UNIVERSIDAD EVANGELICA DE EL SALVADOR

FACULTAD DE MEDICINA

Internado de Pediatría

” CRUP, epiglotitis, laringomalacia, cuerpo extraño”

Alumnos:

Mejía Calderón, Suany Alexandra

Mendoza Contreras, Douglas Roberto

Tutor:

Dr. Flor de Paz

SAN SALVADOR, 12 AGOSTO 2021

Contenido

LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS (CRUP) ................................................................... 3

PATOGENIA ................................................................................................................ 3
MANIFESTACIONES CLINICAS ................................................................................. 4
DIAGNOSTICO............................................................................................................ 4
TRATAMIENTO ........................................................................................................... 6
EPIGLOTITIS (SUPRAGLOTIS) ..................................................................................... 6
MANIFESTACIONES CLINICAS ................................................................................. 6
DIAGNOSTICO............................................................................................................ 7
TRATAMIENTO ........................................................................................................... 8
LARINGOMALACIA ........................................................................................................ 8
MANIFESTACIONES CLINICAS ................................................................................. 9
DIAGNOSTICO............................................................................................................ 9
TRATAMIENTO ........................................................................................................... 9
CUERPO EXTRAÑO..................................................................................................... 10
MANIFESTACIONES CLINICAS ............................................................................... 11
DIAGNOSTICO.......................................................................................................... 11
TRATAMIENTO ......................................................................................................... 13
BIBLIOGRAFIA ............................................................................................................. 14
LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS (CRUP)

El termino laringotraqueobronquitis se refiere a la infección viral de regiones glóticas y

subglóticas. Algunos médicos usan el termino laringotraqueitis para la forma más común
y típica de CRUP, y el termino laringotraqueobronquitis para la forma más grave que es
una extensión de laringotraqueitis asociada con una super infección bacteriana y que
ocurre 5-7 días en el curso clínico de enfermedad.

El termino CRUP alude a un proceso infeccioso usualmente agudo, caracterizado por tos
metálica a modo de ladrido, ronquera, estridor inspiratorio y dificultad respiratoria. El
CRUP afecta la laringe, tráquea y bronquios. Si la afectación de laringe es intensa causa
síntomas predominantes del cuadro clínico con afectación bronquial o traqueal. Se
considera que el CRUP espasmódico tiene un componente alérgico y mejora sin
tratamiento mientras que la laringotraqueobronquitis es por infección vírica.

Es frecuente en pacientes de 3 meses a 5 años con un promedio a los 2 años, con mayor
incidencia en varones. El 15% tienen antecedentes familiares de CRUP y las
recurrencias son frecuentes entre 3-6 años, pero disminuyen con el crecimiento de la vía
aérea.

PATOGENIA

El 75% de los casos es causada por los virus de parainfluenza (tipo 1, 2 y 3), en menor
frecuencia el virus de influenza A y B, adenovirus, virus sincitial respiratorio y sarampión.
La influenza A este asociado con laringotraqueobronquitis severa. El Micoplasma
neumonía rara vez se aísla en pacientes con CRUP y causa enfermedad leve.

El origen bacteriano es poco frecuente, a excepción de la traqueítis aguda, que es común

en niños mayores y causada por Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes.

Al instalarse el organismo causal, causa inflamación generalizada y edema en la mucosa

de la vía aérea superior propagándose a laringe, tráquea y bronquios. Luego produce
necrosis epitelial y perdida segmentaria del epitelio respiratorio que afecta el movimiento
de las secreciones. La región subglótica es el segmento más estrecho en la vía
respiratoria de los niños y basta 1 milímetro de edema en esta zona para reducir el flujo
aéreo causando obstrucción del CRUP.
MANIFESTACIONES CLINICAS

El CRUP tiene una triada característica que consta de:

1. Estridor usualmente inspiratorio, pero a veces es bifásico

2. Disfonía
3. Tos aguda y chirriante. Es seca y metálica descrita como ladrido o “perruna”

Los pacientes tienen una infección respiratoria superior con rinorrea, faringitis, tos leve y
febrículas por 1-3 días antes de la aparición de los signos y síntomas de obstrucción.

