Consecutivo del permiso de Código:

trabajo
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS Version:
Fecha:
Fecha de
(1)Tipo de trabajo (3)Fecha de inicio:
cierre:

(4)Verificación de la (2)Altura
Vigente para todo el Hora de
seguridad social del personal Hora de inicio
que participa
personal terminación aprox:

(6)Descripción y
Clasificación de la actividad:
procedimiento de la tarea:

(5 y 13)El personal involucrado, cuenta con su respectivo examen médico vigente sin restricción y su certificado de alturas vigente
Nivel autorizado o Reentreno TA Coordinador TA Persona que activa la emergencia Operadores de elevadores
(16,17 y 18)Persona que autoriza el trabajo Coordinador de trabajo en alturas Persona que activa la emergencia
Nombres: Nombres: Nombres:
Apellidos: Apellidos: Apellidos:
Firma: Firma: Firma:
Seleccione en cada caso SI - NO o NA si no aplica
(10)SISTEMAS DE RESTRICCIÓN, POSICIONAMIENTO O
(7)Medidas de Prevención CALIFICACIÓN CALIFICACIÓN
DETENCIÓN DE CAÍDAS A UTILIZAR

1 Delimitación del área 1 (9)Punto de anclaje por persona (certificados)

2 Linea de advertencia 2 Arnés de protección integral (cuerpo entero)

3 Señalización del área 3 Eslinga de protección (absorbedor)

4 Barandas, cumplen con los requisitos de 4272/21 4 Eslinga de posicionamiento

5 Se establecen controles de acceso 5 Mecanismos de anclaje (tie off, cintas u otros)

6 Control en superficies con huecos o aberturas 6 Sillas para trabajo en suspensión

7 Manejo de desniveles 7 Líneas de vida portátiles o fijas verticales

8 Diligencio el Análisis de Tarea Segura – ATS 8 Líneas de vida portátiles o fijas horizontales

9 Ayudante de seguridad 9 Otros:

(8)SISTEMAS DE ACCESO CALIFICACIÓN (11)Elementos de protección personal CALIFICACIÓN

1 Escaleras fijas (tipo gato) 1 Casco de seguridad con barbuquejo

2 Escaleras portátiles 2 Careta de protección

3 Andamios (fijos, colgantes u otros certificados) 3 Protección auditiva tipo:

4 Elevadores de personal (operador certificado) 4 Botas, guantes y gafas de seguridad

5 Cuerdas 5 Ropa de trabajo, protección solar (manga larga)

6 Pretales (bajo las condicones de 4272/21) 6 Elemenentos de protección dieléctricos

Los sistemas cumplen con los lineamientos Los elementos presentan buenas condiciones y son
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establecidos en la Resolución 4272/21 certificados para los casos aplicables
REQUIERE PERMISOS ADICIONALES? (ESPECIFIQUE)
Trabajo en caliente Izaje de cargas Espacios confinados Energias peligrosas Excavaciones
(12)HERRAMIENTAS A UTILIZAR

(15)Trabajadores que ejecutan la actividad

Nombres Apellidos Tipo de documento Documento Firma

SI EN ALGUNA DE LAS VERIFICACIONES LA RESPUESTA ES “NO”, NO SE DEBERÁ INICIAR EL TRABAJO HASTA TANTO SE HAYA REVISADO EL PROCEDIMIENTO CON EL LÍDER DE
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO O COORDINADOR DE TRABAJO EN ALTURAS
 AUTORIZACIONES DIARIAS
Día en que se autoriza Nombre Rol Firma
Día 1 Se autoriza el TA
Día 2 Se autoriza el TA
Día 3 Se autoriza el TA
Día 4 Se autoriza el TA
Día 5 Se autoriza el TA
Día 6 Se autoriza el TA
Nombre: Cancelación del permiso

Firma: Nombre:
Cierre o cancelación del permiso
Novedades: Motivo:

Fecha hora: Fecha hora:

(14)OBSERVACIONES:

DISPOSICIONES DE RESCATE
KIT DE RESCATE KIT CONTRA INCENDIOS AYUDANTE DE SEGURIDAD # DE EMERGENCIA

BRIGADA DE EMERGENCIAS PLAN DE EMERGENCIAS MEDEVAC

KIT DE PRIMEROS AUXILIOS PROCEDIMIENTO DE RESCATE RECURSOS DE COMUNICACIÓN