Rev Esp Anestesiol Reanim.

2016;63(2):91---100

Revista Española de Anestesiología

y Reanimación
www.elsevier.es/redar

FORMACIÓN CONTINUADA

Bloqueos centrales en Pediatría: una revisión de la

literatura actual!
R. Eizaga Rebollar a,∗ , M.V. García Palacios b , J. Morales Guerrero a y L.M. Torres Morera a

a
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz, España
b
Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública, Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz, España

Recibido el 10 de diciembre de 2014; aceptado el 2 de marzo de 2015

Disponible en Internet el 10 de abril de 2015

PALABRAS CLAVE Resumen La anestesia neuroaxial pediátrica es una herramienta efectiva que puede ser usada
Revisión; como complemento o alternativa a la anestesia general. Sin embargo, siempre ha generado
Anestesia regional; dudas en cuanto a su utilidad y relación riesgo-beneficio. El propósito de esta revisión es des-
Bloqueo neuroaxial cribir el papel actual de los bloqueos centrales en la población pediátrica, actualizar aspectos
central; prácticos y de seguridad, así como repasar los últimos avances tecnológicos aplicados a este
Pediatría; procedimiento.
Ultrasonidos; © 2014 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado
Complicaciones por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Central blockades in Pediatrics: A review of current literature

Review;
Regional anesthesia; Abstract Pediatric neuraxial anesthesia is an effective tool that can be used as a supplement or
Central neuraxial alternative to general anesthesia. However, there have always been doubts about its usefulness
blockade; and risk-benefit ratio. The purpose of this review is to describe the current role of central
Pediatrics; blockades in pediatric patients, upgrade practical and safety aspects, and review the latest
Ultrasound; technological advances applied to this procedure.
Complications © 2014 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Published
by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

! Este artículo pertenece al Programa de Formación Médica Continuada en Anestesiología y Reanimación. La evaluación de las preguntas de

este artículo se podrá realizar a través de internet accediendo al apartado de formación de la siguiente página web: www.elsevier.es/redar
∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: ramonchueizaga@hotmail.com

