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Guía de induccion a la propedéutica

Versión: 001

Fecha: 25/03/2021

GUÍA DE INDUCCIÓN A LA PROPEDEUTICA N° 3

SIGNOS VITALES

Fecha y lugar de elaboración ABRIL 21 DE 2021

Elaborado por: Dr Alejandro Paez Ayubi
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TABLA DE CONTENIDO

1. Introducción…………………………………………..

2. Presentación de la guía………………………….

3. Resultado de aprendizaje……………………….

4. Marco teórico………………………………………….

5. Recursos materiales y equipos……………….

6. Procedimiento………………………………………….

7. Glosario……………………………………………………

8. Bibliografía……………………………………………….
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1. INTRODUCCION

Los signos vitales (SV) son valores que permiten estimar la efectividad de la
circulación, de la respiración y de las funciones neurológicas basales y su
réplica a diferentes estímulos fisiológicos y patológicos. Son la cuantificación
de acciones fisiológicas, como la frecuencia (FC), la frecuencia respiratoria
(FR), la temperatura corporal (TC), la presión arterial (TA), que indican que
un individuo está vivo y la calidad del funcionamiento orgánico.
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2. PRESENTACION DE LA GUÍA DE LABORATORIO 3. RESULTADO

DE APRENDIZAJE

4. MARCO TEÓRICO
Los signos vitales son la tensión arterial, la respiración, el pulso y la
temperatura. El examen fisio siempre debe comenzar con la toma del
pulso, la respiración y la tensión arteria; si el cuadro clínico del paciente
hace pensar en la presencia de una enfermedad febril se tomará la
temperatura. Cuando se redacta historia clínica o cuando ella se presenta
ante un auditorio al llegar a la parte del examen físico, lo primero que se
debe escribir o lo primero que se debe informar son los datos pertinentes
a estos signos vitales (2)

TENSION ARTERIAL

La presión arterial a que se halla la sangre dentro de las arterias cambia

durante el ciclo cardiaco. La presión mas alta se da durante la sístole ósea
cuando el ventrículo izquierdo eyecta la sangre hacia la aorta y, por eso, a
la de este momento, se le da el nombre de presión sistólica o presión
máxima. El nivel mas bajo se llama presión diastólica o presión mínima,
esta representa la presión a la que queda la sangre en el árbol arterial
después de que este ha vaciado su contenido a los pequeños vasos en el
momento de la diástole. El volumen de eyección sistólico rige los valores
de la tensión sistólica; la resistencia periférica regula los valores de la
diastólica.

La diferencia numérica entre la presión sistólica y diastólica es la presión

diferencial conocida también con el nombre de presión del pulso.

La presión que se encuentra dentro de la sangre se puede medir

introduciendo un catéter dentro de la arteria. En la clínica la mayoría de
veces no se puede utilizar este método por lo que el personal de salud
debe estimarla mediante un método indirecto, que consiste en
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contraponer a la sangre una masa de aire a presión para medir esta

ultima mediante un manómetro de mercurio o un manómetro aneroide.

TENSIOMETRO

Este instrumento es utilizado para la medición de la presión arterial, se

compone de un manguito de caucho de, por lo menos, una anchura de
12cm, y totalmente cubierto de una tela inextensible; este manguito esta
conectado con el manómetro mediante un tubo y, mediante otro, se halla
en conexión con una pera de caucho que sirve para inflar el manguito;
una pequeña válvula colocada ente la pera y el manguito, permite el
escape de aire y reducir a voluntad la presión dentro del manguito.

figura 1. Partes del tensiómetro. Obtenida de https://www.partesdel.com/tensiometro.html

TECNICA PARA TOMAR TENSION

ARTERIAL

Con el manguito desinflado, se coloca alrededor del brazo 2 cm por

encima del pliegue del codo. Una vez colocado en esta posición de
insufla hasta que la presión del aireo oblitera la luz de la arteria
humeral, esto se reconoce por la desaparición del pulso radial. Se
aumenta la presión 20 mmhg por encima de esta punto, para luego
accionar la válvula , permitiendo la salida del aire y en esa forma ir
reduciendo gradualmente la presión dentro del maguito hasta que
llegue el momento en que la presión sanguínea venza la presión del
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aire y la sangre comenzó a fluir en pequeñas cantidades por debajo

del manguito, lo cual se reconoce por las pequeñas pulsaciones que
percibe en la arteria radial. En este momento se lee la presión que
marque el manómetro y se traduce como la presión sistólica(2).

MÉTODOS AUSCULTATORIOS
Este método se basa en auscultar la arteria humeral a nivel de
pliegue anterior del codo, se oyen ciertos sonidos a medida que este
se va desinflando; tales sonidos se utilizan como indicadores de la
presión arterial sistólica (primer sonido) y la tensión arterial
diastólica (ultimo sonido).

Normalmente al colocar un fonendoscopio sobre una arteria no se

ausculta ningún ruido, pero si la arteria a sido obliterada, en el
momento que la disminución de la presión de aire dentro del
manguito permita el paso de pequeñas cantidades de sangre, se
auscultan unos sonidos sordos generalmente de poca intensidad y
ritmados con los sonidos del corazón, la presión que marque en este
momento el manómetro es la presión sistólica o máxima. La presión
que se muestra en el manómetro en el momento de la desaparición
de los sonidos se considera la presión diastólica(2).

En los pacientes hipertensos los sonidos que se auscultan en el

momento de la presión máxima desaparecen de manera abrupta
pará, luego, reaparecer cuando la presión del manguito a
descendido un poco más. Por ejemplo, los primeros ruidos pueden
aparecer cuando la presión de 200 mmhg para luego desaparecer a
los 170 mmhg , y reaparecer mas adelante cuando el manómetro
marque 150 mmhg. Este fenómeno se convoca como hiato
auscultatorio, es importante tenerlo encuentra.(2)

Escala de ruidos de korotkoff

Los ruidos de kororkoff son los siguientes: al desinflar el manguito,

después de haber obtenido la desaparición del pulso arterial por
debajo de este, aparecen una serie de ruidos poco intensos
llamados “sordos” que presenta la primera fase. El primero
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representa la presión sistólica. Siguen ruidos con características

“soplantes”, a veces poco audibles, que constituyen la segunda
fase. Luego los ruidos se hacen “secos” o retumbantes con un
aumento progresivo de intensidad, esta es la tercera fase, hasta
que disminuya abruptamente y dejen de ser audibles, lo que
constituyen la cuarta fase. En términos estrictos, el momento en
que el ultimo ruido intenso retumbante se atenúa notoriamente, es
decir, el limite entre la tercera y cuarta parte, representa la presión
sistólica(1). En algunos textos describen una quita fase que es
cuando hay abolición absoluta de los ruidos.

figura 2. Ruidos de Korotkoff. Obtenida de http://keypi.pro/ruidos-de-korotkoff_4d/

MÉTODO PALAPTORIO

Este método se puede realizar insuflando el manguito aumentando

su presión un poco por encima de la cifra en la cual se desaparece
el pulso radial. Se empieza entonces a desinflarlo lentamente, al
instante que el examinador comienza a sentir el pulso indicaría la
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presión sistólica. El método palpatorio proporciona lecturas de

presión sistólica más bajas (aproximadamente mmhg más bajos)
que las obtenidas con el método auscultatorio. Una serie de
desventajas del método palpatorio es que no permite apreciar el
momento de la presión diastólica(2).

