Fisiología del sistema renal, segunda clase.

Las presiones son las que me dividen los comportamientos intracelular

y extracelular de manera adecuada porque el hecho de un
desequilibrio de las presiones genera que los líquidos de una región se
extravasen a otra y genera una condición anormal y que puede estar
relacionada con alguna patología. Nosotros tenemos un equilibrio
entre lo que ingresamos y lo ya está dentro del organismo siendo el
ingreso principalmente por la dieta y los egresos pueden estar dados
de una manera sensible e insensible.
Estos líquidos de la ingesta entran por el intestino y la principal fuente
de absorción va a ser el intestino ¿Cuál es la función de las
microvellosidades en el intestino? Aumentan la superficie de absorción
y no solo hablamos de nutrientes sino también de líquidos por estos
van a ir desde la circulación del órgano a la circulación periférica,
pasan por la circulación enterohepatica, del intestino al hígado, donde
se dan los procesos metabólicos de proteínas y todo aquello que
consumimos de la dieta, igualmente pasa con el agua y no solo van a
procesos metabólicos hepáticos sino que van al resto del organismo
porque van a compensar muchas veces la volemia y está funcionando
intestinal también tiene una función compensatoria en lo que es la
homeostasis. Después que esos líquidos han pasado por todos los
tejidos y hecho el recorrido necesario, ya se reabsorbido todo lo que
necesitaba y se dejó para que el riñón excretara todo lo que no
necesitaba y ya después que el líquido pasa por todo ese proceso de
aproximadamente 30min es donde eso que consumimos alcanza el
equilibrio osmótico.
Depende de las características o de ciertos factores que podemos
determinar los estados de hidratación de una persona ¿Cómo
determinamos que una persona está deshidratada? Uno de los
factores es el hematocrito, me habla de hemoconcentrado o
hemodiluido, pero hay otros factores que es no es completamente
preciso, pero se relaciona muy directamente y es la natremia, los
niveles de sodio en sangre, mediante un examen podemos evaluar
electrolitos séricos y evaluar cómo está el sodio, potasio, cloruros,
fosfatos, hay algunos que incluyen el perfil 20 y algunos son pruebas
químicas especializadas.
Van a ver ciertas condiciones que a mí me pueden hacer pensar en
que le voy a evaluar los electrolitos séricos a un paciente, los
pacientes son candidatos a esto y más considerando que estamos en
una realidad que estos exámenes son más o menos costosos en
relación a una hematología, pero cada una va dentro de ciertos rangos
específicos que a mí me van a orientar en la clínica del paciente.
Vamos a hablar en específico del sodio y este tiene una concentración
plasmática de 135-145 mEq/L, nosotros vamos a tener dos posibles
condiciones en relación con los niveles de sodio en sangre, vamos a
tener un sodio que puede estar por debajo de lo normal cuando hay
hiponatremia donde puede estar menor a 120 y en algunos
laboratorios menor a 115 sería una hiponatremia severa, entre lo que
sería 121-125 una hiponatremia moderada y entre 126-130 o en
algunos laboratorios 132 o 133 una hiponatremia leve, en dependencia
de eso podemos determinar cómo se encuentra el sodio y la gravedad
de las posibles complicaciones en relación con estos valores ¿Qué
factor influye muchísimo en la hiponatremia? Tenemos dos posibles
causas que bien puede ser por disminución del sodio o por aumento
de líquido, hay factores que van de la mano porque yo también puedo
tener un panorama donde haya bajo sodio y bajo líquido.
Nosotros tenemos procesos que pueden estar asociados a la
deshidratación ¿Cuáles son las causas más frecuentes? Fiebre, el
vómito y la diarrea siendo más significativos ¿Qué pierdo con estas
salidas? Líquidos y electrolitos, entonces vamos a estar en un
panorama de hiponatremia/deshidratación, perdí líquido y perdí sodio.
La diarrea en pediatría tiene un parámetro, me habla de tres o más
evacuaciones en el día con una característica líquida o, aunque sea,
una evacuación en un período menor a 48 horas con presencia de
moco o sangre de consistencia líquida.