(R. Eizaga Rebollar).
http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2015.03.004
0034-9356/© 2014 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos
los derechos reservados.
92
Introducción
La anestesia regional representa el 20-25% de los pro-
cedimientos anestésicos pediátricos. Clínicamente,
aporta mayor seguridad (menor estrés quirúrgico, menor
requerimiento de anestésicos generales y técnicas invasivas)
y comodidad (mejor analgesia, menor somnolencia, menos
náuseas/vómitos y tolerancia precoz). Económicamente,
favorece el alta precoz y disminuye la estancia hospitalaria
y en unidades de cuidados críticos1---3 .
Las complicaciones de la anestesia regional y neuroaxial
son muy raras. La mayoría ocurren «al final de la aguja»,
durante el bloqueo o en quirófano (fracaso de la técnica,
punción dural o inyección intravascular), siendo tratadas de
inmediato y sin secuelas1 .
Epidemiología
Hasta la fecha, hay publicados 3 grandes estudios epide-
miológicos sobre anestesia regional pediátrica: 2 por la
French-Language Society of Paediatric Anaesthesiologists y
otro por la Pediatric Regional Anesthesia Network (PRAN)4,5 .
La French-Language Society of Paediatric Anaesthesiolo-
gists presentó en 2010 un estudio multicéntrico en Francia,
similar a otro realizado 12 años antes, en el que evaluó
la incidencia de anestesia regional y sus complicaciones en
niños, así como la evolución con respecto al estudio anterior.
El 34% de los bloqueos fueron neuroaxiales (10.556 niños)
(fig. 1). La incidencia de complicaciones fue del 1% (112
niños), relacionándose principalmente con edades menores,
resolviéndose en un corto período de tiempo y sin dejar
secuelas.
La mayoría fueron fracasos de la técnica, salvo 13 casos
(fig. 2). Destacamos 10 punciones durales, sin cefalea pos-
punción dural (CPPD), y 3 bloqueos espinales completos que
requirieron soporte ventilatorio: 2 lactantes tras anestesia
espinal y elevación de miembros inferiores (MMII), y un niño
de 11 años con colocación de catéter intradural inadvertido,
tras múltiples intentos de epidural lumbar.
En las conclusiones, con respecto al estudio anterior se
mantuvo el número de bloqueos regionales (disminuyendo
los centrales y aumentando los periféricos) y la baja inciden-
80
73
18
11 8
3 1 4 tranquilizadores, especialmente en el estudio PRAN (la inci-
Caudal Lumbar Torácico Espinal
PRAN ADARPEF
Figura 1 Distribución de los diferentes tipos de bloqueos neu-
roaxiales (%) en los estudios realizados por la French-Language
Society of Paediatric Anaesthesiologists (ADARPEF, Francia) y
por la Pediatric Regional Anesthesia Network (PRAN, Estados
Unidos).
R. Eizaga Rebollar et al.
Inflamación/Infección local
Hipotensión
Clínica neurológica
Depresión respiratoria
Bloqueo espinal total
Punción dural
Punción Bloqueo Depresión Clínica
Inflamación
Hipotensión /Infección
dural espinal total respiratoria neurológica
local
ADARPEF 10 3 0 2 0 1
PRAN 26 0 6 7 7 32
Figura 2 Distribución de los diferentes tipos de compli-
caciones (valores absolutos) en los estudios realizados por
la French-Language Society of Paediatric Anaesthesiologists
(ADARPEF, Francia) y por la Pediatric Regional Anesthesia Net-
work (PRAN, Estados Unidos).
cia de complicaciones, con resolución precoz y sin presentar
secuelas4 .
La PRAN presentó en 2012 otro estudio multicéntrico en
Estados Unidos, donde el 61% de los bloqueos fueron neuroa-
xiales (9.156 niños) (fig. 1), diferenciando 2 grupos: punción
única (68%) y catéteres (32%).
La incidencia de complicaciones fue del 8% (725 niños),
relacionándose mayormente con colocación de catéteres,
especialmente torácicos.
Igualmente, la mayoría fueron fracasos de la técnica,
salvo 78 casos (fig. 2). Destacamos 26 punciones durales,
de las que 4 presentaron CPPD que requirió parche hemá-
tico, y 6 depresiones respiratorias por opioides epidurales,
que se trataron con su disminución o retirada.
La conclusión del estudio corroboró la seguridad de la
anestesia regional y su baja incidencia de complicaciones,
resolviéndose precozmente y sin dejar secuelas5 .
Existe una significativa diferencia entre la incidencia
de complicaciones de ambos estudios: 1% de la French-
Language Society of Paediatric Anaesthesiologists vs. 8% de
la PRAN. Al ser este último posterior, los autores justifican
esta diferencia por la menor diversidad de centros parti-
cipantes que en el estudio francés, contando la mayoría
con especialistas en formación (residentes o fellows), no
recogiéndose información sobre el nivel de experiencia del
equipo, y por la mayor rigurosidad en la auditoría para ase-
gurar el reporte de todos los bloqueos y sus complicaciones
(los estudios diseñados con reportes voluntarios de los cen-
tros tienen mayor riesgo de infraestimación)5 .
Excluyendo los fracasos de la técnica, la incidencia de
complicaciones sería del 0,12% en el estudio francés y del
0,85% en el estudio americano. Estos datos resultan más
dencia disminuye del 8 al 0,85%), donde se informaron más
complicaciones de forma global y específica (ver tabla com-
parativa en figura 2), resultando llamativa la diferencia en
cuanto a punción dural no deseada e inflamación/infección
local. Esto parece deberse a la diferente exhaustividad
en la recogida de datos entre ambos estudios. En ninguno
de ellos se registraron complicaciones serias, como abs-
ceso/hematoma epidural, déficit neurológico persistente o
muerte.
Bloqueos centrales en Pediatría: una revisión de la literatura actual
Consideraciones anatómicas y fisiológicas