NORMAS GENERALES PARA TOMAR

Generalidades para la toma de la TA

- El paciente debe estar sentado o en decúbito dorsal con el brazo a la altura del

corazón.

- El brazo y el antebrazo tiene que esta desnudos o al menos a cerciorarse de que las prendas
de vestir no ejerzan presión.

- El manguito desinflado debe tener una anchura de 12 a 13 cm y debe enrollarse

uniformemente en el brazo.

- El borde inferior del manguito debe colocarse por lo menos 2 cm por encima del pliegue
anterior del codo

- El estetoscopio se coloca enzima de la arteria humeral sin ejercer mucaha presión

(evitando que haga co ntando con el manguito)

- Antes de tomarle la presión al paciente debe dejarse en reposo por lo menos de 5 a 10

minutos, esto para eliminar la influencia sobre la presión que ejerce algún tipo de
ejercicio previo o cualquier estado emociona.

- Es recomendable tomar la presión arterial en ambos brazos y mas si encontramos

pulsos radiales asimétricos. (en caso de aneurisma aórtico o algún otro síndrome
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aórtico puede haber marcada diferencia entre ambas extremidades a la hora de la toma

de la TA.

- No olvidar que normalmente hay una diferencia entre uno y otro brazo con respecto a la TA de
10 mmhg.

- No es rutinario tomar la TA en los miembros inferiores, ya que usualmente esta se encuentra un

poco mas elevada que en las extremidades superiores.

tabla 1. Normas generales para la toma de presión(2)

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figura 3. Toma de pulso radial. Obtenida de figura 4. Toma de pulso braquial. Obtenida de
p://publicacionesmedicina.uc.cl/ManualSemiologia/ https://docs.google.com/document/d/1xR5t742t

180PulsoArterial.htm 27vk1tCAdSBZDyUvAQttXr8Cm_kV9Df07sM/mob
ilebasic
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CIFRAS TENSIONALES NORMALES

En el adulto promedio la presión arterial (TA) sistólica ronda los 120 a 140
mmhg, y la presión arterial diastólica 75 a 85 mmhhg. Por encima de los 40
años pueden observarse generalmente un aumento de la TA sistólica a
consecuencia de endurecimiento arterial (ateroesclerosis) que va
acentuándose según la edad(2).

La hipertensión sistolica es un importante factor de riesgo de cardiopatías

isquémicas, de accidentes cerebrovasculares (ACV) y de falla cardiaca. Su
esencia de aparición entre los 30 y 40 años tiene un carácter familiar. Si una
hipertensión aparece antes de los 30 años o después de los 50 años hay que
sospechar que sea secundaria. Dentro de las secundarias hay algunas
que son potencialmente curables(2).

Según la Joint Nacinal Comité y las guias de ACC/ANA 2017 clasifican la

presión arterial de la siguiente forma:
Presión sistólica y diastólica Guía JNC7 Guía 2017 ACC/AHA
(mmhg)
<120 y <80 Normal Normal
120 – 129 y <80 Prehipertensión Elevada
130 - 139 o 80 - 89 Prehipertensión Hipertensión estadio 1.
140 – 159 o 90 – 99 Hipertensión estadio 1 Hipertensión estadio 2
>160 o >100 Hipertensión estadio 2 Hipertensión estadio 3
tabla 3. Ppresion arterial sisytolica y diatolica según los comités de JNC7 y ACC/AHA 2017.(5,6)

HIPERTENSION ARTERIAL
La presión arterial puede elevarse fisiológicamente por diversas causas que
casi nunca tiene importancia clínica, por ejemplo, las alzas tensionales que
acompañan al ejercicio físico y al estado de dolor y ansiedad. El médico no
debe diagnosticar hipertensión arterial, sino después de 2 a 3 exámenes en
condición de reposo, llega al convencimiento de que las cifras tensionales se
hallan, en forma permanente, por encima de las consideradas normales, si
esta hipertensión permanece ocasionando daño en los órganos diana
(corazón, riñón, pulmón, cerebro o retina) se acostumbra a decir que el
paciente tiene una emergencia hipertensiva (2).

La hipertensión sistólica es la manifestación de procesos patológicos que

actúan bien sea disminuyendo la elasticidad arterial(ateroesclerosis),
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produciendo un estado hieperdinamico en la circulación(hipertiroidismo). La

hipertensión diastólica debe acompañarse de un aumento paralelo de la
sistólica; si esto no ocurre quiere decir que el corazón no tiene la suficiente
fuerza de reserva para adaptarse a la elevación de la presión sistólica (falla
cardiaca). En el siguiente cuadro enumeraremos las causas más conocidas de
hipertensión diastólica (2).

Es importante puntualizar que en presencia de marcada irregularidad de los

latidos, la consiguiente variación permanente de su amplitud y, por ende, de
los ruidos arteriales (fibrilación auricular, poliextrasistolia), debe
considerarse presión sistólica al promedio de los valoras observados al
comienzo de la escala de Korotkoff o considerar la cifra que incluya la mayor
parte de las ondas y sus ruidos (1).

En 9 de cada 10 hipertensos no se descubre una causa productora

(hipertensión arterial primitiva, esencial o idiopática). En un elevado
porcentaje de estos pacientes existe antecedentes heredo familiares de
hipertensión. Cuando se demuestra una causa definida se emplea el
termino de hipertensión arteria secundaria las causas mas frecuentes de
este tipo de hipertensión se verán en la tabla 4.

