ACUERDO DE INDEMNIZACION A ASEGURADOS

Ramo: HOGAR

Siniestro: HOG0000040855

Fecha del siniestro: 09/11/2023

Número de Póliza: 530419

Nombre del Asegurado: ARNAU JORGE L.

Tipo y número de documento del Asegurado: 12102222

Beneficiario: ARNAU JORGE L.

Solicito acreditar en la cuenta CBU ...…………………………..….. CUIT/CUIL ………………………….. por

parte de Integrity Seguros Argentina S.A. la suma de $ 96.500,00 (pesos noventa y seis
quinientos), en concepto de indemnización total, única y definitiva por daños y/o pérdidas
sufridas al bien asegurado.

Declaro expresamente que una vez acreditado dicho importe en la cuenta descrita queda
totalmente cumplidas todas las obligaciones de la Aseguradora mencionada por el siniestro en
cuestión, emergentes del contrato celebrado entre las partes.

Por último, subrogo en Integrity Seguros Argentina S.A. los derechos y/o acciones que me
pudieran corresponder contra terceros, y hasta la suma que me abonara esa empresa
aseguradora en el presente siniestro.

Buenos Aires, a los …………………………..….. días del mes de …………………………..….. de

…………………………..…..

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Firma

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Nombre y Apellido Tipo y número de documento

IMPORTANTE: En caso de que la cuenta bancaria pertenezca a otra persona que no sea la
beneficiaria del pago deberá completar adicionalmente el formulario adjunto: Resolución
28/2018 de la Unidad de Información Financiera (U.I.F.)

A completar exclusivamente si se solicita el pago a una persona distinta del beneficiario legal

Resolución 28/2018 de la Unidad de Información Financiera (U.I.F.)

Completar por el beneficiario legal del pago (Identificación del Cesionario)

Nombre y apellido / Razón Social:

Tipo y número de documento: C.U.I.T/C.U.I.L.:

Domicilio:

Estado Civil: Nacionalidad:

Teléfono: Fecha Nacimiento:

Actividad: Mail:

Motivo por el que cede los derechos de cobro:

Vínculo con la persona autorizada a cobrar:

Firma:

Aclaración:

Completar por la persona autorizada a cobrar

Lugar y Fecha:

Firma:

Aclaración:

C.U.I.T/C.U.I.L:

REMITIR FIRMADO POR AMBAS PARTES JUNTO CON EL CBU Y DNI DEL
AUTORIZADO A COBRAR.