La seguridad y la tranquilidad a la hora de realizar un
bloqueo neuroaxial en niños vienen dadas, además de por
la experiencia del anestesista, por el uso de material y
fármacos/dosis adecuados, así como por el conocimiento
detallado de las características anatómicas y fisiológicas
propias de los pacientes pediátricos, especialmente en el
período neonatal y la lactancia.
Dentro de las consideraciones anatómicas:
• La columna vertebral presenta una curvatura única de
concavidad anterior, sin lordosis cervical (a partir de los
3 meses, con el sostenimiento de la cabeza) ni lumbar
(a partir de los 6 meses, con la posición erecta). La osi-
ficación incompleta de la columna durante la lactancia
aumenta el riesgo de inyección intraósea.
• El hiato sacro se determina por la falta de fusión de los
arcos posteriores de la última vértebra sacra, cerrándose
alrededor de los 8 años.
• El ligamento flavum es más delgado y menos denso.
• La pelvis del neonato tiene un predominio del diámetro
vertical sobre el horizontal. El crecimiento diferente de
los huesos pélvicos y la columna modifica la referencia
vertebral de la línea de Tuffier: L5-S1 en el neonato, L4-L5
en el lactante y L3-L4 a partir del año.
• La médula espinal ocupa todo el canal vertebral hacia la
semana 16 de gestación. El crecimiento más rápido de la
columna vertebral determina una regresión rostral de la
zona caudal de la médula, encontrándose al nacimiento el
cono medular en L3 y el saco dural en S4 (menos de 1 cm
hasta el hiato sacro), alcanzando su posición definitiva a
partir del año, en L1 y S1-S2, respectivamente.
• El espacio epidural es más estrecho y con una presión
mayor. Hasta los 3 meses presenta poca cantidad de grasa
epidural, lo que favorece la absorción sistémica (junto
con la elevada vascularización y gasto cardíaco). Desde
los 3 meses hasta los 7 años aumenta el contenido de
dicha grasa, lo que facilita la progresión de un caté-
ter. A partir de los 7 años comienzan a aparecer tractos
fibrosos hasta la edad adulta, los cuales dificultan dicha
progresión.
• El volumen de líquido cefalorraquídeo (LCR) en niños
menores de 15 Kg es de 4 mL Kg−1 (2 mL Kg−1 en adultos),
encontrándose el 50% del volumen en el canal espinal
(25% en adultos) y siendo su producción de 0,35 mL min−1 ,
renovándose varias veces al día. Esto supone una mayor
dilución del anestésico, con la consiguiente menor dura-
ción del bloqueo espinal, así como una menor incidencia
de CPPD.
• Las fibras nerviosas al nacer son más finas, y los nodos de
Ranvier, más cercanos, siendo proporcionalmente mayo-
res las fibras motoras que las nociceptivas, por lo que
es fácil obtener bloqueos nociceptivos y difícil bloqueos
motores, especialmente en cuanto a duración. La mie-
linización comienza durante la gestación, alcanzándose
el 20% al nacimiento, principalmente áreas subcorticales.
Durante los primeros años de vida se mieliniza el córtex,
la médula y el sistema neurovegetativo, entre otros, hasta
llegar al 80% a los 6 años. La mielinización se completa
durante la edad adulta.
93
• La transmisión nociceptiva se produce de manera eficaz
en el neonato, al ser funcionales la vía espinotalámica y
espinorreticular, así como los receptores opioides, mien-
tras que el sistema inhibitorio descendente madura al
final de la lactancia. De ahí la importancia de la analgesia
en el niño, especialmente en el primer año de vida.
El sistema neurovegetativo termina de madurar hacia
los 2 años de vida, siendo el bloqueo simpático con anesté-
sicos locales a nivel central nulo o leve. Además, los niños
menores de 8 años presentan bajas resistencias periféri-
cas y un predominio de superficie corporal de la mitad
superior, por lo que cambios hemodinámicos derivados de
la anestesia neuroaxial son poco evidentes6---8 .
Dentro de las consideraciones fisiológicas:
• El elevado gasto cardíaco en niños (hasta 3 veces mayor
que en el adulto) supone un aumento del flujo sanguí-
neo regional y, por tanto, de la absorción sistémica de
anestésico local.
• Las proteínas plasmáticas se encuentran en menor con-
centración plasmática durante la lactancia (albúmina al
60-80% y !-glucoproteína ácida al 50% respecto al adulto),
siendo mayor la fracción libre de anestésico local y, tam-
bién, el riesgo de toxicidad.
• El mayor volumen de distribución en el neonato y lac-
tante, al presentar más cantidad de agua corporal total
y de predominio extracelular, puede compensar parcial-
mente el pico de concentración plasmática de anestésico
local.
• El metabolismo y excreción de los anestésicos locales
es más lento en los primeros meses de vida debido a
la inmadurez de las vías enzimáticas hepáticas (para
aminoamidas), a la menor concentración de esterasas
plasmáticas (para aminoésteres), y al menor filtrado glo-
merular. Menos del 5% del anestésico local se excreta sin
alterar por la orina9 .
Bloqueo epidural caudal
Es el más popular de los bloqueos neuroaxiales pediátricos.
Es una técnica relativamente fácil y segura, que proporciona
un bloqueo analgésico desde un nivel T4 a niveles sacros.
Indicación
Cirugía digestiva y urogenital a nivel abdominopélvico y peri-
neal, así como ortopédica de MMII.
Contraindicaciones
Negativa de los padres, coagulopatía, infección cutánea en
la zona de punción, hipovolemia, malformaciones o ciru-
gía previa del raquis, enfermedades del sistema nervioso
central10 .
Dosificación
Cuando se realiza un bloqueo caudal en punción única,
el nivel que alcanza el bloqueo depende del volumen de
94 R. Eizaga Rebollar et al.

Tabla 1 Fórmulas para el cálculo de volumen anestésico a Tabla 3 Adyuvantes epidurales

nivel epidural y caudal
Adrenalina 5 "g Kg−1
Armitage (caudal) Takasaki
Morfina 30-50 "g Kg−1
(caudal y
Fentanilo 1-3 "g Kg−1
epidural)
Tramadol 1-2 mg Kg−1
Nivel sacro: 0,5 mL Kg−1 0,05 mL Kg−1 Ketamina 0,5-1 mg Kg−1
Nivel lumbar: 1 mL Kg−1 dermatoma Clonidina 1-2 "g Kg−1
Nivel torácico: Dexmedetomidina 2 "g Kg−1
1,25 mL Kg−1 Neostigmina 50 "g Kg−1
Magnesio 50 mg (dosis única)
Dexametasona 0,1 mg Kg−1
Tabla 2 Dosis-concentración de anestésico local a nivel
epidural
Anestésicos Bloqueo Bloqueo Bloqueo motor dural a 1 cm del hiato y columna cartilaginosa). Para reducir
locales sensitivo sensitivo (sin anestesia el riesgo se recomienda introducir mínimamente la aguja en
epidurales profundo general) el espacio caudal, girar dicha aguja 90◦ antes de inyectar (de
Bupivacaína,
manera que el bisel no quede abocado a la pared posterior
levobupiva- 0,125 0,25 0,375
del canal sacro) y realizar dosis test con adrenalina. Por otro
caína,
lado, tenemos la técnica «no turn», en la que se introduce
%
la aguja a 60◦ sin redireccionar una vez pasado el ligamento
Ropivacaína, % 0,2 0,3 0,4
sacrococcígeo. Tiene menor riesgo de punción dural y ósea,
pero mayor índice de fracaso al no comprobarse el avance
de la aguja en el espacio epidural, por lo que requiere mayor
experiencia20 .
anestésico administrado; la intensidad del bloqueo depende
de la concentración del anestésico local; la duración del blo-
queo depende del tipo de anestésico local y de la adición de Catéter caudal
fármacos adyuvantes.
En primer lugar, hay que calcular el volumen de anesté- Permite mantener analgesia epidural postoperatoria conti-
sico. Para ello, además de los modelos históricos de Busoni, nua, así como conseguir bloqueos lumbares y torácicos más
tenemos las fórmulas de Armitage y Takasaki (tabla 1)11 . selectivos que con la punción única, al no depender de volú-
Triffterer et al. evaluaron mediante ultrasonidos la disper- menes elevados de anestésico para alcanzar dichos niveles,
sión de anestésico local desde el espacio caudal, poniendo con el consiguiente riesgo de toxicidad. La progresión cra-
de manifiesto que la velocidad de inyección no afecta a la neal del catéter tiene 2 limitantes: la aparición de la lordosis
difusión craneal12 . lumbar con la posición erecta (a partir del año) y la dismi-
Una vez decidido el volumen, se calcula la concentra- nución de la relación grasa/fibrina epidural (a partir de los
ción de anestésico local en función del grado de bloqueo 5 años), siendo mayor la incidencia de fracaso cuanto mayor
deseado. Los anestésicos más usados a nivel epidural son es la edad y la longitud del catéter introducido a partir de
bupivacaína, levobupivacaína y ropivacaína, presentando los la aguja21 . Para verificar la correcta colocación de la punta
2 primeros mayor potencia, y los 2 últimos, menor bloqueo del catéter, especialmente a nivel torácico, tenemos: el epi-
motor residual (tabla 2)13,14 . durograma, el más usado; los ultrasonidos, más útiles en
Siempre se debe verificar que la dosis total no supere lactantes por la osificación incompleta de la columna; y el
las dosis tóxicas. Estas son: lidocaína y mepivacaína test de Tsui, mediante catéter electroestimulador22,23 . Para
7 mg Kg−1 ; ropivacaína 3 mg Kg−1 ; bupivacaína y levobupi- evitar la migración del catéter con los cambios de posición
vacaína 2,5 mg Kg−1 . Se deben reducir un 30% en lactantes es importante una buena fijación a piel y su revisión ante
menores de 6 meses, dadas sus características fisiológicas. cualquier cambio en el nivel del bloqueo24 .
Igualmente, se ha de tener en cuenta la localización del Los requerimientos de volumen a través del catéter son
bloqueo, ya que el espacio epidural caudal presenta una menores, siendo válida la fórmula de Takasaki, que permite
elevada vascularización, con mayor absorción sistémica7 . mayor margen para variar la concentración de anestésico
Los adyuvantes mejoran la calidad del bloqueo (tabla 3), en función del grado de bloqueo deseado, y teniendo pre-
pudiendo presentar algunos un perfil de eficacia y seguridad caución con la dosis máxima y bolos repetidos en lactantes
menor que los contrastados opioides15---19 . menores de 6 meses.
Por la proximidad del ano y su falta de control, el riesgo
Consideraciones técnicas de contaminación o infección local es mayor en niños meno-
res de 3 años, siendo imperativo el aislamiento del punto de
Se diferencian 2 técnicas: por un lado, la técnica clásica, entrada del catéter con apósitos en aerosol y transparentes
en la que se pincha a 60◦ en relación al neuroeje y, una para visualizarlo. El riesgo de meningitis o absceso epidu-
vez pasado el ligamento sacrococcígeo, se horizontaliza a ral es prácticamente nulo manteniendo el catéter menos de
20◦ y se introduce en el espacio caudal. Tiene mayor riesgo 72 h y retirándolo ante cualquier signo de contaminación o
de punción dural y ósea, especialmente en lactantes (saco síntoma de infección7 .
Bloqueos centrales en Pediatría: una revisión de la literatura actual
Tabla 4 Fórmulas para el cálculo de la distancia piel-
espacio epidural
Bosenberg Busoni (mm)
1 mm Kg−1 (5-10 mm en < 6 meses) 10 + (edad × 2)
Bloqueo epidural lumbar y torácico
A partir de los 6 meses de vida se prefieren catéteres pró-
ximos a la zona quirúrgica mediante abordaje lumbar o
torácico, ya que proporcionan un bloqueo más selectivo y
analgesia continua en el postoperatorio. Hay menor índice
de fracaso y menor riesgo de contaminación que con el abor-
daje caudal.
Entre 2001 y 2005 se realizó un estudio multicéntrico en
Reino Unido sobre riesgo asociado a catéteres epidurales
pediátricos. Se incluyeron 10.633 niños, de los que solo uno
presentó una lesión radicular hasta 12 meses después de la
técnica (0,01%)25 .
Indicación
Cirugía torácica abierta, cirugía abdominopélvica mayor,
cirugía del raquis y tratamiento de dolor crónico26 .
Contraindicaciones
Similares a las del bloqueo caudal.
Consideraciones técnicas
Hay que recordar que la columna del lactante presenta
una única curvatura (sin lordosis lumbar o cifosis torácica),
existiendo mayor distancia entre las apófisis espinosas, rea-
lizándose la punción perpendicular a la piel. El ligamento
flavum es más fino y menos denso. Esto, sumado a un
paciente dormido y en decúbito lateral (menor presión epi-
dural), condiciona que la pérdida de resistencia sea menos
evidente. Hay que tener especial precaución en el abordaje
torácico, ya que los ligamentos son más laxos que a nivel
lumbar y la médula está presente en el canal espinal. Se
debe realizar por anestesiólogos experimentados o bajo su
supervisión26 .
Hay fórmulas para estimar la profundidad del espacio
epidural (tabla 4)27 .
A pesar de estar reconocida como efectiva y segura, esta
técnica presenta varios puntos de controversia26,28 .
En 1998, Bromage publicó un caso de paraplejía per-
manente tras bloqueo epidural bajo anestesia general en
adulto, considerando que un paciente despierto puede avi-
sar clínicamente de un potencial daño neurológico26 . La
comunidad anestésica pediátrica defendió la seguridad de
los bloqueos regionales en niños dormidos, dada la difi-
cultad y el peligro de realizarlos con el niño despierto.
Actualmente, la anestesia regional pediátrica bajo anestesia
general o sedación se considera un estándar de seguridad29 .
La localización del espacio epidural se puede realizar
mediante técnica de pérdida de resistencia, con aire o suero
salino. Parece que con aire es más seguro que con suero
95
en niños menores de 2 años, siendo más fácil su identifica-
ción y menor el riesgo de punción dural, pero mayor el de
neumoencéfalo, embolia aérea y parestesia, siendo deter-
minante minimizar la inyección de aire epidural30 . También
