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ElNueva Inglaterra y revistademedicamento

Artículo de revisión

Julie R. Ingelfinger, MD,Editor

Enfermedad pleural

David Feller-Kopman, MD, y Richard Light, MD

t
De la División de Medicina Pulmonar, Cuidados El espacio pleural está definido por la pleura visceral, que cubre
Intensivos y del Sueño de la Universidad Johns
el pulmón y la pleura parietal, que cubre la pared torácica, el diafragma y el
Hopkins, Baltimore (DF-K.); y
la División de Alergia, Pulmonar y mediastino. Se estima que el derrame pleural se desarrolla en más de 1,5 millones
Medicina de Cuidados Críticos, Universidad de de pacientes cada año en los Estados Unidos, y la mayoría de los casos son consecuencia
Vanderbilt, Nashville (RL). Dirija las solicitudes de insuficiencia cardíaca congestiva, neumonía y cáncer.1El neumotórax espontáneo
de reimpresión al Dr. Feller-Kopman en la
Sección de Neumología Intervencionista,
afecta aproximadamente a 20.000 pacientes anualmente en los Estados Unidos y la
Johns Hopkins Hospital, 1800 Orleans St., incidencia del neumotórax iatrogénico es similar.1En los últimos años, se han logrado
Suite 7-125, Baltimore, MD 21287, o en
avances sustanciales en nuestra comprensión de la biología pleural y la fisiopatología
dfk@jhmi.edu .
relacionada, así como en el tratamiento de los derrames paraneumónicos, el empiema y
Este artículo se actualizó el 30 de agosto de
los derrames pleurales malignos y en nuestra comprensión de la alta mortalidad asociada
2018 en NEJM.org.
con los derrames no malignos y trasudativos. derrames. Además, las definiciones y el
N Engl J Med 2018;378:740-51.
tratamiento del neumotórax también han evolucionado recientemente. Para estas
DOI: 10.1056/NEJMra1403503
Copyright © 2018 Sociedad Médica de Massachusetts.
condiciones, los objetivos de la atención al paciente son un diagnóstico rápido y eficiente
con intervenciones mínimamente invasivas que eviten la necesidad de múltiples
procedimientos, que minimicen los días de hospitalización y maximicen la calidad de vida.
Esta revisión considera estos diversos aspectos de la enfermedad pleural.

Pleur al Anatomía y Fisiopatología

Cuando los pulmones normales se extraen de la cavidad torácica, su volumen de gas disminuye
como resultado del retroceso elástico. La pared torácica, por el contrario, cuando se abre a la
presión atmosférica al final de una respiración normal (es decir, a la capacidad residual
funcional), tiende a expandirse. Este equilibrio de fuerzas físicas mantiene la presión en el
espacio pleural ligeramente negativa, aproximadamente de -3 a -5 cm de agua.2,3La función
fisiológica del espacio pleural en humanos no está clara. Una teoría sostiene que la pleura sirve
como una membrana serosa elástica para permitir cambios en la forma del pulmón con la
respiración, mientras que otras sugieren que la presión pleural ligeramente negativa en la
capacidad residual funcional previene la atelectasia al mantener una presión transpulmonar
positiva.2,4Los elefantes, sin embargo, no tienen espacio pleural; en cambio, tienen capas de
tejido conectivo denso y suelto entre el pulmón y la pared torácica, y parecen funcionar bien. Se
postula que si los elefantes tuvieran un espacio pleural, el gradiente de presión entre la
atmósfera y su tórax sumergido (aproximadamente 150 mm Hg) cuando “bucean” a través de
un río rompería los pequeños capilares pleurales y crearía grandes derrames pleurales
trasudativos. .5,6
De hecho, a los seres humanos les va bastante bien después de la obliteración del espacio
pleural (pleurodesis), con un alivio sustancial de la disnea si hubiera habido derrame
pleural o neumotórax. En los seres humanos, la pleura parietal y visceral se fusionan en el
hilio de los pulmones, separando el tórax en dos espacios no contiguos (los hemitórax).
Por el contrario, en algunos casos se ha descubierto que el bisonte norteamericano tiene
un mediastino incompleto; esto permite matar a estos grandes animales con una sola
flecha o disparo en el pecho, lo que crea neumotórax bilaterales.7