Hay que destacar que las cifras tensionales tomadas en el domicilio de

paciente por lo general son habitualmente menores a las registradas en el
consultorio. Además, suelen ser mayores las recogidas por primera vez por
un medico que no es el habitual del paciente por su estado de alerta, y
suelen ser menores cuando la medición no la realiza un médico sino un
enfermero en especial del sexo femenino. Estas variaciones se designaron
desde hace mucho tiempo como hipertensión de lujo, aunque actualmente
se le conoce por el nombre de hipertensión de bata blanca (1).

Seudohipertension

Esta consiste en la detección de valores elevados de presión arterial debido a

la presencia de arterias muy rígidas que no pueden ser ocluidas por el
manguito del tensiómetro. Se debe sospechar en los pacientes que
presentan generalmente registros sistólicos elevados sin evidencia de lesión
de órganos blancos, en aquellos que no responden al tratamiento
antihipertensivo y en los que tiene síntomas de hipotensión arterial cuando
los registros de la presión arterial son altos (1).

Esta situación es relativamente común en ancianos, esta se puede detectar

con la maniobra de Osler, esta consiste en la palpación de la arteria radial
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(sin pulso) cuando la presión en el manguito a ocluido la arteria humeral,

hecho demostrable por la desaparición de los ruidos de koorkoff. En estos
pacientes, la unida forma segura de registrar la presión arterial es por el
método intraarterial directo.

1. Hipertensión esencial (80% de los casos)

2. Hipertensión secundaria (15 – 20% de los casos)

a. De causa renal:

- Por compromiso del parénquima: glomerulonefritis, conectivopatías,

glomeruloesclerosis, diabética, toxemia graviada.
- Por afección congénita: riñón poliquístico

- Por compromiso del intersticio: pielonefritis, enfermedad renal

intersticial
- Por compromiso de los vasos: oclusión de una de las arterias renales

(hipertensión renovascular)

b. De causa endocrina: enfermedad de Cushing, feocromocitoma, aldosteronismo

primario.
c. De causa vascular: coartación de la aorta
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d. De causa urinaria: urostasis por obstrucción ureteral o uretral e.

De causa hemática: policitemia vera.

tabla 4. Causa de hipertensión secundaria.(1,2)

HIPOTENSIÓN ARTERIAL
Se habla de hipotensión arterial cuando la presión sistólica es inferior a
100 mmhg. En contraste con la hipertensión, la presión diastólica no
representa un papel diagnostico, y su descenso es proporcional al propio
de la diastólica. Puede ser de instalación rápida, como ocurre en el
sincope o la lipotimia debido a vasodilatación, instalarse en el curso de
minutos u horas como en la shock o central (infarto de miocardio,
taponamiento cardiaco), o ser crónica y persistente (1).

Hipotensión arterial ortostática

Es la caída > de 20 mmhg en la TA sistólica al pasar de la posición de

decúbito a la bipedestación, esta puede darse por diversas causas, entre
estas sobresalen

Causas secundarias de hipotensión.

1. Causa Medicamentosa:
a. Vasodilatadores de acción rápida: como el dinitrato y el mononittrato de
isosorbide)
b. Otros antihiértensivos
2. Denervación simpática:
a. Diabetes
b. Enfermedad de chagas
3. Varices marcadas
4. Compresión tumoral de la vena cava inferior
5. Síndromes de rara presentación como el Shy-Drager: en el que coexiste trastornos del
mecanismo de la sudoración, incontinencia de esfínteres e impotencia sexual.

tabla 5.causas de hipotensión arterial. (2).

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FRECUENCIA RESPIRATORIA

El ciclo respiratorio comprende una fase de inspiración u otra de

espiración. La frecuencia respiratoria (FR) es el número de veces que
una persona respira o hace este ciclo en un minuto. Cuando se miden
las respiraciones también hay que tener en cuenta el esfuerzo que
hacen al momento de respirar, la profundidad de cada respiración, el
ritmo y la simetría del movimiento en ambos hemitórax (3).

La frecuencia respiratoria normal varía entre 12 – 16/minuto. Una

frecuencia respiratoria más alta se denomina taquipnea y una
frecuencia respiratoria más baja se denomina bradipnea. Se denomina
hiperpnea a una frecuencia respiratoria con una mayor amplitud (más
profunda) que lo normal, a este fenómeno también se le suele llamar
hiperventilación.

Como en la hiperventilación están aumentados lo movimiento

respiratorios, al paciente hiperpneicos no le es fácil respirar muy aprisa.
En consecuencia, es la amplitud de los movimientos respiratorios y no
tanto su frecuencia lo que caracteriza la hiperventilación.

Con la hiperventilación se aumenta el intercambio gaseoso en el

parénquima pulmonar, por eso un paciente tiende a hiperventilar
cuando aumenta su demanda de oxígeno, o cuando necesita eliminar
CO2. Si la hiperpnea se asocia con polipnea, la capacidad de entrada de
oxígeno y eliminación de CO2 se realizaría con mayor frecuencia (2).
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TECNICAS PARA VALORAR LA FRECUENCIA RESPIRATORIA.

Mediante la inspección 1. Sin alertar al paciente mire y cuente los

movimiento torácicos del paciente
(expansión del tórax)
2. Si la respiración es regular puede contabilizar durante 30 segundos y multiplicar
el valora por 2. En caso de que la respiración sea irregular se contara la FR durante 1
minuto.
Mediante la auscultación 1 Coloque al paciente de
. posición sentada.

Coloque el fonendoscopio
2 (diafragma) sobre la pared del
. tórax, de manera que
no quede situado sobre
alguna estructura ósea. Y
cuantifique el número de
respiraciones por 30

Valores normales de la frecuencia respiratoria según las edades

EDAD RESPIRACION POR
MINUTO
Recién nacido 30 – 80 rsp/min
Lactante menor 20 – 40 rsp/min
Lactante mayor 20 – 40 rsp/min
Niños de 2 a 4 años 20 – 30 rsp/min
Niños de 6 a 8 años 20 – 25 rsp/min
Adulto 15 – 20 rsp/min
Los hallazgos anormales en el examen físico se describirán a continuación en la
siguien tabla.
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Hallazgos anormales de la Descripción frecuencia

respiratoria
taquipnea
aumento en el ritmo respiratorio persistente, es un
respiración
Bradipnea
superficial y rápida. En el adulto FR mayor de 20
respiraciones por minuto.
Apnea
lentitud en el ritmo respiratorio. En el adulto FR menor de
12 respiraciones por
Disnea minuto.

ausencia de movimientos respiratorios.

sensación subjetiva del paciente de dificultad o esfuerzo
Respiración de Kussmaul para
respirar. Puede ser inspiratoria (tirajes) o espiratoria
(espiración prolongada).

