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9. Incontinencia y relajación pélvica
DEFINICIÓN
De acuerdo con la Sociedad Internacional de Continencia (SIC) la
La incontinencia
incontinencia urinaria se define como la pérdida involuntaria de orina.
urinaria es la pérdida
involuntaria de orina.
PREVALENCIA
La paridad,
histerectomía previa,
La prevalencia de la incontinencia urinaria en las mujeres de la comunidad obesidad, edad
varía de 10 a 40%, se pueden encontrar más amplias prevalencias en avanzada, diabetes
mellitus tipo 2 y
adultos mayores. En estudios que diferencian cualquier incontinencia
tabaquismo son
urinaria de enfermedad grave o de enfermedad cotidiana la prevalencia fue factores de riesgo para
de 29 vs. 7%. incontinencia urinaria.
FACTORES DE RIESGO La incontinencia
urinaria de esfuerzo se
define como la pérdida
La incontinencia urinaria se relaciona con los siguientes factores de riesgo: involuntaria de orina al
realizar un esfuerzo,
edad avanzada, tabaquismo, obesidad, diabetes mellitus tipo 2, estornudar o toser.
histerectomía previa y paridad. Los primeros dos partos se asocian con un
riesgo de 62% de presentar incontinencia urinaria comparada con las
La incontinencia
pacientes nulíparas. urinaria de urgencia es
la pérdida involuntaria
de orina acompañada
CLASIFICACIÓN o inmediatamente
precedida por un fuerte
deseo de orinar.
La incontinencia urinaria de esfuerzo se define como la pérdida involuntaria
de orina al realizar esfuerzo, estornudar o toser. La incontinencia urinaria
La presión intrauretral
de urgencia es la pérdida involuntaria de orina acompañada o debe exceder a la
inmediatamente precedida por un fuerte deseo de orinar. La incontinencia presión intravesical
urinaria mixta es la queja de pérdida involuntaria de orina asociada con durante el reposo y la
actividad física para
urgencia y también con esfuerzo, estornudar o toser. Existe también la que exista continencia.
incontinencia por rebosamiento y además hay otras causas como fístulas,
anormalidades congénitas y divertículos uretrales. La SIC define la vejiga
hiperactiva como aquella que se puede demostrar objetivamente que se contrae espontánea o por
provocación, durante el llenado vesical cuando la paciente está intentando inhibir la micción. Se
puede subclasificar en hiperre flexia del detrusor o inestabilidad de éste basado en la presencia o
ausencia de un desorden neurológico clínico.
FISIOPATOLOGÍA
Para que exista continencia la presión intrauretral debe exceder la presión intravesical durante
reposo y actividad física. En ausencia de inflamación, infección o neoplasia, la disfunción del tracto
urogenital bajo puede se causada por: trastornos de control neurológico o psicológico, de la función
muscular y anormalidades estructurales.
La incontinencia urinaria de esfuerzo surge cuando la presión vesical excede la presión uretral en el
contexto de un aumento de la presión intraabdominal súbito. Este aumento puede ocurrir debido a un
cambio anatómico (típicamente una pérdida de soporte del cuello de la vejiga) o por el compromiso
neuromuscular del esfínter (Figura 17-9-1). La mayor parte de los investigadores cree que la
incontinencia urinaria de esfuerzo varía entre los extremos de la deficiencia intrínseca del esfínter e
hipermovilidad del cuello vesical. La fisiopatología de la hiperactividad del detrusor es poco
entendida, y una causa subyacente rara vez se encuentra, llevando al término de hiperactividad del
detrusor idiopática. La hiperactividad del detrusor y la incontinencia urinaria de esfuerzo pueden
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coexistir como incontinencia mixta y la hiperactividad del detrusor puede surgir de novo después de
una cirugía antiincontinencia.

›› Ver imagen en pantalla completa ‹‹ DIAGNÓSTICO

La historia clínica y el examen físico son el primer y más

RET OS importante paso en la evaluación. Un diagnóstico
preliminar se puede realizar con pruebas simples de
laboratorio y de consultorio, el tratamiento inicial debe
estar basado en estos hallazgos. Si se presentan
condiciones complejas, si la paciente no mejora después
Figura 17-9-1. Cambios anatómicos en la del tratamiento inicial o si se considera como tratamiento
incontinencia urinaria de esfuerzo. la cirugía, los estudios especializados pueden ser
necesarios. El examen físico se dirige a los sistemas de
órganos que pueden estar implicados en la continencia
urinaria, incluyendo la movilidad, el estado cognitivo, edema periférico, masas pélvicas, examen
neurológico completo para lesión de neurona motora superior e inferior. El prolapso de órganos
pélvicos y la atrofia vaginal son cambios físicos que al modificarse pueden afectar la continencia. Se
debe valorar la fuerza de los músculos del piso pélvico. Los síntomas urinarios bajos son predictores
pobres de la causa subyacente de incontinencia urinaria. Tanto la incontinencia urinaria de esfuerzo
como la de urgencia pueden tener un origen en el esfínter, en la vejiga, neuromuscular o cognitivo.

