DOCUMENTO DE ENTREGA DE EPIS AL TRABAJADOR

DATOS de EMPRESA:

EMPRESA: Sixto Gómez González 39377590A

CIF:___________________

DATOS de TRABAJADOR:

NOMBRE Y APELLIDOS: Jose Borrego Vilarasau DNI: 39475299P

El trabajador confirma la recepción de los siguientes Equipos de Protección Individual (EPI’s), relacionados en la siguiente tabla, en
buen estado de conservación, según indica la Ley de Prevención de Riesgos Laborales, el Estatuto de los trabajadores y la Ordenanza
General de Seguridad e Higiene en el Trabajo:

EPI CANTIDAD FECHA ENTREGA FIRMA

Guantes de
Seguridad

La empresa ha proporcionado al trabajador los anteriores Equipos de Protección Individual, adecuados para el desempeño de sus
funciones y deberá velar por el uso efectivo de los mismos cuando, por la naturaleza de los trabajos realizados sean necesarios.
Además, cada trabajador es conocedor de la obligatoriedad de su uso durante su permanencia en la obra/instalación y deberá
responsabilizarse del correcto cuidado de los mismos.

19 Enero 2024
En ____________________ _______, a ______de _______________________________ de _______ .

Firma trabajador: Firma / Sello empresa: