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UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES. UNIDAD DOCENTE HOSPITALARIA VLEZ SRSFIELD. CARRERA DE ESPECIALISTAS EN MEDICINA CRTICA Y TERAPIA INTENSIVA.

CARRERA DE ESPECIALISTA EN EMERGENTOLOGA

MANUAL de VENTILACIN MECNICA


VENTILACIN MECNICA PARA EL EQUIPO DE SALUD
Dr Pascual Valdez 2011

Colaboradores: Dra. Natalia Mano; Dra. Bibiana Abaz; Dra. Claudia Fukuda; Dra. Silvia Vericimo

MANUAL de VENTILACIN MECNICA 2011

Captulo 1 Aspectos Tcnicos


OBJETIVOS Explicar los principios tcnicos de la ventilacin mecnica (VM), y los mecanismos del ciclado. La ecuacin del movimiento. o Tipos de generadores. o Clasificacin de respiradores. o Variables del ciclo respiratorio. Disparo. Lmite. Control. Ciclado. o Comparacin de las variables en los distintos modos de AVM. Componentes del repirador. o Interfases. o Vlvula espiratoria. o Clasificacin tecnolgica de los respiradores (generaciones). o Mandos del respirador. o Alarmas. Describir los elementos de un respirador, la funcin y el seteo adecuado de cada uno.

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Generadores
Sistemas capaces de crear presin sobre un gas, a fin de establecer diferencias de presin entre l y el paciente. Hay dos tipos: ALTA PRESION (AP) BAJA PRESION (BP)

Generadores de BP: la insuflacin se produce por diferencia de presin entre el generador y el alvolo, dicha diferencia se va acortando hasta que las presiones sean iguales, all el flujo cesa. PA=PG=PAWFLUJO: 0 Donde: PA=Alveolar; PG=Generador; PAW= Va Area. El volumen corriente (VT) depender del FLUJO y del TIEMPO INSPIRATORIO (TI), que a su vez dependern del COMPLIANCE (C) y RESISTENCIA (R) del paciente. Por ejemplo: si el compliance disminuye (SDRA), al entrar gas al alvolo hay poca distensin y gran aumento de la presin alveolar, cesa rpido el flujo y cae el VT. Si aumenta la resistencia (EPOC), cae el gradiente PG / PA, y cae VT. Son los RESPIRADORES DE PRESION, que tienen flujo "desacelerado Generadores de AP: Tienen VT y flujo constante (admiten otras unidades de flujo), y presin variable. La modificacin del TI afectar el VT (a flujo constante) o el flujo (a VT constante). No es afectado por compliance y resistencia del paciente. Son los RESPIRADORES VOLUMETRICOS O DE FLUJO.

Clasificacin de los respiradores


Hay varios criterios: Segn el mecanismo primario de funcionamiento del aparato Segn el mecanismo por el cual pasa de la fase inspiratoria a espiratoria Ciclado por presin. Ciclado por volumen. Ciclado por tiempo. Ciclado por flujo. Segn el mecanismo por el cual pasa de la fase espiratoria a inspiratoria

Generador de flujo. Generador de alta y de baja


presin

Segn la presin generada en la va area

Presin positiva al fin de la

espiracin (PEEP). Presin positiva continua en la va area (CPAP). Presin positiva espiratoria en la va area. Presin positiva inspiratoria en la va area.

Ventilacin controlada. Ventilacin asistida. Ventilacin asisto controlada. Ventilacin mandatoria intermitente. Ventilacin mandatoria intermitente sincronizada.