740 n engl j med378;8nejm.org22 de febrero de 2018

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 Enfermedad pleural

Al considerar la pleura, es importante no pensar sólo
en el espacio pleural, ya que tanto la pleura visceral
como la parietal desempeñan funciones importantes en
el mantenimiento de la homeostasis normal. Las pleuras
están cubiertas por células mesoteliales, que son
metabólicamente activas y producen muchas sustancias, ortopnea y edema de las extremidades inferiores con
incluidas glicoproteínas ricas en ácido hialurónico, óxido
nítrico y factor de crecimiento transformante β.1Las
investigaciones realizadas en los últimos años han
mejorado enormemente nuestra comprensión de la
formación y resorción del líquido pleural.8,9
En humanos típicos, se estima que dentro de
cada cavidad pleural hay aproximadamente 0,26 ml
de líquido por kilogramo de peso corporal.4,10,11
Este líquido se produce y se absorbe principalmente en
la superficie parietal.2,12y depende del equilibrio de las
diferencias de presión hidrostática y oncótica entre las
circulaciones sistémica y pulmonar y el espacio pleural
(Fig. 1). Los vasos linfáticos que se encuentran en la
pleura parietal son responsables de la resorción del
líquido pleural, y el caudal de estos vasos puede
aumentar en un factor de aproximadamente 20 en
respuesta a los aumentos en la formación de líquido
pleural.12Por lo tanto, sólo se observará un derrame
clínicamente significativo cuando la producción de
líquido supere sustancialmente la capacidad de los
vasos linfáticos para resorber líquido, debido a una
producción elevada, una resorción disminuida o una
combinación de estos dos factores.
Evaluación de derrames pleurales
El diagnóstico diferencial de los derrames pleurales es
extenso; en la Tabla 1 se muestra una lista de causas
potenciales. Es esencial una evaluación sistemática y
rápida, ya que un retraso en la realización de algunos
diagnósticos (p. ej., empiema) se asocia con una mayor
morbilidad y mortalidad.13El uso de la ecografía en el
punto de atención en la evaluación de los derrames
pleurales se ha asociado con una mayor tasa de
aspiración exitosa de líquido del espacio pleural que
cuando no se utilizan imágenes, una cuantificación más
precisa del volumen de derrame que la que se puede
obtener con pruebas de tórax. radiografía, detección
más precisa de tabiques que la que se puede obtener
con la tomografía computarizada (TC) del tórax, una
mejora con respecto a la radiografía en la capacidad de
identificar derrames exudativos y derrames malignos y,
quizás lo más importante, menos complicaciones que
cuando no se realiza la ecografía. Se utiliza para guiar
los procedimientos pleurales.1420
Por lo tanto, la Sociedad Británica de Torácica recomienda
encarecidamente la ecografía para guiar la intervención
pleural.21,22A menos que la causa del derrame sea
relativamente sencilla (p. ej., en un paciente que presenta
dificultad para respirar, disnea paroxística nocturna,
distensión venosa yugular elevada y un derrame que es más
pronunciado en el lado derecho que en el lado derecho). a la
izquierda, todos los cuales sugieren insuficiencia cardíaca
congestiva), se debe involucrar a un médico especialista en
tórax para ayudar a garantizar la evaluación oportuna del
derrame pleural,21para disminuir la probabilidad de
complicaciones asociadas y para garantizar un seguimiento
adecuado basado en los resultados del análisis del líquido
pleural.20,23
Tr ansudados v er sus E xudados
Uno de los primeros pasos en la evaluación de pacientes
con líquido pleural es distinguir aquellos que tienen
derrames inflamatorios (exudativos) de aquellos que
tienen derrames no inflamatorios (trasudativos).24El uso
de los criterios de Light para diferenciar el derrame
exudado del trasudado, descrito inicialmente en 1972,
ha seguido siendo el método estándar durante los
últimos 45 años.25Según los criterios de Light, se
considera que un paciente tiene un derrame exudativo
cuando cualquiera de los siguientes hallazgos está
presente: una proporción de proteína del líquido pleural
a proteína sérica superior a 0,5, una proporción de
lactato deshidrogenasa (LDH) del líquido pleural nivel a
un nivel de LDH en suero superior a 0,6, o un nivel de
LDH en el líquido pleural superior a 200 UI por litro (o
>67% del límite superior del rango normal para el nivel
de LDH en suero).25,26
Aunque estos criterios identifican correctamente casi
todos los exudados, aproximadamente el 25% de los
trasudados se clasifican erróneamente como exudados,
especialmente en pacientes que tienen insuficiencia
cardíaca congestiva subyacente y han recibido
diuréticos.27,28En pacientes con sospecha de insuficiencia
cardíaca congestiva que reciben tratamiento diurético,
un nivel de proteína sérica superior en más de 3,1 g por
decilitro al del líquido pleural o un nivel de albúmina
sérica superior en más de 1,2 g por decilitro al del
líquido pleural Se ha sugerido que el líquido ayuda a
identificar los trasudados que se clasificaron
erróneamente como exudados con el uso de los criterios
de Light. Sin embargo, no se ha descubierto que la
precisión general de ese enfoque sea significativamente
mayor que la del criterio de Light.28,29

n engl j med378;8nejm.org22 de febrero de 2018 741

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 ElNueva Inglaterra y revistademedicamento

Espacio parietal Espacio pleural Espacio visceral

Parietal Visceral ALVÉOLO

Sistémico pleura pleura
capilar

Presion hidrostatica Presion hidrostatica Presion hidrostatica

+ 30 cm de agua
35 – 5 cm de agua
29 + 24 cm de agua

PARIETAL EXTRAPLEURAL PULMONAR

INTERSTICIO INTERSTICIO

linfático parietal
Estoma

linfático pulmonar

Presión oncótica 29 Presión oncótica 29 Presión oncótica

+ 34 cm de agua + 5 cm de agua + 34 cm de agua

ALVÉOLO

Fuerza impulsora neta 6 0 Fuerza impulsora neta

Lámina basal

Pulmonar
capilar

Figura 1.Equilibrio de fuerzas que regulan la formación de líquido pleural.

