SERVICIOS DE SALUD DE VERACRUZ

DIRECCIÓN DE ATENCIÓN MÉDICA

DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA
 
 LA PRIMERA LEY ÉTICA, Y
QUIZÁS LA MÁS ANTIGUA,
QUE GOBIERNA UN SISTEMA
DE SALUD ES

“PRIMERO NO HACER
DAÑO”.
FORMATO DE NOTAS Y REGISTRO CLINICO DE ENFERMERÍA
DEL MONITOREO DEL PUERPERIO QUIRÚRGICO Y
FISIOLÓGICO
 

DAM/ENF/2018 – 03
El Programa de Acción Especifica de la salud Materna y Perinatal del Centro
Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva (CNEGSR) vinculado
estrechamente al Plan Nacional de Desarrollo (PND) 2013-2018, en la Meta II.
México Incluyente, el Programa Nacional para la Igualdad de Oportunidades y la
no Discriminación contra las Mujeres 2013-2018, se vincula estrechamente con la
finalidad de acelerar la obtención de resultados de impacto en la salud materna
y perinatal.
El Proceso de Atención de Enfermería con Enfoque de Riesgo es fundamental
para contribuir en la disminución de morbilidad y mortalidad durante el
Puerperio Inmediato a través de las intervenciones que realiza el personal de
enfermería en la paciente obstetra durante las primeras 24 horas después del
parto en las áreas de: Toco cirugía, Recuperación, Área de Bajo Riesgo,
Hospitalización Ginecología y Obstetricia y en la Unidad de Cuidados Intensivos
NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-007-SSA2-2016. PARA LA ATENCIÓN DE LA MUJER DURANTE EL
EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO, Y DE LA PERSONA RECIEN NACIDA
El Departamento de Enfermería, a través de la Dirección de Atención Médica de los Servicios de Salud De
Veracruz, se hace la propuesta de un formato de enfermería con elementos metodológicos básicos,
estructurados para la documentación de las mejores prácticas de enfermería, con la finalidad de
documentar el otorgamiento del cuidado como una de las actividades prioritarias de enfermería
enmarcadas en el Objetivo 2. Del Programa Sectorial de Salud 2013-2018.
Donde se especifica que es necesario “Impulsar el desarrollo de procesos y proyectos clínicos y
administrativos bajo un enfoque de innovación y mejora continua que contribuya a la calidad y seguridad
del paciente”.
2.1.2. Impulsar la generación de proyectos de innovación y mejora continua con participación
intersectorial a fin de elevar la competitividad.
OBJETIVO GENERAL.
 Que en las 59 Unidades de Segundo Nivel del Estado de Veracruz, todas las
pacientes que cursan en Puerperio inmediato quirúrgico y/o fisiológico sean
identificadas mediante el monitoreo de las variables fisiológicas (signos vitales
y signos de alarma) dentro de las primeras 24 horas con el fin de detectar
datos de alarma que pudieran poner en riesgo su vida, con un enfoque de
riesgo.
 NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-007-SSA2-2016. PARA LA ATENCIÓN DE LA MUJER DURANTE EL EMBARAZO, PARTO Y
PUERPERIO, Y DE LA PERSONA RECIEN NACIDA
SUSTENTACIÓN
NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-007-SSA2-2016. PARA LA ATENCIÓN DE LA MUJER DURANTE EL EMBARAZO,
PARTO Y PUERPERIO, Y DE LA PERSONA RECIEN NACIDA
GPC para la Vigilancia y Manejo del TRABAJO DE PARTO EN EMBARAZO DE BAJO RIESGO Evidencias y
Recomendaciones Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica:IMSS-052-08
10 Acciones en Seguridad del paciente (CNCSS 2002-2006)

Metas Internacionales de Seguridad del Paciente en Estándares para Certificar Hospitales 2015 2ª. Edición

Acciones Esenciales para la Seguridad del paciente. CSG, SS, DGCES 2017
 NOMBRE DE LA UNIDAD.
DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA
FORMATO DE REGISTROS CLÍNICOS PARA EL MONITOREO DEL PUERPERIO QUIRÚRGICO Y FISIOLÓGICO
No. EXPEDIENTE: EDAD: FECHA DE NACIMIENTO
NOMBRE:

PESO: TALLA: CAMA: GRUPO Y Rh:

DESCRIPCION DE LA HOJA DE REGISTROS

GESTA: PARA: CESÁREAS: TRIAGE:

ROJO AMARILLO VERDE

DIAGNÓSTICO DE INGRESO:

DIAGNÓSTICO DE EGRESO:
GINECOLOGÍA

CLÍNICOS DE ENFERMERÍA.
INGRESA BA JO RIESGO TOCOCIRUGÍA Y OBSTETRICIA. QUIRÓFANO UCI.
RECUPERA CIÓN

VIGILANCIA DEL PUERPERIO

SIGNOS Y SÍNTOMAS
15 Min 30 Min 45 Min 1ª HR 1h 30 Min 2ª H 3 4 8 12 16 20 24
A VIGILAR

El formato de notas y registro clínico de

FECHA/ HORA

PRESI ÓN ARTERI AL

FRECUENCIA

enfermería del monitoreo del puerperio

CARDI ACA

FREC. RESPIRAT.

RESPIRACIÓN

quirúrgico y fisiológico en el segundo nivel de TEMPERATURA

SATURACIÓN DE OXÍGENO

atención cuenta con: GLUCOMETRÍA

ESTADO DE CONCI ENCIA

TONO UTERINO

  COLORACIÒN
TEGUMENTOS

SANGRADO
TRANSVAGINAL

EPI SIORRAFIA

DOLOR EVA

URESIS

ACTIVI DAD
DEAMBULACIÓN

RESPIRACI ÒN ESTADO DE CONCIENCIA COLORACIÒN DE TEGUMENTOS ACTIVIDAD

0 DEFICI ENTE 0 INCONSCIENTE 0 CI ANÒTICA 0 SIN MOVI MI ENTOS

1 SUPERFICI AL 1 OBNUBILAD A 1 PÀLIDA 1 MOVIMIENTOS INCOMPLETOS

2 PROFUNDA 2 ALERTA 2 ROSA( NORMAL) 2 MOVIMIENTO ACTIVO

SOLUCIONES/ HEMODERIVADOS INICIO DOSIS F X 'P OBSERVACIONES MEDICAMENTOS DOSIS VÍA HORA

ENFERMERA MATUTINO

ENFERMERA VESPERTINO

ENFERMERA NOCTURNO
 Registra los datos generales de acuerdo a la AESP, Nombre y Fecha de Nacimiento, así como
Número de Expediente como está establecido Número de cama, Peso, Talla, Grupo Sanguíneo.
 Un rubro para identificar datos Generales Número Gesta, de partos, Cesáreas, así como la
identificación de acuerdo al triage obstétrico.
 Rubro para registrar el Diagnóstico de Ingreso y Diagnóstico de Egreso de acuerdo a la evolución
clínica de la paciente al servicio correspondiente
 Rubro para Registra el ingreso de la paciente a los diversos servicios: Toco cirugía, Recuperación,
Bajo Riesgo etc.
 Vigilancia y valoración del puerperio inmediato a través del registro, valoración e identificación
oportuna de signos y síntomas con enfoque de riesgo. En la Primera Hora cada 15 minutos, en
la Segunda Hora cada 30 minutos, en la tercera hora y hasta la Cuarta Hora se realiza el
monitoreo cada hora.
NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-007-SSA2-2016. PARA LA ATENCIÓN DE LA MUJER DURANTE EL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO, Y DE LA PERSONA RECIEN NACIDA
 De igual forma y también de suma importancia el registro del tono uterino: Valora el tono uterino.
La consistencia del útero después del parto debe ser dura, Esto es indicativo de una correcta
contracción, Clínicamente se detecta al palpar el útero en el hipogastrio de consistencia dura y
firme así como vigilancia estrecha de sangrado transvaginal y coloración de tegumentos datos
objetivos y subjetivos que nos permitan identificar oportunamente inestabilidad hemodinámica en
la paciente durante el puerperio inmediato.
 Identificar el dolor de acuerdo a la Escala Visual Análoga del Dolor del 1 al 10 para realizar las
intervenciones de Enfermería.
 De suma importancia registra la cantidad de orina (URESIS) en mililitros ml como indica el
monitoreo, en caso de Oliguria, Anuria o cualquier otro dato objetivo en las características de la
Diuresis deberá registrarse
Una buena regla nemotécnica para
recordarlas son las 4«T»:
Tono (atonía uterina)

Tejido (retención de productos de la

concepción)

Trauma (lesiones del canal genital)

Trombina (alteraciones de la coagulación)

Atonía uterina: es la causa más frecuente,

siendo responsable del 80-90% de las HPP
 Registro de lo observado en la paciente de acuerdo a la actividad de ambulatoria de acuerdo a
los siguientes criterios: Sin movimientos, movimientos incompleto y movimiento activo
 Rubro para soluciones y/o hemoderivados. Registra la solución de base indicada 8 solución para 8,
12, 24 horas) anotando solo la cantidad prescrita como se mencionó anteriormente cada 8 h, cada
12 h, cada 24 horas, etc. Y en caso de ministrar hemoderivados solo registrará si se trata de
Concentrado de Eritrocitos o Paquete Globular, PFC Plasma Fresco Congelado, CP Concentrados
Plaquetarios o aféresis plaquetaria. U otro hemoderivado. El registro a detalle se realiza en el
formato establecido para el procedimiento de transfusión de hemoderivados y en el formato de
doble verificación de hemoderivados, indicando la cantidad pendiente por pasar al enlace de
turno.
 Registro de Medicamentos. Solo registrará aquellos
medicamentos importantes para la evolución del puerperio
inmediato por ejemplo OXITOCINA, MISOPROSTOL,
CARBETOCINA, O ALGUN ANALAGESICO PRN. El tratamiento de
la paciente según las indicaciones médicas se realiza en la hoja
de registros clínicos de enfermería y registrará las dosis, vía de
administración y horario de acuerdo a los 7 correctos para la
ministración de medicamentos descritas en AESP No. 3

 Registrará su nombre completo, y número de matrícula y en

caso de contar con cédula profesional anotara su número de
cédula profesional.
 INSTRUCTIVO: Descripción de actividades

NOMBRE DE LA UNIDAD.
DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA
FORMATO DE REGISTROS CLÍNICOS PARA EL MONITOREO DEL PUERPERIO QUIRÚRGICO Y FISIOLÓGICO
No. EXPEDIENTE: EDA D: FECHA DE NACIMIENTO
NOMBRE:

PESO: TALLA: CAMA: GRUPO Y Rh:

GESTA: PARA: CESÁREAS: TRIAGE:

ROJO AMARILLO VERDE

DIAGNÓSTICO DE INGRESO:
DIAGNÓSTICO DE INGRESO:
DIAGNÓSTICO DE EGRESO:

DIAGNÓSTICO DE EGRESO:
GINECOLOGÍA
INGRESA BAJO RIESGO TOCOCIRUGÍA Y OBSTETRICIA. QUIRÓFANO UCI.
RECUPERACIÓN

Responsable Actividad Descripción

Registra los datos generales de acuerdo a la AESP No. 1 en la

Enfermera 1 Identificación de la paciente, Nombre y Fecha de Nacimiento, así
como Número de Expediente como está establecido en el CAE
Dr. Rafael Lucio, Número de cama, Peso, Talla, Grupo
Sanguíneo
Enfermera 2 Registra en datos Generales Número Gesta, de partos, Cesáreas
marcando con una (X) así como la IDENTIFICACIÓN DE
ACUERDO AL TRIAGE OBSTÉTRICO.
Enfermera 3 Registra el Diagnóstico de Ingreso y Diagnóstico de Egreso de
acuerdo a la evolución clínica de la paciente al servicio
correspondiente
Registra el ingreso de la paciente a los diversos servicios: Toco
Enfermera 4 cirugía, Recuperación, Bajo Riesgo, Hospitalizaciòn marcando
con una “X” el servicio correspondiente.
 Enfermera Realiza la vigilancia y valoración del puerperio inmediato
5

REGISTRA LA FECHA Y HORA EN QUE INICIA LA

VALORACIÓN DE SIGNOS Y SÍNTOMAS A VIGILAR:
En la Primera Hora cada 15 minutos
En la Segunda Hora cada 30 minutos
Enfermera
6 En la Tercera Hora y hasta la Cuarta Hora se realiza el monitoreo
cada hora hasta la OCTAVA HORA
A partir de las 8 HORAS y hasta completar las primeras 24 horas
el monitoreo se realiza CADA 4 HORAS
VIGILANCIA DEL PUERPERIO

SIGNOS Y SÍNTOMAS
15 Min 30 Min 45 Min 1ª HR 1h 30 Min 2ª H 3 4 8 12 16 20 24
A VIGILAR
FECHA/ HORA

PRESIÓN ARTERIAL
 Durante En la Primera Hora cada 15 minutos se valora:
TENSIÓN ARTERIAL: Tensión Arterial se registrará por
 
expresión numérica determinada por auscultación
Enfermera directa a través de esfigmomanómetro o en caso de
7 tener monitor con módulo de presión no invasiva se
registrará a través del mismo: por ejemplo 110/70
mmHg