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Inicio de la inspiracin
Disparo por paciente Por presin. Por flujo. En Disparo por tiempo Programar la Fr.

el disparo por paciente: Se regula la sensibilidad. Un trigger de baja sensibilidad condiciona un mayor esfuerzo. La seal de presin o flujo se encuentra en: TET proximal, circuito inspiratorio o circuito espiratorio. La sensibilidad debe estar por debajo del nivel de autociclado: el equipo no debe sensar artefactos (autotrigger) por: Defectos de calibracin entre el nivel de cero en el sistema y el sensor de ciclado. Fuga en la va area artificial, que reduce la presin espiratoria final, y lo interpreta como esfuerzo. En el ciclado por presin se detecta una presin negativa en VA (-1 a 2 cm H2O) al fin de la espiracin. La acumulacin de agua en tubuladuras aumenta el esfuerzo. El ciclado por flujo es de 2 tipos: flujo fijo o con 2 variables. El ciclado por flujo fijo es con sensibilidad: 2 litros por minuto. El ciclado por flujo con 2 variables tiene: un flujo de base de 5-20 litros por minuto (que genera Peep y reduce autopeep), y una sensibilidad de 1-3 litros por minuto. El flujo de base circula en forma continua en inspiracin y espiracin (I=E), y satisface la demanda inicial de flujo. La sensibilidad se produce ante diferencia entre el flujo de base y el flujo espiratorio, que cae cuando el paciente empieza a inhalar. La ventaja es que cuando el paciente inicia la inspiracin inhala el aire que est en el circuito. El ciclado por flujo es ms eficiente que el de presin: ms sensible, menor trabajo, menor retraso para el inicio de la inspiracin, menor autopeep. En el ciclado por tiempo se puede programar la Fr o bien programar en tiempo real: TI, porcentaje de pausa, TE. El paciente puede accionar el trigger y aumentar la Fr. La demora entre sensado y disparo es: Equipos de tercera generacin 100 milisegundos. Puede haber errores en la velocidad de transmisin de la seal, de muestreo, en las mediciones de presin, diferencias entre la Peep programada y la real, y seales de ruido en el circuito. Equipos con sensores de flujo < 20 milisegundos.

Equipos de primera y segunda generacin 400-600 milisegundos. Hay lentitud en la respuesta de la vlvula de provisin de gases. Hay menor grado de precisin en los sensores de presin.

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En una interaccin paciente equipo perfecta, el disparo es sincrnico con los impulsos neurolgicos. El punto ms lgico para disparar el equipo debera ser la trquea, donde los cambios de presin mejor reflejan los cambios en la presin pleural, con respecto a las presiones medidas en el circuito del ventilador. Variables segn las modalidades o segn el ciclado Modalidad PCV Presin Variable independiente. Modalidad VCV Su morfologa depende de la morfologa de la onda de flujo, de compliance y resistencia. Su morfologa depende de la morfologa de la onda de flujo.

Volumen

Su morfologa depende de la morfologa de la onda de presin, de compliance y resistencia. Su morfologa depende de la morfologa de la onda de presin, de compliance y resistencia. Modalidad PCV

Flujo

Variable independiente.

Modalidad VCV Medida. Preseteado.

Presin Volumen

Preseteada. Medido.

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Interaccin entre las diferentes variables CICLADO PRESION PRESION Al llegar a PAW prefijada corta la inspiracin. TI Depender del flujo. VT Relacin directa con la presin. Depender adems de resistencia y compliance. Relacin directa con flujo. FLUJO Operador Resistencia. Compliance.

TIEMPO

VOLUMEN

Operador. Resistencia. Compliance. Si cae la presin cesa el flujo, y hay pausa hasta cumplir el TI. Depende de R y C. Riesgo: PAW aumentada. Seguridad: 1) Lmite de presin (corta antes) ciclo por presin. 2) Escapa VT, = TI ciclo por tiempo. Operador. Resistencia. Compliance.

Al llegar al TI prefijado corta la inspiracin.

Operador . Resistencia. Compliance.

Relacin inversa con flujo. Depende adems de resistencia y compliance.

Al llegar al volumen prefijado corta la inspiracin.

Relacin inversa con TI. Flujo constante.

FLUJO

Relacin inversa con flujo.

Operador. Resistencia. Compliance.

Corta la inspiracin al caer el flujo por debajo de un valor crtico.

Se debe diferenciar:
Ciclado por presin Al llegar al valor preseteado corta. Controlado por presin Al llegar al valor preseteado sigue segn TI programado, con desaceleracin del flujo. Ventiladores modernos Incorporan flujo desacelerado. Hay presin constante en inspiracin.