se puede aplicar la gota pendiente, teniendo un elevado
porcentaje de éxito y bajo de complicaciones (más frecuen-
tes en niños menores de 10 Kg)31 .
La dosis test con adrenalina genera dudas en cuanto a su
sensibilidad en pacientes dormidos. Los signos electrocar-
diográficos más sensibles en función del tipo de anestesia
son: elevación de la onda T en anestesia inhalatoria con
sevoflurano y aumento de la presión arterial en anestesia
total intravenosa30 .
Dosificación
Depende, en primer lugar, del volumen (fórmula de Takasaki)
en función de la localización de la punta del catéter y de
las metámeras a bloquear (tabla 1); en segundo lugar, de
la concentración en función del grado de bloqueo deseado
(tabla 2), teniendo en cuenta las dosis tóxicas anteriormente
comentadas.
Infusión epidural continua
Proporciona analgesia postoperatoria con una baja concen-
tración de anestésico local, variando la velocidad de infusión
en función de la localización de la punta del catéter y de las
metámeras a cubrir. Se prefieren anestésicos con elevada
fijación a proteínas plasmáticas (mejor perfil de seguridad),
como bupivacaína, levobupivacaína y ropivacaína, siendo
la dosis-infusión máxima recomendada de 0,4 mg Kg−1 h−1 ,
reduciéndose un 30% en lactantes menores de 6 meses7 . Se
debe evitar el bloqueo sensitivo profundo y motor para no
enmascarar el síndrome compartimental de MMII, así como
descartarlo siempre ante cualquier dolor irruptivo tras ciru-
gía traumatológica u ortopédica26,30 .
Bloqueo espinal
La anestesia espinal es una técnica segura y efectiva para
cirugía abdominal inferior (y abdominal superior en neonatos
y lactantes) y de MMII de duración inferior a 90 min32 . Igual-
mente, es más económica que la anestesia general, por el
menor consumo de fármacos y material, así como por favo-
recer el alta precoz, disminuyendo la estancia. Imbelloni
et al. presentaron una serie de 307 bloqueos espinales, cal-
culando que el coste medio de cada anestesia espinal era de
un 54% con respecto al de cada anestesia general33 .
La neurotoxicidad de los anestésicos generales en eda-
des tempranas de la vida es un tema de actualidad. Los
GABAérgicos y bloqueadores NMDA estimulan la apoptosis
neuronal en cerebros en desarrollo, que puede relacio-
narse con retraso cognitivo en edad escolar. No existe una
evidencia clara. En contraposición, los estímulos doloro-
sos no tratados favorecen igualmente dicha apoptosis en
cerebros inmaduros, donde el sistema nervioso nocicep-
tivo es completamente funcional al nacimiento, mientras
que el sistema inhibitorio descendente madura al final de
la lactancia. Hay varios estudios prospectivos en marcha,
96
que arrojarán respuestas en el futuro. Hasta entonces es
recomendable, en este rango de edad, limitar las aneste-
sias y las cirugías, así como potenciar técnicas regionales o
combinadas34 . Williams et al. analizan los resultados esco-
lares de una cohorte de lactantes que recibieron anestesia
espinal, comparada con otra cohorte de lactantes con anes-
tesia general (en la que se relacionó la duración de la
anestesia con peores resultados escolares). Se observan
mejores resultados académicos, pero sin relación con la
duración del bloqueo35 .
Abajian et al. definieron, en 1984, el lactante de alto
riesgo: exprematuros y lactantes con distrés respiratorio
neonatal36 . En estos pacientes, el bloqueo espinal reduce
la incidencia de episodios de apnea (sin premedicación ni
sedación), hipoxemia y bradicardia37 .
Indicación
Exprematuro menor de 60 semanas posconcepción, al pre-
sentar mayor riesgo de complicaciones respiratorias y apnea
(especialmente en menores de 48 semanas, hematocrito
inferior a 30% y episodios previos de apnea). Otras indi-
caciones son vía aérea difícil, enfermedades respiratorias,
hipertermia maligna, epidermólisis bullosa, cardiopatías
congénitas38 .
Contraindicaciones
Similares a las de los bloqueos anteriores, especialmente la
hipertensión intracraneal y el mielomeningocele38 .
Consideraciones técnicas
La línea de Tuffier, debido al diferente crecimiento de la
columna y los huesos pélvicos, así como a la regresión medu-
lar, es un espacio libre de médula y, por tanto, seguro en
todas las edades. La distancia piel-espacio subaracnoideo
a ese nivel es: 10-15 mm (neonatos), 15-25 mm (menores
de 5 años), 30-40 mm (5 a 8 años). Se puede calcular
usando la fórmula (mm): 0,8 × (peso + 10)39 . Parece no haber
diferencias entre localizar el espacio de punción mediante
ecografía o palpación manual, siempre que esta la realicen
anestesiólogos experimentados40 .
Hay que tener en cuenta el pequeño volumen de anesté-
sico que administramos en un gran volumen de LCR. Así, hay
que añadir el espacio muerto de la aguja (0,02-0,04 mL) al
volumen; la inyección debe realizarse en unos 10-20 s para
evitar la excesiva dilución del anestésico en el LCR; esperar
5 s antes de retirar la aguja para evitar la salida de anes-
tésico por el agujero de punción, así como retirar esta con
el mandril introducido para evitar fístulas de LCR. No deben
levantarse los MMII tras la técnica para evitar un bloqueo
espinal alto o completo8 .
Las agujas espinales varían en cuanto a longitud (25-
50 mm), diámetro (22-29 G), diseño (biselada/punta de
lápiz), bisel (corto/largo) y mandril (sí/no). Hay 2 puntos
de controversia: porcentaje de éxito e incidencia de CPPD.
El diseño parece que no afecta a ninguno. En cambio, el diá-
metro se relaciona con un mayor porcentaje de éxito, pero
también de CPPD41 .
R. Eizaga Rebollar et al.
Tabla 5 Dosis de anestésico local a nivel espinal
Raquianestesia Bupivacaína, Ropivacaína
pediátrica levobupivacaína,
tetracaína
< 5 Kg 0,5 0,5-1
5-15 Kg 0,4 0,5
> 15 Kg 0,3 0,5
Datos expresados en mg Kg−1 .
Dosificación
La duración media del bloqueo es de 80 min, siendo los
requerimientos mayores cuanto menor es la edad (tabla 5)42 .
La adrenalina (2-3 "g Kg−1 ) puede aumentar un 30%
la duración. La morfina (4-15 "g Kg−1 ), el fentanilo (0,2-
2 "g Kg−1 ), la clonidina (1-2 "g Kg−1 ) y la neostigmina
(1-2 "g Kg−1 ) pueden prolongar el bloqueo y la analgesia
postoperatoria. La ketamina puede ser neurotóxica (ratio
terapéutica < 1), en contraposición a morfina o clonidina,
que son más seguras (ratio terapéutica > 300)8,43---45 .
Durante la anestesia espinal, la mayoría de los lactan-
tes se duermen debido a una disminución de aferencias a la
formación reticular ascendente, siendo los requerimientos
menores en caso de sedación. Hermanns et al. observaron,
en 20 lactantes, un índice biespectral medio inferior a 70,
tras 30 min de bloqueo46 .
Ultrasonidos
El auge de los ultrasonidos también ha llegado a la anestesia
neuroaxial. Suponen un gran avance por 2 motivos:
• Las estructuras anatómicas se encuentran en un espacio
muy estrecho, como es el canal espinal, existiendo poco
margen de seguridad (fig. 3).
• Los lactantes menores de 6 meses presentan una columna
vertebral cartilaginosa en proceso de osificación, permi-
tiendo la penetración de ultrasonidos47 .
Consideraciones técnicas
Es recomendable ejecutarlo entre 2 anestesiólogos, uno
maneja la sonda y otro realiza el bloqueo. Se recomienda
un plano longitudinal paramedial para la visualización de
estructuras neuroaxiales y catéteres; un plano longitudinal
medial para la identificación de agujas a nivel caudal, y un
plano transverso para detectar turbulencias de la inyección
mediante el doppler47 .
Bloqueo caudal
Permite guiar la punción y la correcta colocación de la aguja
en el espacio caudal. Durante la inyección permite visualizar
la difusión de anestésico, la dilatación del espacio caudal,
el movimiento de la duramadre (anterior de dura posterior
y posterior de dura anterior) y las turbulencias mediante
doppler (fig. 4)47 .
Bloqueos centrales en Pediatría: una revisión de la literatura actual 97