Respiración de Cheyne respiración rápida (FR mayor de 20 por minuto),

profunda, suspirante y sin pausas.
Stoke

hiperpnea que se combina con intervalos de apnea.

En niños este patrón es normal.

Respiración de Biot
extremadamente irregularidad en la frecuencia
respiratoria, el
ritmo y la profundidad de las respiraciones
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Tabla 7. Hallazgos en el examen físico de la respiración (7).

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EMPLEO DE MUSCULOS ACCESORIOS

Normalmente son los músculos intercostales los que elevan las costillas
lo cual, junto con el descenso del diafragma crean la presión negativa
suficiente para que se produzca la entrada del aire al expandir la caja
torácica. En algunas enfermedades como el enfisema pulmonar, estos
permanecen inflados permanentemente, el diafragma descendido y las
costillas elevadas, de modo que ya no se pueden utilizar estas
estructuras para expandir la cavidad torácica, y entonces el cuerpo
busca ayuda en los musculo accesorios para suplir el trabajo de los
anteriormente mencionados. El más importante de estos músculos son
lo intercostales los cuales elevan las costillas superiores y contribuyen
con ello al aumentar en lo posible la presión negativa intratorácica y así
permitir la entrada del aire a los pulmones.
TEMPERATURA
La temperatura corporal es el resultado de un equilibrio entre a
generación (termogénesis) y la pérdida del calor (termólisis). El centro
termorregulador que se halla situado en el hipotálamo y que funciona a
0
la manera de un termostato regulado a 37 +/- 0.2 C, regula este
equilibrio. Cuando la temperatura sobrepasa el nivel al que se halla
ajustado el termostato entra en acción algún mecanismo como la
vasodilatación periférica, la hiperventilación, y la sudoración que
promueven la perdida de calor.

Si la temperatura cae por debajo de dicho nivel, se accionan

mecanismos que producen claro en nuestro organismo como son el
aumento del metabolismo, contracciones musculares espasmódicas
(escalofríos).

tabla 8. Diferencia entre fiebre e hipertermia. (2)

El aumento de la temperatura puede

deberse:
 b) A excesiva producción de calor o
Guía de induccion areducción de perdida de calo, esto
la propedéutica
TERMOMETRO
produce alzas térmicas que sobrepasan
la capacidad de control del hipotálamo,
a esta situación se le da el nombre de
a) A elevación del punto de regulación hipertermia.
del termostato hipotalámico, en tal
caso se habla de fiebre.
La temperatura corporal se mide a través de un termómetro clínico. El
termómetro convencional de mercurio axilar es de extremo alargado y el
rectal es corto y redondeado. Los termómetros digitales poseen una pantalla
de lectura, incorporan un microchip que actúan en un circuito electrónico y
es sensible a los cambios de temperatura ofreciendo lectura directa de la
misma en más o menos 60 segundos.

figura 6. Termómetro clasico de mercurio. Obtenida de

https://salud.uncomo.com/articulo/como-usar-

un-termometro-de-mercurio-34780.html
figura 5. Termómetro digital. Obtenida de
https://subgurim.net/termometros-digitales/

Técnica para tomar la temperatura. 1. Asegúrese de que la columna de

mercurio marque menos de 35 C.
2. Tiempo de coloración:
 a. Bucal: 3 minutos. En
pacientes sin alteración de
conciencia.
b. Axila o ingle: previamente
secas, colocar el
termómetro 3 a 5 minutos.

c. Rectal: paciente en
decúbito lateral con
genuflexión de los
miembros inferiores,
introducir en el recto el
termómetro lubricado,
esperar 1 minuto.
3. Para todos los casos retire el
termómetro y léalo.

4. interprete y actúe ante evidencia de

alteración.

tabla 9. Técnica para toma de temperatura. (1,3)

Interpretación al momento de tomar la temperatura en un examen

físico
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Interpretación Grados Descripción

Hipotermia <35.00C temperatura central ≤ 35 C.
Febrícula Hasta 380C temperatura mayor a la
normal y hasta los 38 C.
Fiebre >380C elevación de la temperatura
corporal central por encima
de las variaciones diarias
Hiperpirexia >410C temperatura muy
elevada mayor a 41 C. El
punto de ajuste de la
temperatura interna a nivel
 hipotalámico está elevado,
conservándose los
mecanismos del control de
hipertermia >410C fallan los mecanismos
de control de la temperatura,
de manera que la producción
de calor excede a la pérdida
de éste, estando el punto de
ajuste hipotalámico en
niveles normotérmicos,
presentando temperatura
mayor a los 41 C.
tabla 10. Interpretación de toma de temperatura(1,2,4)

Según la curva térmica se pueden clasificar de la siguiente manera

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1. fiebre continua: es aquella que tiene una oscilación diaria

inferior a un grado, sin que la temperatura llegue nunca a su
nivel normal(1)
2. fiebre remitente: es la que presenta oscilaciones diarias
mayores de un grado, pero el descenso tampoco llega hasta lo
normal(1)
 figura 7.fiebre remitente. Obtenida de http://jairolopez-
semiologiauis1.blogspot.com/2009/03/curvas-tipicas-de-la-
fiebrefiebre.html

3. fiebre intermitente: es aquella en que la temperatura desciende

hasta lo normal, para luego volver a ascender.

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figura 8. Fiebre intermitente. Obtenida de http://jairolopez-

semiologiauis1.blogspot.com/2009/03/curvas-tipicas-de-la-
fiebrefiebre.html

4. Fiebre recurrente: caracterizada por episodios febriles que

alteran con periodos de temperatura normal los cuales se
extienden por días o semanas.
5. Fiebre ondulante: curva integrada por periodos de fiebre
continuos que van descendiendo paulatinamente hasta lo
normal y que alteran con periodos de apirexia que se prolongan
por varios días para ir descendiendo de nuevo lentamente.

PULSO ARTERIAL Y FRECUENCIA CARDIACA

PUNTOS ANTOMICOS PARA LA PALPACIÓN DEL PULSO
El pulso puede palparse en cualquier parte donde una arteria
superficial sea susceptible de ser comprimida contra una superficie
dura que generalmente es un hueso.
PULSOS DESCRIPCIONES

Temporal Coloque sus dedos índice

y del medio de ambas manos
sobre las
regiones
temporales,
justamente por
encima y por
delante del
pabellón
auricular, para
palpar ambas
arterias
temporales,
cuyos latidos
deben tener la
misma amplitud
y ser
sincrónicos(3).
Carotideo Es el que mas
fielmente refleja las funciones cardiacas.

