ESCUELA SECUNDARIA TÉCNICA142

CICLO ESCOLAR 2023-2024

FICHA MÉDICA DEL ALUMNO PARA EL ÁREA DE EDUCACIÓN FÍSICA
Apreciada (o) Madre / Padre de Familia, le solicito amablemente que responda la siguiente ficha médica de su hija o hijo; esto
con el objetivo de conocer su situación de salud y física para llevar a cabo la Asignatura de Educación Física.

Instrucciones: Escribe en las líneas los datos que se piden y en los paréntesis señala con una (X)
Nombre: _______________________________________________________________Grado: ___ Grupo: ___ NL___
Le han realizaron una operación en los últimos 3 meses Si ( ) No ( )

Padece algún impedimento total o parcial para desarrollarse independientemente y que se dificulte realizar
actividades físicas – recreativas - deportivas: Si ( ) No ( )
Si es si, mencione con una x cual:
Padece alguna enfermedad:
Hipertensión ( ) Diabetes ( ) Asma ( ) Cardiaca ( ) Renal ( ) Sobrepeso ( ) Anemia ( ) Otra ( ) ¿Cuál?
_________________________________________________________________________________.
Visual ( ) Auditivo ( ) Motor ( ) Discapacidad o limitación ( ) Respiratorio ( ) Pie plano ( ) Otro ( )
Espefique la dificultar________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Padece algún tupo de alergias: Si ( ) No ( )
Espefique:
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Favor de anexar expediente médico por la institución de salud que acredite la enfermedad o dificultad para realizar
actividades físicas
Consume algún Medicamento: Si ( ) No ( )
¿Lo consume en horario escolar? Si ( ) No ( )

Tiene Servicio Médico: Si ( ) No ( )

IMSS ( ) ISSSTE ( ) Seguro Popular ( ) Seguro de Gastos Médicos ( ) Otro ( )

Considera que su hijo (a) es apto (a) para realizar Actividad Física: Si ( ) No ( )

Yo ______________________________________________________________ Padre ( ) Madre ( ) Tutor ( )

He leído detenidamente y llenado los datos solicitados; por lo tanto, autorizo que mi hijo (a)
_________________________________________________________________, Si participe en las Sesiones de
Educación Física, Actividades Físicas, Deportivas, Recreativas y Actividades propias de la materia. Cd. Zapopan Jalisco
____ de septiembre del 2023.
Firma: _________________________

NOTA: Favor de anexar copia de identificación oficial de quien sí autoriza