La cantidad de líquido en el espacio pleural depende del equilibrio de las presiones hidrostática y oncótica entre la pleura
parietal y visceral y el espacio pleural. Como las presiones hidrostáticas son mayores en la pleura parietal que en la pleura
visceral y las presiones oncóticas son equivalentes, el líquido pleural se produce principalmente a partir de la pleura parietal.
Asimismo, los vasos linfáticos de la pleura parietal son responsables de la mayor parte de la resorción del líquido pleural.

De manera similar, se ha demostrado que un nivel en el
líquido pleural de péptido natriurético tipo B Nterminal
(NTproBNP) superior a 1500 pg por mililitro identifica con
precisión los derrames debidos a enfermedades cardíacas como
la insuficiencia cardíaca congestiva; sin embargo, desde
Los niveles séricos de NTproBNP son casi idénticos a los
niveles del líquido pleural; las recomendaciones actuales
sugieren utilizar el nivel sérico de NTproBNP y el criterio
clínico para identificar correctamente los trasudados en
pacientes que han estado sometidos a tratamiento activo.

742 n engl j med378;8nejm.org22 de febrero de 2018

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 Enfermedad pleural
diuresis para la insuficiencia cardíaca congestiva en el contexto
de una colección de líquido pleural.30,31Si no se dispone de niveles
séricos de proteína y albúmina (p. ej., en un paciente
ambulatorio que espera evitar la punción venosa), se ha
determinado un nivel de proteína en el líquido pleural superior a
3 g por decilitro o un nivel de colesterol en el líquido pleural
superior a 45 mg por decilitro. Se ha demostrado que indica la
presencia de un derrame exudativo con tanta precisión como los
criterios de Light.26,3234
Exudados comunes
Derrames paraneumónicos y empiema
Los derrames exudativos más comunes son aquellos
asociados con una neumonía subyacente, los
llamados derrames paraneumónicos.1El empiema se
refiere a una infección franca o pus en el espacio
pleural. La importancia clínica del empiema y la
importancia de su drenaje se conocen desde hace
más de 2000 años, y se ha citado a Hipócrates
diciendo: “Las personas que se ven afectadas por
empiema después de una pleuresía, si se curan en
cuarenta días desde la ruptura de ello, escapar de la
enfermedad; pero si no, pasa a tisis”.35,36Sin
embargo, a pesar de los avances en el tratamiento
de la neumonía, la mortalidad es mayor entre los
pacientes que tienen un derrame paraneumónico
asociado que entre los pacientes con neumonía y sin
derrame.37,38y los retrasos en el drenaje se asocian
con una mortalidad sustancialmente mayor.13
Además, tanto la incidencia como la mortalidad por derrame
paraneumónico y empiema siguen aumentando.39,40Es de
destacar que los pacientes de edad avanzada a menudo no
presentan los síntomas clásicos de tos, fiebre, esputo y dolor
en el pecho, sino más bien anemia, fatiga y retraso del
crecimiento. Probablemente en parte debido al
subdiagnóstico, los pacientes de edad avanzada también
suelen tener derrames más complicados cuando son
diagnosticados, así como tasas más altas de fracaso del
tratamiento no quirúrgico.41Por tanto, es fundamental
considerar el derrame paraneumónico y el empiema en
todos los pacientes ancianos con neumonía.
Una piedra angular del tratamiento del derrame
paraneumónico y el empiema es la selección de antibióticos
apropiados en función de la microbiología local y la
resistencia a los antibióticos. Los pacientes con neumonía
adquirida en la comunidad tienden a estar infectados con
especies de estreptococos y anaerobios (p. ej., bacterias y
peptostreptococos), mientras que los pacientes con
infección adquirida en el hospital tienen más probabilidades
de tener estafilococos resistentes a la meticilina y bacterias
gramnegativas (p. ej., enterobacter).42
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Tabla 1.Causas de los derrames pleurales.
Derrames trasudativos
Insuficiencia cardíaca
congestiva Cirrosis
Síndrome nefrótico
glomerulonefritis
Diálisis peritoneal
Hipoalbuminemia (albúmina sérica típica, <1,5 mg/dl)
Atelectasia
Obstrucción de la vena cava superior
Pulmón atrapado
sarcoidosis
Mixedema
Fuga de líquido cefalorraquídeo o derivación ventriculopleural
Urinotórax
Hipertensión arterial pulmonar
Embolia pulmonar
enfermedad pericárdica
Migración extravascular del catéter venoso central.
Derrames exudativos
Infeccioso: bacteriano, viral, relacionado con la tuberculosis, fúngico, parasitario.
Neoplásico: enfermedad metastásica (p. ej., cáncer de pulmón, cáncer de mama, linfoma,
mieloma, cáncer de ovario, cáncer de páncreas, colangiocarcinoma), mesotelioma,
linfoma primario de cavidades corporales
Derrames paramalignos: pleuritis reactiva por cáncer de pulmón subyacente, vías respiratorias
obstrucción o atelectasia, pleuritis inducida por radiación
Reactivo: pleuritis reactiva debido a neumonía subyacente (es decir, paraneumónica)
Enfermedad embólica: embolia pulmonar
Enfermedad abdominal: pancreatitis, colecistitis, absceso hepático o esplénico,
Perforación esofágica después de escleroterapia de varices esofágicas.
Lesión cardíaca o pericárdica, incluido el infarto de miocardio (después de
derivación de arteria, cirugía cardíaca o procedimientos de ablación cardíaca), estenosis de la
vena pulmonar
Ginecológicos: hiperestimulación ovárica, síndrome de Meigs, endometriosis,
complicaciones posparto
Enfermedad vascular del colágeno: artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico,
Síndrome de Sjögren, fiebre mediterránea familiar, granulomatosis
eosinofílica, granulomatosis con poliangeítis
Medicamentos: nitrofurantoína, dantroleno, metisergida, dasatinib, amiodarona,
interleucina-2, procarbazina, metotrexato, clozapina, fenitoína, betabloqueantes, fármacos
ergotamínicos
hemotórax
