04 de mayo de 2021, Buenos Aires.

Póliza: 1718356 Siniestro Nº: 129858 Fecha del Siniestro:………/………/………

Estimado Cliente:
 
Solicitamos su aceptación por este medio a que le acreditemos la suma de $ 30.000 – (PESOS TREINTA MIL) en concepto
de indemnización del siniestro mencionado en referencia según el siguiente detalle:
 
Detalle de la Indemnización:
Cobertura afectada Monto a resarcir
Incendio edificio  
Incendio contenido
Equipos electrónicos
Total: $ 30.000 –

DATOS BANCARIOS A completar:

NOMBRE DEL TITULAR DE CUENTA:  
CUENTA NRO.:  
TIPO: (caja de ahorro o Cta.Cte)  
CBU (22 Dígitos):  
CUIL/CUIT:  
BANCO:  
SUCURSAL:  

Recibí de LA MERIDIONAL CIA. ARGENTINA DE SEGUROS S.A., la suma de $ 30.000 – (PESOS TREINTA MIL) en
concepto de indemnización total y definitiva, con motivo del siniestro de la referencia. Dejo expresa constancia de que una
vez acreditada la suma arriba indicada en la cuenta por mi indicada, han quedado canceladas todas las obligaciones de LA
MERIDIONAL CIA. ARGENTINA DE SEGUROS S.A. para conmigo emergentes de la póliza arriba mencionada y derivadas
del referido siniestro sin que tenga reclamación alguna que formular por ningún concepto.
Asimismo, y en virtud del pago indemnizatorio recibido y nacido de la cobertura del presente siniestro conforme la póliza de
referencia, es que subrogamos a la compañía de seguros todos nuestros derechos respecto de cualquier persona natural o
jurídica y en todo lo que se relacione con la reclamación aquí documentada conforme al artículo 80 de la Ley de Seguros
N°17418.
Por otra parte, me notifico que – conforme a lo dispuesto por el Artículo 52 de la Ley de Seguros 17.418, y condiciones de la
Póliza –ante eventuales siniestros futuros que afecten a las coberturas contratadas el Asegurador responderá
exclusivamente por las sumas aseguradas remanentes luego del siniestro de referencia.
PERSONAS FÍSICAS A completar:
Nombre y apellido completos  
Fecha y lugar de nacimiento  
Nacionalidad  
Sexo  
Tipo y Nº de documento de identidad  
CUIT/CUIL/CDI  
Domicilio real  
Nº teléfono y dirección de correo electrónico  
IMPORTANTE:
(*)La falta de información en alguno de los campos, generara demora en el pago hasta tanto contemos con toda la información requerida.
(**)Una vez presentado el presente completo, firmado de puño y letra se procederá a la acreditación del dinero en la cuenta por usted
especificada con un plazo máximo de 15 días.

Firma: ……………… Aclaración:…………..….. Fecha:………..……….