las variables indicadas en
en el encabezado y con el formulario completamente diligenciado. Lo resgistrado en el formato se aplicara a todos sin excepcion lo descrito en el Formulario de servicios.