¿Qué otro factor me puede condicionar a que esté perdiendo líquido,
pero también esté perdiendo electrolitos? El uso de diuréticos, ellos se
administran en pacientes que por alguna causan están reteniendo
líquido, por ejemplo, esos pacientes hipertensos por alguna condición
que aumentó la permeabilidad, pacientes en crisis hipertensiva con
edema agudo de pulmón, dependiendo de la severidad del edema
necesito ayudar al paciente porque no siempre el edema se va a
reabsorber solo ¿Cómo ayudo a sacar ese líquido? Con diuréticos, un
paciente con una condición renal que tiene un edema a nivel periférico
lo ayudo con diuréticos, estoy obligando al paciente a orinar y no
siempre es un paciente hidratado que esté edematizado porque la
célula puede estar deshidratada, pero ¿Dónde está el líquido? En el
espacio intersticial y yo estoy sacando líquido del intersticio, pero ¿Y la
célula? Está deshidratada, pero estoy sacando un líquido que es rico
en proteínas, iones y electrolitos porque es un líquido que se
extravasó ¿Y qué estoy generando? Un cuadro que me va a
descender los valores iónicos, voy a bajar las concentraciones de
agua.
Tenemos otros factores que me puedan condicionar disminución del
sodio pero relativo, por ejemplo, tengo producción excesiva de ADH,
eso está enmarcado en SIADH (secreción inadecuada de hormona
antidiurética), esto puede estar dado por alteraciones neurológicas,
una secuela de un cuadro neurológico puede generar una lesión a
nivel de la neurohipófisis que es la que produce la ADH y generar la
secreción inadecuada, igualmente un trauma a nivel del hipotálamo
porque sus células son las que regula esta parte.
¿Cómo la hormona antidiurética evita la diuresis? Reabsorbe agua,
ella absorbe sodio también, pero en relación con el agua y sobre todo
en condiciones patológicas absorbe mucha más agua que sodio, por
ejemplo, por cada 10 moléculas de agua absorbe 1 de sodio,
entonces, si estoy produciendo mucha ADH quiere decir que voy a
reabsorber mucha agua y me condiciona a una hiponatremia con una
sobrehidratación, no es que el sodio esté extremadamente bajo, está
hemodiluido.
Tengo otro factor, una condición patológica que se denomina
enfermedad de Addison que atrofia, daña, la glándula suprarrenal
¿Qué produce la glándula suprarrenal en el manejo de los líquidos? Si
afecta la glándula suprarrenal están bajos los niveles de aldosterona
¿Y esta que hace? Reabsorbe líquido y sodio, pero en la enfermedad
de Addison la reabsorción de sodio está disminuida, en lugar de
reabsorber el sodio lo boto y me condiciona a una hiponatremia y
puede conllevar a una deshidratación también porque en primer lugar
el sodio como tal arrastra agua pero si estoy botando sodio, estoy
perdiendo sodio a nivel del líquido intersticial quiere decir que las
concentraciones posiblemente queden hipoosmolar, quiere decir que
voy a tener mucha agua y poco soluto y el agua va a ser arrastrada a
espacios de menor concentración y me puede conllevar a una
deshidratación pero esto con el fin de tratar de buscar el equilibrio
osmótico.
Las condiciones de generar un cuadro de hiponatremia espontáneo
son las menos frecuentes pero siempre debe haber un factor que me
predispone a que haya una hiponatremia, si tú estás sana no tienes
por qué hacer una hiponatremia pero es muy frecuente conseguir
pacientes con diarrea mal tratadas, con vómitos descuidados y allí
comenzamos a conseguir pacientes con trastornos electrolíticos, no
siempre la hiponatremia puede ser grave porque por el tema de que
cuadros muy floridos como una diarrea explosiva yo la trato y busco de
reponer y eso hace que me ayude a corregir rápido pero ¿Cuál es el
problema también? Que vemos un cuadro de hiponatremia o
deshidratación que yo voy a tratar, de corregir, y la corrección rápida
del sodio es grave, es letal para la célula.