Coloque los dedos índice y del medio en forma de gancho

por dentro del
borde medial del
esternocleidoma
stoideo, en la
mitad inferior del
cuello y
presiones
suavemente
sobre la arteria
carótida(3).
Extremidad superior

Axilar
externa hasta un Angulo de 900 con
la pared torácica.
Palpe en el hueco
axilar, sobre una
línea que va desde
el punto medio de
la clavícula a otro
situado bajo las
inserciones del
pectoral mayor(3).
braquial
Flexione
ligeramente el
antebrazo del
paciente sobre
el brazo, palpe
con los dedos a
lo largo del
borde interno
del bíceps,
sobre el tercio
 inferior del
brazo(3).
Cubital
Se palpa en la
superficie palmar
de la articulación
de la muñeca, por
arriba y por fuera
del hueso
pisiforme(3).
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Radial Por lo fácilmente accesible, la arteria que generalmente se

escoge para examinar el pulso es la radial de cualquiera

de los dos antebrazos; para ello el examinador toma la

muñeca del paciente con una de sus manos colocada en
forma de pinza ósea con el pulgar asentado en el dorso de la
muñeca y la yema de los tres dedos anular índice y
medio(3).
Extremidad inferior

Pedio Localizado en el dorso del pie por fuera del tendón del
extensor propio del dedo grueso. Dos o tres dedos se
utilizan para buscar el pulso(3).

Tibial posterior Debe ser buscado en el canal retromaleolar externo(3).

Poplíteo Se palpa en la
región poplítea, se encuentra flexionando la pierna sobre el
muslo con el paciente en decúbito prono(3).

Femoral Se encuentra a nivel de la ingle a la altura del ligamento

Poupart o en el triangulo de Scarpa(3).

tabla 11. Puntos anatómicos para la p alpación del pulso.

Representación gráfica de los pulsos:

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Para presentar en forma resumida el resultado del examen de los distintos

pulsos, en lo que se refiere a su amplitud, se recurre a un dibujo esquemático
de la figura humana o un esquema lineal. Estas representaciones tienen la
ventaja que comparan la intensidad de los pulsos en los distintos sectores y de
un lado del cuerpo respecto a su homólogo.

La escala usada es la siguiente:

No se palpan 0
Se palpan disminuidos +

Se palpan normales ++
Se palpan aumentados +++

Se palpan muy aumentados ++++

P.Carotídeo P.Braquial P.Radial P.Femoral P.Poplíteo P.Tibial P.Pedio

P.
Derecha ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++
Izquierd ++ ++ ++ ++ + - -
a
RECOMENDACIONES PARA VALORAR EL PULSO
1. Manos limpias, secas y en lo posible tibias

2. Para tomar del dato en condiciones basales ponga en reposo al paciente unos 10 a
15 minutos antes de controlar el pulso.
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3. Verificar si el paciente ha recibido medicamentos que afectan la FC.

4. Evitar usar el dedo pulgar, porque el latido de este dedo es muy fuerte y se pueden
confundir los pulsos del paciente y del examinador.
5. No controlar el pulso en sitios que presente dolor, heridas, hemorragias o fisuras
arteriovenosas.

6. Comprimir suavemente la arteria para no hacer desaparecer totalmente el pulso.

7. Palpar cada pulso en forma individual, evaluar características y en forma

simultánea; para detectar cambios en la sincronización y amplitud. Comprar pulsos
de las extremidades del mismo lado y del contralateral con el fin de detectar
variación.

CARACTERÍSTICAS DEL PULSO

FRECUENCIA: esta depende del rango de descarga fisiología del nódulo

sinusal, establecido por convención entre 60 y 100/min para el adulto,
entre 80 y 120/min en niños, y entre 100 y 150/min en el periodo
neonatal. Por debajo del limite inferior se considera que existe
bradifigmia y taquifigmia por encima de los límites máximos (figura 8);
estos términos se corresponden con los de bradicardia y taquicardia,
respectivamente, de la frecuencia cardiaca central auscultada(1).
EDAD FRECUENCIA DEL PULSO Promedio
Recién nacido – 1 mes 80 – 180/min 130/min
1 año 80 – 140/min 120/min
2 años 80 – 130/min 110/min
6 años 75 – 120/min 100/min
10 años 70 – 90/min 70/min
Adultos 60 – 100/min 80/min
tabla 12. Frecuencia del pulso en las distintas edades.
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figura 12. Bradisfigmia y taquisfigm. http://archive.li/7hhfd

Cuando existe pulsaciones muy débiles o la sístole ventricular no genera

eyección por su anticipación, pude existir una frecuencia pulsátil menor
que la central. Se dice entonces que hay déficit de pulso y esto ocurre
en las extrasístoles muy precoces.

Dato curioso:

Con solo adoptar la posición erecta la frecuencia cardica aumenta de un 10 a un 15% con
respecto a la observada en decúbito dorsal, un aumento mayor se evidencia en los periodos digestivos,
en la obesidad y en el embarazo. Durante el sueño disminuye francamente y en sujetos jóvenes con
habitos deportivos alcanza valores cecanso a 40/min.
Figura13. deportista

Toma de la frecuencia del pulso

Para determinar este valora se cuenta el

numero de pulsaciones palpables durante un
minuto a nivel de la arteria radial. Siempre se
debe contar por un minuta ya que a veces
pueden producirse cambios apreciables de
frecuencia en este corto tiempo(3).
figura 14. El
tiempo debe de
ser de un minuto
Causas de taquifigmia
en la exploración
de los pulsos.
Son varios los factores que pueden desencadenar el aumento de las
pulsaciones o latidos cardiacos, estos van desde infusiones (mate,
café, té, chocolate), cigarrillo y numerosos fármacos con acción
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adrenérgica que aumentan de manera más o menos marcada la

frecuencia carecía. La fiebre también produce este efecto y se
estima que por cada grado centígrado de temperatura que aumente
en nuestro organismo se eleva la frecuencia cardiaca 10 latidos por
minuto
0
(temperatura que supere los 37 C)(1).
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En la simpaticotonía marcada, la frecuencia cardiaca en reposo es

elevada (100 – 120/min) y puede llegar hasta 150/min con el más
ligero esfuerzo. Lo mismo sucede en el hipertiroidismo. El sueño
disminuye la frecuencia cardiaca de los primeros, pero no influye en
los segundos. La miocarditis reumática activa siempre está
acompañada de taquicardia, que tampoco cede con el sueño. Este
hecho tiene gran valor para diferenciarlas de los estados de
convalecencia de esta enfermedad en la cual puede existir
taquicardia durante la vigilia (por distonía simpática) pero
desaparece constantemente durante el sueño. En la siguiente tabla
resumiremos las distintas causas de taquifigmia(tabla3).