Apófisis espinosa
Ligamento amarillo

Apófisis transversa

Duramadre Espacio
intratecal

Cuerpo vertebral

Figura 3 Sonoanatomía del canal espinal lumbar (plano transverso medial).

Lundblad et al. evaluaron mediante ultrasonidos la difu-
sión secundaria en el bloqueo caudal como consecuencia
del mecanismo de rebote del LCR: el saco dural se com-
prime tras la inyección de anestésico, y en un segundo
tiempo, se reexpande comprimiendo el espacio epidural y
proyectando el anestésico cranealmente. Así explicaron la
diferencia entre el nivel ecográfico de anestésico tras la
inyección y el nivel sensitivo final mediante exploración de
dermatomas48 .

Ligamento sacrococcígeo

Cuerno sacro Cuerno sacro

Hiato sacro

Figura 4 Sonoanatomía del espacio caudal (plano transverso medial).

98 R. Eizaga Rebollar et al.

Profundidad espacio epidural

Ligamento amarillo

Lámina
Lámina

Catéter Anchura espacio epidural

Duramadre

Figura 5 Sonoanatomía del canal espinal lumbar con catéter epidural vía caudal (plano longitudinal paramedial).

Bloqueo epidural lumbar o torácico intratecales, identificándose turbulencias o cambios de

color en las primeras y no en las segundas50 .
Permite identificar la profundidad del espacio epidural (cara A pesar del avance tecnológico que suponen los ultra-
anterior del ligamento flavum), su anchura y su vasculariza- sonidos, aún no hay evidencia clara, siendo necesarios más
ción mediante doppler. Igualmente, permite guiar la pérdida estudios para demostrar beneficios47 .
de resistencia (movimiento ventral de la duramadre) y la
inyección de anestésico. La ventana acústica es mejor en Complicaciones
lactantes menores de 3 meses, y paramedial lumbar que
torácica (fig. 5)47 . Como comentamos en el apartado de epidemiología, la inci-
La visualización de catéteres puede ser dificultosa dada dencia de complicaciones es baja. Se relacionan con niños
su similitud ecográfica con el ligamento flavum y la durama- de menor edad y con la colocación de catéteres. Se deben
dre. La identificación de la punta no se consigue en un 20%, mayormente a un fracaso de la técnica. Las secuelas son
realizándose mediante inyección y observando la difusión excepcionales4,5,25 .
(fig. 5)47 .
Ueda et al. reportaron una serie de 12 niños sometidos a
cirugía cardíaca, utilizándose ecografía transesofágica como Técnicas
monitor cardiovascular y para guiar la colocación de caté-
teres torácicos mediante abordaje caudal. Al proyectarse • Imposibilidad de llevarse a cabo.
el haz de ultrasonidos a través de los discos intervertebra- • Fracaso total o parcial.
les, no presenta la limitación de la ecografía convencional • Altura insuficiente.
en niños más mayores por la osificación de la columna. La • Migración del catéter.
localización de la punta en el espacio epidural posterior
favorece la difusión circunferencial del anestésico en el neu- Punción
roeje, mientras que localizaciones laterales o anteriores se
relacionan con una difusión irregular49 . • Subcutánea.
• Intravascular o intraósea.
Bloqueo espinal • Intradural (no deseada) o CPPD.

