Código: TH-FT-28

Versión: 2
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS Página: 1 de 2

Vigente desde: 10/19/2021

1. DATOS BASICOS DEL PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA

Entidad: Lugar de Trabajo: Ciudad:
Area Funcional: Ubicación donde se realiza el trabajo:
Hora de Inicio (a.m./p.m.): Hora de Finalización (a.m./p.m.): Vigencia del permiso:
Fecha de realización (dd/mm/aaaa):

Certificación para
Vigencia
NOMBRE Y APELLIDOS Cedula (ejecutor) trabajo en alturas Cargo Firma
seguridad social
(fecha de vigencia)

2. DESCRIPCION DEL TRABAJO A REALIZAR

Descripción de la actividad:

Altura aproximada a la cual se va a desarrollar la actividad:_________m.

Sistemas de Acceso a Utilizar:
SI NO SI NO
1. Equipo Manlift 3. Escaleras
2. Sistema de retención de caidas 4. Andamios Modulares

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL SI NO N/A

1. Casco con barbuquejo tipo I o II
2. Botas de seguridad tipo cuero de amarrar, con puntera y suela resistente a los materiales corto punzantes
3. Botas caña alta con platina de seguridad con puntera y suela resistente
4. Guantes tipo vaqueta
5. Guantes Hyflex resistentes
6. Guantes de neopreno 14" y 18"
7. Protector respiratorio con filtro N95
8. Protector respiratorio sin filtro
9. Protector auditivo de inserción o de tipo tornillo
10. Protector auditivo tipo copa
11. Monogafas con lente claro u oscuro según la actividad
12. Buff protector de cara y cuello

SISTEMAS DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS SI NO N/A

1. Arnes cuerpo completo Tipo H, con argolla dorsal y dos argollas laterales
2. Arnes Tipo X con reata en poliester, argolla dorsal y doble argolla frontal.
3. Eslinga de posicionamiento resistencia 5000Lb
4. Eslinga tipo y sin absorbedor de impacto
5. Eslinga doble tipo Y con absorbedor
6. Mosquetones
7. Adaptador de conexión (Tie off)
8. Linea de vida Horizontal
9. Linea de vida Vertical
10. Freno Arrestador
11. Lineas de vida portatiles
12. Polea
13. Cuerda estatica o dinamica
¿Se autoriza el permiso
SI NO Firma del coordinador en alturas
de trabajo ?

SEÑALIZACIÓN Y DEMARCACIÓN SI NO NA
1. Se Realizar la delimitación de la zona de trabajo?

Nota: Si este documento se encuentra impreso se considera Copia no Controlada. La versión vigente está publicada en el sitio web del Instituto Distrital de la Gestión del Riesgo y Cambio Climático.
2. Se realizó la instalación de señales que indiquen:
• Señal de prohibición (Pictograma rojo, fondo negro en forma de circulo, que indique prohibido el paso a personal no
autorizado).
• Señal de Advertencia (Pictograma color amarillo, fondo negro forma triangular, que indique precaución caída de objetos).
• Señal de Obligatoriedad (Pictograma color azul, fondo negro, forma rectangular, que indique uso obligatorio de elementos
de protección).
• Señal de Advertencia (Pictograma color amarillo, fondo negro, forma triangular, que indique peligro caída a otro nivel).
• Señal de Advertencia (Pictograma color amarillo, fondo negro, forma triangular, que indique riesgo eléctrico).

3. La señalización y demarcación cumple con los parametros de seguridad establecidos ?

ITEMS DE SEGURIDAD PARA TRABAJO EN ALTURAS

ITEM Si No N/A ITEM Si No N/A
1. El personal esta fisicamente apto y esta
capacitado para trabajo en alturas Manlift

2. Algún operaro ingirió medicamentos o

sustancias (alcohol o alucinógenos) que afectan su 19. La plataforma elevadora cuenta con rodapie
lucidez y/o equilibrio

3.Todos los operarios conocen los riesgos a los 20. Se verifico los sistemas de seguridad (freno,
que estan expuestos. sistemas de elevación, sistema electrico).

4. Se verifico que la formación en alturas del 21. Se verifico que la plataforma elevadora
personal este acorde al trabajo a realizar estuviese en un lugar firme y seguro

5. El personal que realiza el trabajo en alturas

22.Si va a utilizar sustancias químicas, cuenta
cuenta con todos los EPP Y Sistema de Protección
con los controles para su manipulación.
contra Caídas

6.Los equipos de protección contra caidas son los

23. Se ha realizado el mantenimiento preventivo
idoneos para el trabajo, cumplen con los
al equipo.
requerimietos tecnicos y fueron pre inspeccionados

24. Se verifico que la carga o peso sea la

7. Sufre usted de algun tipo de fobia a la altura o
correspondiente a las especificaciones tecnicas
espacios cerrados?
de la (hoja de vida)

8. Esta presente una persona para que active el

plan de emergencia en caso de ser necesario. Escaleras
25.Las escaleras cumplen las especificaciones
9. El personal que va a realizar la labor conoce el técnicas.
procedimiento de emergencia y rescate. 26.Se realizo mantenimiento preventivo a la
escalera.
27.La escalera se encuentra ubicada cerca a
Andamios Modulares cableado electrico

28.La soga y la polea estan en buenas

9. Se encuentra inspeccionado el terreno
condiciones y que la soga no este desgastada ni
previamente al montaje del andamio? enredada.

