Patología Sistema Digestivo II

Teórico: CELIAQUÍA
Es una enfermedad crónica que mejora al retirar de la dieta los alimentos que contengan gliadina (trigo,
cebada, centeno). Afecta sobre todo a la raza blanca. Hoy se la define como un desorden sistémico estimulado
por el gluten y protaminas relacionadas en individuos genéticamente susceptibles que se caracterizan por un
contexto clínico, serológico, genético e histológico.
Es una enfermedad frecuente, la prevalencia se promedia en 1 de cada 100 personas. Cada 10 personas
celíacas solo 1 sabe.
 Desencadenante principal es el gluten que es la proteína principal de almacenamiento en el trigo. Su
fracción soluble en alcohol (gliadina) es la que produce la enfermedad.
El gluten se digiere por enzimas luminales y del borde en cepillo en AA y péptidos, constituyéndose en un
péptido de GLIADINA de 33 aa que resiste a la degradación de las proteasas gástricas, pancreáticas y del ID.
Respecto a las semillas de trigo, recordar que está constituida por una capa externa que es el salvado de trigo y
una porción interna que es el germen y el endospermo. El gluten se encuentra en el endospermo de la semilla.
Cuantos más 0 tiene esa harina, más endospermos tiene.
 Gliadina está en: trigo, avena, cebada y centeno (TACC).
 Los px con enf celíaca pueden ingerir harina de: arroz, quinoa, trigo sarraceno, maíz, algarroba,
garbanzo, soja, mandioca.
Patogenia
Algunos péptidos de la gliadina inducen a las c. epiteliales a expresar IL-15 que desencadena la activación y
proliferación de LT CD8+ intraepiteliales en las que se induce la expresión de NKG2D, que se vuelven citotóxicos
y matan a los enterocitos que expresan MIC-A (expresado por estrés). Ese marcador de linfocitos citolíticos es
el receptor de MIC-A. Los LTCD8+ no reconocen la gliadina.
El daño epitelial permite que la gliadina atraviese el epitelio para ser desaminada por transglutaminasa tisular
(TGt), estos péptidos desaminados interactúan con CPA que expresan HLA DQ2 o DQ8, y se presentan a LT
CD4+ que expresan IFN-gamma colaborando en el daño tisular y estimulando a los linfocitos B que son los que
van a formar anticuerpos específicos.
Diagnóstico
 Síntomas y signos
 Anticuerpos
 Biopsia
 Genética
Para arribar al DX de enfermedad celíaca tenemos que conjugar varios elementos. Por un lado, el PX debe
tener signos y síntomas vinculados al sme de malabsorción. Es muy importante medir los Ac. Si el PX tiene
síntomas y sx relacionados al sme de malabsorción con anticuerpos positivos y se le realizan biopsias
correlacionables con una enteropatía, podemos establecer el DX definitivo. Lo que agregamos hoy es la
posibilidad de ayudarnos con el estudio genético.
FORMAS CLÍNICAS
La enfermedad celíaca puede presentarse en varias formas clínicas.
  FORMA CLÁSICA: la variante sintomática. El paciente tiene síntomas altamente sospechosos (por ej.
anemia, diarrea crónica, distensión abdominal, cansancio crónico). Tiene Ac +. La biopsia es positiva; y
genéticamente compatible.
 FORMA SILENCIOSA: el px no tiene sintomatología; tiene positividad de Ac; biopsia puede ser
compatible porque hay atrofia vellositaria y tiene genética compatible.
 LATENTE / POTENCIAL: pueden tener síntomas o no; pueden tener Ac o no; la biopsia es normal; y
genética compatible.
 PX REFRACTARIOS: aquellos que no tienen respuesta a la dieta.
Signos y síntomas
Hay pacientes que pueden ser oligosintomáticos, monosintomáticos o multisintomáticos.