TAQUIFIGMIA
Infusión y cigarrillo
Fármacos
Fiebre
Simpaticotonía
Ejercicio
Hipertiroidismo
Miocarditis
Taquicardia paroxística supraventriculares y
ventriculares
Aleteo y fibrilación auricular.
figura 15. Taquifigmia. http://archive.li/7hhfd
 tabla 13. Causas mas comunes de
taquifigmia. (1)

Causas de bradifigmia.

La mas común es de origen sinusal. Aparece en deportistas y vagotonicos, a la

vez que lo encontramos como un signos en hipertensión endocraneana,
hipotiroidismo y ictericia obstructiva. Casi siempre aparece antes de los
episodios sincopales y lipotimias vasovagalesque presentan individuos que
permanecen mucho tiempo de pie en ambientes mal ventilados y en ayuno. En
la actualidad un causa de bradicardia depende de los fármacos
betabloqueantes(1).

Por otra parte una bradicardia es un elemento de la enfermedad del nodo

sinusal.
Puede tratarse de una bradicardia sinusal, de bloqueo sinoauriculares o de
paros auriculares. Las causas mas frecuentes de bradifigmia están resumidas en
la siguiente tabla (tabla4)

Bradifigmia
Vagotonía
Deportistas
Hipotiroidismo
Síndrome de hipertensión endocraneana
Ictericia obstructiva
Enfermedad del nodo sinusal
Bloqueo AV.
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tabla 14. Causas de bradifigmia.(1)

REGULARIDAD:

se dice que un pulso es regular cuando todas las pausas diastólicas son
iguales entre si. En consecuencia, el pulso es irregular, cuando ese intervalo
es variable. Esta variabilidad genera un llenado diastólico distinto y por ende
una descarga sistólica diferente que en el examen físico se manifiestan como
ondas de distinta amplitud. Un ejemplo de esto son la fibrilación auricular y
poliextrasistolia (ritmo prefibrilatorio) tanto auricular como
ventricular(figura17).
 Nota: el pulso irregular que se presenta más a menudo es el de la arritmia
respiratoria. Esto sucede ya que al momento de realizar la espiración la
frecuencia disminuye y al final de la inspiración esta se acelera.

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figura 17. Imagen obtenida de la semiología clínica de Argente.

La fibrilación auricular (figura 11) es desencadenada principalmente

por enfermedades como hipertensión arterial, estenosis-insuficiencia
mitral, hipertiroidismo, infarto agudo de miocardio y las miocardiopatías
dilatadas primitivas, pero también aparecen de manera aisalda sin
cardiopatía demostrable(1).
Por lo general se le reconoce fácilmente, pero las poliextrasistolias
mencionadas anteriormente pueden hacer un patrón eléctrico similar a
estas para diferenciarlas son útiles las siguientes características

1. En la FA suele producirse por momentos una secuencia

tumultuosa que es rara en la poliextrasistolia.
2. En la poliextrasistolia suelen aparecer ciertos ritmos o cadencias,
que no es otro que el basal sinusal, hecho que no existe en la FA.

3. en estas se observan pausas diastólicas no precedidas por

extrasístole.
4. El ejercicio ligero, isotónico o isométrico exagera notoriamente la
irregularidad de la fibrilación auricular y no modifica o atenúa la
propia de la extrasístole.
5. El pulso venosos yugular es diferente en ambas entidades(1).
Arritmia respiratoria
La frecuencia cardiaca aumenta durante la respiración, para retrasarse
durante la espiración. Es frecuente en los adolescentes, sobre todo
durante el sueño y suele acompañarse de bradicardia y de reflejo
oculocardiaco exagerado, signos ambos de estirpe vagal.

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Arritmia sinusal simple

Este se caracteriza por la alternancia, mas o menos regular, de periodos

de pulso rápido y de pulso lento sin interdependencia con la fase del
ciclo respiratorio. Se debe a hipertonía vagal esencial o responde a
causa central (encefalopatía hipertensiva) o periféricas que existan el
neumogástrico (tumores, bridas, mediastinitis). También se señala en la
intoxicación de fármacos vagomimeticos (pilocarpina, digital) y en la
covalencia de diferentes entidades infecciosas.
Arritmia por paro sinusal

Se debe a la interrupción del latido cardiaco por dejarse de producir el

estimulo a nivel del nodo sinusal de Keith y Flack. A la exploración del
pulso se aprecia el fallo de un latido simultáneamente en el pulso
periférico (arterial y venoso).

Arritmia extrasistolica

Recibe el nombre extrasístole a la contracción cardiaca anticipada

producida por una excitación cardiaca heterotópica intercalada en el
ritmo común o bifásico. En el momento que se produce, se percibe un
choque, latido o golpe en la región precordialcon sensación angustiosa.

La palpación del pulso revela la extrasístole de manera distinta según

sea capaz o no de vencer la resistencia de las sigmoideas aorticas; en el
primer caso se percibe un latido anticipado seguido de una larga pausa
compensadora. Si la extrasístole se muestra ineficaz, el pulso percibe
una pausa que equivale, aproximadamente, al doble de la que separa
dos latidos de aquel enfermo.

Según su forma de aparición, las extrasístoles pueden clasificarse en:

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Tipo de extrasístole Característica

Extrasistole aislada Aparece a intervalos variables.

Al tacto se aprecia el latido y la pausa

compensadora.

Se observa mas facilmente con un

ritmo lento.
Extrasistole en salvas Es la sucesión de varias

extrasístoles, constituye un esbozo de

taquicardia paroxística.
Extrasístoles frecuentes, desordenadas. Su forma externa es dificl de
diferenciar de la arritmia completa si
no se recurre al electrocardiograma.
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Limitandosn al lo aportado

por el tacto radial señalamos:

a) En la arritmia extrasistolica hay

un ritmo cardiaco normal
perturbado por irregularidades,
lo que no ocurre en la arritmia
completa, en que falta tal ritmo.

b) La arritmia extrasitolica es mas

patente con las maniobras que
retarda el pulso, al contrario dde
la arritmia completa, que se
acentúan al aumentar la
frecuencia.

