ACEPTACION DE OFRECIMIENTO

Declaro haber sufrido el siniestro abajo detallado, siendo colisionado en forma y circunstancias que se detallan en la
denuncia formulada por vuestro asegurado y constancias policiales labradas oportunamente, habiendo resultado
perjudicado según reclamo extrajudicial formulado oportunamente ante vuestra aseguradora.
Al respecto, doy expresa conformidad para recibir como indemnización total y definitiva por este siniestro la suma
abajo detallada.

Dejo expresa constancia que mediante el pago de la suma indicada, me declaro completamente satisfecho e indemnizado
de todo daño, perjuicio, daño emergente, lucro cesante, presentes y futuros, renunciando a ulteriores reclamos, tanto
ante esta Sociedad como a vuestros asegurados mencionados en el epígrafe.

Declaro bajo juramento no haber realizado a la fecha denuncia de accidente de trabajo a ninguna aseguradora de
riesgos del trabajo (ART).
Asimismo, declaro bajo juramento que no ha percibido en forma previa al presente convenio suma alguna en tal
concepto ni recibido atención médica por cargo de alguna denuncia por accidente del
Trabajo, notificará a la aseguradora de riesgo del trabajo (ART), el presente acuerdo indemnizatorio, entregándole una
copia al momento de formular la denuncia del accidente, haciéndome penalmente responsable en caso de incumplir lo
anteriormente expuesto.

SON $ 37.000*.-
DATOS DE ASEGURADO
Nro. De Siniestro: 128227 Fecha del Siniestro: 13/10/2021
Asegurado: CARDOLO ORLANDO RAMON Dominio: MUV073
Vehículo asegurado: CITROEN C4 2013 Póliza: 9317734
Conductor: DREISE MARIANO JOSE ALEJANDRO Denuncia: 366492

DATOS DEL TERCERO

Firma:

Aclaración:

Tipo y Nº de documento: Teléfono:

Banco: C.B.U:
e-Mail :

NOTA:

 LA ACEPTACION LA FIRMA EL DUEÑO DEL AUTO , NO EL QUE MANEJABA

 ADJUNTAR CONSTANCIA DE CBU EMITIDA POR EL BANCO QUE CONTENGA DATOS
DEL TITULAR DE LA CUENTA Y DATOS DE LA MISMA
 FAVOR DE ENVIAR: D.N.I + TITULO DEL AUTOMOTOR DEL DUEÑO DEL VH.

Ciudad de BS.AS …...…… de …...……. de 2021