Diferencias entre ventiladores clsicos y modernos:


Ventilacin clsica Flujo constante. Se garantiza el VT prefijado. Componentes de un respirador Sistema de control. Sistema de provisin de gases. Sistema de monitoreo interno. Interfase operador mquina.
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Interfase paciente respirador. Sistemas de alarma y seguridad. Sistema de control Recibe y procesa rdenes del operador. Recibe informacin de sensores y alarmas. Sistema de provisin de gases Por fuelle en los de segunda generacin. Por pistn o solenoides en los modernos (Evita, 7200). Otras vlvulas. Sistema de monitoreo interno Sensores de flujo y presin. Los sensores de flujo son 4: 1. De hilo caliente. 2. De pantalla. 3. De orificio variable. 4. De orificio angosto. Interfase operador mquina Aparecen resultados del monitoreo, y se permite reprogramar. Interfase paciente respirador Es la que genera ms problemas, por prdidas y desconexiones. Funciones: 1. Llevar gas al paciente. 2. Llevar mezcla espirada al equipo (para medir VE, T). 3. Acondicionar el gas inspirado. 4. Monitorear flujo, VE, PAW (por sensores). Tubos corrugados con conector en Y. En el tubo inspiratorio se intercala el sistema para humidificar y calentar el gas. Hay 2 filtros bacterianos: entre tubo inspiratorio y equipo, y entre tubo espiratorio y equipo. Sensor bidireccional de flujo (proximal, opcional). Trampa de agua. Vlvula exhalatoria (para cerrar la va area en la espiracin, y para mantener Peep y CPAP). Sistemas de alarma y seguridad Con determinados valores hay modos ventilatorios de seguridad.

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Generaciones
Primera Neumtico. Ciclo por presin. Fuente de aire externa. Sin alarmas. Sin nodos de seguridad. Monitoreo pobre. Segunda Electrnicos. Cicla por volumen. Compresor y/o mezclador. Algunas alarmas. Algunos nodos de seguridad. Monitoreo bueno. Tercera Control electrnico por microprocesador. Cualquiera. Compresor y/o mezclador. Varias alarmas. Nodos muy confiables. Monitoreo excelente.

Mecanismos de servocontrol La ecuacin del movimiento es: Presin = flujo x resistencia + volumen / distensibilidad El compliance y la resistencia dependen del paciente, representan la CARGA. El flujo y el volumen dependen del equipo. Esto implica que si cambia la carga, el equipo debe ajustar la presin para que la ecuacin siga teniendo validez. Los sistemas controladores son de 2 tipos: Lazo abierto. Lazo cerrado (servocontrolados). Los sistemas de lazo abierto tienen: Seal de entrada (rdenes) Controlador (equipo) Sistema controlado (paciente) Seal de Salida

Los sistemas de lazo cerrado incorporan: sistema de monitoreo, seal de error y seal de retroalimentacin: Seal de entrada (rdenes) Controlador (equipo) Sistema controlado (paciente) Seal de Salida

Sistema de monitoreo Seal de error Seal de retroalimentacin

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El esquema completo es el siguiente:

Ingreso de gases

Sistema de provisin de gases.

Interfase paciente equipo

Seal de error.

Sistema de monitoreo.

Gases al paciente.

Sistema de control.

Interfase operador mquina.

Datos programados.

Este mecanismo de servocontrol se realiza aproximadamente 50 veces por segundo. El tipo de respuesta de las vlvulas de provisin de gases es de 10 milisegundos (variable entre equipos). Segn la ubicacin de los componentes Fuera Humidificador. Blender. Nebulizador. Filtro bacteriano. Dentro o fuera Bomba o fuelle, Espirmetro. Generador de aire (tubera). Dentro Vlvula a demanda. Vlvula de flujo. Mecanismos de control Compresor.