VIGILANCIA DEL PUERPERIO

SIGNOS Y SÍNTOMAS
15 Min 30 Min 45 Min 1ª HR 1h 30 Min 2ª H 3 4 8 12 16 20 24
A VIGILAR
FECHA/ HORA

PRESIÓN ARTERIAL

FRECUENCIA
CARDI ACA

FREC. RESPIRAT.
 FRECUENCIA CARDIACA se registrará por expresión numérica determinada
por auscultación directamente en la región precordial, a través de la
determinación del pulso, o directamente tomada a través de dispositivo
electrónico (monitor electrocardiográfico) mismo que por control de calidad
se recomienda realizarlo de las tres maneras citadas por ejemplo 70 lpm
  (latidos por minuto)
Enfermera
7 FRECUENCIA RESPIRATORIA: se registrará por expresión numérica
determinada por auscultación directamente en la región torácica o en caso
de que el paciente se encuentre con soporte mecánico ventilatorio se
registrará a través de los parámetros del ventilador por ejemplo 18 rpm
(respiraciones por minuto)

VIGILANCIA DEL PUERPERIO

SIGNOS Y SÍNTOMAS
15 Min 30 Min 45 Min 1ª HR 1h 30 Min 2ª H 3 4 8 12 16 20 24
A VIGILAR
FECHA/ HORA

PRESIÓN ARTERIAL

FRECUENCIA
CARDI ACA

FREC. RESPIRAT.

RESPIRACI ÓN

TEMPERATURA

SATURACIÓN DE OXÍGENO
 RESPIRACIÓN: Registra la valoración de la respiración observada en la paciente
ponderando según sean las características de la siguiente manera:
0-DEFICIENTE
1-SUPERFICIAL
2-PROFUNDA
  TEMPERATURA: Registra con numeración arábiga el dato obtenido por
Enfermera
ejemplo 36.5 Grados centígrados
7
SATURACIÓN DE OXÍGENO: Registra con numeración arábiga el dato obtenido
por ejemplo 90%
GLUCOMETRÍA: Registra con numeración arábiga el dato obtenido mediante la
tira en el Glucómetro por ejemplo: 99 mg/dl.
 VIGILANCIA DEL PUERPERIO

SIGNOS Y SÍNTOMAS
15 Min 30 Min 45 Min 1ª HR 1h 30 Min 2ª H 3 4 8 12 16 20 24
A VIGILAR
FECHA/ HORA

PRESIÓN ARTERIAL

FRECUENCIA
CARDIACA

FREC. RESPIRAT.

RESPIRACIÓN

TEMPERATURA

SATURACIÓN DE OXÍGENO

GLUCOMETRÍA

ESTADO DE CONCIENCIA
 ESTADO DE CONCIENCIA: Registra la valoración del estado neurológico de la
paciente observada ponderando según sean las características de la siguiente
manera:
ESTADO DE CONCIENCIA
  0 - INCONSCIENTE
Enfermera 1 - OBNUBILADA
7 2 – ALERTA
TONO UTERINO: Valora el tono uterino. La consistencia del útero después del
parto debe ser dura, Esto es indicativo de una correcta contracción,
Clínicamente se detecta al palpar el útero en el hipogastrio de consistencia
dura y firme.

VIGILANCIA DEL PUERPERIO

SIGNOS Y SÍNTOMAS
15 Min 30 Min 45 Min 1ª HR 1h 30 Mi n 2ª H 3 4 8 12 16 20 24
A VIGILAR
F ECHA/ HORA
GLUCOMETRÍA
PRESI ÓN ARTERI AL

ESTADO DE CONCIENCIA

TONO UTERINO

COLORACIÒN
TEGUMENTOS
 COLORACIÓN DE PIEL O TEGUMENTOS: Registra la valoración según sean las
características observadas como se describe a continuación:
COLORACIÒN TEGUMENTOS
0 - CIANÒTICA
  1 -PÀLIDA
Enfermera 2 - ROSA (NORMAL)
7
SANGRADO TRANSVAGINAL. Registra de acuerdo a la valoración objetiva como
0 - ESCASO,
1 - NORMAL
2 - ABUNDANTE
VIGILANCIA DEL PUERPERIO

SIGNOS Y SÍNTOMAS
15 Min 30 Min 45 Min 1ª HR 1h 30 Min 2ª H 3 4 8 12 16 20 24
A VIGILAR
FECHA/ HORA
ESTADO DE CONCIENCIA

PRESIÓN ARTERIAL
TONO UTERINO

COLORACI ÒN
TEGUMENTOS

SANGRADO
TRANSVAGI NAL
 EPISIORRAFIA:
Registra en caso de no existir datos de infección, dolor, calor como
N = NORMAL o si observa datos de infección registra
 
