FECHA DE B. H.

GENERAL DE ORINA UROCULTIVO GLUCEMIA

INTERPRETACION HEMOGLOBINA PROTEINURIA ERITROCITURIA LEUCOCITURIA BACTERIURIA POSITIVO mg / dl%
DIA MES AÑO EN GRAMOS GRAMOS / L No. POR CAMPO No. POR CAMPO No. POR CAMPO SI NO
L
A I____I____I I____I____I I____I____I____I____I I____I____I . I____I I_____________I I____________I I_____________I I_____________I I_____I I_____I I____I____I____I
B
O I____I____I I____I____I I____I__ __I____I____I I____I____I . I____I I_____________I I____________I I_____________I I_____________I I_____I I_____I I____I____I____I
R
A I____I____I I____I____I I____I____I____I____I I____I____I . I____I I_____________I I____________I I_____________I I______ _______I I_____I I_____I I____I____I____I
T
I____I____I I____I____I I____I____I____I____I I____I____I . I____I I_____________I I____________I I_____________I I_____________I I_____I I_____I I____I___I____I
O
R I____I____I I____I____I I____I____I____I____ I I____I____I . I____I I_____________I I____________I I_____________I I_____________I I_____I I_____I I____I____I____I
I
O VDRL I______I Positivo = 4 9.5 ó menos = 2 2 ó más = 2 10 ó más = 2 10 ó más = 2
después de la semana 34 300 mg o más = 4 Dos veces Dos veces Dos veces Positivo = 4 Mayor a 110 = 4
de la gestación = 4 consecutivas = 4 consecutivas = 4 consecutivas = 4 Negativo = 0
FACTOR RH INCOMPATIBLE I______I
SI = 4 NO = 0

No.
RIESGO MATRICULA
D CONS DIAGNOSTIC O TRATAMIENTO
I OBSTETRICO MEDICO
.
A
G 1 I___________________________________________________________I I____I_ ___I I___________________________________________________________I I__________________I
N
O 2 I_______________________________________ ____________________I I____I____I I___________________________________________________________I I__________________I
S
T 3 I___________________________________________________________I I____I____I I___________________________________________________________ I I__________________I
I
4 I___________________________________________________________I I____I____I I___________________________________________________________I I__________________I
C
O 5 I___________________________________________________________I I___ _I____I I___________________________________________________________I I__________________I
T 6 I___________________________________________________________I I____I____I I___________________________________________________________I I__________________I
R
A 7 I___________________________________________________________I I____I____I I___________________________________________________________I I__________________I
T
A 8 I___________________________________________________________I I____I____I I_________________ __________________________________________I I__________________I
M
9 I___________________________________________________________I I____I____I I___________________________________________________________I I__________________I
I
E 10 I______________________ _____________________________________I I____I____I I___________________________________________________________I I__________________I
N
ENVIO A:
T
O E.M.I . I____I____II____I____II____I____I____I____I TRABAJO SOCIAL I____I____II____I____II____I____I____I____ I TOXOIDE TETANICO I____I____II____I____II____I____I____I____I
DIA MES AÑO DIA MES AÑO DIA MES AÑO

INTERCONSULTA AL SERVICIO DE GINECOBSTETRICIA CONTESTACION DE LA CONSULTA EXTERNA DEL HOSPITAL

HOSPITAL: ________________________ DELEGACION:_______________________ DIAGNOSTICO AL ALTA: _______________________________________________________

RESUMEN DE ENVIO:___________________________________________________________ ________________ ____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________ FECHA DE ALTA DEL SERVICIO I____I____II____I____II____I____I____I____I

DIA MES AÑO
_____________________________________ ________________________________________ RECOMENDACIONES AL MED. FAM. ______________________________________________

DIAGNOSTICO _________________________________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________

FECHA DE ENVIO ______________________________________________________________________________

I____I____II____I____II____I____I____I____I
DIA MES AÑO
C
INCAPACIDAD O INCAPACIDAD FECHA
: I_________________I I____I ____I FECHA I___I___II___I___II___I___I___I___I : I_________________I I____I____I I___I___II___I___II___I___I___I___I
RAMO: ( ) FOLIO DIAS DIA MES AÑO
N RAMO: ( ) FOLIO DIAS DIA MES AÑO
T
R FIRMA ___________________________________ MATRICULA ___________ ____________ R FIRMA ___________________________________ MATRICULA _______________________
MEDICO A MEDICO
E
F MEDICO DIRECTIVO QUE AUTORIZA ____________________________________________ R MEDICO DIRECTIVO QUE AUTORIZA ___________________________________ __________
E R
R ATENCION DEL PARTO( ) ENFERMERA PRENATAL HOSPITAL( ) E CONTESTACION DEL HOSPITAL DESPUES DEL PARTO
E F
N RESUMEN DE ENVIO:___________________________________________________________ E PARTO: VAGINAL I____I CESAREA I____I FE CHA I___I___II___I___II___I___I___I___I
C ______________________________________________________________________________ R DIA MES AÑO

I E COMPLICACIONES: _____________________________________________________________
A __________________________ ____________________________________________________ N METODO DE PLANIFICACION FAMILIAR OTORGADO ________________________________
C
______________________________________________________________________________ I CONDICIONES DEL NIÑO AL NACER: VIVO I____ I APGAR A 5 ´ I____I____I

DIAGNOSTICO ______________________________________________________________ A PESO I____I____I____I____I TALLA I____I____I SEM. GEST. I____I____I MUERTO I____I
__________________________________________________________ ___________________ PATOLOGIA EN EL RECIEN NACIDO:______________________________________________

FECHA DE ENVIO I____I____I I____I____I I____I____I____I____I FECHA DE ALTA I____I____I I____I____I I____I____I____I____I
DIA MES AÑO DIA MES AÑO

INCAPACIDAD: I__________________I I____I____I FECHA I___I___II___I___II___I___I___I___I INCAPACIDAD: I__________________I I____I____I FECHA I___I___II___I___II___I___I___I___I
PRENATAL FOLIO DIAS DIA MES AÑO POSNATAL FOLIO DIAS DIA MES AÑO

FI RMA ___________________________________ MATRICULA _______________________ FIRMA ___________________________________ MATRICULA _____________________

MEDICO MEDICO

MEDICO DIRECTIVO QUE AUTORIZA __________________________________________ MED ICO DIRECTIVO QUE AUTORIZA ___________________________________________

REVERSO MF - 5/2000
2660 - 009 - 001

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