Quilotórax (observado con mayor frecuencia después de un traumatismo o en pacientes con linfoma)
Sarcoidosis
Linfoma linfoplasmocítico
Derrames de colesterol (comúnmente observados en tuberculosis, derrames reumatoides,
y cualquier otro derrame pleural crónico)
Varios: derrame pleural benigno por amianto, síndrome de la uña amarilla, ure-
mia, ahogamiento, amiloidosis, quemaduras eléctricas, derrame iatrogénico,
síndromes de fuga capilar, hematopoyesis extramedular
743
 ElNueva Inglaterra y revistademedicamento
La mortalidad es significativamente mayor entre los
pacientes con infección adquirida en el hospital que entre
aquellos con infección adquirida en la comunidad (47%
frente a 17%).42Rahman y sus colegas han desarrollado un
sistema de puntuación llamado RAPID (función renal, edad,
purulencia, fuente de infección y factores dietéticos) para
ayudar a identificar a los pacientes que corren riesgo de
tener un mal resultado en el momento de su presentación.43
Las puntuaciones varían de 0 a 7, con valores entre 0 y 2
asignados para la función renal y la edad (con puntuaciones
más altas dadas para una peor función renal o una edad
avanzada) y puntuaciones de 0 o 1 asignadas para la
purulencia del derrame (un derrame no purulento). derrame
recibe una puntuación de 1), si la infección fue adquirida en
el hospital (puntuación de 1) o no (puntuación de 0), y
factores dietéticos (se asigna una puntuación de 0 para un
nivel de albúmina ≥2,7 g por decilitro y una puntuación de
Se asigna 1 para un valor por debajo de ese umbral). En un
estudio, se encontró que los pacientes en la categoría de
alto riesgo (aquellos con una puntuación RAPID de 5 a 7)
tenían al menos un 30% de posibilidades de morir en las
siguientes 12 semanas y, por lo tanto, pacientes similares
pueden necesitar una terapia inicial más invasiva.
Los pacientes con derrames paraneumónicos o
empiema tienen el potencial de sufrir un deterioro en su
condición y, dado su estado inflamatorio subyacente,
todos estos pacientes deben someterse a un cultivo de
sangre periférica y deben recibir nutrición y profilaxis
adecuadas para la trombosis venosa profunda.44Como
ocurre con cualquier otra infección en un espacio
cerrado, es necesario drenar el empiema. Aunque faltan
datos de ensayos aleatorios, estudios de grandes series
retrospectivas han demostrado que los tubos de
pequeño calibre (≤14 French) funcionan a la par de los
tubos de mayor calibre en términos de mortalidad
posterior y necesidad de cirugía y se asocian con menos
dolor durante la inserción y mientras está en su lugar.45
Sin embargo, dado que los tubos de menos de 12
French tienen una mayor tasa de fallas46
en el empiema nuestra práctica es utilizar un catéter
tipo pigtail francés 14 colocado con la técnica del dedo
de Seld modificado. Si el espacio pleural no se drena con
un tubo de pequeño calibre, la instilación de activador
tisular del plasminógeno (tPA) y ADNasa ha sido exitosa
y en un ensayo se encontró que se asociaba con un
drenaje de líquido significativamente mejor, una menor
probabilidad de ser remitido a cirugía, y una estancia
hospitalaria media más corta.47Cabe señalar, sin
embargo, que no se ha demostrado que el tPA y la
DNasa reduzcan la mortalidad, y
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el costo de seis dosis de tPA-DNasa es de
aproximadamente $7 000 (Rowden A, Johns Hopkins
Hospi tal: comunicación personal). La estancia
hospitalaria media entre los pacientes del grupo tPA-
DNasa en ese ensayo fue de 12 días.47
Además, evitar la cirugía puede no ser la medida de
resultado más importante, ya que la cirugía toracoscópica
videoasistida (VATS) es mucho menos invasiva que la
toracotomía. Ensayos aleatorios más antiguos, aunque más
pequeños, demostraron que la VATS puede ser el
tratamiento definitivo para el empiema hasta en el 91% de
los casos.48y datos más recientes sobre VATS sugieren que
las estancias hospitalarias son habituales de
aproximadamente 5 a 7 días.4951Además, cuando se realiza
más tarde en el curso de la enfermedad, la cirugía se asocia
con una mayor tasa de conversión a toracotomía y más
complicaciones que cuando se realiza en una etapa más
temprana del proceso de la enfermedad.52Nuestro abordaje
general de los pacientes con derrame paraneumónico o
empiema se basa en las recomendaciones de la British
Thoracic Society.44y se muestra en la Figura 2. Actualmente
hay un ensayo aleatorio planificado que evalúa la tPA-DNasa
versus la VATS temprana para el tratamiento del derrame
paraneumónico o el empiema y estudios que examinan si
los regímenes de dosificación reducida de tPA-DNasa e
incluso la irrigación con solución salina normal pueden
lograr resultados similares.54
Derrames pleurales malignos
Los derrames pleurales malignos son la segunda causa
principal de derrames exudativos y la principal causa de
exudados entre los pacientes sometidos a toracocentesis;
representan más de 125.000 ingresos hospitalarios por año
en los Estados Unidos, con una mortalidad hospitalaria
estimada del 11,6% y costos hospitalarios asociados de más
de 5 mil millones de dólares por año.55La mayoría de los
derrames pleurales malignos surgen de cáncer de pulmón,
cáncer de mama y linfoma, y se estima que el 15% de los
pacientes con cáncer de pulmón tendrán un derrame
pleural maligno en el momento de la presentación y hasta el
50% tendrán un derrame pleural maligno durante la
presentación. el curso de su enfermedad. El derrame pleural
maligno se asocia con un mal pronóstico, con una mediana
de supervivencia de 4 a 7 meses desde el momento del
diagnóstico.56,57Incluso entre los pacientes cuyos derrames
se consideran “demasiado pequeños para extraerlos”, la
supervivencia es significativamente más corta que entre los
pacientes sin ningún derrame.57Supervivencia
 Enfermedad pleural