10.Los andamios se encuentran completos e 29.Cuenta con apoyos inferiores

inspeccionados , en sus partes y accesorios antideslizantes.

30.Se encuentra debidamente anclada tanto de

11.Estan operando los frenos de las ruedas la parte inferior, como de la parte superior y
de los andamios presenta estabilidad y firmeza para el trabajo
sobre la misma

12. Los puntos de anclajes de los andamios

Sistema de retención de caidas
mudulares cumplen con la resistencia

13.El lugar donde realizará la labor tiene

31.Seguridad y control sistema de
instalada la línea de vida o una estructura
retención de caidas
donde el trabajador pueda asegurarse.
14. Se verifico que el sistema de acceso
32.El sistema de retención de caidas esta
cuente con un sistema de protección de
bien instalado
caidas de materiales y objetos.
15. Los amarres,anclajes y abrazaderas del
andamio se encuentran asegurados
33.Los puntos de anclaje cumplen con la
correctamente y las plataformas están
resistencia 5000 Lb ( 2,272Kg)
aseguradas y sobresalen mínimo 30 cm. del
andamio.

16.Se ha dispuesto de los elementos 34.Los elementos de unión y sujeción se

necesarios para izar y descender la utilizan de forma personal para el sistema
herramienta de forma segura. anticaida.

35. Se definió las actividades de manera

17.Cada tres secciones de andamios se debe
coordinada y minimizando el riesgo en
asegurar.
ascensos y descensos

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 36.Se cuenta con elementos para atender
18.Las barandas del andamio cumplen con
una emergencia en caso que se presente
las especificaciones técnicas.
(botiquin, camilla,extintor).

Nombres y apellidos del coordinador en

Cedula Firma
alturas (autoriza)

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 PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS

Antes de diligenciar la lista de chequeo y ATS , lea las instrucciones para su correcto diligenciamiento, responda con
enmendaduras llenando la totalidad de las casillas.

ENTIDAD: coloque el nombre de la entidad en la que se desarrollara el trabajo.

AREA FUNCIONAL: Coloque el área funcional para la cual corresponde la actividad a desarrollar.
CIUDAD: Coloque la ciudad donde corresponde la actividad a desarrollar

VIGENCIA:Diligenciado el permiso, este tendrá vigencia sólo para las siguientes circunstancias:
 Permanezca el mismo objeto de la tarea.
 Para el turno de trabajo específico.
 Para las personas autorizadas.

UBICACIÓN DONDE SE VA REALIZAR LA ACTIVIDAD: Anote claramente el área o sitio específico de la Dependencia dond
trabajo ej.: (Techo, fachada, poste de alumbrado público, pozo, subestación eléctrica, etc.).
FECHA DE REALIZACIÓN DEL TRABAJO: Hace referencia a la fecha en que se desarrollará el trabajo de alto riesgo, coloqu
mes y año
LUGAR DE TRABAJO: Cuando la empresa tenga diferentes lugares de trabajo, anote el nombre de la Dependencia de la em
realizará el trabajo.

HORA DE FINALIZACIÓN: Anote la hora en que terminó el trabajo utilizando hora y minutos

NOMBRES Y APELLIDOS: Coloque los nombres y apellidos completos de los operarios que van a desarrollar la actividad en

CEDULA: Coloque el numero de cedula

CERTIFICACIÓN PARA TRABAJO EN ALTURAS: Coloque la fecha de vigencia del certificado de trabajo en alturas
CARGO: Coloque el cargo que tiene en la entidad
VIGENCIA DE SEGURIDAD SOCIAL: Coloque la fecha de pago de ultima planilla de seguridad social
FIRMA: En este espacio cada operario debera firmar
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR: Brevemente describa la actividad que va a desarrollar ej:( se va a pintar una fa
andamio de 3 secciones).

ALTURA APROXIMADA A LA CUAL SE VA DESARROLLAR LA ACTIVIDAD: Anote la altura aproximada donde va a realiza
SISTEMA DE ACCESO: Marque con una X el sistema de acceso que va utilizar para el desarrollo de la actividad
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL: Marque con una X los elementos de protección personal que va utilizar para el
actividad

SISTEMA DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS: Marque con una X SI/NO o no N/A los sistemas de protección contra caídas
utilizar para el desarrollo de la actividad

NOMBRE Y FIRMA DE LA PERSONA QUE AUTORIZA: Coloque nombres y apellidos completos de la persona que autoriza

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SEÑALIZACIÓN Y DEMARCACIÓN: Marque con una X la señalización y demarcación que va utilizar para el desarrollo de la a

ITEMS DE SEGURIDAD PARA TRABAJO EN ALTURAS: Marque con una X SI, NO y N/A la casilla indicada para el trabajo a

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to diligenciamiento, responda con letra legible y sin

esarrollar.

ancias:

o específico de la Dependencia donde se realizará el

.).
ollará el trabajo de alto riesgo, coloque en su orden día,

nombre de la Dependencia de la empresa donde se

utos

que van a desarrollar la actividad en alturas

tificado de trabajo en alturas

guridad social

a desarrollar ej:( se va a pintar una fachada usando un

altura aproximada donde va a realizar la actividad

esarrollo de la actividad
ección personal que va utilizar para el desarrollo de la

sistemas de protección contra caídas que se van a

ompletos de la persona que autoriza la actividad

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 ue va utilizar para el desarrollo de la actividad

N/A la casilla indicada para el trabajo a desarrollar

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