Lgica de control del equipo Es el sistema encargado de recibir las rdenes del operador, procesarlas y transformarlas en acciones. Toma y procesa informacin de sensores, maneja alarmas, decide algoritmos, etc. Antes los elementos eran neumticos. Actualmente lo realizan los microprocesadores (MP), dispositivos electrnicos que se programan almacenando una serie de rutinas que le permiten realizar tareas determinadas. La potencia de un MP radica en su capacidad de tomar decisiones y realizar numerosas operaciones en un breve perodo de tiempo. Se deben diferenciar los trminos: MONITOREO y TRANSDUCTOR, de CONTROL y SENSOR respectivamente. MONITOREO Observar sin modificar. CONTROL Observar y modificar.

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TRANSDUCTOR Convierte seal en otra (cambios fsicos) y transforma energas (seal de presin en seal elctrica). Sistemas de provisin de gas El ms difundido es el de vlvulas solenoides proporcionales, que controlan el flujo variando la apertura del orificio, teniendo ms de 4000 posiciones diferentes. El orificio es de 0,7 mm (Bennet, Evita, Siemens). Elementos del respirador Esenciales Modo VT I/E Flujo Fr FIO2 Peep/cpap Humidificacin Alarmas Sensibilidad No esenciales SIMV Suspiros Hold Diferentes ondas de flujos I/E invertida PS Espirmetros SENSOR Mide variables fsicas.

FRECUENCIA: fijada por tiempo, flujo, control directo. (Lo ideal es un solo mando). En general 8 a 12 por minuto. VT: 5 a l5 ml/kg (rango 100-2500 ml). Fijada por control directo, o TI y flujo. FLUJO: 40 a 120 litros por minuto (fabricantes fijan un flujo mximo o TI) En general: Sin patologa: EPOC: CPAP o PS: Respiraciones espontneas: 40 l x. Mayor (hasta 120). Hasta 180. 0-180

Caracteres: En VCV el flujo se progresa en forma directa o por la ecuacin VT/TI. Si el flujo es menor el del paciente, con VT suficiente, hay disnea (hambre de flujo). El flujo mnimo puede determinarse con: volumen minuto respiratorio x 4. Hambre de flujo (Flow starvation) Se produce en 2 circunstancias: El paciente durante la inspiracin contrae sus msculos respiratorios y no recibe todo el flujo que necesita. No recibe el volumen en el tiempo que lo requiere. Un flujo elevado: Aumenta la presin en la va area. Genera flujo turbulento. Alteraciones ventilatorias en zonas obstruidas.
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Un flujo bajo: Genera flujo laminar. Favorece un llenado uniforme. Es til para aumentar el TI en la lesin pulmonar aguda. Al reducir el TE, puede producir atrapamiento areo. Algunos equipos disponen del mando de retardo inspiratorio, que modifica el tiempo que se tarda en alcanzar el nivel preajustado de flujo/ presin al inicio de la inspiracin, y el margen de ajuste es del 0-10% del tiempo total. ONDA DE FLUJO: Hay 4 modalidades. Constante (onda cuadrada)

Caracteres del flujo constante: No vara con alteraciones de compliance y resistencia. Asegura predeterminado VT. Es el que genera la mayor presin en la va area. Permite los clculos. Desacelerado

Onda clsica

Variable exponencial

El descenso depende de compliance y resistencia. Mejora la distribucin intrapulmonar del gas inspirado, aumenta menos la presin pico y aumenta ms la presin media. Reduce shunt y VD/VT en relacin a otros flujos. Aumenta el TI con respecto al flujo constante: la disminucin del TE puede ser riesgosa en obstructivos. Un restrictivo con flujo constante genera mayor presin al final del ciclo, conviene usar desacelerado. En un estudio, el modo VCV con flujo constante vs. PCV o VCV con flujo desacelerado genera menor oxemia y mayor presin pleural. Un metaanlisis realizado con 3000 pacientes mostr una mortalidad para PCV: 35%, vs. VCV: 54%. El empleo de flujos desacelerados mejora el intercambio de gases y la mecnica pulmonar. Los mecanismos por los cuales este flujo permite una mejor distribucin del gas intrapulmonar son: 1. Distribucin ms uniforme de la ventilacin en relacin a la perfusin.