Extrasistole de tipo alorritmico. Estas apac) Si las irregrecenu

lader iudna driestm soo np
rmuopy io, pero dependen
dependientes del principal

La irregularidad adquiere un tipo

periódico. En estos casos, todo se
verifica como si la extrasístole
estuviera asociada a una sístole
normal, y se hable de extrasístoles en
pareja constante.

Las aloarritmias mas frecuentes son:

tabla 15. Tipo de extrasístoles. (4)

Pulsos bigeminados: es la más interesante, por aparecer con relativa

frecuencia digitálica, así como en la intoxicación por oxido de
carbono o sales de barrio (4). Cuando un extrasístole
supraventricular o ventricular sigue cada latido sinusal, aparece un
pulso muy particular llamado gemelo o bigeminado(1).
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figura 1. Pulso bigeminado. p://publicacionesmedicina.uc.cl/ManualSemiologia/180PulsoArterial.htm

Pulso trigeminado: cuando la extrasístole sigue a dos latidos

normales.
Pulso cuadrigeminado: cuando la extrasístole sigue tres latidos
normales.

AMPLITUD
La amplitud o altura de las pulsaciones depende de la presión diferencial,
también llamada presión del pulso.

Causa de amplitud aumentada.

Cuando esta francamente aumentada, se dice que existe un pulso magnus,
cuyo ejemplo mas notorio es la insuficiencia valvular aortica. En esta
entidad, el gasto sistólico aumentado (se suma la fracción regurgitada) en
una aorta prácticamente vacía por el reflujo produce a demás ondas de
acenso y descenso denominadas pulso celer. La suma de las dos
características se denomina pulso salton o colapsante de Corrigan(1).
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Pulsos con amplitud aumentada características

Pulsos Magnus Cuando la amplitud esta francamente

aumentada cuyo ejemplo mas notorio es
la insuficiencia valvularnaortica.

Pulso celler Ondas de acenso y descenso rápidas(figura14).

Pulso saltón o colapsaste La suma de las dos características, Magnus y
celer.
tabla 16. Tipos de pulsos con aumento de amplitud.

figura 10. Pulso celler. http://archive.li/7hhfd

En formas crónica graves, se percibe en toda la extensión de las cuatro

extremidades con solo apoyar las manos o los dedos. Si se eleva el brazo y
se le sujeta por el antebrazo con la mano llena, por encima del nivel
cardiaco, el observador percibe cada onda como un verdadero golpe seco y
o sacudida, a esto se le denomina el signo del martillo de agua de
Weber(1). Es útil para certificar un pulso saltón, cuando la regurgitación
aortica es leve o moderada(1).

En la hipertensión arterial sistólica, con diastólica normal como suele

observar en personas de edad avanzada, a causa de esclerosis y falta de
elasticidad de una aorta senil, se palpa asimismo un pulso amplio y a veces
celler. Un hallazgo similar ocurre en los síndromes febriles y en el
hipertiroidismo, por una franca disminución de la resistencia periférica
debida a la vasodilatación, y en las anemias crónica de cualquier tipo con
hematocrito menor al 25% por una menor viscosidad de la sangre(1).
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Causas de amplitud disminuida.

Los pulsos pequeños o parvus, depende de una presión diferencial
reducida, pero a expensas de una presión sistólica baja. Las variedades
mas sobresalientes son dos. El primero junto a la pequeñez, llama la
atención la lentitud en alcanzar el pico máximo de cada una de las ondas,
a este se le denomina tardus. La combinación de las dos características
parvus y tardus es casi patrimonio exclusivo de la estenosis aortica
valvular grave (figura15).

Por el contrario no se observa en otras entidades de obstrucciones a la

eyección ventricular izquierda como en la estenosis subaortica o
supravalvulares.

La segunda variedad importante del pulso parvus es la que de la sondas,

es decir, la celeridad que es un hecho comúnse asocia con la rápida subida
y descenso en los pulsos amplios o Magnus. La única entidad cardiológica
acompañada por pulso parvus y celer es la insuficiencia mitra con reflujo
auricular significativo o grave. En la insuficiencia cardiaca el pulso es
pequeño debido al descenso de la presión sistólica (por falla miocárdica) y
al aumento de la presión diastólica (por vasoconstricción simpática). El
shock grave de cualquier etiología y en los estado premortem, la pequeñez
del pulso es extrema y difícil de palpar y se denomina fliliforme(1).

figura 21. Pulso parvis tardus. http://archive.li/7hhfd

Existen dos anomalías de la amplitud de gran interés clínico:

1. Pulso alternante (traube)

Consiste en la sucesión regular de una onda fuerte y una débil, la cual esta mas
próxima a la pulsación que la sigue que a la que la precede, dato diferencial con
el bigeminismo extrasistolico, en que la pulsación débil (extrasístole) se halla
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más cerca de la que la precede. A la palpación radial el puso alterante solo se

evidencia en un número reducido de casos, se aconseja buscarlo mientras se
mide la presión arterial ya que la inflar el brazal a su máximo solo pasan las
pulsaciones mas fuertes quedando bloqueadas las débiles (4).

2. Pulso paradójico (Kussmaul)

Durante la inspiración, sobre todo si es forzada, se disminuye la la amplitud del

pulso radial. Llegando incluso a desaparecer. Constituye la exageración de un
fenómeno invertido en condiciones normales.

Es muy útil la técnica de Wood; insuflando el brazal por encima de la máxima, se

disminuye lentamente la presión hasta oír los latidos del pulso.

TENSION
Se entiende por la resistencia que ofrece la arteria a ser comprimida por el dedo
proximal para poder anular o atenuar la onda de presión o pulsátil, de manera
que deje de ser percibida por el o lo dedos distales.

FORMA
Ya se describieron dos alteraciones típicas de la forma al acenso rápido (pulso
celer) y el lento (pulso tardus) de la onda.

Otras tres variedades de la forma del pulso son:

Tipos de pulso Caracteristicas

Pulso biferiens Cada

onda pulsatil parece hendida o
partida,
simulando ser doble.
Se lo persive bien en la arteria
radial, pero aparece con mayor nitidez
en las carotidas y humerales.

Es un pulso propio de la insuficiencia

Pulso en iglesia de campana
aortica grave.
Característico de la miocardiopatía
hipertrófica obstructiva (estenosis
aortica subvalvular dinámica). La onda
pulsátil es normal al comienzo pero
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luego se hace pequeña en la mitad o en

los dos tercios
finales.
Pulso dicroto Apenas terminada la pulsación
principal, se percibe otra de menor
intensidad, y ambas están separadas de
las pulsaciones que las preceden y se
perciben por intervalos iguales. (Figura
tabla 17. Variedades de la forma del pulso.(1)

figura 22. Pulso dicroto. http://archive.li/7hhfd.