Se debe tratar de demostrar la incontinencia urinaria con la maniobra de Valsalva y realizar examen
de orina para valorar la posibilidad de infección. Hay que obtener un diario miccional para
documentar la frecuencia y horario de micciones, así como los episodios de incontinencia urinaria
por un periodo de tres a siete días. Se debe medir el volumen de orina residual posmicción. Una
cantidad menor o igual a 50 ml es normal y una cantidad mayor a 200 ml se considera anormal. Es
posible realizar una cistometría en el consultorio, obteniendo los volúmenes de la primera sensación
de llenado (150 mL), llenado (300 mL) y capacidad (400 a 600 mL). Se pueden realizar pruebas
adicionales como cistometría compleja midiendo la presión intravesical e intrabdominal, estudios
electrofisiológicos de la uretra, ultrasonido, resonancia magnética nuclear y otros.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico diferencial de la incontinencia urinaria de etiología genitourinaria es con fístula vesical,

vaginal o uretral, uréter ectópico, epispadias. En cuanto a la etiología no genitourinaria es
farmacológica, ambiental, metabólica, funcional cognitiva, funcional neurológica, funcional
psicológica y discapacidad física.

TRATAMIENTO

Los productos absorbentes son el tratamiento más común para manejar la incontinencia urinaria en
los residentes de una comunidad. Se deben incorporar cambios del comportamiento como orinar
con horario, entrenamiento vesical y rehabilitación de los múscu los del piso pélvico. Las
modificaciones en el estilo de vida incluyen pérdida de peso, reducción de la ingesta de cafeína,
reducción de los esfuerzos físicos, dejar de fumar y mejorar el estreñimiento.

TRATAMIENTO MÉDICO

En cuanto a tratamiento médico, la uretra y la vejiga contienen abundantes

receptores de estrógeno, sin embargo diversos ensayos han demostrado En la incontinencia
urinaria de urgencia se
un aumento en la incontinencia urinaria con el tratamiento con estrógenos. recomienda el uso de
Generalmente los fármacos mejoran la hiperactividad del detrusor al inhibir tolterodina, trospium,
la actividad contráctil de la vejiga. Estos agentes se pueden clasificar en oxibutina o propiverina.
anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos, fármacos musculotrópicos y una
variedad de fármacos menos usados.

La farmacoterapia en la incontinencia urinaria de urgencia es común e incluye agentes

anticolinérgicos o antimuscarínicos que suprimen las contracciones de la vejiga, muy pocos de los
demás medicamentos tienen acción directa sobre el músculo vesical. Una cura completa rara vez
puede ser vista únicamente con tratamiento farmacológico. La Consulta Internacional de Continencia
recomienda cuatro fármacos basados en ensayos clínicos aleatorizados: tolterodina 4 mg al día,
trospium 20 mg dos veces al día, oxibutina 5 a 15 mg una vez al día y propiverina 15 mg tres veces al
día. La inyección cistoscópica de toxina botulínica en el músculo del detrusor se está investigando, y
puede ofrecer una alternativa al tratamiento de largo plazo vía oral o cirugía para la incontinencia
urinaria de urgencia refractaria a tratamiento.
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urinaria de urgencia refractaria a tratamiento.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

El tratamiento quirúrgico está indicado para casos de incontinencia importante o falla en el

tratamiento médico o de fisioterapia. Se han desarrollado muchas técnicas quirúrgicas, siendo el
estándar de oro la colposuspensión de Burch.

La cirugía para incontinencia urinaria de esfuerzo puede ser categorizada en cirugías retropúbicas,
cabestrillos del cuello vesical y cabestrillos libres de tensión en la uretra media. Las primeras dos
categorías se han realizado por muchas décadas, los cabestrillos de la uretra media fueron
introducidos en 1966. Su amplia aplicabilidad y técnica simple ha llevado a un uso vasto, y se han
convertido en el tratamiento quirúrgico de preferencia para el tratamiento de la incontinencia urinaria
de esfuerzo. Las cirugías retropúbicas (p. ej., colposuspensión de Burch o cistouretropexia de
Marshall-Marchetti-Krantz) y los cabestrillos del cuello vesical permanecen como los estándares para
comparar las otras cirugías. Como cirugía primaria o secundaria la uretropexia retropúbica puede
curar 80% de las incontinencias urinarias de esfuerzo y mejorar 90% de ellas con tasas de curación a
cinco años de 82%, de ocho años de 90% y 10 años de 55 a 69%. La disfunción de la micción se
reporta en 10% de las mujeres, inestabilidad del detrusor en 17% y enteroceles en 13.6%. La
colporrafia anterior es uno de los procedimientos más antiguos para la cirugía antiincontinencia. La
plicatura de Kelly o Kelly-Kennedy es la que da un componente de continencia que varía de 66 a 72%
en varios ensayos aleatorizados.

OTROS TRATAMIENTOS

Las sustancias inyectables incluyen colágena, silicona y cuentas cubiertas de carbón. Estos agentes
abultantes se inyectan en el tejido periuretral y el cuello vesical, bajo anestesia local. Aunque la tasa
de cura es de 50%, la tasa de éxito es de 76% y representa una alternativa favorable para la cirugía
estándar en pacientes añosas, especialmente por su baja tasa de complicaciones y morbilidad. Sin
embargo, las sustancias inyectables no tienen gran durabilidad y pueden requerir de múltiples
inyecciones a través del tiempo.

PRONÓSTICO

Con tratamiento médico para la incontinencia urinaria de urgencia, se logran tasas de éxito de 50 a
67%, con el tratamiento quirúrgico para la incontinencia urinaria de esfuerzo se logran tasas de
curación de 80 a 90%, sin embargo uno de los mayores efectos de la incontinencia urinaria en las
pacientes es el deterioro de la calidad de vida. Los tipos de restricción en el estilo de vida de las
pacientes impuestos son restricción de ingesta de líquidos, evitar los lugares públicos sin acceso a
baños públicos y restricción de actividades físicas como levantar cosas. Las relaciones sociales
también se afectan como parte del tabú natural de la incontinencia, con vergüenza y negación de las
pacientes para discutir el tema.

Lectura recomendada
Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. The standardization of
terminology of lower urinary tract function: report from the
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