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2. La mayor parte del VT llega ms cerca de los alvolos, permitiendo ms tiempo para el llenado, especialmente en aquellos con constantes de tiempo ms largas. 3. Hay mayor volumen pulmonar durante la inspiracin. La distribucin del gas parece estar ms influida por la duracin de la inspiracin que por el tipo de flujo. Acelerado

Onda clsica Variable exponencial A la inversa del desacelerado, aumenta ms la presin pico y aumenta menos la presin media (con menor alteracin hemodinmica). Sinusoidal

Es la onda de la respiracin espontnea. Aumenta el TI con respecto al flujo constante: la disminucin del TE puede ser riesgosa en obstructivos. Distribuye bien el volumen, pero el TI es muy largo. Tiene flow starvation. PEEP/CPAP: Presin positiva al fin de la espiracin o continua. En general hasta 20 cm de H2O. FiO2: 0,21 100%. Siempre debe usarse el mnimo necesario.

PAUSA INSPIRATORIA: Fijada por meseta (en display de algunos equipos) o por resistencia espiratoria. Tambin puede ocurrir que el flujo se termine antes del TI previsto, se genera una pausa. Permite medir la presin plateau. La pausa homogeiniza la ventilacin alveolar en zonas con distintas constantes de tiempo. No se demostr mejora de la paO2. Aumenta la presin intratorcica, puede caer el retorno venoso. I/E: 1/2 a 1/5 TI-TE: TI: TI: TI: TI: 0,8 1,2 (hasta 1,3 en PCV). Se activa siempre, excepto CPAP y PSV. Debe ser 10-80% del TT (el TE debe ser al menos el 20%). Se fija como tiempo real o porcentaje del TT.

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El TI en VCV depende de VT y flujo. El TI en PCV es prefijado. El TI en PSV depende de Fr y flujo. La constante de tiempo (T) en un pulmn normal es de 0,2. Se determina con la frmula: resistencia x compliance, y aumenta si cae la compliance o aumenta la resistencia. El TE de un pulmn normal es: T x 4 (0,8). Un TE de duracin inferior a 4-5 constantes de tiempo puede impedir el vaciado pulmonar completo. SELECTOR DE MODOS PRESION / VOLUMEN Al que finaliza el ciclo. SUSPIROS: La ventilacin superficial a VT constante induce colapso alveolar progresivo, que se evita con los suspiros, que se producen tanto en sanos como en comatosos, quienes hacen una inspiracin profunda cada 5-10, insuflando alvolos colapsados. Pueden programarse: 1 cada 30 minutos. 1 cada X ciclos Cada tantos ciclos 1 se programa con VT x 1,5 En cualquier caso, no pasar de 30 cm H2O. No hacer si se usan: altos VT y/o Peep. SENSIBILIDAD: Por presin (-0,5 a -1,5 cm H2O). Por flujo (1 a 3 litros x). Debe programarse en valores altos (vlvula blanda), entre 0,5 y 1,5 cm H2O. Los rangos ms duros son 2 cm H2O o mayores, MAL usados para reducir la frecuencia respiratoria en la taquipnea, con aumento del esfuerzo, del consumo de oxgeno y de la fatiga. El sensado puede fallar en circuitos largos, prdida en las tubuladuras, y autopeep. Hay respiradores en los que, al ponerle Peep, o variarla, modifican automticamente la sensibilidad. Si ello no ocurre, corresponde reprogramar la sensibilidad al variar la Peep. PS: Activacin del modo. Preseteo de presin (generalmente hasta 20 cm H2O). Pendiente de la curva.