Al inicio del cuadro clínico el estridor aparece con la agitación o el llanto, pero al aumentar
la gravedad también se presenta en reposo, aunque su intensidad no es indicador de la
severidad del CRUP. El curso clínico es fluctuante, con remisión en 2-7 días, aunque
puede persistir por más tiempo.

En el examen físico en niño puede presentar voz ronca, coriza, faringe normal o
ligeramente inflamada y ligera taquipnea. La dificultad respiratoria varia en los pacientes,
en algunos presenta aleteo nasal retracción supraesternal, infra esternal e intercostal con
un estridor continuo.

DIAGNOSTICO

Usualmente el diagnóstico es clínico y no precisa de exámenes complementarios. Para

determinar el grado de severidad de laringitis aguda se utiliza la escala de Taussig y la
escala de Westley.
Los estudios radiológicos no suelen ser necesarios. La radiografía AP de cuello puede
mostrar estrechamiento progresivo y simétrico de la tráquea con el vértice en la glotis, la
estenosis subglótica se denomina signo “en punta de lápiz”, “de la aguja” o “del
campanario”, pero no hay relación entre este y la gravedad del cuadro. Se indican cuando
el diagnóstico es dudoso o se sospecha un cuerpo extraño inhalado o tragado.
TRATAMIENTO

El manejo del CRUP se basa según la gravedad de la enfermedad, se utiliza oxígeno en

niños con hipoxemia o dificultad respiratoria grave.

La adrenalina racémica nebulizada es el tratamiento en CRUP moderado y grave, se

administra en dosis de 0.05ml/kg de adrenalina racémica al 2.25% diluida en 3ml de
SSN en frecuencia de hasta cada 20 minutos, su acción dura 2 horas por lo cual se debe
mantener en observación al paciente.

Los corticoides se usan en CRUP de cualquier gravedad, reducen el edema de la mucosa

laríngea por su acción antiinflamatoria, el más utilizado en estos casos es la
dexamentasona 0.6mg/kg dosis única intramuscular o intravenosa.

EPIGLOTITIS (SUPRAGLOTIS)

Es un trastorno infrecuente pero grave y potencialmente mortal, caracterizado por

evolución aguda, rápidamente progresiva y potencialmente fulminante de fiebre elevada,
dolor de garganta, disnea y obstrucción respiratoria de progresión rápida. El grado de
dificultad respiratoria varía según el momento de la presentación, usualmente es la
primera manifestación clínica.

En el pasado, el microorganismo con mayor frecuencia que lo causa es el Haemophilus

influenzae del tipo B. En la actualidad, gracias a la vacuna contra este microorganismo
ha reducido esta enfermedad, por lo tanto, otros microorganismos causan esta
enfermedad en niños vacunados como: Steptococcus pyogenes, s. pneumoniae, h.
influenzae no tipificable y s. aureus.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Frecuentemente es un niño sano con dolor de garganta agudo con fiebre y en pocas
horas se presenta con aspecto toxico, dificultad para deglución y aumento del trabajo
respiratorio. Suele producir babeo y el niño hiperextiende el cuello intentando mantener
la vía respiratoria.

También adopta una posición de trípode sentado recto e inclinándose hacia adelante con
la barbilla elevada y la boca abierta mientras se apoya en brazos. Un breve periodo de
disnea con intranquilidad puede seguirse de cianosis rápidamente progresiva y coma. El
estridor se produce de forma tardía e indica obstrucción respiratoria casi completa, si la
obstrucción es completa produce la muerte a menos que se inicie el tratamiento
adecuado.