Derrame pleural con neumonía subyacente Todos los

pacientes: antibióticos, tromboembolismo venoso
profilaxis, nutrición

Ecografía de tórax

¿Se ven tabiques o loculaciones?

No Sí

Considere pulmonar y torácica.

Toracocentesis terapéutica
consulta quirúrgica para múltiples
discusión disciplinaria

¿Se eliminó todo el líquido?

Pobre o límite Buen quirurgico

candidato quirúrgico candidato
Sí No

Mal pronóstico Coloque el cofre francés 14

¿El líquido vuelve a aparecer? Considere el VATS anticipado
factores? tubo y considere
t-PA-DNasa

No Sí No Sí

Volver al pecho ultra- Continuar con los antibióticos,

continuar con los antibióticos
caja de sonido arriba considere repetir ultra-
sonido con o sin
toracocentesis en 48 h

Figura 2.Manejo de derrames paraneumónicos.

Los factores de mal pronóstico después de la eliminación incompleta de líquido mediante toracocentesis terapéutica incluyen pus en el espacio pleural, tinción o
cultivo de Gram positivo, nivel de glucosa en el líquido pleural inferior a 40 mg por decilitro, pH del líquido pleural inferior a 7,15 y nivel de lactato deshidrogenasa
en el líquido pleural. más de 3 veces el límite superior del rango normal para suero.1,53La decisión sobre la cirugía depende del estado clínico del paciente y de su
capacidad para someterse a la cirugía, así como de los recursos locales y la disponibilidad de un cirujano capacitado. La figura es una modificación de Davies et al.44
La abreviatura t-PA denota activador tisular del plasminógeno y cirugía toracoscópica videoasistida VATS.

depende principalmente del subtipo de tumor, siendo el fracción de derivación, es raro encontrar pacientes con
cáncer de pulmón y el cáncer gastrointestinal los que tienen hipoxemia sustancial.60La disnea relacionada generalmente
los peores resultados (supervivencia media, 2 a 3 meses) y el no es un problema pulmonar debido a un colapso pulmonar
mesotelioma y los cánceres hematológicos los que tienen el o a una reducción de las medidas de función pulmonar.61
mejor pronóstico, con una supervivencia cercana a 1 año.58,59 Más bien, la disnea es un problema de la pared torácica
causado por el desplazamiento caudal del diafragma, lo que
Para tratar adecuadamente a los pacientes con derrame es mecánicamente desventajoso por su relación longitud-
pleural maligno, es fundamental comprender los tensión.61,62La génesis de la disnea es importante, ya que las
mecanismos por los cuales los derrames pleurales causan preguntas clínicamente más relevantes después de un gran
disnea. Aunque los derrames pleurales son leves en volumen