PRESIN DE TRABAJO: Actualmente la mayora no la necesita (es alta) El rango es 0-70 en PCV y PS, es variable en VCV. SISTEMA DE FLUJO CONTINUO: (Flow By) Para la respiracin espontnea: 15 litros x NEBULIZADOR: La mayora nebuliza mal, requiere alta presin (mayor a la del jet) para que se rompan las burbujas.
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La nebulizacin on line aumenta el lquido en las tubuladuras y aumenta las resistencias. Sera mejor el sistema de aerosoles presurizados. La medicacin se entrega por sistema Venturi. En algunos equipos la nebulizacin est incorporada como funcin integrada, y el nebulizador se maneja con parte del flujo inspiratorio. Si el nebulizador no est integrado, corresponde reducir el VT. Hay tendencia a usar MDI (Inhalador de dosis medidas). Se coloca un recipiente con la medicacin en el circuito a travs de un adaptador, y hay un elemento mecnico que entrega una dosis. Tcnica para el uso de nebulizadores en ARM Colocar la droga en el nebulizador y diluir con SF hasta un total de 4 ml. Colocar el nebulizador en la rama inspiratoria del circuito a por lo menos 40 cm de la pieza en Y. Utilizar si es posible un flujo de gas intermitente provisto por el nebulizador; si no es posible, nebulizar con flujo de 8 ml/minuto. Si no est contraindicado, ajustar los parmetros para lograr VT 12 ml/kg, disminuir la frecuencia respiratoria y alargar TI. Colocar el nebulizador distal al humidificador. Si se est utilizando nariz artificial, removerla durante la nebulizacin. Cuando se usa un nebulizador con flujo continuo, reajustar el VT para mantener constantes el VT y la presin pico. Remover el nebulizador del equipo, evitando la contaminacin del nebulizador entre nebulizaciones. Volver a ajustar los parmetros del respirador a los valores previos. Monitorear para valorar la presencia de efectos beneficiosos o adversos. Tcnica para el uso de aerosoles dosificadores en ARM Hay de 3 tipos: Aerocmaras Se colocan en la rama inspiratoria del circuito y actan como un reservorio del aerosol. Adaptadores en lnea Se colocan en la rama inspiratoria del circuito y Permiten que dicha rama acte como reservorio. Dispositivos acodados Se colocan entre la pieza en Y y el adaptador del TET, y dirigen el aerosol directamente al TET durante la inspiracin.

La aerocmara es el dispositivo que ms droga hace llegar al pulmn. Si no est contraindicado, ajustar los parmetros para lograr VT 12 ml/kg, Calentar el aerosol a temperatura corporal y agitar vigorosamente antes de Colocar el dispositivo distal al humidificador. Si se est utilizando nariz
su uso. artificial, removerla durante la aerosolizacin. Si se utiliza un dispositivo acodado, disparar el aerosol luego del inicio de una ventilacin mandatoria. Si se utiliza una aerocmara, disparar el aerosol cerca del final de la espiracin. Realizar una pausa inspiratoria de 2 a 3 segundos si no est contraindicado.
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disminuir la frecuencia respiratoria y alargar TI.

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Esperar 1 minuto entre un disparo y otro. Se requiere al menos el doble de disparos que en ventilacin espontnea,
algunos pacientes requieren de 10 a 20 disparos.

Volver a ajustar los parmetros del respirador a los valores previos. Monitorear para valorar la presencia de efectos beneficiosos o adversos.
FILTRO DE BACTERIAS: Cambio peridico. Si se rompe no filtra Si se tapa opone resistencia a la espiracin. VALVULA ESPIRATORIA: Se abre cuando el sensor alcanza un valor predeterminado de alguna de las variables fsicas (cada aparato tiene un sensor de una de ellas): TI- P- V- F. En VCV la inspiracin termina cuando se entreg el VT (independiente de la presin en VA). Algunos equipos de VCV detectan disminucin del flujo, y eso produce el pasaje a la espiracin (ciclados por flujo). En PCV la inspiracin termina cuando transcurri un tiempo predeterminado de insuflacin a presin constante. El flujo espiratorio depende de: retraccin pulmonar y torcica, RAW y resistencia del equipo. ALARMAS: Programadas por el fabricante Falla elctrica. Baja presin de aire. Baja presin de oxgeno. Falla en vlvula espiratoria. Vlvula de seguridad abierta. Sistema ventilatorio de reserva activado. Programadas por el operador Alta presin en VA. Baja presin en VA. Alta Fr. Baja Peep/ CPAP. Bajo VE (VT). Bajo VE (volumen minuto). Alta presin en VA durante suspiros. Tiempo de Apnea (en algunos equipos el tiempo es fijo).