DIAGNOSTICO

Se precisa visualización en laringoscopia de epiglotis grande y color rojo cereza. Se debe

evitar maniobras que produzcan ansiedad al niño como flebotomía, colocación de vías
venosas, tumbar al niño en decúbito supino o exploración directa de cavidad oral hasta
no tener asegurada la vía respiratoria.

Si se sospecha epiglotis en un paciente con obstrucción de la vía respiratoria superior se

pueden usar radiografías laterales del cuello. El signo clásico es el signo del pulgar.
TRATAMIENTO

En los pacientes con epiglotis se debe establecer una vía respiratoria mediante
intubación nasotraqueal o endotraqueal, o con menos frecuencia, mediante
traqueostomía según el grado de dificultad respiratoria, ya que hasta el 6% de niños con
epiglotis que no se establece vía respiratoria artificial fallece.

El edema pulmonar se asocia a obstrucción aguda de la vía respiratoria, la duración de

la intubación depende de la evolución del paciente y duración de la tumefacción
epiglótica, que se debe controlar con exploración frecuente mediante laringoscopia
directa o laringoscopia con fibroendoscopio. En general, deben permanecer intubados 2-
3 días, ya que la respuesta a los antibióticos suele ser rápida. La mayor parte de los
pacientes sufre una bacteriemia simultánea, y en ocasiones presenta otras infecciones,
como neumonía, adenopatías cervicales u otitis media.

LARINGOMALACIA

La laringomalacia es la anomalía laríngea congénita más frecuente siendo el 60-75%. Es

la causa más habitual de estridor en la infancia, oscilando entre el 45-75% de los casos
de estridor. Se define por el colapso intraluminal de los tejidos supraglóticos durante la
inspiración.

Su causa no es conocida, aunque se han descrito dos tipos de factores que podrían influir
en su génesis: Anatómicos y neuromusculares.

 Anatómicos: Se han descrito principalmente tres tipos de anomalías anatómicas

en la supraglotis: epiglotis enrollada en omega, ligamentos aritenoepiglóticos
cortos y aritenoides abultados redundantes. Estos tipos de lesiones se pueden
encontrar en forma combinada o aislada provocando el colapso supraglótico,
aunque también pueden estar presentes en recién nacidos sin provocar patología
alguna.

 Neuromusculares: La inmadurez en el control neuromuscular se ha descrito

como otra posible causa. Algunos estudios han mostrado una relación entre la
laringomalacia y enfermedades neurológicas, sugiriendo que esta podría ser una
manifestación de una hipotonía generalizada a nivel del soporte muscular de los
cartílagos laríngeos. Dentro de este grupo etiológico se ha implicado el reflujo
gastroesofágico, que se presenta entre un 30 a 80% de los casos de
laringomalacia. Se cree debido a la inmadurez neuromuscular que determina una
 relajación del esfínter esofágico inferior. Al parecer, simplemente empeora la
obstrucción que se observa en la laringomalacia, pero no la provoca.

MANIFESTACIONES CLINICAS

El estridor es inspiratorio y de tono bajo, y se agrava por cualquier esfuerzo: llanto,

agitación o alimentación. El estridor esta causado, en parte, por una disminución del tono
laríngeo, que da lugar a colapso de las estructuras supraglóticas durante la inspiración.

Los síntomas suelen aparecer en las 2 primeras semanas de vida y su gravedad aumenta
hasta el sexto mes, aunque en cualquier momento puede empezar una mejoría gradual.
La enfermedad por reflujo gastroesofágico y las enfermedades neurológicas influyen en
la gravedad de la enfermedad y, por tanto, en la evolución clínica.

DIAGNOSTICO

El diagnostico se basa principalmente en los síntomas, y se confirma mediante

laringoscopia flexible en la consulta. Cuando el trabajo de la respiración es moderado a
grave se deben realizar radiografías de las vías respiratorias y del tórax. La
laringomalacia puede contribuir a las dificultades en la alimentación y la disfagia en
algunos niños, por la disminución de la sensibilidad laríngea y una escasa coordinación
entre succión, deglución y respiración.

Cuando el estridor inspiratorio tiene un carácter húmedo o se asocia a tos, o cuando hay
antecedentes de enfermedades respiratorias superiores o neumonías de repetición, se
debe sospechar disfagia. Cuando se sospecha disfagia se puede plantear un
esofagograma deglutorio y/o una fibroendoscopia de la deglución. Como el 15-60% de
los lactantes con laringomalacia tiene alguna otra malformación de la vía respiratoria, se
debe realizar una broncoscopia completa en los casos de obstrucción moderada a grave.

TRATAMIENTO

La mayor parte de los lactantes pueden ser sometidos a observación expectante porque
la mayoría de los síntomas suelen resolverse de forma espontánea. El reflujo
laringofaringeo se debe tratar de forma agresiva.

En el 15-20% de los pacientes los síntomas son tan intensos que producen dificultad
respiratoria progresiva, cianosis o retraso del crecimiento. En estos pacientes se debe
plantear la intervención quirúrgica mediante supraglotoplastia; esta intervención alivia
con éxito la obstrucción de las vías respiratorias superiores debida a laringomalacia en
el 90% de los casos.

CUERPO EXTRAÑO

La asfixia es una importante causa de morbilidad y mortalidad en niños, especialmente

menores de 4 años, en gran medida debido a las vulnerabilidades asociadas al desarrollo
de la vía respiratoria de un niño pequeño y a la capacidad, aún no desarrollada lo
suficiente, de deglutir alimentos. Los lactantes y los niños pequeños utilizan la boca para
explorar su entorno.

La mayor parte de las víctimas de aspiración de cuerpos extraños son lactantes mayores
y niños que ya gatean. Los niños menores de 3 años representan un 73% de los casos.
Los niños pequeños que todavía no andan pueden aspirar objetos que les dan sus
hermanos mayores.

Los objetos con los que los niños se asfixian con más frecuencia son alimentos,
monedas, globos y juguetes. Un tercio de los objetos aspirados son frutos secos, sobre
todo cacahuetes, aunque también se aspiran trozos de zanahoria cruda, manzanas,
judías, maíz y pipas de girasol o melón, así como juguetes pequeños o partes de éstos.
Los caramelos y el chicle también están implicados con frecuencia. Los adolescentes
pueden aspirar objetos colocados en la boca como alfileres, joyas o dardos de cerbatana.

El lactante puede, en virtud de su nivel de desarrollo, succionar y deglutir, y también está

dotado con reflejos involuntarios (náuseas, tos y cierre glótico) que le protegen de la
aspiración durante la deglución. La dentición aparece aproximadamente a los 6 meses
con la erupción de los incisivos. Los molares no brotan hasta aproximadamente los 18
meses de edad; sin embargo, la masticación madura tarda más en aparecer.

A pesar de un intenso reflejo nauseoso, la vía respiratoria del niño pequeño es más
vulnerable a la obstrucción que la vía respiratoria del adulto por varios motivos.

 El menor diámetro hace que sea más probable el bloqueo significativo por cuerpos
extraños pequeños.
 El moco y las secreciones pueden formar un sello alrededor del cuerpo extraño,
lo que hace que sea más difícil expulsarlo con aire a presión.
 La fuerza del aire que se genera por la tos en un lactante o un niño pequeño es
menos eficaz para desplazar una obstrucción en la vía respiratoria.
La American Academy of Pediatrics recomienda que los niños menores de 5 años de
edad eviten los caramelos y el chicle, y que las frutas crudas y las verduras se corten en
trozos pequeños.

La complicación más grave de la aspiración de un cuerpo extraño es la obstrucción

completa de la vía respiratoria. Los objetos alimentarios de aspecto globuloso o redondo,
como salchichas, uvas, nueces y caramelos son los responsables más frecuentes. Es
raro que un niño que aspira un cuerpo extraño tenga un trozo de salchicha en la vía
respiratoria, ya que cuando se atraganta con ellas suele asfixiarse en el acto salvo que
reciba tratamiento inmediato. La obstrucción completa de la vía respiratoria cursa con
dificultad respiratoria aguda en un niño consciente, seguida de incapacidad para hablar
o toser.

MANIFESTACIONES CLINICAS

La aspiración de un cuerpo extraño hacia la vía respiratoria puede producir síntomas en

tres fases:

1. Episodio inicial: violentos paroxismos de tos, atragantamiento, náuseas y posible

obstrucción de la vía respiratoria inmediatamente después de la aspiración del
cuerpo extraño.
2. Intervalo asintomático: el cuerpo extraño se atasca en la vía, hay fatiga de los
reflejos y desaparecen los síntomas irritativos inmediatos. Esta fase es muy
engañosa y justifica un elevado porcentaje de los retrasos o errores en el
diagnóstico de las aspiraciones de cuerpos extraños. En esta segunda fase,
cuando se ve al niño por primera vez, el médico puede minimizar el riesgo de
aspiración de un cuerpo extraño, ya que la ausencia de síntomas le hace creer
que puede no haberse producido.
3. Complicaciones: la aparición de obstrucción, erosión o infección hace sospechar
la presencia de un cuerpo extraño. Las posibles complicaciones en esta tercera
fase incluyen fiebre, tos, hemoptisis, neumonía y atelectasia.

DIAGNOSTICO

Nunca se debe despreciar una historia positiva, aunque una historia negativa puede
inducirnos a error. Los episodios de atragantamiento o tos acompañados de sibilancias
de nueva aparición son muy sugestivos de aspiración de cuerpo extraño en la vía
respiratoria. Como los frutos secos son el cuerpo extraño bronquial más frecuente, el
médico debe preguntar de forma específica a los padres del niño sobre esta posibilidad.
Si los padres refieren que el niño ha comido frutos secos se debe realizar una
broncoscopia de inmediato.

La mayor parte de los cuerpos extraños se alojan en un bronquio (bronquio derecho en

alrededor del 58% de los casos); en aproximadamente el 10% de los casos se alojan en
la laringe o la tráquea.

En ocasiones los fragmentos de un cuerpo extraño pueden producir afectación bilateral

o infiltrados migratorios si se mueven de un lóbulo a otro. Un cuerpo extraño esofágico
puede comprimir la tráquea y confundirse con un cuerpo extraño en la vía respiratoria.
El paciente está asintomático y la radiografía es normal en el 15-30% de los casos.

En el 10-25% de los casos los cuerpos extraños son radiopacos. La TC puede ayudar a
definir los cuerpos extraños radiotransparentes, como las espinas de pescado. Si existe
un alto grado de sospecha debería realizarse una broncoscopia a pesar de que las
pruebas de imagen sean negativas. La anamnesis es el factor más importante que
determina la necesidad de broncoscopia.
TRATAMIENTO

El tratamiento de elección de los cuerpos extraños en la vía respiratoria es la extracción

mediante endoscopia urgente con un instrumento rígido.

La broncoscopia se pospone hasta que se hayan realizado los estudios preoperatorios y

se pueda preparar al paciente con hidratación adecuada y lavado gástrico. Los cuerpos
extraños se suelen extraer el mismo día en el que se sospecha el diagnóstico
BIBLIOGRAFIA

1. Kliegman R, Geme III, MD J. Nelson Tratado de Pediatria. 21st ed. España:

Elsevier; 2020.
2. Salvador S, de 2012. F. Guías Clínicas de Pediatría [Internet]. Gob.sv. [citado el
11 de agosto de 2021]. Disponible en:
http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/guia/Guias_Clinicas_de_Pedi atria.pdf