Uno de los signos o síntomas más sospechosos es la esteatorrea que es una DIARREA constituida por heces
voluminosas, espumosas, amarillentas que flotan y tienen un olor rancio muy particular. Se asocian
frecuentemente a pérdida de peso, pérdida del apetito, borborigmos.
Se pierden +4g de grasa por día. Suelen tener flatulencias, mucositis,
déficit vitamínico, dolor abdominal.
RX baritada:
Estudio radiológico que en la actualidad no se hace más para
establecer DX de celiaquía. Se observa un duodeno dilatado con
segmentación y precipitación del Bario  signo del nevado. Se
observa borramiento de los pliegues, lo que se conoce como (bullash?)

Endoscopía
Se puede hacer una endoscopía. Normalmente la supf del duodeno tiene un
patrón velloso de tipo digitiforme. Cuando hay atrofia parcial de vellosidades
aparece aspecto cerebroide. Cuando la atrofia vellositaria es subtotal, aparece
con aspecto de mosaico. Cuando la atrofia vellositaria es total (imagen) el aspecto
es plano.
Serología
 Los anticuerpos anti-gliadina IgG e IgA NO se usan más.
 Ac antigliadina desaminada. Sensibilidad 90%; especificidad 97%.
 Ac antiendomisio IgA. Sensibilidad 85-88% y especificidad de 95-97%.
 Ac antitransglutaminasa IgA. Sensibilidad 90-98% y especificidad de 90-95%.
Marcadores genéticos
Los DQ2 y DQ8 con una prevalencia en la población general del 20-25%. Pueden existir polimorfismos de genes
inmunorreguladores como los que codifican IL-2 e IL-21, CCR3. Polimorfismos que determinan también la
polaridad epitelial.
Los celíacos tienen generalmente:
 Alta positividad para DQ2: 90-95%
 Menor positividad para DQ8: 5%
 Un porcentaje tiene negatividad DQ2 y DQ8: 5%
Los marcadores genéticos son CONDICIÓN NECESARIA, PERO NO SUFICIENTE.
¿Quiénes tienen que hacerse el test genético?
 Individuos sin síntomas / grupos de riesgo
 Pacientes con asociaciones a la celiaquía
 Si es negativo en 99%  no desarrollan celiaquía
 Si es positivo 30-40% HLADQ2, la mayoría no desarrollan celiaquía. Se requiere realizar pruebas de Ac
IgA cada 2-3 años.
Biopsias duodenales
Se realizan a/t de la endoscopía. Según la AGA deben realizarse como mínimo 6 BX:
 3 biopsias de la 2° porción del duodeno
 3 biopsias del bulbo duodenal.
Deben colocarse en frascos separados e informarse de forma separada. Evaluar como mínimo 3-4 vellosidades
seguidas. Estas biopsias deben estar correctamente orientadas; deben colocarse con su cara cruenta sobre un
papel de filtro, no romper y deben ser cortadas perpendicularmente. Generalmente se utiliza para duodeno
distal una pinza para adultos; y en niños se usa en yeyuno proximal la cápsula de Watson.
 Cápsula de Watson: se suele utilizar para bx de niños.
En los 70’ se decía que se debían hacer 3bx; con biopsia inicial anormal y bx después de una dieta libre
de gluten para DX.
En los 90’ se consideraba 1 bx inicial que tuviera una lesión característica de celiaquía (enteropatía) /
respuesta clínica (bx de control.
En el 2012 se habló de arribar al DX sin necesidad de biopsia. Cosa que actualmente no aplica.
Las biopsias a nivel distal deben hacerse sobre el ángulo de Treitz.
Hay que tener en cuenta que la celiaquía suele hacer lesiones parcheadas en 20%.
DUODENO NORMAL
Del lado izquierdo está la pared del bulbo duodenal donde vemos la mucosa con vellosidades. La mucosa del
bulbo tiene una relación vellosidad / cripta menor, que asienta sobre una muscularis mucosae. Vellosidades
tapizadas x epitelio cilíndrico con c. caliciformes que asienta sobre LP que tiene fibras musculares. Luego vemos
una submucosa la presencia de gl. de Brunner (características gl. mucosas) y luego la pared muscular y la
serosa.
Del lado derecho, las vellosidades con c. absortivas que tiene la segunda porción del duodeno.
La biopsia debe estar así, bien orientada. Deben observarse las vellosidades y las criptas y deben evaluarse por
lo menos 3 a 4 vellosidades consecutivas.
El primer signo que vamos a evaluar en la biopsia es la relación
entre la vellosidad y la cripta. Lo normal es que: la segunda
porción del duodeno tenga una relación 3:1 a 5:1; a nivel del
bulbo la relación V/C es 2:1. Vemos cómo está esa relación para
establecer los distintos grados de atrofia.
 Grado 1: relación V/C es normal
 Grado 2: aplanamiento leve
 Grado 3: esbozo de vellosidades
 Grado 4: cuando hay pérdida total de vellosidades
Otro hallazgo a evaluar son los Linfocitos Intraepiteliales (LIES)
Imagen izq: epitelio cilíndrico con
ribete en cepillo; se observa una c.
caliciforme. No encontramos
linfocitos a nivel del epitelio. Es
normal encontrar hasta 1 linfocito
cada 5 enterocitos.
Ahora si encontramos 6 o más
linfocitos en 20 enterocitos
correspondientes a la punta de la vellosidad, eso es patológico (imagen derecha). Eso equivale generalmente a
mas o menos 30 linfocitos cada 100 enterocitos.
De todas maneras, los LIES son inespecíficos, porque el incremento de estos puede ser que aparezca en
duodenitis vinculada a H. pylori, drogas, otros.
Es importante destacar que le damos importancia a los LIES a nivel de las puntas de las vellosidades, no en la
base de las criptas.
Podemos hacer TÉCNICAS DE INMUNOHISTOQUÍMICA para
resaltar los LIES, que no se hace de rutina.
En este caso 25 LIES cada 100 enterocitos marcados con CD8 es
ANORMAL.
Los LIES que se encuentran en la celiaquía son CD8 positivos; a
diferencia de los que se encuentran en la lámina propia que son
CD4+.