Tengo un sodio bajo, una hiponatremia ¿Qué pasa cuando el sodio
disminuye a nivel de líquido intersticial? En las neuronas vamos a
tener sodio adentro y sodio afuera y las concentraciones de sodio son
más altas afuera, se supone que si yo tengo mucho sodio tengo un
equilibrio osmótico que me diga que de acuerdo a la relación que
tengo de sodio debo tener agua ¿Y qué hace el sodio? Arrastra agua
¿Qué pasa si yo pierdo sodio? ¿Qué pasa con el agua que me queda
aquí? ¿Cuál es la fisiología de ósmosis? Que él va a viajar a favor del
gradiente de concentración de un espacio de mayor concentración a
menor concentración y como esto me quedó con un equilibrio
osmótico alterado porque tengo mucho solvente y poco soluto ¿Qué
va a hacer el agua? Va a entrar y genera edema celular, eso lo
podemos ver a nivel de tejidos periféricos, pero uno de los principales
tejidos afectados por el edema celular es el sistema nervioso, las
neuronas también se pueden edematizar y es diferente que se
edematice el líquido intersticial de la pierna donde tenemos tejido
sensible, pero ¿Qué retiene el cerebro? Estructuralmente tenemos
encéfalo, las meninges y el cráneo, el cráneo no es distensible un
paciente con una hiponatremia de moderada a severa va a comenzar
a generar edema cerebral porque las células se están hinchando, el
sodio y el agua están siendo retenidas por la célula y al no ser
distensible el cerebro se va a comenzar a inflamar desplazándose
hacia la región cervical.
¿Cómo se llama cuando hay protrusión? Es algo cuando sale de un
sitio de dónde está a donde no debería estar, entonces ¿Cómo se
llama la protrusión de un tejido hacia una zona anómala? Hernia.
Como el cerebro está hinchado y no se puede agrandar el encéfalo se
hernia hacia la región cervical, esto es en caso de hiponatremia severa
pero la hiponatremia me puede condicionar a que el paciente me haga
el edema cerebral, que pueda tener trastornos del sensorio, pérdida de
la conciencia, convulsiones, coma y la muerte, a nivel de miembros
alteraciones psicomotrices, pérdida de sensibilidad o movilidad,
alteraciones de los sentidos, pérdida de la visión, pérdida del habla, o
disartria (dificultad para articular las palabras).
Para poder corregir el sodio hay que ser muy precavidos, hay que
saber primero si estamos en presencia de una hiponatremia o una
pseudohiponatremia, que es falsa, que está hemodiluido. Puede ser
que el paciente esté sobrehidratado y cuando corriges el nivel de
hidratación el sodio va a mejorar ¿Cómo corrijo a un paciente con
hiponatremia? En hiponatremia leve a moderada puedo corregir con
una administración de solución de cloruro de sodio porque es
isotónica, va a tratar de llevar a la célula al equilibrio osmótico, esa es
la ventaja que tiene la solución isotónica y fisiológica porque se
supone que no va a alterar ni el líquido ni el sodio, va a tratar de
equilibrar llegando a la homeostasis.
Ahora, cuando un paciente tiene una hiponatremia de moderada a
severa va a depender de la causa porque si es por sobrehidratación
¿Cómo pudiera corregirla? Va a depender de los valores, si yo veo
que el sodio está en un nivel manejable, o sea, que yo tenga la
seguridad que el paciente está sobrehidratado… Si el paciente hizo
una hiponatremia porque le colocaron 50.000 cc de solución 0.9%
porque lo tenían hospitalizado, yo pudiera corregir ese exceso de agua
con la administración de diuréticos, estos son cambios que deberían
ser progresivos, por ejemplo, si yo tengo un sodio en 128-130 yo no
voy a aspirar a que él llegue a 140 en una hora, eso tiene un rango de
24-48 horas dependiendo de los valores porque producto de esa
corrección se pueden generar metabolitos, sustancias de desechos
que me generan desmielinización, entonces, asociado el trastorno
hidroelectrolítico que tiene el paciente yo voy a generar que comience
a producir metabolitos que pueden ser tóxicos para el sistema
nervioso si lo corrijo muy rápido y voy a generar daño encefálico, se
pierde la vaina de mielina y se ve alterada la conducción eléctrica y
puedo tener alteraciones a nivel del sensorio, movilidad, motricidad y
puede generar hasta alteraciones cardiovasculares en el paciente
porque al tener alteraciones en el sodio por exceso por déficit puede
generar variaciones a nivel de las bombas iónicas, una de las
principales bombas es la sodio potasio, si altero el sodio altero los
potenciales de acción.