Permite estimar la distancia hasta el espacio subaracnoi- Infecciosas

deo (cara anterior de la duramadre posterior), cuya anchura
aumenta en el neonato sentado, favoreciendo el éxito47 . • Cutánea.
Tsui et al. presentaron un estudio en el que, • Meningitis o absceso epidural.
mediante doppler, diferenciaron inyecciones epidurales e • Osteomielitis.
Bloqueos centrales en Pediatría: una revisión de la literatura actual
Neurológicas
• Síntomas neurológicos transitorios. 4.
• Retención urinaria.
• Bloqueo espinal alto o total.
• Hematoma epidural.
• Síndrome de cola de caballo o síndrome de arteria espinal 5.
anterior.
• Tumor epidérmico o meningitis aséptica.
Sistémicas
6.
• Toxicidad del sistema nervioso central. 7.
• Toxicidad cardíaca.
• Alteración hemodinámica o hipoglucemia. 8.
• Embolia aérea51 .
9.
La cefalea pospunción dural es rara en niños debido a
la gran elasticidad de la duramadre, y al elevado volu-
10.
men/producción y baja presión del LCR. La incidencia es
inferior al 10%, relacionándose con el diámetro de la aguja,
y existiendo cierta controversia en cuanto al diseño, aunque 11.
parece que no hay diferencia entre ambas52 . Crock et al.
comparan la CPPD usando agujas 22 y 25 G, resultando la
incidencia de 7 y 4%, respectivamente41 . Clínicamente suele
ser moderada, tratándose de forma conservadora. Las CPPD 12.
severas (0,1%) y/o de duración mayor a una semana se tratan
mediante parche hemático (0,2-0,3 mL Kg−1 )32,53 .
El bloqueo espinal alto o completo es raro (0,6%).
13.
Puede producirse en bloqueos espinales, con dosis altas
de anestésico, inyección rápida o elevación de MMII; y en
bloqueos epidurales, con punción inadvertida de la dura-
madre. Clínicamente, las alteraciones hemodinámicas son 14.
raras en niños menores de 5 años, pudiendo aparecer
bradicardia; entre las alteraciones respiratorias encontra-
mos hipoventilación/hipoxemia (paresia de la musculatura
accesoria), broncoespasmo (descenso de catecolaminas)
o apnea, pudiendo necesitar soporte ventilatorio54 ; el 15.
síndrome de Horner, por bloqueo simpático cervical, es
16.
excepcional55 .
Por último, cualquier bloqueo superior a L1 bloquea las
eferencias suprarrenales, quedando limitada la respuesta 17.
neuroendocrina a estrés quirúrgico, con el consiguiente
riesgo de hipoglucemia que, en función de la severidad y
la duración, puede tener consecuencias graves. Es reco-
mendable añadir glucosa (1-2 mg Kg−1 min−1 ) a las soluciones 18.
electrolíticas o suplementar con corticoides como protec-
ción metabólica2 .
19.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. 20.
21.
Bibliografía
22.
1. Bosenberg A. Benefits of regional anesthesia in children. Pae-
diatr Anaesth. 2012;22:10---8.
2. Wolf AR. Effects of regional analgesia on stress responses to 23.
pediatric surgery. Paediatr Anaesth. 2012;22:19---24.
3. Walker SM, Yaksh TL. Neuraxial analgesia in neonates and
infants: A review of clinical and preclinical strategies for
99
the development of safety and efficacy data. Anesth Analg.
2012;115:638---62.
Ecoffey C, Lacroix F, Giaufré E, Oliaguet G, Courrèges P. Epi-
demiology and morbidity of regional anesthesia in children: A
follow-up one-year prospective survey of the French-Language
Society of Paediatric Anaesthesiologists (ADARPEF). Paediatr
Anaesth. 2010;20:1061---9.
Polaner DM, Taenzer AH, Walker BJ, Bösenberg A, Krane
EJ, Suresh S, et al. Pediatric Regional Anesthesia Network
(PRAN): A multi-institutional study of the use and incidence of
complications of pediatric regional anesthesia. Anesth Analg.
2012;115:1353---64.
Villani A, Serafini G. Anestesia neonatal y pediátrica. Barcelona:
Masson; 2006.
Coté CJ, Lerman J, Anderson BJ. A practice of anesthesia for
infants and children. 5.a ed Philadelphia: Elsevier; 2013.
Gupta A, Saha U. Spinal anesthesia in children: A review. J
Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2014;30:10---8.
Anderson BJ, Holford NH. Understanding dosing: Children are
small adults, neonates are inmature children. Arch Dis Child.
2013;98:737---44.
Maitra S, Baidya DK, Pawar DK, Arora MK, Khanna P. Epidural
anesthesia and analgesia in the neonate: A review of current
evidences. J Anesth. 2014;28:768---79.
Thomas ML, Roebuck D, Yule C, Howard RF. The effect of
volume of local anesthetic on the anatomic spread of caudal
block in children aged 1-7 years. Paediatr Anaesth. 2010;20:
1017---21.
Triffterer L, Machata AM, Latzke D, Willschke H, Rebhandl W,
Kimberger O, et al. Ultrasound assessment of cranial spread
during caudal blockade in children: Effect of the speed injection
of local anaesthetics. Br J Anaesth. 2012;108:670---4.
Chipde S, Banjare M, Arora K, Saraswat M. Prospective ran-
domized controlled comparison of caudal bupivacaine and
ropivacaine in pediatric patients. Ann Med Health Sci Res.
2014;4:S115---8.
Ingelmo PM, Locatelli BG, Sonzogni V, Gattoni C, Cadisco A,
Lorini M, et al. Caudal 0.2% ropivacaine is less effective during
surgery than 0.2% levobupivacaine and 0.2% bupivacaine: A
double-blind, randomized, controlled trial. Paediatr Anaesth.
2006;16:955---61.
Bosenberg A. Adjuvants in pediatric regional anesthesia. Pain
Manag. 2012;2:479---86.
Lönnqvist PA, Walker SM. Ketamine as an adjunct to caudal block
in neonates and infants: Is it time to re-evaluate? Br J Anaesth.
2012;109:138---40.
She YJ, Zhang ZY, Song XR. Caudal dexmedetomidine decreases
the required concentration of levobupivacaine for caudal block
in pediatric patients: A randomized trial. Paediatr Anaesth.
2013;23:1205---12.
Kim EM, Kim MS, Han SJ, Moon BK, Choi EM, Kim EH, et al. Mag-
nesium as an adjuvant for caudal analgesia in children. Paediatr
Anaesth. 2014;24:1231---8.
Kim EM, Lee JR, Koo BN, Im YJ, Oh HJ, Lee JH. Analgesic
efficacy of caudal dexamethasone combined with ropivacaine
in children undergoing orchidopexy. Br J Anaesth. 2014;112:
885---91.