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toracocentesis son “¿Respira mejor el paciente?” y
"¿Se reexpandió completamente el pulmón?" Si el
paciente no se siente mejor después de una
toracocentesis terapéutica, algo más está causando
la disnea (p. ej., embolia pulmonar o carcinomatosis
linfangítica). En tales casos, se deben realizar
pruebas de diagnóstico adicionales; sin embargo, no
se deben realizar procedimientos que aborden el
espacio pleural. Si la disnea del paciente se alivió con
toracocentesis, el derrame fue al menos un factor
importante que contribuyó a la disnea, y la disnea se
puede disminuir independientemente de si el
pulmón se ha reexpandido o no. Si el pulmón se ha
vuelto a expandir, se puede considerar al paciente
para pleurodesis, colocación de un catéter pleural
tunelizado o abordajes combinados, mientras que si
el pulmón no se puede expandir, el tratamiento de
elección es un catéter pleural tunelizado (Fig. 3).1,63
Los catéteres pleurales tunelizados son tubos de
pequeño calibre que se tunelizan por vía subcutánea hacia
el espacio pleural, se pueden colocar de forma ambulatoria
y permiten a los pacientes o cuidadores drenar el líquido
pleural sin someter al paciente a procedimientos invasivos
adicionales. Debido a que al menos el 30% de los pacientes
con derrame pleural maligno no tienen reexpansión del
pulmón, lo que puede no ser evidente incluso en el
momento de la toracoscopia,64,65
Puede ser importante realizar una toracocentesis de
gran volumen antes de decidir el tratamiento
definitivo para estos pacientes. Los objetivos del
tratamiento de pacientes con derrame pleural
maligno son mejorar la calidad de vida,
principalmente minimizando la disnea, y minimizar
los procedimientos pleurales y la necesidad de
visitas repetidas al hospital o al médico. Dado el mal
pronóstico de estos pacientes, se recomienda la
paliación pleural temprana y definitiva, a diferencia
de múltiples toracocentesis, que exponen al paciente
a riesgos e inconvenientes.66
Se ha demostrado que la puntuación LENT (LDH en
líquido pleural, estado funcional del Eastern Cooperative
Oncology Group [ECOG], relación neutrófilos-linfocitos
en el suero y tipo de tumor) estratifica con precisión a
los pacientes en grupos de riesgo alto, moderado y bajo
y puede ser útil para guiar la terapia.59Se asigna una
puntuación de 0 para un nivel de LDH en el líquido
pleural inferior a 1500 UI por litro y una puntuación de 1
para un nivel superior a ese umbral, puntuaciones de 0
a 3 para un empeoramiento del estado ECOG, una
puntuación de 0 para un neutrófilo sérico –proporción
de linfocitos inferior a 9 y una puntuación de 1 para
746 n engl j med378;8nejm.org22 de febrero de 2018
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una proporción por encima de ese umbral y puntuaciones
de 0 a 3 según el tipo de tumor. Se considera que las
puntuaciones totales de 0 o 1 indican riesgo bajo y se
asocian con una mediana de supervivencia de 319 días, en
comparación con una mediana de supervivencia de 130 días
en la categoría de riesgo medio (puntuaciones de 2 a 4) y 44
días en la categoría de riesgo medio. categoría de alto
riesgo (puntuaciones de 5 a 7).59Para los pacientes de la
categoría de alto riesgo, los enfoques menos invasivos,
como la colocación de un catéter pleural tunelizado o
incluso una tesis torácica, pueden ser más útiles, mientras
que los pacientes considerados de bajo riesgo pueden ser
tratados con catéteres pleurales tunelizados, pleurodesis o
com. enfoques de combinación. Cuando se analizan
opciones para pacientes con pulmones expandibles, se
deben revisar los riesgos y beneficios de cada
procedimiento. Los beneficios de los catéteres pleurales
tunelizados incluyen una mejora clínicamente significativa
en la disnea, su colocación en el ámbito ambulatorio y la
capacidad de muchos pacientes y familias de cuidar el
catéter ellos mismos en casa. Sin embargo, los pacientes
necesitan drenar dicho catéter repetidamente hasta que el
derrame se resuelva o hasta la muerte. Se estima que la
pleurodesis espontánea ocurre en aproximadamente el 50%
de los pacientes; entre los pacientes en los que ocurre,
ocurre en un promedio de aproximadamente 60 días
después de la inserción del catéter.67,68
Los beneficios de la pleurodesis incluyen un alivio
sustancial de la disnea y no tener que manipular un catéter.
Sin embargo, muchos centros mantienen a los pacientes en
el hospital durante 3 a 5 días después de la instilación de
talco para efectuar la fusión de la superficie pleural, y existe
un pequeño riesgo de hipoxemia transitoria asociada con el
uso de talco no graduado.64,69
Un ensayo aleatorio no ciego examinó los catéteres
pleurales tunelizados versus la pleurodesis con suspensión
de talco para el tratamiento de derrames persistentes y no
mostró diferencias significativas en la disnea o en la calidad
de vida.70Los pacientes del grupo de talco se sometieron a
más procedimientos adicionales, mientras que los pacientes
del grupo de catéter pleural tunelizado tuvieron una mayor
incidencia de eventos adversos no graves. Aunque a
menudo es motivo de temor derivar a proveedores de
atención médica, la infección relacionada con el catéter
pleural tunelizado ocurre aproximadamente el 5% de las
veces y generalmente se puede tratar sin retirar el catéter.71
Los ensayos han sugerido que la combinación de catéteres
pleurales tunelizados con agentes esclerosantes (talco o
nitrato de plata), así como el drenaje diario (a diferencia del
 Enfermedad pleural

Derrame pleural con cáncer subyacente

Terapéutica guiada por ultrasonido

toracocentesis

¿Mejora de la disnea?

No Sí

Investigar por otros

¿Reexpansión pulmonar?
causas de la disnea

No Sí

Sospecha de supervivencia Discutir los riesgos y beneficios

> 1 semana? relativos de la tunelización pleural.
catéter versus pleurodesis
versus abordajes combinados

No Sí

Paliar la disnea con repetición de Considere la colocación de túneles

toracocentesis si es necesario, oxígeno, catéter pleural
o morfina

Figura 3.Manejo de los derrames pleurales malignos. La

figura es una modificación de Roberts et al.63

drenaje cada dos días) puede resultar en
sustancialmente menos días con un catéter.7274Como
ocurre con todos los procedimientos, recomendamos
que los riesgos, beneficios y alternativas siempre se
analicen detalladamente con el paciente y que la terapia
sea individualizada.
Tr ansudados complicados
La insuficiencia cardíaca congestiva, la cirrosis y el síndrome
nefrótico subyacen a la mayoría de los derrames
trasudativos.1Aunque a menudo se consideran afecciones
benignas, recientemente se ha demostrado que los
derrames asociados con insuficiencia cardíaca congestiva,
insuficiencia hepática e insuficiencia renal se asocian con
tasas de mortalidad a 1 año de 50%, 25% y 46%,
respectivamente.75Los pacientes con insuficiencia cardíaca
congestiva y derrame pleural tienen un riesgo de 1 año de
muerte similar a la de los pacientes que ingresan en la
unidad de cuidados intensivos con insuficiencia cardíaca
aguda descompensada, los pacientes con hidrotórax
hepático tienen un riesgo de muerte similar al de los
pacientes con una puntuación del Modelo para la
enfermedad hepática en etapa terminal (MELD) de 20 a 29
(una indicación típica para trasplante; las puntuaciones
MELD varían de 6 a 40, y las puntuaciones más altas indican
enfermedad hepática más avanzada), y los pacientes con
insuficiencia y derrame renal tienen un riesgo de muerte a 1
año que es el triple que entre los pacientes sometidos a
hemodiálisis. que no presentan derrames.75Aunque en la
mayoría de los pacientes los derrames trasudados pueden
tratarse mediante el tratamiento de la afección subyacente,
los derrames refractarios merecen una paliación pleural
inmediata y agresiva que minimice la repetición de
procedimientos y la disnea y maximice la calidad de vida.
como con malig