Hay diuréticos que son ahorradores electrolíticos porque hay muchos
pacientes que viven en edema constante como los que tienen
insuficiencia cardíaca, ellos casi siempre van a estar edematizados y
tengo que mantenerlos siempre con diuréticos y si son pacientes
hipertensos muchos de los manejos se mantienen con diuréticos. Los
que no son ahorradores de potasio son furosemida, lasix y los que se
les manda a los pacientes crónicos son los hidroclorotiazida porque
van a estar en un tratamiento prolongado.
¿Cómo se llama cuando el sodio está por encima de lo normal?
Hipernatremia, y puede ser por ganancia de sodio o por disminución
de líquido, puede que el paciente tenga muchísima ganancia de sodio
¿Cómo? Por medio de la ingesta. Nuestras mismas bombas iónicas,
nuestro sistema renal tiene la función de que los ciertos excesos él los
va a botar y lo que no bota cuando tenemos un consumo excesivo de
sal se va a acumular en forma de cristales ¿Y cómo evidenciamos los
cristales? Cuando empezamos a ver los cálculos, una de las cosas
que se les quita a los pacientes hipertensos es la sal de mesa,
enlatados que son ricos en sodio, alimentos artificiales, quesos muy
salados, bebidas gaseosas, eso empieza a generar cristales y va
llegar un momento que esos cristales tienden a ser tan grandes que
me va a generar dilatación de las vías urinarias y es cuando los
cálculos salen.
Otra alteración de la hipernatremia sería la ADH, si tengo una
incapacidad para segregar la ADH, tengo incapacidad de inhibir la
diuresis por lo que aumenta la diuresis y pierdo más agua que sodio,
entonces, voy a tener baja el agua y alto el sodio y me condiciona a
una deshidratación con hipernatremia y no tanto porque el sodio haya
aumentado sino porque está concentrado.
Dentro de la clínica de la diabetes yo determino que es un paciente
diabético porque es poliúrico (mucha orina), polifágico (mucha
hambre), polidipsico (mucha sed), como tienen una incapacidad para
segregar la ADH la glucosa en sangre se concentra así como pasa
con el sodio, no es que tenga mucha glucosa, es que está
concentrada, dentro de la diabetes insípida un paciente va a estar
poliúrico y el hecho de perder mucho líquido en presencia de mucho
sodio genera sed, cuando tengo mucho sodio en sangre él va a
estimular el hipotálamo para estimular a si vez el reflejo de la sed
porque tengo mucho soluto y poco solvente, entonces generas sed,
tomas agua e igualito la vas a perder porque no tienes la ADH.
Otro factor es la edad porque en ancianos y recién nacidos está
alterado el reflejo de la sed, en el recién nacido todavía el reflejo de la
sed no está desarrollado y en ancianos es por deterioro, por
envejecimiento celular y al no estimular el reflejo de la sed me puede
conllevar a un estado de deshidratación que puede estar de la mano
con una hipernatremia.
Otro factor son estados patológicos como diarreas o vómitos en las
que tal vez por el tipo de diarrea puede condicionar a la perdida de
agua, pero sin pérdida de electrolitos generando una deshidratación
con hipernatremia.
Otro factor es la producción elevada de aldosterona, al contrario de la
ADH, la aldosterona trabaja más con sodio que con agua y voy a
reabsorber mucho sodio, pero poca agua. Una de las causas de la
hipertensión es hiperaldosteronismo donde produzco mucha
aldosterona, estoy sobrehidratado, hipernatremico que conlleva a una
hipervolemia que condiciona a una hipertensión.
La enfermedad de Cushing es una enfermedad endocrina
condicionada por una producción excesiva de aldosterona y cortisol,
corticosteroides, que generan desequilibrios metabólicos, excesos de
cortisol generan interrupción de las vías reproductivas que puede
generar excesiva producción de andrógenos, ovarios poliquísticos.