Ivani G. Caudal block: The ‘no turn technique’. Paediatr
Anaesth. 2005;15:83---4.
Sethi N, Chaturvedi R. Pediatric epidurals. J Anaesthesiol Clin
Pharmacol. 2012;28:4---5.
Taenzer AH, Clark C, Kovarik WD. Experience with 724 epiduro-
grams for epidural catheter placement in pediatric anesthesia.
Reg Anesth Pain Med. 2010;35:432---5.
Tsui BC, Wagner A, Cave D, Kearney R. Thoracic and lum-
bar epidural analgesia via the caudal approach using electrical
estimulation guidance in pediatric patients: A review of 289
patients. Anesthesiology. 2004;100:683---9.
100
24. Thomson ME, Aasheim H. Migrating thoracic epidural catheter
in an infant. Paediatr Anaesth. 2012;22:285---7.
25. Llewellyn N, Moriarty A. The national pediatric epidural audit.
Paediatr Anaesth. 2007;17:520---33.
26. Moriarty A. Pediatric epidural analgesia (PEA). Paediatr
Anaesth. 2012;22:51---5.
27. López-García JC, Castejón J, Moreno M, Ramírez-Navarro A.
Anestesia multimodal infantil: analgesia epidural. Rev Soc Esp
Dolor. 2004;11:420---9.
28. Cox RG. From the Journal archives: Epidural anesthesia in young
children: What have we learned in the past 60 years? Can J
Anaesth. 2014;61:72---5.
29. Taenzer AH, Walker BJ, Bösenberg AT, Martin L, Suresh S, Pola-
ner DM, et al. Asleep versus awake: Does it matter?: Pediatric
regional block complications by patient state: A report from the
Pediatric Regional Anesthesia Network. Reg Anesth Pain Med.
2014;39:279---83.
30. Mosetti V, Ivani G. Controversial issues in pediatric regional
anesthesia. Paediatr Anaesth. 2012;22:109---14.
31. Osaka Y, Yamashita M. Intervertebral epidural anesthesia in 2050
infants and children using the drip and tube method. Reg Anesth
Pain Med. 2003;28:103---7.
32. Kokki H. Spinal blocks. Paediatr Anaesth. 2012;22:56---64.
33. Imbelloni LE, Vieira EM, Sperni F, Guizellini RH, Tolentino AP.
Spinal anesthesia in children with isobaric local anesthetics:
Report on 307 patients under 13 years of age. Paediatr Anaesth.
2006;16:43---8.
34. Sinner B, Becke K, Engelhard K. General anaesthetics and the
developing brain: An overview. Anaesthesia. 2014;69:1009---22.
35. Williams RK, Black IH, Howard DB, Adams DC, Mathews DM,
Friend AF, et al. Cognitive outcome after spinal anesthesia and
surgery during infancy. Anesth Analg. 2014;119:651---60.
36. Abajian JC, Mellish RW, Browne AF, Perkins FM, Lambert DH,
Mazuzan JE Jr. Spinal anesthesia for surgery in the high-risk
infant. Anesth Analg. 1984;63:359---62.
37. Craven PD, Badawi N, Henderson-Smart DJ, O’Brien M. Regional
(spinal, epidural, caudal) versus general anaesthesia in pre-
term infants undergoing inguinal herniorraphy in early infancy.
Cochrane Database Syst Rev. 2003;3:CD003669.
38. López T, Sánchez FJ, Garzón J.F C., Muriel C. Spinal anesthesia
in pediatrics patients. Minerva Anestesiol. 2012;78:78---87.
39. Arthrus OJ, Murray M, Zubier M, Tooley J, Kelsall W. Ultrasono-
graphic determination of neonatal spinal canal depth. Arch Dis
Child Fetal Neonatal Ed. 2008;93:F451---4.
40. Haes J, Borges B, Armstrong D, Srinivasan I. Accuracy of manual
palpation vs ultrasound for identifying the L3-L4 intervertebral
space level in children. Paediatr Anaesth. 2014;24:510---5.
R. Eizaga Rebollar et al.
41. Crock C, Orsini F, Lee KJ, Phillips RJ. Headache after lumbar
puncture: Randomised crossover trial of 22-gauge versus 25-
gauge needles. Arch Dis Child. 2014;99:203---7.
42. Frawley G, Smith KR, Ingelmo P. Relative potencies of bupi-
vacaine, levobupivacaine, and ropivacaine for neonatal spinal
anaesthesia. Br J Anaesth. 2009;103:731---8.
43. Westin BD, Walker SM, Deumens R, Grafe M, Yaksh TL. Valida-
tion of a preclinical spinal safety model: Effects of intrathecal
morphine in the neonatal rat. Anesthesiology. 2010;113:183---99.
44. Walker SM, Grafe M, Yaksh TL. Intrathecal clonidine in the neo-
natal rat: Dose-dependent analgesia and evaluation of spinal
apoptosis and toxicity. Anesth Analg. 2012;115:450---60.
45. Westin BD, Walker SM, Deumens R, Grafe M, Yaksh TL. Effects
of intrathecal ketamine in the neonatal rat: Evaluation of
apoptosis and longterm functional outcome. Anesthesiology.
2010;113:147---59.
46. Hermanns H, Stevens MF, Werdehausen R. Sedation during spinal
anaesthesia in infants. Br J Anaesth. 2006;97:380---4.
47. Tsui BC, Suresh S. Ultrasound imaging for regional anesthesia
in infants, children and adolescents: A review of current lite-
rature and its application in the practice of neuraxial blocks.
Anesthesiology. 2010;112:719---28.
48. Lundblad M, Eksborg S, Lönnqvist PA. Secondary spread of
caudal block assessed by ultrasonography. Br J Anaesth.
2012;108:675---81.
49. Ueda K, Shields BE, Brennan TJ. Transesophageal echocardio-
graphy: A novel technique for guidance and placement of an
epidural catheter in infants. Anesthesiology. 2013;118:219---22.
50. Tsui B, Leipoldt C, Desai S. Color flow Doppler ultrasonography
can distinguish caudal epidural injection from intrathecal injec-
tion. Anesth Analg. 2013;116:1376---9.
51. Silva-Blas L, Páez-Serralde F, Uribe-Velázquez H, Marrón-Peña
M. Eventos adversos de los bloqueos neuroaxiales centrales y
periféricos en niños. Rev Mex Anestesiol. 2008;31:S269---73.
52. Apiliogullari S, Duman A, Gok F, Akillioglu I. Spinal needle design
and size affect the incidence of postdural puncture headache
in children. Paediatr Anaesth. 2010;20:177---82.
53. Kokki M, Sjövall S, Kokki H. Epidural blood patches are effec-
tive for postdural puncture headache in pediatrics–A 10-year
experience. Paediatr Anaesth. 2012;22:1205---10.
54. Williams RK, Adams DC, Aladjem EV, Kreutz JM, Sartorelli KH,
Vane DW, et al. The safety and efficacy of spinal anesthesia for
surgery in infants: The Vermont Infant Spinal Registry. Anesth
Analg. 2006;102:67---71.
55. Tassone RF, Seefelder C, Sethna NF. Unilateral hemiparesis
with thoracic epidural in an adolescent. Case Rep Anesthesiol.
2012;2012:732584.