En este caso vemos un campo correspondiente a mucosa de ID

segunda porción de duodeno donde vemos que existe un
aplanamiento de las vellosidades. Son más gruesas y
aplanadas, en forma parcial en este caso. Hay presencia de LT
intraepiteliales. También encontramos un aumento del
infiltrado Linfoplasmocítico en la LP.
Vemos: 1) aplanamiento vellositario con una rel V/C de 2 que
para la segunda porción de duodeno es anormal; 2) LIES; 3)
infiltrado linfoplasmocítico

Acá vemos otro ej. de una biopsia donde se observa:

- Aplanamiento casi total de las vellosidades, con
hiperplasia críptica importante
- Un aumento de LIES;
- Aumento de infiltrado linfoplasmocítico en la lámina
propia
En este caso la atrofia es mucho más marcada

Los signos que sugieren la enfermedad celíaca a nivel de la biopsia duodenal son:
a. Signos arquitecturales:
- Atrofia vellositaria - Hiperplasia críptica - Engrosamiento MB - c. caliciformes
b. Inflamación mucosa:
-Aumento de LIES -Inf. Inflamatorio LP
c. Enterocitos:
- Cubicación - Vacuolización citoplasmática
A modo de comparación: a la izquierda hay una mucosa normal con una relación V/C conservada (3-4:1)
comparada con la del lado derecho donde vemos una mucosa atrofiada con marcada hiperplasia críptica;
intenso infiltrado linfocítico a nivel del epitelio de superficie.
En la imagen inferior vemos lo mismo. En la foto superior un marcado aplanamiento de la vellosidad con
alteración V/C de aprox. 1; incremento de LIES e infiltrado linfoplasmocítico en la LP. En la foto del medio
vemos también los linfocitos intraepiteliales incluso en el componente glandular (a nivel críptico). Y en la foto
inferior vemos qué pasa cuando hay
recuperación de las vellosidades, donde
vuelven a aparecer las c. caliciformes, a
pesar de que se observa una vellosidad
acostada, se recupera la rel V/C, esto
ocurre entre 1 semana y 3 meses posterior
al inicio de la dieta libre de gluten (es más
rápido en los niños).