Es fundamental la alarma de VT en PCV. El VCV con alarma de presin es como usar PCV. Las alarmas tienen un alto nivel de falsos positivos, (no solo en ventilacin mecnica) lo cual lleva muchas veces a restarles importancia. Solo el 10% son realmente importantes. ESPIRMETRO: El fuelle puede medir: VT o VE. La medicin del VE es crucial como medida de seguridad en un ventilador ciclado por presin. No todos los volumtricos tienen fuelle. El tener fuelle no lo hace volumtrico. HUMIDIFICADORES: Durante la respiracin normal la va area superior calienta, humidifica y filtra el aire inspirado, principalmente en nasofaringe, y secundariamente en orofaringe y
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va areas de conduccin. An en condiciones ambientales extremas, el aire inspirado ingresa a los alvolos a 37, y saturado al 100% de humedad. A nivel de nasofaringe el aire tiene 29-32, y casi 100% de humedad. En trquea tiene 32-34 y completa saturacin. El nivel de la va area en el cual los gases alcanzan 37 y 100% de humedad se denomina lmite de saturacin isotrmica (LSI), y normalmente se ubica a nivel de la 4 o 5 generacin bronquial; por arriba de este punto la va area funciona como intercambiador de calor y humedad contribuyendo en parte al acondicionamiento del aire inspirado. Con la intubacin orotraqueal se produce un by pass de la nasofaringe, y el LSI se desplaza perifricamente a sectores que no estn preparados para la mencionada funcin. Por ese motivo, el acondicionamiento de los gases durante la ventilacin se transforma en una condicin relevante. Caracteres Previenen obstruccin del TOT. Los mejores sistemas tienen una humedad relativa de 70-80% con T del aire de 33 y presin de vapor de agua de 30 mm Hg. La humidificacin clsica es por sistemas activos, en tanto que la tendencia actual es por sistemas pasivos (HME: intercambiadores de calor y humedad). Las complicaciones por mal acondicionamiento del gas en ARM son: Lesin del epitelio ciliar. Aumento de viscosidad de secreciones. Disminucin de CRF. Disminucin del compliance pulmonar. Modificaciones del surfactante alveolar. Para acondicionar los gases inspirados hay 4 mecanismos: 1. Instilacin directa de solucin fisiolgica. 2. Nebulizacin. 3. Humidificadores- calentadores. 4. Nariz artificial. Instilacin directa de solucin fisiolgica Es la ms sencilla y la menos eficaz. Remueve secreciones pero enfra la mucosa y no humidifica el gas. Requiere desconexin y aumenta el riesgo de infeccin. Nebulizacin Similar al anterior. Agrega riesgo de sobrecarga hdrica. Sirve para medicar. Humidificadores- calentadores Se los denomina humidificadores activos (HA). Los humidificadores de cascada son reservorios de plstico donde se pone agua destilada, que se calienta por un sistema elctrico controlado por un reostato que regula la temperatura. Las mezclas inspiratorias burbujean y egresan calientes y humidificadas. Para mayor eficacia se debe incorporar un termmetro.

Complicaciones:

Quemadura de VA por alta temperatura. Las secreciones pueden desecarse y obstruir el tubo.

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El lquido en las tubuladuras puede provocar contaminacin bacteriana y aumento de resistencia (las trampas de agua SOLO son tiles si se ubican en sitios de declive y se vacan peridicamente). Para poner agua en el reservorio debe desconectarse. El mecanismo requiere calor y agua: balance hdrico positivo.