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Para estos pacientes pueden estar indicados derrames
pleurales no detectables, catéteres pleurales tunelizados,
pleurodesis o ambos.7679y recomendamos una discusión
cuidadosa con los equipos relevantes (por ejemplo,
hepatología y trasplante de hígado) para desarrollar un plan
multidisciplinario.
Conceptos actuales en el
Tratamiento del hacha neumotor
El neumotórax se ha clasificado tradicionalmente como
primario (sin enfermedad pulmonar subyacente),
secundario (presente enfermedad pulmonar subyacente),
traumático y iatrogénico. Debido a los avances en las
imágenes del tórax (TC y toracoscopia), los pacientes con
neumotórax que previamente se habían considerado libres
de enfermedad parenquimatosa han sido
Se encuentra que tiene un agente pulmonar similar al enfisema o la colocación de cambios endobronquiales
unidireccionales y aumento de la porosidad pleural, o de válvulas, con el objetivo de reducir el flujo de aire a través de
Efectos en la pleura visceral que son independientes
de ampollas o ampollas.80Estos hallazgos sugieren
que la distinción entre neumotórax primario y
secundario es quizás una construcción artificial y que
la terapia debe guiarse por el tamaño del
neumotórax y por los síntomas del paciente.81
Además, no existe una definición estándar del tamaño
del neumotórax; El Colegio Americano de Médicos del
Tórax define "grande" como una distancia de 3 cm o
más desde el vértice del pulmón hasta la cúpula de la
pared torácica.82mientras que la British Thoracic Society
lo define como una distancia intrapleural de al menos 2
cm a nivel del hilio.83De hecho, el acuerdo sobre el
tamaño basado en estas definiciones ocurre menos del
50% de las veces en entornos clínicos, lo que conduce a
una variación sustancial en las recomendaciones de
tratamiento.84
Hasta el 70% de los pacientes con un neumotórax
clínicamente estable pueden ser tratados con una simple
aspiración con aguja, lo que evita la hospitalización. Al igual
que con el derrame paraneumónico y el empiema, las guías
recomiendan actualmente el uso de sondas torácicas de
calibre pequeño (14 French) en lugar de sondas torácicas de
calibre grande para pacientes con neumotórax que fracasan
en el tratamiento o que no son candidatos para la aspiración
con aguja simple.83El último grupo incluye pacientes que
viven lejos del centro de tratamiento, que tienen un apoyo
social mínimo o que tienen una enfermedad pulmonar
subyacente más importante. En los últimos años, una
terapia más conservadora ha sido una tendencia asociada
con reservar la terapia quirúrgica para pacientes con mayor
riesgo de neumotórax recurrente. Se ha demostrado que los
dispositivos digitales de monitoreo de fugas de aire reducen la
cantidad de días que un tubo torácico permanece colocado y
acortan la duración de la estadía en el hospital después de una
lobectomía o segmentectomía.85
Cuando los pacientes con neumotórax son tratados
con tubos torácicos, el pulmón generalmente se
expande y la fuga de aire cesa en 3 días. Si el pulmón no
se expande completamente dentro de 3 a 5 días, se
debe considerar la toracoscopia. En la coscopia torácica,
se grapan las ampollas y se intenta crear una
pleurodesis, generalmente con abrasión pleural. Otro
método para tratar la fuga de aire prolongada es instilar
1 ml de la propia sangre del paciente por kilogramo de
peso corporal a través del tubo torácico.86
Alternativamente, se puede intentar la pleurodesis
mediante la instilación de un fármaco esclerosante.
la pleura visceral. Luego, las válvulas se retiran una vez que
el defecto pleural ha sanado, generalmente en 6 semanas.87
Después de que un paciente ha tenido un neumotórax
espontáneo, la probabilidad de recurrencia supera el 50%.88
La prevención de la recurrencia es clave, especialmente en
pacientes con una función pulmonar marcadamente
disminuida, para quienes una recurrencia puede ser fatal. Si
un paciente tiene una primera recurrencia, entonces la
probabilidad de una segunda recurrencia es muy alta. Las
tasas de recurrencia se pueden reducir a aproximadamente
el 25% si se instila un agente como talco o doxiciclina a
través de un tubo torácico y se pueden reducir a menos del
5% con toracoscopia e insuflación de talco, grapado de
ampollas o abrasión pleural para crear una pleurodesis.89Sin
embargo, una bullectomía sola, sin intentos de pleurodesis,
se asocia con una mayor tasa de recurrencia y, por lo tanto,
la pleurodesis siempre debe considerarse una parte integral
del procedimiento.81
Áreas para la futura investigación
En los últimos años, se han publicado grandes ensayos
multicéntricos y aleatorizados en centros que cuentan
con grandes servicios pleurales clínicos y de
investigación. Estos ensayos pueden conducir a mejoras
en las pruebas de diagnóstico para establecer la causa
subyacente de un derrame pleural, más compuestos
para disminuir la tasa de producción de líquido pleural o
aumentar la tasa de reabsorción de líquido pleural, un
compuesto mejorado para la pleurodesis y piel.

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Otro desarrollo de servicios de neumología intervencionista
y servicios multidisciplinarios dedicados a enfermedades
pleurales. Además, es posible que próximamente se realicen
ensayos que investiguen el efecto clínico de la manometría
pleural, estudios para comprender mejor la farmacodinamia
de los fármacos en el espacio pleural y una investigación de
cómo se relaciona la enfermedad pleural con la composición
genética de los pacientes afectados. Resultados centrados
en el paciente (y en el cuidador), como el efecto sobre la
calidad de vida diaria,
también están siendo investigados. La enfermedad pleural
sigue siendo un problema clínico común y la evaluación y el
tratamiento multidisciplinarios y expeditos maximizarán la
atención de nuestros pacientes.
El Dr. FellerKopman informa haber recibido subvenciones y honorarios de
consultoría de CareFusion/BD; y el Dr. Light, que forma parte de un comité
asesor de CareFusion y posee una patente (US 6103695 A) sobre el factor de
crecimiento transformante β para pleurodesis. No se informó ningún otro
posible conflicto de intereses relevante para este artículo.
Los formularios de divulgación proporcionados por los autores están disponibles
con el texto completo de este artículo en NEJM.org.

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