SIMETRIA

Cuando las pulsaciones radiales de ambos brazos no son idénticas, se dice

que hay un pulso diferente o asimétrico. La diferencia radica casi siempre
en la amplitud, pero también puede existir en los tiempos de llegada a los
dedos exploradores, es decir que las pulsaciones de un brazo preceden a
las del otro (1).
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ANEXOS
Estetoscopio o fonendoscopio

figura 9. Fonendoscopio. Obtenida de https://estetoscopio.pro/

Los estetoscopios están conformados por las siguientes partes que, en

conjunto, transfieren la información acústica desde la superficie corporal
hasta los oídos del examinador:

Pieza corporal o cabeza. Su función es captar y amplificar los ruidos

corporales de diferentes frecuencias (de 125 Hz a 3000 Hz). Existen dos
tipos de cápsulas.

Cápsula de Campana. De forma cónica circular y con un arillo de

plástico semirrígido en el borde exterior.

Cápsula con Diafragma. La cápsula es de metal (acero inoxidable,

bronce cromado o titanio), de forma circular y sus dimensiones están
relacionadas con las del diafragma; el cual debe de ser de plástico
semirrígido, nylon o fibra de vidrio, de forma circular sin grietas,
burbujas, rayaduras o agujeros. Es de gran importancia que la cápsula
cuente con la posibilidad de intercambiar diafragmas, esto para su
limpieza y mantenimiento.
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Muelle y tubos auditivos. De acero inoxidable, bronce cromado o

titanio. Los tubos auditivos deben de tener roscas, estrías o algún diseño
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5. RECURSOS MATERIALES Y EQUIPOS

Los materiales para el desarrollo de esta guía son los siguientes:

1. Simulador

2. Modelo real (estudiante)

3. OSCE.

Simuladores del Hospital Universitario Simulado:

1.
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2.
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6. PROCEDIMIENTO
Evidencia del conocimiento
Evidencia de conocimiento:
-Aplicar las secuencias especificas
del método exploratorio.
-reconocer las técnicas usadas
para efectuar el examen físico.
-valora la importancia de
los datos que se obtiene
en el examen físico
Evidencias de desempeño:
Criterios de evaluación Técnicas e instrumentos de
evaluación.
-observación global y metódica de Técnica:
las particularidades del paciente,
morfológica y dinámica
Observacion, simulación.
-Mediante el interrogatorio o
entrevista, valorar la historia Instrumento:
clínica del paciente.
Simulador, modelo real
-Mediante una actitud profesional (estudiante), OSCE.
en las relaciones con el paciente.
-preguntar el estado de las
principales funciones vitales y
manifestaciones clínicas.

-Ejecuta adecuadamente
la inspección del
paciente.

-Ejecutar adecuadamente la
palapcion superficial y profunda

7. GLOSARIO
• Apnea: ausencia de movimientos respiratorios.

• Diástole: Estado de relajación del corazón, en especial de los

ventrículos, que comprende el periodo existente entre dos
sístoles cardiacas y, por tanto, entre el cierre de las válvulas
aórtica y pulmonar y el cierre de las válvulas
auriculoventriculares, mitral y tricuspídea.

• Disnea: sensación subjetiva del paciente de dificultad o esfuerzo

para respirar. Puede ser inspiratoria
• (tirajes) o espiratoria (espiración prolongada).
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• Bradicardia: es un problema cardiaco en el que el ritmo del

corazón desciende. Para la mayoría de las personas una
frecuencia cardiaca optima oscila entre 60 a 100 latidos por
minuto, si el corazón late menos de 60 veces por minuto, lo hace
mas lentamente de lo normal.

• Bradisfigmia: lentitud anormal del pulso, con la presencia o no de

bradicardia.

• Bradipnea: lentitud en el ritmo respiratorio. En el adulto FR

menor de 12 respiraciones por minuto.

• Hiperpnea: respiración profunda y rápida de frecuencia mayor a

20 respiraciones por minuto en el adulto.

• Pulso: nacida como derivación del vocablo latino pulsus, la

palabra pulso describe el latir de las arterias a raiz del paso
continuo de la sangre que bombea el musculo cardiaco. Con la
onda de distención provocada por el avance de la sangre, la
arteria se expande y dicho movimiento puede percibirse en
diversas partes del cuerpo.

• Pulso amplio: por grandes presiones diferenciales (insuficiencia

aórtica).

• Pulso débil: tono muy bajo (estenosis aórtica, deshidratación,

hemorragias severas y shock).

• Signo: Manifestación objetiva de una enfermedad o un síndrome,

que resulta evidente para un observador diferente del sujeto que
lo presenta. Puede ser espontáneo o provocado por una
maniobra exploradora.

• Taquipnea: aumento en el ritmo respiratorio persistente, es un

respiración superficial y rápida. En el adulto FR mayor de 20
respiraciones por minuto.
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• Sintoma: Manifestación de una enfermedad o de un síndrome
que solo es percibida por el individuo que lo padece. Cuando una
alteración puede ser percibida tanto por el enfermo como por un
observador externo es un signo (por ejemplo, la fiebre), pero la
sensación subjetiva que la acompaña (por ejemplo, la cefalea) es
un síntoma

8. BIBLIOGRAFÍA
1. Argente H, Alvarez M. Semiologia Medica: fisiopatología, semiotecnica y propedéutica.
Buenos aires - argentina: editorial medica panamericana S. A. C. F.; 2016. P.331 – 340.
2. Cediel A, Casasbuenas J, Cifuentes J, Cediel J. semiología medica séptima edición.
Bogota-colombia : editorial medica celsus. 2012. P. 498- 502.
3. Llanos R, Perdomo G, Arus E. Fernandez A. propedéutica clínica y semiológica medica
tomo I. vedado, cuidad de la habana, 10400, cuba. Editorial ciencias medicas. 2003. P.
133
– 137.
4. Suros A. Suros J. Serra J.R. semiología medica y técnica exploratoria 8a edición.

Editorial
MASSON. 2001. P.234 – 242.
5. Uribe, A. (2010). Manual para el examen físico del normal y métodos de exploración.
(4a.
Ed.) Corporación para Investigaciones Biológicas. Página 121.
Tomado de http://bibliotecavirtual.unisinucartagena.edu.co:2091.
6. López, G. (2015). Manual de disecciones. McGraw-Hill Interamericana. Página 33.
Tomado de http://bibliotecavirtual.unisinucartagena.edu.co:2091