Nariz artificial Se los llama humidificadores pasivos (HP). No generan humedad, sino que devuelven el 70-80% de la producida por el paciente. La condensacin de gotas gruesas en el tubo endotraqueal es indicador de buen nivel de humedad. Retiene calor y humedad durante la espiracin para reintegrarlo en la inspiracin siguiente (smil nariz). Hay de 2 tipos. Los ms antiguos condensan la humedad en una lmina de aluminio (HME). Son econmicos pero poco eficientes: no proveen ms que 10-14 mgH2O/ litro. Los actuales (HHME) utilizan una membrana de papel o polipropileno tratada con sales higroscpicas (cloruro de calcio o litio) que aumentan su capacidad de retener humedad hasta 22-34 mgH2O/ litro. Ambos HP pueden tener agregado un filtro bacteriano/ viral que los transforma en HMEF y HHMEF, que aumenta levemente el rendimiento de humedad pero incrementa la resistencia del dispositivo. Se recomienda su uso por menos de 72 horas, para anestesia y para transporte. Puede usarse hasta 7 das en pacientes no EPOC, y hasta 48 horas en EPOC (valorar las secreciones). Su uso prolongado puede aumentar el espacio muerto (por su volumen interno) y la resistencia al flujo areo. Puede generar fracaso de weaning en individuos con reserva ventilatoria marginal. Puede generar obstruccin por secreciones bronquiales retenidas. Contraindicados si hay secreciones copiosas o hipotermia. Usar con recaudo en modos espontneos por el riesgo de aumento del trabajo. Su eficiencia se reduce cuando los VT son elevados. Debe desconectarse si se emplean aerosoles teraputicos. El nivel de humedad entregado est relacionado inversamente con el VT, el flujo espiratorio, la frecuencia respiratoria, y directamente con el TI. Durante el uso siempre existe prdida de humedad y temperatura. La eficiencia en los HP siempre coincide en 2 mgH2O/ litro con el expresado por el fabricante. La resistencia de los HP es alta en comparacin con el tubo endotraqueal, y habitualmente es < 3 cm H2O/ litro/segundo, aunque durante su uso puede aumentar un 10%, generando mayor trabajo. Un paciente intubado debe recibir como mnimo 33 mgH2O/ litro (equivalente a 100% HR a 32) tanto con HA o HP, aunque en pacientes con secreciones normales, 26-28 mgH2O/ litro suelen ser suficientes, y pacientes con secreciones aumentadas suelen requerir mayor cantidad de humedad.

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A la hora de elegir un HP, debe considerarse que el mismo tenga un rendimiento de por lo menos 28 mgH2O/ litro, que genere una resistencia menor de 2,5 cm H2O/ litro/ segundo y que el espacio muerto sea menor a 50 ml. Algoritmo de uso Secreciones sanguneas Secreciones espesas Hipotermia < 32

NO

SI

Humidificador pasivo Cambiar cada 24 horas

Humidificador calentado 32-34 100% HR

Evaluar secreciones

Se usaron 4 o ms HHME en 24 horas

NO

SI

SISTEMAS DE SEGURIDAD: 1. Ventilar si hay apnea. 2. Sistemas alternativos a fallos de equipo, gas o electricidad. 3. Compensar fugas en el equipo. 4. Ventilar ante desconexiones parciales. 5. Valores peligrosos al programar. 6. Abrir vlvula de seguridad ante fallas graves. 7. Chequear funcionamiento durante la ventilacin. Ventilacin en apnea Sistema de seguridad presente en algunos equipos, til cuando se hace respiracin espontnea o sustitucin parcial de la ventilacin. Puede programarse el modo, o en algunos equipos se toman automticamente los ltimos valores de las respiraciones mandatorias. Sistemas alternativos en casos de fallos del equipo o del suministro de gas o electricidad

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Fallas del equipo Sistema electrnico alternativo. Batera interna. Posibilidad de conexin a batera externa. Fallas de gases Falla de aire comprimido: se ventila con O2 o se incorpora un compresor externo. Falla de O2: se entrega aire y suena la alarma.

Compensar fugas en el equipo Flujo extra de gas para evitar la despresurizacin. Ventilar ante desconexiones parciales Por un algoritmo. Valores peligrosos al programar Alarma que de aviso y solicita reprogramacin o sugiere los cambios (por ejemplo poner I/E > 3/1). Abrir vlvula de seguridad ante fallas graves Si la vlvula falla, se abre otra que permite respirar del ambiente (requiere iniciativa del paciente). Chequear funcionamiento durante la ventilacin Si ventila mal, pasa a ventilar con un modo de seguridad, y da alarma.

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