CLASIFICACIÓN DE LA CELIAQUÍA SEGÚN MARSH

La clasificación de Marsh se hizo en 1992 y luego se reformó en 1999.
 Tipo 0 (normal): es una lesión preinfiltrativa con una mucosa indistinguible de la normal. Lo que tiene
este PX son títulos anti-gliadina elevados.
 Tipo 1 (infiltrativa): tiene linfocitos intraepiteliales; pero tiene una arquitectura normal, o sea, la rel
V/Q está conservada.
  Tipo 2 (hiperplásica): tiene una lesión a predominio de hiperplasia críptica con elongación de las criptas
y aumento de número de mitosis; presencia de LIES.
 Tipo 3 (atrofia). Son
3 grados
 3a: atrofia
parcial
 3b: atrofia
subtotal
 3c: atrofia
total
Siempre recordar que del
tipo 0 podemos pasar al tipo
1 y retrogradar del tipo 1 al
tipo 2; del tipo 2 al tipo 3.
Ahora del tipo 3 al tipo 4
(que ya hoy no se lo
considera más) que era el atrófico tipo hipoplásico

La modificación de la clasificación histológica de Marsh junto con Oberhuber (clasificación histológica de

Marsh-Oberhuber) donde se agrega el número de LIES cada 100 enterocitos

EL 4 no se considera más: de tipo atrófico hipoplásico donde hay atrofia total de la mucosa.
CLASIFICACIÓN DE DRUT-CUETO RUA
Es una clasificación que se emplea para niños. Solo se tiene en cuenta la relación vellosidad cripta. Consideran
que una rel V/C mayor o igual a 2,5 es normal.
 Enteropatía grado 1 = 2,5-2
 Enteropatía grado 2= 2-1
 Enteropatía grado 3= 1-0,5
 Enteropatía grado 4= cuando <0,5
DERMATITIS HERPETIFORME
Esta imagen de un codo muestra este trastorno frecuentemente
relacionado a la enfermedad celíaca. Es una lesión que hace
vesículas con escoriación y costras. Caracterizado por una
urticaria. Predomina en hombres 30-40 años. Responde a la dieta
sin gluten.
Otra imagen de lo mismo, las personas generalmente tienen predisposición genética elaborando Ac IgA contra
el gluten de la dieta. Estos hacen reacción cruzada con la reticulina, uncomponente de las fibrillas de
andamiaje que anclan la membrana basal epidérmica a la dermis y así se forman vesículas subepidérmicas.

En la segunda imagen vemos las vesículas más groseras. Las pápulas y vesículas son muy pruriginosas,
generalmente son bilaterales, simétricas, agrupadas y afectan principalmente superficies extensoras de codos,
rodillas, región superior de la espalda y las nalgas.
Desde el punto de vista microscópico muestra fundamentalmente fibrina y neutrófilos en los extremos de
papilas dérmicas, constituyendo micro abscesos (flechas verdes); la capa basal sobre los micro abscesos se
vacuoliza por formación de Ac IgA contra el gluten que hacen reacción cruzada con reticulina  se forma
ampolla.

La IF directa muestra depósitos granulares de IgA en las

puntas de papilas dérmicas.

COMPLICACIONES DE ENFERMEDAD CELÍACA (adultos)

 Adenocarcinoma de intestino delgado: de mejor pronóstico que las formas esporádicas
 Cáncer de boca, faringe y esófago
 Linfoma de células T
 Enfermedad celíaca refractaria a dieta exenta de gluten
 Yeyuno-ileitis ulcerosa
 Esprue colagenosa