I = INFECCIÒN
Enfermera DOLOR de acuerdo a la Escala Visual Análoga del Dolor del 1 al 10
7 URESIS Registra la cantidad de orina en mililitros (ml) como indica el
monitoreo, en caso de Oliguria( <0.4ml x Kg X Hr.);
Anuria(<2ml X Kg X Hr.) o cualquier otro dato objetivo en las características
de la Diuresis deberá avisar de inmediato al Médico de Guardia
VIGILANCIA DEL PUERPERIO

SIGNOS Y SÍNTOMAS
COLORACIÒN 15 Min 30 Min 45 Min 1ª HR 1h 30 Min 2ª H 3 4 8 12 16 20 24
A VIGILAR
TEGUMENTOS
FECHA/ HORA

SANGRADO
PRESI ÓN ARTERI AL
TRANSVAGINAL

EPISIORRAFIA

DOLOR EVA

URESIS

ACTIVIDAD
 ACTIVIDAD DEAMBULACIÒN
Registra lo observado en la paciente de acuerdo a los
  siguientes criterios
Enfermera ACTIVIDAD
7
0 SIN MOVIMIENTOS
1 MOVIMIENTOS INCOMPLETOS
2 MOVIMIENTO ACTIVO
VIGILANCIA DEL PUERPERIO

SIGNOS Y SÍNTOMAS
15 Min 30 Min 45 Min 1ª HR 1h 30 Min 2ª H 3 4 8 12 16 20 24
A VIGILAR
FECHA/ HORA
URESI S
PRESIÓN ARTERI AL
ACTIVI DAD
DEAMBULACI ÓN

RESPI RACI ÒN ESTADO DE CONCI ENCIA COLORACI ÒN DE TEGUMENTOS ACTIVIDAD

 SOLUCIONES Y/O HEMODERIVADOS.
Registra la solución de base indicada 8 solución para 8,12, 24 horas)
anotando solo la cantidad prescrita como se mencionó anteriormente
cada 8 h, cada 12 h, cada 24 horas, etc.
Y en caso de ministrar hemoderivados solo registrará si se trata de
  Concentrado de Eritrocitos o Paquete Globular, PFC (Plasma Fresco
Enfermera Congelado) CP (Concentrados Plaquetarios) o AFERESIS
8 PLAQUETARIA. U otro hemoderivado.
El registro a detalle se realiza en el formato establecido para el
procedimiento de transfusión de hemoderivados y en el formato de
doble verificación de hemoderivados, indicando la cantidad
pendiente por pasar al enlace de turno
 MEDICAMENTOS.
Solo registrará aquellos medicamentos importantes para la
evolución del puerperio inmediato por ejemplo OXITOCINA,
  MISOPROSTOL, CARBETOCINA, O ALGUIN ANALAGESICO
Enfermera PRN.
9 El tratamiento de la paciente según las indicaciones
médicas se realiza en la hoja de registros clínicos de
enfermería y registrará las dosis, vía de administración y
horario de acuerdo a los 7 correctos para la ministración de
medicamentos descritas en AESP No. 3
 Registrará su nombre completo, y número de
matrícula y en caso de contar con cédula
Enfermera
 
profesional anotara su número de cédula
10

FIN
 VIGILANCIA DEL PUERPERIO

SIGNOS Y SÍNTOMAS
15 Min 30 Min 45 Min 1ª HR 1h 30 Min 2ª H 3 4 8 12 16 20 24
A VIGILAR
FECHA/ HORA

PRESIÓN ARTERIAL

SOLUCIONES/ HEMODERIVADOS INICIO DOSIS F X 'P OBSERVACIONES MEDICAMENTOS DOSIS VÍA HORA

Sol. Hartman 1000 ml para 4 h 10:20 h 250 ml/h Paracetamol 1 gr IV 12:00 H

ENFERMERA MATUTINO

ENFERMERA VESPERTINO

ENFERMERA NOCTURNO
Elaboró L.E.E José Antonio Juárez Jefe de Enfermería Del
García Centro De Alta Especialidad
Dr. Rafael Lucio
  L.E.E Dula Contreras Jefe del Departamento
Revisó Hernández Estatal SESVER
L.E.E Ana Patricia Trujillo Supervisora de Programas
González especiales SESVER
GRACIAS

DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA CAE 2018

L.E. JOSÉ ANTONIO JUÁREZ GARCÍA